Un conseil provincial s'interroge sur l'attitude à adopter face à des articles de presse publiés à l'occasion de l'inauguration d'un nouveau service hospitalier ou d'un nouvel appareillage diagnostique ou thérapeutique. Ces articles s'apparentent parfois plus à une campagne promotionnelle pour un hôpital, un service ou un médecin spécialiste qu'à une réelle information scientifique pour le grand public.
Des limites doivent-elles être apportées? Ce genre de publications doit-il être considéré comme acceptable pour les médecins hospitaliers? Les dispositions du Code de déontologie médicale en matière de publicité et de réclame doivent-elles recevoir une interprétation différente selon qu'il s'agit de médecins hospitaliers ou de médecins extra-hospitaliers?

Avis du Conseil national :

Au cours des séances du 22 avril 2006 et du 24 juin 2006, le Conseil national a examiné la demande relative à la publicité faite dans la presse à l’occasion de l’inauguration soit d’un nouveau service hospitalier soit d’un appareillage diagnostique ou thérapeutique et ce parfois avec adjonction du nom du ou des médecins responsables de ces nouveaux développements. Ces publications sont ressenties par certains comme dépassant la nécessaire information au public.

Le Conseil national est conscient qu’un tel état de fait peut être mal perçu par les médecins qui n’usent pas de telles pratiques. Les conseils provinciaux ont les possibilités et les moyens d’empêcher les abus de publicité. Leur action peut s’appuyer sur trois axes : la législation sur la publicité, le Code de déontologie médicale et le recours au médecin-chef de l’hôpital.

La législation sur la publicité.

La loi du 2 août 2002 relative à la publicité trompeuse et à la publicité comparative, aux clauses abusives et aux contrats à distance en ce qui concerne les professions libérales, définit en son article 2, 4°, la publicité comme suit : « toute forme de communication faite dans le cadre d’une profession libérale dans le but direct ou indirect de promouvoir la fourniture de biens ou de services, y compris les biens immeubles, les droits et les obligations, et à l’exclusion des communications prescrites par la loi. »

La publicité se définit donc bien par le but poursuivi et non par sa forme. Ce n’est pas parce qu’une communication prend la forme d’un article de presse qu’il ne s’agit pas d’une publicité. Un tel article n’est a priori pas illégal ou contraire à la déontologie médicale. Le conseil provincial appréciera l’intention des auteurs.

Le Code de déontologie médicale.

En ses articles 12 à 17 le Code est explicite. L’article 13 précise notamment que l’information donnée doit être conforme à la réalité, objective, pertinente, vérifiable, discrète et claire ; qu’elle ne peut en aucun cas être trompeuse ; qu’elle ne peut être comparative et que le rabattage de patients est interdit. Il est possible sur ces bases d’évaluer si une publicité est conforme ou non au prescrit déontologique.

Le médecin chef et le conseil médical.

Dans son avis du 17 janvier 2004 modifié le 1er octobre 2005 (Bulletin n°110, décembre 2005 p. 3) relatif aux sites Internet, le Conseil national a rappelé l’obligation de déclarer tout site portant des informations relatives à un ou des médecins, qu’il soit exploité par des médecins en leur nom ou au nom d’un non-médecin, d’une société ou d’une institution. Lorsqu’il s’agit d’un site concernant une institution de soins, la déclaration doit se faire par le médecin chef. Celui-ci porte, en règle, la responsabilité du contenu des messages diffusés.

Dans le même esprit, le Conseil national considère qu’il en va de même pour la publicité organisée par les services de presse de l’hôpital. De par sa position, le médecin chef a l’obligation de s’opposer à toute publicité contraire aux dispositions des articles du code, que celle-ci émane d’un médecin hospitalier, d’un service ou de la gestion de l’établissement.

Par ailleurs, le Conseil national estime que tout médecin a le devoir de contester une publicité inadéquate, le cas échéant par l’intermédiaire du conseil médical. En pareil cas, il a le devoir d’en référer au médecin chef.

Il appartient aux conseils provinciaux d’apprécier l’adéquation de la publicité aux règles de la déontologie médicale et de prendre, le cas échéant, les mesures disciplinaires qui s’imposent.

Ces règles s’appliquent tant aux médecins intra- que extrahospitaliers.

Un conseil provincial demande l'avis du Conseil national concernant la communication à la direction d'un hôpital de contrats d'association entre médecins. Le conseil provincial déclare dans ce courrier qu’il ne trouve pas de réponse ni dans le Code de déontologie médicale, ni dans les avis du Conseil national.

Avis du Conseil national:

Le Conseil national estime que la question posée n’est pas d’ordre déontologique mais juridique. L’article 130 de la loi coordonnée du 7 août 1987 sur les hôpitaux stipule qu’une réglementation générale « régissant les rapports juridiques entre l’hôpital et les médecins, les conditions d’organisation et les conditions de travail, y compris les conditions financières de travail » doit être élaborée dans chaque hôpital. Cette réglementation générale se réalise ordinairement par un accord entre le gestionnaire et le Conseil médical tel que stipulé dans les articles 125 à 130 de la loi précitée sur les hôpitaux. Dans la réglementation générale, il peut être stipulé que les contrats d’association doivent être communiqués au gestionnaire ou à la direction de l’hôpital et même qu’ils doivent être approuvés par le Conseil médical par exemple et/ou le gestionnaire. Le Conseil national estime que les contrats d’association ne doivent pas être remis à la direction d’un hôpital à sa demande si cela n’est pas prévu dans la réglementation générale. A l’initiative du gestionnaire, il est possible de modifier la réglementation générale mais il convient de suivre les mêmes procédures que celles utilisées lors de la réalisation de la réglementation générale. Lors de l’évaluation de la réglementation générale par les conseils provinciaux, ni la présentation de contrats d’association au gestionnaire ou à la direction d’un hôpital ni l’absence d’une telle disposition ne sont considérées comme contraires à la déontologie médicale.

A l'occasion de la question soulevée, le Conseil national rappelle que ce ne sont pas seulement les contrats d'association mais toutes les conventions entre médecins, dans le cadre de leur collaboration professionnelle sur la base de l'article 159 du Code de déontologie médicale, qui doivent être soumis au conseil provincial compétent, lequel doit vérifier la conformité des pièces soumises avec la déontologie médicale en général et avec les dispositions spécifiques du Titre IV, Chapitre IV, du Code concernant la collaboration professionnelle entre médecins.

Dans la poursuite de l'examen de la question, un échange de vues a eu lieu au sein du Conseil national concernant la remise des contrats d'association et autres conventions de collaboration au Conseil médical. Il n'existe pas de position antérieure du Conseil national à ce sujet.

Il peut être déduit de précédents avis que le Conseil national accepte que les conseils médicaux aient connaissance des honoraires perçus par chaque médecin, afin de mieux répartir la retenue sur les honoraires médicaux destinée au financement et au développement de certains services, sans être autorisés à communiquer ces données à tous les médecins de l'hôpital. Ceci est d'autant plus d'application depuis l'insertion de l'article 140, §5 et 6, dans la loi sur les hôpitaux. D'autre part, les conseils médicaux doivent aussi avoir connaissance des accords entre les médecins hospitaliers qui concluent une convention de collaboration à propos de la répartition du travail entre eux et de la manière dont ils assurent la continuité des soins. Les dispositions les plus importantes des conventions de collaboration étant la répartition du travail et les accords sur le plan financier, elles sont donc connues du Conseil médical.

On peut se demander s'il ne serait pas judicieux que les conseils médicaux soient informés systématiquement de l'ensemble des conventions conclues entre médecins hospitaliers. En outre, il ne serait pas raisonnable qu'au moment d'émettre son avis sur l'engagement de jeunes médecins, dont il est attendu qu'ils adhèrent à un accord de coopération, le Conseil médical ne soit pas au courant du contenu de la convention de collaboration à signer.

Dans certains hôpitaux, il existe des critères généraux établis par le Conseil médical, auxquels doit répondre chaque accord de coopération entre médecins. L'idée est avancée dans certains conseils provinciaux que toutes les conventions de collaboration devraient bénéficier du fiat préalable du Conseil médical avant d'être présentées au conseil provincial pour approbation. Une telle disposition constituerait une garantie supplémentaire du respect de ces conventions.

Le Conseil national estime que les conseils médicaux doivent examiner s'il ne serait pas souhaitable d'établir des critères généraux concernant toutes les conventions de collaboration. Ces règlements ne peuvent comprendre des dispositions contraires à la déontologie et doivent être soumis à l'approbation du conseil provincial compétent. La transparence sur le plan des conventions de collaboration favoriserait l'esprit de groupe parmi les médecins et permettrait d'éviter bon nombre de problèmes.

Article 140, §5, de la loi sur les hôpitaux – Convention individuelle entre le gestionnaire et le médecin hospitalier

Un syndicat de médecins a réagi au sujet de la position prise par le Conseil national dans son avis du 3 avril 2004 relatif au §5 inséré dans l’article 140 de la loi coordonnée sur les hôpitaux (Bulletin du Conseil national n° 104, juin 2004, p.4).

Avis du Conseil national:

Le syndicat se dit déçu de l'avis du Conseil national dans lequel la solidarité entre médecins est considérée comme prioritaire par rapport à l'intérêt du médecin individuel. Le syndicat se demande si la notion d'"exploitation" dont question à l'article 84 du Code de déontologie médicale ne doit pas être appliquée mutatis mutandis et si un médecin de 64 ans peut être contraint d'investir des sommes considérables dans des projets de construction et autres investissements auxquels il ne pourra jamais faire appel.

À cet égard, le Conseil national souhaite indiquer l’insertion du paragraphe 6 dans l’article 140 de la loi coordonnée sur les hôpitaux par la loi du 27 avril 2005 relative à la maîtrise du budget des soins de santé et portant diverses dispositions en matière de santé. Ce nouveau paragraphe établit un plafond pour le montant annuel total des retenues opérées par l’hôpital mais détermine également que ce montant peut être dépassé en cas d’accord unanime du conseil médical, pour des travaux d’infrastructure qui signifient une amélioration pour le fonctionnement de l’hôpital ou pour les médecins et le personnel infirmier de l’hôpital, pour le financement d’un plan de redressement d’un hôpital public et pour des réformes structurelles telle qu’une fusion, une association ou un groupement. Il ressort de ce paragraphe que l’intérêt général est la base des retenues.

Dans l'avis du 3 avril 2004, le Conseil national déclare comprendre que certains médecins puissent se sentir lésés, et qu'il est crucial que le Conseil médical en tant qu'organe représentatif des médecins hospitaliers tienne suffisamment compte des situations des médecins individuels. Les exemples cités par le syndicat médical indiquent l'importance de la position prise par le Conseil national.
L'avis du 3 avril 2004 dit que le médecin peut s'adresser à son conseil provincial s'il estime que les règles adoptées dans son hôpital sur le plan financier sont contraires à la déontologie médicale. En émettant son avis, le Conseil national n'a pas visé une éventualité d'annulation par le conseil provincial de l'accord financier conclu entre le Conseil médical et le gestionnaire de l'hôpital. Il n'empêche qu'il puisse être important pour le médecin concerné d'exprimer ses objections et d'examiner avec le Bureau du Conseil provincial si une quelconque médiation est judicieuse ou non. Les conseils provinciaux ont en cette matière suffisamment d'expérience pour prévenir l'incertitude juridique et éviter de nouveaux conflits.

Le Conseil national ne peut se défaire de l'impression qu'il est suggéré par le syndicat médical que les conseils médicaux n'arrivent pas toujours à la solution la plus équitable. A cet égard, il convient de noter que le Conseil national ne dit aucunement dans son avis du 3 avril 2004 que les membres du Conseil médical décident de manière indépendante et impartiale, mais bien que la loi permet de reprendre dans le règlement du Conseil médical les dispositions nécessaires afin que le Conseil médical puisse décider de manière impartiale et indépendante.

L'avis du 3 avril 2004 mentionne « que la somme des promesses faites au gestionnaire par les membres du Conseil médical n'est pas égale à la décision du Conseil médical ». Cette phrase n'est pas « très bien » comprise par le syndicat médical. Le Conseil national pense qu’une certaine expérience des votes qui, comme expliqué dans l’avis précité, peuvent être secrets, fait apparaître que les intentions préalablement exprimées par les membres du Conseil médical ne sont, pour diverses raisons, pas toujours suivies lors du vote.

Enfin, le Conseil national rappelle son avis du 29 janvier 1994 concernant les conseils médicaux et il attire surtout l'attention sur le point 10 de cet avis.

Un conseil provincial transmet la demande d'avis du président du Conseil médical d'un hôpital militaire, qui soulève la question de l'opportunité d'un conseil médical au sein d'un hôpital militaire.

Avis du Conseil national :

Les conseils médicaux sont une exigence légale de l'agrément des hôpitaux, mais les hôpitaux gérés par le ministère de la Défense nationale n'entrent pas dans le champ d'application de la loi coordonnée sur les hôpitaux du 7 août 1987 (article 1er). Bien que certains services des hôpitaux militaires dispensent des soins principalement pour ne pas dire exclusivement à des civils, les hôpitaux militaires ne sont légalement pas tenus de créer un conseil médical.

La déontologie médicale préconise la création de conseils médicaux, et ce, non seulement pour les hôpitaux mais pour tous les établissements de soins. L'article 170 du Code de déontologie médicale dispose que: "Les médecins travaillant dans un établissement de soins, doivent veiller à ce que soit institué un conseil médical composé de praticiens élus par et parmi ceux qui sont concernés par le fonctionnement de l'établissement de soins.". Cette disposition figurait déjà dans le Code en 1975, car l'obligation légale de créer des conseils médicaux a été insérée dans la loi sur les hôpitaux du 23 décembre 1963 par l'arrêté royal n°407 du 18 avril 1986. Il faut distinguer les conseils médicaux visés à l'article 170 du Code, qui sont une instance représentative des médecins en tant qu'instrument de la promotion du respect de la déontologie médicale dans les établissements de soins, et les conseils médicaux des hôpitaux qui doivent satisfaire à toutes les dispositions de la loi sur les hôpitaux.

Il ressort de la lecture des articles 2 et 5 de l'arrêté royal n°79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins, que l'Ordre n'a autorité et juridiction à l'égard des médecins militaires que s'ils pratiquent l'art médical en dehors de l'exercice de leur emploi militaire. Lorsque des médecins militaires ne soignent presqu’exclusivement que des civils dans certains services des hôpitaux militaires, on peut s’interroger s’ils agissent toujours bien « dans le cadre de leurs activités militaires ».

Il convient de noter que pratiquement tous les médecins militaires sont inscrits au Tableau de l'Ordre, car ils exercent l'art médical également en dehors de leur emploi militaire. Il en résulte que les règles de la déontologie médicale leur sont connues et qu'ils sont convaincus de l'importance du respect de ces règles dans leurs contacts avec les patients, les référants et les établissements de soins dans la société civile. Le Conseil national constate avec satisfaction que les médecins militaires suivent les mêmes règles déontologiques dans leurs contacts avec les patients de la société civile tant dans le cadre qu'en dehors de leur emploi militaire, et la même chose peut être relevée en ce qui concerne leurs contacts avec les référants. Ainsi, patients et référants ressentent peu de différence entre les hôpitaux militaires et les hôpitaux civils dans leurs contacts, par exemple, avec les centres de brûlés. Le souhait des médecins militaires de l'existence d'un conseil médical dans les hôpitaux militaires afin de promouvoir le respect de la déontologie médicale apparaît dès lors aller de soi.

Il est clair qu'un conseil médical au sein d'un hôpital militaire ne doit pas satisfaire à toutes les dispositions légales qui s'appliquent aux conseils médicaux des autres hôpitaux, et qu'il doit être le fruit d'une concertation entre médecins ainsi qu’entre les médecins et le pouvoir organisateur de l'hôpital militaire.

Il importe que l'accord issu de cette concertation contribue à la promotion de la continuité et de la qualité des soins, de la collaboration entre médecins et avec les autres dispensateurs de soins et du respect des droits du patient. Il est indiqué que les patients de la société civile examinés et traités par les médecins militaires dans l'exercice de leur emploi militaire, aient les mêmes droits que les patients examinés et traités par ces médecins en dehors de l'exercice de leur emploi militaire.

Moyennant le respect de ces objectifs, le Conseil national considère que des conseils médicaux dans les hôpitaux militaires sont souhaitables

Article 140, §5, de la loi sur les hôpitaux – Convention individuelle entre le gestionnaire et le médecin hospitalier

L'article 112 de la loi du 14 janvier 2002 portant des mesures en matière de soins est venu compléter d'un §5 l'article 140 de la loi sur les hôpitaux. Un syndicat médical constate que les attributions du conseil médical s'en trouvent considérablement élargies dans la problématique des frais dans les hôpitaux puisqu'un accord entre le gestionnaire de l'hôpital et le conseil médical prévaut sur les conventions individuelles des médecins hospitaliers.
Le syndicat craint une mise en péril de la confraternité parmi les médecins hospitaliers et se demande si les recommandations déontologiques du Conseil national à l'intention des membres des conseils médicaux, du 29 janvier 1994 (Bulletin du Conseil national n°64, juin 1994, p.22), ne devraient pas être revues en fonction de la modification législative intervenue.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 3 avril 2004, le Conseil national a examiné l'impact sur la déontologie médicale du §5 inséré dans l'article 140 de la loi sur les hôpitaux par l'article 112 de la loi du 14 janvier 2002 portant des mesures en matière de soins de santé. Ce paragraphe dispose: "L'accord entre le gestionnaire et le Conseil médical tel que visé aux §§3 et 4, est contraignant pour les médecins hospitaliers concernés, nonobstant toute stipulation contraire dans les conventions ou les actes de nomination individuels visés à l'article 131.". L'accord en question porte sur les retenues appliquées pour couvrir les frais occasionnés par les prestations médicales qui ne sont pas financés par le budget et sur les retenues appliquées pour la mise en œuvre de mesures de nature à maintenir ou à promouvoir l'activité médicale à l'hôpital, appelées "contribution de maintien".

Le Conseil national comprend que certains médecins puissent se sentir lésés, mais il importe en la matière de souscrire à la prévalence de la solidarité entre médecins hospitaliers sur l'intérêt du médecin hospitalier individuel.

La question fondamentale est de savoir si le Conseil médical en tant qu'organe représentatif des médecins hospitaliers prend suffisamment en compte les intérêts des médecins individuels. Le Conseil national souligne que du point de vue de la déontologie médicale, les critères les plus importants doivent être l'intérêt du patient ainsi que le maintien et la promotion de la qualité de la dispensation intégrée des soins. A cet égard, le Conseil national renvoie à son avis du 29 janvier 1994 qui demeure entièrement d'application.

Des craintes s’élèvent quant à la possibilité que le gestionnaire fasse pression sur des membres du Conseil médical pour obtenir un accord qui ne serait pas équitable pour certains médecins. A cet égard, il convient de noter que la somme des promesses faites au gestionnaire par les membres du Conseil médical n'est pas égale à la décision du Conseil médical. Il n'est pas acceptable de rendre les membres du Conseil médical personnellement responsables d'une décision prise par le Conseil médical. Le Conseil national rappelle l'article 30 de l'arrêté royal du 10 août 1987 fixant les règles relatives à la composition et au fonctionnement du Conseil médical. Cet article dispose: "Les membres du Conseil médical votent à haute voix, excepté lorsqu'il s'agit d'une question de personnes ou lorsqu'un membre en fait la demande, auxquels cas il est recouru au scrutin secret.". Il s'ensuit que, dans des questions délicates, il suffit de la demande d'un seul membre pour que le scrutin soit secret. Il est indiqué de prévoir dans le règlement du Conseil médical que les interventions des membres lors des réunions du Conseil médical, à propos des points décidés par scrutin secret, ne sont pas actées nominativement au procès-verbal, afin que chaque membre puisse donner son opinion avant qu'il soit procédé au vote. Ceci permet une décision impartiale et indépendante du Conseil médical.

Il est demandé si l'aspect matériel des relations entre médecins hospitaliers ne pourrait être résolu par l'article 84 du Code de déontologie médicale et le chapitre du Code concernant la collaboration professionnelle entre médecins (Titre IV, Chapitre IV). Les règles de la déontologie médicale renferment la possibilité pour les médecins hospitaliers de décider de commun accord de la création d'un pool mais cette décision leur appartient et ne peut être imposée par la déontologie. L'article 132, §2, 2°, de la loi sur les hôpitaux prévoit, parmi les systèmes de rémunération possibles des médecins hospitaliers, une rémunération "fondée sur la répartition d'un "pool" de rémunération à l'acte, établi pour l'ensemble de l'hôpital ou par service;".

Enfin, le Conseil national estime que le §5 inséré dans l'article 140 de la loi sur les hôpitaux n'a pas pour conséquence que l'accord sur la contribution de maintien, tel que visé aux §§ 3 et 4 de l'article 140, préexistant et soumis au conseil provincial compétent pour approbation, doive être présenté à nouveau au conseil provincial par chaque Conseil médical si cela a déjà été fait antérieurement. Ceci n'enlève pas au médecin individuel la possibilité d'en appeler à son conseil provincial si les règles en vigueur sur le plan financier dans son hôpital lui paraissent contraires à la déontologie médicale.

Relations entre le comite d'ethique hospitalier et la direction medicale

En raison des problèmes éthiques, juridiques et financiers que pose à l'égard des patients la non-déclaration à la direction d'essais conduits dans l'institution, la direction médicale d'un hôpital insiste auprès d'un comité d'éthique médicale afin qu'il lui fournisse la liste des protocoles dont le comité est saisi pour avis. Le président de ce comité d'éthique médicale, qui à plusieurs reprises, a refusé de donner suite à cette demande sur la base des dispositions légales en vigueur dans ce domaine, soumet le problème au Conseil national.

Avis du Conseil national :

Lors de sa séance du 17 février 2001, le Conseil national a examiné votre demande d’avis portant sur l’invitation formulée par la direction médicale d’une institution hospitalière à son comité d’éthique de n’accepter d’évaluer les protocoles d’expérimentation qu’après avoir acquis l’assurance d’une notification préalable à celle-ci.

Cette sollicitation succède au refus d’une demande antérieure visant à ce que le comité d’éthique fournisse lui-même l’information de tout essai projeté au sein de l’institution.

Le Conseil national est conscient des impératifs financiers, administratifs et juridiques qui motivent la direction médicale dans ses requêtes. Mais il tient d’abord à souligner qu’en élaborant la loi du 12 août 1994, et qu’en précisant l’incompatibilité entre la qualité de membre du comité d’éthique et les fonctions de directeur d’hôpital, de médecin chef, de président du conseil médical et de chef du département infirmier, le législateur a démontré sa volonté d’assurer au comité une indépendance totale lors de l’examen des dossiers qui lui étaient soumis, d’autant que ce comité a mission d’émettre un avis confidentiel communicable au seul requérant.

Le Conseil national estime donc qu’il n’appartient pas au dit comité d’informer la direction médicale quant à l’existence d’essais où d’études au sein de l’institution pas plus que de conditionner leur examen à une notification préalable à cette Direction.

En son article 13, la Déclaration d’Helsinki dans sa version élaborée à Edimbourg en octobre 2000, réaffirme l’indépendance absolue dont le comité doit jouir.

En outre, cet article énonce que : « l’investigateur doit lui communiquer les informations relatives au financement, aux promoteurs, à toute appartenance à une institution, aux éventuels conflits d’intérêt… ».

En vertu de ce libellé, le comité d’éthique est susceptible de pouvoir interroger l’investigateur quant à ses relations avec l’hôpital et l’inviter à avertir ce dernier de l’entreprise d’une étude ou d’un essai.

Enfin, le directeur médical dispose en principe d’informations indicatives provenant de la pharmacie desservant l’institution. Il est également en droit de proposer d’inclure dans le règlement général une clause contraignante prévoyant la déclaration d’office de toute étude clinique par l’expérimentateur lui-même, tout en garantissant que cette information ne pourra être exigée du comité d’éthique dont l’indépendance devra rester totale.

L'article 5, § 5, de l'arrêté royal du 10 août 1987 fixant les règles relatives à la composition et au fonctionnement du Conseil médical en exécution des articles 24, 25 et 26 de la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux dispose : "Lorsqu'un hôpital compte moins de six médecins hospitaliers, ceux-ci constituent le Conseil médical sans autre formalité."
Le Groupement des unions professionnelles belges de médecins spécialistes (GBS) estime que dans ces institutions de petite taille où les membres du conseil médical ne sont pas élus, on peut difficilement parler d'une réelle représentation des médecins hospitaliers et d'un mandat. Le GBS souligne que chaque médecin hospitalier est dans ce cas directement associé aux discussions concernant le règlement général des rapports de droit et les éventuels contrats types ou dispositions types, ou concernant le contrat individuel d'un confrère, et se demande si cela est éthiquement justifiable.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national ne voit pas de distinction de mandat entre les membres élus ou non du Conseil médical. Il estime par conséquent que les membres désignés en application de l'article 5, § 5, de l'arrêté royal du 10 août 1987 fixant les règles relatives à la composition et au fonctionnement du Conseil médical en exécution des articles 24, 25 et 26 de la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux, ont (bien) un mandat représentatif général légal, avec tous les droits et les devoirs qui s'y attachent, de la même manière que les membres du Conseil médical désignés sans élection conformément à l'article 8 de l'arrêté royal précité.

Lorsqu'un problème spécifique se présente, le médecin concerné a la possibilité de s'adresser à son Conseil provincial d'inscription.

Un Conseil provincial transmet au Conseil national une demande d'avis d'un médecin exposant que l'enregistrement obligatoire de l'activité extra-muros par l'hôpital, tel que prévu dans le règlement de la perception centrale de l'hôpital, lui paraît entrer en contradiction avec l'avis du Conseil national du 19 avril 1997 "concernant la communication à l'"hôpital" des activités extra-muros d'un médecin attaché à cet hôpital " (Bulletin du Conseil national, n° 78, p. 20).

Réponse du Conseil national :

Votre demande d'avis concernant l'enregistrement obligatoire de l'activité extra-muros dans la perception centrale des honoraires par l'hôpital, a été examinée par le Conseil national en sa séance du 24 avril 1999.

Suivant les données en notre possession, il apparaît que les honoraires extra-muros ne sont pas enregistrés, ni perçus, par le service de la perception centrale X. Seuls les carnets en blanc des attestations de soins servant aux consultations extra-muros, sont certifiés par le service de la perception centrale. Les honoraires ne doivent pas être mentionnés, ni être inscrits au livre de caisse. La seule donnée à reprendre est celle du numéro du carnet avec la mention "extra-muros". Les directives du service de la perception centrale n'entrent donc pas en contradiction avec l'avis du Conseil national du 19 avril 1997.

Un médecin demande au Conseil provincial de Flandre-Orientale si la présence de l'anesthésiste dans la salle d'opérations est requise pendant toute la durée de l'anesthésie.

Le Conseil provincial propose de répondre à cette question comme suit :

1. Sur le plan déontologique :

Nous nous référons à l'article 51 du Code de déontologie médicale. Deux éléments sont importants :

1. l'anesthésiste recevra du chirurgien toute information utile (entre autres: examens préopératoires) et assumera toutes ses responsabilités propres;
2. l'anesthésiste a le devoir de surveiller l'anesthésie pendant toute la durée de l'intervention.

En outre, dans son avis du 8 mai 1982, le Conseil national précise: ... "Le médecin anesthésiste a le devoir de surveiller l'anesthésie pendant toute la durée de l'intervention. ... L'anesthésiste doit être en mesure de surveiller effectivement et d'intervenir sans retard auprès du patient dont il a accepté la responsabilité. Il lui incombe d'organiser son travail en conséquence. ... Il ne peut accepter de mener plus d'une anesthésie à la fois."

2. Sur le plan juridique tant au civil qu'au pénal :

L'expertise est un avis susceptible d'aider le magistrat à se forger une conviction quant au fond (en cas de suspicion d'une faute médicale), mais qui ne le lie aucunement dans son appréciation.
En cas de suspicion de fautes médicales, le juge désignera des experts qui auront la possibilité de se fonder sur les normes du "Safety First" (cf. Acta Anaesthesiologica Belgica, 1989). Celles-ci sont aussi les normes belges de sécurité des patients dans le cadre de l'anesthésie, établies par l'association scientifique et professionnelle des anesthésistes. Ces normes de qualité sont du type "standard-of-care guidelines". Si l'expert est d'accord avec ce guideline, il est très probable que le tribunal s'inspirera du guideline publié, dans son appréciation du médecin consciencieux et prévoyant. Si des expertises vont dans un autre sens, une directive jouera un rôle important dans l'appréciation du juge.

Nous citons un extrait de la Partie 2 du "Safety First" :
Recommandations de sécurité pour la pratique de l'anesthésie, Section IV : contrôle préopératoire du patient :
2.07. "Du début de l'anesthésie jusqu'à l'unité de soins post-anesthésie ou à l'unité de soins intensifs, l'anesthésiste se tient en continu dans l'immédiate proximité du patient. De ce fait, l'anesthésiste garde un contact physique permanent avec le patient, battement de coeur par battement de coeur ...".
2.09. "L'anesthésiste n'est pas autorisé à quitter le patient anesthésié pour intervenir dans une situation de danger de mort aux alentours, à moins qu'une autre personne ne soit désignée pour observer en continu les symptômes vitaux du patient et que la responsabilité générale ne soit transférée sur et acceptée par un autre médecin".

Dans un jugement récent (30 juin 1992) du Tribunal correctionnel de Leuven, un chirurgien a été condamné du chef de négligence et abstention coupable pour ne pas avoir, soit informé le Conseil médical au sujet du problème structurel et traînant en longueur depuis longtemps à propos de l'anesthésie effectuée par l'anesthésiste, soit exhorté l'anesthésiste à prendre toutes les mesures de sécurité ("l'absence de longue durée de la salle d'opérations, en conséquence d'une conversation superflue (avec un confrère), était fautive dans les circonstances données"), soit refusé d'opérer dans des conditions risquées.

3. Sur le plan de l'assurance en responsabilité :

La loi sur le contrat d'assurance terrestre du 25 juin 1992 (art.8, al. 2 et 3) dispose que l'assureur répond des sinistres causés par la faute, même lourde, du preneur d'assurance, de l'assuré ou du bénéficiaire. L'assureur peut s'exonérer de ses obligations pour les cas de faute lourde déterminés expressément et limitativement dans le contrat. Ainsi, dans diverses polices relatives à l'anesthésiste, il y a faute lourde ou exclusion de garantie lorsque le sinistre résulte de la pratique d'anesthésies simultanées ou de l'absence d'un anesthésiste pendant la durée de l'anesthésie.

4. Sur le plan de l'INAMI :

Suivant l'article 1er, § 4bis, II, A, de la nomenclature, la présence physique du médecin spécialiste en anesthésie est requise pour les prestations d'anesthésie reprises à l'article 12. Pour ces prestations, le médecin doit être présent auprès du malade et effectuer une prestation.

Le Conseil national confirme son avis du 8 mai 1982 (cf. p. 14) et n'oppose pas d'objection déontologique à la réponse du Conseil provincial.

La Société Belge d'Anesthésie - Réanimation (SBAR) et l'Association Professionnelle (APSAR) souhaiteraient recevoir les commentaires du Conseil national à propos de leur décision de modifier les normes de sécurité en anesthésie-réanimation, normes définies par le texte "Safety First" et publiées dans les Acta Anaesthesiologica Belgica en 1989.
Les modifications les plus importantes sont la possibilité de quitter la surveillance du patient pendant un temps limité et la possibilité de faire des anesthésies générales simultanées en cas d'urgence vitale.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a pris acte, en sa séance du 14 novembre 1988, de la décision de votre association de modifier les normes de sécurité en anesthésie-réanimation, normes définies par le texte de " Safety First".

Le Conseil national a pris connaissance des modifications que vous avez décidé d'apporter aux normes antérieures.

Le Conseil national a confirmé au cours de cette même séance son avis du 8 mai 1982 à propos des anesthésies simultanées, avis qui reste d'actualité.

Avis du 8 mai 1982 :

Le Conseil national rappelle l'article 51 du Code de déontologie médicale :

"Si un médecin est chargé de l'anesthésie, il recevra du chirurgien ou de tout autre médecin opérateur toute information utile et assumera toutes ses responsabilités propres.

Le médecin anesthésiste a le devoir de surveiller l'anesthésie pendant toute la durée de l'intervention. Il doit pouvoir choisir, en s'en rendant responsable, les collaborateurs médicaux et paramédicaux qui l'assistent ainsi que le matériel nécessaire".

L'anesthésiste doit être en mesure de surveiller effectivement et d'intervenir sans retard auprès du patient dont il a accepté la responsabilité.

Il lui incombe d'organiser son travail en conséquence. Priorité doit être donnée aux patients sous narcose et aux nécessités de la surveillance des patients en salle de réveil. Il ne peut accepter de mener plus d'une anesthésie à la fois.

Il est inadmissible que l'anesthésiste ne soit pas en mesure de surveiller personnellement tous ses malades jusqu'à la reprise de l'autonomie fonctionnelle sur le plan vital, ou de l'assurance de ces fonctions en toute sécurité par des moyens artificiels si cette reprise n'est pas prévisible dans les délais normaux. Ce principe doit lui dicter sa conduite dans l'organisation de son travail, particulièrement s'il est amené à pratiquer dans différents lieux d'activité, soit dans le même établissement de soins, soit dans des établissements différents.

Même pour donner des soins urgents à un autre patient à proximité immédiate, I'anesthésiste ne peut s'éloigner de son patient sous narcose que s'il l'a mis en condition de sécurité.

L'anesthésiste ne peut accepter d'entreprendre une anesthésie, si toutes les conditions de sécurité ne sont pas réunies, tant au point de vue de la préparation du malade que de la présence de l'équipement technique et des aides nécessaires.

Le médecin qui fait appel à un anesthésiste doit tenir compte, lors de la rédaction de son plan de travail, des impératifs relatifs à la sécurité de l'anesthésie étant donné leur incidence sur l'organisation du travail de l'anesthésiste.

Ces conditions doivent prévaloir sur toutes autres considérations, notamment celles qui ont trait aux horaires du quartier opératoire, des préférences des équipes chirurgicales, voire même des exigences de la part de la direction de l'établissement.

Les conseils médicaux sont appelés à promouvoir une collaboration harmonieuse dans ce domaine entre les confrères pratiquant les différentes disciplines concernées. Les conseils médicaux seront particulièrement attentifs aux problèmes de l'équipement d'anesthésie et de surveillance conformes aux progrès actuels de la science médicale.
En anesthésiologie, comme d'ailleurs dans toute autre discipline, la diversification progressive des activités entraînera, le cas échéant, I'élargissement des équipes en place.