En sa séance du 16 octobre 2021, le Conseil national de l’Ordre des médecins a discuté de l’accueil et de la prise en charge des patients LGBT+ par le corps médical.

Les stéréotypes et les préjugés manifestés par le médecin concernant les rôles de genre, l’identité de genre et la sexualité sont autant de freins à l’accès et à la qualité des soins.

En contradiction avec les valeurs hippocratiques, ils génèrent chez le patient qui en est l’objet un sentiment d’exclusion et de mésestime.

Le repli sur soi, le sentiment d’invisibilité, l’évitement de soins pourtant nécessaires et l’auto-censure par l’omission volontaire d’informations utiles de crainte du jugement sont les conséquences de ces stéréotypes et préjugés qui, outre qu’ils portent en soi atteinte au respect et au bien-être de la personne, privent celle-ci des soins que son état requiert.

Privilégier un langage neutre, des formules épicènes, des tournures de questions qui ne limitent pas le champ des réponses permet au patient de s’exprimer plus librement et d’accéder à des soins réellement adaptés à sa situation personnelle.

Les signes d’ouverture, tels qu’une brochure ou un logo dans la salle d’attente, peuvent mettre le patient en confiance quant à la bienveillance du médecin à son égard.

Le Conseil national recommande aux universités et aux médecins de développer et de maintenir leurs connaissances en tenant compte de la diversité des identités de genre et des orientations sexuelles.

Le questionnement sur l’identité de genre ou sur la sexualité, notamment chez l’adolescent, le malaise identitaire, le stress et la souffrance psychique liés à la dissimulation sont des questions de santé qui doivent davantage retenir l’attention des médecins, notamment de première ligne.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé concernant la question de l'accompagnement médical du mineur transsexuel.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 28 juin 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de l'accompagnement médical du mineur transsexuel.

1° La loi du 10 mai 2007 relative à la transsexualité a pour objectif de faciliter le changement d'état civil et de prénom des transsexuels et non de régler les aspects médicaux de la prise en charge de ces personnes, bien que la loi fixe des conditions de nature médicale à l'obtention de ces changements 1.

La loi du 10 mai 2007 précitée prévoit que les procédures qu'elle définit en vue du changement de sexe ou de prénom interviennent respectivement après que l'intéressé a subi une réassignation sexuelle ou qu'il a suivi un traitement hormonal de substitution.

La question de l'accompagnement médical du patient transsexuel se pose donc bien avant que ces procédures ne soient envisagées et doit être abordée de manière autonome, et non pas comme si sa finalité était de répondre aux critères légaux pour obtenir le changement d'état civil ou de prénom.

La finalité de l'approche thérapeutique doit être de correspondre aux besoins spécifiques du patient.

2° Les risques et bénéfices de chaque option du traitement, le consentement éclairé du patient, l'accessibilité du traitement, la continuité des soins doivent être correctement appréhendés. La prise en charge doit être complète et élaborée par étapes, telles que le changement de rôle, l'hormonothérapie, le recours à une chirurgie visant les caractères sexuels, les traits faciaux, le remodelage corporel, une psychothérapie (individuelle, de couple, familiale, de groupe).

Dans le cas d'un patient mineur, la question de l'opportunité de la prise en charge est rendue accrue par l'interrogation relative au caractère irréversible de la conviction du mineur quant à son genre et à la persistance de cette conviction à l'âge adulte. Cela nécessite que l'équipe médicale maîtrise la psychologie du développement de l'enfant et de l'adolescent.

Il y a lieu de s'intéresser à l'environnement familial (fonctionnement, enjeux psychologiques et sociaux) du patient mineur pour s'assurer notamment du caractère intime de sa conviction.

La prise en charge médicale doit procéder par des étapes de degré invasif progressif, séparées d'un intervalle de temps qui permette au patient d'en assimiler les effets : les interventions complètement réversibles (supprimer la production d'œstrogène ou de testostérone, utiliser des progestatifs pour réduire les effets des androgènes, utiliser une contraception orale pour supprimer les règles), les interventions partiellement réversibles (hormonothérapie masculinisante ou féminisante) et les interventions irréversibles.

Compte tenu de tous ces critères, il est recommandé de recourir à une équipe pluridisciplinaire réunissant les compétences nécessaires en psychiatrie, endocrinologie et chirurgie reconstructrice, spécialement formée et familiarisée au traitement de la transsexualité, en ce compris ses aspects psychologiques et sociaux.

3° Le médecin traitant, pédiatre ou généraliste, doit être associé au travail de cette équipe pluridisciplinaire.

Les options et décisions prises doivent être concertées, approuvées par tous les intervenants professionnels et formalisées dans le dossier médical.

Même si la capacité de discernement du mineur lui permet de décider de manière autonome, il est essentiel que ses parents soient associés à la réflexion menée concernant le traitement de leur enfant.

L'accord écrit des parents et du mineur est de nature à protéger le médecin sur le plan juridique.

4° Les efforts des sociétés scientifiques internationales 2 pour dégager des recommandations de bonne pratique concernant la santé des personnes transsexuelles, mais aussi transgenres et de genre non-conforme, se heurtent parfois à un manque de consensus en ce qui concerne les stratégies thérapeutiques à privilégier.

De ce fait, il existe des différences suivant les pays dans la prise en charge des patients souffrant de trouble de l'identité du genre durant l'enfance et l'adolescence, influencées notamment par les opinions des professionnels de santé mais aussi par des différences culturelles.

1. Auparavant, un transsexuel ne pouvait obtenir le changement de sexe dans son état civil que par une procédure judiciaire, et le changement de son prénom sur faveur du ministre de la Justice.

2. The World Professional Association for Transgender Health (WPATH), 7ème version des Standards de Soins pour la santé des personnes transsexuelles, transgenres et de genre non-conforme, septembre 2013

Transsexualité – Consentement d’un mineur

Un médecin scolaire soumet plusieurs questions au Conseil national à propos d’un mineur qui a des difficultés d’identité sexuelle depuis des années : un traitement hormonal peut-il être initié chez un mineur ; y a-t-il une obligation de concertation pluridisciplinaire ; un traitement peut-il être mis en œuvre sans l’accord des deux parents (divorcés) ?
Le Bureau du Conseil national indique au médecin concerné qu’aucune disposition légale ni déontologique ne lui interdit de prendre contact avec le médecin traitant du patient1.
Le Conseil national décide d’actualiser son avis du 20 septembre 1997 « Transsexualité - Consentement d’un mineur ».

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 juin 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a confirmé son avis du 20 septembre 1997 « Transsexualité – Consentement d’un mineur » (BCN 79, p. 20).

Il a néanmoins apporté des précisions concernant la composition de l’équipe pluridisciplinaire. Des compétences psychiatriques, endocrinologiques et reconstructrices doivent en tout cas être représentées dans cette équipe,

L’avis du médecin généraliste ou du pédiatre traitant est recommandé.

Le Délégué général aux droits de l'enfant et à l'aide à la jeunesse (Communauté française) demande au Conseil national d'examiner la question de savoir si un mineur, en l'occurrence un garçon de 14 ans, peut solliciter une intervention médicale à propos d'un problème de transsexualité.
L'enfant peut-il décider seul d'un traitement médical ?
Les parents peuvent-ils le représenter et accompagner la demande du mineur ?
Un médecin endocrinologue peut-il entreprendre de bloquer l'apparition de caractères sexuels secondaires par l'administration d'hormones féminines ?

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a examiné en ses séances des 23 août et 20 septembre 1997 vos questions du 9 juin 1997 relatives au consentement émanant d'un mineur concernant un traitement médical "transsexualité".

En premier lieu, il ne peut être donné de réponse générale quant à savoir si un garçon de 14 ans peut décider seul de subir un traitement hormonal de transsexualité, car du point de vue déontologique, le niveau de discernement atteint par ce garçon (être arrivé à l'âge de raison) sera déterminant de la façon dont sa demande sera traitée. Le médecin jugera avec prudence et en conscience du degré de maturité mentale du mineur, et ce, en fonction du problème qui se pose, dans sa globalité. Le traitement hormonal d'un transsexuel est une intervention grave dont il ne peut être décidé qu'après une concertation multidisciplinaire.

Ensuite, quel est le rôle des parents ?
Il est exclu que les parents prennent une telle décision pour le mineur. Le mineur doit lui-même recevoir une information complète sur la nature et les conséquences du traitement, et il doit marquer son plein consentement. S'il y a indication médicale, il est recommandé d'obtenir le consentement aussi bien du mineur que du représentant légal. Il est déconseillé de mettre en oeuvre le traitement proposé, à l'encontre de la volonté des parents, tant qu'ils sont les représentants légaux du mineur.

Enfin, il convient de remarquer que tout traitement de transsexualité doit être conforme à l'état actuel de la science médicale. Cela suppose, entre autres, avant d'entamer un traitement hormonal, une période d'observation suffisamment longue et l'accompagnement par une équipe multidisciplinaire.

Un patient transsexuel de 17 ans consulte un médecin endocrinologue. Il souhaite subir une thérapeutique hormonale et éventuellement chirurgicale afin d'acquérir une morphologie féminine.
Le médecin demande à son Conseil provincial si compte tenu de l'âge du patient, les parents doivent être mis au courant et, en cas d'intervention chirurgicale, donner leur consentement.

Le Conseil prend connaissance d'une note de son service d'études et d'un article concernant "le médecin et le mineur d'âge" paru dans le Bulletin n°26 du Conseil national.

Avis du Conseil national:

Le Conseil national est d'avis que la thérapeutique en question est une intervention médicale lourde et irréversible qui exige un consentement et une longue période d'observation.

Sauf en cas d'urgence absolue, il y a lieu de remettre toute intervention jusqu'à la majorité.

En principe, hors urgence vitale, les parents d'un mineur d'âge doivent être informés au préalable de toute intervention médicale ou chirurgicale.