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Déontologie

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Toxicomanie19/10/2019 Code de document: a166018
Toxicomanie - Principes déontologiques

Cet avis du Conseil national de l'Ordre des médecins comprend un relevé des principes déontologiques que le médecin doit prendre en compte concernant la problématique de la toxicomanie.

1. Introduction

Les médecins sont régulièrement confrontés à des problèmes de toxicomanie. Le sujet est d'actualité dans la littérature médicale.

La crise des opioïdes aux États-Unis et l'utilisation accrue d'opioïdes en Belgique(1) doivent inciter le médecin à examiner les avantages et les risques de la prescription d'une médication susceptible de créer une dépendance.

Dans cet avis, les principes déontologiques issus du Code de déontologie médicale 2018 sont associés au thème de la toxicomanie.

2. Généralités

La toxicomanie est définie comme une pulsion physique et psychique obsessionnelle de consommation d'une ou de plusieurs substances, peu importe leurs conséquences néfastes.(2)

L'assuétude n'est pas toujours liée à la quantitéconsommée, ni à leur nature.(3)

Cet avis se concentre sur les substances légales, obtenues sur prescription du médecin, notamment les opioïdes et les benzodiazépines.

3. Connaissances du médecin

Une pratique médicale de qualité requiert non seulement des connaissances, mais aussi du savoir-faire et du savoir-être. Au cours de sa carrière professionnelle, le médecin entretient ses connaissances scientifiques et les complète par le développement professionnel continu.(4)

Le médecin agit selon l'état actuel des connaissances scientifiques et est attentif à la prévention, à la protection et à la promotion de la santé.(5)

Dans le contexte de la problématique de la toxicomanie, le médecin doit avoir les connaissances suffisantes des médicaments qu'il prescrit et des conséquences possibles de cette consommation sur le patient.

Ces dernières années, de nombreuses études scientifiques ont été publiées sur la toxicomanie des médicaments légaux. Pour certaines pathologies médicales, il est déconseillé de prescrire des analgésiques susceptibles d'entraîner une dépendance. D'autres études fixent la quantité à respecter et les conséquences d'une telle consommation de médicaments sur le patient.(6)

Il a, par exemple, été prouvé qu'une combinaison d'ibuprofène et de paracétamol est aussi efficace dans le traitement des douleurs d'origine ostéo-articulaire que les opioïdes.(7) Une autre étude scientifique montre que l'hyperalgésie est l'un des effets secondaires de la consommation d'opioïdes.(8)

Le médecin qui prescrit des médicaments susceptibles de créer une assuétude doit avoir une connaissance suffisante des récentes études scientifiques.

4. Comportement prescriptif du médecin

Le médecin est conscient de sa responsabilité en cas de prescription de médicaments. Il agit avec la prudence nécessaire.(9)

En vue de la prévention et de la protection de la santé, lorsque plusieurs médicaments peuvent avoir un effet similaire, il est recommandé de prescrire celui qui est le moins susceptible de créer une dépendance.

Le médecin ne peut pas prescrire de médicaments sur simple demande du patient sans que son état ne le justifie médicalement.

En cas de prescription, le médecin doit, à chaque fois, analyser les avantages et risques de la consommation de médicaments pour le patient.

Si le médecin estime que la pathologie médicale du patient requiert une médication susceptible de créer une assuétude, il attire préalablement l'attention du patient sur les conséquences de l'usage inapproprié ou de longue durée de ces médicaments.(10)

Outre une attitude prudente lors de la prescription de médicaments susceptibles de créer une assuétude et des informations nécessaires y afférentes données au patient, il est recommandé, dans le cadre de la qualité et de la continuité des soins, d'assurer un suivi régulier du patient.

Pour lutter contre le surdosage et la surconsommation, le médecin prescrit les médicaments sous une forme adaptée et en quantité limitée, en particulier lors des services de garde.

Lorsque l'état de santé du patient nécessite une consommation de longue durée de médicaments susceptibles de créer une assuétude (trois mois ou plus), le médecin effectue une « analyse de risques » pour ce patient. Elle peut consister en un questionnaire que le patient complète pour mesurer le risque de dépendance à certains médicaments. Si le patient présente un risque élevé de développer une problématique de dépendance, celui-ci peut être désigné par un « red flag » dans le dossier patient.

5. Gestion de la problématique de dépendance - Situations complexes

Dans le cas des patients qui souffrent d'une assuétude, il s'agit souvent d'une problématique très complexe, qui ne peut pas être résolue immédiatement et qui requiert un trajet de soins élargi.

Lors de l'accompagnement de ces patients, le médecin peut être tenaillé entre les différentes normes légales et déontologiques, comme le secret professionnel, l'obligation légale d'assistance et sa responsabilité.

Le patient n'est pas toujours demandeur d'un accompagnement ni de l'arrêt de sa problématique de dépendance. La pulsion physique et psychique de consommation de substances créant une accoutumance est propre à cette problématique. Le patient se montrera parfois très inventif pour obtenir ces médicaments. L'une des stratégies connues est celle du shopping médical : le patient se fait prescrire des médicaments par différents médecins sans que ces médecins ne le sachent. Le médecin prescripteur ne dispose parfois pas d'informations importantes pour pouvoir dispenser des soins médicaux corrects. Le secret professionnel et le consentement éclairé empêchent parfois que le médecin auquel le patient s'adresse consulte le dossier médical complet, et ce pas uniquement pendant les services de garde.(11) Lorsqu'un médecin est confronté à un patient qui souhaite obtenir des médicaments créant une assuétude, il n'est pas simple de déterminer comment agir, même moyennant un examen clinique approfondi du patient.

Bien que chaque problématique ait une spécificité propre, certains principes déontologiques sont toujours d'application :

a. Communication avec le patient pour aboutir à un trajet de soins adéquat : en premier lieu, le médecin discute avec le patient, il lui explique les risques d'un abus de produits et il essaye de le convaincre de prendre part à un trajet de soins éthique et étayé. Une bonne communication et le développement d'une relation de confiance avec le patient sont des maillons importants du processus d'aide. Ceci est consigné dans le dossier médical du patient.

b. Soutien pluridisciplinaire : le médecin ne peut pas partir du principe qu'il peut traiter seul la problématique du patient. Il doit essayer de convaincre le patient de souscrire à un trajet de soins pluridisciplinaires.

c. Le médecin ne peut pas agir de façon stigmatisante : la problématique est si complexe que le patient ne peut être tenu responsable de sa dépendance. L'accent doit être mis sur l'aide, pas sur le comportement justifié ou non du patient.

d. Possibilité de refuser une prescription : le médecin peut, après avoir examiné le patient, estimer qu'il n'est pas opportun de prescrire des médicaments créant une assuétude.(12)

e. Possibilité de subordonner la prescription à des conditions : le médecin traitant peut, pour protéger la santé du patient, subordonner à des conditions la prescription de médicaments susceptibles de créer une assuétude. Il peut, par exemple, en tant que médecin détenteur du DMG(13), convenir avec le patient d'être le seul à prescrire cette médication et l'indiquer dans le dossier médical. Si cette médication était prescrite par un autre médecin, dans des situations médicales d'urgence, le patient donne son consentement au médecin prescripteur de le notifier au médecin détenteur du DMG.

f. Le secret médical est maintenu, à moins que l'état de nécessité ne s'applique : si le médecin estime que le patient souffre d'une problématique de dépendance et que le patient refuse d'accepter une aide pluridisciplinaire, le secret professionnel reste en principe d'application et le médecin ne peut pas informer les membres de la famille ni d'autres prestataires de soins de la situation médicale du patient. Le médecin peut estimer que l'obligation légale d'assistance ou le droit à la protection de l'intégrité physique d'autrui priment sur le secret professionnel uniquement s'il constate que le patient se trouve en grave danger(14), par exemple en raison d'un risque élevé de surconsommation avec de graves conséquences sur son état de santé ou si le patient peut représenter un grave danger pour les autres, par exemple en raison de comportements extrêmement agressifs. Dans ce cas, après une évaluation approfondie des deux normes, le médecin peut demander l'aide d'autres personnes, sans le consentement du patient, et rompre le secret professionnel.

6. Conclusion

Le médecin doit adopter une attitude prudente lors de la prescription de médicaments susceptibles de créer une assuétude. Lorsque l'état de santé du patient requiert une telle médication, il est absolument nécessaire de fournir des informations claires au patient et d'assurer un étroit suivi.

Lorsque le patient souffre d'une dépendance, le médecin essaye de le convaincre de prendre part à un trajet de soins pluridisciplinaires. En cas de refus, le médecin examinera les différentes normes, comme le secret professionnel et l'obligation légale d'assistance.

Enfin, l'Ordre des médecins et l'Ordre des pharmaciens ont créé un groupe de travail, dont l'objectif est de sensibiliser les médecins à la consommation élevée de médications créant une accoutumance et de collaborer aux initiatives des autorités qui peuvent offrir une solution à cette problématique(15.



(1) Verbruik en mogelijk misbruik van opioïden in België, https://www.ordomedic.be/data/5%20-%20Willems-De%20Mooter%20-%20Verbruik%20opioiden%20in%20Belgie.pdf

(2) Medische zorg toegediend door de arts in verband met toxicomanie: risico's, gevolgen en mogelijke oplossingen, J. Colin, N. Van Gelder, P. Cras, M. De Hert, F. Vander Laenen, Tijdschrift voor geneeskunde, 74, nr. 19, 2018, p. 1275

(3) Ibidem

(4) Artt. 3 et 4, Code de déontologie médicale 2018

(5) Artt. 5 et 6, Code de déontologie médicale 2018

(6) Monitoring Postoperative Opioid Use Following Simple Arthroscopic Meniscectomy, Vance Gardner, MD; David Gazzaniga, MD; Michael Shepard, MD; Robert Grumet, MD; Benjamin Tubin, MD; Michael Dempewolf, DO; Camille Bray, BA; Carlos Prietto, MD, JBJS Open Acces, 2018:e0033; Avoiding Opioid Analgesics for traetment of Chronic Low Back Pain, Ballantyne JC, Jama 14 juni 2016, 315(22):2459-60, Lack of Evidence for Benefit From Long-term Use of Opioids Analgesics fot Patients Wit Neuropathy, Volkow ND, Koroshetz W.

(7) No difference in efficacy of opioids and non-opiod analgesics for arm or leg pain, BMJ 2017; 359

(8) Fentanyl et autres opioïdes ; hyperalgies, La revue Prescrire 2019; 39 (425); 18

(9) Art. 21, Code de déontologie médicale 2018

(10) Ibidem

(11) Medische zorg toegediend door de arts in verband met toxicomanie: risico's, gevolgen en mogelijke oplossingen, J. Colin, N. Van Gelder, P. Cras, M. De Hert, F. Vander Laenen, Tijdschrift voor geneeskunde, 74, nr. 19, 2018, p. 1275

(12) Entretien de la toxicomanie et le risque d'abstention coupable, avis CN du 20 janvier 2018, a160002

(13) Dossier médical global

(14) Art. 422bis, Code pénal

(15) Abus de médicaments, surconsommation et secret professionnel (avis CN 21 septembre 2019, a166014)

Médicaments21/09/2019 Code de document: a166014
Abus de médicaments, surconsommation et secret professionnel

AVIS COMMUN DE L'ORDRE DES PHARMACIENS ET DE L'ORDRE DES MEDECINS

Les médecins et pharmaciens d'officine sont régulièrement confrontés à des patients qui consomment trop de médicaments susceptibles de créer une assuétude. La problématique concerne les analgésiques, les sédatifs et les psychotropes. L'étude du Service d'évaluation et de contrôle médicaux (INAMI) du 18 janvier 2018 attirait déjà l'attention sur une consommation excessive d'opioïdes en Belgique.

Le médecin et le pharmacien peuvent uniquement s'échanger des informations sur les données de la prescription médicale que le médecin a lui-même signée. Le secret professionnel ne leur permet pas de communiquer sur des prescriptions rédigées par d'autres médecins. Or, les personnes qui abusent se font souvent prescrire par plusieurs médecins différents. En conséquence, le médecin et le pharmacien sont démunis face à ces comportements et au danger que le patient risque de constituer pour lui-même et pour la société en raison de sa surconsommation.

Dans le cadre de cette problématique, l'Ordre des médecins et l'Ordre des pharmaciens ont créé un groupe de travail, qui étudie la façon de gérer différentes situations de surconsommation de médicaments créant une assuétude.

Le groupe de travail a pour objectif de sensibiliser les médecins et les pharmaciens aux prises élevées de médicaments créant une assuétude. Par ailleurs, il est disposé à collaborer aux initiatives des autorités compétentes, susceptibles d'apporter une solution à ce problème.

Toxicomanie27/04/2019 Code de document: a165006
Toxicomanie – Obligation déontologique du médecins-inspecteur social SECM – INAMI

Un médecin-inspecteur du Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI peut-il communiquer à un médecin prescripteur que d'autres médecins prescrivent également des stupéfiants à son patient, dans l'hypothèse où ce patient a souscrit à une cure de désintoxication ?

1. La loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ne permet pas au médecin-inspecteur d'informer des médecins prescripteurs du shopping médical d'un patient. Le médecin-inspecteur n'a pas la compétence légale de communiquer des données à caractère personnel de patients.(1)

Néanmoins, la jurisprudence autorise l'ajout de principes déontologiques à la législation comme directives pour les médecins dans l'exercice de leur profession.

Cet avis répond à la question sur la base des principes de la déontologie médicale et du secret professionnel médical.

2. Le médecin-inspecteur est tenu au secret professionnel médical. Il doit garder secrètes toutes les données dont il a connaissance dans le cadre de l'exécution de sa mission.

Le médecin-inspecteur doit être conscient de sa responsabilité lorsqu'il a connaissance d'abus par la prescription de médicaments susceptibles de créer une dépendance.(2)

Le médecin-inspecteur a le devoir déontologique d'aider un patient dans sa cure de désintoxication et d'intervenir lorsque le danger existe que la santé du patient ou de tiers puisse subir de graves dommages.

Le médecin-inspecteur doit peser le pour et le contre de ces intérêts et apprécier au cas par cas l'intérêt à privilégier.

3. Le médecin-inspecteur qui estime absolument nécessaire de communiquer avec le médecin prescripteur pour écarter un danger grave et imminent pour l'intégrité de la personne ou d'un tiers peut informer le médecin prescripteur et lui transmettre les données à caractère personnel du patient.



(1) Les missions des médecins-inspecteurs sont décrites aux articles 37quater, 64, 141, 146, 146bis, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994

(2) Ceci peut être déduit de l'article 21 du Code de déontologie médicale.

Toxicomanie20/01/2018 Code de document: a160002
Entretien de la toxicomanie et le risque d’abstention coupable

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le problème de l'entretien de la toxicomanie et du risque d'abstention coupable en cas de refus de prescriptions pour des médicaments créant une assuétude.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 janvier 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le problème de l'entretien de la toxicomanie et du risque d'abstention coupable en cas de refus de prescriptions pour des médicaments créant une assuétude.

Il ressort d'une récente enquête réalisée par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'INAMI une inquiétante augmentation du nombre de consommateurs qui prennent quotidiennement une dose trop élevée d'opioïdes, ce qui a des répercussions négatives sur leur santé.

Ceci a également des conséquences sur le bien-être de l'entourage direct du consommateur et sur la société, telles que des incapacités de travail, une augmentation de la criminalité et l'insécurité routière. En outre, on constate aussi des répercussions négatives sur le budget de l'assurance-maladie.

Lors de la prescription de stupéfiants, le médecin est moralement et socialement tenu d'adopter une attitude préventive et vigilante en fournissant au patient des informations et une formation en matière de santé. Il attire l'attention du patient notamment sur le mauvais usage et l'abus de substances qui peuvent conduire à une assuétude, et lui indique les risques d'une consommation de longue durée.

Le médecin doit éviter de prescrire des opioïdes sur simple demande du patient. Il doit être pleinement conscient que ces médicaments présentent un risque de fraude et qu'ils peuvent par conséquent être utilisés d'une façon médicalement injustifiée (pour l'entretien de la toxicomanie, le trafic et un usage récréatif).

Le médecin veillera aussi à prescrire des opioïdes sous une forme et en quantité adéquates pour éviter la surconsommation et le surdosage.

Le traitement de la douleur peut justifier la prescription de substances susceptibles d'entraîner une accoutumance. Il y a lieu de distinguer les douleurs de patients atteints d'un cancer et les douleurs orthopédiques et neuropathiques chroniques. Dans ces deux dernières situations, la prescription d'opioïdes doit être envisagée avec la plus grande prudence.

Chaque fois que le médecin prescrit une telle médication, il l'enregistre consciencieusement dans le dossier médical. Pour combattre la consommation excessive d'opioïdes via le shopping médical, le SUMEHR est un outil efficace.

Le médecin qui a examiné le patient peut estimer ne pas devoir prescrire de médicaments.

Médicaments18/06/2016 Code de document: a153009
Traitement à la méthadone et autres médications de substitution administré par des médecins généralistes

Le Conseil national est interrogé concernant les conditions, pour les médecins généralistes, de traitement des consommateurs d'opiacés avec une médication de substitution ainsi que la collaboration y afférente avec les centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 18 juin 2016, le Conseil national a examiné les conditions, pour les médecins généralistes, de traitement des consommateurs d'opiacés avec une médication de substitution ainsi que la collaboration y afférente avec les centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes.

L'arrêté royal du 19 mars 2004, modifié par l'arrêté royal du 6 octobre 2006, réglementant le traitement de substitution (M.B. 21 novembre 2006) détermine notamment les conditions de participation et l'obligation d'enregistrement des médecins qui traitent régulièrement des consommateurs de drogues (simultanément plus de deux patients) avec des médicaments de substitution.

Ces conditions impliquent qu'une collaboration étroite et continue doit exister entre ces médecins enregistrés et les centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes, par l'échange de connaissances et d'informations. L'enregistrement d'un médecin est par conséquent contraignant.

Ce groupe de patients exige un encadrement pluridisciplinaire. Outre la prescription de médicaments de substitution, un accompagnement psychosocial est nécessaire. Pour cette population de patients, le médecin enregistré fera également appel aux équipes pluridisciplinaires agréées des centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes.

Du point de vue déontologique, il n'est pas justifié qu'un médecin ou un groupe de médecins développe(nt) des circuits parallèles pour le traitement de cette patientèle, indépendamment de l'assistance pluridisciplinaire spécialisée et agréée. Le médecin enregistré ne peut pas invoquer la « liberté thérapeutique » pour contourner l'offre d'aide professionnelle, équilibrée et étayée scientifiquement (selon les directives internationales), dans le domaine des programmes de substitution.

Ce qui précède s'applique aussi aux médecins qui ne prescrivent des médicaments de substitution qu'occasionnellement ; ils doivent avoir suivi une formation spécifique, participer régulièrement à des formations et être en contact avec un médecin répondant aux conditions légales.

Alcoolisme20/04/2013 Code de document: a141016
Admissibilité de tests salivaires en matière d’alcool et de drogue
Le Conseil national est interrogé concernant l'admissibilité de tests salivaires en matière d'alcool et de drogue.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 avril 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 13 mars 2013 soumettant la question de madame X concernant l'admissibilité de tests salivaires en matière d'alcool et de drogue.

Comme le souligne madame X, le Conseil national a défini dans son avis du 20 février 1993, confirmé dans son avis du 1er octobre 2005, les conditions auxquelles doivent répondre les tests de dépistage de la consommation d'alcool ou de drogues pour que le médecin du travail-conseiller en prévention puisse les effectuer lorsque la méthode clinique ne permet pas une opinion définitive ou lorsqu'un avis concernant l'aptitude à la fonction doit être étayé.

Les conditions non-limitatives attachées à ces tests sont les suivantes :
« a. trouver justification dans les risques et danger liés à l'exécution d'une fonction déterminée (principe de proportionnalité) ;
b. être justifiés par les constatations d'un examen clinique préalable et ne pas être réalisés de manière systématique ;
c. l'éventualité de ces examens doit être expressément mentionnée dans le contrat de travail ou dans les conditions d'engagement dont les candidats travailleurs sont informés ;
d. en l'absence de dispositions légales ou réglementaires à ce propos, ils requièrent le consentement du travailleur ou du candidat travailleur ;
e. les tests doivent être effectués par un laboratoire agréé, avec du matériel validé ayant fait l'objet d'un consensus scientifique. Les valeurs normales doivent être clairement définies (abstention totale ou valeurs seuils) ;
f. en cas de résultat positif, un examen de contrôle doit pouvoir être réalisé par un autre laboratoire agréé. ».

Nonobstant l'évolution récente sur ce plan (utilisation d'analyses de tests salivaires par la police pour le dépistage de la consommation de drogue dans le cadre de la circulation routière), le Conseil national estime que l'emploi de ces tests est certes permis, mais que leur résultat ne constitue qu'un début de preuve, sur lequel le médecin du travail-conseiller en prévention peut se fonder pour émettre un avis médical concernant la présence ou l'absence de drogue et/ou d'alcool. Avant de prononcer son avis définitif, il doit faire examiner l'échantillon de salive ou de sang par un laboratoire agréé.

Secret professionnel27/10/2007 Code de document: a119003
Enregistrement des traitements de substitution

Le Conseil national de l’Ordre des médecins est interrogé par les commissions médicales provinciales de Flandre-Occidentale et de Flandre-Orientale à propos de la procédure d’enregistrement des traitements de substitution (articles 9 et 10 de l’arrêté royal du 19 mars 2004 réglementant le traitement de substitution, tels que modifiés par arrêté royal du 6 octobre 2006) et du « nomadisme médical » de patients qui entretiennent ainsi leur toxicomanie, et plus précisément du respect du secret professionnel et de la vie privée lors de la mise en place de cette procédure.
LETTRE A MONSIEUR D. DONFUT, MINISTRE DE LA SANTE PUBLIQUE :

Le Conseil national constate qu’à ce jour, l’enregistrement des traitements de substitution n’est pas organisé dans la pratique. Dans son rapport semestriel de juin 2007, l’Institut Pharmaco-Epidémiologique belge, dont les compétences dans l’enregistrement des traitements de substitution sont prévues par l’article 9 de l’arrêté royal du 19 mars 2004 réglementant le traitement de substitution, souligne :

« En ce qui concerne le shopping médical ou l’abus de prescriptions multiples par des patients, notre mission de surveillance à l’IPhEB s’est poursuivie de façon malheureusement « virtuelle », puisque les alertes ont été suspendues en attendant la publication d’une circulaire précisant l’application de l’arrêté royal modifié en octobre 2006 ».

La mise en place d’une procédure d’enregistrement des traitements de substitution respectueuse de la vie privée et du secret professionnel constitue un impératif de santé publique dès lors qu’elle vise à lutter contre le « nomadisme médical » des patients toxicomanes. Le Conseil national souhaite connaître les mesures que vous entendez prendre afin d’organiser la manière dont les traitements de substitution seront enregistrés, en particulier pour les personnes non assurées, en exécution des articles 9 et 10 de l’arrêté royal du 19 mars 2004.

Alcoolisme01/10/2005 Code de document: a110006
Tests de dépistage d'alcool et/ou de drogue chez des travailleurs

Le président de la commission de surveillance médicale d'une asbl demande au Conseil national si un conseiller en prévention - médecin du travail est autorisé à pratiquer des tests de dépistage d'alcool et/ou de drogue chez des travailleurs, et si oui, à quelles conditions?

Avis du Conseil national :

Le Conseil insiste sur la distinction entre ébriété, ivresse et usage d’alcool et/ou de drogue. L’ivresse est définie par la Cour de Cassation (13.02.02 ) comme « un état d’une personne qui n’a plus le contrôle permanent de ses actes,sans qu’il soit requis qu’elle ait perdu la conscience de ceux-ci ». Cet état rend le travailleur inapte et doit justifier l’écartement provisoire de son poste de travail .Dans ce cadre, les données de l’examen clinique sont habituellement suffisantes pour permettre au conseiller en prévention – médecin du travail de prendre sa décision. La détermination de la cause de l’état d’ivresse ne relève de sa mission que si elle est susceptible d’être due aux conditions de travail - exposition à certaines substances chimiques par exemple.

En ce qui concerne le constat d’une assuétude, il faut relever que l’article 3 de l’arrêté royal du 28 mai 2003 relatif à la surveillance de la santé du travailleur prévoit :

f : « … d’éviter l’admission au travail de personnes atteintes d’affections graves qui soient transmissibles, ou qui représentent un danger pour la sécurité des autres travailleurs. »

g : « … de fonder la décision relative à ‘aptitude au travail d’un travailleur ,au moment de l’examen médical, en prenant en considération :
1° le poste de sécurité ou le poste de vigilance qu’il occupe ou va occuper effectivement et qui peut mettre en danger la santé et la sécurité d’autres travailleurs … »

L’article 28 du même arrêté prévoit de son côté :

« L’évaluation préalable de la santé doit inclure au moins les prestations suivantes :
1° l’établissement et l’enregistrement de l’anamnèse professionnelle et des antécédents médicaux du travailleur ;
2° un examen clinique de l’état général et des examens biométriques appropriés ;
3° la recherche des anomalies et des contre indications au poste de travail à occuper ou à l’activité à réaliser effectivement. »

Une imprégnation alcoolique et un usage de drogue peut diminuer la vigilance et le temps de réaction d’un travailleur occupant un poste de sécurité ou de vigilance, et ce sans que celui-ci ne présente de signes d’ébriété. De telles situations peuvent soulever des conflits de valeurs entre la responsabilité du médecin, la protection de la vie privée et le droit au travail du travailleur. Devant ce possible conflit, le Conseil national peut admettre que, en sus des situations où la loi prévoit la réalisation de ces tests, certaines situations justifient la réalisation de tests de dépistage d’alcool et/ou de drogues chez des travailleurs ou des candidats à un poste de sécurité ou de vigilance tels que définis dans l’arrêté du 28 mai 2003.
Il partage l’avis émis par le Comité d’Ethique de votre association. Ces tests doivent répondre aux conditions définies dans l’avis du Conseil national du 20 mars 1993, dont les dispositions reprises à l’arrêté du 28 mai 2003 ne justifient pas la remise en question.
L’évaluation de l’aptitude à occuper un poste de sécurité ou de vigilance doit en premier lieu reposer sur des méthodes d’analyses cliniques, sur le comportement du travailleur, sa réponse à des tests fonctionnels adaptés à la fonction à exercer .Ce n’est que dans les cas ou l’approche clinique ne permet pas de conclure, ou pour étayer un avis concernant l’aptitude à la fonction que le conseiller en prévention – médecin du travail peut envisager de procéder à des tests de dépistage d’alcool et/ou de drogues.

Ces tests doivent répondre aux conditions suivantes qui ne sont pas limitatives (avis du Conseil national du 20 février 1993, BCN n° 60, juin 1993, p. 24) :

a. trouver justification dans les risques et danger liés à l’exécution d’une fonction déterminée (principe de proportionnalité) ;
b. être justifiés par les constatations d’un examen clinique préalable et ne pas être réalisés de manière systématique ;
c. ’éventualité de ces examens doit être expressément mentionnée dans le contrat de travail ou dans les conditions d’engagement dont les candidats travailleurs sont informés ;
d. en l’absence de dispositions légales ou réglementaires à ce propos, ils requièrent le consentement du travailleur ou du candidat travailleur ;
e. es tests doivent être effectués par un laboratoire agréé, avec du matériel validé ayant fait l’objet d’un consensus scientifique. Les valeurs normales doivent être clairement définies (abstention totale ou valeurs seuils) ;
f. en cas de résultat positif, un examen de contrôle doit pouvoir être réalisé par un autre laboratoire agréé.

En ce domaine, comme dans l’entièreté de l’exercice de l’activité du conseiller en prévention-médecin du travail, celui–ci ne peut informer l’employeur que de l’aptitude ou de l’inaptitude du travailleur à occuper la fonction. Il ne peut révéler les raisons médicales de sa décision.

Méthadone16/07/2005 Code de document: a110003
Arrêté royal du 19 mars 2004 réglementant le traitement de substitution

Lettre à monsieur R. Demotte, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique :

En sa séance du 16 juillet 2005, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné l'arrêté royal du 19 mars 2004 réglementant le traitement de substitution. Pour cette discussion, le Conseil national s'est fondé surtout sur les rapports des réunions d'une commission constituée par le Conseil national pour laquelle il a été fait appel à des experts externes (1).

Partant de ces rapports, le Conseil national estime que, dans cette matière difficile, l'arrêté royal constitue un pas dans la bonne direction, lequel tient compte des différentes manières existantes en Belgique de dispensation de soins aux héroïnomanes qui sont traités avec des médicaments de substitution. Cela n'empêche qu'il subsiste certaines questions concernant les modalités d'application de l'arrêté.

Il est clair que tous les médecins qui traitent des patients à l'aide de médicaments de substitution doivent être enregistré auprès d'un centre ou d'un réseau de prise en charge d'usagers de drogues ou d'un centre spécialisé (article 2, §2, premier alinéa). Ces centres doivent remettre à la commission médicale compétente et à l'Institut pharmaco-épidémiologique de Belgique la liste des médecins enregistrés chez eux et qui répondent aux obligations visées à l'article 2. La commission et avec elle le Conseil national estiment qu'il ne suffit pas de répondre aux obligations de l'article 2 au moment de l'enregistrement, mais qu'il est nécessaire de continuer à satisfaire aux obligations qui découlent de l'article 2 (formation continue, participation à des activités spécifiques, agir suivant les recommandations scientifiques en vigueur, tenir un dossier médical conformément aux dispositions, etc.).

Il paraît cependant que certains médecins ne traitent qu’un seul patient par méthadone. Le Conseil national peut accepter que ces médecins ne doivent pas satisfaire à toutes les conditions de l’article 2, mais trouve fondamental qu’ils doivent régulièrement consulter un médecin qui est bien enregistré et qui satisfait aux conditions stipulées à l’article 2.
La façon dont doit se poursuivre le respect des obligations de l'article 2 n'est pas claire. D'aucuns estiment que les centres qui enregistrent un médecin doivent aussi vérifier s'il respecte toujours les obligations auxquelles il s'est engagé et qu'ils sont censés lui retirer son enregistrement le cas échéant, tandis que d'autres pensent que les centres n'ont pas de mission de contrôle et que leur responsabilité ne peut certainement pas être mise en cause si une faute est commise par un des médecins enregistrés chez eux. Le Conseil national estime que la clarté est nécessaire au sujet de la responsabilité, afin que quiconque intervient directement ou indirectement dans le traitement de substitution, connaisse ses devoirs et les droits et conséquences qui en découlent. Le Conseil national se demande d'ailleurs si les commissions médicales provinciales ne pourraient être chargées du contrôle et des sanctions éventuelles, et les centres être limités à une obligation de signalement aux commissions médicales provinciales s'ils constatent qu'un médecin enregistré chez eux ne respecte pas les conditions de l'article 2.

Le Conseil national estime que la commission attire l'attention à juste titre sur l'article 7 qui dispose que le médecin prescripteur peut déroger aux dispositions essentielles de l'article 6 si la situation médicale ou psycho-sociale du patient le justifie. Cette disposition déforce largement le contenu de l'article 6. Tant la commission que le Conseil national estiment qu'il est nécessaire de fixer au moins comme condition complémentaire que le médecin traitant est tenu de mentionner dans le dossier médical du toxicomane la motivation à un mode s’écartant de délivrance et d'administration. En tout état de cause, le Conseil national reprendra cette règle dans le Code de déontologie médicale, mais il estime important que l’arrêté royal soit adapté dans ce sens.

Enfin, le Conseil national se permet de vous remettre en annexe un certain nombre d'imprécisions dans le texte ainsi que des différences frappantes entre les textes français et néerlandais.

(1) Composition de la commission: professeurs Ansoms, Ansseau, Casselman, Legein, Pelc, Van Bouchaute et Robinet en tant qu'experts, et docteurs Uyttendaele, Joset, Kesteloot et Coenen pour le Conseil national.

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