En sa séance du 5 juillet 2019, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné, sur demande du KCE, l'opportunité d'envoyer une lettre anonymisée d'information au partenaire sexuel d'un patient atteint d'une IST, sans donc que l'identité de celui-ci soit révélée, pour l'encourager à se faire lui-même dépister.

L'information du partenaire sexuel d'un patient diagnostiqué avec une IST est la base de la prévention des infections sexuellement transmissibles. Elle peut interrompre la propagation des IST et encourage le partenaire sexuel à se faire dépister et traiter tôt pour éviter de possibles complications. Cela réduit le risque d'infection et de réinfection.

Le médecin attire l'attention sur l'intérêt d'informer le partenaire et incite son patient à le faire. Il l'aide à concrétiser cette communication et donne des explications tant sur le contenu de la communication que sur la façon de transmettre le message. Par ailleurs, le médecin peut aussi proposer d'être présent lors de cette information.

Il y a des situations dans lesquelles le patient ne souhaite pas prendre directement contact avec son (ses) partenaire(s) sexuel(s) pour des raisons personnelles. Dans pareil cas, le médecin doit respecter la décision du patient. En principe, le partenaire sexuel peut uniquement être informé moyennant l'accord du patient(1). Dans ce contexte, le médecin informe le patient de la possibilité d'envoyer une lettre qui ne mentionne pas son nom à son (ses) partenaire(s) sexuel(s).

L'information par une lettre dans laquelle l'identité du patient n'est pas précisée ne garantit pas que le partenaire ne la découvrira pas lui-même ultérieurement.

Par ailleurs, l'information par courrier peut inquiéter le destinataire. Une communication directe par le patient et la présence éventuelle d'un médecin est préférable.

Pour préserver la vie privée du destinataire du courrier, il est important que cette lettre lui soit adressée sous pli fermé, avec la mention « confidentiel ». L'enveloppe ne peut en aucun cas mentionner le nom d'organisations comme Sensoa, Sida'sos ou autre.

***

En cas d'IST, l'information du partenaire sexuel en vue d'un diagnostic et d'un traitement précoce est à la base de la protection de la santé et de la prévention.

Le médecin recommande au patient d'informer son partenaire sexuel qu'une IST lui a été diagnostiquée. Il le soutient autant que possible dans cette démarche.

Dans les situations où le patient ne veut pas de contact direct avec son (ses) partenaire(s) sexuel(s) pour des raisons personnelles, une lettre qui ne révèle pas son identité permet d'informer le partenaire sexuel.

Une telle lettre peut être envoyée par le médecin traitant moyennant l'accord de son patient. Même si le partenaire sexuel insiste pour la connaître, le médecin ne révèle pas l'identité du patient.

Le médecin mentionne ces démarches dans le dossier médical du patient.

Cela ne dispense pas le médecin de signaler les maladies transmissibles à déclaration obligatoire à l'autorité compétente.(2)

(1) Sauf dans la circonstance exceptionnelle de l'état de nécessité (voir avis CN 3 février 2007, a116001)

(2) Arrêté ministériel du 19 juin 2009 déterminant la liste des infections qui doivent être déclarées et portant délégation de compétences à attribuer aux médecins-fonctionnaires et aux fonctionnaires ; Arrêté ministériel du 18 juillet 2016 modifiant l'article 1 de l'arrêté ministériel du 19 juin 2009 déterminant la liste des infections qui doivent être déclarées et portant délégation de compétences à attribuer aux médecins-fonctionnaires et aux fonctionnaires.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné une question relative à la prescription d'un traitement curatif pour une infection sexuellement transmissible (IST) par les médecins d'un centre de dépistage.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 juillet 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de la prescription d'un traitement curatif pour une infection sexuellement transmissible (IST) par les médecins d'un centre de dépistage.

1°/ En cas de dépistage positif, le patient doit recevoir l'accompagnement médical le plus adapté à sa prise en charge (contrôle de l'IST, vérification qu'il n'y a pas une autre IST associée, suivi sur la durée et de manière globale) et à tous les aspects de la continuité des soins (effets secondaires, urgences, etc.).

La qualité des soins est notamment tributaire de l'accès aux soins, lequel nécessite une disponibilité qui n'est pas rencontrée dans une structure de dépistage dont les plages horaires de consultation sont limitées à quelques heures par semaine.

Le Conseil national estime qu'en cas de dépistage positif, le centre de dépistage doit diriger le patient vers un médecin généraliste ou une équipe spécialisée.

Il est opportun que le centre de dépistage collabore avec des structures de soins pour faciliter l'accès aux soins par le patient qui n'a pas de médecin traitant.

L'intérêt du patient à accéder à des soins de qualité est la priorité. Lorsque la situation du patient impose un traitement dans des délais très rapides et que les circonstances font craindre au médecin dépisteur que le patient n'y accède à temps, il peut, pour répondre à cette urgence, initier lui-même le traitement. La suite de la prise en charge doit être confiée à un médecin généraliste ou à une équipe spécialisée.

2°/ Il semble que le maintien de l'anonymat de la personne concernée durant la phase curative motive la demande.

La crainte de la stigmatisation et de la discrimination peut constituer dans le chef du patient un frein à se faire soigner. Les médecins en charge du dépistage doivent y être attentifs, rassurer le patient sur le professionnalisme de leurs confrères et sur leur devoir de discrétion et, ainsi, l'encourager à surmonter ses appréhensions.

Les soins curatifs apportés à un patient, que ce soit au sein d'un centre de dépistage ou de toute autre structure médicale, requièrent de figurer dans un dossier médical nominatif. La prescription, la traçabilité des médicaments administrés et le remboursement des traitements nécessitent également l'identification du patient.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le plan national VIH 2014-2019, en ce qu'il soutient le développement d'un dépistage décentralisé et démédicalisé à l'égard de groupes cibles prioritaires (particulièrement vulnérables face à l'épidémie de VIH).

Avis du Conseil national :

En sa séance du 19 juillet 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le plan national VIH 2014-2019, en ce qu'il soutient le développement d'un dépistage décentralisé et démédicalisé à l'égard de groupes cibles prioritaires (particulièrement vulnérables face à l'épidémie de VIH).

1° Dépister précocement les personnes infectées par le VIH est un enjeu important. L'administration rapide d'un traitement améliore le pronostic de la maladie et la connaissance de sa séropositivité permet de prendre des mesures pour éviter la transmission.

Le recours au dépistage est insuffisant au sein de certains groupes de population.

La fréquentation trop faible des structures classiques de dépistage et la difficulté, associée à la crainte de stigmatisation et de jugement moral, d'instaurer un dialogue avec les professionnels de santé au sujet de l'orientation sexuelle, des comportements sexuels et des prises de risque, constituent des freins au dépistage des personnes relevant de ces groupes .

Sur la base de ces constats, s'est développée la notion de dépistage décentralisé, en dehors des structures classiques de dépistage (par exemple dans une unité mobile), et démédicalisé, par du personnel formé mais non professionnel de la santé (par exemple des personnes issues du groupe cible). L'objectif poursuivi est de faciliter l'accès à un test de dépistage en allant à la rencontre d'une population vulnérable face au VIH.

Le plan national pluriannuel VIH précité recommande de développer, en adéquation avec la législation existante, le dépistage décentralisé et démédicalisé en vue de cibler les groupes prioritaires ainsi que les contextes présentant une prévalence élevée et où l'on peut s'attendre à une proportion élevée de diagnostics tardifs.

2° Le Conseil national estime qu'il est primordial de développer des stratégies pour augmenter le recours au dépistage, tenant compte des facteurs qui facilitent ou au contraire freinent l'accès au dépistage.

Le dépistage décentralisé et démédicalisé est une réponse aux difficultés d'accès auxquelles se heurtent certains groupes.

La contrepartie de cet accès facilité est l'absence d'un environnement médicalisé.

La décentralisation et la démédicalisation doivent être correctement évaluées et circonscrites, afin de s'assurer qu'elles sont proportionnelles et pertinentes au vu de l'objectif poursuivi, soit un meilleur dépistage de la population cible.

Des indicateurs épidémiologiques, sociodémographiques et comportementaux doivent être inclus dans les évaluations, notamment pour vérifier si ces dispositifs permettent effectivement d'atteindre le public visé. Les évaluations doivent également comprendre des mesures de la satisfaction des usagers, de la qualité des partenariats institutionnels mis en œuvre et de l'impact sur les milieux de vie abordés.

3° Le dépistage relève de l'exercice de l'art de guérir ; il est donc essentiel que ce dépistage démédicalisé soit encadré juridiquement.

Le Conseil national estime que de tels dépistages doivent être organisés, supervisés et évalués par des structures de référence, agréées ou reconnues par les autorités compétentes, qui disposent en leur sein de médecins. Ils doivent offrir toutes les garanties de qualité, d'hygiène et de respect des bonnes pratiques en matière de dépistage.
Le recrutement des volontaires doit être rigoureux. Leur formation et leur compétence sont essentielles, notamment du point de vue de l'utilisation et de l'interprétation des tests, de l'information et des conseils délivrés, des aspects psychologiques et du respect de l'éthique et de la confidentialité.

Leur formation et leur pratique doivent être supervisées et régulièrement réévaluées par des structures de référence et faire l'objet d'une certification.

Des mesures doivent être prises en vue de garantir la confidentialité et le respect de la vie privée à tous les niveaux, notamment lors de la délivrance des résultats et dans la configuration des lieux. La question de la confidentialité est particulièrement délicate lorsque la personne rentre dans l'unité mobile, ce qui, aux yeux des autres, peut sous-entendre un comportement à risque, ou en sort dans un état de détresse après l'annonce d'un résultat positif.

Des mesures de suivi et de soutien adéquates doivent être définies pour éviter que la personne ne soit livrée à elle-même à l'issue du dépistage. Des accords de collaboration avec des structures de soins doivent exister afin que la personne dépistée accède facilement à une prise en charge médicale et à un soutien psychosocial. Le recours au médecin traitant doit être encouragé.

Dans un cadre festif, il est particulièrement important de s'assurer que la personne est bien en mesure de consentir au dépistage et qu'elle n'est pas sous l'influence d'alcool ou de drogues.
Avant de consentir à la réalisation du test, elle doit être informée des conditions dans lesquelles le test va se dérouler, notamment le fait que le personnel est non médicalisé et les limites inhérentes au type de test utilisé pour réaliser le dépistage.

Le test rapide d'orientation diagnostique n'est pas suffisant pour affirmer une séropositivité et nécessite d'être confirmé par un test de dépistage classique.

4° Enfin, le Conseil national estime qu'il faut encourager prioritairement le dépistage via le circuit médical.

Le dépistage délocalisé et démédicalisé peut être un élément au sein d'une stratégie globale, en complément des dispositifs existants qui ont fait leurs preuves.

La formation et la sensibilisation des acteurs de première ligne, notamment les médecins généralistes, au rôle qu'ils peuvent jouer dans le cadre du dépistage du VIH, doit être aussi une priorité afin de supprimer les freins au dépistage des groupes prioritaires.

Cet avis sera réévalué sur base des résultats de la mise en œuvre du plan VIH 2014-2019.

Le Conseil national est interrogé à propos de la campagne tout public initiée depuis décembre 2013 par la plate-forme prévention sida, afin de lutter contre les discriminations dont sont victimes les personnes séropositives.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 mai 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la campagne tout public initiée depuis décembre 2013 par la plate-forme prévention sida, afin de lutter contre les discriminations dont sont victimes les personnes séropositives.

1° Parmi les messages diffusés, l'un concerne les discriminations dans le domaine de la santé. Son texte énonce : « Valérie est soulagée. L'opération s'est bien passée. Pourtant, plusieurs services médicaux avaient refusé d'intervenir, à cause de sa séropositivité ».

Ce message a suscité des réactions au sein de l'Ordre des médecins, tant le refus d'une intervention chirurgicale médicalement justifiée, qui plus est par plusieurs services médicaux, au seul motif que le patient est séropositif est inconcevable dans les institutions hospitalières belges.

La sensibilisation de la population aux discriminations dont sont victimes les personnes séropositives dans le cadre des soins de santé ne justifie pas le recours à un message caricatural, excessif et de ce fait insultant pour le corps médical.

2° Cette campagne fait suite à la publication des premiers résultats de l'enquête « les conditions de vie des personnes séropositives en Belgique francophone (Wallonie et Bruxelles) », disponible sur le site de l'Observatoire du Sida et des sexualités, sous forme d'un rapport datant de novembre 2012.

S'il ressort du rapport que les taux de satisfaction à l'égard du médecin traitant principal sont très élevés, du point de vue de la qualité des soins médicaux, l'écoute, l'accueil et le respect de la confidentialité (supérieurs à 90%), il apparaît également que plus d'un répondant sur cinq a déjà ressenti de la gêne de la part du personnel médical à cause de sa séropositivité, que 15% a déjà entendu des propos désobligeants ou maladroits, que plus de 13% évoquent un refus de soins par des professionnels de la santé à cause de leur séropositivité et que près de 13% ont également connu une rupture du secret médical.

Le plan national pluriannuel 2014-2019 de politique générale d'action contre VIH/SIDA souligne la nécessité de lutter contre toutes les formes de stigmatisation et de discrimination fondées sur le statut sérologique ou l'état de santé et de favoriser l'accès à la prévention, le dépistage, les soins et l'accompagnement de qualité dans le cadre d'un accès universel à la santé.

Le Code de déontologie médicale, la Charte européenne d'éthique médicale et la législation belge garantissent le principe fondamental de l'accès aux soins de santé sans discrimination 1.

La stigmatisation et la discrimination dont peuvent être victimes les patients séropositifs dans le milieu médical ne sont pas à négliger.

Les médecins doivent y être pleinement attentifs et les combattre activement, quelle que soit la forme ou la nature sous laquelle elles se présentent, tant dans leur propre chef que dans celui de leurs collaborateurs.

3° Le dépistage obligatoire (c'est-à-dire sans que le patient soit informé et/ou sans son ac¬cord préalable) est évoqué par un peu plus de 11% de l'ensemble des répondants à l'enquête précitée, notamment lors d'une intervention chirurgicale.

Conformément à la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, le dépistage requiert le consentement libre et éclairé du patient.

Le patient doit être informé du fait que l'administration d'un traitement précoce est un enjeu important pour le patient car il améliore le pronostic de la maladie.

Si le patient refuse de se soumettre à un dépistage, le personnel soignant doit prendre toutes les précautions usuelles de prévention de contamination par voie sanguine 2.

4°Le patient doit être informé de l'importance et des bénéfices d'un bon contrôle de la maladie par un traitement médical adéquat préalablement à une intervention chirurgicale.

Pour le patient, le contrôle de l'affection réduira le risque de complication infectieuse péri-opératoire.

Du point de vue du personnel soignant, en diminuant la charge virale, le traitement antirétroviral réduit, voire annihile, le risque de transmission.

En toute circonstance, quel que soit le statut du patient, les mesures de précaution pour la prévention des contaminations sanguines par piqûre sont fondamentales et doivent être systématiquement respectées dans la pratique quotidienne. Elles permettent de rendre très faible le risque de transmission après une exposition percutanée à du sang contaminé. Cela étant, en cas d'exposition, le risque de contamination varie suivant que la charge virale de la personne source est plus ou moins élevée.

La promotion et le respect des mesures de prévention est une responsabilité commune de la société, des institutions hospitalières, des professionnels de la santé et des patients. En protégeant la santé des individus, qu'ils soient soignants ou patients, ces mesures renforcent la confiance et la solidarité entre eux, et de ce fait améliorent l'accès aux soins et diminuent les risques discriminations.

1. Article 5 du Code de déontologie médicale
Principes 1 et 3 de la Charte Européenne d'Ethique Médicale - Conseil Européen des Ordres des Médecins et des Organismes d'attributions similaires
Article 5 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient
Articles 3 et 5 de la loi du 10 mai 2007 tendant à lutter contre certaines formes de discrimination
2. Recommandations du Conseil Supérieur de la Santé en matière de prévention des accidents d'exposition au sang et autres liquides biologiques dans les institutions de soins, mai 2011, CSS n°8429,

Cc. - madame Onkelinx, ministre de la Santé publique
- madame TILLIEUX - ministre de la Santé, de l'Action sociale et de l'Egalité des chances
- madame FREMAULT - ministre de la région de Bruxelles-Capitale chargée de la Santé
- madame GROUWELS - membre de la commission communautaire flamande (VGC)

Avis du Conseil national :

Concerne : votre demande relative à son avis du 14 janvier 2006 concernant une mère positive pour le VIH.

En annexe vous trouverez l'avis n° 53 du 14 mai 2012 du Comité consultatif de Bioéthique reçu par le Conseil national de l'Ordre des médecins en octobre 2012 concernant cette matière.

Annexe.

Un médecin demande l'avis du Conseil national concernant la conduite à tenir lorsqu'il découvre chez un patient, infirmier hospitalier, une sérologie positive pour le HIV et HCV.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 4 février 2012, le Conseil national a examiné votre courriel du 7 octobre 2011 par lequel vous l'interrogez sur la conduite à tenir à la suite de la découverte chez un patient, infirmier hospitalier, d'une sérologie positive pour le HIV et HCV.

Vous trouverez en annexe l'avis du 21 mars 2009 du Conseil national, intitulé « Secret professionnel et sida - Information du partenaire », Bulletin du Conseil national, n° 125.

Bien que cet avis concerne le risque de contamination par le patient dans le cadre de sa vie privée, les principes qu'il développe sont également applicables au risque de contamination par le patient dans le cadre de ses activités professionnelles.

Complémentairement à cet avis, comme la profession d'infirmier exercée par le patient est susceptible d'accroître le risque de contamination, le Conseil national vous adresse les recommandations suivantes.

Au-delà de l'information donnée à cet infirmier concernant son état de santé, vous devez également lui indiquer les mesures nécessaires et concrètes à prendre pour rencontrer le risque de contamination des patients auxquels il prodigue des soins, et insister sur le fait qu'en ne respectant pas ces mesures, il engage sa responsabilité civile et pénale.

Si le risque ne peut être contré que par une modification de ses activités au sein de l'institution hospitalière, le médecin du travail pourra l'aider à trouver une solution.

Si cet infirmier a été infecté à la suite d'un accident du travail, l'intervention du médecin du travail a également pour but d'éviter qu'un tel accident se reproduise.

Dans le cadre de votre prise en charge (ou de la prise en charge du confrère auquel vous l'avez référé), il est important que le patient soit revu et interrogé à brève échéance, par exemple dans un délai de deux semaines, concernant les mesures concrètes qu'il a prises pour éviter l'infection, afin de vérifier si les recommandations ont été comprises et suivies et, le cas échéant, lui proposer toute aide utile pour y parvenir.

Ce n'est que si cet infirmier n'a pris spontanément aucune mesure de nature à protéger les patients de la contamination, que vous lui ferez part du fait que son attitude pourrait vous contraindre à vous départir du secret médical, par exemple en informant le médecin du travail, dès lors que vous estimeriez être confrontée à un état de nécessité.

Par ailleurs, s'il ne se représente plus à votre consultation ou si vous jugez que, contrairement à ce qu'il prétend, il n'a pas pris les mesures de protection nécessaires, vous devrez décider, en conscience, s'il y a un état de nécessité qui justifie que vous leviez le secret médical.

Concernant la notion d'état de nécessité et les circonstances dans lesquelles il peut être invoqué, le Conseil national vous renvoie à nouveau à son avis précité.

Le Conseil national a précisé son avis du 3 février 2007 (Bulletin du Conseil national n° 116 p. 3) concernant le secret professionnel et le sidat à l'occasion des questions suivantes :

1. Quelle attitude doit adopter un médecin vis-à-vis d’un patient séropositif pour le VIH qui déclare refuser de prendre les mesures nécessaires pour éviter de contaminer son partenaire (rapports sexuels protégés ou abstention) ?

2. Ce médecin peut-il, en invoquant l’état de nécessité, informer le ou la partenaire de la séropositivité du patient ?

Avis du Conseil national :

1. Tout patient bénéficie du secret professionnel médical et la séropositivité pour le VIH ne constitue pas un critère d’exception.

La stratégie actuelle de lutte contre le sida passe par le dépistage des patients séropositifs pour le VIH, leur traitement précoce et la mise en route des mesures de prévention.

Le dépistage de la séropositivité est la pierre angulaire de cette stratégie. Il se réalise en Belgique sur une base volontaire, le patient ayant la garantie du respect du secret médical.

Le secret professionnel du médecin concernant la séropositivité sert tant la santé du patient (via le traitement du patient dépisté séropositif) que la santé publique (grâce aux mesures de prévention que permet le dépistage).

La lutte contre le sida justifie que le médecin informe le patient séropositif des mesures nécessaires pour éviter une contamination du partenaire sexuel occasionnel ou habituel.

Dans le cas où le patient exprime son refus de souscrire à ces mesures, le médecin doit attirer son attention sur la nécessité d’informer son partenaire de sa séropositivité sous peine que le patient engage sa responsabilité civile et pénale.

C’est le patient dûment informé qui communique le fait de sa séropositivité à son partenaire sexuel. Le médecin lui propose toute aide nécessaire à la concrétisation de cette information, dont sa réalisation en sa présence.

Dans ces circonstances, il est utile que le médecin sollicite l’avis ou l’aide d’un collègue ayant une expérience particulière dans la prise en charge des patients séropositifs pour le HIV.

2. Le Conseil national est interrogé sur le cas exceptionnel où le patient refuse de prendre les mesures nécessaires ou d’informer son partenaire de sa séropositivité, et de la possibilité pour le médecin, confronté à cette situation, d’invoquer l’état de nécessité.

L'état de nécessité est défini comme étant une situation exceptionnelle dans laquelle la violation de dispositions pénales (en l'espèce l'article 458 du Code pénal) et de valeurs et d'intérêts juridiques pénalement protégés constitue le seul moyen de préserver d'autres valeurs et intérêts juridiques supérieurs.

Face à une telle situation, un dilemme se présente : soit on respecte strictement la loi pénale et on tolère que les valeurs ou intérêts juridiques de quelqu'un soient violés, soit on sacrifie une valeur juridique considérée comme inférieure afin de préserver une valeur ou un intérêt juridique vu comme supérieur.

La notion d'état de nécessité peut s'appliquer en matière de secret professionnel médical dès lors qu'il est admis que celui-ci n'a pas un caractère absolu et peut exceptionnellement entrer en concurrence avec d'autres valeurs.

Il est essentiel que l'état de nécessité invoqué par un médecin puisse être admis avec une quasi certitude par le juge disciplinaire ou pénal et par la société.

Il est tout aussi essentiel que des confrères du médecin traitant estiment également, sur la base de leur expérience et de leur connaissance spécifique du problème en question, que l'état de nécessité invoqué justifie de s'écarter des règles du secret professionnel. Un avis donné par ces confrères après examen du patient aura plus de poids qu'un avis donné sur la base des pièces du dossier médical.

Il est également important de se demander si le fait de rompre le secret professionnel ne sera pas préjudiciable au traitement ultérieur du patient et aux possibilités de traitement de patients atteints de la même affection ou d'une affection similaire, car la communication à des tiers est susceptible d'ébranler la confiance dans la médecine.

Le médecin veille à colliger au dossier médical du patient à la fois les démarches entreprises et la persistance de son refus de prendre les précautions nécessaires à la protection du partenaire.

* * *

En conclusion, les valeurs supérieures qui, dans le cadre de l'état de nécessité, justifient la divulgation du secret médical doivent s'interpréter de manière restrictive et en aucun cas il n'est fait obligation au médecin de parler. Le médecin concerné est seul habilité à décider, en conscience et au cas par cas, s'il y a état de nécessité qui justifie qu'il viole le secret médical. Même avec l'aval de confrères expérimentés, c'est d'abord sa responsabilité personnelle, tant morale que juridique, qu'engage le médecin en prévenant lui-même le partenaire de son patient.

Enfant avec statut de réfugié et positif pour le VIH

Un conseil provincial transmet la demande d’avis d’un médecin au sujet du respect du secret professionnel à l’égard d’un enfant réfugié de Tchétchénie, arrivé en Belgique avec sa mère et positif pour le VIH.

Avis du Conseil national :

En ses séances des 7 juin et 20 septembre 2008, le Conseil national a examiné votre demande d’avis relative au cas d’un enfant avec statut de réfugié en Belgique et positif pour le VIH.

Lors d’un dépistage, un test VIH positif est relevé chez un enfant de deux ans et demi d’origine tchétchène, arrivé récemment en Belgique accompagné par sa mère.

Se posent les questions :

1. dans quelle mesure le CPAS dont ils relèvent doit-il être informé ?
2. la mère d’accueil doit elle être informée ?
3. dans quelle mesure faut-il informer les parents des autres enfants placés en même temps que le patient ?

L’attitude du médecin doit être guidée par :

• le respect du secret professionnel ;
• les droits de la mère ;
• le souci de la protection et du bien-être de l’enfant ;
• et enfin, après consultation de pédiatres experts en ce domaine, le fait qu’à ce jour, on n’a rapporté aucun cas de contamination d’enfant à enfant dans le cadre des activités habituelles.

En ce qui concerne le CPAS, qui agit ici en tant qu’organisme de sécurité sociale prenant en charge, entre autres, les frais de diagnostic et de traitement, seules les informations nécessaires à assurer les soins et le bien-être de l’enfant seront communiquées, si possible à un médecin-conseil du CPAS, sinon au patient ou à son représentant.

Le Conseil national rappelle que le médecin du CPAS est tenu au secret concernant les données médicales du patient. Celles-ci ne peuvent être communiquées pour aucune autre raison que médicale, dans le cadre d’un examen et/ou d’un traitement à ceux qui y participent.

En ce qui concerne l’information de la mère d’accueil, il faut se référer à la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient qui prévoit :

Article 7, § 1er. « Le patient a le droit, de la part du praticien professionnel à toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire. »

Article 12, § 1er.« Si le patient est mineur, les droits fixés par la présente loi sont exercés par les parents exerçants l’autorité sur le mineur ou son tuteur. »

Sur cette base, il apparaît que la mère doit être clairement informée de l’état de santé de son fils, du mode de transmission et des possibilités thérapeutiques. Cette information, dans le contexte, nécessitera probablement l’assistance d’un interprète.

C’est à la mère du patient dûment informée qu’il appartient à son tour d’informer la mère d’accueil. Au vu des difficultés de communication, le praticien peut proposer l’aide nécessaire à l’information de la mère d’accueil. Celle-ci recevra uniquement les informations qui lui sont utiles, par exemple, le mode de transmission et les instructions concernant le traitement, la prévention d’infections secondaires.

Par contre, par analogie avec ce qui se fait dans les écoles pour des enfants en âge scolaire, il n’est déontologiquement pas justifié d’informer les parents des autres enfants pris en charge par la mère d’accueil, le risque de transmission entre enfants étant quasi inexistant.

Suite à une question d’un médecin concernant l’information du (des) partenaire(s) d’un patient séropositif pour le VIH, un conseil provincial a examiné les avis émis en la matière par le Conseil national.
Le 16 décembre 2000, le Conseil national a confirmé son point de vue du 16 octobre 1993 suivant lequel « sauf demande expresse du patient, le secret professionnel interdit au médecin d'informer de l'infection les partenaires d'une personne séropositive. ».
Le 25 mai 2002, le Conseil national a dit « que dans certaines circonstances d'autres valeurs peuvent prédominer (sur le caractère absolu du secret professionnel) », que l’état de nécessité est « plutôt exceptionnel » et que pour l’invoquer, il est essentiel que le médecin avance une cause de justification « qui puisse être admise avec une quasi-certitude par le juge disciplinaire, par le juge pénal et par la société ».
Le conseil provincial estime néanmoins que l’on fait peser une lourde responsabilité sur le médecin et demande au Conseil national de soumettre à une nouvelle analyse la problématique d’informer ou de ne pas informer des tiers dont la santé est exposée à un risque important.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 3 février 2007, le Conseil national a examiné les questions suivantes : un médecin demande quelle attitude adopter vis-à-vis d’un patient séropositif pour le VIH qui déclare refuser de prendre les mesures nécessaires pour éviter de contaminer son partenaire (rapports sexuels protégés ou abstention de rapports sexuels) ? Ce médecin peut-il, en invoquant l’état de nécessité, informer le ou la partenaire de la séropositivité du patient ? Ces questions appellent différentes considérations :

1. En l’état actuel de la déontologie et de la loi (Code pénal), tout patient bénéficie du secret professionnel médical et la séropositivité pour le VIH ne constitue pas en soi un critère d’exception.

2. La stratégie actuelle de lutte contre le sida passe par le dépistage des patients séropositifs pour le VIH, leur traitement précoce et la mise en route des mesures de prévention. Le dépistage de la séropositivité est la pierre angulaire de cette stratégie. Le dépistage en Belgique se réalise sur une base volontaire. Iil est favorisé par la garantie du secret médical et sa réalisation serait probablement freinée par la perte de confiance qu’entraînerait la transgression systématique du secret médical.

3. Le secret professionnel du médecin concernant la séropositivité apparaît servir tant la santé du patient (le traitement du patient dépisté séropositif) que la santé publique (grâce aux mesures de prévention que permet le dépistage).

4. Le cas particulier de la protection du partenaire sexuel stable peut constituer pour le médecin un état de nécessité lui permettant de transgresser le secret médical. Cette démarche ne peut être réalisée qu’exceptionnellement et lorsque les différentes étapes suivantes ont été préalablement réalisées.

1. Inviter de façon répétée le patient à communiquer lui-même le fait de sa séropositivité à son partenaire sexuel.
2. Proposer toute l’aide nécessaire à la concrétisation de cette information, dont sa réalisation en présence du médecin.
3. Informer le patient de sa responsabilité civile et pénale s’il agit de façon telle qu’il met gravement en danger la santé de son partenaire sexuel.
4. Colliger au dossier médical du patient à la fois les démarches répétées et la persistance de son refus de prendre les précautions nécessaires à la protection du partenaire.
5. Solliciter l’avis d’un collègue ayant une expérience particulière dans la prise en charge des patients séropositifs pour le HIV.
6. Informer le patient de l’obligation morale du médecin d’informer le partenaire afin de le protéger du danger découlant du refus de prendre les mesures nécessaires à sa protection.
7. Réaliser l’information tout en ayant averti le patient.

(…)

Un conseil provincial transmet les questions suivantes, d'un médecin attaché au centre de référence Sida d'un hôpital, concernant le traitement d'une femme enceinte positive pour le VIH.

- A la naissance, l'enfant aura encore besoin d'un traitement médicamenteux pendant (au moins) six mois et il devra ensuite faire l'objet d'un suivi médical de longue durée. Si cette thérapie est refusée par la mère, le père de l'enfant doit-il en être averti?

- Le droit d'être informé de l'état de santé de l'enfant concerne-t-il les deux parents? Les médecins sont-ils tenus d'informer le père s'il est constaté que le bébé est séropositif?

- Que faut-il dire au père si le bébé présente de sérieux effets secondaires de la thérapie antirétrovirale?

- La responsabilité du médecin peut-elle être mise en cause si un bébé s'avère séropositif pour le VIH (probablement) parce que la mère aura refusé le traitement, et que le père n'aura pas été informé de la nécessité de la médication? Cette médication doit-elle être considérée comme la prophylaxie ou comme le traitement d'une maladie comportant un danger de mort?
Des parents peuvent-ils être contraints d'administrer des médicaments? L'hôpital doit-il garantir le traitement correct, éventuellement au moyen d'une hospitalisation?

- Peut-on, dans ce genre de situations, invoquer le "droit de parler dans un état de nécessité" et dans l'affirmative, quelle est la procédure à suivre?

Enfin, ce médecin soumet l'exemple d'une femme enceinte positive pour le VIH qui refuse le médicament et qui n'est pas disposée non plus à l'administrer au bébé après la naissance.

Avis du Conseil national:

En ses séances du 26 novembre 2005 et 14 janvier 2006, le Conseil national a examiné le problème soumis dans votre lettre du 12 avril 2005 concernant le traitement d'un nouveau-né dont le père ne sait pas que la mère est positive pour le VIH. La question posée part du principe que les parents vivent ensemble.

Il convient de noter au préalable qu'un problème aussi complexe ne peut être examiné et traité par un seul médecin, mais requiert une approche pluridisciplinaire. En effet, les aspects de ce problème ne sont pas uniquement médicaux, ils sont également psychologiques et sociaux. Mais la responsabilité finale du traitement repose sur le médecin traitant.

Il importe qu'à partir du moment où l'équipe qui traite la patiente, a connaissance de la grossesse, cette équipe doit immédiatement tout mettre en œuvre afin que le silence soit rompu au sujet de la séropositivité. Il est évident que si la mère s'y oppose, l'équipe ne peut informer le père de la séropositivité. Il faut du professionnalisme pour trouver les raisons profondes du rôle du secret dans la relation et de la persistance du secret en dépit des risques pour l'enfant, lequel n'a pas été procréé sans danger pour le partenaire. Il n'est pas exclu que des mécanismes psychopathologiques constituent un élément important dans l'installation de cette situation complexe. Il va de soi que dans ce cas, un traitement est indiqué. Il est également souhaitable de vérifier comment les partenaires envisagent leur rôle de parents et ce que cela représente pour la relation et pour l'avenir de l'enfant. La question soumise ne subsiste que dans la mesure où tous les efforts de l'équipe n'ont pas entraîné de changement dans la situation initiale.

Le traitement doit viser la prévention maximale de l'infection. Il est évident qu'il est extrêmement important que la mère soit traitée durant la grossesse. Il faut ensuite, si les médecins traitants l'estiment indiqué, procéder à une césarienne au moment le plus opportun et administrer à la mère les médicaments utiles par perfusion continue tant durant la césarienne éventuelle que durant l'accouchement par voie naturelle. Pour tous ces traitements, l'accord du partenaire n'est pas requis, et il n'a pas droit à une information sur la nécessité de la césarienne et des perfusions effectuées dans l'intérêt de l'enfant.
Lorsque l'enfant sera né, les parents exerceront ensemble l'autorité parentale et de ce fait, le père disposera d'un pouvoir de décision conjoint, du moins théoriquement.

Sur le plan scientifique, il est généralement admis que le traitement du nouveau-né est absolument nécessaire si la mère est séropositive. Même dans l'hypothèse où la mère est correctement traitée, le risque de séropositivité de l'enfant peut atteindre 5%. Il n'est légalement et déontologiquement pas justifiable de ne pas traiter un enfant courant ce risque, car cela comporte une menace réelle pour sa santé. Il s'ensuit que l'article 15, §2, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient est d'application. Cet article prévoit que, dans l'intérêt du patient, et afin de prévenir toute menace pour sa vie ou toute atteinte grave à sa santé, le praticien professionnel dérogera, dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire, à la décision d'un parent agissant en qualité de représentant légal d'un enfant mineur. L'article 61, §1er, deuxième alinéa, du Code de déontologie médicale dispose qu'un médecin doit prendre sans délai les mesures nécessaires pour protéger un enfant gravement en danger. Si ce danger est imminent et s'il n'y a pas d'autres moyens pour protéger l'enfant, le médecin peut communiquer ses constatations au procureur du Roi. Cette règle déontologique se situe dans le prolongement de l'article 458bis du Code pénal. Il ressort de ce qui précède qu'il est tant déontologiquement que légalement justifié d'hospitaliser un bébé si tel est le seul moyen de dispenser un traitement nécessaire. Si les parents s'opposent à l'hospitalisation de l'enfant, il leur sera objecté que la situation sera soumise à l'appréciation de l'autorité judiciaire, ce qui la plupart du temps fera fléchir l'opposition.

Il peut dès lors être répondu comme suit aux questions posées :

- si la mère refuse la thérapie du bébé, elle doit savoir que l'intérêt de l'enfant prédomine et que cela découle tant de la déontologie que de la loi. Il n'y a pas de raison d'informer le père, car son consentement n'est pas nécessaire pour traiter l'enfant afin de prévenir une atteinte grave à sa santé;

le père a en principe le droit d'être informé de l'état de santé de son enfant. Si cela implique de l'informer aussi de l'état de santé de la mère qui s'oppose à ce que cette information soit donnée, il n'est pas indiqué de le faire. Il faut entre-temps vérifier auprès de la mère si elle reste sur ses positions;

en ce qui concerne les effets secondaires de la thérapie antirétrovirale, ces effets peuvent être attribués, à l'égard du père, par exemple à un traitement nécessaire;

- si un bébé s'avère par la suite être séropositif pour le VIH parce que la mère a refusé le traitement du bébé alors que le médecin l'avait estimée nécessaire. La responsabilité de ce médecin pourrait être engagée pour atteinte à la santé de l'enfant. S'il n'a pas été possible à la mère, en raison du contrôle social, d'administrer le médicament en secret, il sera vérifié notamment s'il était justifié de confier le bébé à la mère et s'il n'eût pas été plus indiqué de le faire hospitaliser. En l'occurrence, l'information du père n'est pas un élément essentiel sur le plan de la responsabilité professionnelle.

En conclusion, l'on répondra à la question de savoir si "le droit de parler dans un état de nécessité" ne pourrait être invoqué dans le cas soumis. Cette question ne se pose que si l'on part du point de vue que la communication au père de la probabilité de séropositivité pour l'enfant (violation du secret professionnel) est nécessaire à la sauvegarde d'un intérêt supérieur étant la santé de l'enfant. Il apparaît par conséquent qu'il existe suffisamment de dispositions légales et déontologiques contraignantes qui permettent de traiter l'enfant sans devoir informer le père de l'affection de la mère.

PS. En ce qui concerne la situation très exceptionnelle dans laquelle la mère refuse tout traitement durant la grossesse et l'accouchement, le Conseil national doit encore se prononcer.