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Médecin-chef17/09/2016 Code de document: a154009
Evaluation du bon fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient

Suite à l'arrêté royal du 25 avril 2014 modifiant l'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987, le conseil national actualise son avis ‘Missions du médecin-chef, aspects déontologiques et juridiques', 14 avril 2008 (Bulletin du Conseil national n° 120, p. 11) en insérant un point ‘3.1/bis. Evaluation du bon fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient'.

Avis du conseil national :

Missions du médecin-chef, aspects déontologiques et juridiques, 14 avril 2008 (dernière modification en mars 2010), Bulletin du Conseil national n° 120, p. 11
(Recommandations par la commission « Médecine hospitalière » du Conseil national de l'Ordre des médecins)

3.1/bis. Évaluation du bon fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient
Depuis le 18 août 2014(1) , le médecin-chef dispose de la possibilité d'organiser un audit médical ciblé s'il estime que le bon fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient au sein du département médical est compromis.

La finalité d'un tel audit est de mettre en évidence les causes d'un dysfonctionnement précis et de proposer le cas échéant des points d'action pour le solutionner, dans l'intérêt des patients.

Avant de prendre la décision d'organiser un audit, le médecin-chef se concerte avec le médecin-chef de service. Le Conseil national préconise que le médecin-chef ait aussi à ce stade une discussion avec le médecin concerné par le problème de fonctionnement. Enfin, le médecin-chef informe de ses intentions et des éléments qui en sont la cause, le conseil médical et le directeur général.

Si la décision de procéder à un audit ciblé relève à tous les stades (préalablement à l'audit, durant celui-ci et à son issue) de l'appréciation du médecin-chef, son organisation et ses conclusions résultent d'une concertation entre le médecin-chef et le médecin-chef de service.

Son déroulement et ses résultats sont communiqués au médecin concerné, au gestionnaire et au conseil médical.

L'audit ciblé s'exerce de manière transparente, suivant une procédure définie dans le règlement sur l'organisation et la coordination de l'activité médicale de l'hôpital.

Pour aboutir à un résultat utile, il est indispensable que les différentes personnes concernées par le problème de fonctionnement y collaborent, qu'il s'agisse du médecin hospitalier, du personnel hospitalier, du patient ou de son médecin traitant.

Cette collaboration requiert une procédure qui permette aux intervenants de s'exprimer librement, dans un climat de confiance et de respect mutuel, propice à atteindre un objectif commun : la qualité des soins et la sécurité du patient.

La description de la procédure dans le règlement sur l'organisation et la coordination de l'activité médicale de l'hôpital doit porter sur :

1° la sélection et la définition du problème clinique ou organisationnel

Pour donner lieu à un audit ciblé tel que décrit à l'article 6/1 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987, le problème clinique ou organisationnel doit être de nature à compromettre la gestion du risque et la sécurité du patient.

Pour autant, ce n'est pas parce qu'un problème clinique ou organisationnel est de nature à compromettre la gestion du risque et la sécurité du patient qu'il doit donner lieu à un audit ciblé. Le médecin-chef peut prendre d'autres mesures qu'il juge plus adéquates en l'espèce, sur la base du règlement relatif à l'organisation et à la coordination de l'activité médicale à l'hôpital.

Le signalement des éléments mettant en évidence un tel problème peut être le fait d'un professionnel de santé ou non.

Ce signalement doit être encouragé et facilité, par une information claire concernant l'objectif poursuivi, la procédure et les modalités pratiques. Cette information est rendue accessible au personnel hospitalier dans son ensemble et aux personnes extérieures, en mettant l'accent sur le but préventif d'une telle démarche.

Lorsque ces éléments apparaissent dans le cadre d'une procédure de médiation en application de la loi relative aux droits du patient, le médiateur informe le patient qu'il peut également signaler les faits au médecin-chef.

À cet égard, il est renvoyé à l'avis du Conseil national du 6 février 2010, intitulé « Relation médecin-chef - fonction de médiation », Bulletin du Conseil national n° 129 en ce qu'il énonce :

En cas de manquements répétés d'un médecin hospitalier ou de négligences structurelles qui mettent ou risquent de mettre gravement en péril la dispensation des soins et son organisation, le médiateur peut, conformément à l'article 11, § 2, 5°, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, informer le médecin-chef.

Le médiateur transmet au médecin-chef son rapport annuel, qui comprend les recommandations nécessaires.

En outre, confronté à des faits graves susceptibles de mettre en péril les patients ou le bon fonctionnement de l'institution, le médiateur peut invoquer l'état de nécessité pour informer le médecin-chef.

Il n'est pas exclu que le patient s'adresse lui-même au médecin-chef au sujet de sa plainte. Le médecin-chef peut, en effet, être directement contacté par le patient, ou ce dernier, s'étant adressé au médiateur pour demander également l'intervention du médecin-chef, aura été informé par le médiateur que c'est au patient lui-même qu'il appartient de contacter le médecin-chef.

Lorsque les événements se sont déroulés dans le cadre de soins, la question du respect de la vie privée des patients concernés se pose.

Les données à caractère personnel relatives à la santé ne peuvent être traitées que dans les conditions et les hypothèses décrites à l'article 7 de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel(2) . Parmi ces hypothèses, trois paraissent susceptibles de justifier le traitement des données dans le contexte de l'audit ciblé :

- l'article 6/1 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 rend nécessaire le traitement des données,
- le traitement est nécessaire pour la prévention d'un danger concret,
- le patient a marqué son accord au traitement.

Le médecin-chef apprécie s'il est face à un problème de fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient.

La concertation avec le médecin-chef de service l'aide dans son appréciation. Il peut également solliciter d'autres avis et s'entretenir avec le médecin concerné afin de prendre la décision d'organiser un audit ciblé.

S'il estime qu'il existe un problème de fonctionnement, il le décrit en mettant en évidence le médecin hospitalier concerné et les risques pour la sécurité des patients qui peuvent en découler dans un document qu'il communique au conseil médical et au directeur général.

Dans l'hypothèse où le problème de fonctionnement met en cause le médecin-chef de service lui-même, le Conseil national estime qu'il convient que le conseil médical désigne, sur proposition du médecin-chef, un médecin de l'hôpital expérimenté pour assumer le rôle dévolu au médecin-chef de service par l'article 6/1 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 précité.

2° la définition de la nature des données à collecter et, le cas échéant, des normes à évaluer conformément à l'état de la science

L'organisation de l'audit relève de la compétence du médecin-chef.

Pour la réalisation de l'audit, il peut s'entourer d'une ou plusieurs personnes qu'il juge habilitées, compte tenu de leur expérience, de leur objectivité ou de la confiance qu'elles inspirent. Elles peuvent être externes à l'institution.

L'objet de l'audit, les devoirs à mener, en ce compris les normes à évaluer et les données à collecter, ainsi que le calendrier des différentes étapes de la procédure doivent être précisés.

Si une personne impliquée dans la réalisation de l'audit juge l'objet de sa mission ou les devoirs à mener insuffisants, elle doit avoir la possibilité de demander leur élargissement. À défaut, elle fera mention de ses observations dans son rapport.

3° la collecte de données

Lorsque ces données sont des données à caractère personnel, elles doivent être collectées dans le respect de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, notamment tenant compte des principes de finalité et de proportionnalité.

Le traitement des données à caractère personnel relatives à la santé se fait sous la responsabilité du médecin-chef ; ceux qui y procèdent sont soumis au secret.

La collecte des informations peut être réalisée au moyen de la consultation de documents écrits ou d'auditions.

La personne auditionnée reçoit le rapport de son audition pour signature.

Le médecin hospitalier est légalement obligé de collaborer à l'audit.

Les données à caractère personnel récoltées durant la durée de l'audit sont conservées pendant le temps requis pour l'exécution du plan de mise en œuvre visé au point 4°.


4° la définition des points d'action et la concertation avec les chefs de service concernés

À l'issue de l'audit, le médecin-chef en concertation avec le médecin-chef de service rédige un rapport écrit de son déroulement.

Ce rapport comprend l'identité du médecin hospitalier concerné, le problème de fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient ayant motivé la réalisation de l'audit, le planning et le déroulement des travaux de l'audit, la conclusion concernant le caractère fondé ou non du problème et le cas échéant, les solutions (points d'action) proposées.

Le médecin hospitalier concerné reçoit copie de ce rapport et a la possibilité d'y réagir.

Les résultats de l'audit médical ciblé sont transmis au conseil médical. Seules les données à caractère personnel indispensables à l'exécution des missions du conseil médical sont transmises.

Le médecin-chef communique au gestionnaire une explication orale et le rapport écrit du déroulement de l'audit dans lequel les données à caractère personnel relatives aux patients ont été rendues anonymes.

Le médecin-chef, en collaboration avec le médecin-chef de service concerné, établit un plan 'de mise en œuvre accompagné de points d'action et évalue l'exécution de ces points d'action.

Lors de l'examen du résultat de l'audit médical ciblé au sein de l'organe qui, selon le statut juridique de l'hôpital, est chargé de la gestion de l'exploitation de l'hôpital, le médecin-chef et les médecins hospitaliers concernés apportent un commentaire s'ils y sont invités.

1.Date de l'entrée en vigueur de l'arrêté royal du 25 avril 2014 modifiant l'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987
2.Voir notamment l'avis du 30 mai 2009 du Conseil national, intitulé « Consultation du dossier médical par le médecin-chef de l'hôpital », Bulletin du Conseil national, n° 126.

Publicité et réclame29/10/2011 Code de document: a135009
La plateforme Internet www.verbeterjezorg.be

COMMUNIQUE DE PRESSE

Divers journalistes demandent l'avis du Conseil national concernant la plateforme Internet www.verbeterjezorg.be donnant la possibilité d'y relater des expériences à propos de médecins et d'autres dispensateurs de soins. Il est aussi possible d'émettre une appréciation, aussi bien positive que négative, concernant des médecins et d'autres dispensateurs de soins.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a pris connaissance de l'existence de la plateforme Internet www.verbeterjezorg.be, créée par le bureau d'innovation « i12 social innovation », donnant la possibilité d'y relater des expériences à propos de médecins et d'autres dispensateurs de soins. Il est aussi possible d'émettre une appréciation, aussi bien positive que négative, concernant des médecins et d'autres dispensateurs de soins.

Pour les raisons qui suivent, le Conseil national de l'Ordre des médecins désapprouve fermement la plateforme Internet www.verbeterjezorg.be.

Invérifiables et, dès lors, non susceptibles d'appréciation, les informations figurant sur le site peuvent nuire gravement, non seulement au médecin mentionné, mais aussi à ses patients et à la nécessaire relation de confiance médecin-patient.

Contrairement à la conviction apparente de l'auteur de cette initiative, il n'est pas certain que les données soient apportées par un patient du médecin concerné : il peut en effet s'agir d'un tiers avec ou sans lien avec le patient. Même si elles viennent d'un patient, elles ne présentent aucune garantie d'exactitude et de bonne foi, sans parler de la loyauté des finalités poursuivies. Dans certains cas, cette démarche peut avoir un but concurrentiel, ce qui n'assure aucune objectivité. Procédant d'un sentiment subjectif, elle peut s'identifier, le cas échéant, à la calomnie ou à la diffamation.

L'information diffusée peut être de nature à présenter, à tort, un médecin sous un jour défavorable, entraînant une atteinte injustifiée à sa réputation et à tout le moins une incidence déplorable sur la relation de confiance entre ce médecin et ses autres patients, qui pourraient ainsi renoncer à un contact médical salutaire. Dans cette situation, les conséquences seront dommageables non seulement pour le médecin concerné, mais aussi et surtout pour ces patients.

Par ailleurs, le Conseil national estime qu'un médecin qui se fait enregistrer sur ce site Internet ne se conforme pas à ses obligations déontologiques (articles 12 à 17 du chapitre III, concernant la publicité, du Code de déontologie médicale).

Le Conseil national n'a pas d'objection de principe à une appréciation des médecins, ce que confirme la pratique des procédures disciplinaires engagées contre les médecins n'agissant pas correctement.

Par ailleurs, le Conseil national renvoie à l'article 11 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient qui offre à ce dernier la possibilité d'introduire une plainte auprès de la fonction de médiation compétente. Outre la médiation concernant la plainte, la fonction de médiation a notamment pour mission de promouvoir la communication entre le patient et le praticien professionnel, ainsi que la formulation de recommandations permettant d'éviter que des manquements se reproduisent.

Médecin-chef06/02/2010 Code de document: a129012
Relation médecin-chef - Fonction de médiation

La loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, et l'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987 [1], définissent le rôle et les missions du médecin-chef.

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et l'arrêté royal du 8 juillet 2003 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre précisent la place du médiateur.

Le médecin-chef est chargé de la direction organisationnelle du département médical.

Le médiateur est, entre autres, chargé de la prévention des plaintes et de leur médiation le cas échéant (voir art. 11, §§ 1 et 2).

La loi [2] n'a pas attribué une fonction de médiation au médecin-chef en cas de plainte d'un patient. Au contraire, elle prévoit l'incompatibilité des fonctions de médiateur et de médecin-chef, et met l'accent sur la nette séparation du rôle et des missions des deux acteurs.

La loi [3] requiert la neutralité, l'impartialité et l'indépendance du médiateur dans l'exercice de sa fonction.

Bien que le médecin-chef remplisse une fonction d'intermédiaire entre l'administration de l'hôpital et le staff médical, il reste « partie » à l'égard du patient en raison du mandat qui lui est confié par le gestionnaire.

Tant le médecin-chef que le médiateur doivent respecter le secret professionnel.

Le Conseil national estime dès lors que le médecin-chef ne peut ni exiger ni accepter que le médiateur l'informe systématiquement des plaintes.

L'incompatibilité des deux fonctions n'implique cependant pas l'exclusion d'une concertation entre le médecin-chef et le médiateur.

Ainsi, le médiateur peut consulter le médecin-chef afin d'obtenir les informations dont il a besoin pour traiter une plainte ou des informations générales sur le fonctionnement du département médical.

En cas de manquements répétés d'un médecin hospitalier ou de négligences structurelles qui mettent ou risquent de mettre gravement en péril la dispensation des soins et son organisation, le médiateur peut, conformément à l'article 11, § 2, 5°, de la loi [4], informer le médecin-chef.

Le médiateur transmet au médecin-chef son rapport annuel [5], qui comprend les recommandations nécessaires.

En outre, confronté à des faits graves susceptibles de mettre en péril les patients ou le bon fonctionnement de l'institution, le médiateur peut invoquer l'état de nécessité pour informer le médecin-chef.

Il n'est pas exclu que le patient s'adresse lui-même au médecin-chef au sujet de sa plainte. Le médecin-chef peut, en effet, être directement contacté par le patient, ou ce dernier, s'étant adressé au médiateur pour demander également l'intervention du médecin-chef, aura été informé par le médiateur que c'est au patient lui-même qu'il appartient de contacter le médecin-chef.

Le Conseil national est d'avis que, dans ces circonstances, le médecin-chef peut envisager de :
- soit, compte tenu de la gravité de la plainte et de ses responsabilités organisationnelles, traiter l'affaire,
- soit renvoyer le patient au médiateur.

Si une médiation n'apporte pas de solution, le médiateur informe le patient des autres possibilités de recours dont il dispose [6].

[1] Loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008.

[2] Article 3 de l’arrêté royal du 8 juillet 2003 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre.

[3] Article 3 de l’arrêté royal du 8 juillet 2003.

[4] Article 11, § 2, 5°, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient

[5] Article 9 de l’arrêté royal du 8 juillet 2003.

[6] Article 11, §2, 3°, de la loi du 22 août 2002 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre.

Médecin-chef20/12/2008 Code de document: a123018
Incompatibilité de la fonction de médecin-chef avec celle de directeur de l’hôpital

La commission « Médecine hospitalière » du Conseil national de l’Ordre des médecins a élaboré en avril 2008 des recommandations « Missions du médecin-chef - Aspects juridiques et déontologiques ».
Ces recommandations sont basées sur la législation en vigueur, le Code de déontologie médicale et des avis antérieurs.
Plusieurs questions ont été soulevées lors de la rédaction de ces recommandations.
L’une de ces questions était de savoir s’il y a une incompatibilité de la fonction de médecin-chef avec celle de directeur de l’hôpital

Avis du Conseil national :

La loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, traite notamment du gestionnaire et du directeur (cf. annexe).

L’article 8, 1°, de cette loi dispose que le gestionnaire est l’organe qui, selon le statut juridique de l’hôpital, est chargé de la gestion de l’exploitation de l’hôpital.

Suivant l’article 8, 2°, il faut entendre par « directeur » la ou les personnes chargée(s) par le gestionnaire de la direction générale de l’activité journalière de l’hôpital.

La responsabilité générale et finale de l’activité hospitalière, sur le plan de l’organisation et du fonctionnement ainsi que sur le plan financier, incombe au gestionnaire (article 16, de la loi sur les hôpitaux).

Dans chaque hôpital, il y a un directeur qui est directement et exclusivement responsable devant le gestionnaire. Le directeur collabore étroitement avec le médecin-chef, le chef du département infirmier, des services paramédicaux, des services administratifs et financiers et des services techniques et avec le pharmacien hospitalier (article 17 de la loi sur les hôpitaux).

L’arrêté royal du 15 décembre 1987 (M.B. du 25 décembre 1987) portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, traite notamment des fonctions et missions du médecin-chef :

« Art. 2., § 1er. Par médecin-chef on entend le praticien de l'art de guérir responsable du bon fonctionnement du département médical de l'hôpital. Il est responsable de l'organisation et de la coordination générales de l'activité médicale à l'hôpital, en collaboration avec les médecins-chefs de service et le staff médical, telles qu'elle est élaborée par hôpital dans le règlement médical. »

La fonction de médecin-chef est légalement incompatible avec :

  • la présidence du conseil médical (article 18 de la loi sur les hôpitaux) ;
  • la qualité de membre du comité d’éthique médicale (article 1er de l’arrêté royal du 12 août 1994 modifiant l'arrêté royal du 23 octobre 1964 fixant les normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre);
  • la fonction de médiateur (article 3 de l’arrêté royal du 8 juillet 2003 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre).

Le Conseil national constate, d’une part, qu’il n’y a légalement pas d’incompatibilité entre la fonction de médecin-chef et celle de directeur de l’hôpital et, d’autre part, que les fonctions et les missions du directeur et du médecin-chef sont différentes.

La nature de la mission du médecin-chef requiert qu’il joue un rôle de liaison entre les médecins hospitaliers, le gestionnaire et la direction de l’hôpital.

« Dans l’exercice de sa fonction, le médecin-chef devra toujours avoir à l’esprit la réalisation d’un délicat équilibre entre la satisfaction des exigences d’organisation médicale qui sont posées à l’hôpital, et le respect de l’autonomie diagnostique et thérapeutique du médecin. »(1)

D’un point de vue déontologique, le Conseil national estime dès lors, qu’en raison du risque d’un conflit d’intérêts, il n’est pas indiqué que la fonction de médecin-chef soit combinée avec celle de directeur.

10 JUILLET 2008. - Loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008.

Art. 8. (8) Pour l'application de la présente loi coordonnée :

1° il faut entendre par gestionnaire : l'organe qui, selon le statut juridique de l'hôpital, est chargé de la gestion de l'exploitation de l'hôpital;
2° il faut entendre par directeur : la ou les personnes chargées par le gestionnaire de la direction générale de l'activité journalière de l'hôpital;

Art. 16. (16) La responsabilité générale et finale pour l'activité hospitalière, sur le plan de l'organisation et du fonctionnement ainsi que sur le plan financier, incombe au gestionnaire.
Le gestionnaire définit la politique générale de l'hôpital; il prend les décisions de gestion en respectant les dispositions et procédures spécifiques prévues au Titre IV.

Art. 17. (17) Dans chaque hôpital, il y a un directeur qui est directement et exclusivement responsable devant le gestionnaire.
Le directeur collabore étroitement avec le médecin en chef, le chef du département infirmier, des services paramédicaux, des services administratifs et financiers et des services techniques et avec le pharmacien hospitalier.

(1) Une nouvelle loi sur les hôpitaux pour un nouveau concept hospitalier. Considérations sur l’AR 407 de Jean-Luc DEHAENE, ministre des affaires sociales, juin 1986, pp.15, 16.

Audit médical14/04/2008 Code de document: a120010
Missions du Médecin-Chef Aspects déontologiques et juridiques


Dernière modification : septembre 2016

MISSIONS DU MÉDECIN-CHEF

ASPECTS DÉONTOLOGIQUES ET JURIDIQUES

Recommandations par la commission « Médecine hospitalière » du Conseil national de l'Ordre des médecins

TABLE DES MATIÈRES

1. Le médecin-chef vis-à-vis de l'Ordre des médecins


2. Qualité des soins
2.1 / Aptitude du praticien professionnel
2.2 / Compétence du praticien professionnel
2.3 / Continuité des soins
2.4 / Organisation du service de garde
2.5 / Dossier du patient
2.6 / Publicité effectuée par l'hôpital et contacts avec les médias


3. Evaluation de la qualité des soins

3.1 / Audit médical et infirmier

A/ Audit interne
A.1/ L'évaluation interne de la qualité de l'activité médicale
A.2/ L'évaluation interne de la qualité de l'activité infirmière
B/ Audit externe
B.1/ Evaluation externe de la qualité de l'activité médicale
B.2/ Evaluation externe de la qualité de l'activité infirmière
3.1/bis. Évaluation du bon fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient

3.2/ Enregistrement de données hospitalières
A/ Arrêté royal du 27 avril 2007
B/ Arrêté royal du 1er octobre 2002
C/ Arrêté royal du 19 mars 2007


4. Aspects financiers des missions du médecin-chef

4.1/ Honoraires des médecins hospitaliers
4.2/ Contrôle du comportement prescriptif
4.3/ Facture groupée
4.4/ Rémunération du médecin-chef
4.5/ Honaires de disponibilité pour les médecins qui participent à des services de garde organisés dans un hôpital


5. Médecin-chef et organisation de l'hôpital

5.1/ Le médecin-chef vis-à-vis du Conseil médical

A/ Collaboration
B/ Indépendance
5.2/ Le médecin-chef vis-à-vis des médecins hospitaliers
5.3/ Le médecin-chef vis-à-vis des médecins-chefs de service
5.4/ Le médecin-chef vis-à-vis du département infirmier
5.5/ Le médecin-chef vis-à-vis des services paramédicaux
5.6/ Le médecin-chef vis-à-vis du pharmacien hospitalier
5.7/ Le médecin-chef vis-à-vis du directeur et du gestionnaire de l'hôpital
5.8/ Le médecin-chef vis-à-vis de la fonction de médiation
5.9/ Le médecin-chef vis-à-vis du comité d'éthique


6. Le médecin-chef par vis-à-vis du médecin généraliste et du médecin référant


7. Autres missions
7.1/ Décisions de gestion en matière d'organisation et de coordination des activités médicales
7.2/ Procédure suivie à l'hôpital pour l'admission et le renvoi des patients
7.3/ Hygiène hospitalière
7.4/ Organisation de la banque de sang
7.5/ Documentation et bibliothèque médicale
7.6/ Rapport médical annuel
7.7/ Budget des activités médicales
7.8/ Activités médicales à caractère scientifique
7.9/ Permanence des technologues du laboratoire
7.10/ Comité médico - pharmaceutique
7.11/ Comité du matériel médical
7.12/ Comité des médicaments et du matériel médical
7.13/ Programme de soins de base en oncologie
7.14/ Propositions pour nominations de médecins
7.15/ Plan catastrophe
7.16/ Autorité sur l'équipe pluridisciplinaire « soins palliatifs »
7.17/ Notification des réactions et incidents indésirables graves relatifs au matériel corporel humain


Introduction
A la demande d'un conseil provincial, la commission « Médecine hospitalière » du Conseil national de l'Ordre des médecins, en collaboration avec le service juridique du Conseil national, a élaboré les présentes recommandations concernant les missions du médecin-chef.

Après examen des lois en vigueur en la matière, tenant compte des dispositions du Code de déontologie médicale et s'appuyant sur la casuistique traitée par les conseils provinciaux, la commission « Médecine hospitalière » est convaincue que ces recommandations contribueront à une vue plus claire des devoirs du médecin-chef, notamment pour les conseils provinciaux et les conseils d'appel de l'Ordre des médecins dans le cadre de leurs compétences disciplinaires et d'avis ainsi que pour les médecins hospitaliers, le Conseil médical et les médecins-chefs.

Cette étude n'est pas exhaustive : la législation, la jurisprudence et la déontologie sont des matières qui évoluent.

Les missions spécifiques des médecins-chefs dans les institutions psychiatriques, dans les établissements pénitentiaires et les centres d'accueil pour demandeurs d'asile ne sont pas abordées.


1. Le médecin-chef vis-à-vis de l'Ordre des médecins
Le médecin-chef doit être un médecin.

Son inscription à l'Ordre des médecins est obligatoire (article 7 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé)(1) . Il exerce son activité principale dans l'hôpital où il remplit ses fonctions de médecin-chef et doit par conséquent être inscrit au Tableau de l'Ordre de la province où se situe l'hôpital (cf. aussi l'article 2 de l'arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins).

Le médecin-chef est tenu au respect du Code de déontologie médicale (article 2 du Code de déontologie médicale). Il accepte sa mission librement et accepte donc aussi les implications déontologiques de la fonction comme de promouvoir la confraternité ainsi que la qualité et la continuité des soins.

Le médecin-chef prend les initiatives nécessaires pour garantir l'application des prescriptions légales et règlementaires en matière d'activités médicales (article 5, 1°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987).

Ainsi, il s'engage à faire tout ce qui est possible pour le respect et la promotion de la déontologie à l'hôpital. C'est pourquoi il veillera à obtenir du gestionnaire de l'hôpital que la déontologie soit respectée dans les contrats des médecins hospitaliers. Il entre aussi dans sa mission de soumettre au contrôle déontologique de l'Ordre des médecins les projets de conventions collectives comme le règlement général de l'hôpital, le règlement médical ou le règlement de la perception centrale des honoraires. Il doit mettre son poids dans la balance pour obtenir effectivement la mise en œuvre des modifications de texte éventuellement demandées par le conseil provincial. Il en porte la responsabilité déontologique. Si l'autorité et/ou les moyens nécessaires pour accomplir sa mission ne lui sont pas accordés ou si des mesures contraires à la déontologie lui sont imposées, le médecin-chef doit protester et envisager de démissionner.

De préférence après concertation avec le Conseil médical, le médecin-chef doit signaler au conseil provincial de l'Ordre compétent les difficultés déontologiques qu'il n'est pas possible de résoudre au sein de l'hôpital. Il doit, par la suite, apporter son soutien aux mesures prises par le conseil provincial.

Le médecin-chef est également soumis personnellement au droit disciplinaire médical et peut faire l'objet, le cas échéant, d'une suspension du droit d'exercer l'art médical durant une période déterminée. En raison du devoir de continuité, le médecin-chef suspendu doit en informer le gestionnaire de l'hôpital. Le médecin-chef suspendu ne peut plus exercer aucune charge administrative médicale. Ainsi, l'Inami n'accepte pas, par exemple, qu'un médecin-chef suspendu signe une facture groupée.


2. Qualité des soins

2.1 / Aptitude du praticien professionnel
Le médecin-chef doit améliorer la qualité de la médecine pratiquée à l'hôpital (article 5, 8°, de l'arrêté royal 15 décembre1987).

Si le médecin-chef constate qu'en raison d'un problème d'inaptitude physique ou psychique, un médecin n'est plus en état d'exercer correctement sa pratique médicale, il envisage, après concertation avec le Conseil médical, d'informer la commission médicale provinciale.

Si un médecin est atteint d'une maladie transmissible, il a l'obligation déontologique de prendre toutes les mesures pour éviter la contamination de patients. Il est tenu d'avertir spontanément le médecin-chef du fait qu'il est contaminé (Avis CN du 16 octobre 2004, BCN n° 107, p.4).

Le médecin-chef veillera particulièrement à respecter les règles du secret professionnel auquel il est tenu. Il n'est pas en droit d'exiger du médecin contaminé qu'il lui présente son dossier médical.

Il apparaît absolument nécessaire, s'il y a contestation concernant les mesures à prendre, qu'un collège d'experts agréés se prononce sur le degré de transmissibilité et définisse la conduite appropriée. Le cas échéant, il appartient au médecin-chef de prendre des mesures conservatoires urgentes pour la protection du patient.

2.2 / Compétence du praticien professionnel
L'article 5, 8°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 dit que le médecin-chef prend les initiatives nécessaires pour améliorer la qualité de la médecine pratiquée à l'hôpital et l'évaluer en permanence.

A cette fin, il veille, notamment, à ce que les praticiens professionnels engagés disposent de la compétence nécessaire pour exercer leur fonction.

Cette mission implique, notamment, que :

- le médecin-chef évalue la compétence professionnelle des praticiens professionnels, en particulier des médecins, avant leur engagement. Il doit en tenir compte aussi lorsqu'il émet un avis dans le cadre de la nomination du chef du département infirmier et des infirmiers-chefs de service (article 17bis de la loi sur les hôpitaux) et lorsqu'il propose des médecins spécialistes pour des fonctions spécifiques (cf. ci-dessous) ;
- le médecin-chef veille à ce que les praticiens professionnels engagés, parmi lesquels les candidats médecins spécialistes, soient administrativement en règle pour exercer leur fonction. Ainsi, les médecins étrangers qui souhaitent s'établir en Belgique doivent recevoir les autorisations nécessaires de l'autorité publique et obtenir leur inscription à l'Ordre. En ce qui concerne les prestations de services, le médecin-chef contrôle si le médecin européen a introduit une déclaration préalable auprès de la direction de l'Art de guérir du SPF Santé publique ;
- il veille à ce que les médecins de l'hôpital participent à une formation continue ;
- le médecin-chef stimule les activités médicales à caractère scientifique (article 6, 10°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

2.3 / Continuité des soins
Le médecin-chef doit prendre les mesures nécessaires en matière de continuité des soins tant pour les patients de l'hôpital que pour ses propres patients.

Il prend les initiatives nécessaires pour assurer la continuité des soins médicaux dans les services d'admission, de consultation, des urgences et médico-techniques (article 5, 9°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

Ainsi il ne peut perdre de vue la continuité des soins lorsqu'il élabore une procédure en matière de renvoi des patients de l'hôpital (cf. article 6, 1°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

En cas de suspension du droit d'exercer l'art médical ou de retrait du visa d'un médecin hospitalier, il prend également les mesures appropriées. En vertu de l'article 30bis de l'arrêté royal du 7 octobre 1976 relatif à l'organisation et au fonctionnement des commissions médicales(2) , le médecin-chef est informé par la commission médicale provinciale des décisions des commissions médicales, de la commission médicale de recours, des conseils de l'Ordre ou des tribunaux, en matière d'exercice de leur activité par les praticiens de l'art médical. En outre, le médecin hospitalier suspendu a l'obligation déontologique d'informer en temps utile son médecin-chef de sa suspension afin de permettre à ce dernier de respecter son devoir légal d'assurer la continuité des soins.

Le médecin-chef ayant sa propre pratique doit assurer la continuité et la qualité des soins pour ses patients. Il peut exercer sa fonction à plein temps ou à temps partiel avec d'autres fonctions dans le même hôpital ou le même groupement (article 8 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

2.4 / Organisation du service de garde
L'organisation de la permanence médicale et de la collaboration des médecins hospitaliers au service de garde (article 5, 9°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987) est également une mission du médecin-chef dans le cadre de la continuité des soins.

Les listes mensuelles des médecins assurant la permanence médicale, mentionnant leurs titres et qualifications, doivent être déposées chez le médecin-chef. Il est responsable de l'exactitude des listes, qui doivent être conservées pendant deux ans et être tenues à la disposition des organismes de contrôle (article 1, § 4, de la nomenclature des prestations de santé).

Lorsqu'un médecin estime ne pas satisfaire aux conditions optimales de compétence pour une fonction déterminée de la garde, il peut demander une dérogation au médecin-chef et aux chefs de service concernés. Ceux-ci jugent du bien-fondé de la demande et, au besoin, examinent les aspects financiers de l'organisation de la garde en question (Avis CN du 18 novembre 2000, BCN n° 91, p.7).

Il appartient au Conseil médical de se concerter avec le gestionnaire à propos de la participation du corps médical aux frais de fonctionnement du service de garde ( Avis CN du 21 octobre 1995, BCN n° 71, p.18).

2.5 / Dossier du patient
Le dossier du patient est un instrument indispensable pour la qualité des soins. L'article 38 du Code de déontologie médicale dispose que le médecin doit, en principe, tenir un dossier médical pour chaque patient.

En vertu de l'article 6, 4°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987, le médecin-chef doit veiller à ce que les mesures nécessaires soient prises tant en vue d'ouvrir un dossier médical que de le conserver.

La constitution d'un dossier infirmier relève de la responsabilité du chef du département infirmier (article 17quater de la loi sur les hôpitaux).
Cependant, le dossier du patient se compose du dossier médical et du dossier infirmier ensemble. La conservation du dossier du patient relève de la responsabilité du médecin-chef (article 17quater de la loi sur les hôpitaux). Le médecin-chef et le chef du département infirmier doivent travailler en étroite collaboration en vue de la réalisation d'un archivage correct des données du patient.

2.6 / Publicité effectuée par l'hôpital et contacts avec les médias
Le médecin-chef doit prendre les initiatives nécessaires pour améliorer la qualité de la médecine pratiquée à l'hôpital. La qualité de la médecine requiert le respect de certaines exigences en matière de publicité : la publicité ne peut être de nature à banaliser la médecine dans l'esprit de la population et ainsi nuire à la santé publique.

Les médecins peuvent porter leur activité médicale à la connaissance du public (article 12 du Code de déontologie médicale) dans les limites définies aux articles 13 à 17 inclus du Code. L'information donnée doit être conforme à la réalité, être objective, pertinente, vérifiable, discrète et claire. Elle ne peut en aucun cas être trompeuse et ne peut être comparative. Les résultats d'examens et de traitements ne peuvent être utilisés à des fins publicitaires. Les médecins doivent s'opposer activement à toute publicité de leur activité médicale par des tiers contraire aux dispositions du Code (article 15 du Code de déontologie médicale). La formulation et la présentation de l'information ainsi que les méthodes et techniques y afférentes, en ce compris les sites Internet, plaques nominatives, en-têtes et mentions dans des annuaires, doivent être conformes aux dispositions de l'article 13 du Code.

Nommé par le gestionnaire de l'hôpital, le médecin-chef a l'obligation d'attirer l'attention de la direction de l'institution sur les devoirs déontologiques des médecins hospitaliers, notamment en matière de publicité. Il s'opposera aussi à toute publicité illégitime de l'institution elle-même (Avis CN du 24 juin 2006, BCN n° 113, p.5).

Les sites Internet doivent répondre aux conditions définies par le Conseil national dans son avis du 1er octobre 2005 (BCN n° 110, p.9), complété par son avis du 9 septembre 2006 (BCN n° 114, p.5). Le Conseil national y précise notamment que, si l'institution de soins dispose d'un site Internet, le médecin-chef a le devoir d'en faire la déclaration au conseil provincial.

Il n'est nullement interdit au médecin hospitalier de s'exprimer dans la presse dans un but d'information. Il est indiqué que, dans la mesure du possible, le médecin hospitalier se concerte au préalable avec le médecin-chef et/ou avec le président du Conseil médical.

Le médecin doit respecter les règles du secret professionnel également dans ses contacts avec les médias.


3. Evaluation de la qualité des soins
L'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987, dit que le médecin-chef prend les initiatives nécessaires pour améliorer la qualité de la médecine pratiquée à l'hôpital et l'évaluer en permanence (articles 5, 8° et 6, 7°).

L'article 3 dispose que le gestionnaire doit lui donner la possibilité de le faire.

3.1 / Audit médical et infirmier

L'évaluation qualitative de l'activité médicale et infirmière est prévue par la loi.
Cette évaluation se subdivise en audit externe et audit interne (arrêté royal du 15 février 1999 relatif à l'évaluation qualitative de l'activité médicale dans les hôpitaux).

A/ Audit interne

A. 1/ L'évaluation interne de la qualité de l'activité médicale
L'audit médical interne est organisé par le médecin-chef (article 6, 7°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 précité). Le but de cet audit n'est pas la recherche de fautes médicales ni la détermination de responsabilités. Il est un instrument d'évaluation collectif nécessaire dont disposent les médecins hospitaliers pour évaluer et promouvoir la qualité des soins au moyen d'un contrôle collégial de l'activité médicale (Avis CN du 19 février 1994, BCN n° 64, p.27).

L'audit médical est organisé en concertation par le médecin-chef et le Conseil médical. Ce dernier communique le résultat de l'audit à l'assemblée générale des médecins hospitaliers. Le Conseil médical veille à ce que les médecins hospitaliers collaborent à l'audit interne (article 136, 1°, de la loi sur les hôpitaux et autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008).

Pour les programmes de soins, les services médico-techniques, les services et les fonctions visés à l'article 1er de l'arrêté royal du 15 février 1999 précité, le médecin-chef doit rédiger un rapport sur la qualité de l'activité médicale (article 2).

Ce rapport doit être rédigé sur la base d'un enregistrement interne conformément au modèle d'enregistrement élaboré par les collèges de médecins institués au sein du service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (article 3, § 1er, de l'arrêté royal du 15 février 1999 précité). Les rapports sont transmis par l'hôpital au collège de médecins concerné (article 4, de l'arrêté royal du 15 février 1999 précité).

A l'initiative du médecin-chef, les données enregistrées font l'objet d'une évaluation interne, sur la base d'indicateurs de la qualité et de critères d'évaluation relatifs à une pratique médicale adéquate, élaborés par les collèges de médecins pour l'évaluation de l'activité médicale dans les hôpitaux (article 3, § 2, de l'arrêté royal du 15 février 1999 précité).

A.2/ L'évaluation interne de la qualité de l'activité infirmière
L'évaluation interne de la qualité de l'activité infirmière relève de la responsabilité du chef du département infirmier (arrêté royal du 27 avril 2007 relatif à l'évaluation qualitative de l'activité infirmière dans les hôpitaux).
En vertu de l'article 2, 5°, de cet arrêté royal, le chef du département infirmier rédige un rapport annuel relatif aux thèmes de soins infirmiers évalués qui comporte au moins les éléments suivants :

a. les valeurs, la stratégie et les objectifs poursuivis;
b. les actions d'amélioration y afférentes;
c. le système de gestion de la qualité mis en place en ce qui concerne la structure organisationnelle, les responsabilités et compétences, les procédures et processus;
d. les données enregistrées.

Le chef du département infirmier doit transmettre ce rapport annuel au médecin-chef (article 2, 6°).

Le médecin-chef prend les accords nécessaires avec le chef du département infirmier pour améliorer ensemble la qualité des soins dispensés dans l'hôpital, sur la base du rapport annuel.

B/ Audit externe

B.1/ Evaluation externe de la qualité de l'activité médicale
Les programmes de soins, les services, les services médico-techniques et fonctions visés à l'article 1er de l'arrêté royal du 15 février 1999 précité font l'objet d'un audit externe.

L'organisation de cet audit externe est fixée au chapitre III de cet arrêté royal. La procédure de l'audit externe ne doit pas être abordée dans le présent exposé.

Il est nécessaire que le médecin-chef ainsi que les chefs de service concernés reçoivent les rapports annuels rédigés par les collèges de médecins institués au sein du SPF Santé publique (article 11, 3°, de l'arrêté royal du 15 février 1999 précité) afin qu'ils puissent en tenir compte pour l'amélioration de la qualité des soins.


B.2/ Evaluation externe de la qualité de l'activité infirmière
Il convient de noter que la loi n'impose pas de transmettre aux médecins-chefs le rapport annuel rédigé par le Conseil fédéral pour la Qualité de l'activité infirmière (article 7, 3°, c et d, de l'arrêté royal du 27 avril 2007 précité).

3.1/bis. Évaluation du bon fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient
Depuis le 18 août 2014(3) , le médecin-chef dispose de la possibilité d'organiser un audit médical ciblé s'il estime que le bon fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient au sein du département médical est compromis.

La finalité d'un tel audit est de mettre en évidence les causes d'un dysfonctionnement précis et de proposer le cas échéant des points d'action pour le solutionner, dans l'intérêt des patients.

Avant de prendre la décision d'organiser un audit, le médecin-chef se concerte avec le médecin-chef de service. Le Conseil national préconise que le médecin-chef ait aussi à ce stade une discussion avec le médecin concerné par le problème de fonctionnement. Enfin, le médecin-chef informe de ses intentions et des éléments qui en sont la cause, le conseil médical et le directeur général.

Si la décision de procéder à un audit ciblé relève à tous les stades (préalablement à l'audit, durant celui-ci et à son issue) de l'appréciation du médecin-chef, son organisation et ses conclusions résultent d'une concertation entre le médecin-chef et le médecin-chef de service.

Son déroulement et ses résultats sont communiqués au médecin concerné, au gestionnaire et au conseil médical.

L'audit ciblé s'exerce de manière transparente, suivant une procédure définie dans le règlement sur l'organisation et la coordination de l'activité médicale de l'hôpital.

Pour aboutir à un résultat utile, il est indispensable que les différentes personnes concernées par le problème de fonctionnement y collaborent, qu'il s'agisse du médecin hospitalier, du personnel hospitalier, du patient ou de son médecin traitant.

Cette collaboration requiert une procédure qui permette aux intervenants de s'exprimer librement, dans un climat de confiance et de respect mutuel, propice à atteindre un objectif commun : la qualité des soins et la sécurité du patient.

La description de la procédure dans le règlement sur l'organisation et la coordination de l'activité médicale de l'hôpital doit porter sur :

1° la sélection et la définition du problème clinique ou organisationnel

Pour donner lieu à un audit ciblé tel que décrit à l'article 6/1 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987, le problème clinique ou organisationnel doit être de nature à compromettre la gestion du risque et la sécurité du patient.

Pour autant, ce n'est pas parce qu'un problème clinique ou organisationnel est de nature à compromettre la gestion du risque et la sécurité du patient qu'il doit donner lieu à un audit ciblé. Le médecin-chef peut prendre d'autres mesures qu'il juge plus adéquates en l'espèce, sur la base du règlement relatif à l'organisation et à la coordination de l'activité médicale à l'hôpital.

Le signalement des éléments mettant en évidence un tel problème peut être le fait d'un professionnel de santé ou non.

Ce signalement doit être encouragé et facilité, par une information claire concernant l'objectif poursuivi, la procédure et les modalités pratiques. Cette information est rendue accessible au personnel hospitalier dans son ensemble et aux personnes extérieures, en mettant l'accent sur le but préventif d'une telle démarche.

Lorsque ces éléments apparaissent dans le cadre d'une procédure de médiation en application de la loi relative aux droits du patient, le médiateur informe le patient qu'il peut également signaler les faits au médecin-chef.

À cet égard, il est renvoyé à l'avis du Conseil national du 6 février 2010, intitulé « Relation médecin-chef - fonction de médiation », Bulletin du Conseil national n° 129 en ce qu'il énonce :

En cas de manquements répétés d'un médecin hospitalier ou de négligences structurelles qui mettent ou risquent de mettre gravement en péril la dispensation des soins et son organisation, le médiateur peut, conformément à l'article 11, § 2, 5°, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, informer le médecin-chef.

Le médiateur transmet au médecin-chef son rapport annuel, qui comprend les recommandations nécessaires.

En outre, confronté à des faits graves susceptibles de mettre en péril les patients ou le bon fonctionnement de l'institution, le médiateur peut invoquer l'état de nécessité pour informer le médecin-chef.

Il n'est pas exclu que le patient s'adresse lui-même au médecin-chef au sujet de sa plainte. Le médecin-chef peut, en effet, être directement contacté par le patient, ou ce dernier, s'étant adressé au médiateur pour demander également l'intervention du médecin-chef, aura été informé par le médiateur que c'est au patient lui-même qu'il appartient de contacter le médecin-chef.

Lorsque les événements se sont déroulés dans le cadre de soins, la question du respect de la vie privée des patients concernés se pose.

Les données à caractère personnel relatives à la santé ne peuvent être traitées que dans les conditions et les hypothèses décrites à l'article 7 de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel(4) . Parmi ces hypothèses, trois paraissent susceptibles de justifier le traitement des données dans le contexte de l'audit ciblé :

- l'article 6/1 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 rend nécessaire le traitement des données,
- le traitement est nécessaire pour la prévention d'un danger concret,
- le patient a marqué son accord au traitement.

Le médecin-chef apprécie s'il est face à un problème de fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient.

La concertation avec le médecin-chef de service l'aide dans son appréciation. Il peut également solliciter d'autres avis et s'entretenir avec le médecin concerné afin de prendre la décision d'organiser un audit ciblé.

S'il estime qu'il existe un problème de fonctionnement, il le décrit en mettant en évidence le médecin hospitalier concerné et les risques pour la sécurité des patients qui peuvent en découler dans un document qu'il communique au conseil médical et au directeur général.

Dans l'hypothèse où le problème de fonctionnement met en cause le médecin-chef de service lui-même, le Conseil national estime qu'il convient que le conseil médical désigne, sur proposition du médecin-chef, un médecin de l'hôpital expérimenté pour assumer le rôle dévolu au médecin-chef de service par l'article 6/1 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 précité.

2° la définition de la nature des données à collecter et, le cas échéant, des normes à évaluer conformément à l'état de la science

L'organisation de l'audit relève de la compétence du médecin-chef.

Pour la réalisation de l'audit, il peut s'entourer d'une ou plusieurs personnes qu'il juge habilitées, compte tenu de leur expérience, de leur objectivité ou de la confiance qu'elles inspirent. Elles peuvent être externes à l'institution.

L'objet de l'audit, les devoirs à mener, en ce compris les normes à évaluer et les données à collecter, ainsi que le calendrier des différentes étapes de la procédure doivent être précisés.

Si une personne impliquée dans la réalisation de l'audit juge l'objet de sa mission ou les devoirs à mener insuffisants, elle doit avoir la possibilité de demander leur élargissement. À défaut, elle fera mention de ses observations dans son rapport.

3° la collecte de données

Lorsque ces données sont des données à caractère personnel, elles doivent être collectées dans le respect de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, notamment tenant compte des principes de finalité et de proportionnalité.

Le traitement des données à caractère personnel relatives à la santé se fait sous la responsabilité du médecin-chef ; ceux qui y procèdent sont soumis au secret.

La collecte des informations peut être réalisée au moyen de la consultation de documents écrits ou d'auditions.

La personne auditionnée reçoit le rapport de son audition pour signature.

Le médecin hospitalier est légalement obligé de collaborer à l'audit.

Les données à caractère personnel récoltées durant la durée de l'audit sont conservées pendant le temps requis pour l'exécution du plan de mise en œuvre visé au point 4°.

4° la définition des points d'action et la concertation avec les chefs de service concernés

À l'issue de l'audit, le médecin-chef en concertation avec le médecin-chef de service rédige un rapport écrit de son déroulement.

Ce rapport comprend l'identité du médecin hospitalier concerné, le problème de fonctionnement en matière de gestion du risque et de sécurité du patient ayant motivé la réalisation de l'audit, le planning et le déroulement des travaux de l'audit, la conclusion concernant le caractère fondé ou non du problème et le cas échéant, les solutions (points d'action) proposées.

Le médecin hospitalier concerné reçoit copie de ce rapport et a la possibilité d'y réagir.

Les résultats de l'audit médical ciblé sont transmis au conseil médical. Seules les données à caractère personnel indispensables à l'exécution des missions du conseil médical sont transmises.

Le médecin-chef communique au gestionnaire une explication orale et le rapport écrit du déroulement de l'audit dans lequel les données à caractère personnel relatives aux patients ont été rendues anonymes.

Le médecin-chef, en collaboration avec le médecin-chef de service concerné, établit un plan 'de mise en œuvre accompagné de points d'action et évalue l'exécution de ces points d'action.

Lors de l'examen du résultat de l'audit médical ciblé au sein de l'organe qui, selon le statut juridique de l'hôpital, est chargé de la gestion de l'exploitation de l'hôpital, le médecin-chef et les médecins hospitaliers concernés apportent un commentaire s'ils y sont invités.

3.2/ Enregistrement de données hospitalières
Outre l'audit médical et infirmier, l'évaluation de la qualité des soins se fait aussi par l'enregistrement de données hospitalières.

Le médecin-chef a différentes attributions dans ce cadre.

A/ Arrêté royal du 27 avril 2007
L'enregistrement de données hospitalières est principalement réglé par l'arrêté royal du 27 avril 2007 déterminant les règles suivant lesquelles certaines données hospitalières doivent être communiquées au Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions.

Cet arrêté royal abroge l'arrêté royal du 6 décembre 1994 déterminant les règles suivant lesquelles certaines données statistiques doivent être communiquées au Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions.

L'article 6 de l'arrêté royal du 27 avril 2007 dispose :

« Les données enregistrées doivent être transmises au plus tard 5 mois après la fin de la période d'enregistrement concernée, après contrôle et validation par l'hôpital, au Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. La transmission doit être accompagnée d'un document qui est signé, d'une part, par le gestionnaire et, d'autre part, comme preuve de l'authenticité des données, par le médecin-chef et le chef du département infirmier. La transmission doit avoir lieu au moyen de l'accès sécurisé à Internet qui a été créé à cet effet au sein du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement.
Les pièces attestant du contrôle et de la validation des données hospitalières doivent être disponibles à tout moment à l'hôpital, pendant cinq ans. »

L'on peut en déduire que le médecin-chef est coresponsable de l'authenticité des données hospitalières à transmettre obligatoirement. Le médecin-chef doit par conséquent s'assurer de l'exactitude et de l'exhaustivité des données recueillies.

En fonction de la manière dont la transmission de données personnelles est organisée en pratique, le médecin-chef peut être responsable du respect de la protection de la vie privée. Le médecin-chef doit s'assurer que toute transmission de données se déroule conformément à la législation sur la vie privée (notamment la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel) et dans le respect du secret professionnel médical (article 458 du Code pénal et articles 55 à 70 inclus du Code de déontologie médicale). Le cas échéant, le médecin-chef doit déclarer le traitements des données auprès de la Commission de la protection de la vie privée (article 17 de la loi du 8 décembre 1992).

Même si la loi n'a pas désigné de responsable pour la conservation des pièces attestant du contrôle et de la validation des données hospitalières, le médecin-chef est également la personne indiquée pour veiller à cette conservation.

B/ Arrêté royal du 1er octobre 2002
Le champ d'application du titre I de l'arrêté royal du 27 avril 2007 se limite aux hôpitaux généraux non psychiatriques (article 1).

En ce qui concerne les hôpitaux psychiatriques et quelques services psychiatriques, il convient de se référer, pour l'enregistrement des données hospitalières, à l'arrêté royal du 1er octobre 2002 fixant les règles suivant lesquelles certaines données statistiques minimales psychiatriques doivent être communiquées au Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions (pour le champ d'application de cet arrêté royal : cf. l'article 2)(5).

L'article 8 de l'arrêté royal du 1er octobre 2002 dispose :

« Lors de la transmission des données, celles-ci doivent être authentifiées, après contrôle et validation, par le médecin en chef, au moyen d'une lettre d'accompagnement signée par lui.
A partir de la date fixée par le Ministre les supports magnétiques doivent, après contrôle et validation, être assortis de la signature électronique du médecin en chef comme preuve de l'authenticité des données, et ce selon les modalités définies par le Ministre, après avis de la Commission " Normes en matière de télématique dans le secteur de la santé ".
A l'hôpital, les documents attestant que les données ont été contrôlées et validées, doivent pouvoir être consultés à tout moment par les personnes visées à l'article 115 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.
L'hôpital doit informer ses patients au sujet de l'existence de la transmission de données codées au Service public fédéral Santé publique, Administration des Soins de Santé, en mentionnant leur finalité et de la base légale ou réglementaire.
Le Service public fédéral s'engage à fournir aux hôpitaux des directives en la matière. »

Cet arrêté royal n'a jamais fait l'objet d'un arrêté d'exécution. Et la commission « Médecine hospitalière » n'a pas connaissance de directives spécifiques qui auraient été données aux hôpitaux sur la manière dont les patients doivent être informés de la transmission de leurs données personnelles codées. Le Bureau du Conseil national demande de plus amples informations au ministre à ce sujet. La commission « Médecine hospitalière » ne manquera pas d'ajouter au présent exposé les missions supplémentaires du médecin-chef qui résulteraient de la réponse du ministre.

En attendant, on peut constater que les missions du médecin-chef concernant l'enregistrement des données minimales psychiatriques sont à peu près similaires à celles qui découlent de l'enregistrement de données hospitalières tel que fixé par l'arrêté royal du 27 avril 2007. La commission « Médecine hospitalière » renvoie par conséquent aux remarques qu'elle a formulées ci-dessus à ce sujet.

C/ Arrêté royal du 19 mars 2007
L'enregistrement des données cliniques minimales est contrôlé par le SPF Santé publique.

Ce contrôle est organisé par l'arrêté royal du 19 mars 2007 fixant la méthodologie pour le contrôle des données cliniques minimales et les règles selon lesquelles leur exactitude et leur exhaustivité sont vérifiées et constatées.

L'article 2, § 1er, dispose :
« Pour chaque hôpital qui, en application de l'arrêté royal du 6 décembre 1994 déterminant les règles suivant lesquelles certaines données doivent être communiquées au Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, enregistre et transmet les données cliniques minimales, un audit externe de ces données est organisé au moins une fois, dans un délai d'un an, par le Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement.
Par audit externe, il y a lieu d'entendre que les données cliniques minimales communiquées concernant un certain séjour sont contrôlées sur place quant à leur conformité par rapport aux données enregistrées dans le dossier médical du patient concernant ce séjour déterminé. »

L'audit externe visé à l'article 2, §1er, de l'arrêté royal du 19 mars 2007 doit avoir lieu en présence du médecin en chef et/ou d'un médecin hospitalier désigné par lui (article 4).

Cependant, la question se pose de savoir si cet audit sera encore effectué étant donné l'abrogation de l'arrêté royal du 6 décembre 1994 déterminant les règles suivant lesquelles certaines données statistiques doivent être communiquées au Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions (cf. ci-dessus).

Le Bureau du Conseil national prend contact avec l'autorité fédérale afin d'obtenir plus d'informations à ce sujet.


4. Aspects financiers des missions du médecin-chef

4.1/ Honoraires des médecins hospitaliers
L'arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967 attribue au conseil provincial la compétence spécifique d'intervenir comme arbitre dans les contestations d'honoraires entre médecin et patient (article 6, 5°). Le médecin-chef peut informer le conseil provincial de l'Ordre de problèmes en matière d'honoraires.

Quel que soit le système de rémunération en vigueur à l'hôpital, tous les montants à payer par les patients ou par des tiers, qui sont destinés à rémunérer les prestations des médecins hospitaliers se rapportant aux patients hospitalisés, sont perçus de façon centrale (article 133 de la loi sur les hôpitaux).

4.2/ Contrôle du comportement prescriptif
La surconsommation est une faute déontologique. Même si la recherche d'infractions en la matière incombe à l'Inami, le médecin-chef est déontologiquement tenu de veiller attentivement à ce que les directives en vigueur concernant le comportement prescriptif, tant en matière de médicaments que d'analyses médicales, soient respectées dans son institution. Il s'opposera à toute initiative ou pression émanant de la direction de l'institution incitant les médecins hospitaliers à la surconsommation. Dans sa relation avec l'Inami (ex. : attestation globale des prestations médicales), le médecin-chef doit tenir compte des règles déontologiques en matière de secret professionnel et de confraternité.

Après avis favorable du Conseil médical, le médecin-chef peut insérer dans le règlement général de l'hôpital des mesures organisationnelles qui comprennent des limitations au principe déontologique de la liberté individuelle diagnostique et thérapeutique du médecin hospitalier.

4.3/ Facture groupée
Le médecin-chef peut signer la facture groupée au nom du dispensateur.
Ceci est prévu à l'article 6 du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Cet article dispose :

« Par sa signature au bas des (attestations récapitulatives) de soins reprises à (l'annexe 28), le signataire, qui doit être soit un médecin, soit un dispensateur de soins appartenant à la profession dont relèvent les prestations attestées, certifie disposer de documents démontrant que les prestations ont été effectuées par le dispensateur de soins dont le nom figure en regard de chacune d'elles. Les documents en question sont à la disposition du Service de l'évaluation et de contrôle médicaux; ils porteront la signature du dispensateur de soins susvisé.
Par sa signature au bas de la facture récapitulative qui fait partie de la note d'hospitalisation reprise aux annexe s 22, 23, 24 ou 25 le médecin en chef responsable certifie disposer de documents démontrant que les prestations ont été prescrites ou effectuées, aux dates mentionnées, conformément aux règles de l'assurance soins de santé, par les dispensateurs de soins dont le nom figure en regard de chacune d'elles. Les documents en question sont à la disposition du Service de l'évaluation et de contrôle médicaux; ils porteront la signature du dispensateur de soins susvisé.
Le procédé visé aux alinéas 1 et 2 ne peut être utilisé qu'à la condition qu'il existe, entre le signataire et chaque dispensateur de soins concerné, un mandat écrit aux termes duquel le dispensateur de soins (mandant) donne au signataire (mandataire), qui accepte, le pouvoir de porter en compte à l'assurance soins de santé, sous sa signature, les soins qu'il a effectués.
Sans préjudice des délais de conservation imposés par d'autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les documents dont question aux alinéas 1 et 2 doivent être conservés pendant une période d'au moins trois ans à partir de la date de l'exécution de la prestation [...] ».

Il suit de cette disposition que pour toute prestation, le médecin-chef doit disposer d'un document dont il ressort que le dispensateur certifie qu'il a effectué les prestations suivant les règles de la nomenclature et qu'il donne mandat au médecin-chef pour porter en compte à l'assurance soins de santé, sous sa signature, les soins qu'il a effectués.

Il est recommandé d'établir une procédure interne rigoureuse à ce sujet, en concertation avec le Conseil médical et le gestionnaire, éventuellement dans le cadre du règlement relatif au fonctionnement du service de la perception centrale visé aux articles 134 et suivants de la loi sur les hôpitaux.

4.4/ Rémunération du médecin-chef
Dans son avis du 12 mai 2007 (BCN n° 117, p.4), le Conseil national dit qu'une rémunération du médecin-chef par une participation au bénéfice d'exploitation (success fee) doit être considérée comme constituant une forme de dichotomie et qu'elle doit, par conséquent, être rejetée. Une partie du résultat d'exploitation d'un hôpital se compose, en effet, de retenues sur les honoraires des médecins.

4.5/ Honaires de disponibilité pour les médecins qui participent à des services de garde organisés dans un hôpital
Conformément à l'arrêté royal du 29 avril 2008 fixant les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés dans un hôpital(M.B. 22 mai 2008, art. 4 et 5), le médecin-chef communique trimestriellement au Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité quels médecins spécialistes ont pris part, par leur disponibilité effective extra-muros, aux services de garde organisés les week-ends et jours fériés légaux.
L'Institut national d'assurance maladie-invalidité paie les honoraires forfaitaires de disponibilité à l'hôpital ou au Conseil médical. Le médecin-chef les répartit en concertation avec le Conseil médical de l'hôpital.


5. Médecin-chef et organisation de l'hôpital
Tant sur le plan légal (cf. article 13 de la loi sur les hôpitaux ainsi que l'article 2 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987) que sur le plan déontologique, le médecin-chef exerce une fonction de supervision en ce qui concerne l'organisation de l'hôpital.

De ce fait, il travaille en étroite collaboration avec les différents acteurs du monde hospitalier.

5.1/ Le médecin-chef vis-à-vis du Conseil médical

A/ Collaboration
La frontière entre les compétences du médecin-chef et celles du Conseil médical est parfois imprécise. (cf. notamment l'article 124 de la loi sur les hôpitaux) :

«En vue de dispenser à l'hôpital, dans des conditions optimales, les soins médicaux aux patients, et sans préjudice des tâches du médecin en chef visées aux articles 13 à 17, le Conseil médical veille à ce que les médecins hospitaliers collaborent à des mesures propres à :
1° favoriser et évaluer de façon permanente la qualité de la médecine pratiquée à l'hôpital;
2° promouvoir l'esprit d'équipe entre les médecins hospitaliers;
3° favoriser la collaboration avec les autres membres du personnel hospitalier et, en particulier, avec le personnel infirmier et paramédical;
4° promouvoir la collaboration entre les médecins de l'hôpital et d'autres médecins, en particulier le médecin généraliste ou le médecin traitant qui a envoyé le patient;
5° stimuler les activités médicales à caractère scientifique, compte tenu des possibilités de l'hôpital».

Une bonne collaboration entre le médecin-chef et le Conseil médical est par conséquent requise. Le médecin-chef doit respecter l'indépendance et le champ de compétence du Conseil médical.

Médecin-chef et Conseil médical doivent collaborer à plusieurs niveaux :

- en collaboration avec le médecin-chef, le Conseil médical soutient toutes les initiatives d'évaluation de la qualité des soins et encourage les médecins hospitaliers à y prêter leur concours. Si le médecin-chef estime qu'il est nécessaire de contraindre un médecin à se soumettre à un audit, il ne pourra le faire qu'après avoir obtenu l'avis du Conseil médical (Avis CN du 19 février 1994, BCN n° 64, p.27). Le médecin-chef et le Conseil médical se concertent pour l'organisation de l'audit médical, et le Conseil médical communique le résultat à l'assemblée générale des médecins hospitaliers ;
- si le médecin-chef sait ou présume qu'un collègue de l'hôpital commet des fautes médicales, il devra consulter le Conseil médical à ce sujet, afin de proposer des mesures appropriées à la personne compétente en la matière (Avis CN du 19 février 1994, BCN n° 64, p.27) ;
- en vue de l'application de la déontologie médicale et éventuellement après concertation avec le Conseil médical, le médecin-chef doit signaler au conseil provincial de l'Ordre compétent les difficultés déontologiques qu'il n'est pas possible de résoudre au sein de l'hôpital ;
- si le médecin-chef constate qu'en raison d'un problème d'inaptitude physique ou psychique, un médecin n'est plus en état d'exercer correctement sa pratique médicale, il doit, après concertation avec le Conseil médical ou son présidtent, prendre les mesures urgentes nécessaires pour la protection des patients, et envisager d'informer la commission médicale provinciale

En cas de désaccord entre le médecin-chef et le Conseil médical, le médecin-chef demande une concertation commune et ce en vertu de l'article 32, § 2, de l'arrêté royal du 10 août 1987 fixant les règles relatives à la composition et au fonctionnement du Conseil médical en exécution des articles 24, 25 et 26 de la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux . Les conflits déontologiques doivent être soumis au conseil provincial concerné de l'Ordre des médecins.

B/ Indépendance
Comme déjà mentionné ci-dessus, le médecin-chef doit respecter l'indépendance et le champ de compétence du Conseil médical.

La fonction de médecin-chef est dès lors incompatible avec la présidence du Conseil médical (article 13 de la loi sur les hôpitaux).

L'avis motivé du Conseil médical est requis lors de la désignation du médecin-chef par le conseil d'administration (article 125, 4°, de la loi sur les hôpitaux).

5.2/ Le médecin-chef vis-à-vis des médecins hospitaliers
Le médecin-chef veille à ce que des mesures soient prises pour assurer le fonctionnement effectif du staff médical (article 16 de la loi sur les hôpitaux et article 6, 11°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

A cette fin, il prend les initiatives nécessaires pour :

- associer les médecins hospitaliers au fonctionnement intégré de l'hôpital (article 16 de la loi sur les hôpitaux) ;
- associer les médecins hospitaliers à l'audit médical et à toutes les initiatives qui en découlent pour maintenir ou améliorer la qualité de l'activité médicale (article 16 de la loi sur les hôpitaux) ;
- garantir l'application des prescriptions légales et règlementaires, pour autant qu'elles concernent les activités médicales (article 5, 1°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987) ;
- assurer le respect du règlement médical (article 5, 2°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987) ;
- promouvoir l'esprit d'équipe et la collaboration entre les médecins de l'hôpital (article 5, 5°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987);
- promouvoir la collaboration avec l'autre personnel hospitalier, notamment avec les infirmiers et les paramédicaux (article 5, 6°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987) ;
- promouvoir la collaboration entre les médecins de l'hôpital et les autres médecins et, plus spécialement avec les généralistes ou les médecins traitants qui ont envoyé les patients (article 5, 7°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987) ;
- assurer la permanence médicale à l'hôpital et la collaboration des médecins aux services de garde visés à l'article 9 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé (article 5, 9°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 : cf. ci-dessus) ;
- stimuler les activités médicales à caractère scientifique, en tenant compte des possibilités de l'hôpital (article 6, 10°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

Le médecin-chef doit veiller, en outre, à des relations bonnes et constructives entre les médecins hospitaliers et le gestionnaire. Si le gestionnaire impose certaines répartitions du travail d'ordre organisationnel qui perturbent les relations entre le gestionnaire et le médecin hospitalier, le médecin-chef peut intervenir comme médiateur conjointement avec le Conseil médical.

En cas de désaccord entre un médecin hospitalier et le Conseil médical, le médecin-chef peut conseiller au médecin concerné de demander à être entendu par le Conseil médical (cf. article 32, § 2, de l'arrêté royal du 10 août 1987 fixant les règles relatives à la composition et au fonctionnement du Conseil médical en exécution des articles 24, 25 et 26 de la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux).

5.3/ Le médecin-chef vis-à-vis des médecins-chefs de service
En vertu de l'article 12 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987, le médecin-chef est responsable du fonctionnement de son service. Il est responsable de l'organisation et de la coordination de l'activité médicale telles que décrites pour chaque hôpital et éventuellement pour chaque service dans le règlement médical.

En vue d'une organisation et d'une coordination optimales des activités médicales des services de l'hôpital, le médecin-chef se concerte régulièrement, selon les termes du règlement médical, avec les médecins-chefs de service sur les initiatives qu'il a prises en vertu des articles 5 et 6 de l'arrêté du 15 décembre 1987(7) , sur l'évaluation de leur exécution et sur l'adaptation des mesures qu'il a mises en oeuvre (article 19 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

5.4 / Le médecin-chef vis-à-vis du département infirmier
L'activité infirmière doit être organisée de manière à faire partie intégrante de l'activité hospitalière, étant entendu que l'organisation de l'hôpital doit être telle que l'activité infirmière puisse s'y déployer dans des conditions optimales
(article 17ter, § 1, loi sur les hôpitaux).

A cette fin, le médecin-chef doit travailler en étroite collaboration avec le chef du département infirmier (articler 17ter, § 2, loi sur les hôpitaux) en particulier en vue de :
- la constitution et la tenue à jour du dossier du patient
- l'évaluation et l'amélioration de la qualité des soins à l'hôpital
- le contrôle de l'enregistrement des données hospitalières
- l'amélioration de l'hygiène hospitalière.

Le médecin-chef prend aussi les initiatives nécessaires pour promouvoir la collaboration des médecins hospitaliers avec les infirmiers (article 5, 6°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

5.5/ Le médecin-chef vis-à-vis des services paramédicaux
Le médecin-chef prend aussi les initiatives nécessaires pour promouvoir la collaboration des médecins hospitaliers avec les paramédicaux (article 5, 6°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

Il doit se concerter régulièrement avec le chef / les chefs des services paramédicaux en vue de l'intégration de l'activité médicale dans l'ensemble de l'activité hospitalière (article 2 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

5.6/ / Le médecin-chef vis-à-vis du pharmacien hospitalier
Le médecin-chef doit se concerter régulièrement avec le pharmacien hospitalier en vue de l'intégration de son activité dans l'ensemble de l'activité hospitalière (article 2 de l'arrêté royal du 15 décembre 1987, article 10 de l'arrêté royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit satisfaire pour être agréée).

Le médecin-chef collabore surtout avec un ou plusieurs pharmacien(s) hospitaliers dans le cadre du comité d'hygiène hospitalière, du comité de transfusion, du comité médico-pharmaceutique, du comité du matériel médical et du comité des médicaments et du matériel médical.

Les fonctions du médecin-chef dans ces comités sont décrites ci-dessous.

5.7/ Le médecin-chef vis-à-vis du directeur et du gestionnaire de l'hôpital
Le médecin-chef doit travailler en étroite collaboration avec le directeur (article 12 de la loi sur les hôpitaux) et avec le gestionnaire de l'hôpital.

Il s'engage à faire tout ce qui est possible pour obtenir du gestionnaire de l'hôpital que la déontologie soit respectée dans les contrats des médecins hospitaliers, dans le règlement général de l'hôpital, le règlement médical ou le règlement de la perception centrale des honoraires. Si l'autorité et/ou les moyens nécessaires pour accomplir sa mission ne lui sont pas accordés ou si des mesures contraires à la déontologie lui sont imposées, le médecin-chef doit protester et envisager de démissionner (cf. ci-dessus).

Le médecin-chef s'oppose aussi à toute publicité illégitime de l'institution en tant que telle (Avis CN du 24 juin 2006, BCN n° 113, p.5 ; cf. ci-dessus).

5.8/ Le médecin-chef vis-à-vis de la fonction de médiation
En vertu de l'article 11 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, ce dernier a le droit d'introduire une plainte concernant l'exercice de ses droits du patient auprès de la fonction de médiation compétente.

Pour être agréé, chaque hôpital doit disposer d'une fonction de médiation telle que visée à l'article 11, § 1er, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, étant entendu que le Roi peut définir les conditions dans lesquelles cette fonction de médiation peut être exercée par le biais d'un accord de coopération entre hôpitaux (article 70quater de la loi sur les hôpitaux).

Le médecin-chef a l'obligation déontologique d'apporter son soutien à cette fonction de médiation créée par la loi et de veiller à la collaboration effective des médecins hospitaliers concernés.

Afin de ne pas compromettre l'indépendance de la fonction de médiation, la fonction de médiateur est incompatible avec celle de médecin-chef (article 3 de l'arrêté royal du 8 juillet 2003 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre et avis CN du 22 avril 2006, BCN n° 113, p.3). Si un patient demande au médecin-chef d'assurer une médiation, le médecin-chef doit le référer à la fonction de médiation de l'hôpital.

Le médecin-chef tient compte des recommandations éventuelles formulées par le médiateur pour éviter que les manquements susceptibles de donner lieu à une plainte ne se reproduisent (article 11, § 2, 5°, de la loi du 22 août 2002).

5.9/ Le médecin-chef vis-à-vis du comité d'éthique
L'appartenance au comité d'éthique de l'hôpital est incompatible avec la fonction de médecin-chef (cf. point 9ter de l'annexe, partie 1 « Normes générales applicables à tous les établissements » point III, «Normes d'organisation », de l'arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre, ajouté par l'article 1 de l'arrêté royal du 12 août 1994 modifiant l'arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre).

Le médecin-chef apporte cependant son soutien au comité d'éthique, car ce dernier joue un rôle indispensable dans la cadre de l'activité hospitalière.

En vertu de l'article 6, 10°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987, le médecin-chef prend les initiatives nécessaires pour stimuler les activités médicales à caractère scientifique, en tenant compte des possibilités de l'hôpital. Il lui est demandé d'encourager les médecins à participer aux expérimentations sur la personne humaine.

Le médecin-chef veille à ce que les expérimentations effectuées à l'hôpital aient reçu un avis favorable du comité d'éthique et, le cas échéant, (pour les essais cliniques » c.-à-d. les études interventionnelles de médicaments) à ce qu'elles n'aient pas fait l'objet d'un avis négatif du ministre de la Santé publique (cf. loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine). Il s'oppose au non-respect de la décision émise par le comité d'éthique. A toutes fins utiles, il informe de l'infraction le comité d'éthique et, le cas échéant, le ministre.
L'article 23 de la loi du 7 mai 2004 dispose en effet :
« § 1er. S'il existe des raisons objectives de considérer que le promoteur, l'investigateur ou tout autre intervenant dans l'expérimentation ne répond plus aux obligations qui lui incombent, le ministre, de sa propre initiative ou sur proposition du comité d'éthique, l'en informe immédiatement et lui expose le plan d'action qu'il doit mettre en oeuvre pour remédier à cet état de fait.
§ 2. Le ministre informe immédiatement les autres autorités compétentes des autres Etats membres et la Commission de ce plan ».

Le médecin-chef veille à l'existence, pour chaque expérimentation relevant de la loi du 7 mai 2004, d'un promoteur devant se conformer aux règles fixées par cette loi, notamment en matière d'assurance, d'archivage, etc.


6. Le médecin-chef vis-à-vis du médecin généraliste et du médecin référant
En vertu de l'article 5, 7°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987, le médecin-chef prend les initiatives nécessaires pour promouvoir la collaboration entre les médecins de l'hôpital et les autres médecins et, plus spécialement avec les généralistes ou les médecins traitants qui ont envoyé les patients.

La procédure suivie à l'hôpital pour l'admission et le renvoi des patients (article 6, 1°) doit en tenir compte. Le médecin généraliste, le cas échéant gestionnaire du Dossier Médical Global(8) , ainsi que le médecin référant doivent en principe être informés de l'hospitalisation.

Dans le cadre de sa mission d'organiser la collaboration des médecins hospitaliers aux services de garde visés à l'article 9 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, le médecin-chef, ou son délégué, doit passer les accords nécessaires avec le(s) cercle(s) de médecins généralistes de(s) la zone(s) de médecins généralistes en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes (article 5, 7°, de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes). Le Conseil médical est de préférence associé à cette concertation.


7. Autres missions
Outre les missions générales décrites ci-dessus, le médecin-chef a encore d'autres missions légales à remplir en étroite collaboration avec les différents acteurs du monde hospitalier.

7.1/ Décisions de gestion en matière d'organisation et de coordination des activités médicales
Le médecin-chef prend les initiatives nécessaires pour préparer et exécuter les décisions de gestion en matière d'organisation et de coordination des activités médicales (article 5, 3°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

Les médecins hospitaliers ensemble ou avec le gestionnaire conviennent, sous la supervision du Conseil médical, d'une organisation des services à inscrire au préalable dans un règlement interne. Le médecin-chef peut imposer certaines répartitions du travail parce qu'importantes sur le plan organisationnel.

7.2/ Procédure suivie à l'hôpital pour l'admission et le renvoi des patients
Le médecin-chef doit veiller à ce que des mesures soient prises pour l'élaboration d'une procédure à suivre à l'hôpital pour l'admission et le renvoi des patients (article 6, 1°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

7.3/ Hygiène hospitalière
Il peut être déduit de l'article 6, 2°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987, que le médecin-chef doit veiller à ce que les mesures nécessaires soient prises pour l'amélioration de l'hygiène hospitalière.

Le point 9bis de l'annexe, partie 1 « Normes générales applicables à tous les établissements » point III, «Normes d'organisation », de l'arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre, tel que modifié par l'arrêté royal du 26 avril 2007 modifiant l'arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre, dispose que la promotion de l'hygiène hospitalière requiert le concours :
- du médecin-chef;
- du chef du département infirmier;
- d'une équipe d'hygiène hospitalière;
- d'un comité d'hygiène hospitalière.

L'équipe d'hygiène hospitalière jouit d'une indépendance opérationnelle mais fait rapport au comité d'hygiène hospitalière, au médecin-chef et au chef du département infirmier. Les décisions opérationnelles de l'équipe d'hygiène hospitalière sont exécutées après concertation avec le médecin-chef et le chef du département infirmier, et pour le compte et sous la responsabilité de ces derniers (Point 9bis). Dans l'exercice de ses fonctions au sein de l'équipe, le médecin hygiéniste hospitalier dépend du médecin-chef de l'établissement, sous la supervision duquel il travaille directement.

L'équipe d'hygiène hospitalière exécute les tâches suivantes :
1° le développement, la mise en oeuvre et le suivi, à travers l'hôpital, d'une stratégie relative :
a) aux mesures de protection standard ayant pour objet de prévenir la transmission de germes infectieux;
b) à l'isolement des patients infectés afin d'endiguer la transmission des maladies infectieuses;
c) à la surveillance des infections nosocomiales à l'aide d'indicateurs permettant d'en suivre et d'en corriger l'incidence au sein de l'établissement;
2° la mise sur pied d'une stratégie de lutte contre les épidémies;
3° le suivi des aspects ayant trait à l'hygiène dans le cadre d'activités hospitalières telles que :
a) la construction ou la transformation;
b) les activités au quartier opératoire ou en salle d'accouchements;
c) l'achat de matériels;
4° la mise en oeuvre des directives et recommandations rédigées par des organismes officiels tels que le Conseil supérieur de la Santé;
5° l'échange avec d'autres établissements d'informations et de l'expérience acquise, dans le cadre d'une plate-forme de collaboration en matière d'hygiène hospitalière au sens de l'article 56, § 3, de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.
L'équipe établit un plan stratégique général ainsi qu'un plan d'action annuel, un rapport annuel d'activités et un rapport annuel sur le fonctionnement de l'équipe.

Le médecin-chef est également membre du comité d'hygiène hospitalière (cf. point 9bis).

Le comité d'hygiène hospitalière se compose au minimum :
1° du directeur de l'hôpital;
2° de l'équipe d'hygiène hospitalière;
3° d'un pharmacien hospitalier;
4° d'un microbiologiste;
5° du médecin-chef;
6° du chef du département infirmier;
7° de trois médecins exerçant dans l'établissement, désignés par le conseil médical;
8° de trois infirmiers exerçant dans l'établissement, désignés par le chef du département infirmier.

Le comité d'hygiène hospitalière exécute au minimum les tâches suivantes :
1° discuter et approuver le plan stratégique général et le plan d'action annuel rédigés par l'équipe;
2° discuter et approuver le rapport annuel d'activités rédigé par l'équipe;
3° discuter et approuver le rapport annuel sur le fonctionnement de l'équipe;
4° discuter et approuver les budgets et les devis;
5° coordonner l'attribution de missions relatives :
a) au contrôle des techniques de stérilisation;
b) à la gestion des antibiotiques;
c) à l'élaboration de directives et à la surveillance :
- des procédés de lavage et de distribution du linge;
- de l'hygiène dans la préparation et la distribution de l'alimentation tant à la cuisine qu'à la biberonnerie;
- des méthodes de collecte et d'évacuation des déchets hospitaliers;
d) à l'élaboration d'un règlement d'ordre intérieur pour le quartier opératoire, les quartiers d'accouchements et, le cas échéant, les services à risques.

7.4. Organisation de la banque de sang
Le médecin-chef veille à ce que des mesures soient prises en vue d'organiser une banque du sang, en collaboration avec les centres de transfusion sanguine, pour autant qu'elle soit nécessaire pour les activités hospitalières (article 6, 3°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

Le responsable de la banque de sang hospitalière doit travailler en étroite collaboration avec le directeur de l'hôpital, les responsables des divers aspects de l'activité hospitalière, plus particulièrement le médecin en chef, les médecins-chefs de service, le chef du département infirmier, les services paramédicaux, administratifs, financiers et techniques de l'hôpital (article 18 de l'arrêté royal du 17 février 2005 fixant les normes auxquelles une banque de sang hospitalière doit répondre pour être agréée). Cette collaboration a également lieu au sein du comité de transfusion de l'hôpital.

En vertu du point 9quinquies de l'annexe, partie 1 « Normes générales applicables à tous les établissements » point III, «Normes d'organisation », de l'arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre, chaque hôpital général doit disposer d'un comité de transfusion chargé de la détermination, du suivi et de l'amélioration de la politique de transfusion de l'hôpital(9) . Le médecin-chef et le responsable de la banque de sang hospitalière sont membres du comité de transfusion.

Le comité est chargé des missions suivantes (point 9quinquies) :
1. garantir, au sein de l'hôpital une politique de transfusion scientifiquement étayée, sûre et qualitative par le biais de l'application de directives en matière de transfusion, élaborées par lui-même.
Ces directives concernent entre autres :
1° à l'indication et à la prescription y afférente;
2° au prélèvement de l'échantillon sanguin;
3° aux procédures relatives à la réception du produit sanguin instable, aux conditions de conservation et au transport à l'intérieur de l'hôpital;
4° à l'administration du produit sanguin instable (procédure préalable à la transfusion, observation lors de la transfusion, informations au sujet des symptômes critiques);
5° à la déclaration des écarts évités et réels par rapport aux procédures prescrites pour les transfusions;
6° à l'information du patient et du médecin traitant au sujet des écarts réels visés au 5°;
7° au suivi du receveur après la transfusion et à l'information du patient et du médecin traitant.
2. rassembler les directives visées au point 1 dans un manuel de transfusion;
3. transmettre ou mettre à disposition le manuel de transfusion visé au point 2 à toutes les personnes concernées de l'hôpital;
4. promouvoir la réalisations d'études scientifiques en matière de politique de transfusion et y participer;
5. diffuser les informations extraites de la littérature nationale et internationale, en particulier les informations scientifiques en matière de transfusion qui modifient la pratique;
6. organiser un contrôle de la qualité, et plus particulièrement un système d'hémovigilance.
Cela consiste, entre autres, à :
a) analyser les données de l'hôpital concernant les effets secondaires dûs aux produits sanguins instables ou aux procédures suivies;
b) informer les personnes concernées des effets secondaires en question.
Cela suppose l'ajout au dossier médical du patient d'un document tel que visé à l'article 2, § 1er, 10°, de l'arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l'article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre.
7. la formation du personnel en matière de transfusion et assurer son recyclage.

7.5/ Documentation et bibliothèque médicale
Le médecin-chef veille à ce que des mesures soient prises en vue de constituer une documentation et une bibliothèque médicale (article 6, 5°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

7.6/ Rapport médical annuel
Le médecin-chef veille à ce que des mesures soient prises en vue de rédiger le rapport médical annuel (article 6, 8°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

7.7/ Budget des activités médicales
Le médecin-chef est responsable de la récolte des données en vue de l'élaboration du budget des activités médicales (article 6, 9°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

7.8/ Activités médicales à caractère scientifique
Le médecin-chef doit stimuler les activités médicales à caractère scientifique, en tenant compte des possibilités de l'hôpital (article 6, 10°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987).

Il lui est demandé d'encourager la formation continue des médecins hospitaliers.

7.9/ Permanence des technologues du laboratoire
En vertu de l'article 5 de l'arrêté royal portant exécution de l'article 57 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les règles de calcul des honoraires forfaitaires de biologie clinique payés par journée d'hospitalisation, le médecin-chef doit tenir à la disposition du Service d'évaluation et de contrôle médicaux les listes des noms des technologues de laboratoire médical qui assurent la permanence au sein du laboratoire.

7.10/ Comité médico - pharmaceutique
Dans chaque hôpital, est créé un comité médico-pharmaceutique qui comprend le directeur de l'hôpital ou son délégué, le pharmacien hospitalier-titulaire, et un ou plusieurs autres pharmaciens hospitaliers s'il y en a dans l'hôpital, le médecin en chef, des médecins désignés par le Conseil médical et, le cas échéant, d'autres médecins spécialistes, et le chef des services infirmiers (article 24 de l'arrêté royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit satisfaire pour être agréée).

Le comité médico-pharmaceutique a pour missions (article 25) :

1° l'établissement et la mise à jour d'un Formulaire thérapeutique.
Il s'agit d'une liste obligatoire de médicaments, sélectionnés de manière raisonnée et économiquement justifiée, disponibles en permanence afin de répondre aux besoins diagnostiques et thérapeutiques;
2° la standardisation des procédures relatives à l'utilisation de médicaments;
3° l'analyse de la consommation de médicaments à l'hôpital, et ce par catégorie de médicaments, par service et par médecin prescripteur.
Les résultats de cette analyse doivent être régulièrement communiqués au médecin prescripteur, au gestionnaire, au directeur, au président du Conseil médical et au comité d'hygiène hospitalière
4° proposer des mesures en vue d'améliorer la consommation de médicaments et d'éviter les erreurs de prescription;
5° rédiger un rapport annuel reprenant les éléments suivants :
a) la consommation de médicaments à l'hôpital, renseignée par catégorie de médicaments, service et par médecin prescripteur tout en mentionnant de manière distincte la consommation de médicaments génériques;
b) l'analyse des écarts par rapport à des modèles de consommation comparatifs et à des références nationales et internationales, plus particulièrement en matière de pathologies comparables;
c) les mesures prises en vue d'une prescription plus rationnelle de médicaments, telle que visée au point a), basée sur les analyses visées au b);
d) les tableaux annuels comparatifs et les résultats obtenus au fil des ans suite aux mesures visées en c).
Le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions peut préciser les modalités relatives à la rédaction du rapport annuel;
(6° transmettre le rapport annuel aux ministres qui ont la Santé publique et les Affaires sociales dans leurs attributions;
7° diffuser le rapport annuel parmi le personnel médical;
8° concevoir et/ou installer le logiciel nécessaire en vue d'automatiser le contrôle des prescriptions de médicaments et la supervision de leur utilisation;
9° réaliser des analyses comparatives en se basant sur les banques de données locales ou nationales;
10° harmoniser les stratégies du comité médico-pharmaceutique et du comité d'hygiène hospitalière sur le plan de la prescription de substances antibiotiques;
11° organiser des groupes de travail intra-muros afin de diffuser, sur une plus grande échelle, au sein de l'hôpital et entre les hôpitaux, les résultats positifs en matière de consommation de médicaments, et ce afin d'avoir un meilleur aperçu des problèmes et des solutions y afférentes;
12° la détermination, le suivi et l'amélioration éventuels de la politique de transfusion de l'hôpital en vertu des dispositions du point 9quinquies , du point III, " Normes organisationnelles " de la première partie " Normes générales applicables à tous les établissements " de l'annexe à l'arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre, en exécution du point susmentionné 9quinquies, a), alinéa 2
.

Le comité médico-pharmaceutique remplit les tâches visées sous 5°, 8°, 9° et 10° sous la surveillance du médecin en chef, en collaboration avec le pharmacien en chef (article 25, § 2).

7.11/ Comité du matériel médical
Dans chaque hôpital, est créé un comité du matériel médical (article 26 de l'arrêté royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit satisfaire pour être agréée). Il est présidé par le médecin en chef ou par son délégué.

Le comité du matériel médical se compose :
1° du directeur de l'hôpital ou de son délégué;
2° d'un ou de plusieurs pharmaciens hospitaliers;
3° du médecin en chef ou de son délégué;
4° du directeur infirmier ou de son délégué;
5° de médecins désignés par le conseil médical;
6° d'autres médecins spécialistes membres du staff médical;
7° d'un médecin hygiéniste hospitalier de l'équipe d'hygiène hospitalière telle que visée au point 9bis, de la rubrique III " Normes d'organisation ", de la Partie A. " Normes générales applicables à tous les établissements " de l'annexe à l'arrêté royal du 23 octobre 1964 fixant les normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre;
8° d'un infirmier hygiéniste hospitalier de l'équipe d'hygiène hospitalière, telle que visée au point 9bis, de la rubrique III " Normes d'organisation ", de la Partie A. " Normes générales applicables à tous les établissements " de l'annexe à l'arrêté royal du 23 octobre 1964 fixant les normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre;
9° et d'une personne désignée par le médecin en chef comme responsable de la stérilisation.

On déduit de cette composition que le médecin-chef doit désigner une personne responsable de la stérilisation au sein de l'hôpital. La loi ne précise pas ce que sont exactement les fonctions du responsable de la stérilisation.

Les missions du comité du matériel médical sont décrites à l'article 27 de l'arrêté royal du 4 mars 1991, tel que modifié par l'arrêté royal du 5 juin 2007 modifiant l'arrêté royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit satisfaire pour être agréée :

1° mettre en oeuvre et contrôler l'enregistrement, qui est obligatoire pour tous les dispositifs implantables de catégorie I et II, et la vigilance. Faire les rapports prévus dans ce cadre;
2° établir et mettre à jour un " formulaire matériel médical ", se présentant sous la forme d'une liste des dispositifs médicaux disponibles en permanence à l'hôpital, et les modalités d'application dudit formulaire.
Pour sélectionner les dispositifs médicaux qu'il y a lieu de faire figurer dans le " formulaire matériel médical ", le comité tient compte d'une utilisation adéquate du point de vue médico-clinique et économiquement justifiée, des coûts prévus par la réglementation en vigueur établissant la nomenclature des prestations de santé et du financement prévu par le budget des moyens financiers des hôpitaux.
Les modalités d'application concernent notamment les exceptions aux dérogations au formulaire et sont, de préférence, définies selon un large consensus entre les utilisateurs cliniciens concernés et le comité du matériel médical;
3° informer régulièrement les utilisateurs professionnels de dispositifs médicaux à l'hôpital sur le prix de revient des dispositifs médicaux et le remboursement de ceux-ci par l'assurance soins de santé et indemnités;
4° promouvoir un usage standardisé des dispositifs médicaux utilisés dans le cadre des procédures diagnostiques et thérapeutiques;
5° rédiger un rapport interne reprenant les éléments suivants :
a) la consommation de matériel, renseignée par catégorie, par service et, le cas échéant, par médecin, en corrélation avec les procédures diagnostiques et thérapeutiques mises en oeuvre;
b) l'analyse des écarts par rapport à des modèles de consommation comparatifs et à des références nationales et internationales, plus particulièrement en matière de pathologies comparables;
c) les mesures prises dans le but de supprimer les divergences de pratique non justifiées, constatées à partir des éléments visés au a) et au b) ;
6° diffuser, parmi le personnel médical, le rapport interne visé au 5°, analyser avec les services concernés et le personnel hospitalier les éléments qui y sont évoqués et organiser un suivi permanent de l'utilisation des dispositifs médicaux et du respect des directives élaborées en la matière;
7° établir des directives relatives à la réutilisation de dispositifs médicaux, fondées sur les normes nationales et internationales concernant la sélection des dispositifs médicaux, les procédures et la traçabilité;
8° instituer des groupes de travail internes avec un ou plusieurs médecins-spécialistes, infirmiers ou autres collaborateurs représentant la spécialité médicale concernée, en qualité d'utilisateur, afin de préparer et de traiter les questions liées au matériel médical en fonction de la discipline ou du service spécialisé concerné;
9° établir une procédure standardisée d'utilisation du matériel médical pour les essais cliniques, conforme aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, notamment à la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine(10) .

7.12/ Comité des médicaments et du matériel médical
Dans les hôpitaux qui disposent uniquement de services spécialisés (indice Sp) pour le traitement et la réadaptation fonctionnels, combinés ou non à des services d'hospitalisation normale (indice H), ou de services de gériatrie isolés, le gestionnaire de l'hôpital peut décider de fusionner le comité médico-pharmaceutique et le comité du matériel médical. Dans ce cas, les compétences des deux comités sont exercées par le comité des médicaments et du matériel médical. Ce comité comprend tous les membres faisant normalement partie de chaque comité pris distinctement (article 28 de l'arrêté royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit satisfaire pour être agréée, tel que modifié par l'arrêté royal du 5 juin 2007 modifiant l'arrêté royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit satisfaire pour être agréée). Le médecin-chef est membre du comité des médicaments et du matériel médical.

7.13/ Programme de soins de base en oncologie
Une commission pluridisciplinaire d'oncologie est créée dans les hôpitaux disposant d'un programme de soins d'oncologie (article 25 de l'arrêté royal du 21 mars 2003 fixant les normes auxquelles le programme de soins de base en oncologie et le programme de soins d'oncologie doivent répondre pour être agréés).

Le médecin-chef siège dans cette commission (article 26).

La commission pluridisciplinaire d'oncologie est chargée des missions suivantes (article 27):
a) évaluer les directives rédigées de manière pluridisciplinaire concernant les patients atteints d'affections oncologiques;
b) organiser et garantir la collaboration avec les programmes de soins de base en oncologie avec lesquels (un accord de collaboration a iti conclu), les soins à domicile, les soins du premier échelon et les organisations de soins palliatifs afin de pouvoir suivre le patient atteint d'affections oncologiques dans l'ensemble du circuit, depuis la fixation du diagnostic jusqu'au traitement;
c) organiser et garantir des discussions pluridisciplinaires sur les patients, avec rédaction de rapports, par le biais d'une concertation pluridisciplinaire à laquelle participent les différents spécialistes des organes, des médecins généralistes et des infirmiers sur la base de leur expertise propre;
d) organiser et évaluer la participation à des initiatives de promotion de la qualité;
e) concevoir et adapter régulièrement, en fonction des progrès scientifiques, le manuel oncologique pluridisciplinaire, lequel comporte des directives pour le traitement des patients atteints d'affections oncologiques;
f) organiser la consultance des programmes de soins et en assurer le suivi pour les fonctions de soins de base en oncologie, avec lesquels un accord de collaboration oncologique existe;
g) créer et accompagner un groupe de travail "pathologie" par système d'organes, chargé d'examiner les aspects scientifiques globaux et les aspects organisationnels ainsi que les cas de patients; le groupe de travail formule une proposition concernant le choix des protocoles et est composé de tous les médecins de l'hôpital qui sont directement ou indirectement concernés par la pathologie en question;
h) assurer l'adressage de tumeurs requérant un traitement complexe et rares vers des programmes de soins auxquels renvoie le manuel et garantir qu'il peut être fait appel aux connaissances actuelles dans le développement de la génétique et de la biologie moléculaire;
i) organiser le soutien psychosocial;
j) apporter un soutien pour l'enregistrement du cancer et suivre le degré d'implémentation des directives pluridisciplinaires précisées dans le manuel oncologique pluridisciplinaire;
k) organiser la collaboration avec les soins à domicile du premier échelon, le programme de soins de base en oncologie et les organisations de soins palliatifs afin de pouvoir suivre le circuit de soins, depuis la fixation du diagnostic jusqu'au traitement.

7.14/ Propositions pour nominations de médecins
Dans différents cas, la loi charge le médecin-chef de la proposition de candidats à des fonctions spécifiques.

1/ Article 3 de l'arrêté royal du 21 mars 2003 fixant les normes auxquelles le programme de soins de base en oncologie et le programme de soins d'oncologie doivent répondre pour être agréés :

« La coordination médicale du programme de soins de base en oncologie est assurée par un médecin spécialiste ayant une expérience d'au moins trois ans dans le traitement d'affections malignes. Il est désigné par le gestionnaire hospitalier, sur la proposition du médecin en chef, après avis du conseil médical, et est attaché à temps plein à l'hôpital ».

2/ Les articles 10 et 11 de l'arrêté royal du 23 juin 2003 fixant les normes auxquelles un centre de transplantation doit répondre pour être agréé comme service médical au sens de l'article 44 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987 :

«Art. 10. § 1er. Une équipe de coordination de la transplantation est composée d'au moins deux personnes travaillant toutes les deux à l'hôpital qui exploite le centre de transplantation et qui répondent aux conditions suivantes :
1° être praticien d'une profession tel que visée à l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé;
2° participer ou avoir participé à une formation spécifique organisée par les centres de transplantation;
3° être nommé par le médecin en chef sur la proposition du conseil interne de transplantation du centre de transplantation.
§ 2. L'équipe de coordination a pour tâche :
1° d'établir les contacts nécessaires entre le centre, les hôpitaux avec lesquels il existe une collaboration lors du prélèvement d'organes chez des donneurs décédés, et l'organisme d'allocation d'organes, tel que visé à l'arrêté royal du 24 novembre 1997 concernant le prélèvement d'organes d'origine humaine, en vue d'un recrutement de donneurs et d'une allocation d'organes efficaces où tous les contacts avec le mécanisme d'allocation visé s'effectuent par le biais du conseil belge de la transplantation, tel que visé dans le même arrêté;
2° d'examiner si les personnes visées ont exprimé l'opposition visée à l'article 10 de la loi du 13 juin 1986 sur le prélèvement et la transplantation d'organes;
3° d'assurer la gestion et l'organisation administrative du prélèvement d'organes;
4° d'assurer l'organisation pratique du conditionnement, de la conservation, du prélèvement et du transport d'organes ainsi que de l'évaluation de la qualité de ceux-ci;
5° de collecter les données relatives au prélèvement et la transplantation d'organes.
§ 3. L'équipe de coordination exerce ses compétences sous la direction d'un médecin désigné par le conseil interne de transplantation.

Art. 11. § 1er. Le conseil interne de transplantation du centre est composé d'au moins un médecin spécialiste appartenant à chacune des disciplines visées à l'article 6, § 2, et qui sont mentionnées à l'article 2, § 1er, de l'arrêté ministériel du 5 octobre 1995 fixant les critères spéciaux d'agrément des médecins spécialistes porteurs du titre professionnel particulier en soins intensifs, ainsi que des maîtres de stage et des services de stage en soins intensifs.
Les membres du conseil interne de transplantation sont désignés par le médecin en chef sur la proposition du conseil médical et après avis du comité d'éthique.
Le conseil interne de transplantation est présidé par le médecin chef de service du centre.
§ 2. Le conseil interne de transplantation est chargé de la coordination du suivi des patients transplantés, en collaboration avec les médecins traitants.
Le conseil interne de transplantation est chargé de collecter des indicateurs qualificatifs concernant le prélèvement et la transplantation, notamment en ce qui concerne la sélection des receveurs.
Le conseil interne de transplantation rédige chaque année un rapport d'activité qui est mis à la disposition du Conseil belge de la transplantation ».

3/ Article 8 de l'arrêté royal du 29 janvier 2007 fixant, d'une part, les normes auxquelles le programme de soins pour le patient gériatrique doit répondre pour être agréé et, d'autre part, des normes complémentaires spéciales pour l'agrément d'hôpitaux et de services hospitaliers :

«La coordination et l'organisation du programme de soins incombent au médecin chef de service du programme de soins et à l'infirmier en chef du programme de soins, désignés par le directeur sur proposition du médecin chef et du chef du département infirmier ».

4/ Article 5 de l'arrêté royal du 26 avril 2007 fixant les normes auxquelles le programme de soins oncologiques spécialisé pour le cancer du sein doit satisfaire pour être agréé :

«La coordination médicale de la clinique du sein se fait par un médecin spécialiste en chirurgie ou en gynécologie obstétrique, un médecin spécialiste en oncologie médicale ou un médecin spécialiste en radiothérapie-oncologie. Ce coordinateur doit être membre de l'équipe visée à l'article 4.
Le médecin spécialiste visé est désigné par le gestionnaire sur proposition du médecin chef après avis du conseil médical.
Le médecin spécialiste visé est attaché à l'hôpital à temps plein et consacre au moins huit demi- journées par semaine à la clinique du sein.
La fonction de coordinateur de la clinique du sein n'est pas cumulable avec celle de coordinateur du programme de soins oncologiques tel que visé à l'arrêté royal du 21 mars 2003 fixant les normes auxquelles le programme de soins de base en oncologie et le programme de soins d'oncologie doivent répondre afin d'être agréés.
Le coordinateur de la clinique du sein collabore activement avec le coordinateur du programme de soins oncologiques afin de remplir l'ensemble des conditions de l'arrêté royal du 21 mars 2003 ainsi que celles du présent arrêté ».

7.15/ Plan catastrophe
« Chaque hôpital doit disposer d'un plan d'action pour faire face aux accidents majeurs internes.
En outre, chaque hôpital, à l'exception des hôpitaux psychiatriques, des hôpitaux qui disposent exclusivement de services pour le traitement de malades atteints d'affections de longue durée (indice V) et des hôpitaux qui disposent uniquement des services spécialisés (indice S), combinés ou non à des services V susmentionnés ou à des services d'hospitalisation normale (indice H), ou à des services neuropsychiatriques pour le traitement de malades adultes (indice T), doit disposer d'un plan d'action pour faire face aux accidents majeurs à l'extérieur de l'hôpital (point 14 de l'annexe, partie 1, « Normes générales applicables à tous les établissements » point III, «Normes d'organisation », de l'arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre).

Dans chaque hôpital et sous la direction du médecin en chef, un comité permanent doit être chargé de la rédaction, de l'actualisation et de la validation du plan.

Ce plan, qui porte le titre générique de " Mise en alerte des services hospitaliers ", doit être soumis pour approbation au gouverneur de la province dans laquelle l'institution est située.

Le plan doit porter sur les questions suivantes :
a) la constitution, la composition et le fonctionnement d'une cellule de coordination et de commandement chargée de diriger les opérations, de collecter l'information relative à l'accident, de décider du niveau de riposte de l'institution, de l'adaptation éventuelle du plan et d'assurer les relations avec les familles, les autorités et la presse;
b) les niveaux, les phases et leurs effectifs respectifs de la mobilisation interne, les modes et moyens logistiques de la riposte ainsi que la désignation des personnes autorisées a décider du déploiement du plan ou d'une de ses phases;
c) la désignation des locaux destinés au triage, à la surveillance et au traitement des victimes en fonction du degré d'urgence, ainsi que ceux réservés à la presse, aux familles, aux autorités et aux dépouilles mortelles;
d) les modalités d'identification des victimes;
e) le tableau organique, les modalités de travail et de réaffectation des personnels en fonction du niveau et de la phase de riposte concernée;
f) la liste d'une part des médecins et de toutes les catégories d'agents hospitaliers qui doivent être appelables et immédiatement disponibles et d'autre part des médecins et de toutes les catégories d'agents qui sont appelables, ainsi que les modalités de ces rappels;
g) les dispositions logistiques de déploiement du plan et en particulier la mise en oeuvre de matériels, médicaments et réserves, les dispositions en matière de réserves de sang et dérivés ainsi que les dispositions concernant le service d'urgence, le service de traitement intensif, le quartier opératoire, le service de radiologie et le laboratoire;
h) les mesures de protection des victimes, du personnel, des locaux et du matériel en cas de contamination ainsi que les procédures et les techniques de décontamination à suivre;
i) les modalités en matière de circulations internes et de contrôle des abords de l'institution;
j) les modalités pratiques d'organisation d'une cellule d'accueil et d'accompagnement psycho-social des familles;
k) la possibilité d'étendre l'ensemble des moyens de communication, d'en développer les réseaux et de centraliser la réception et la diffusion des informations;
l) les modalités en matière de coopération avec l'autorité communale et provinciale en vue de l'insertion de l'institution dans les dispositifs des plans communaux ou provinciaux de secours visés par la législation sur la protection civile;
m) le descriptif du déploiement du plan sous forme d'un tableau synoptique;
n) un manuel regroupant les fiches de consignes destinées aux différents types de services et de personnels hospitaliers;
o) les moyens dévolus à la formation des médecins et de tous les personnels;
p) les modalités et périodicité des exercices permettant de valider le plan ou de l'adapter;
q) les modalités retenues pour la mise à l'abri, l'évacuation interne ou externe des patients hospitalisés et du personnel;
r) la capacité d'accueil de victimes exprimée en capacité réelle de prise en charge et de traitement, ainsi que la capacité d'hébergement.

Chaque service et chaque membre du personnel doit disposer des fiches de consignes le concernant et doit également être informé de sa mission dans le cadre de ce plan ».

7.16/ Autorité sur l'équipe pluridisciplinaire « soins palliatifs »
Dans les hôpitaux qui disposent d'une fonction de « soins palliatifs », cette fonction est assurée par une équipe pluridisciplinaire dont les membres sont issus du département médical, du département infirmier et des services paramédicaux de l'hôpital. En outre, sont associés à l'équipe pluridisciplinaire un psychologue et un assistant social ou un(e) infirmier(ère) social(e). Le pharmacien hospitalier peut être associé à l'activité de l'équipe pluridisciplinaire.
(article 2, § 1, de l'arrêté royal rendant certaines dispositions de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, applicables à la fonction de soins palliatifs).

L'équipe pluridisciplinaire est placée sous l'autorité conjointe du médecin en chef et du chef du département infirmier (article 2, § 2).

7.17/ Notification des réactions et incidents indésirables graves relatifs au matériel corporel humain
L'Arrêté royal du 28 septembre 2009 fixant les modalités en matière de notification de réactions indésirables graves et d'incidents indésirables graves relatifs au matériel corporel humain (Mon. 23 octobre 2009, p. 69433), charge le médecin chef de l'hôpital où le matériel corporel humain est utilisé, de missions liées à la notification, de toute réaction indésirable grave et de tout incident indésirable grave visés dans la loi (articles 3, §1er , 4 §1er et 5, §1er).

Cf. La loi du 19 décembre 2008 relative à l'obtention et à l'utilisation de matériel corporel humain destiné à des applications médicales humaines ou à des fins de recherche scientifique (Mon. 30 décembre 2008, p. 68774).


1.Le médecin militaire n'est tenu de s'inscrire au Tableau de l'Ordre que s'il pratique l'art médical en dehors de l'exercice de son emploi militaire (cf. article 2 de l'arrêté royal n°79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins.

2.Cet article dispose :
« Sont désignés afin de recevoir la communication, par les Commissions médicales, en application de l'article 37, § 1er, 2°, e, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions médicales, des décisions des Commissions médicales, de la commission médicale de recours, des Conseils de l'Ordre ou des tribunaux, en matière d'exercice de leur activité par un praticien de l'art médical :
1° le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions;
2° le Procureur général près de la Cour d'appel auquel il appartient de prendre les mesures de contrôle;
3° le Médecin-Directeur général de l'Institut national d'Assurance Maladie-Invalidité;
4° les présidents des conseils provinciaux de l'Ordre des médecins;
5° les présidents des autres commissions médicales provinciales;
6° selon le cas, soit le médecin-chef de l'institution dans laquelle l'intéressé exerce en tant que médecin spécialiste, soit le médecin responsable du service de garde auquel l'intéressé collabore en tant que généraliste.

3.Date de l'entrée en vigueur de l'arrêté royal du 25 avril 2014 modifiant l'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987

4.Voir notamment l'avis du 30 mai 2009 du Conseil national, intitulé « Consultation du dossier médical par le médecin-chef de l'hôpital », Bulletin du Conseil national, n° 126.

5.L'article 2 de l'arrêté royal du 1er octobre 2002 dit :
« Le présent arrêté est applicable aux hôpitaux psychiatriques ainsi qu'aux hôpitaux généraux disposant d'un ou de plusieurs services neuropsychiatriques d'observation et de traitement (index A), services neuropsychiatriques de traitement (index T) ou les services de neuropsychiatrie infantile (index K).
A partir d'une date à fixer par Nous, le présent arrêté s'appliquera également aux services de traitement et de réadaptation (index Sp) pour les patients souffrant d'affections psychogériatriques dans les hôpitaux géneraux. »

6.Cet article dispose :
« Sont entendus, à leur demande, par le Conseil médical :1° le médecin-chef de l'hôpital;2° le gestionnaire de l'hôpital;3° le(s) directeur(s) de l'hôpital;4° le pharmacien de l'hôpital;5° le chef du nursing de l'hôpital;6° le reviseur d'entreprise attaché à l'hôpital;7° les médecins hospitaliers, visés à l'article 1er du présent arrêté;8° un représentant des médecins généralistes travaillant avec l'hôpital ».

7.Les articles 5 et 6 disposent :
«Art. 5. Le médecin-chef prend les initiatives nécessaires pour :1° garantir l'application des prescriptions légales et règlementaires, pour autant qu'elles concernent les activités médicales;2° assurer le respect du règlement médical;3° préparer et exécuter les décisions de gestion en matière d'organisation et de coordination des activités médicales;4° organiser une concertation régulière avec les médecin-chef du service, comme le prévoit le chapitre III du présent arrêté;5° promouvoir l'esprit d'équipe et la collaboration entre les médecins de l'hôpital;6° promouvoir la collaboration avec l'autre personnel hospitalier, notamment avec les infirmiers et les paramédicaux;7° promouvoir la collaboration entre les médecins de l'hôpital et les autres médecins et, plus spécialement avec les généralistes ou les médecins traitants qui ont envoyé les patients;8° améliorer la qualité de la médecine pratiquée à l'hôpital et l'évaluer en permanence;9° assurer la continuité des soins médicaux dans les services d'admission, de consultation, des urgences et des services médico-techniques, entre autres par l'organisation de la permanence médicale à l'hôpital et la collaboration des médecins aux services de garde visés à l'article 9 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice de l'art de guérir, l'art infirmier, les professions paramédicales et les commissions paramédicales.

Art. 6. En exécution des règles précitées, le médecin-chef veille à ce que des mesures soient prises, entre autres en vue de :1° élaborer une procédure d'admission et de renvoi des patients;2° promouvoir l'hygiène hospitalière;3° organiser une banque du sang, en collaboration avec les centres de transfusion sanguine, pour autant qu'elle est nécessaire pour les activités hospitalières;4° ouvrir pour chaque patient un dossier médical, constituant une partie du dossier du patient, et le conserver à l'hôpital;5° constituer une documentation et une bibliothèque médicale;6° instaurer l'enregistrement des activités médicales et le tenir à jour;7° organiser l'audit médical;8° rédiger un rapport médical annuel;9° récolter des données en vue de l'élaboration du budget des activités médicales;10° stimuler les activités médicales à caractère scientifique, en tenant compte des possibilités de l'hôpital;11° assurer le fonctionnement effectif du staff médical visé au chapitre V du présent arrêté ».

8.L'article 4, §2, de l'arrêté royal relatif au dossier médical général dispose :
«§ 2. Lors du traitement d'un patient, les médecins généralistes ou les médecins spécialistes s'enquièrent de l'éventuel médecin généraliste-gestionnaire d'un DMG et transmettent à ce dernier les informations nécessaires et utiles. Le patient peut s'y opposer ».

9.Le gestionnaire de l'hôpital peut décider d'intégrer le comité de transfusion dans le comité médico-pharmaceutique tel que visé à l'article 24, § 1er, de l'arrêté royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit répondre pour être agréée. Le cas échéant, les compétences du comité de transfusion sont exercées par le comité médico-pharmaceutique précité.
Dans le cas d'un groupement agréé, tel que visé à l'article 69, 3°, de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, on peut choisir :
1° soit un Comité commun à tous les hôpitaux du groupement;
2° soit un Comité distinct pour chaque hôpital du groupement.
Sans préjudice de l'application de l'alinéa précédent, les hôpitaux, visés à l'article 5, §§ 4 et 5, de l'arrêté royal du 10 août 1987 fixant les règles relatives à la composition et au fonctionnement du Conseil médical en exécution des articles 24, 25 et 26 de la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux, sont dispensés de l'obligation de créer un Comité, à condition que sur base d'un accord conclu avec un autre hôpital, l'hôpital concerné adhère au comité de celui-ci, qui devient de la sorte également compétent à l'égard de l'hôpital concerné (Cf. point 9quinquies de l'annexe, partie 1 « Normes générales applicables à tous les établissements » point III, «Normes d'organisation », de l'arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre).

10.Le matériel médical relevant de la compétence du comité du matériel médical comprend, au minimum, parmi les dispositifs médicaux visés dans l'arrêté royal du 18 mars 1999 relatif aux dispositifs médicaux et les dispositifs médicaux implantables actifs visés dans l'arrêté royal du 15 juillet 1997 relatif aux dispositifs médicaux implantables actifs, les dispositifs médicaux suivants :
1° le matériel médical stérile en contact avec le patient;
2° le matériel stérile d'injection, de perfusion, de transfusion ou de drainage ainsi que les sondes et les cathéters et tout matériel destiné aux interventions médicales ou obstétricales présenté comme stérile, y compris les solutions pour irrigation et les concentrés pour hémodialyse;
3° les dispositifs implantables, stériles ou non;
4° les dispositifs utilisés dans l'art dentaire, y compris les dispositifs sur mesure et les systèmes et nécessaires constitués de ces dispositifs;
5° les dispositifs invasifs;
6° les dispositifs invasifs de type chirurgical réutilisable;
7° les dispositifs médicaux non-invasifs non stériles également présentés sous forme de dispositifs stériles tels qu'ouates, pansements et gants, notamment, ainsi que les systèmes et nécessaires qui en sont constitués (article 26, § 3, de l'arrêté royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit satisfaire pour être agréée.

Informatique30/09/2006 Code de document: a114004
Projet de loi portant dispositions diverses en matière de santé

Le projet de loi portant dispositions diverses en matière de santé a été adopté par la Chambre de Représentants le 13 juillet 2006 (DOC 51 2594/009) et a été soumis au Sénat pour examen et amendement éventuel (article 78 de la Constitution) (1). La loi aborde une série d’aspects de la pratique des soins qui soulèvent des questions déontologiques telles par exemple : l’élargissement des compétences des sages-femmes, la protection des données personnelles, la médecine de contrôle, la reconnaissance des comités d’éthique médicale.
Le Conseil national de l’Ordre des médecins fait part aux sénateurs de certaines réserves relatives au texte proposé.

Avis du Conseil national :

1/ Chapitre premier : sages-femmes.

Les articles 2 à 29 du projet de loi inquiètent à différents égards.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins considère la collaboration multidisciplinaire comme un principe de base de la déontologie médicale. Cette collaboration est d’autant plus nécessaire que chaque profession de santé a ses spécificités propres. L’article 177 du Code de déontologie guide le médecin dans ses relations avec les autres professions médicales. Le Conseil national estime que le projet exige une nouvelle approche de la collaboration entre les médecins et les sages-femmes. La spécificité de chacune des professions de santé entraîne la responsabilité propre de chacun des acteurs : il s’agit là d’une condition de la collaboration entre les professionnels de santé. Dès lors qu’une grossesse sera qualifiée de « normale », la responsabilité entre les médecins et les sages-femmes devra être distinguée, chacun engageant sa responsabilité pour les actes qu’il pose. Différents problèmes de responsabilité peuvent surgir, notamment quant à la détermination du caractère « normal » ou « à risque » d’une grossesse ou quant à la définition des actes qui ressortissent, dans le cadre d’une grossesse dite « normale », de la compétence exclusive des médecins et ceux pouvant être le fait des sages-femmes. A cet égard, il faut aussi mettre l’accent sur le fait que la grossesse et l’accouchement se caractérisent par des évolutions parfois inattendues, avec pour résultat que ce qui est « normal » peut vite devenir « anormal » et « à risque » et même mettre la vie en danger. Des accords contraignants doivent être faits pour le transfert des patientes et la prise en charge des complications. Une définition claire des compétences propres de chacun est indispensable de manière à éviter que l’ensemble de la responsabilité n’incombe aux médecins. Les sages-femmes doivent par conséquent s’assurer adéquatement

En ce qui concerne la prévention des risques, le Conseil national regrette le fait que le texte accorde au Roi, après avoir recueilli le seul avis du Conseil fédéral des Sages-femmes, le devoir de préciser les actes qui peuvent être accomplis par les sages-femmes. Certes, si le Conseil fédéral des Sages-femmes doit encore être constitué (article 21 noviesdecies, nouveau, §4), il est permis de penser qu’il sera composé à juste titre majoritairement d’accoucheuses. La détermination des actes qui peuvent être effectués par les sages-femmes nécessite toutefois que soit pris en compte l’avis de médecins. La détermination des risques potentiels d’un acte déterminé et de la compétence requise pour les poser ne peut être le fait des seules sages-femmes. Le Conseil national estime que le Roi devrait s’enquérir, outre de l’avis du Conseil fédéral des Sages-femmes, de celui de l’Académie Royale de Médecine, et des autres sociétés scientifiques concernées.
Le projet de loi prévoit que les sages-femmes pourront prescrire des médicaments, dans le cadre entre autres du suivi de la grossesse normale, de l’accouchement et des soins des nouveaux-nés bien portants, tant en-dehors qu’à l’hôpital. L’acceptabilité d’un tel projet dépend évidemment des connaissances des sages-femmes en matière de pathologie et de pharmacologie. Une évaluation approfondie des divers aspects de la formation conduisant à l’obtention du titre de sage-femme est indispensable.

Le projet de loi permet aussi aux titulaires du titre professionnel de sage-femme de réaliser des échographies fonctionnelles. Il est indispensable que les sages-femmes disposent des compétences scientifiquement reconnues pour procéder à ce type d’échographie et que les échographies de surveillance de la grossesse qui nécessitent des compétences médicales, soient réalisées sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin spécialisé.

2/ Chapitre III : Modifications de la loi du 5 juillet 1994 relative au sang et aux dérivés du sang d’origine humaine.

L’article 21 de la loi du 5 juillet 1994 prévoit que les médecins fonctionnaires désignés par le Roi, sont chargés du contrôle de l'application de la présente loi et des arrêtés pris en exécution de celle-ci.

Le Conseil national est particulièrement attentif à ce que les tâches nécessitant une compétence médicale soit le fait de médecins et que les données personnelles de santé, dont le traçage est légitimement prévu, ne soient traitées que par des professionnels des soins de santé tenus par le secret professionnel.

3/ Chapitre V : modifications de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales.

Le Conseil national se pose des questions quant au respect de la vie privée des patients, dans le système proposé par le projet de loi, notamment quant à la communication des données non encore anonymisées à la cellule technique visée aux articles 155 et 156 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales.

Il convient de constater que la commission pour la protection de la vie privée s’est déjà à plusieurs reprises exprimées quant à l’application de l’article 156. Le Conseil national estime indispensable, pour un projet de l’ampleur décrite, d’y associer cette commission.
Le Conseil national regrette en outre que le législateur prévoit qu’aucune autorisation ne sera requise dans le cadre de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard du traitement des données à caractère personnel, pour la mise à disposition et l’utilisation des données visées aux alinéas 2 et 3 du troisième paragraphe de l’article 156, alors que dans un même temps, les modalités d’application de ces mêmes alinéas 2 et 3 sont confiées à la compétence du Roi. Cela revient à donner au Roi un large blanc-seing, et à limiter les possibilités de contrôle de son action.

4/ Chapitre VI : Registre du cancer

Le Conseil national émet de sérieuses réserves quant au respect du secret professionnel et de la vie privée des patients dans le cadre de l’article 45 quinquies de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967, tel que proposé par l’article 39 du projet de loi.

D’abord, le Conseil estime illégitime de collecter au profit de la Fondation « Registre du cancer », le numéro d’identification de la sécurité sociale (NISS). Il estime que le respect de la vie privée exige que soit garanti une étanchéité des circuits d’informations entre les données à caractère personnel relatives à la santé et celles de sécurité sociale, ainsi qu’entre les données à caractère personnel relatives à la santé et celles du registre national (voyez l’avis du Conseil national du 26 novembre 2005 concernant le projet « BeHealth », Bulletin du Conseil national n° 111, p. 5 ; voyez aussi les avis de la Commission pour la protection de la vie privée qui y sont mentionnés).

En outre, le Conseil national ne peut accepter que les personnes employées au sein de la Fondation aient un accès illimité aux données personnelles. Des mesures strictes de codage s’imposent déjà au niveau de la collecte des données auprès des organismes assureurs.

5/ Chapitre VII : comité sectoriel des données de santé

Le Conseil national renvoie à ce sujet à son avis du 26 novembre 2005 concernant le projet « BeHealth », repris en annexe, point 4/.

6/ Chapitre VIII : Hôpitaux ; section 2 : droits du patient.

Le Conseil national est d’avis que les dispositions proposées à l’article 48 du projet vont dans le sens de la transparence à l’égard du patient.

7/ Chapitre X : Droits des patients

Le Conseil national note avec satisfaction que le législateur apporte, par l’article 61 proposé, de la clarté quant au champ d’application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
En ce qui concerne l’article 62, le Conseil regrette que la proposition ne tient pas compte du point de vue suivant déjà exprimé dans son avis du 16 février 2002 (Bulletin du Conseil national, n° 95, p. 3) :
Le Conseil national ne peut non plus omettre de souligner que l'avant-projet ne prévoit en fait aucune qualification de la personne de confiance désignée par le patient. A ce sujet il faut souligner que la relation de confiance ne doit pas seulement exister entre le patient et la personne désignée mais doit pouvoir se nouer aussi entre cette personne et le praticien professionnel. Ainsi, on peut difficilement s’imaginer qu'un médecin ayant de bonnes raisons de douter d'une personne de confiance, puisse lui confier une information confidentielle à propos du patient.
En ce qui concerne enfin la proposition d’article 64, le Conseil national émet certaines réserves.

D’un point de vue linguistique d’abord , la formulation de l’article, et particulièrement des mots « par dérogation aux §1er et 2 », prête à confusion. Quant au fond ensuite, si le Conseil national n’a pas d’objection de principe à ce que le mandataire désigné par le patient, l’époux cohabitant, le partenaire cohabitant légal ou le partenaire cohabitant de fait, ait la possibilité d’introduire une plainte, le texte devrait être plus clair quant au fait que cette possibilité n’existerait que si le patient majeur n’est plus en mesure d’exercer ses droits lui-même et ne relève donc pas d’un des statuts visés à l’article 13 de la loi du 22 août 2002.

Plus fondamentalement, le droit d’introduire une plainte ne devrait pas dans ces cas-là donner systématiquement droit à connaître de l’ensemble de la cause. Dans de nombreux cas, le fait de communiquer certaines données dont dispose le service de médiation au mandataire ou au conjoint pourrait nuire gravement aux intérêts du patient par exemple lorsque le patient a refusé de communiquer des données personnelles le concernant.

8/ Chapitre XIII : Responsabilisation de prestataires de soins

En ce qui concerne la proposition de modification de l’article 140 de la loi du 14 juillet 1994 (art. 96 du projet), le Conseil national s’interroge sur le sens de la diminution de sa représentation au sein du Comité du Service d’évaluation et de contrôle médicaux. Il estime en outre important que ses représentants disposent d’une voix délibérative. La représentation ordinale sert l’intérêt général.

En ce qui concerne l’article 108 du projet, le Conseil national s’interroge sur l’étendue de la responsabilité du maître de stage prévue à l’article 157, § 2 de la loi du 14 juillet 1994.

9/ Chapitre XVIII : modifications de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine.

Le Conseil national constate qu’il ait été tenu compte de son avis du 13 décembre 2003 (Bulletin du Conseil national n° 103, p. 10) en ce que le nombre de protocoles analysés nécessaires à l’habilitation ministérielle du comité d’éthique soit diminué.

(1) Ce projet de loi a été approuvé le 26/10/2006, en séance plénière du Sénat, quasi sans modification.
Secret professionnel22/04/2006 Code de document: a113001
Fonction de médiation - Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient

Lettre au Premier ministre, aux membres du gouvernement et aux présidents des partis politiques représentés au Parlement :

Suite à une série de messages interpellants, le Conseil national a examiné, en ses séances des 18 mars et 22 avril 2006, la mise en œuvre de la fonction de médiation définie par la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
L'avis du Conseil national du 21 mai 2005 relatif à la fonction de médiation (Bulletin du Conseil National n° 109, septembre 2005, p. 4) est joint en annexe. Il y est demandé, notamment aux médecins et aux conseils provinciaux, de s'investir dans le développement de la fonction de médiation.

Plus de trois ans après l'entrée en vigueur de cette loi, on constate que la fonction de médiation n'a été installée que dans les hôpitaux. Or, l'article 11, §1er, de la loi prévoit que tous les patients ont le droit d'introduire une plainte concernant l'exercice des droits que cette loi leur octroie, mais ce droit est toujours resté lettre morte pour les patients du secteur ambulatoire. A la connaissance du Conseil, le ministre compétent n'a jamais pris, à l'égard de ce groupe, une quelconque initiative qui aurait conduit à la transposition de ce droit dans des arrêtés d'exécution. Il n'est pas raisonnable de prétendre que les patients ambulatoires peuvent s'adresser au service de médiation auprès de la Commission fédérale "Droits du patient": des patients de Maaseik ou de Virton doivent se déplacer à Bruxelles pour pouvoir exercer leur droit. Une médiation digne de ce nom implique que le médiateur puisse s'entretenir avec les deux parties si nécessaire. Le Conseil national estime que le patient a droit à une instance de médiation facilement accessible et située à une distance acceptable.

Le Conseil national est conscient des conséquences budgétaires de la mise en place de fonctions de médiation répondant à ces exigences essentielles. Il n'est toutefois pas acceptable que depuis quatre ans , aucun moyen n'ait été dégagé pour assurer l'accès de tous les patients à ce droit que le législateur leur a accordé.

Deux ans et demi se sont écoulés depuis l'entrée en vigueur, le 1er novembre 2003, de l'arrêté royal du 8 juillet 2003 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre. Lors de l'évaluation du fonctionnement de ces services, le Conseil national a fait quelques constatations navrantes.

Certains hôpitaux ont fait de sérieux efforts pour assurer la fonction de médiation tant suivant l'esprit que la lettre de la loi, mais ils sont une minorité.

Excepté les hôpitaux psychiatriques, peu d'hôpitaux ont fait usage de la possibilité offerte par la loi de rendre cette fonction effective en recourant à un accord de coopération. Quelques hôpitaux seulement disposent d'une fonction de médiation à plein temps chargée uniquement des missions fixées par la loi.

Dans bon nombre d'hôpitaux, la fonction de médiation se voit contrainte de traiter quantité de plaintes étrangères à la dispensation de soins et en particulier à la relation patient-praticien professionnel. Les intéressés doivent perdre leur temps à régler des problèmes de parking, d'accueil, de réception, de qualité des repas, de facturation, etc. La fonction de médiation est rabaissée à une notion fourre-tout, avec pour conséquence d’en saper l'autorité morale au sein de l'hôpital.

Dans d'autres hôpitaux, une seule et même personne est affectée, à temps partiel, à la fonction de médiation, et à temps partiel au poste d'infirmier(ère), d'assistant(e) social(e), de psychologue ou de juriste. Il existe aussi des fonctions de médiation exercées par un membre de la direction. Il y a même des médecins-chefs qui briguent la fonction de médiation à mi-temps. Le Conseil national estime que l'indépendance de la fonction de médiation prévue par la loi est essentielle et que d'ingénieuses combinaisons détruisent la confiance du patient dans la neutralité de ce médiateur.

Le secret professionnel de la fonction de médiation fait aussi l'objet de conceptions singulières. Dans certains hôpitaux, le médiateur porte immédiatement toute plainte à l'égard d'un médecin à la connaissance du médecin-chef, lequel s'immisce dans le traitement de la plainte. Il n'est dès lors pas étonnant que dans ces hôpitaux, la fonction de médiation soit perçue comme une dépendance de la direction ce qui contredit sa neutralité nécessaire. Suivant l'exposé des motifs de l'article 11 de la loi relative aux droits du patient, le législateur a voulu un nouvel organe afin de remédier à la situation existante et de mettre un terme au "sentiment de malaise" du plaignant qui bénéficie rarement "de toute l'écoute souhaitée".

Sur la base de son analyse, le Conseil national estime que la fonction de médiation pour le secteur ambulatoire est à peine existante et qu'elle est extrêmement lacunaire dans un certain nombre d'hôpitaux. Pour des raisons apparemment budgétaires, cet instrument pourtant unique pour l'amélioration de la qualité des soins n'est que partiellement exploité. Une fonction de médiation correctement élaborée doit à terme produire un effet de réduction des dépenses qui, contrairement à d'autres mesures, sera apprécié tant par les patients que par tous les dispensateurs de soins. Le Conseil national estime qu'il est grand temps que le pouvoir exécutif et en particulier le ministre de la Santé publique, prennent leurs responsabilités.

Avis du Conseil national du 21 mai 2005, BCN 109, p. 4 :

CHAMP D’APPLICATION

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient dispose en son article 11, §1er, que le patient a le droit "d'introduire une plainte concernant l'exercice des droits que lui octroie la présente loi, auprès de la fonction de médiation compétente". L'article 3 prévoit que la loi relative aux droits du patient s'applique "aux rapports juridiques de droit privé et de droit public dans le domaine des soins de santé dispensés par un praticien professionnel à un patient.". La mission de la fonction de médiation définie par la loi se limite à la relation patient-praticien professionnel, d'où il s'ensuit que le traitement de plaintes concernant le personnel par exemple de la réception, de l'administration, des services domestiques ou des cuisines n'entre pas dans les missions de la fonction de médiation définies par la loi. Le législateur n'a pas dit si d'autres missions pouvaient être ajoutées aux missions de la fonction de médiation définies par la loi. Le Conseil national pense que cela pourrait être contraire "aux conditions" fixées à l'article 11, §3, "auxquelles la fonction de médiation doit répondre en ce qui concerne l'indépendance, le secret professionnel, la protection juridique, …".

MISSIONS DE LA FONCTION DE MEDIATION

Les missions de la fonction de médiation sont clairement définies à l'article 11, §2, de la loi relative aux droits du patient. La fonction de médiation a premièrement pour mission "la prévention des questions et des plaintes par le biais de la promotion de la communication entre le patient et le praticien professionnel;". Si cette mission préventive échoue, la fonction de médiation doit alors procéder à la médiation "en vue de trouver une solution" et en l'absence de résultat de cette médiation, la fonction de médiation a pour mission "l'information du patient au sujet des possibilités en matière de règlement de sa plainte …".
Dans son avis du 17 février 2001 concernant la Note conceptuelle Droits du patient, le Conseil national disait: "Par rapport au droit à la médiation en matière de plaintes, il est exact que beaucoup de mécontentement, d'insatisfaction et même de procès pourraient être évités par la médiation d'une instance facilement accessible. Il va sans dire qu'une médiation n'a de sens que si tous les intéressés peuvent parler ouvertement et peuvent aborder non seulement les faits mais aussi les fautes. La grande majorité des contrats responsabilité civile des médecins ne le permettent toutefois pas. On peut donc s'interroger sur ce qui attendra les médecins lorsqu'un règlement amiable ne sera pas atteint et qu'ils auront avoué une faute. L'ouverture dans la communication avec le médiateur est un principe auquel il peut être souscrit intégralement, mais ni le médecin ni le patient ne peuvent en devenir les dupes. Le législateur devrait tenir compte de cet aspect dans l'élaboration d'une fonction de médiation.".

FONCTION DE MEDIATION ET SECRET PROFESSIONNEL

Dans la loi relative aux droits du patient, le législateur a posé comme condition notamment l'indépendance de la fonction de médiation et le respect par celle-ci du secret professionnel. Dans l'arrêté royal du 8 juillet 2003 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre, l'article 3 se borne à indiquer que le médiateur, étant la personne à laquelle est confiée la direction de la fonction de médiation, est tenu "de respecter le secret professionnel et de faire preuve d'une neutralité et d'une impartialité strictes". La pratique nous enseigne que le respect du secret professionnel par le médiateur a déjà donné lieu à des problèmes à plusieurs reprises. Ainsi, le médiateur viole le secret professionnel en informant d'autres personnes de la plainte reçue. Il est donc exclu que la fonction de médiation informe le médecin-chef d'une plainte reçue contre un médecin ou la lui transmette pour la traiter ou l'associe au traitement de la plainte. Avant la loi relative aux droits du patient, il était d'usage que le médecin-chef, en tant que membre de la direction de l'hôpital, tente une médiation lors de plaintes émises par des patients, mais le législateur a confié cette mission, en tant que droit du patient, à un organe spécialement constitué à cet effet, la fonction de médiation.

COMPETENCES DU MEDECIN-CHEF

A cet égard, il convient de dire que les compétences du médecin-chef sont fixées par la loi. Le législateur n'a pas confié de mission de médiation ni de mission d'enquête au médecin-chef en cas de plainte du fait d’un patient. Les articles 13 à 17 de la loi relative aux hôpitaux définissent en termes généraux les tâches du médecin-chef. L'article 13 dispose qu'il est "responsable du bon fonctionnement du département médical" et que "ses tâches concernent l'organisation et la coordination de l'activité médicale à l'hôpital". L'article 14 dit que l'activité médicale "doit être organisée de manière à faire partie intégrante de l'activité hospitalière" et que "l'organisation de l'hôpital doit être telle que l'activité médicale puisse s'y déployer dans des conditions optimales". L'article 15 dit qu'"il faut créer […] les structures d'organisation permettant de procéder systématiquement à l'évaluation (de la qualité) de l'activité médicale" tandis que l'article 16 précise que le médecin-chef prend les initiatives nécessaires afin d'associer les médecins hospitaliers à la réalisation des missions définies aux articles 14 et 15. L'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi précitée concrétise les compétences mentionnées ci-dessus par l'amélioration et l'évaluation de la qualité (article 5, 8°), l'organisation de la continuité et la permanence (article 5, 9°) et l'audit médical (article 6, 7°), sans confier au médecin-chef une quelconque mission de médiation ni une compétence d'enquête en cas de plainte.

FORMATION DU MEDIATEUR

L'article 2 de l'arrêté royal précité dispose que "le médiateur doit disposer d'au moins un diplôme de l'enseignement supérieur de type court". Le pouvoir exécutif a choisi un niveau de formation qui favorise la facilité d'accès à la fonction pour le patient.

MEDECIN HOSPITALIER – FONCTION DE MEDIATION

Une question cruciale est de savoir si le médecin hospitalier est tenu d'accéder à une tentative de médiation par le médiateur. Le Conseil national estime que le médecin hospitalier doit donner suite à l'invitation à un entretien avec le médiateur au sujet de la plainte introduite contre lui. Il est de l'intérêt de tous de tendre à ce que les plaintes des patients soient le plus possible résolues par la médiation. A cet égard, l'on se référera à l'article 17 de la loi relative aux droits du patient qui ajoute à la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, un article 17novies et un article 70quater. De la lecture conjuguée de ces articles, il ressort que tout hôpital doit veiller à ce que tous les praticiens professionnels respectent les droits du patient comme définis dans la loi relative aux droits du patient et l'un de ces droits est de pouvoir recourir à la fonction de médiation. Il en découle que le gestionnaire de l'hôpital attend des praticiens professionnels qu'ils reconnaissent l'existence de la fonction de médiation et qu'en cas de plainte, il soit donné suite à une invitation à un entretien avec le médiateur. Le médecin-chef aussi doit attirer l'attention des médecins hospitaliers sur leurs obligations à l'égard de la fonction de médiation. L'article 5, 1°, de l'arrêté royal précité du 15 décembre 1987dit que le médecin-chef prend les initiatives nécessaires "pour garantir l'application des prescriptions légales et réglementaires, pour autant qu'elles concernent les activités médicales".

INFORMER LE MEDIATEUR

En correspondance avec ceci, la question peut être soulevée de savoir quelle est l'information qU'un médecin est en mesure de et est autorisé à fournir au médiateur. Une réponse générale à cette question n'est pas possible. Des plaintes relatives à des troubles de communication et à des malentendus requerront d'autres informations que les plaintes visant à une demande d'indemnisation ou susceptibles de conduire à une procédure en justice. Il est évident que le médecin peut fournir au médiateur l'information qu'il a communiquée au plaignant, et il peut être utile de le faire en présence du plaignant, ce qui peut permettre d'éclaircir bon nombre de malentendus. L'essentiel est qu'un médecin ne puisse divulguer que les données médicales qui sont nécessaires pour pouvoir répondre à une plainte.
Lorsque des informations sont données, il est important de vérifier que les deux parties souhaitent parvenir à un règlement amiable par la médiation. S'il est établi que cela n'est pas possible, la médiation prend fin et suivant l'article 11, §2, 3°, le médiateur doit informer le patient "au sujet des possibilités en matière de règlement de sa plainte". Il faudra beaucoup de professionnalisme pour mener à bien cette mission sans violer le secret professionnel en aucune façon.

DROIT DE CONSULTATION DU DOSSIER PAR LE MEDIATEUR

La question a été posée à plusieurs reprises de savoir si le médiateur a le droit de consulter le dossier du patient. La loi relative aux droits du patient ne le prévoit pas mais il n'est pas prévu non plus que le médiateur ne peut être désigné comme personne de confiance par le patient. Le médiateur de l'hôpital pourrait par cette voie consulter le dossier du patient conjointement avec le patient ou par l'intermédiaire du patient pour autant que celui-ci soit capable à ce moment-là d'exercer ses droits de manière autonome.
Afin de corriger un malentendu existant, le Conseil national rappelle que tout un chacun peut être désigné par le patient comme personne de confiance et en tant que telle obtenir le droit de consulter le dossier du patient aux conditions fixées à l'article 9, §2. Il est donc établi que le médiateur désigné comme personne de confiance ne peut se voir refuser la consultation du dossier du patient au motif qu'il n'est pas médecin. Mais le Conseil national a dit dans son avis du 26 juillet 2003 concernant la loi relative aux droits du patient que le droit de consultation du dossier médical attribué par la loi à des praticiens professionnels exclusivement ne peut être exercé que par des médecins. Il s'agit de la consultation des annotations personnelles (article 9, §2, quatrième alinéa), de la consultation lorsque certaines informations ne sont pas divulguées au patient (article 9, §2, cinquième alinéa et article 7, §4, deuxième alinéa), de la consultation du dossier après le décès (article 9, §4) et de la consultation à la demande du mandataire du patient (article 15, §1er). Suivant l'avis du Conseil national, la consultation ne peut être accordée au médiateur dans les cas énumérés, même s'il est praticien professionnel mais non médecin.
Théoriquement, l'on peut dire que le médiateur, désigné comme personne de confiance par le patient, a le droit de consultation et le droit d'obtenir copie du dossier du patient. Dans la pratique, il serait toutefois déraisonnable de la part du médiateur de demander consultation et copie du dossier du patient par l'intermédiaire du patient si le médecin ne souhaite pas présenter spontanément les pièces pertinentes du dossier. Sur ce plan, l'on ne peut oublier que le patient a le droit de demander lui-même une copie de son dossier. La question se pose en outre de savoir si l'acceptation de la fonction de personne de confiance du patient est compatible avec la neutralité et l'indépendance du médiateur exigées par la loi. Par ailleurs, le médiateur risque de perdre beaucoup de son crédit auprès de tous les praticiens professionnels de l'hôpital et ainsi hypothéquer lourdement son rôle de médiateur.

DEVELOPPEMENT DE LA FONCTION DE MEDIATION

Le Conseil national pense pouvoir dire qu'il y a encore beaucoup à faire autour de la fonction de médiation dans les hôpitaux, ce qui n'est pas étonnant compte tenu du caractère encore récent de la législation (l'arrêté ministériel concernant la fonction de médiation est entré en vigueur le 01/11/2003). Il est important que les médecins-chefs, les conseils médicaux et tous les médecins hospitaliers s'investissent avec tous les praticiens professionnels dans une mise en place de la fonction de médiation dans les hôpitaux qui aboutisse à un organe fonctionnant correctement et respectant le secret professionnel, en mesure de jouer un rôle important dans le traitement et la prévention des plaintes de patients. A cet égard, le Conseil national estime qu'il serait utile que les conseils provinciaux se réunissent pour des échanges de vues avec les médiateurs de leur province et éventuellement avec les médecins-chefs. Il conviendrait probablement, pour bon nombre de plaintes, qu'elles soient traitées en première instance par les fonctions de médiation. Il importe pour tous les intéressés que chaque plainte soit traitée rapidement et adéquatement. Des entretiens avec les conseils provinciaux et les fonctions de médiation pourraient y contribuer.

Le Conseil national remarque que la fonction de médiation n’est jusqu'à présent réalisée que pour les patients hospitaliers et les médecins hospitaliers. Il est à déplorer que le pouvoir exécutif ne se soit pas encore attelé à élargir aux patients ambulatoires un droit accordé par le législateur à tous les patients. Tout patient a droit à une instance facilement accessible qui puisse procéder à la médiation de plaintes concernant n'importe quel praticien professionnel.

Secret professionnel21/05/2005 Code de document: a109006
La fonction de médiation

Un conseil provincial demande l’avis du Conseil national concernant les problèmes suivants rencontrés par le médecin-chef d’un hôpital relatifs à la mission de la fonction de médiation dans les hôpitaux :

  • le médiateur a-t-il le droit de consulter le dossier médical ?
  • un médecin qui fait l’objet d’une plainte peut-il refuser de fournir des informations au médiateur ?

Avis du Conseil national :

CHAMP D’APPLICATION

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient dispose en son article 11, §1er, que le patient a le droit "d'introduire une plainte concernant l'exercice des droits que lui octroie la présente loi, auprès de la fonction de médiation compétente". L'article 3 prévoit que la loi relative aux droits du patient s'applique "aux rapports juridiques de droit privé et de droit public dans le domaine des soins de santé dispensés par un praticien professionnel à un patient.". La mission de la fonction de médiation définie par la loi se limite à la relation patient-praticien professionnel, d'où il s'ensuit que le traitement de plaintes concernant le personnel par exemple de la réception, de l'administration, des services domestiques ou des cuisines n'entre pas dans les missions de la fonction de médiation définies par la loi. Le législateur n'a pas dit si d'autres missions pouvaient être ajoutées aux missions de la fonction de médiation définies par la loi. Le Conseil national pense que cela pourrait être contraire "aux conditions" fixées à l'article 11, §3, "auxquelles la fonction de médiation doit répondre en ce qui concerne l'indépendance, le secret professionnel, la protection juridique, …".

MISSIONS DE LA FONCTION DE MEDIATION

Les missions de la fonction de médiation sont clairement définies à l'article 11, §2, de la loi relative aux droits du patient. La fonction de médiation a premièrement pour mission "la prévention des questions et des plaintes par le biais de la promotion de la communication entre le patient et le praticien professionnel;". Si cette mission préventive échoue, la fonction de médiation doit alors procéder à la médiation "en vue de trouver une solution" et en l'absence de résultat de cette médiation, la fonction de médiation a pour mission "l'information du patient au sujet des possibilités en matière de règlement de sa plainte …".
Dans son avis du 17 février 2001 concernant la Note conceptuelle Droits du patient, le Conseil national disait: "Par rapport au droit à la médiation en matière de plaintes, il est exact que beaucoup de mécontentement, d'insatisfaction et même de procès pourraient être évités par la médiation d'une instance facilement accessible. Il va sans dire qu'une médiation n'a de sens que si tous les intéressés peuvent parler ouvertement et peuvent aborder non seulement les faits mais aussi les fautes. La grande majorité des contrats responsabilité civile des médecins ne le permettent toutefois pas. On peut donc s'interroger sur ce qui attendra les médecins lorsqu'un règlement amiable ne sera pas atteint et qu'ils auront avoué une faute. L'ouverture dans la communication avec le médiateur est un principe auquel il peut être souscrit intégralement, mais ni le médecin ni le patient ne peuvent en devenir les dupes. Le législateur devrait tenir compte de cet aspect dans l'élaboration d'une fonction de médiation.".

FONCTION DE MEDIATION ET SECRET PROFESSIONNEL

Dans la loi relative aux droits du patient, le législateur a posé comme condition notamment l'indépendance de la fonction de médiation et le respect par celle-ci du secret professionnel. Dans l'arrêté royal du 8 juillet 2003 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre, l'article 3 se borne à indiquer que le médiateur, étant la personne à laquelle est confiée la direction de la fonction de médiation, est tenu "de respecter le secret professionnel et de faire preuve d'une neutralité et d'une impartialité strictes". La pratique nous enseigne que le respect du secret professionnel par le médiateur a déjà donné lieu à des problèmes à plusieurs reprises. Ainsi, le médiateur viole le secret professionnel en informant d'autres personnes de la plainte reçue. Il est donc exclu que la fonction de médiation informe le médecin-chef d'une plainte reçue contre un médecin ou la lui transmette pour la traiter ou l'associe au traitement de la plainte. Avant la loi relative aux droits du patient, il était d'usage que le médecin-chef, en tant que membre de la direction de l'hôpital, tente une médiation lors de plaintes émises par des patients, mais le législateur a confié cette mission, en tant que droit du patient, à un organe spécialement constitué à cet effet, la fonction de médiation.

COMPETENCES DU MEDECIN-CHEF

A cet égard, il convient de dire que les compétences du médecin-chef sont fixées par la loi. Le législateur n'a pas confié de mission de médiation ni de mission d'enquête au médecin-chef en cas de plainte du fait d’un patient. Les articles 13 à 17 de la loi relative aux hôpitaux définissent en termes généraux les tâches du médecin-chef. L'article 13 dispose qu'il est "responsable du bon fonctionnement du département médical" et que "ses tâches concernent l'organisation et la coordination de l'activité médicale à l'hôpital". L'article 14 dit que l'activité médicale "doit être organisée de manière à faire partie intégrante de l'activité hospitalière" et que "l'organisation de l'hôpital doit être telle que l'activité médicale puisse s'y déployer dans des conditions optimales". L'article 15 dit qu'"il faut créer […] les structures d'organisation permettant de procéder systématiquement à l'évaluation (de la qualité) de l'activité médicale" tandis que l'article 16 précise que le médecin-chef prend les initiatives nécessaires afin d'associer les médecins hospitaliers à la réalisation des missions définies aux articles 14 et 15. L'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi précitée concrétise les compétences mentionnées ci-dessus par l'amélioration et l'évaluation de la qualité (article 5, 8°), l'organisation de la continuité et la permanence (article 5, 9°) et l'audit médical (article 6, 7°), sans confier au médecin-chef une quelconque mission de médiation ni une compétence d'enquête en cas de plainte.

FORMATION DU MEDIATEUR

L'article 2 de l'arrêté royal précité dispose que "le médiateur doit disposer d'au moins un diplôme de l'enseignement supérieur de type court". Le pouvoir exécutif a choisi un niveau de formation qui favorise la facilité d'accès à la fonction pour le patient.

MEDECIN HOSPITALIER – FONCTION DE MEDIATION

Une question cruciale est de savoir si le médecin hospitalier est tenu d'accéder à une tentative de médiation par le médiateur. Le Conseil national estime que le médecin hospitalier doit donner suite à l'invitation à un entretien avec le médiateur au sujet de la plainte introduite contre lui. Il est de l'intérêt de tous de tendre à ce que les plaintes des patients soient le plus possible résolues par la médiation. A cet égard, l'on se référera à l'article 17 de la loi relative aux droits du patient qui ajoute à la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, un article 17novies et un article 70quater. De la lecture conjuguée de ces articles, il ressort que tout hôpital doit veiller à ce que tous les praticiens professionnels respectent les droits du patient comme définis dans la loi relative aux droits du patient et l'un de ces droits est de pouvoir recourir à la fonction de médiation. Il en découle que le gestionnaire de l'hôpital attend des praticiens professionnels qu'ils reconnaissent l'existence de la fonction de médiation et qu'en cas de plainte, il soit donné suite à une invitation à un entretien avec le médiateur. Le médecin-chef aussi doit attirer l'attention des médecins hospitaliers sur leurs obligations à l'égard de la fonction de médiation. L'article 5, 1°, de l'arrêté royal précité du 15 décembre 1987dit que le médecin-chef prend les initiatives nécessaires "pour garantir l'application des prescriptions légales et réglementaires, pour autant qu'elles concernent les activités médicales".

INFORMER LE MEDIATEUR

En correspondance avec ceci, la question peut être soulevée de savoir quelle est l'information qU'un médecin est en mesure de et est autorisé à fournir au médiateur. Une réponse générale à cette question n'est pas possible. Des plaintes relatives à des troubles de communication et à des malentendus requerront d'autres informations que les plaintes visant à une demande d'indemnisation ou susceptibles de conduire à une procédure en justice. Il est évident que le médecin peut fournir au médiateur l'information qu'il a communiquée au plaignant, et il peut être utile de le faire en présence du plaignant, ce qui peut permettre d'éclaircir bon nombre de malentendus. L'essentiel est qu'un médecin ne puisse divulguer que les données médicales qui sont nécessaires pour pouvoir répondre à une plainte. br/>Lorsque des informations sont données, il est important de vérifier que les deux parties souhaitent parvenir à un règlement amiable par la médiation. S'il est établi que cela n'est pas possible, la médiation prend fin et suivant l'article 11, §2, 3°, le médiateur doit informer le patient "au sujet des possibilités en matière de règlement de sa plainte". Il faudra beaucoup de professionnalisme pour mener à bien cette mission sans violer le secret professionnel en aucune façon.

DROIT DE CONSULTATION DU DOSSIER PAR LE MEDIATEUR

La question a été posée à plusieurs reprises de savoir si le médiateur a le droit de consulter le dossier du patient. La loi relative aux droits du patient ne le prévoit pas mais il n'est pas prévu non plus que le médiateur ne peut être désigné comme personne de confiance par le patient. Le médiateur de l'hôpital pourrait par cette voie consulter le dossier du patient conjointement avec le patient ou par l'intermédiaire du patient pour autant que celui-ci soit capable à ce moment-là d'exercer ses droits de manière autonome.
Afin de corriger un malentendu existant, le Conseil national rappelle que tout un chacun peut être désigné par le patient comme personne de confiance et en tant que telle obtenir le droit de consulter le dossier du patient aux conditions fixées à l'article 9, §2. Il est donc établi que le médiateur désigné comme personne de confiance ne peut se voir refuser la consultation du dossier du patient au motif qu'il n'est pas médecin. Mais le Conseil national a dit dans son avis du 26 juillet 2003 concernant la loi relative aux droits du patient que le droit de consultation du dossier médical attribué par la loi à des praticiens professionnels exclusivement ne peut être exercé que par des médecins. Il s'agit de la consultation des annotations personnelles (article 9, §2, quatrième alinéa), de la consultation lorsque certaines informations ne sont pas divulguées au patient (article 9, §2, cinquième alinéa et article 7, §4, deuxième alinéa), de la consultation du dossier après le décès (article 9, §4) et de la consultation à la demande du mandataire du patient (article 15, §1er). Suivant l'avis du Conseil national, la consultation ne peut être accordée au médiateur dans les cas énumérés, même s'il est praticien professionnel mais non médecin.
Théoriquement, l'on peut dire que le médiateur, désigné comme personne de confiance par le patient, a le droit de consultation et le droit d'obtenir copie du dossier du patient. Dans la pratique, il serait toutefois déraisonnable de la part du médiateur de demander consultation et copie du dossier du patient par l'intermédiaire du patient si le médecin ne souhaite pas présenter spontanément les pièces pertinentes du dossier. Sur ce plan, l'on ne peut oublier que le patient a le droit de demander lui-même une copie de son dossier. La question se pose en outre de savoir si l'acceptation de la fonction de personne de confiance du patient est compatible avec la neutralité et l'indépendance du médiateur exigées par la loi. Par ailleurs, le médiateur risque de perdre beaucoup de son crédit auprès de tous les praticiens professionnels de l'hôpital et ainsi hypothéquer lourdement son rôle de médiateur.

DEVELOPPEMENT DE LA FONCTION DE MEDIATION

Le Conseil national pense pouvoir dire qu'il y a encore beaucoup à faire autour de la fonction de médiation dans les hôpitaux, ce qui n'est pas étonnant compte tenu du caractère encore récent de la législation (l'arrêté ministériel concernant la fonction de médiation est entré en vigueur le 01/11/2003). Il est important que les médecins-chefs, les conseils médicaux et tous les médecins hospitaliers s'investissent avec tous les praticiens professionnels dans une mise en place de la fonction de médiation dans les hôpitaux qui aboutisse à un organe fonctionnant correctement et respectant le secret professionnel, en mesure de jouer un rôle important dans le traitement et la prévention des plaintes de patients. A cet égard, le Conseil national estime qu'il serait utile que les conseils provinciaux se réunissent pour des échanges de vues avec les médiateurs de leur province et éventuellement avec les médecins-chefs. Il conviendrait probablement, pour bon nombre de plaintes, qu'elles soient traitées en première instance par les fonctions de médiation. Il importe pour tous les intéressés que chaque plainte soit traitée rapidement et adéquatement. Des entretiens avec les conseils provinciaux et les fonctions de médiation pourraient y contribuer.

Le Conseil national remarque que la fonction de médiation n’est jusqu'à présent réalisée que pour les patients hospitaliers et les médecins hospitaliers. Il est à déplorer que le pouvoir exécutif ne se soit pas encore attelé à élargir aux patients ambulatoires un droit accordé par le législateur à tous les patients. Tout patient a droit à une instance facilement accessible qui puisse procéder à la médiation de plaintes concernant n'importe quel praticien professionnel.

Ordre des médecins (Organisation et fonctionnement de l'-)15/01/2005 Code de document: a107004
Point de vue du Conseil national concernant des propositions de réforme de l'Ordre des médecins

Point de vue du Conseil national concernant la réforme de l’Ordre des médecins

En ses séances des 16 octobre, 11 et 18 décembre 2004 et 15 janvier 2005, le Conseil national a examiné les propositions de loi concernant une réforme de l'Ordre des médecins, actuellement discutées en commission des Affaires sociales du Sénat. Dans le cadre de ces travaux, le Conseil national s'est réuni avec les bureaux des conseils provinciaux, le 20 novembre 2004. Pour la définition de la présente position, qui se limite aux lignes de force des propositions, le Conseil national se fonde en premier lieu sur le texte martyr "Proposition de loi portant création d'un Conseil supérieur de Déontologie des professions des soins de santé et fixant les principes généraux pour la création et le fonctionnement des Ordres des professions des soins de santé" (version liée à la conférence de presse du ministre Demotte du 23 septembre 2004.).

Conseil supérieur de Déontologie des Professions des soins de santé

Depuis 1980, année au cours de laquelle le député Lode Hancké déposa la première proposition de loi prévoyant une structure faîtière pour les professions des soins de santé, beaucoup de choses ont changé dans le domaine des soins de santé.

Durant les 25 dernières années, il a été tellement légiféré en matière de soins de santé que l'on s'étonne quelque peu de constater qu'il y aurait encore un réel besoin d'un organe devant fixer les principes de base de la déontologie, communs à l'ensemble des praticiens professionnels ou à plusieurs catégories d'entre eux. En ce qui concerne un certain nombre de problèmes éthiques comme l'euthanasie, les soins palliatifs, la recherche sur les embryons et les expérimentations sur la personne humaine, les principes de base ont été fixés par la loi. En outre, les praticiens des soins de santé, qui seront représentés dans le Conseil supérieur, connaissent tous depuis le 22 août 2002 la loi relative aux droits du patient qui s'applique à chacun d'entre eux. Sous la forme de droits du patient, cette loi reprend toutes les règles essentielles de la déontologie. Il n'est à ce jour pas démontré que cette loi aurait négligé certains principes de base de la déontologie qui s'adressent à tous les praticiens professionnels. Le Conseil national de l'Ordre des médecins s'interroge dès lors sur la quelconque utilité ou plus-value que pourrait encore représenter un Conseil supérieur de Déontologie en 2004.

La pluridisciplinarité est devenue une réalité quotidienne et la collaboration a évolué au fil des ans d’un modèle hiérarchique vers un modèle de concertation ayant le souci et l’intérêt du patient comme objectif commun. Les obligations déontologiques qui en découlent pour toutes les disciplines vont par conséquent de pair, en tenant compte des spécificités professionnelles et des responsabilités de chacun. Il est frappant de constater, dans la composition proposée pour le Conseil supérieur, que l'on a pensé uniquement à la représentation des professions reprises dans l'arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, comme si elles étaient les seules à jouer un rôle dans les soins de santé. La pluridisciplinarité est un des mots-clés de la loi relative aux droits du patient qui oblige le médecin traitant, dans les situations complexes, à recourir à la concertation pluridisciplinaire avant de prendre une décision. Ceci correspond aux règles de conduite recommandées par l’Ordre depuis des années.

La pluridisciplinarité ne se limite pas à une collaboration concrète autour du patient. Il y a de nombreux organes dans lesquels les médecins délibèrent déjà avec d'autres praticiens professionnels: les commissions médicales provinciales, des commissions au sein de l'Inami, le Conseil national de kinésithérapie, le Conseil national de l'art infirmier, le Conseil national des professions paramédicales, le Conseil supérieur des praticiens des soins de santé, la Commission fédérale "Droits du patient", le Comité consultatif de bioéthique, etc. En outre se pose la question de savoir si suffisamment de praticiens des soins de santé formés à la déontologie sont encore disponibles et disposés à s'investir dans pareil Conseil supérieur.

En ce qui concerne les missions du Conseil supérieur, le Conseil national note qu'il ne sera pas simple de tracer une limite entre des principes de base et les règles spécifiques à chaque catégorie de praticiens professionnels. La disposition suivant laquelle un principe devra être considéré comme « principe de base » dès qu’il s’appliquera à plusieurs catégories professionnelles communes, par exemple aux médecins et aux dentistes, compliquera davantage cette délimitation. Pour les praticiens professionnels qui n'auront pas opté pour un Ordre (article 21, quatrième alinéa), les principes de base seront les seules normes d'appréciation de leurs comportements par le Conseil de première instance. Cela pourra avoir comme conséquence que les membres du Conseil supérieur qui ne disposent pas d'un Ordre préconiseront une autre conception des principes de base que les membres du Conseil supérieur qui eux disposent bien d'un Ordre. L'absence d'une définition de la déontologie dans le texte martyr peut aussi conduire à des descriptions divergentes. Le Conseil national estime qu'il n'est pas exclu qu'apparaissent au sein du Conseil supérieur des discussions sans fin qui pourraient avoir un effet paralysant sur le fonctionnement des Ordres des professions des soins de santé.

Les Ordres des professions des soins de santé

Il ressort de la discussion avec les bureaux des conseils provinciaux que les points du texte martyr les plus importants pour eux sont: les élections des membres des conseils provinciaux, la composition des conseils, la modification de la compétence et de la procédure disciplinaires, la communication de la décision au plaignant, le mode de perception des cotisations et la rédaction des règlements d'ordre intérieur.

Les élections

Le Conseil national comprend qu'il n'ait pas été possible, en raison du nombre très différent de praticiens dans chacune des professions de soins de santé concernées, de fixer dans le texte martyr une seule procédure valable pour les élections dans toutes les catégories de praticiens professionnels.

Dans l'arrêté royal n°79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins, les articles 7, 8 et 9 ont trait aux élections. Le Conseil national estime essentiel de maintenir, pour les médecins, l'organisation des élections par arrondissement comme défini à l'article 7, car cela garantit une bonne répartition des membres dans la province. L'article 9 peut également être maintenu. Celui-ci dit que le vote est obligatoire et secret, et prévoit un droit de vote pondéré, ce qui est équitable. L'article 8 qui détermine les conditions auxquelles un candidat doit satisfaire, devrait être revu. Le Conseil national estime que tous les praticiens inscrits au Tableau et qui sont en règle de cotisation peuvent présenter leur candidature, à la seule exception du membre qui a encouru une suspension, pour autant du moins qu'il n'ait obtenu la réhabilitation. Il ne peut être admis que des candidats qui ont un lien avec un organe d’une association professionnelle, une mutualité ou une union nationale de mutualités, ou avec un organe de gestion ou la direction d’un établissement de soins, soient exclus. Comme il l'a déjà souligné dans son avis du 28 février 1998, le Conseil national estime qu'il faut s'en remettre à la sagesse de l'électeur pour apprécier si un candidat est trop jeune ou trop vieux.

S'il pouvait figurer dans le texte martyr que les candidatures ne sont pas soumises à des limites d'âge et que seul ne peut se porter candidat le praticien professionnel qui a encouru une suspension et qui n'a pas été réhabilité, cela ne devrait plus être dit dans une loi séparée.

En ce qui concerne l'élection des membres des organes de l'Ordre autres que ceux des conseils provinciaux, le Conseil national ne peut accepter qu'elle ait lieu au suffrage direct de tous les médecins de la province. En pratique, cela équivaudra probablement à ce qu'il n'y ait, par mandat à attribuer, qu'un seul candidat effectif et un seul candidat suppléant à élire pour toute la province. Seuls les praticiens jouissant d'une grande notoriété auront une chance dans de telles élections, et la notoriété ne va pas nécessairement de pair avec les connaissances et l'intérêt pour la déontologie. Le système actuel, dans lequel les conseils provinciaux élisent ces membres, offre une garantie de compétence et doit par conséquent être conservé.

La composition des conseils provinciaux

En ce qui concerne les membres élus, le Conseil national estime préférable, comme déjà motivé ci-dessus, que le système actuel soit maintenu. L'on peut objecter que cela conduit pour certaines provinces à un grand nombre de membres, mais cela donne au prévenu plus de garanties d'une appréciation objective que ne lui en offre un nombre trop restreint de membres. La proposition Vankrunkelsven propose ainsi un conseil provincial de six élus, ce qui est manifestement trop peu, pour à la fois concilier, instruire et juger.

Le texte martyr prévoit comme membres nommés "au moins deux juristes ayant respectivement une expertise particulière en droit de la santé et en droit contractuel" (art. 13, premier alinéa, b). Le Conseil national sait que les conseils provinciaux ayant une charge de travail importante font intervenir dans certaines missions spécifiques, soit le magistrat suppléant, soit un juriste non-magistrat. Il faudra donc doubler le nombre actuel de magistrats. Le Conseil national a conscience qu'il est irréalisable de faire appel à quarante magistrats pour le fonctionnement des conseils provinciaux et qu'il faudra bien faire appel à des juristes non-magistrats.

Le Conseil national estime que ces juristes devraient avant tout avoir la connaissance et l'expérience du droit disciplinaire. C'est pourquoi le Conseil national propose de faire prévoir par la loi que les juristes soient présentés à la nomination par l'Ordre des Barreaux Francophones et Germanophone et par l'Ordre des Barreaux Flamands. Ceci n'exclut pas la présentation par ces instances de magistrats ou de magistrats retraités ayant l'expérience du droit disciplinaire.

La compétence et la procédure disciplinaires

Vu l’importance des décisions à prendre, les bureaux des conseils provinciaux ont mis l'accent sur le fait que les juridictions disciplinaires doivent disposer d'un nombre élevé de membres. Un nombre suffisant de membres garantit l’expertise et l’objectivité. Quatre médecins ne suffisent en aucun cas; au moins six à huit membres sont nécessaires. Ce nombre est inférieur à ce qui est le cas pour l'instant dans les conseils provinciaux.

Le Conseil national constate avec satisfaction que la suspension du prononcé de la condamnation, le sursis à l’exécution des peines, l'effacement des sanctions disciplinaires mineures, la réhabilitation et la possibilité de réinscription ont été prévues dans le texte martyr. Il est également indiqué de prévoir un délai de prescription pour l’action disciplinaire et de pouvoir assortir la suspension du prononcé et le sursis à l'exécution des peines de conditions probatoires.

A propos de l'appréciation d'une plainte, il a été estimé qu'un rapport écrit de la commission d'instruction est insuffisant; le rapporteur de l'instruction devrait pouvoir expliciter son rapport en présence du prévenu afin que toutes les personnes habilitées à cet effet aient la possibilité de poser des questions complémentaires ou de faire des observations.

Le sujet le plus important lors de la discussion avec les bureaux des conseils provinciaux fut la création prévue par les propositions de loi d'un Conseil interprovincial. Dans le texte martyr, le Conseil interprovincial prononce toutes les sanctions disciplinaires en tant que juridiction de première instance tandis que dans la proposition Vankrunkelsven, les conseils provinciaux prononcent les sanctions mineures, et toutes les affaires dans lesquelles ils estiment nécessaire d’infliger une suspension ou une radiation, sont déférées au Conseil interprovincial. Cette dernière formule n'a rencontré aucun partisan lors de la discussion en Conseil national.

Les objections majeures à la création d'un Conseil interprovincial sont d'ordre pratique. Cette proposition a été jugée irréaliste et impraticable.

Cette question a été approfondie par un groupe de travail au sein du Conseil national. Le Conseil interprovincial doit non seulement traiter les affaires dans lesquelles le prévenu doit comparaître, mais doit aussi examiner tous les dossiers qui, suivant l'avis des conseils provinciaux, peuvent être classés. Ceci représente un travail considérable. En une séance, il n'est possible de traiter au maximum que deux affaires nécessitant la comparution du prévenu (les affaires graves comportant un rapport d'instruction et une discussion suivie le cas échéant des plaidoiries des avocats, demandent facilement deux heures ou plus et les affaires de gravité mineure requièrent en moyenne une heure). En outre, il faut aussi consacrer le temps nécessaire à l'évaluation des dossiers portant avis de classement sans suite. A supposer que le Conseil interprovincial se réunisse une fois par semaine, l'on arrive à 40 séances par an, soit environ 80 affaires annuellement. Compte tenu du nombre d’affaires traitées par les conseils provinciaux, au cours des années écoulées, il faudrait prévoir, en cas de création des conseils interprovinciaux proposés, deux chambres francophones et deux chambres néerlandophones avec pour chacune d’elles un magistrat effectif et un magistrat suppléant.

Pour les médecins, cela veut dire que chaque conseil provincial doit pourvoir à quatre membres effectifs et quatre membres suppléants. Chaque membre effectif doit garantir que lui ou son suppléant sera présent à Bruxelles aux dates et heures convenues quarante fois par an, pour une réunion qui durera quatre heures en moyenne. Tenant compte de la distance à parcourir et des heures de présence, certains devront interrompre leur travail à 15 heures, avec l’effet négatif que cela implique sur leur pratique professionnelle. Il en découle que seuls les médecins travaillant dans une pratique de groupe (25% des médecins généralistes), les spécialistes des hôpitaux travaillant en association ainsi que les médecins n'ayant presque plus d'activités entreront en considération pour un mandat au Conseil interprovincial. L'on obtient ainsi un conseil dont la composition n'est pas représentative. Cela ne peut être l'intention poursuivie.

Le Conseil national se rallie par conséquent aux conclusions du groupe de travail et estime que les conseils interprovinciaux tels que proposés dans le texte martyr ne sont pas praticables.

Le Conseil national pense néanmoins qu'il est possible de réaliser les finalités du Conseil interprovincial en créant au sein de chaque conseil provincial un organe autonome du conseil concerné, doté des missions prévues à l’article 17 du texte martyr et dont la composition garantisse l'indépendance et l'impartialité nécessaires ainsi que la stricte séparation de l’instruction et de la décision d'une part, et concrétise l'uniformité de la jurisprudence disciplinaire d'autre part.

L'indépendance de cet organe peut être garantie par la nomination d'un magistrat comme président. Comme cela a déjà été souligné, ce collège doit se composer d'au moins 6 à 8 médecins-membres. Afin que leur neutralité soit garantie, il suffit de prévoir que chaque membre a l’obligation, à la réception de la convocation à la séance, d’informer, le cas échéant, le président qu’il n’est pas en mesure de siéger avec l’impartialité et l’indépendance requise, et sans connaissance préalable, dans une ou plusieurs affaires inscrites à l’agenda. En outre, le président doit vérifier si la composition du collège n’est pas de nature, en apparence, de susciter dans l’esprit de prévenu ou des tiers une suspicion légitime d’impartialité.

Pour accentuer l’indépendance de cet organe et concrétiser l’uniformité de la jurisprudence disciplinaire, il pourrait être indiqué de comprendre dans la composition de ce collège, outre des membres-médecins du conseil provincial d’inscription du médecin poursuivi, des membres-médecins provenant de deux ou trois autres conseils provinciaux.

Le contenu de ce qui précède sur le plan pratique peut être déterminé par chaque conseil provincial dans son règlement d'ordre intérieur qui doit être approuvé par le Conseil national.

Le Conseil national estime que cette alternative réalise les objectifs visés dans le texte martyr, et qu'elle est praticable.

La communication de la décision au plaignant

Le Conseil national estime que ce point de la réforme de l'Ordre est le plus difficile à résoudre. Depuis des décennies, l'Ordre s'entend dire que la non-communication de la décision au plaignant témoigne d'un manque d'ouverture et prouve même pour d'aucuns que l'on étouffe certaines affaires au nom d'une solidarité professionnelle mal interprétée. Ces critiques peuvent se comprendre, mais ne sont pas justifiées. Quiconque connaît les dispositions générales du droit disciplinaire sait que la communication de la décision au plaignant aura de graves conséquences sur la procédure disciplinaire existante.

Le texte martyr tente de résoudre ce problème. Il est bien prévu à l'article 23, §2, troisième alinéa, que les décisions des conseils interprovinciaux et des conseils d'appel sont communiquées à la partie plaignante, mais l'alinéa suivant dit que ces décisions ne peuvent être utilisées dans un litige devant les cours et tribunaux, visés dans le Code civil ou le Code d'instruction criminelle. L'on cherche à éviter de ce fait un certain nombre de conséquences possibles de la communication de la décision au plaignant. Les juristes objectent toutefois que la simple communication de la décision au plaignant constitue déjà une violation des droits de la défense si le prévenu est tenu de collaborer à l'instruction. Si le prévenu n'est plus tenu de collaborer à l'instruction et que par exemple, il refuse de communiquer les pièces demandées par la commission d’instruction, il faudra obligatoirement élargir les possibilités d'enquête, par exemple en dotant cette commission de compétences analogues à celles des médecins inspecteurs de l'Inami. Les bureaux des conseils provinciaux refusent cet élargissement des compétences des commissions d'instruction dans les conseils provinciaux. Ils estiment à juste titre que cela est incompatible avec les fonctions de l'Ordre en tant qu'instance de conseil et de médiation.

Lors de l'audition devant la commission des Affaires sociales, le 10 mars 2004, le président du Conseil national de l'Ordre a attiré l'attention sur une distinction que l'on ne faisait pratiquement jamais jusqu'à présent entre les différentes catégories de "plaignants". Se fondant sur son exposé, le Conseil national estime qu'il ne peut être question de la communication de la décision au plaignant que lorsque celui-ci est, soit le patient lui-même, soit son représentant ou, après son décès, son époux(se) ou son partenaire fixe ou un proche parent. Il ne peut tout de même pas être envisagé de communiquer la décision à un dénonciateur qui n'a pas été préjudicié ou à un employeur qui a déposé une plainte en raison d'un certificat de complaisance ou à un confrère qui a introduit une plainte dans le cadre d'un conflit mutuel.

En ce qui concerne la situation des patients, le Conseil national constate que la loi relative aux droits du patient a complètement modifié celle-ci. Auparavant, un patient qui ne voulait pas s'adresser à la Justice, n'avait d'autre choix que de déposer une plainte auprès du conseil provincial de l'Ordre. A présent, il existe une fonction de médiation et il est essentiel qu'une bonne collaboration s'installe entre les conseils provinciaux et cette fonction de médiation. Les conseils provinciaux conseillent d'ailleurs déjà aux patients d'adresser directement certaines plaintes à l’organe de médiation, facilement accessible pour le patient. Cela n'exclut pas qu'un patient puisse adresser une plainte pour faute déontologique à un conseil provincial, mais alors de préférence après concertation avec la fonction de médiation. S'il ressort de cette concertation qu'une plainte auprès du conseil provincial est indiquée, la fonction de médiation informera le patient au préalable, si bien que des déceptions lui seront épargnées et qu'il sera avisé de ce qu’il ne peut s'adresser à la juridiction disciplinaire que dans l'intérêt général sans jamais pouvoir devenir une partie à la procédure disciplinaire qu’il aura éventuellement suscitée.

Mais il importe que le pouvoir exécutif prenne les initiatives nécessaires pour donner une forme concrète à ce droit du patient, afin que chaque patient puisse s’adresser à une instance facilement accessible à tous s'il a une plainte à l’encontre d’un praticien professionnel. Pour l'instant cela n'est possible qu'à l'égard des praticiens professionnels des hôpitaux. Même si théoriquement chacun peut s'adresser à la fonction de médiation de la Commission fédérale "Droits du patient", il n'est pas sérieux d'envoyer des patients qui ont des problèmes avec un dispensateur de soins en ambulatoire ou avec un médecin contrôleur, à la Cité administrative de l'Etat à Bruxelles.

Cotisations à l'Ordre

Dans le texte martyr, l'article 9 dispose que la cotisation est fixée par le Conseil national.

Pour l'instant, le Conseil national détermine la cotisation requise pour ses activités et celles du conseil d'appel. Ce montant est ajouté par chaque conseil provincial au montant qu'il estime nécessaire à ses propres activités. Les conseils provinciaux décident des dispenses et des réductions de cotisation.

Les réponses des bureaux des conseils provinciaux interrogés à ce sujet ont fait apparaître que le système actuel n'entraîne pas de différence frappante dans les cotisations. L'avantage de l'actuel système réside dans le fait que chaque médecin connaît le montant dont il est redevable pour le fonctionnement de son conseil provincial ; cela est clair. Le système actuel permet aussi de juger plus exactement du bien-fondé des réductions et dispenses demandées. Cette appréciation est portée au cas par cas par les conseils provinciaux, ce qui n’est pas la tâche du Conseil national, qui d’ailleurs ne dispose pas des données nécessaires.
Le Conseil national estime par conséquent indiqué de conserver l'actuel système de détermination et de perception de la cotisation.

Lors de la discussion avec les conseils provinciaux, il est apparu qu'il convient de trouver une solution au problème du non-paiement de la cotisation. Le Conseil national estime qu'il n'est pas indiqué d'imposer des peines disciplinaires en cas de non-paiement. La perception de la cotisation en cas de non-paiement, a lieu pour l'instant par la voie des justices de paix. Le Conseil national trouve cela fastidieux mais ne voit pas comment l'éviter.

Mais une condamnation par le juge de paix ne suffit pas toujours parce que certains médecins se font payer un salaire si bas par la personne morale pour laquelle ils travaillent, qu'ils sont en pratique insolvables.

Ce problème peut être résolu en ajoutant quelques mots à la dernière phrase du dernier alinéa de l'article 9: "Cette cotisation incluant le montant destiné aux activités du Conseil national est perçue par le conseil provincial et est dès lors due par ces personnes ou par les personnes morales pour lesquelles elles travaillent".

Règlement d'ordre intérieur

L’article 19, 3°, du texte martyr dispose que le Conseil national de l'Ordre a pour mission de proposer aux conseils provinciaux et aux conseils interprovinciaux un modèle de règlement d'ordre intérieur et après acceptation par ces derniers, d'approuver ces règlements et de présenter la ratification aux Ministres ayant la Santé publique dans leurs attributions.

Le dernier alinéa de l'article 5 de l'arrêté royal en vigueur n°79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins dispose que chaque conseil provincial établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet au Conseil national qui en arrête définitivement le texte. Lors de l'examen de ces pièces, le Conseil national vérifie notamment l'absence, dans les règlements d'ordre intérieur présentés, de dispositions contraires à la loi en général ainsi qu'à l'arrêté royal n°79 et à ses arrêtés d'exécution.

Les bureaux des conseils provinciaux estiment que les conseils provinciaux doivent avoir le droit de déterminer eux-mêmes leur fonctionnement interne et qu'un contrôle par le Conseil national est suffisant. L'approbation de ces règlements par le pouvoir exécutif qui, au regard de l'article 11 du texte martyr, détermine aussi par des arrêtés d'exécution toute l'organisation, la création et le fonctionnement des conseils provinciaux est tout aussi inacceptable pour le Conseil national.

Le Conseil national

Le Conseil national s’étonne de l’obligation qui est faite à ses deux sections de siéger ensemble pour l’exercice des compétences visées aux articles 9, al. 1er, et 19, al. 1er, 1°, 6° et 9°. Il insiste sur le maintien du mode de fonctionnement tel que prévu à l’article 14, § 1er, de l’arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967 - à savoir : « Le Conseil national de l’Ordre des médecins comporte deux sections : l’une d’expression française et l’autre d’expression néerlandaise. Elles peuvent délibérer et décider en commun notamment sur les matières prévues à l’article 15, § 1er, et § 2, 2°, 3° et 4°. » - formule qui a fait preuve de son efficacité.

A l'analyse du chapitre concernant le Conseil national de l'Ordre, l'attention du Conseil national a surtout été attirée par la présidence et par la composition des sections. Ces deux éléments sont d'ailleurs fortement liés l'un à l'autre.

Il ressort de l'article 20, §1er, du texte martyr que les deux sections du Conseil national ont chacune leur propre président. Pour l'instant, les deux sections du Conseil national sont présidées par un même haut magistrat qui préside également le Conseil national. Il est frappant que le texte martyr laisse ouverte la question de savoir à qui la présidence sera confiée, de sorte qu’en fonction de la catégorie de praticiens professionnels le Roi peut décider si elle sera attribuée à un haut magistrat ou à un praticien professionnel.

Le Conseil national estime qu'il n'est pas logique d'abandonner cette décision au Roi et que le législateur doit se prononcer lui-même sur ce sujet. Il n'accepte pas que l’Ordre des médecins soit encore le seul Ordre en Belgique dont le président n'appartient pas au groupe professionnel. Sur le plan international également la Belgique constitue un exemple unique. Le Conseil national ne pense pas devoir motiver cette position qui est l'évidence même. Cela n'ôte rien au mérite de tous les magistrats qui ont présidé le Conseil national jusqu’à présent. Lors de contacts avec les médias et avec les instances politiques, tous les présidents du Conseil national se sont par principe toujours tenus à l'arrière-plan, parce qu'ils estimaient que la déontologie médicale devait être expliquée par les médecins eux-mêmes. Ceci illustre à suffisance la nécessité d'un changement.

Si les chambres législatives acceptent que les présidents des sections du Conseil national soient des médecins, le Conseil national n'a pas d’objection à ce que des non-médecins soient nommés comme membres des sections du Conseil national. Le Conseil national estime que, mis à part le magistrat, le nombre de membres nommés, avec voix délibérative, ne peut pas être supérieur au nombre de membres élus.

En ce qui concerne les médecins-membres nommés, le Conseil national est d’avis que chaque faculté de médecine doit être représentée avec voix délibérative. Il est tout aussi évident qu'un haut magistrat soit nommé comme membre du Conseil national. En outre, le Conseil national peut accepter sans problème qu'un expert en éthique médicale et un expert des droits du patient figurent parmi les membres nommés. Il paraît indiqué que le premier cité soit présenté par le Comité consultatif de bioéthique, et le second cité par la Commission fédérale "Droits du patient".

Le Conseil national estime que la présidence des sections doit être confiée à un des membres-médecins de la section et ceci de préférence par vote interne.

En guise de conclusion

Après une analyse approfondie des propositions de loi soumises, le Conseil national tient à souligner qu'il apprécie le travail accompli par les sénateurs pour parvenir à une réforme de l'Ordre des médecins. Le Conseil national est convaincu qu'il sera tenu compte des interventions faites par ses représentants lors des auditions des 10 mars et 6 octobre 2004 ainsi que des remarques et propositions formulées dans la présente note.
Sur la base de ce qui a été dit par d'éminents juristes lors des auditions et de ce qui est proposé par de hauts magistrats, ainsi que de ce qui a déjà été réalisé dans d'autres pays, le Conseil national est d’a
vis que le moment est venu d'une approche globale du droit disciplinaire. La demande d'organes disciplinaires est nettement croissante dans notre société, si bien qu'une loi-cadre concernant le droit disciplinaire serait socialement très utile.

Vie privée16/02/2002 Code de document: a095001
Avis du Conseil national sur l'avant-projet de loi relatif aux droits du patient

En sa séance du 16 février 2002, le Conseil national a examiné l'avant-projet de loi relative aux droits du patient tenant déjà compte de l'avis émis en la matière par la section de législation du Conseil d'Etat et de l'avis de la Commission de la protection de la vie privée. Le point de départ de l'avant-projet est la Note conceptuelle Droits du patient établie antérieurement par le cabinet du ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement. Le Conseil national avait émis un avis sur cette Note le 17 février 2001. Le Conseil national maintient les grandes lignes de cet avis qui est l'émanation de la déontologie médicale en vigueur et forme un tout avec le présent texte. L'avis du 17 février 2001 est qualifié de critique positive dans l'exposé des motifs de l'avant-projet examiné. Dans ce même état d'esprit, le Conseil national tient à attirer l'attention du ministre compétent et des Chambres législatives sur les considérations et observations suivantes.

CHAMP D'APPLICATION (articles 2-4)

Dans son avis du 17 février 2001, le Conseil national demandait déjà d'accorder l'attention nécessaire aux définitions larges et inhabituelles, dans le texte, des notions de "patient" et de "soins de santé" et aux conséquences qui en découlent. Ainsi, il semble que des personnes examinées pour le compte de tiers par des médecins qu'elles n'ont pas librement choisis, ont les mêmes droits que ceux dont disposent les patients à l'égard des médecins qu'ils ont librement choisis. Il importe que le législateur se prononce sans ambiguïté notamment sur le droit de consultation de dossiers médicaux constitués par des médecins inspecteurs, par des médecins-conseils de mutualités et de sociétés d'assurances.

Il est curieux que la loi sur les droits du patient ne soit pas d'application au don d'organe par un donneur vivant comme si la loi du 13 juin 1986 sur le prélèvement et la transplantation d'organes et ses nombreux arrêtés d'exécution offraient déjà toutes les garanties prévues dans le présent avant-projet. On lit dans l'exposé des motifs qu'il n'est en l'occurrence pas question de soins relatifs à la santé du donneur (exposé des motifs p.13/13).

Il est frappant que, suite à l'objection soulevée par le Conseil d'Etat en matière de compétence de l'autorité fédérale et des communautés, le texte examiné se borne à traiter des droits du patient à l'égard des praticiens professionnels des soins de santé (arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967). Il n'y est plus question des droits du patient à l'égard des établissements de soins. Ceci fait aussi disparaître l'idée initiale d'une présomption de responsabilité centrale des établissements de soins, susceptible de beaucoup contribuer à la sécurité juridique du patient. Ce qui est regrettable dans ce dédoublement, c'est qu'il contrarie la mission commune des dispensateurs de soins, ainsi que l'objectif poursuivi par la loi coordonnée sur les hôpitaux de 1987 d'intégration des médecins hospitaliers.

En outre, il n'est pas exact de dire que les droits du patient seront toujours d'application à l'égard des praticiens professionnels dont question dans l'arrêté royal n° 78. Il est en effet peu vraisemblable que le texte examiné, lorsqu'il sera devenu loi, donne le droit au patient d'interpeller le médecin-chef d'un hôpital. Or ceci peut être très important pour lui puisque ce praticien est responsable notamment de l'organisation et de la coordination de l'activité médicale, des services de garde et de la conservation des dossiers. Dans certaines situations, il sera même le seul à y avoir accès. En tant qu'organe de l'hôpital, le médecin-chef n'entre pas dans le champ d'application de la loi en projet. Ce qui vaut pour lui, vaut tout autant pour les médecins-chefs de service dans les hôpitaux, les directeurs médicaux des centres de santé mentale, les médecins coordinateurs dans les MRS, et pour tous les médecins assumant une fonction de direction au nom de l'établissement de soins. Le patient devra à chaque fois vérifier dans quelle fonction le médecin intervient, pour savoir s'il pourra invoquer ou non les droits du patient. On peut se demander aussi dans quelle mesure des médecins en formation seront compris dans le champ d'application de la future loi puisqu'ils doivent travailler sous la responsabilité de leur maître de stage.

Le Conseil national peut dès lors souscrire à la suggestion formulée par le Conseil d'Etat, d'un accord de coopération entre l'autorité fédérale et les communautés, apportant une solution aux difficultés qui découlent de l'exercice par les autorités de compétences complémentaires (avis 32 299/3, point 5., p.25-26).

DROIT A LA PRESTATION DE SERVICES DE QUALITE (article 5)

Le Conseil national confirme sur ce point son avis du 17 février 2001 et les dispositions de la déontologie médicale visant à une dispensation de soins de qualité.
Bien que l'avant-projet de loi se borne aux droits individuels du patient et fasse référence à la Constitution pour le droit social fondamental aux soins de santé, il n'en reste pas moins qu'une dispensation de soins de qualité n'est pas uniquement fonction des compétences et du dévouement du médecin et des autres praticiens des soins de santé. Il est important que chaque discipline dispose d'effectifs et de moyens suffisants pour la réalisation de ses objectifs nobles.

DROIT AU LIBRE CHOIX DU PRATICIEN PROFESSIONNEL (article 6)

Etant donné le champ d'application restreint de l'avant-projet, le droit de librement choisir un dispensateur de soins n'est plus garanti au patient et est limité à un droit de librement choisir le praticien professionnel. Il est frappant de constater combien l'exposé des motifs s'étend sur les limitations imposées par la loi à cette liberté. Le Conseil national aurait trouvé plus indiqué d'accentuer les possibilités de limitation en cas de libre choix. Ce n'est pas parce qu'un patient effectue un séjour involontaire dans un contexte déterminé qu'un choix limité ne peut être offert, même si cela excède effectivement en grande partie les compétences des praticiens professionnels qui sur ce plan, sont dépendants du pouvoir organisateur. En outre, il est certain que la déontologie a toujours prôné que le libre choix des patients ne soit pas limité aux praticiens professionnels de la structure dans laquelle il est admis ou à laquelle il fait appel. Il n'est dès lors pas exact de dire qu'un patient n'a pas de choix lorsque n'exerce au sein de la structure qu'un seul praticien professionnel de la discipline dont le patient a besoin.

DROIT A L'INFORMATION (article 7)

Etonnamment, l'exposé des motifs fait référence, sur le plan de la communication entre le patient et son médecin librement choisi, à la législation sur l'emploi des langues.

En outre, se pose la question s’il ne serait pas souhaitable d'imposer au patient des limites quant à son droit à l'information et à la confirmation écrite de celle-ci. Il est évident que ceci peut conduire à d'énormes abus et à la décision par le médecin de cesser la prise en charge du traitement.

Le Conseil national ne peut non plus omettre de souligner que l'avant-projet ne prévoit en fait aucune qualification de la personne de confiance désignée par le patient. A ce sujet il faut souligner que la relation de confiance ne doit pas seulement exister entre le patient et la personne désignée mais doit pouvoir se nouer aussi entre cette personne et le praticien professionnel. Ainsi, on peut difficilement s’imaginer qu'un médecin ayant de bonnes raisons de douter d'une personne de confiance, puisse lui confier une information confidentielle à propos du patient.

DROIT AU CONSENTEMENT (article 8)

En ce qui concerne le droit au consentement, le Conseil national ne peut pas admettre qu'un médecin soit obligé de respecter le refus écrit du consentement à une intervention déterminée, rédigé lorsque le patient était encore à même d'exercer ses droits (art.8, §4, quatrième alinéa). Le Conseil national maintient le point de vue exposé dans son avis du 17 février 2001 formulé comme suit:

"En revanche, le Conseil national estime que le dispensateur de soins doit sérieusement tenir compte à la fois de l'avis de la personne de confiance et d'une déclaration de volonté du patient par écrit. Ces éléments peuvent même être décisifs en cas d'hésitation entre l'abstention ou l'intervention, mais il serait inadmissible de laisser mourir des personnes lorsqu'il y a de fortes chances qu'un traitement déterminé donne un bon résultat. Il est cependant indiqué, avant de prendre une décision dans de telles circonstances, que le médecin responsable demande l'avis d'un confrère et/ou de l'équipe multidisciplinaire traitante, et qu'il se concerte aussi avec la famille le cas échéant."

Ce point de vue est repris intégralement dans l'exposé des motifs. Le Conseil national note avec satisfaction que le texte actuel ne retient plus le respect obligatoire de la position d'une personne de confiance désignée par le patient. Toutefois, il maintient son affirmation qu'une déclaration anticipée rejetant une intervention pourrait s'avérer extrêmement nuisible pour le patient et difficile pour le médecin. En effet, la valeur de la déclaration anticipée peut a posteriori conduire à de sérieuses discussions avec les proches parents, à l'exemple de ce qui se produit dans les querelles testamentaires.

Un exemple illustrant la position du Conseil national.
Un patient pourrait inscrire sur papier qu'il refuse à quatre-vingts ans d'être placé sous perfusion et alimenté par sonde s'il est atteint de confusion, s'il a perdu le sens du temps et de l'espace et ne reconnaît plus ses proches parents. Un tel tableau clinique peut être causé par une affection somatique pouvant être bien soignée et peut même être la manifestation d'une dépression grave mais néanmoins parfaitement curable. On ne peut demander à un médecin placé devant ce tableau clinique, de se croiser les bras et de laisser mourir un patient susceptible de trouver encore bien des satisfactions dans l'existence. Lorsqu'en revanche, une affection incurable sera à la base du tableau décrit, le médecin respectera la déclaration anticipée écrite, conformément à l'avis du Conseil national du 17 février 2001.

Dans son avis, le Conseil d'Etat souligne que l'article 9 de la Convention sur la biomédecine dispose que les "souhaits" du patient doivent être pris en compte tout en précisant que cette convention n'a pas été ratifiée par la Belgique et qu'elle n'y est donc pas obligatoire. Cette disposition conventionnelle semble n'imposer que la prise en compte de ces souhaits et non l'obligation de les respecter de manière effective (Avis 32.299/3 point 14., p. 29). Ces conceptions rejoignent complètement le point de vue du Conseil national.

Lorsque comme prévu à l'article 8, §4, un patient refuse ou retire son consentement, le médecin a la possibilité de se dégager de sa mission ainsi qu'exposé aux articles 28 et 29 du Code de déontologie médicale. Le médecin doit évidemment en aviser le patient, assurer la continuité des soins et fournir toutes les informations utiles au médecin qui lui succède. Il est indiqué de faire figurer dans le texte qu’à défaut de consensus avec le médecin consulté, le patient doit désigner un médecin disposé à prendre le relais.

A cet égard, il convient de souligner qu'il sera loisible au médecin de se dégager de sa mission dans le respect des conditions précitées, s'il estime ne pas pouvoir établir de relation constructive avec la personne de confiance désignée par le patient ou s'il estime impossible de mener avec le représentant du patient un dialogue pouvant conduire à un consensus.

Le Conseil national ne peut être d'accord avec l'article 8, §1er, 3ème alinéa et le commentaire dans l'exposé des motifs qui portent atteinte à la relation de confiance puisque le patient peut s'opposer à ce qu’un consentement verbal par lui exprimé soit noté au dossier.

DROITS RELATIFS AU DOSSIER DU PATIENT (article 9)

DROIT DE CONSULTATION (article 9,§2)

En ce qui concerne le dossier médical, le Conseil national maintient son point de vue tel que formulé dans ses avis des 23 janvier 1999 et 17 février 2001 concernant les droits du patient.

Si pour le Conseil national, le droit de consultation du dossier médical par le patient découle logiquement de l'obligation pour le médecin d'informer ce patient, il ne peut être d'accord avec la finalité de la consultation du dossier médical par le patient telle que décrite dans l'exposé des motifs. En effet, même lorsqu'il y a suspicion d'une faute médicale, la communication et le dialogue qui en découle, doivent être la finalité de la relation praticien-patient. C'est essentiel pour par exemple commenter des pièces pertinentes d'un dossier médical. Il existe là un processus continu d'information et de consultation qui ne saurait s’aliéner par l’observation d'un délai d’attente qu’il soit de quinze ou de quarante-cinq jours.

C'est seulement lorsqu'une information maximale n'a pas donné de résultat satisfaisant et qu'une éventuelle intervention de la fonction de médiation ne conduit pas à une solution, que la consultation du dossier médical devient un droit contraignant du patient.

DROIT DE PHOTOCOPIE (article 9, §3)

Le droit d'obtenir copie en tout ou partie du dossier le concernant, ainsi que prévu à l'article 9, §3, du texte examiné est un des points ardus dans l'exercice des droits du patient.

Dans son avis du 17 février 2001, le Conseil national estimait:

"Il n'est pas impensable que des tiers viennent demander, voire exiger du patient une copie de son dossier, par exemple lors d'un examen d'embauche, de la souscription d'un emprunt, de la conclusion d'un contrat d'assurance ou du règlement d'un sinistre. Il s'impose par conséquent de prévoir que des tiers ne seront pas autorisés à demander une copie du dossier aux patients."

Le Conseil national apprécie l'attention particulière que le texte examiné consacre aux risques que court le patient lui-même en usant de la possibilité qui lui est offerte d'obtenir une copie.

La solution préconisée sera difficilement réalisable dans la pratique. Il ne sera pas toujours aisé pour le praticien professionnel de déceler si une pression est exercée sur son patient pour qu'il demande une copie de son dossier afin de la communiquer à des tiers. En cas de refus d'une copie, des situations conflictuelles apparaîtront si le patient fait valoir ses droits. C'est pourquoi le Conseil national propose un droit indirect du patient à obtenir des photocopies. Ce droit peut être exercé par le médecin généraliste, par le médecin traitant ou par le médecin choisi par le patient. Aucune photocopie ne peut non plus être exigée de ce médecin, tout en lui étant évidemment loisible, qu'il soit médecin traitant ou intermédiaire, de remettre au patient les photocopies demandées lorsqu'il estime justifié de le faire. Lorsqu'il l'estime indiqué, le médecin a la possibilité, pour responsabiliser le patient, d'inscrire sur la copie qu'il s'agit de données médicales à caractère personnel n'étant pas destinées à des tiers. Ceci permet d'empêcher que des tiers n'obtiennent l'accès au dossier en faisant pression sur le patient dans la mesure où ce dernier ne peut lui-même exiger de photocopie. Par son droit de consultation directe et un droit indirect de photocopie, le patient aura ainsi toutes les informations à sa disposition en cas de (menace de) conflit.

COMPOSITION

Comme le Conseil national se le proposait dans son avis du 17 février 2001, il a approfondi la question de la composition du dossier médical. Il est indiqué d'établir une distinction entre les divers types de dossiers qui en raison de leur composition auront des implications différentes dans leur consultation. Ainsi, il y a par exemple des dossiers médicaux constitués en un bref laps de temps dans une situation de danger de mort et comportant des résultats d'examens faisant appel à la technologie de pointe et des rapports d'interventions invasives de plusieurs médecins, dont la consultation n'a de sens qu'accompagnée des commentaires nécessaires. Il n'y a pas de comparaison entre ces dossiers et les dossiers de longue durée des médecins généralistes, comportant des données arrivées au compte-gouttes, de sorte que tenir le patient au courant de la portée de toutes les constatations, ne posera guère de problèmes. D'ailleurs, bon nombre de médecins généralistes remettent à leurs patients, lorsqu'il n'y a pas de contre-indication thérapeutique à cela, des photocopies des résultats les plus importants d'examens techniques et de rapports de spécialité. Ceci augmente l'implication du patient dans l'évolution de son état, le rendant davantage responsable de sa santé qu'il surveillera plus scrupuleusement en concertation avec son médecin généraliste.

Pour le dossier hospitalier, le point de départ demeure l'arrêté royal du 3 mai 1999. Celui-ci décrit les renseignements médicaux minimaux que doit comporter le dossier hospitalier. Ce ne sont du reste pas seulement les résultats d'une série d'examens tels que précisés à l'article 2, §1er, 3°, qui font partie du dossier médical mais aussi les documents sur lesquels les protocoles sont fondés, et ce, quel que soit le lieu où ces documents sont conservés au sein de l'établissement de soins. Font également partie du dossier médical, la lettre d’envoi ainsi que toutes les données pertinentes communiquées au médecin traitant dans le cadre de la continuité des soins. Enfin, le dossier médical comprend tous les documents prévus par le texte examiné. Hormis le cas de l'exception thérapeutique, toutes ces données peuvent être soumises au patient. Il est indiqué que le patient reçoive à cet égard les explications nécessaires.

Le Conseil national estime inacceptable que le texte examiné préconise la consultation indirecte des "annotations personnelles". Les annotations personnelles, telles que définies dans l'exposé des motifs, ne font pas partie du dossier du patient parce qu'elles ne sont pas nécessaires à la continuité des soins. Elles ne sont pas transmises au médecin qui succède, lequel doit faire lui-même l'effort intellectuel nécessaire sur la base des données transmises du dossier et s'en remettre à sa propre expérience qu'il garde vive le cas échéant au moyen de notes personnelles. Un médecin a droit à sa propre idée et à ses impressions personnelles à propos de certains problèmes, mais tout aide-mémoire ou note concernant une piste de réflexion ne peut en l'occurrence faire partie du dossier. Si le présent avant-projet devient une loi, les médecins continueront de réfléchir aux problèmes des patients qui leur sont confiés et à apprendre par expérience certaines choses qu'ils continueront de noter comme aide-mémoire. Mais ils devront le faire suivant un mode non identifiable afin qu'il ne puisse être porté atteinte à l'intérêt de leurs patients à travers leurs notes.

En ce qui concerne les données hétéro-anamnestiques, il y a lieu de faire une distinction selon qu'il s'agit de données fournies avec le concours du patient ou de données confidentielles communiquées à son insu. Si ces dernières sont importantes pour la continuité des soins, elles seront reprises dans le dossier médical sans aucune mention à propos de leur source. Si elles ne sont pas importantes pour la continuité des soins, le médecin peut les détruire ou les conserver à titre d'annotations personnelles moyennant respect de la modalité précitée.

ATTITUDE

L'important est que le médecin traitant et le patient soient conscients, lors de la constitution du dossier médical, que le dossier est en premier lieu un outil essentiel au diagnostic, à la continuité et à la qualité des soins. Le médecin devra d'autre part être conscient que le regard du patient restera attaché à la composition du dossier et aux constatations qu'y notera le praticien.

LE DOSSIER APRES LE DECES (article 9, §4)

L'article 9, §4, de l'avant-projet prévoit la consultation du dossier médical d'une personne décédée, par le praticien professionnel désigné par le demandeur, pour autant que la demande soit suffisamment motivée et spécifiée et que le patient ne s'y soit pas opposé expressément. Le praticien professionnel désigné aurait également accès aux annotations personnelles. En ce qui concerne ce dernier point, le Conseil national renvoie à ce qui a déjà été dit à ce sujet.

Une commission a été chargée par le Conseil national d'étudier le secret professionnel après le décès du patient et le problème connexe, de la consultation de son dossier médical. La commission est arrivée aux conclusions suivantes.

Le principe contenu à l'article 65 du Code de déontologie médicale est maintenu dans les grandes lignes: la mort du malade ne relève pas le médecin de son secret professionnel et les héritiers ne peuvent l'en délier ni disposer du dossier de la personne décédée.
Mais le médecin traitant peut, comme il est déjà d'usage à l'heure actuelle, fournir à l'époux, à l'épouse, au partenaire ainsi qu'aux proches parents toutes informations concernant la cause de la mort et les circonstances du décès. A leur demande, le médecin traitant peut communiquer à leur médecin généraliste et/ou à leur médecin traitant toutes les données pouvant être importantes pour leur état de santé.

Des informations sur la cause de la mort ne peuvent être fournies que si la personne décédée ne s'y est pas opposée, que si elles ne portent pas atteinte à sa mémoire et ne concernent pas un tiers qui doit être protégé.

En ce qui concerne la consultation du dossier médical après le décès, par un médecin désigné, les intérêts matériels des proches parents ou de tiers comme des contestations à propos de contrats souscrits par le défunt ou à propos de ses dispositions testamentaires, sont des motivations inadmissibles.

Le Conseil national estime que cela doit figurer dans le texte afin que la volonté implicite des personnes défuntes soit respectée. Qui de son vivant pourrait admettre l'idée que le secret médical soit levé après son décès pour contester des contrats d'assurance auxquels il ou elle a souscrit? De plus, le fait pour des personnes âgées d'apprendre que leur dossier médical sera utilisé après leur mort pour juger de leurs dernières dispositions de volonté, portera sérieusement atteinte à leur confiance dans la médecine. Ces problèmes doivent être tranchés sans briser la confidentialité des données médicales.

Le Conseil national estime en revanche qu'un médecin ne peut invoquer le secret professionnel pour étouffer une éventuelle faute médicale. Si le médecin constate que la méfiance persiste à l'égard de sa personne en dépit d'une information détaillée des proches précités, il a la possibilité de faire usage des documents essentiels concernant le décès dans le dossier médical pour éclairer l'information. Si cela non plus ne conduit pas à une solution, il a la possibilité de demander la désignation d'un médecin qui parcourra avec lui toutes les pièces du dossier médical de la personne décédée pertinentes en la matière. A sa demande, des photocopies de ces pièces seront remises à ce médecin désigné. Si un consensus fait défaut à ce sujet, ledit médecin désigné s'adressera à la juridiction compétente pour que soit désigné un médecin qui tranchera le différend.

DROIT A LA PROTECTION DE LA VIE PRIVEE (article 10)

Le texte examiné affirme que le patient a droit à la protection de sa vie privée, notamment en ce qui concerne les informations liées à sa santé (article 10, §1er). Cette information est principalement conservée au dossier médical. Il est étonnant que le texte examiné ne parle pas de la saisie de dossiers médicaux. Dans son avis du 17 février 2001, le Conseil national écrivait:

"A cet égard, le Conseil national attire spécialement l'attention du législateur sur la saisie de dossiers de patients par les juges d'instruction. Il est évident que rien ne s'oppose à la saisie lorsque le suspect est le médecin, mais elle est selon le Conseil national, inconcevable lorsque le suspect du délit est un patient. Les données confiées par un patient dans le cadre de son traitement ne peuvent être utilisées contre lui. Ceci réduirait à néant des relations de confiance péniblement construites avec des patients demandant et nécessitant de l'aide, souvent en raison de troubles graves du comportement. Une initiative législative devrait combler cette lacune dans la protection des droits du patient. Pour être complet, il faut ajouter que le Conseil national estime que, devant un comportement inquiétant de son patient, le médecin a la possibilité d'invoquer l'état de nécessité."

Le Conseil national a été confronté à plusieurs reprises au problème de la saisie de dossiers médicaux d'auteurs de délits par des juges d'instruction, et ce, parfois uniquement pour une enquête de moralité. Au regard des attributions des juges d'instruction, seules les Chambres législatives peuvent résoudre ce problème. La loi relative aux droits du patient en est l'occasion choisie. Sans affirmer que la médecine soit à l'heure actuelle en mesure de remédier à tous les troubles graves du comportement, le Conseil national estime que les auteurs de délits chez qui une aide professionnelle peut apporter une amélioration du comportement, doivent pouvoir bénéficier de cette opportunité. Celle-ci ne peut être hypothéquée par la saisie des confidences notées par les prestataires de soins, ce qui est susceptible d’annihiler toute relation de confiance essentielle au traitement.

DROIT A LA MEDIATION EN MATIERE DE PLAINTES (article 11)

Dans son avis du 17 février 2001, le Conseil national déclarait que l'ouverture dans la communication avec le médiateur est un principe auquel il peut être souscrit intégralement, mais que le législateur devrait veiller, dans l'élaboration d'une fonction de médiation, à ce que ni le médecin ni le patient ne deviennent les dupes de cette ouverture. Il est évident que l'exécution par le médecin de son devoir légal d'information ne peut avoir de répercussions négatives sur ses obligations à l’égard de son assureur. Dans le texte examiné, le problème est reporté à un arrêté délibéré en conseil des ministres par lequel le Roi fixera les conditions auxquelles la fonction de médiation doit répondre, notamment sur le plan du secret professionnel. Ceci exclut une législation spécifique nuancée.

Il convient surtout de noter que la restriction du champ d'application, telle qu'exposée dans ce texte, restreint aussi la compétence de la fonction nécessairement indépendante de médiation. Celle-ci est en effet limitée au traitement de plaintes en rapport avec la violation des droits du patient par les praticiens professionnels, et ce, uniquement lorsque leur contact avec le patient n'a pas eu lieu dans le cadre d'une fonction de direction dans l'établissement de soins. Une base légale d'intervention de la fonction de médiation fait défaut pour le cas de plaintes de patients à l'égard de l'établissement de soins. Il faut ajouter que souvent il n’apparaît pas clairement si la plainte est dirigée contre un praticien professionnel, contre un établissement de soins ou contre les deux. Cette constatation démontre que la restriction du champ d'application aura d'importantes conséquences par rapport à la fonction de médiation et aux attentes du patient qui ne pourront dès lors être rencontrées que partiellement.
Le Conseil national constate qu'aucune médiation des plaintes n'est prévue pour la relation patient-médecin généraliste.

REPRESENTATION DU PATIENT (articles 12-15)

Dans son avis du 17 février 2001, le Conseil national se déclarait frappé par l'absence de critères pour être désigné comme personne de confiance - s'agissant à présent "du mandataire désigné par le patient". Le texte actuel aussi prévoit trop peu de garanties du libre choix dans la désignation du mandataire, et la durée du mandat semble demeurer illimitée. Dans notre société existent des groupements qui n'accordent guère de liberté de décision à leurs membres; le soi-disant libre choix d'un patient peut avoir été dicté par d'autres impératifs que sa santé. De plus, les mises en situation virtuelles de maladie ne sont pas comparables, ne serait-ce qu'émotionnellement, avec une situation réelle: raison de plus pour ne pas délibérément s'en tenir à ce qui a été pensé et décidé avant de vivre une situation déterminée même crainte ou mal appréhendée par l'intéressé.

En revanche, le Conseil national estime positif que le mandataire désigné par le patient ne puisse plus empêcher qu'une intervention vitale ait lieu lorsque l'intéressé n'est plus capable de donner lui-même son consentement ou de faire connaître son opposition. Il ne peut être admis que cette intervention ne puisse avoir lieu parce que le mandataire désigné viendrait démontrer par des témoins, un enregistrement sur bande ou une cassette vidéo que ceci va à l'encontre de la volonté expresse du patient qui à ce moment précis, n'est pas capable de faire connaître lui-même sa volonté (article 15, §2 et exposé des motifs s'y rapportant).
Le Conseil national a déjà souligné plus haut le caractère inacceptable dans ces cas du refus écrit d'une intervention déterminée, et ce d'autant plus lorsqu'il n'existe même pas d'écrit du patient.

Tant le texte de l'avant-projet que l'exposé des motifs donnent l'impression saisissante qu'il existerait une situation de conflit latent et un climat de méfiance entre le patient et le médecin qui ne serait capable de défendre les intérêts du patient que si les représentants font défaut ou se querellent.

MODIFICATION DE L'ARTICLE 95 DE LA LOI DU 25 JUIN 1992 RELATIVE AU CONTRAT D'ASSURANCE TERRESTRE (article 19)

L'exposé des motifs du texte examiné souligne le caractère défavorable pour le patient de l'article 95 de la loi sur le contrat d'assurance terrestre. Les assureurs refusent parfois le paiement aussi longtemps que l'information la plus approfondie sur l'assuré n'a pas été fournie par le médecin.
Le Conseil d'Etat se demande si l'omission proposée de la première phrase de l'article 95 ne serait pas susceptible dans certains cas d'être préjudiciable au patient.

Sur la base d'une longue expérience du problème, le Conseil national estime qu'une distinction doit être faite entre la conclusion et l'exécution du contrat. Ainsi, il est indiqué que le candidat-assuré soit examiné par un médecin désigné par l'assureur afin que le risque à assurer puisse être évalué. Il n'est que trop souvent constaté que cet examen n'a pas lieu et que l'assureur attire le candidat en se limitant à exiger une déclaration sur l'honneur de celui-ci.

Lorsqu'il y a lieu à exécution du contrat d'assurance, des questions surgissent à l'infini sur l'histoire médicale du patient. C'est pourquoi le Conseil national pense pouvoir affirmer ce qui suit : un examen médical par un médecin désigné par l'assureur est indiqué pour la conclusion d'un contrat. Pour ce faire, le médecin pourra se fonder uniquement sur l'anamnèse de l'état de santé actuel du candidat-assuré et non sur des techniques d'analyse génétique propres à déterminer son état de santé futur.
Pour autant que l'assureur justifie de l'accord préalable de l'assuré, le médecin de celui-ci transmet au médecin-conseil de l'assureur un certificat établissant la cause du décès sans indication du début de la maladie.

Tous les certificats médicaux délivrés en exécution d'un contrat se limitent à une description de l'état de santé actuel, sans aucune information sur les antécédents.

Ceci permettra de mettre un terme à la transmission obligatoire sans restriction de données aux assureurs qui ne font pas examiner les candidats-assurés lors de la conclusion d'un contrat.

CONCLUSION

Dans le cadre d'une évaluation globale du texte analysé, le Conseil national estime que le concept initial des droits du patient a perdu en valeur et en force par la restriction de son champ d'application et la réduction de la fonction de médiation. Le texte gagnerait en clarté si le contenu des termes utilisés était plus précis (ex.: "risque" (art.8, §2), "des prestations de qualité répondant à ses besoins" (art. 5), "en temps opportun" (art.8, §3), …).

Ceci n'enlève rien au renforcement par le projet de l'égalité entre patients et praticiens professionnels. Le droit à une prestation de service de qualité, au libre choix du médecin traitant, à l'information, à la consultation du dossier du patient et le droit au consentement y contribueront, encore qu'une déclaration écrite anticipée contraignante ne soit pas un avantage.

Il s'impose de souligner aussi que le texte examiné ne renforce pas suffisamment les droits du patient à l'égard des tiers. La garantie que ce qu'il confie à ses médecins traitants ne sera jamais utilisé contre lui, fait défaut. Une modification adéquate de l'article 95 de la loi sur le contrat d'assurance terrestre, une interdiction de saisie des dossiers d'auteurs de délits et un droit seulement indirect de photocopie évitant une consultation par des tiers, constitueraient sur ce plan des progrès importants.

Avis du Conseil national concernant la Note conceptuelle droits du patient (17 février 2001), BCN n° 91, mars 2001, p. 3.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la Note conceptuelle Droits du patient émanant du cabinet de la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement et transmise par la présidente de la commission de la Santé publique, de l'Environnement et du Renouveau de la société de la Chambre des représentants, à l'occasion des auditions organisées par cette commission. Le point de vue du Conseil national y a été exposé le 9 janvier 2001 par son président et ses vice-présidents.

Le Conseil national maintient son point de vue tel que formulé dans son avis du 23 janvier 1999 (Bulletin du Conseil national n° 83, mars 1999, p.19) émis à propos de l'avant-projet de loi relatif aux droits du patient du précédent gouvernement. Cet avis dit notamment qu'une consécration par le législateur sera utile au respect de la déontologie médicale, laquelle doit réagir rapidement aux évolutions sociales, techniques et médicales dans la société.

Les droits du patient présentés dans la Note conceptuelle de manière claire et ordonnée correspondent à bon nombre de règles déontologiques prônées depuis des années par le Conseil national de l'Ordre. Mais il s'impose d'ajouter immédiatement qu'une législation ne peut étouffer la relation de confiance médecin-patient, laquelle doit continuer d'évoluer vers un dialogue ouvert à l'intérieur d'un modèle de concertation, ce qui constitue une garantie du respect de la personne humaine et de son autonomie. Le souci à juste titre toujours plus grand d'une traduction des intérêts du patient en termes de droits ne peut conduire à une "préoccupation artificielle" avec des automatismes linéaires. Il faut surtout tenir compte de l'aspect concret et du caractère très divergent des missions des différentes disciplines des dispensateurs de soins, ainsi que des schémas d'attentes qui s'y rapportent.

En dépit des avantages qu’une loi peut apporter, demeurent indispensables éducation et évaluation qui seules permettront d'induire le changement de mentalité qui est espéré. A titre d'exemple, l'enseignement et l'entraînement dispensés au long du cursus universitaire de pré- et post- graduat y contribuent certes autant que les initiatives prises par les organisations de médecins et les conseils provinciaux soucieux de remplir leur mission préventive, sans oublier les "moments de parole" organisés dans les unités de soins et qui rassemblent les intervenants.

Champ d'application

Il semble ressortir de la Note conceptuelle que la notion de patients est utilisée dans son sens le plus large. On pourra en déduire que seront mêmement concernés ceux qui sont examinés par un médecin contrôleur, un médecin du travail ou d'assurances ou dans le cadre de l'inspection scolaire, voire des consultations prénatales.
Il importera d'examiner si les dispositions relatives aux droits énoncés sont applicables à ces diverses situations.

Droit à la prestation de services de qualité

L'article 34 du Code de déontologie médicale dispose que tant pour poser un diagnostic que pour instaurer et poursuivre un traitement, le médecin s'engage à donner au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données actuelles et acquises de la science. Dans sa lettre du 24 septembre 1997 à l'ancien ministre de la Santé publique et des Pensions, au sujet des médecines non conventionnelles, le Conseil national non seulement attirait l'attention sur la nécessité, avant d'initier un acte à visée thérapeutique, de poser un diagnostic chez tout patient qui consulte et ceci quelle que soit la pathologie présentée, mais ajoutait que seul le médecin est qualifié à cette fin en raison de sa formation scientifique longue et contrôlée et de sa formation clinique sans cesse réévaluée. Dans l'annexe à la Note conceptuelle, il est fait référence aux "normes en vigueur" pour des prestations de qualité. Le Conseil national estime que ceci n'est pas possible sans l'apport diagnostique du médecin.

Droit au libre choix du prestataire de soins

Le Conseil national constate avec satisfaction la place centrale accordée dans la Note conceptuelle au droit du libre choix du dispensateur de soins, et ce par contraste avec l'avant-projet du gouvernement précédent dans lequel ne figurait pas ce principe déontologique de base tel que formulé à l'article 27 du Code. Toutefois, le Conseil national se demande s'il est opportun de donner dès le départ aux patients des informations à propos des relations juridiques existant dans une structure de soins. Le fait d'apporter systématiquement cette information, qui peut évidemment être fournie à la demande, pourrait susciter l'impression chez le patient que les modalités relatives à la responsabilité sont plus importantes que la dispensation des soins.

Sur ce point, il y a lieu de remarquer en outre que les « ultra-spécialisations » sont nécessaires à la qualité des soins d'une part mais qu'elles limitent les possibilités de choix du patient, même dans un grand hôpital. Il est par conséquent extrêmement important que le médecin référant tente d'évaluer exactement qui sera supposé être le principal soignant afin de pouvoir en discuter avec le patient avant de le référer.

Droit à l'information sur l'état de santé

Le droit à l'information est aussi une transposition des articles 29 et 33 du Code de déontologie médicale. Le principe proposé est celui de la communication à temps par le médecin du diagnostic et du pronostic, en tenant compte lors de l'information de l'aptitude du patient à la recevoir et de l'étendue de l'information que celui-ci souhaite.

Le Conseil national estime que l'obligation d'informer et le droit du patient à l'information doivent conduire à un dialogue ouvert dans lequel médecin et patient recherchent ensemble la meilleure solution au problème posé. Dans ce dialogue, le patient a la possibilité de poser des questions, d'exprimer ses craintes et ses attentes. Le médecin de son côté, propose des solutions possibles en s'appuyant sur sa connaissance de l'être humain et de la médecine. Mais le médecin aussi attend de son patient toutes les informations susceptibles d'avoir de l'importance dans les choix à faire.

A chaque fois qu'a été soulignée l'importance du dialogue, l'on ne s'est peut-être pas encore suffisamment arrêté à la nécessité d'effectifs suffisants à tous les échelons et adéquatement rémunérés. Un manque de personnel et de temps n'est pas une excuse valable dans un Etat-providence.

Droit au consentement

La Note met à juste titre l'accent sur le consentement implicite qui est certainement la règle générale dans la pratique quotidienne du médecin généraliste mais aussi du spécialiste, quoique ceci puisse poser des problèmes si la relation médecin-patient se "juridicise". Il est évidemment important qu'une autorisation soit explicitement demandée par le médecin lorsque les examens et traitements proposés comportent un risque réel. Le médecin fera bien à cet égard de souligner qu'il peut garantir des soins optimaux mais pas toujours le résultat escompté.

Droits relatifs au dossier du patient

Le droit de consultation directe du dossier médical par le patient se situe dans le prolongement de l'obligation d'information et de la communication ouverte préconisée. La déontologie médicale prévoit à l'article 42 du Code de déontologie médicale que le médecin peut remettre au patient, lorsque celui-ci en fait la demande, les éléments objectifs du dossier médical. La Note conceptuelle précise par ailleurs que "les annotations personnelles du praticien professionnel et les données concernant des tiers n'entrent pas dans le cadre de ce droit de consultation." Le dossier médical comporte en outre d'autres données encore qui ne sont considérées ni comme "données objectives" ni comme entrant dans la catégorie des données qui suivant la Note conceptuelle sont exclues du droit de consultation. Des exercices de réflexion et une concertation seront à chaque fois nécessaires pour déterminer dans quelle catégorie se range une donnée du dossier médical. L'article 2 de l'arrêté royal du 3 mai 1999 qui détermine les documents et renseignements minimaux que doit comporter le dossier médical dans un hôpital, constituera une référence en la matière et la question peut déjà être soulevée de savoir si les données hétéro-anamnestiques sont des données ayant trait à des tiers.

Jusqu'à présent, le dossier médical était un outil de travail du médecin établi en fonction de la continuité et de la qualité des soins. Il doit par conséquent être évité que la qualité du dossier ne souffre du droit de consultation du patient. La transmission de données entre médecins sera probablement plus rationnelle et il faudra quelque temps aux médecins pour développer un style de communication n'ayant pas de répercussions sur le courant de l'information à présent que le patient consulte le dossier.

La Note conceptuelle prévoit que le patient a le droit de recevoir une copie partielle ou totale du dossier qui le concerne. Si l'on admet le droit de consultation directe, aucun argument ne pourra être avancé du point de vue déontologique pour refuser une photocopie de son dossier au patient.

Le Conseil national attire tout particulièrement l'attention du législateur sur le risque que la possibilité d'obtenir une copie du dossier fait courir au patient lui-même. Il n'est pas impensable que des tiers viennent demander, voire exiger du patient une copie de son dossier, par exemple lors d'un examen d'embauche, de la souscription d'un emprunt, de la conclusion d'un contrat d'assurance ou du règlement d'un sinistre. Il s'impose par conséquent de prévoir que des tiers ne seront pas autorisés à demander une copie du dossier aux patients.

Droit à la protection de la vie privée

La Note conceptuelle souligne très justement la nécessité de revoir l'article 95 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre. Les médecins sont régulièrement mis sous pression par des patients qui ne recevront pas de paiement tant qu'ils ne présenteront pas certains documents comme des rapports d'observation dans le cadre d'assurances hospitalisation ou des déclarations médicales concernant de proches parents dans le cadre d'assurances en annulation de voyage.

De plus, les patients doivent aussi être protégés, dans le cadre de la recherche scientifique, contre l'utilisation de leurs données par leur propre médecin sans qu'ils y aient consenti d'une quelconque façon. Il conviendrait d'imposer le consentement explicite du patient à l'utilisation de ses données codées. Telle est d'ailleurs également la position adoptée dans la version la plus récente de la Déclaration d'Helsinki.

En ce qui concerne le droit du patient à la protection de sa vie privée, la Note conceptuelle souligne que les informations relatives à l'état de santé du patient, parmi lesquelles son dossier, doivent demeurer confidentielles. A cet égard, le Conseil national attire spécialement l'attention du législateur sur la saisie de dossiers de patients par les juges d'instruction. Il est évident que rien ne s'oppose à la saisie lorsque le suspect est le médecin, mais elle est selon le Conseil national, inconcevable lorsque le suspect du délit est un patient. Les données confiées par un patient dans le cadre de son traitement ne peuvent être utilisées contre lui. Ceci réduirait à néant des relations de confiance péniblement construites avec des patients demandant et nécessitant de l'aide, souvent en raison de troubles graves du comportement. Une initiative législative devrait combler cette lacune dans la protection des droits du patient. Pour être complet, il faut ajouter que le Conseil national estime que, devant un comportement inquiétant de son patient, le médecin a la possibilité d'invoquer l'état de nécessité.

Droit à la médiation en matière de plaintes

Par rapport au droit à la médiation en matière de plaintes, il est exact que beaucoup de mécontentement, d'insatisfaction et même de procès pourraient être évités par la médiation d'une instance facilement accessible. Il va sans dire qu'une médiation n'a de sens que si tous les intéressés peuvent parler ouvertement et peuvent aborder non seulement les faits mais aussi les fautes. La grande majorité des contrats responsabilité civile des médecins ne le permettent toutefois pas. On peut donc s'interroger sur ce qui attendra les médecins lorsqu'un règlement amiable ne sera pas atteint et qu'ils auront avoué une faute. L'ouverture dans la communication avec le médiateur est un principe auquel il peut être souscrit intégralement, mais ni le médecin ni le patient ne peuvent en devenir les dupes. Le législateur devrait tenir compte de cet aspect dans l'élaboration d'une fonction de médiation.

Lors de l'audition devant la commission de la Santé publique, de l'Environnement et du Renouveau de la société à la Chambre des représentants, le président du Conseil national a souligné qu'au niveau des conséquences de l'acte médical, les droits du patient auront inévitablement des répercussions sur le plan matériel, s'agissant de l'indemnisation des conséquences dommageables de l'acte médical fautif ou non fautif. Ce problème dont l'expérience montre à quel point il est complexe et se heurte à d'importantes préoccupations et difficultés d'ordre budgétaire, devra être résolu d'urgence si l'on veut préserver les droits des patients. Dans ce domaine, la question budgétaire vient se greffer au problème essentiel de la définition de l'instance vers laquelle se tourner pour obtenir une indemnisation. Cette problématique, dont l'aspect budgétaire n'a pas un caractère strictement déontologique, et celle des droits du patient sont à ce point intimement liées qu'il s'indique d'observer une certaine simultanéité dans leur réglementation. Le Conseil national ne peut que se rallier à ce point de vue.

Représentation du patient

En ce qui concerne la représentation du patient, la Note conceptuelle propose des solutions qui ne s'inscrivent qu'en partie dans la ligne de la déontologie médicale actuelle. La déontologie connaît aussi, à côté du représentant légal, le représentant de fait et attribue un rôle important à l'entourage sans définir plus précisément les personnes dont il s'agit. Le Conseil national a toujours attaché beaucoup d'importance aux liens du patient avec des personnes et des figures de soutien de son entourage. Le Conseil national estime qu'une approche intersubjective correspond à la réalité, que l'interaction entre le patient et son entourage se noue dès le début de la maladie. L'entourage est en général immédiatement associé à l'information sur la maladie et joue un rôle important dans les choix à faire et le consentement. La cascade de représentants proposée sera certainement cohérente sur le plan juridique, mais elle perd de vue la réalité du système dont le patient fait partie et continue de faire partie, même lorsqu'il n'est plus en état de comprendre l'information nécessaire et de donner son consentement.

Il est prévu tant dans le droit à l'information que dans le droit au consentement, qu'une personne de confiance désignée par le patient majeur lorsqu'il était encore apte à apprécier raisonnablement ses intérêts, pourra se substituer à lui lorsqu'il ne sera plus en état de juger lui-même de ses intérêts. L'on est frappé par l'absence de toute précision à propos du profil de la personne de confiance et du fait par exemple, que l'on n'ait pas estimé utile de prévoir qu'elle ne pouvait avoir un intérêt personnel direct ou indirect dans les décisions concernant le sort du patient. Il est tout aussi essentiel de fixer toutes les garanties nécessaires de libre choix du patient lors de la désignation de la personne de confiance et notamment de limiter la durée du mandat.

Même si les garanties nécessaires sont prévues, il demeurera inacceptable que le médecin ne puisse déroger à la décision prise par la personne de confiance. L'article 14 de la Note conceptuelle prévoit que le médecin peut déroger à la décision prise par les parents ou par le tuteur, afin de prévenir toute menace pour la vie du patient ou toute atteinte grave à sa santé. Le Conseil national estime qu'il doit en aller de même pour la décision prise par la personne de confiance.

Le Conseil national ne peut non plus accepter qu'un médecin soit obligé de respecter le refus écrit du consentement à une intervention déterminée, rédigé par le patient lorsqu'il était encore apte à apprécier raisonnablement ses intérêts. De tels refus ne sont qu'indicatifs et ne peuvent être contraignants.

En revanche, le Conseil national estime que le dispensateur de soins doit sérieusement tenir compte à la fois de l'avis de la personne de confiance et d'une déclaration de volonté du patient par écrit. Ces éléments peuvent même être décisifs en cas d'hésitation entre l'abstention ou l'intervention, mais il serait inadmissible de laisser mourir des personnes lorsqu'il y a de fortes chances qu'un traitement déterminé donne un bon résultat. Il est cependant indiqué, avant de prendre une décision dans de telles circonstances, que le médecin responsable demande l'avis d'un confrère et/ou de l'équipe multidisciplinaire traitante, et qu'il se concerte aussi avec la famille le cas échéant.

Commission consultative fédérale "Droits du patient"

En ce qui concerne la commission consultative fédérale, il tombe sous le sens qu'une évaluation et un ajustement continus des droits du patient sont nécessaires en conséquence de l'évolution rapide des vues de la société en cette matière.

Au regard des missions attribuées à la commission consultative fédérale, décrites en annexe à la Note conceptuelle, l'Ordre des médecins pense avoir sa place dans une composition équilibrée de cette commission et pouvoir revendiquer la participation aux travaux.

Conclusion

En conclusion, on peut dire que le Conseil national apprécie dans ses grandes lignes le contenu de la Note conceptuelle où il retrouve beaucoup des principes déontologiques prônés par l'Ordre des médecins.

Le Conseil national estime toutefois nécessaire de faire figurer dans le texte des garanties supplémentaires de protection complète des données du patient et du dossier du patient dans son ensemble afin que des tiers ne puissent jamais en faire un quelconque usage, sauf exception légale.

Enfin, le Conseil national estime que les décisions de la personne de confiance et la déclaration de volonté du patient par écrit ne peuvent détruire les chances d'une vie digne et humaine, car ce serait contraire à l'intérêt du patient et au respect de sa personne.

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