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Déontologie

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Sida25/05/2002 Code de document: a097004
Secret professionnel et sida - Information du partenaire

Sur la base d'une note qu'il a établie, intitulée "Sida et secret professionnel", un conseil provincial soulève la question de savoir si l'avis du Conseil national du 16 décembre 2000 ne devrait pas laisser la latitude d'invoquer l'état de nécessité. Dans cet avis, le Conseil national dit que le secret professionnel ne permet pas d'informer au sujet de cette infection transmissible le partenaire d'un patient séropositif pour le VIH si le patient n'en est pas d'accord.

Avis du Conseil national :

Il ressort de la note bien documentée du groupe de travail "Sida et secret professionnel" de votre Conseil que tous les experts consultés par le groupe de travail s'accordent sur le fait que, dans des circonstances exceptionnelles, le médecin devrait pouvoir invoquer l'état de nécessité.

Comme le démontrent des avis antérieurs, le Conseil national estime aussi que le secret professionnel n'a pas un caractère absolu et que dans certaines circonstances d'autres valeurs peuvent prédominer. Il est toutefois essentiel qu'une cause de justification invoquée par un médecin puisse être admise avec une quasi certitude par le juge disciplinaire, par le juge pénal et par la société.

Ainsi la probabilité qu'une cause de justification soit acceptée sera grande lorsqu'il résultera de manière irréfutable du diagnostic que des tiers courent un danger grave et réel compte tenu de la nature de la maladie et du comportement du patient. Il est tout aussi essentiel que des confrères du médecin traitant estiment également, sur la base de leur expérience et de leur connaissance spécifique du problème en question, que l'état de nécessité invoqué justifie de s'écarter des règles du secret professionnel. Il n'est pas besoin de souligner qu’un avis donné par ces confrères après examen du patient aura plus de poids qu’un avis donné sur la base des pièces du dossier médical. Il est de même important de s’interroger si le fait de rompre le secret professionnel ne sera pas préjudiciable au traitement ultérieur du patient ni aux possibilités de traitement de patients atteints de la même affection ou d'une affection similaire, car la communication à des tiers est susceptible d'ébranler la confiance dans la médecine.

Ces principes généraux concernant l'état de nécessité s’appliqueront sans doute dans certains cas de la problématique que vous évoquez. L'état de nécessité étant plutôt exceptionnel, le Conseil national estime qu'il ne convient pas d'y faire référence explicitement dans des avis à caractère général.

Le Conseil national tient à remercier le Conseil provincial du Brabant d'expression néerlandaise et son groupe de travail "Sida et secret professionnel" pour l'étude approfondie consacrée au problème soulevé.

Sida16/12/2000 Code de document: a091013
Article 33 du Code de déontologie médicale - Information du patient L'information du ou des partenaires d'une personne séropositive pour le VIH

Article 33 du Code de déontologie médicale - Information du patient
L'information du ou des partenaire(s) d'une personne séropositive pour le VIH

Suite à la modification de l'article 33 du Code de déontologie médicale le 15 avril 2000 (1), un conseil provincial souhaite savoir :

  1. si le médecin est libre de ne pas faire état du diagnostic lorsqu'il estime qu'un patient n'est pas suffisamment apte à recevoir cette information;
  2. si la phrase "Le médecin y associe les proches du patient, à moins que ce dernier ne s'y oppose." signifie que le médecin a le droit, sauf opposition claire du patient, de partager le secret professionnel avec les proches;
  3. quelle doit être l'attitude du médecin dans le cas spécifique d'un malade atteint du sida qui refuse d'informer son partenaire du diagnostic ?

Avis du Conseil national du 21 octobre 2000 :

1. "Lors de l'information, le médecin tient compte de l'aptitude du patient à la recevoir": ceci donne la possibilité au médecin de tenir compte de la façon dont le patient vit la maladie, de la façon dont il a géré les coups du sort par le passé, et de son entourage. Le médecin est ainsi engagé à donner au patient une information adaptée à son cas personnel, ce qui n'entre pas en contradiction avec le principe de base impliquant que le fait de recevoir à temps une information correcte constitue un droit fondamental du patient.

2. "Le médecin y associe les proches du patient, à moins que ce dernier ne s'y oppose.": ceci ne concerne que le patient dont le pronostic est grave ou fatal; c'est au traitement et à l'accompagnement adéquats que cette phrase a trait et non à la communication du diagnostic.

3. En ce qui concerne le malade atteint du sida qui refuse d'informer son partenaire du diagnostic, le Conseil national renvoie à son avis du 16 octobre 1993.

Après avoir examiné cet avis du Conseil national, le conseil provincial concerné souhaite une réponse plus précise à sa troisième question.

Avis du Conseil national du 16 décembre 2000 :

Le Conseil national maintient le point de vue du 16 octobre 1993 :
"Il faut engager fermement les personnes séropositives à avertir leurs sources possibles de contamination et les personnes qu'elles auraient pu infecter. Il faut les instruire quant aux mesures propres à prévenir toutes contaminations d'autres personnes."

Le Conseil national confirme que, sauf demande expresse du patient, le secret professionnel interdit au médecin d'informer de l'infection les partenaires d'une personne séropositive. Mais le médecin doit clairement attirer l'attention du patient sur sa responsabilité et sur la nécessité de commencer en temps opportun un traitement efficace qui peut difficilement être dissimulé à son entourage immédiat.

(1) BCN n° 89, septembre 2000, p. 9.

Sida15/04/2000 Code de document: a089001
Danger potentiel de contamination - Ambulanciers et pompiers

Un Conseil provincial soumet une nouvelle lettre du Service d'Incendie et d'Aide Médicale Urgente de la Région de Bruxelles-Capitale (SIAMU). Cette lettre fait suite à la correspondance échangée entre ce Service et le Conseil provincial, à propos de laquelle le Conseil national avait déjà émis un avis le 19 février 2000 (Bulletin du Conseil national, n° 88, juin 2000, p. 21).
Le Médecin du Corps du SIAMU cite les points 6
(1) et 7(2) de l'avis du Conseil national concernant le sida, du 16 octobre 1993 (Bulletin du Conseil national, n° 63, mars 1994, p. 25) et pose les questions suivantes :

  1. En matière de protection contre les maladies contagieuses, un pompier peut-il, tant en sa qualité d'ambulancier-100 que de sauveteur dans le cadre d'opérations de désincarcération ou d'un incendie, être assimilé au personnel attaché à un hôpital (point 6);
  2. Lors du recrutement d'un pompier, le résultat d'un test de dépistage du sida peut-il être demandé moyennant les garanties les plus strictes en matière de secret médical et sans en faire une condition d'aptitude (point 7)?

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national confirme sa lettre du 24 février 2000. Vous trouverez en annexe différents avis émis par le Conseil national qui traitent de la contamination accidentelle par l'agent infectieux d'une maladie transmissible.

C'est au médecin hospitalier responsable de la prise en charge du patient confié qu'il appartient, s'il le juge nécessaire, d'avertir le médecin du SIAMU d'un danger potentiel de contamination.

Lors du recrutement du personnel ambulancier, les conditions de ce recrutement, notamment en matière d'hygiène et de prévention, fixées par l'Autorité administrative, doivent être respectées.

Avis du Conseil national du 16 octobre 1993 - Bulletin n° 63, p. 24 :

Depuis la position exprimée en 1987, le Conseil national s'est à nouveau penché sur la problématique du Sida, et tient à en préciser certains aspects.

Il convient de rappeler les principes éthiques de la médecine, notamment dans le domaine des maladies infectieuses :

  • en ce qui concerne les droits aux soins par le médecin, tous les patients sont égaux et ne peuvent faire l'objet d'aucune discrimination;

  • toute personne a droit au respect de sa vie privée et au respect du secret absolu de sa confidence;

  • dans une société, et a fortiori dans le domaine de la santé, une intrusion dans la vie privée ou une limitation de la liberté individuelle, ne peut se concevoir qu'en vue de la protection d'un ou des individus de la communauté contre un danger réel. Pour cette raison, les médecins ont également l'obligation de diminuer autant que possible tout risque lié à l'exercice de leur profession, tant pour eux mêmes que pour leur collaborateur;

  • tout médecin a une mission de prévention, d'information et d'éducation; plus que jamais, la relation privilégiée entre le patient et le médecin est essentielle.

Les directives suivantes ont été établies dans le souci de l'éthique médicale tout en tenant compte des problèmes de la vie en société.

  1. Le médecin a le devoir de se tenir au courant de l'évolution des connaissances scientifiques concernant cette maladie.

  2. De par leurs professions, médecins, infirmiers et personnel paramédical sont exposés à une contagion accidentelle via des contacts avec le sang, les sécrétions et les excréments de ces patients. De plus, ils doivent veiller à éviter les risques de transmission du virus d'une personne à l'autre au cours de l'exécution des actes médicaux. II est indispensable que les médecins appliquent et fassent appliquer, dans tous les cas et pour chaque malade, par leurs collaborateurs paramédicaux et infirmiers, les règles d'hygiène et de stérilité nécessaires. Celles-ci doivent être basées sur les recommandations des autorités scientifiques.

  3. Si on respecte ces règles d'hygiène, le risque de contamination ou de transmission est infime. En aucun cas, un médecin ne peut refuser, pour ce motif, de donner les soins nécessaires à un patient séropositif HIV. Sous la garantie du secret médical, le médecin doit encourager le patient à lui faire la confidence de son appartenance à un groupe à risque ou de sa séropositivité.

  4. En milieu hospitalier, le médecin veillera à ce que la séropositivité pour le HIV n'entraîne pas de discrimination dans les soins et le confort du patient, en appliquant à tous les mêmes règles d'hygiène. Les informations sur le HIV doivent être transmises dans des conditions telles qu'elles demeurent strictement confidentielles et que soit respecté le secret médical.

  5. II est souhaitable que ces tests se fassent avec l'accord du sujet testé, ce qui est d'ailleurs d'usage pour bon nombre d'autres examens diagnostiques. Le test ne peut avoir lieu si le patient s'y oppose expressément. Dans ce cas, le médecin est libre de refuser cette personne en tant que patient, hormis les cas d'urgence.
    Le résultat du test HIV positif ne sera communiqué qu'au patient lui-même, avec les ménagements, les explications et les recommandations nécessaires.

  6. Lorsqu'une intervention invasive s'impose d'urgence, la protection du personnel médical et infirmier justifie le dépistage de la séropositivité.

  7. Dans l'intérêt du patient, et même si les risques de contamination sont infimes, il est vivement recommandé à tout médecin ou infirmier se sachant atteint de s'abstenir de participer à des interventions invasives.

  8. II faut engager fermement les personnes séropositives à avertir leurs sources possibles de contamination et les personnes qu'elles auraient pu infecter. Il faut les instruire quant aux mesures propres à prévenir toutes contaminations d'autres personnes.

  9. Une enquête épidémiologique impliquant le repérage des anticorps HIV ne peut se faire que dans un but scientifique. Elle n'est déontologiquement acceptable qu'à la condition du consentement préalable des personnes concernées.

  10. Les médecins travaillant dans les laboratoires de biologie clinique veilleront à ce que les résultats des tests sérologiques pour le HIV ne soient communiqués qu'au médecin demandeur.

  11. Les médecins ont le devoir de convaincre les patients appartenant à des groupes à risque de ne donner en aucun cas leur sang, leur sperme ou leurs organes.

  12. Le médecin a le devoir de promouvoir l'utilisation de matériel stérile à usage unique pour toutes les injections qu'elles soient faites par un médecin, par un(e) infirmier(ère) ou par tout autre individu.

  13. Le virus HIV se transmet le plus fréquemment par voie sexuelle (hétéro ou homosexuelle). Compte tenu des données actuelles de la science, hormis les situations rares où il existe un risque évident de blessure, les contacts physiques habituels d'une vie familiale, sociale, scolaire ou professionnelle ne présentent pas de risque de contagiosité; dès lors la séropositivité HIV ne justifie pas des mesures de discrimination en fonction d'arguments médicaux.

  14. Si une compagnie d'assurances prévoit un test HIV dans le cadre de la conclusion du contrat, le médecin examinateur ne peut demander ce test qu'avec le consentement éclairé de l'intéressé.
    Le médecin examinateur doit avertir l'intéressé qu'en vertu de sa mission, il est tenu d'informer le médecin conseil de la compagnie d'assurances tant de son éventuel refus que du résultat du test.
    Ce médecin conseil doit faire connaître, à l'intéressé et/ou au médecin traitant désigné par ce dernier, les résultats de l'examen effectué en vue de la conclusion du contrat. Le candidat assuré doit en effet avoir la possibilité de renoncer à la conclusion du contrat d'assurance avant que le médecin conseil ne transmette une quelconque information médicale à l'assureur.

  15. Les médecins du travail ne peuvent jamais informer l'employeur des raisons d'ordre médical qui motivent leur avis, et ils ne peuvent, par conséquent, pas l'informer du résultat d'un test HIV effectué avec le consentement éclairé du travailleur concerné ni de son refus de subir ce test.
    II en va de même pour le médecin requis en tant qu'expert par un employeur aux fins d'émettre un avis concernant l'aptitude d'un candidat-travailleur.

Avis du Conseil national du 24 octobre 1998 - Bulletin n° 83, p. 11

Le Conseil national propose au Conseil provincial d'adresser la lettre ci-dessous au médecin ayant demandé l'avis :

"Objet : attitude à adopter vis-à-vis d'un patient HIV connu qui pourrait avoir par inadvertance contaminé des tiers.

En ce qui concerne les tiers qui auraient été accidentellement en contact avec des produits biologiques d'un patient HIV connu ou avec du matériel technique ayant servi aux soins de ce patient, leur sérologie doit être explorée de manière répétitive, selon les schémas les plus récents préconisés, pour affirmer ou infirmer l'existence d'une contamination.

En ce qui concerne le patient HIV connu, il importe de connaître le stade de son affection et notamment sa virémie. Pour ce faire, il peut être prié de consentir à une étude sérologique, il ne peut y être obligé. Le respect des règles du secret professionnel par les intervenants au niveau des soins, tant au donneur qu'au(x) receveur(s) potentiel(s), sont strictement d'application.

Le consentement du donneur potentiel est obtenu, le résultat de l'examen devra lui être communiqué et une autorisation d'en informer de manière anonyme le ou les contaminés potentiels lui sera demandée afin de pouvoir donner à ceux-ci, d'une part, des éléments en ce qui concerne une infestation possible et, d'autre part, formuler si besoin un pronostic.
C'est dire l'importance de la persuasion toujours sous tendue par la garantie de la confidentialité.

Le refus du donneur potentiel ne pourrait être qualifié de non-assistance à personne en danger. En effet, la démarche diagnostique vis-à-vis des tiers potentiellement contaminés, les éventuelles décisions thérapeutiques qui les concernent et les mesures préventives destinées à éviter la dissémination ne sont pas subordonnées à l'acceptation par le donneur potentiel d'une investigation de sa sérologie."

1) Point 6. "Lorsqu'une intervention invasive s'impose d'urgence, la protection du personnel médical et infirmier justifie le dépistage de la séropositivité."
2) Point 7. "Dans l'intérêt du patient, et même si les risques de contamination sont infimes, il est vivement recommandé à tout médecin ou infirmier se sachant atteint de s'abstenir de participer à des interventions invasives."

Sida19/02/2000 Code de document: a088015
Exposition du personnel ambulacier à des risques infectieux

Exposition du personnel ambulancier à des risques infectieux

Un Conseil provincial transmet le courrier qu’il a échangé avec le Service d’Incendie et d’Aide Médicale Urgente de la Région de Bruxelles-Capitale (SIAMU) qui demande un avis à propos d’une lettre qu’il a déjà envoyée par deux fois aux services des urgences de la région agréés "100" concernant les problèmes suivants :

  1. la prophylaxie vis-à-vis de son personnel ambulancier en cas de contact et a fortiori de contact potentiellement suspect ou contaminant avec un patient atteint d'une maladie infectieuse (ex.: tuberculose, méningite, hépatite B et C, sida, …);
  2. la protection des patients transportés par la suite dans la même ambulance.

Les médecins hospitaliers opposent un refus au médecin du corps du SIAMU lorsqu'il demande à être renseigné au sujet de la contagiosité potentielle des patients transportés. La question soulevée est de savoir si le secret médical est ici invoqué à juste titre, car l'intention n'est pas de connaître l'identité des patients mais uniquement de savoir par quels ambulanciers ils ont été transportés.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a estimé que les renseignements demandés permettent l'identification des patients, rendant de la sorte impossible le respect du secret médical.

Il attire l'attention sur les mesures préventives qui doivent, en toute circonstance, être prises et qui relèvent du "conseiller en prévention-médecin du travail" auquel se réfère l'article VII de l'arrêté royal du 22 avril 1999 concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l'exposition à des agents biologiques au travail.

Sida25/09/1999 Code de document: a087004
Suivi des accidents par piqûre

Un comité d'hygiène hospitalière soumet au Conseil national les questions suivantes, soulevées lors de la discussion de la procédure de suivi des accidents par piqûre:

  1. si une infirmière se pique avec une aiguille déjà utilisée chez le patient X, des tests sanguins peuvent-ils être pratiqués chez le patient X en vue d'exclure par exemple une hépatite, le sida, etc.;
  2. qui peut demander ces tests et sous quelles conditions;
  3. le comité d'hygiène hospitalière peut-il assumer un rôle de coordination en la matière (suivi, contacts avec le médecin du travail, etc.)?

Avis du Conseil national :

1. Lorsqu’une personne est contaminée accidentellement, d'une façon percutanée, par du sang ou un liquide biologique d’un malade, il s’agit d’un accident de travail dont la gestion médicale et juridique relève du service de la médecine du travail auquel l’intéressé(e) est affilié(e) et doit se faire en étroite collaboration avec ce service.

2. Il est souhaitable qu’un protocole de la conduite à tenir dans ce genre d’accident soit établi en concertation avec le service de prévention et de sécurité (comité de sécurité et d’hygiène), ainsi que le comité d’éthique de l’institution. Le rôle de ce comité se limite par ailleurs à cette consultation. Certains hôpitaux disposent de telles guidelines standardisées, qui doivent aussi recevoir l’approbation de la direction médicale de l’institution ( cf. annexe).

3. Si l’incident se produit dans un hôpital et que la victime se présente aux urgences, ce service peut, avec l'accord de la personne à l'origine de l'incident, avoir accès au dossier de celle-ci et tenir compte des renseignements médicaux qu’il contient, avec l’accord du patient.

4. Si la sérologie de cette personne n’est pas connue, son consentement doit être obtenu pour tout examen ou prélèvement sanguin. En cas de refus et compte tenu d’autres éléments (par exemple, sujet à risque), cela peut constituer un élément clinique de présomption d’une séropositivité.

5. Le consentement de la victime potentielle doit également être obtenu pour tout prélèvement et examen de sang. En cas de refus, la personne doit être avertie qu’ elle risque de perdre le bénéfice de l’assurance couvrant l’accident de travail.

Vous trouverez en annexe un exemple de protocole établi par un service de médecine du travail pour ce type d’accident, ainsi que d’un formulaire de consentement éclairé en cas de contamination possible par le HIV.

Annexes :

  1. Procédure à suivre en cas de piqûre accidentelle, établie par IDEWE (Service médical interentreprises pour employeurs, asbl, Interleuvenlaan, 58 - 3001 Leuven)
  2. Exemple de consentement éclairé

Annexe 1

PROCÉDURE EN CAS D'ACCIDENTS PAR PIQÛRE D'AIGUILLE, BLESSURES ET INCIDENTS AVEC CONTACT SANGUIN

1. Procédure en cas d'accidents par piqûre, éclaboussures de sang sur une peau non intacte ou des muqueuses, et blessures avec contact sanguin, ne nécessitant pas de traitement complémentaire

1.1. Procédure SOINS D'URGENCE EN CAS D'ACCIDENT (SUA)
  • faire saigner le plus possible
  • désinfecter soigneusement
  • consigner en détail au registre SUA
1.2. Procédure PRISE DE SANG : à effectuer suivant schéma par le Service médical du travail

SANG-CONTACT, porteur de

TRAVAILLEUR

? non connu

VHB+

VCH-

VIH-

VHB-

VHC+

VIH-

VHB-

VHC-

VIH+

VHB-

VHC-

VIH-

anti-corps VHB

prise de sang marqueurs VHC et VIH à 0 et 6 mois

procédure SUA uniquement

pas d'anti-corps VHB

1. prise de sang marqueurs VHC et VIH à 0 et 6 mois

2. administration immédiate hyperimmunoglob. anti-HBs

3. éventuellement mise en oeuvre d'une vaccination VHB (uniquement au serv. méd. du trav.)

1. administration immédiate hyperimmunoglob. anti-HBs

2. éventuellement mise en oeuvre d'une vaccination VHB (uniquement au serv. méd. du trav.)

Prise de sang mar-queurs VHC à 0 et 6 mois

Prise de sang marqueurs VIH à 0 et 6 mois! envisager thérapie antivirale*

Procédure SUA uniquement

anti-corps VHB?

1. prise de sang marqueurs VHB, VHC et VIH à 0 et 6 mois

2. administration immédiate hyperimmunoglob. anti-HBs

3. éventuellement mise en oeuvre d'une vaccination VHB (uniquement au serv. méd. du trav.)

1. prise de sang marqueur VHB

2. administration immédiate hyperimmunoglob. anti-HBs

3. éventuellement mise en oeuvre d'une vaccination VHB (uniquement au serv. méd. du trav.)

VHB = virus hépatite B
VHC = virus hépatite C
HIV = virus immunodéfic. Humaine
* Envisager une thérapie antivirale : demander l'avis du secteur curatif, à savoir le médecin spécialiste en médecine interne générale (...); en dehors des heures de travail : via le central téléphonique, le domicile ou la garde de supervision de la garde de médecine interne générale. Il est par conséquent nécessaire que l'intéressé prenne contact IMMEDIATEMENT (dans l'heure) avec l'un de ces médecins.

1.3. Explication du schéma

- La prise de sang est effectuée dans la semaine et après 6 mois par le Service médical du travail.
Si l'on sait avec certitude que le patient est négatif pour le VHB, le VHC et le VIH, le travailleur ne doit subir aucun examen sanguin supplémentaire.

- La prescription d'hyperimmunoglobulines anti-HBs est établie par le Service médical du travail ou, en cas d'absence, par le médecin choisi.
Ces immunoglobulines sont délivrées par le pharmacien sur prescription et en dehors des heures de travail, elles s'obtiennent via le service des urgences. Les hyperimmunoglobulines anti-HBs doivent être administrées par un médecin DANS LES 24 HEURES.

- Le Service médical du travail se charge de l'éventuelle demande de remboursement du vaccin contre l'hépatite B, via le Fonds des maladies professionnelles.

1.4. Procédure de DECLARATION :

Le Service médical du travail établit l'attestation destinée à l'assurance accidents (uniquement s'il y a des prestations médicales, notamment prise de sang, consultation éventuelle chez le médecin, etc.).
Cette attestation doit être remise par le travailleur, au service du personnel, dans la semaine.

2. Toute blessure avec contact sanguin nécessitant des soins.

2.1. Procédure SUA :
  • faire saigner le plus possible
  • désinfecter soigneusement
  • consigner en détail au registre SUA.
2.2. Procédure SOINS :

via le service des urgences

2.3. Procédure PRISE DE SANG:
  • Le service des urgences administre des hyperimmunoglobulines anti-HBs.
  • La prise de sang pour le repérage des marqueurs de l'hépatite et du VIH (cf. schéma) a lieu dans la semaine au Service médical du travail. Si nécessaire, la vaccination contre l'hépatite B est entreprise.
2.4. Procédure de DECLARATION :

Le service des urgences établit l'attestation destinée à l'assurance accidents.
Cette attestation doit être remise dans la semaine au service du personnel.

Incident : Peau intacte

4.1. Procédure SUA
  • laver et désinfecter soigneusement et abondamment
  • consigner au registre SUA

CONCLUSION

En cas de piqûre ou coupure accidentelle :

1. contacter le service des urgences (...)

  1. Pour toute blessure avec contact sanguin nécessitant des SOINS (point 2.2.).
  2. Lorsque des hyperimmunoglobulines doivent être administrées et que le Service médical du travail ou le médecin du département n'est pas joignable.

2. contacter le Service médical du travail (...)

  1. Dans les 24 heures pour l'administration d'hyperimmunoglobulines anti-HBs.
  2. Dans la semaine de l'accident si une prise de sang pour le repérage des marqueurs de l'hépatite et/ou du VIH (cf. schéma) doit être effectuée.
  3. Si une vaccination contre l'hépatite B est entreprise, une demande de remboursement du vaccin est introduite via le Fonds des maladies professionnelles.
  4. Pour établir l'attestation médicale destinée à l'assurance accidents (si nécessaire).

3. contacter le Service de sécurité (...)
Dans la semaine si une attestation médicale a été établie pour l'assurance accidents.

contacter le médecin spécialiste en Médecine interne générale :
IMMEDIATEMENT (=dans l'heure du contact avec le sang d'un patient VIH+)

PROPHYLAXIE DE L'INFECTION APRES UN ACCIDENT PAR PIQÛRE D'AIGUILLE : INFECTION VIH

Ces directives s'appliquent uniquement aux cas de contamination percutanée avec du sang/ du liquide sanguinolent provenant de patients dont la séropositivité VIH est connue. Elles ne s'appliquent pas aux accidents avec du sang de patients présentant des facteurs de risque pour le VIH ou dont le statut VIH n'est pas connu. Elles ne s'appliquent pas à des accidents dans lesquels il n'y a pas eu de contact avec le sang de patients. Les directives sont fondées sur des opinions théoriques concernant la transmission du VIH, les effets de la thérapie antirétrovirale dans d'autres cadres et des données rétrospectives limitées concernant l'usage de l'AZT (Retrovir, zidovudine) lors d'accidents par piqûre dans le passé.
Globalement, le risque d'infection par piqûre d'aiguille est faible : ±0.3%. Dans des cas sélectionnés, il est toutefois plus élevé et peut apparemment être diminué par l'administration de médicaments.

Procédure

1. La prophylaxie par médicaments après un accident par piqûre d'aiguille chez un patient séropositif VIH est une urgence. Si des médicaments sont estimés nécessaires, ils doivent être administrés le plus rapidement possible, de préférence dans les 2 heures. N'attendez pas le lendemain matin !

2.Contactez le plus rapidement possible un membre de l'équipe du département Médecine interne générale ayant de l'expérience dans le domaine de l'infection VIH, par exemple,... . S'ils ne sont pas joignables à l'hôpital, ces médecins peuvent être appelés chez eux via le central téléphonique.

3. Si aucun des médecins précités n'est disponible, une concertation doit avoir lieu avec le médecin de garde en médecine interne générale aux urgences, sur la base des critères ci-dessous.

4.Contacter le médecin du travail (IDEWE) pendant les heures de travail. Il effectuera la prise de sang pour les tests VIH.

Quels accidents entrent en ligne de compte pour une prophylaxie au moyen de médicaments ?

Facteurs de risque

1. Exposition percutanée : piqûre à travers la peau (saignement), coupure, contact avec une blessure du travailleur. Transfusion ou injection.

2. Grande quantité de sang: Piqûre avec une aiguille creuse qui a été en contact avec du sang ou scalpel souillé de sang. Des aiguilles ayant servi à une prise de sang ou à une injection intravasculaire directe représentent le risque le plus élevé. Une aiguille ayant servi, par exemple, à une injection via une porte de perfusion en latex à distance du patient comporte un risque insignifiant et ne constitue pas une indication.

3. Tous les patients ne sont pas contagieux au même degré. Les plus contagieux sont les patients présentant une infection VIH avancée ("Sida") ou une charge virale élevée connue ( 30 000, cf. dossier patient). Le risque est plus faible chez des patients sans symptômes avec une assez bonne immunité (ex.: CD4 >200, cf. dossier patient).

Pratiquement
  • Si percutané, grande quantité, le plus contagieux : recommandation
    Retrovir, AZT, zidovudine 3 x 200mg (=2) par jour
    plus
    Epivir, 3TC, lamivudine 2 x 150mg (=1) par jour
    plus
    Crixivan, Indinavir 3 x 800mg (=2) par jour
    (donc au total 14 cachets par jour à répartir sur vingt-quatre heures)

  • Si percutané, grande quantité de sang, pour le degré de contagion n'étant pas le plus élevé : recommandation
    - Retrovir comme ci-dessus
    plus
    - Epivir comme ci-dessus
    (donc au total 8 cachets par jour).
    Si le patient prend déjà et du Retrovir et de l'Epivir depuis plus de 6 mois, l'association de Crixivan dans la même dose est indiquée.

  • Si percutané, quantité de sang moindre: à étudier
    Retrovir + Epivir comme ci-dessus. Dans ce cas, l'utilité d'une prophylaxie est en rapport avec les risques moins évidents.

La prophylaxie n'est pas administrée à des femmes dont il est possible qu'elles soient enceintes, la grossesse étant à exclure pour cette prophylaxie. Après un accident par piqûre d'aiguille, le travailleur doit être considéré théoriquement comme contagieux (pas de contacts sexuels non protégés (préservatif), pas de don de sang). De toute manière, il y a lieu de prendre contact (le jour suivant, au plus tard après le week-end) avec les médecins précités pour un avis définitif. Si, suivant les critères, des médicaments sont nécessaires, il est préférable de commencer et d'ensuite éventuellement arrêter après concertation plutôt que de ne commencer qu'après quelques jours !
Le remboursement de cette médication n'est pas prévu pour le moment, ni par l'INAMI, ni par la médecine du travail ou l'assurance.

Addenda :
  1. consentement éclairé: formulaire de consentement
  2. notice Retrovir, Epivir, information patient Crixivan.

Annexe 2

Consentement éclairé

Vous venez d’être victime d’un accident de travail avec un liquide biologique (potentiellement) contaminé par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : sang ou autre liquide biologique. Il existe une possibilité de contamination, qui est estimée à 1/300 en cas de piqûre avec une aiguille souillée par du sang provenant d’un patient infecté par le VIH. Bien que le risque d’infection soit faible, il existe un bénéfice théorique à se traiter préventivement (prophylaxie médicamenteuse). La diminution du risque est de 79% et malheureusement pas de 100%.

L’indication et le type de chimioprophylaxie sont déterminés en fonction du type d’exposition (percutanée, muqueuse ou cutanée), du liquide biologique potentiellement infectant, des caractéristiques virologiques, immunitaires et thérapeutiques du patient source ainsi que de votre état de santé. La chimioprophylaxie éventuelle consiste en l’association de plusieurs molécules, habituellement trois (tri-thérapie) et plus rarement deux (bi-thérapie). Elle doit être débutée dès que possible après l’accident ; idéalement dans les 2 heures et certainement dans les 4 heures. Ce traitement doit être poursuivi pour une durée totale de 4 semaines.

Comme pour tout médicament, il existe un risque d’effets secondaires qui varient selon les molécules prescrites (cf. tableau en annexe). Cependant, les antirétroviraux (médicaments contre le virus VIH) sont des médicaments relativement récents et il existe peut-être des effets secondaires à plus long terme qui ne sont pas encore connus. En cas d’apparition d’effets indésirables, il est souvent possible de modifier le schéma thérapeutique. Il est donc indispensable, en cas d’intolérance, de prendre contact, dès que possible, avec le médecin qui a prescrit la prophylaxie médicamenteuse. Nous vous conseillons vivement de ne pas arrêter le traitement de vous-même.

Un suivi clinique et biologique en consultation vous est proposé. La première consultation a lieu au service des urgences. La chimioprophylaxie est discutée et débutée s’il y a indication. Ensuite, un premier test sanguin est réalisé (sérologie HIV, Hépatite B et Hépatite C) et la procédure classique en cas d’accident de travail est respectée. Une déclaration d’accident est remplie et vous recevez les informations nécessaires pour l’assurance et le suivi.

Habituellement, vous êtes revu(e) une fois par semaine (jour 7, 14, 21, 28) en consultation de Médecine Interne Générale (-1, B3) pour contrôle de la tolérance clinique et biologique au traitement prescrit. Des contrôles sérologiques et/ou la recherche du génome viral par des techniques de biologie moléculaire seront réalisés à 1.5, 3, 6 et 12 mois après l’accident. Les contrôles de sérologie Hépatite B et Hépatite C seront également réalisés lors de ces consultations. Les frais de traitement, de consultation et de prise de sang devront être déclarés à l’assurance de votre employeur. Aucun frais ne pourra vous être imputé.

Pendant 3 mois, vous devrez respecter certaines règles dans votre vie quotidienne et notamment avoir des relations sexuelles protégées et vous abstenir de tout don de sang ou d’organe.

En cas de grossesse, un traitement prophylactique est possible mais le choix des médicaments prescrits est plus délicat.

N’hésitez pas à poser des questions. Le médecin qui s’occupe de vous aux services des urgences y répondra. Vous pouvez également joindre par téléphone les membres du Centre de Prise en Charge (infirmières, psychologue, médecins, °). Vous êtes naturellement libre d’accepter ou de refuser le traitement prophylactique proposé. En cas de refus, nous vous garantissons la même qualité du suivi et des soins.

Sida24/10/1998 Code de document: a083003
Patient-HIV qui pourrait avoir contaminé une ou plusieurs personnes d'une équipe soignante

Un Conseil provincial expose le problème suivant au Conseil national : un membre du personnel salarié d'un hôpital est piqué, malgré ses gants, lors du ramassage d'une aiguille ayant servi à une intervention sur un sujet HIV dont la séropositivité est connue.
Suite à cet accident, une question vient à se poser en ces termes: peut-on, compte tenu des prescriptions de l'Ordre des médecins prenant en considération de la protection de la vie privée, et du secret médical, obliger le donneur potentiel à une étude de sa sérologie ? Quelle attitude adopter dans le cas où le donneur refuserait? Le Conseil national peut-il élaborer un code de conduite permettant d'agir sans faute face à pareille situation ?

Le Conseil national propose au Conseil provincial d'adresser la lettre ci-dessous au médecin ayant demandé l'avis :

"Objet : attitude à adopter vis-à-vis d'un patient HIV connu qui pourrait avoir par inadvertance contaminé des tiers.

En ce qui concerne les tiers qui auraient été accidentellement en contact avec des produits biologiques d'un patient HIV connu ou avec du matériel technique ayant servi aux soins de ce patient, leur sérologie doit être explorée de manière répétitive, selon les schémas les plus récents préconisés, pour affirmer ou infirmer l'existence d'une contamination.

En ce qui concerne le patient HIV connu, il importe de connaître le stade de son affection et notamment sa virémie. Pour ce faire, il peut être prié de consentir à une étude sérologique, il ne peut y être obligé. Le respect des règles du secret professionnel par les intervenants au niveau des soins, tant au donneur qu'au(x) receveur(s) potentiel(s), sont strictement d'application.
Si le consentement du donneur potentiel est obtenu, le résultat de l'examen devra lui être communiqué et une autorisation d'en informer de manière anonyme le ou les contaminés potentiels lui sera demandée afin de pouvoir donner à ceux-ci, d'une part, des éléments en ce qui concerne une infestation possible et, d'autre part, formuler si besoin un pronostic.
C'est dire l'importance de la persuasion toujours sous tendue par la garantie de la confidentialité.

Le refus du donneur potentiel ne pourrait être qualifié de non-assistance à personne en danger. En effet, la démarche diagnostique vis-à-vis des tiers potentiellement contaminés, les éventuelles décisions thérapeutiques qui les concernent et les mesures préventives destinées à éviter la dissémination ne sont pas subordonnées à l'acceptation par le donneur potentiel d'une investigation de sa sérologie."

Sida22/08/1998 Code de document: a082009
Relation médecin-patient - Intervention médicale chez un patient atteint d'une affection grave et transmissible

Un Comité d'éthique médicale soumet le problème suivant au Conseil national : un patient devant subir une intervention médicale informe son médecin, par ailleurs choisi sans contrainte, qu'il est porteur d'une affection grave et transmissible. Quelle doit être l'attitude du médecin vis-à-vis du patient, sachant que l'intervention médicale comporte un risque de contact avec les substances biologiques ?

Réponse du Conseil national :

En sa séance du 22 août 1998, le Conseil national de l'Ordre des médecins a poursuivi l'examen de votre lettre du 26 mars 1998.
En cas d'urgence, comme mentionné à l'article 28 du Code de déontologie médicale, un médecin ne peut se soustraire à son devoir d'assistance à un patient, même si en agissant ainsi il court le risque de contracter une maladie contagieuse.

Lorsque la situation n'est pas urgente et que le médecin ne dispose pas d'un équipement adéquat pour assurer, avec un maximum de sécurité et pour l'ensemble du personnel soignant, les soins médicaux adéquats, dans un environnement évitant la contagion d'autres personnes ou malades, il peut se faire remplacer par un collègue mieux outillé ou déférer le patient à une institution équipée.

Dans ces circonstances le médecin doit fournir au patient une information détaillée et complète sur les raisons de sa décision et veiller à ce que la réalisation et la continuité des soins soient effectivement assurées.

De toute façon le risque de contagion ne peut constituer en soi un refus de soins.

Nous rappelons l'avis du Conseil national du 16 octobre 1993 concernant le SIDA (Bulletin n° 63, p. 24 ) et en particulier les paragraphes 2 et 3 traitant des mesures d'hygiène et du risque de contagion.

Sida20/05/1995 Code de document: a069011
Sida - Test de recherche HIV

Le médecin-directeur d'un hôpital transmet au Conseil national un questionnaire envoyé à des institutions hospitalières, dans le cadre d'une enquête menée pour le compte de la Communauté européenne sur la situation, dans les pays de l'Union européenne, des personnes porteuses du virus HIV. Le questionnaire demande, notamment, si l'institution est favorable à la généralisation du test HIV lors de l'hospitalisation d'un patient et chez les membres du personnel. Est également transmis à cet hôpital, un exemplaire d'une convention collective de travail d'un centre hospitalier dans laquelle l'employeur s'engage à ne pas pratiquer de dépistage de la séropositivité (HIV), ni lors de l'embauche du travailleur, ni en cours de contrat.

Avis du Conseil national :

Concernant le questionnaire, le Conseil national rappelle la directive qu'il a émise le 16 octobre 1993, au sujet de la détection de la séropositivité au H.I.V. et les règles déontologiques, dont copie en annexe. Il souligne qu'un test de recherche H.I.V. ne peut être pratiqué qu'avec le consentement éclairé du patient et que le résultat doit être communiqué au patient par le médecin. Ce résultat est couvert par le secret professionnel du médecin. La recherche de séropositivité ne peut pas créer une discrimination et le médecin ne peut pas accepter des règles ou examens de travail ou d'embauche non conformes aux règles de la déontologie.

Une convention ne peut porter atteinte à la liberté diagnostique et thérapeutique tant du médecin traitant que du médecin du travail.

Le Conseil national souligne que le médecin du travail est tenu au secret professionnel du médecin tant par sa déontologie que par les dispositions légales sur la protection du travail. Il est donc exclu que quiconque, même la direction ou l'employeur, soit informé de la séropositivité d'un travailleur par le médecin du travail.