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Agressions sur les médecins
En sa séance du 25 février 2023, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné l’augmentation du nombre de notifications d’agressions commises à l’encontre des médecins.
Le nombre de notifications d’agressions enregistrées au point de contact de l’Ordre des médecins est en constante augmentation[1] et a battu de tristes records en 2022. Cette tendance à la hausse concerne également d’autres catégories de prestataires de soins de santé et porte préjudice à la relation de soins. Les chiffres du point de contact de l’Ordre, ainsi que ceux d’une récente enquête à grande échelle auprès de 3.726 médecins belges[2], montrent la complexité de la problématique et suggèrent d’une part que l’approche doit être multifactorielle, et de l’autre que des études supplémentaires sont nécessaires.
Incidence
L’étude belge précitée[3] révèle que 84.4 % de tous les médecins ayant répondu à cette enquête ont été victimes d’une forme quelconque d’agression ou de violence dans le cadre de la relation médecin-patient à un moment donné dans leur carrière. Les chiffres atteignent 77.2 % pour la violence verbale, 41.7 % pour la violence psychique, 24.2 % pour la violence physique et 10.1 % pour la violence sexuelle.
La même enquête montre que pour 2016, l’année de référence, 36.8 % des médecins ont subi une forme quelconque d’agression ou de violence dans le cadre de la relation médecin-patient. Les chiffres atteignent 33.1 % pour la violence verbale, 30 % pour la violence psychique, 14.4 % pour la violence physique et 9.5 % pour la violence sexuelle.
Notifications
À la suite du meurtre du Dr Patrick Roelandt, le Conseil national a créé un point de contact en 2016 (https://ordomedic.be/fr/formulaire-de-notification-agression). Six ans et demi plus tard, 434 notifications lui sont parvenues, dont 59 % pour des violences verbales, 21 % pour des violences psychiques, 17 % pour des violences physiques et 2 % pour des violences sexuelles.
Parallèlement, des points de contact similaires ont été créés au sein de cercles de médecins généralistes, d’hôpitaux et d’unions professionnelles. La fragmentation des points de contact et le contraste entre le peu de notifications effectuées par rapport à la réalité du terrain (77.6 % des médecins ayant un subi des violences physiques ne rapportent pas l’incident)[4] entrainent des résultats assez divergents, ce qui complique l’analyse de ces chiffres et la réflexion d’une stratégie.
Lieux d’agressions
En soins ambulatoires, les agressions ont lieu principalement dans le cabinet et durant les visites à domicile. Dans les hôpitaux, les services de psychiatrie et d’urgence sont les plus concernés. Le harcèlement des médecins par téléphone et sur les médias sociaux sont également des pratiques courantes.
Causes et éléments déclencheurs d’agressions
Les causes sont très diverses. Un désaccord sur les attestations ou les prescriptions, une insatisfaction de l’approche médicale, un agacement face à l’augmentation du temps d’attente, une contestation quant à l’aspect financier ou encore une mauvaise communication ou attitude du médecin sont les éléments déclencheurs d’agressions les plus importants.
Profil des auteurs
L’analyse dévoile que dans la moitié des cas, l’agresseur est un patient connu. Les patients ayant des antécédents psychiatriques, qui souffrent d’éthylisme ou de toxicomanie présentent un risque plus élevé de commettre une agression.
Profil du médecin
Les femmes médecins et les jeunes médecins ayant moins d’expérience de pratique médicale sont plus susceptibles d’être victimes d’agressions[5].
Pistes de réflexion et solutions possibles
Tous les éléments énoncés ci-dessus montrent qu’il n’existe pas de solution unique. Il est clair que la solution, à l’image du problème, doit être multifactorielle, impliquer toutes les parties prenantes et mener à une action conjointe.
- Mesurer, c’est savoir : un point de contact qui chapeaute
Avant tout, il faut s’attaquer au problème du nombre peu élevé de notifications par rapport à la réalité du terrain et la fragmentation des notifications. Les médecins doivent être poussés à signaler chaque cas d’agression (à la police, au cercle de médecins généralistes, à l’hôpital ou au point de contact national de l’Ordre des médecins, etc.). Sur la base d’un formulaire standard[6], toutes les notifications doivent être enregistrées et transmises au point de contact national de l’Ordre des médecins où, après analyse statistique, un rapport annuel sera mis à la disposition de toutes les parties prenantes et du gouvernement. Tous ces éléments centralisés, les leçons tirées et les chiffres de tous les secteurs des professionnels des soins de santé concernés, permettront d’élaborer un plan d’action conjoint.
- Campagne de sensibilisation de la population
Parallèlement au fait d’inciter les médecins à notifier les cas d’agression, une campagne de sensibilisation doit être menée auprès de la population. Cette campagne doit fermement indiquer que toute agression d’un patient envers un médecin est inadmissible, et que les patients qui portent préjudice à la relation de confiance patient-médecin en agissant de manière agressive peuvent entraîner la fin de la relation thérapeutique (art. 32, Code de déontologie médicale).
- Une politique de tolérance zéro
La proposition de loi instaurant un nouveau Code pénal opte pour un règlement uniforme harmonisé d’aggravation des peines pour les actes de violence commis sur une personne ayant une fonction sociale, dans le cadre de l’exercice de cette fonction protégée[7]. La définition de « personne ayant une fonction publique » va être élargie, de façon à ce que les professionnels des soins de santé soient repris dans le champ d’application de la nouvelle loi.
- Examen de l’utilité des mesures actuellement en vigueur
Dans le cadre des soins ambulatoires, la plupart des cas d’agression se produisent dans le cabinet. Il convient donc d’examiner si les mesures actuellement en vigueur, telles que la surveillance par caméra[8], le bouton d’alarme, la caisse enregistreuse ou le terminal de paiement sécurisés, renforcent non seulement le sentiment de sécurité du patient, mais ont également un effet dissuasif.
En médecine générale, la mise en place de postes de garde et l’accompagnement par un chauffeur lors des visites à domicile semblent être des mesures utiles pour la prévention des agressions, même si des chiffres clairs font défaut. C’est également le cas pour la présence de stewards et de services de sécurité à l’hôpital.
- Le signalement de patients à risque
Sur le lieu de travail, des « listes noires » sont parfois utilisées pour assurer une vigilance accrue à l’égard des patients potentiellement à risque. Le Conseil national estime que, suivant l’avis de l’ancienne Commission sur la protection de la vie privée, seule une loi peut encadrer toute utilisation de listes comportant des noms de patients potentiellement dangereux[9]. Dans un avis de 2017[10], le Conseil national a suggéré, de manière étayée, le placement d’un « red flag » dans le Sumehr pour les patients à haut risque. Ce point de vue a été bien accueilli sur le terrain, mais étant donné que les patients au comportement à haut risque ne peuvent être tenus que partiellement responsables de l’agression, cette approche à un impact limité.
- S’attaquer aux éléments déclencheurs
Les principaux éléments déclencheurs d’agression sont les désaccords sur les attestations et les prescriptions, le mécontentement à l’égard de l’approche médicale, les longs délais d’attente et les discussions sur l’aspect financier. Ces désagréments peuvent être solutionnés au moyen d’une communication plus claire et transparente entre le médecin et le patient.
Un état d’esprit positif entre le médecin et le patient, où tous deux parviennent à une solution conjointe en tant que partenaires à part entière, peut également permettre d’éviter de nombreux problèmes. Les associations de médecins, les instances hospitalières et les organisations de patients devraient se concerter à ce sujet et élaborer ensemble un code de conduite.
Conclusion
Le nombre de notifications d’agressions à l’encontre des professionnels de soins de santé a augmenté de manière inquiétante ces dernières années. Les agressions se déroulant dans le cadre d’une relation thérapeutique, qui est une relation de confiance par excellence, sont inadmissibles. Il est urgent et nécessaire que des mesures générales telles qu’une campagne de sensibilisation auprès de la population ainsi que la mise en œuvre par le gouvernement d’une politique de tolérance zéro soient prises.
Il est nécessaire de disposer de chiffres plus précis. Les collègues sont donc instamment priés de signaler tous les cas d’agression. Les notifications, y compris celles destinées aux autorités locales, doivent être envoyées à un point de contact national afin de prendre de façon dynamique les mesures nécessaires après analyse de ces données.
Sur la base du savoir-faire acquis et de l’infrastructure existante, l’Ordre des médecins souhaite prendre l’initiative et organiser une concertation globale avec toutes les parties prenantes. Il convient d’accorder une plus grande attention au sujet dans le cadre de l’enseignement et de la formation continue. En outre, des études supplémentaires sont nécessaires afin de mieux cerner le problème, notamment l’utilité des mesures actuellement en vigueur.
[1] Statistiques de l’Ordre des médecins concernant les agressions (voir en annexe)
[2] De Jager L, Deneyer M, Buyl R, et al. Cross-sectional study on patient-physician aggression in Belgium : physician characteristics and aggression types. BMJ Open 2019 ;9 :e025942. doi :10.1136/bmjopen-2018-025942
[3]Ibid.
[4]Ibid.
[5] De Jager L, Deneyer M, Buyl R, et al. Cross-sectional study on patient-physician aggression in Belgium : psysician characteristics and aggression types. BMJ Open 2019 ;9 :e025942. doi :10.1136/bmjopen-2018-025942
[6] Formulaire d'agression, voir https://ordomedic.be/fr/formulaire-de-notification-agression
[7] Proposition de loi instaurant un nouveau Code pénal – Livre 1 et Livre 2, 24 septembre 2019, DOC 55 0417/001, https://www.dekamer.be/FLWB/PDF/55/0417/55K0417001.pdf
[8] Avis du Conseil national du 19 juin 2021 : Utilisation de caméras dans une institution hospitalière à des fins de surveillance médicale ou à des fins didactiques (a168012)
[9] Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins du 4 février 2006 – Listes de nom de patients considérés comme potentiellement dangereux pour le médecin de garde – Avis de la Commission de la protection de la vie privée, a112005, Ordomedic | Listes de noms de patients considérés comme...
[10] Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins du 15 juillet 2017, Plan d’action global – Disponibilité permanente des données de santé, a158001, Ordomedic | Proposition de plan d’action global – Disponibilité..., « En raison de la stigmatisation que peut entraîner l'indication d'un « red flag » dans le Sumehr d'un patient, le patient doit en être informé. En cas d'agression, ce symbole ne peut être placé qu'après concertation avec le président du cercle de médecins généralistes ou le médecin-chef, en fonction de la pratique. Dans le cas où le médecin ne peut pas se concerter avec un confrère ou un supérieur, le conseil provincial d'inscription peut être consulté. Il convient aussi de prévoir la suppression de cette indication. »
Accord de soins entre médecin-patient sur l’utilisation d’opioïdes en cas de douleurs chroniques
ACCORD DE SOINS ENTRE MÉDECIN-PATIENT
SUR L’UTILISATION D’OPIOÏDES EN CAS DE DOULEURS CHRONIQUES
Cet accord de soins vise l’utilisation correcte et sûre des opioïdes par les patients souffrant de douleurs chroniques. Il établit des accords contraignants entre le patient et le(s) médecin(s). Les médecins qui prescrivent des opioïdes peuvent proposer cet accord de soins à leurs patients.
Abstract
Cet accord de soins vise l’utilisation correcte et sûre des opioïdes par les patients souffrant de douleurs chroniques. Il établit des accords contraignants entre le patient et le(s) médecin(s). Les médecins qui prescrivent des opioïdes peuvent proposer cet accord de soins à leurs patients.
Un traitement aux opioïdes peut uniquement être pris pendant une durée limitée nécessaire après que d’autres alternatives thérapeutiques ont été considérées. Les opioïdes peuvent provoquer de nombreux effets indésirables tels que la dépendance, la tolérance, la somnolence, etc. Ils requièrent un accompagnement consciencieux. Chacune des parties doit prendre ses responsabilités et partager les informations nécessaires.
En ce qui concerne ce traitement de la douleur, le patient s’engage à se conformer aux soins dispensés par le(s) médecin(s) impliqué(s) dans l’accord. Il achète lui-même, uniquement pour sa propre utilisation, la médication prescrite et la prend selon la dose et fréquence indiquées.
En cas de non-respect de l’accord, le traitement est arrêté en veillant à la continuité des soins.
Cet accord a pour but :
- d’informer le patient sur les avantages, les désavantages et les risques liés à l’utilisation des opioïdes[1] ;
- de garantir un usage sûr des opioïdes pour combattre les douleurs chroniques[2] du patient ;
- de fixer des accords entre le patient et les prestataires de soins énumérés ci-dessous ;
- d’indiquer clairement au patient que le non-respect d’un de ces accords, sans raison valable, entraînera l’arrêt de l’accord de soins.
Cet accord est conclu entre :
Le patient
Prénom et nom de famille………………………………………………………………………………………………….
Numéro NISS………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………….……
Adresse e-mail…………………………………………………………………………………………………………………….
Tél..………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Le médecin traitant / le médecin qui initie le traitement aux opioïdes
Prénom et nom de famille……………………………………………………………………………………………….….
Numéro INAMI………………………………………………………………………………………………………………..….
Adresse……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse e-mail…………………………………………………………………………………………………………………….
Tél. .……………………………………………………………………………………………………………………………………
Le médecin de famille (à compléter uniquement si le médecin de famille n’est pas le médecin
qui initie le traitement aux opioïdes)
Prénom et nom de famille……………………………………………………………………………………………….….
Numéro INAMI……………………………………………………………………………………………………………….…..
Adresse……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse e-mail…………………………………………………………………………………………………………………….
Tél. ..……………………………………………………………………………………………………………………………….….
Les contractants ont pris connaissance des informations suivantes et s’accordent sur ce qui suit :
1. La douleur et le traitement de la douleur diffèrent d’une personne à l’autre. Le patient souffre de douleur chronique lorsque cette douleur persiste depuis plus de trois mois. La douleur chronique peut s’accompagner de troubles du sommeil, de troubles de l’humeur (anxiété, dépression), d’idées noires, de fatigue, de troubles de la concentration, etc.
Pour traiter la douleur, le médecin propose un traitement composé d’opioïdes. Les opioïdes sont une classe d'analgésiques avec un effet analogue à la morphine qui peuvent parfois soulager certaines formes de douleur, mais pas toutes les sortes de douleur.
Le suivi et l’encadrement du patient sont nécessaires pour garantir la réussite du traitement. Le médecin prescripteur vérifiera régulièrement si les avantages l’emportent (toujours) sur les inconvénients du traitement aux opioïdes.
Le médecin traitant et le médecin de famille garantissent un encadrement correct et fondé sur des connaissances scientifiques du patient lors de l'utilisation et l'évaluation de l'utilisation d'opioïdes.
Les médecins signataires s'engagent à se consulter régulièrement sur le traitement, notamment lors de l'ajustement de la posologie et du schéma d'administration du médicament. Ils veillent aussi à ce que ces informations soient correctement mentionnées sur les prescriptions de médicaments.
En cas d’absence éventuelle (par exemple en raison de vacances), le(s) médecin(s) susmentionné(s) garantit(tissent) la mise à disposition d'un collègue remplaçant ayant le dossier médical du patient et ayant les connaissances nécessaires sur la prescription d’opioïdes.
Le patient a conscience que ce traitement aux opioïdes est pris pendant une durée limitée et seulement pendant la période nécessaire.
2. Il existe aussi des alternatives éventuelles au traitement[3]
aux opioïdes. Le médecin traitant/de famille en a discuté avec le patient ainsi que de leurs avantages et inconvénients.
3. Le traitement aux opioïdes peut provoquer des effets indésirables tels que : dépendance et addiction[4]
qui peuvent compliquer l’arrêt de ce médicament, tolérance[5]
par laquelle le patient a besoin d'une dose plus élevée pour obtenir le même effet, nausées, vomissements, dépression, insomnies, mais aussi somnolence, constipation, diminution de la fertilité et impuissance, démangeaisons, transpiration, fatigue, etc.
Étant donné que le traitement aux opioïdes peut également provoquer de la somnolence, le patient est conscient que sa réactivité peut être affectée. Par conséquent, il doit prendre les mesures nécessaires s’il envisage la conduite d'un véhicule (voiture, moto, vélo, etc.), l'utilisation de machines ou l’exercice d’une activité nécessitant de la vigilance.
Lors de la prescription de médicaments, le médecin vérifie l’influence, en cas de conduite d’un véhicule, de chaque médicament pris individuellement, en combinaison avec d’autres médicaments ou avec de l’alcool. Le médecin informe son patient des conséquences possibles sur son comportement au volant[6].
Le médecin qui constate que son patient, détenteur d’un permis de conduire, ne satisfait plus aux normes médicales d’aptitude à la conduite doit l’informer de l’obligation de remettre son permis endéans quatre jours ouvrables au service en charge des permis de sa ville ou commune[7]. Le médecin doit l’indiquer dans le dossier médical du patient.
4. Lorsqu'il prend des opioïdes, le patient est conscient que le risque d'effets indésirables augmente en buvant de l'alcool, en prenant des somnifères ou d'autres calmants. Mais d'autres médicaments agissant au niveau cérébral peuvent également avoir un tel effet.
5. En vue d'un traitement optimal aux opioïdes et de la limitation des risques d'effets indésirables, le patient souscrit pleinement aux accords contraignants suivants :
- Le patient informera pleinement son médecin traitant et son médecin de famille de tous les médicaments qu'il prend. Si, à l’avenir, il envisage de prendre d'autres médicaments, il en discutera préalablement avec son médecin.
- La patiente informera son médecin traitant et son médecin de famille d'une grossesse ou d’un projet de grossesse.
- Pendant ce traitement, seul le(s) médecin(s) signataire(s) de cet accord de soins, prescrira(ont) des opioïdes au patient.
- La prescription d’opioïdes se fait toujours physiquement entre le patient et l'une des parties à cet accord. Les prescriptions ne peuvent être demandées par téléphone.
- Ces prescriptions médicales doivent toujours être établies par voie électronique.
- Le patient se procurera toujours ses opioïdes auprès du même pharmacien.
- Le patient n’achètera pas d’opioïdes via une autre voie, comme internet par exemple.
- Le patient n'utilisera les opioïdes que pour son usage personnel. Il ne procurera ou vendra les opioïdes à personne d'autre, car la prise d'opioïdes sans encadrement médical peut entraîner de graves dommages.
- Le patient utilisera les opioïdes selon la dose et la fréquence prescrites et pendant la période proposée par le médecin.
- À la demande du médecin, le patient se rendra aux consultations pour suivre l'évolution de son état de santé.
- Si le médecin traitant et/ou le médecin de famille est d'avis qu'un soutien psychosocial est souhaitable en raison de la durée de la douleur et/ou de l'utilisation d'opioïdes, le patient sera ouvert à celui-ci et le suivra.
- Le patient informera immédiatement son médecin traitant et son médecin de famille dès qu'il ressent davantage de douleurs ou d'effets indésirables graves.
- Le patient a conscience du risque de dépendance aux opioïdes. Dans son intérêt, il consent donc à se soumettre régulièrement à un test de dépendance à l’alcool et/ou aux drogues. Le patient accepte que le médecin traitant ou le médecin de famille fixe un moment pour ces tests. Si ces tests montrent une consommation excessive d’alcool et/ou de substances psychotropes, le(s) médecin(s) concerné(s) peut(vent) mettre fin au présent accord de soins.
- En vue d'un traitement adéquat avec limitation des risques, le patient est d’accord que ses données de santé soient partagées entre les prestataires de soins avec lesquels il entretient une relation thérapeutique. Par conséquent, le médecin traitant/médecin de famille et le pharmacien traitent, échangent et partagent les données médicales du patient. En vue du traitement du patient, le patient consent à ce que les autres médecins et pharmaciens avec lesquels il entame une relation thérapeutique puissent prendre connaissance de l’accord de soins dans les limites de la finalité et de la proportionnalité.
- En vue de soins de qualité, le patient consent à la création d'un Dossier Médical Global et d’un SUMEHR par son médecin (de famille). Il sait que ce SUMEHR peut être consulté par tout médecin avec lequel il a une relation thérapeutique, comme un médecin généraliste de garde ou un médecin urgentiste. Le patient accepte aussi que le pharmacien constitue un Dossier Pharmaceutique Partagé.
- Le patient se rend compte et accepte que, s'il ne respecte pas ou révoque l'un de ces accords, le médecin a le droit d'arrêter le traitement aux opioïdes, même avec effet immédiat. Cependant, le médecin s’assurera de la continuité des soins.
- Cet accord n'est pas annulé en cas de réduction de la dose et/ou d’arrêt progressif du traitement aux opioïdes et/ou de la substitution pour un autre opioïde (rotation).
Cet accord de soins est rédigé en autant d'exemplaires qu'il y a de parties et chaque partie reconnaît en avoir reçu un.
Cet accord de soins est d’application à partir du : …../…../20….
Le patient
(Signature précédée de la mention « lu et approuvé »)
Date : ………/………./20….
Le médecin traitant Le médecin de famille
(Cachet + Signature précédée de la mention « lu et approuvé » ) (Cachet + Signature précédée de la mention « lu et approuvé (le cas échéant)
Date : ………/………./20…. Date : ………/………./20….
[1]Opioïdes : groupe d'analgésiques puissants, dérivés de la morphine ou fabriqués par (semi) synthèse. Il s'agit d'analgésiques disponibles commercialement, uniquement sur prescription d’un médecin et en vente chez un pharmacien.
[2]Douleur chronique : douleur qui persiste depuis plus de trois mois.
[3]Alternatives de traitement : autres traitements possibles pour soulager la douleur chronique.
[4]Addiction : envie constante et compulsive d’utiliser une substance psychoactive, avec l’impossibilité de contrôler cette envie, nonobstant les (futures) conséquences négatives que l’emploi de ces substances apporte (O’Brien CP e.a., What is in a word? Addiction versus dependence in DSM-V. American Journal of Psychiatry, 163, 764-765).
[5]Tolérance : accoutumance qui se produit dans le corps en cas d’utilisation prolongée de ces opioïdes.
[6] Art. N6, IV, 1.4, annexes de l’Arrêté royal du 23 mars 1998 relatif au permis de conduire.
[7] Art. 46, Arrêté royal du 23 mars 1998 relatif au permis de conduire.
Toxicomanie - Principes déontologiques
Cet avis du Conseil national de l'Ordre des médecins comprend un relevé des principes déontologiques que le médecin doit prendre en compte concernant la problématique de la toxicomanie.
1. Introduction
Les médecins sont régulièrement confrontés à des problèmes de toxicomanie. Le sujet est d'actualité dans la littérature médicale.
La crise des opioïdes aux États-Unis et l'utilisation accrue d'opioïdes en Belgique(1) doivent inciter le médecin à examiner les avantages et les risques de la prescription d'une médication susceptible de créer une dépendance.
Dans cet avis, les principes déontologiques issus du Code de déontologie médicale 2018 sont associés au thème de la toxicomanie.
2. Généralités
La toxicomanie est définie comme une pulsion physique et psychique obsessionnelle de consommation d'une ou de plusieurs substances, peu importe leurs conséquences néfastes.(2)
L'assuétude n'est pas toujours liée à la quantitéconsommée, ni à leur nature.(3)
Cet avis se concentre sur les substances légales, obtenues sur prescription du médecin, notamment les opioïdes et les benzodiazépines.
3. Connaissances du médecin
Une pratique médicale de qualité requiert non seulement des connaissances, mais aussi du savoir-faire et du savoir-être. Au cours de sa carrière professionnelle, le médecin entretient ses connaissances scientifiques et les complète par le développement professionnel continu.(4)
Le médecin agit selon l'état actuel des connaissances scientifiques et est attentif à la prévention, à la protection et à la promotion de la santé.(5)
Dans le contexte de la problématique de la toxicomanie, le médecin doit avoir les connaissances suffisantes des médicaments qu'il prescrit et des conséquences possibles de cette consommation sur le patient.
Ces dernières années, de nombreuses études scientifiques ont été publiées sur la toxicomanie des médicaments légaux. Pour certaines pathologies médicales, il est déconseillé de prescrire des analgésiques susceptibles d'entraîner une dépendance. D'autres études fixent la quantité à respecter et les conséquences d'une telle consommation de médicaments sur le patient.(6)
Il a, par exemple, été prouvé qu'une combinaison d'ibuprofène et de paracétamol est aussi efficace dans le traitement des douleurs d'origine ostéo-articulaire que les opioïdes.(7) Une autre étude scientifique montre que l'hyperalgésie est l'un des effets secondaires de la consommation d'opioïdes.(8)
Le médecin qui prescrit des médicaments susceptibles de créer une assuétude doit avoir une connaissance suffisante des récentes études scientifiques.
4. Comportement prescriptif du médecin
Le médecin est conscient de sa responsabilité en cas de prescription de médicaments. Il agit avec la prudence nécessaire.(9)
En vue de la prévention et de la protection de la santé, lorsque plusieurs médicaments peuvent avoir un effet similaire, il est recommandé de prescrire celui qui est le moins susceptible de créer une dépendance.
Le médecin ne peut pas prescrire de médicaments sur simple demande du patient sans que son état ne le justifie médicalement.
En cas de prescription, le médecin doit, à chaque fois, analyser les avantages et risques de la consommation de médicaments pour le patient.
Si le médecin estime que la pathologie médicale du patient requiert une médication susceptible de créer une assuétude, il attire préalablement l'attention du patient sur les conséquences de l'usage inapproprié ou de longue durée de ces médicaments.(10)
Outre une attitude prudente lors de la prescription de médicaments susceptibles de créer une assuétude et des informations nécessaires y afférentes données au patient, il est recommandé, dans le cadre de la qualité et de la continuité des soins, d'assurer un suivi régulier du patient.
Pour lutter contre le surdosage et la surconsommation, le médecin prescrit les médicaments sous une forme adaptée et en quantité limitée, en particulier lors des services de garde.
Lorsque l'état de santé du patient nécessite une consommation de longue durée de médicaments susceptibles de créer une assuétude (trois mois ou plus), le médecin effectue une « analyse de risques » pour ce patient. Elle peut consister en un questionnaire que le patient complète pour mesurer le risque de dépendance à certains médicaments. Si le patient présente un risque élevé de développer une problématique de dépendance, celui-ci peut être désigné par un « red flag » dans le dossier patient.
5. Gestion de la problématique de dépendance - Situations complexes
Dans le cas des patients qui souffrent d'une assuétude, il s'agit souvent d'une problématique très complexe, qui ne peut pas être résolue immédiatement et qui requiert un trajet de soins élargi.
Lors de l'accompagnement de ces patients, le médecin peut être tenaillé entre les différentes normes légales et déontologiques, comme le secret professionnel, l'obligation légale d'assistance et sa responsabilité.
Le patient n'est pas toujours demandeur d'un accompagnement ni de l'arrêt de sa problématique de dépendance. La pulsion physique et psychique de consommation de substances créant une accoutumance est propre à cette problématique. Le patient se montrera parfois très inventif pour obtenir ces médicaments. L'une des stratégies connues est celle du shopping médical : le patient se fait prescrire des médicaments par différents médecins sans que ces médecins ne le sachent. Le médecin prescripteur ne dispose parfois pas d'informations importantes pour pouvoir dispenser des soins médicaux corrects. Le secret professionnel et le consentement éclairé empêchent parfois que le médecin auquel le patient s'adresse consulte le dossier médical complet, et ce pas uniquement pendant les services de garde.(11) Lorsqu'un médecin est confronté à un patient qui souhaite obtenir des médicaments créant une assuétude, il n'est pas simple de déterminer comment agir, même moyennant un examen clinique approfondi du patient.
Bien que chaque problématique ait une spécificité propre, certains principes déontologiques sont toujours d'application :
a. Communication avec le patient pour aboutir à un trajet de soins adéquat : en premier lieu, le médecin discute avec le patient, il lui explique les risques d'un abus de produits et il essaye de le convaincre de prendre part à un trajet de soins éthique et étayé. Une bonne communication et le développement d'une relation de confiance avec le patient sont des maillons importants du processus d'aide. Ceci est consigné dans le dossier médical du patient.
b. Soutien pluridisciplinaire : le médecin ne peut pas partir du principe qu'il peut traiter seul la problématique du patient. Il doit essayer de convaincre le patient de souscrire à un trajet de soins pluridisciplinaires.
c. Le médecin ne peut pas agir de façon stigmatisante : la problématique est si complexe que le patient ne peut être tenu responsable de sa dépendance. L'accent doit être mis sur l'aide, pas sur le comportement justifié ou non du patient.
d. Possibilité de refuser une prescription : le médecin peut, après avoir examiné le patient, estimer qu'il n'est pas opportun de prescrire des médicaments créant une assuétude.(12)
e. Possibilité de subordonner la prescription à des conditions : le médecin traitant peut, pour protéger la santé du patient, subordonner à des conditions la prescription de médicaments susceptibles de créer une assuétude. Il peut, par exemple, en tant que médecin détenteur du DMG(13), convenir avec le patient d'être le seul à prescrire cette médication et l'indiquer dans le dossier médical. Si cette médication était prescrite par un autre médecin, dans des situations médicales d'urgence, le patient donne son consentement au médecin prescripteur de le notifier au médecin détenteur du DMG.
f. Le secret médical est maintenu, à moins que l'état de nécessité ne s'applique : si le médecin estime que le patient souffre d'une problématique de dépendance et que le patient refuse d'accepter une aide pluridisciplinaire, le secret professionnel reste en principe d'application et le médecin ne peut pas informer les membres de la famille ni d'autres prestataires de soins de la situation médicale du patient. Le médecin peut estimer que l'obligation légale d'assistance ou le droit à la protection de l'intégrité physique d'autrui priment sur le secret professionnel uniquement s'il constate que le patient se trouve en grave danger(14), par exemple en raison d'un risque élevé de surconsommation avec de graves conséquences sur son état de santé ou si le patient peut représenter un grave danger pour les autres, par exemple en raison de comportements extrêmement agressifs. Dans ce cas, après une évaluation approfondie des deux normes, le médecin peut demander l'aide d'autres personnes, sans le consentement du patient, et rompre le secret professionnel.
6. Conclusion
Le médecin doit adopter une attitude prudente lors de la prescription de médicaments susceptibles de créer une assuétude. Lorsque l'état de santé du patient requiert une telle médication, il est absolument nécessaire de fournir des informations claires au patient et d'assurer un étroit suivi.
Lorsque le patient souffre d'une dépendance, le médecin essaye de le convaincre de prendre part à un trajet de soins pluridisciplinaires. En cas de refus, le médecin examinera les différentes normes, comme le secret professionnel et l'obligation légale d'assistance.
Enfin, l'Ordre des médecins et l'Ordre des pharmaciens ont créé un groupe de travail, dont l'objectif est de sensibiliser les médecins à la consommation élevée de médications créant une accoutumance et de collaborer aux initiatives des autorités qui peuvent offrir une solution à cette problématique(15.
(1) Verbruik en mogelijk misbruik van opioïden in België, https://www.ordomedic.be/data/5%20-%20Willems-De%20Mooter%20-%20Verbruik%20opioiden%20in%20Belgie.pdf
(2) Medische zorg toegediend door de arts in verband met toxicomanie: risico's, gevolgen en mogelijke oplossingen, J. Colin, N. Van Gelder, P. Cras, M. De Hert, F. Vander Laenen, Tijdschrift voor geneeskunde, 74, nr. 19, 2018, p. 1275
(3) Ibidem
(4) Artt. 3 et 4, Code de déontologie médicale 2018
(5) Artt. 5 et 6, Code de déontologie médicale 2018
(6) Monitoring Postoperative Opioid Use Following Simple Arthroscopic Meniscectomy, Vance Gardner, MD; David Gazzaniga, MD; Michael Shepard, MD; Robert Grumet, MD; Benjamin Tubin, MD; Michael Dempewolf, DO; Camille Bray, BA; Carlos Prietto, MD, JBJS Open Acces, 2018:e0033; Avoiding Opioid Analgesics for traetment of Chronic Low Back Pain, Ballantyne JC, Jama 14 juni 2016, 315(22):2459-60, Lack of Evidence for Benefit From Long-term Use of Opioids Analgesics fot Patients Wit Neuropathy, Volkow ND, Koroshetz W.
(7) No difference in efficacy of opioids and non-opiod analgesics for arm or leg pain, BMJ 2017; 359
(8) Fentanyl et autres opioïdes ; hyperalgies, La revue Prescrire 2019; 39 (425); 18
(9) Art. 21, Code de déontologie médicale 2018
(10) Ibidem
(11) Medische zorg toegediend door de arts in verband met toxicomanie: risico's, gevolgen en mogelijke oplossingen, J. Colin, N. Van Gelder, P. Cras, M. De Hert, F. Vander Laenen, Tijdschrift voor geneeskunde, 74, nr. 19, 2018, p. 1275
(12) Entretien de la toxicomanie et le risque d'abstention coupable, avis CN du 20 janvier 2018, a160002
(13) Dossier médical global
(14) Art. 422bis, Code pénal
(15) Abus de médicaments, surconsommation et secret professionnel (avis CN 21 septembre 2019, a166014)