AVIS COMMUN DE L'ORDRE DES PHARMACIENS ET DE L'ORDRE DES MEDECINS

Les médecins et pharmaciens d'officine sont régulièrement confrontés à des patients qui consomment trop de médicaments susceptibles de créer une assuétude. La problématique concerne les analgésiques, les sédatifs et les psychotropes. L'étude du Service d'évaluation et de contrôle médicaux (INAMI) du 18 janvier 2018 attirait déjà l'attention sur une consommation excessive d'opioïdes en Belgique.

Le médecin et le pharmacien peuvent uniquement s'échanger des informations sur les données de la prescription médicale que le médecin a lui-même signée. Le secret professionnel ne leur permet pas de communiquer sur des prescriptions rédigées par d'autres médecins. Or, les personnes qui abusent se font souvent prescrire par plusieurs médecins différents. En conséquence, le médecin et le pharmacien sont démunis face à ces comportements et au danger que le patient risque de constituer pour lui-même et pour la société en raison de sa surconsommation.

Dans le cadre de cette problématique, l'Ordre des médecins et l'Ordre des pharmaciens ont créé un groupe de travail, qui étudie la façon de gérer différentes situations de surconsommation de médicaments créant une assuétude.

Le groupe de travail a pour objectif de sensibiliser les médecins et les pharmaciens aux prises élevées de médicaments créant une assuétude. Par ailleurs, il est disposé à collaborer aux initiatives des autorités compétentes, susceptibles d'apporter une solution à ce problème.

Un médecin-inspecteur du Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI peut-il communiquer à un médecin prescripteur que d'autres médecins prescrivent également des stupéfiants à son patient, dans l'hypothèse où ce patient a souscrit à une cure de désintoxication ?

1. La loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ne permet pas au médecin-inspecteur d'informer des médecins prescripteurs du shopping médical d'un patient. Le médecin-inspecteur n'a pas la compétence légale de communiquer des données à caractère personnel de patients.(1)

Néanmoins, la jurisprudence autorise l'ajout de principes déontologiques à la législation comme directives pour les médecins dans l'exercice de leur profession.

Cet avis répond à la question sur la base des principes de la déontologie médicale et du secret professionnel médical.

2. Le médecin-inspecteur est tenu au secret professionnel médical. Il doit garder secrètes toutes les données dont il a connaissance dans le cadre de l'exécution de sa mission.

Le médecin-inspecteur doit être conscient de sa responsabilité lorsqu'il a connaissance d'abus par la prescription de médicaments susceptibles de créer une dépendance.(2)

Le médecin-inspecteur a le devoir déontologique d'aider un patient dans sa cure de désintoxication et d'intervenir lorsque le danger existe que la santé du patient ou de tiers puisse subir de graves dommages.

Le médecin-inspecteur doit peser le pour et le contre de ces intérêts et apprécier au cas par cas l'intérêt à privilégier.

3. Le médecin-inspecteur qui estime absolument nécessaire de communiquer avec le médecin prescripteur pour écarter un danger grave et imminent pour l'intégrité de la personne ou d'un tiers peut informer le médecin prescripteur et lui transmettre les données à caractère personnel du patient.

(1) Les missions des médecins-inspecteurs sont décrites aux articles 37quater, 64, 141, 146, 146bis, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994

(2) Ceci peut être déduit de l'article 21 du Code de déontologie médicale.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le problème de l'entretien de la toxicomanie et du risque d'abstention coupable en cas de refus de prescriptions pour des médicaments créant une assuétude.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 janvier 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le problème de l'entretien de la toxicomanie et du risque d'abstention coupable en cas de refus de prescriptions pour des médicaments créant une assuétude.

Il ressort d'une récente enquête réalisée par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'INAMI une inquiétante augmentation du nombre de consommateurs qui prennent quotidiennement une dose trop élevée d'opioïdes, ce qui a des répercussions négatives sur leur santé.

Ceci a également des conséquences sur le bien-être de l'entourage direct du consommateur et sur la société, telles que des incapacités de travail, une augmentation de la criminalité et l'insécurité routière. En outre, on constate aussi des répercussions négatives sur le budget de l'assurance-maladie.

Lors de la prescription de stupéfiants, le médecin est moralement et socialement tenu d'adopter une attitude préventive et vigilante en fournissant au patient des informations et une formation en matière de santé. Il attire l'attention du patient notamment sur le mauvais usage et l'abus de substances qui peuvent conduire à une assuétude, et lui indique les risques d'une consommation de longue durée.

Le médecin doit éviter de prescrire des opioïdes sur simple demande du patient. Il doit être pleinement conscient que ces médicaments présentent un risque de fraude et qu'ils peuvent par conséquent être utilisés d'une façon médicalement injustifiée (pour l'entretien de la toxicomanie, le trafic et un usage récréatif).

Le médecin veillera aussi à prescrire des opioïdes sous une forme et en quantité adéquates pour éviter la surconsommation et le surdosage.

Le traitement de la douleur peut justifier la prescription de substances susceptibles d'entraîner une accoutumance. Il y a lieu de distinguer les douleurs de patients atteints d'un cancer et les douleurs orthopédiques et neuropathiques chroniques. Dans ces deux dernières situations, la prescription d'opioïdes doit être envisagée avec la plus grande prudence.

Chaque fois que le médecin prescrit une telle médication, il l'enregistre consciencieusement dans le dossier médical. Pour combattre la consommation excessive d'opioïdes via le shopping médical, le SUMEHR est un outil efficace.

Le médecin qui a examiné le patient peut estimer ne pas devoir prescrire de médicaments.

Avis commun de l'Ordre des médecins, de l'Ordre des pharmaciens, de la Ligue des Usagers des Services de Santé (LUSS) et de la Vlaams Patiëntenplatform à propos de la vente par Internet de médicaments.

Les associations de patients et les ordres professionnels veulent sensibiliser leurs membres, et plus largement la collectivité, aux dérives en matière de vente de médicaments sur Internet.

1° La vente par Internet des médicaments soumis à prescription n'est pas autorisée en Belgique.

Seule est permise, à des conditions strictes, la vente par Internet des médicaments à usage humain non soumis à prescription et de certains dispositifs médicaux, par les pharmaciens exerçant dans une pharmacie ouverte au public, à partir de cette pharmacie, sous la responsabilité du pharmacien titulaire et à l'intention exclusive de patients individuels.

Les pharmaciens titulaires de ces pharmacies, où un système d'offre en vente par Internet est établi, doivent notifier leur site Internet à l'Ordre des pharmaciens et à l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé qui en publie la liste sur son site, https://www.fagg-afmps.be/sites/default/files/downloads/Websites.pdf.

Le site doit refléter l'image d'un lieu de santé publique destiné à la dispensation de soins pharmaceutiques et ne pas se réduire à un espace commercial.

Il doit respecter les principes déontologiques, notamment concernant l'information fournie au patient qui doit être véridique, objective, vérifiable, compréhensible et ne pas favoriser la surconsommation.

2° En-dehors du circuit légal, la qualité, la sécurité et l'efficacité des médicaments vendus par Internet échappent au contrôle des autorités compétentes.

Certains médicaments accessibles via Internet ne sont pas autorisés à la vente en Belgique, sont contrefaits ou falsifiés. Ils peuvent être dangereux pour la santé, que ce soit par leur toxicité ou leur inefficacité, outre le préjudice financier qu'ils occasionnent.

L'information correcte du patient concernant la composition, le mode d'administration et les effets indésirables n'est pas garantie.

Enfin, le respect de la vie privée du patient, amené le cas échéant à communiquer des informations relatives à sa santé, peut également être défaillant.

3° L'intervention du pharmacien est essentielle pour une utilisation appropriée des médicaments, afin de protéger le patient contre les interactions médicamenteuses, les contre-indications, la double médication, le surdosage ou sous-dosage, etc.

Le pharmacien est en outre garant de la qualité du médicament qu'il délivre.

4° Il est contraire à la déontologie médicale, notamment au vu des risques encourus par le patient, qu'un médecin préconise ou utilise pour un traitement médical un médicament qui n'a pas été obtenu auprès d'un pharmacien, sauf exceptions légales.

5° Certains sites qui proposent la vente de médicaments, soumis ou non à prescription, s'adjoignent la collaboration de médecins afin de susciter la confiance du patient.

Cette confiance risque d'être trahie dès lors que les qualifications professionnelles et l'habilitation à exercer de ces médecins sont généralement invérifiables.

Il arrive que ces médecins donnent des conseils en ligne, voire qu'ils délivrent des prescriptions médicamenteuses.

Le patient doit avoir conscience du défaut d'indépendance professionnelle d'un médecin qui collabore avec un site de vente par Internet. Pour cette raison, en Belgique, les deux activités doivent s'exercer en toute indépendance l'une de l'autre.

Avant d'acheter des médicaments via Internet, le cas échéant sur le conseil d'un médecin, le patient doit s'interroger sur les recours dont il bénéficierait si un dommage survenait et sur la couverture de la responsabilité professionnelle du responsable du site de vente et du médecin.

Enfin, la prescription médicale ou le conseil sans contact direct avec un patient que le médecin ne connaît pas et sans que la prescription s'accompagne d'une prise en charge du patient dans sa globalité et dans la continuité, ne répond pas aux exigences de qualité des soins.

6° Dans le cadre d'une campagne d'information sur le thème « Médicaments par internet ? Ne surfez pas avec votre santé ! », l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, a mis en ligne de nombreuses informations utiles, accessibles au lien suivant : http://www.medicaments-par-internet.be/fr. Une brochure est également disponible : https://www.fagg-afmps.be/sites/default/files/downloads/flyer-FR.pdf .

Avant d'acheter des médicaments via Internet, la lecture de la brochure de mise en garde s'impose !

Suite à l'avis du 18 juin 2016 concernant le traitement à la méthadone ou autres médications de substitution administré aux consommateurs d'opiacés, il a été demandé au Conseil national si ces dispositions s'appliquaient également aux psychiatres.

Avis du conseil national :

Faisant suite à l'avis a153009 du 18 juin 2016 concernant le traitement à la méthadone ou autres médications de substitution administré aux consommateurs d'opiacés, il a été demandé au Conseil national si ces dispositions s'appliquaient également aux psychiatres.

Au cours de leur formation et de leur pratique, les psychiatres sont régulièrement confrontés aux problèmes de dépendances. L'expertise ainsi acquise ne les dispense cependant pas de respecter les obligations d'application dans ce domaine, comme reprises dans l'arrêté royal du 19 mars 2004, modifié par l'arrêté royal du 6 octobre 2006, réglementant le traitement de substitution (M.B. 21 novembre 2006).

Par conséquent, l'avis du 18 juin 2016 s'applique aussi intégralement aux psychiatres.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé sur la pratique du médecin qui administre à son patient lors d'une consultation un produit pharmaceutique que le médecin s'est lui-même procuré.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé sur la pratique du médecin qui, lors d'une consultation, administre à son patient un produit pharmaceutique que ce médecin s'est lui-même procuré.

1° La vente par le médecin du médicament administré est interdite, sauf exception légale (articles 6 et 22 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé).

2° La restitution ultérieure du même produit pharmaceutique par le patient, qui l'aura entre-temps obtenu dans une pharmacie sur la base d'une prescription médicale du médecin, semble une pratique courante.

Elle pose le problème de la traçabilité du médicament administré.

Dans l'intérêt de la sécurité des patients, le Conseil national déconseille fortement cette pratique, particulièrement pour les médicaments avec administration parentérale ou intra-articulaire.

3° Hors certaines exceptions expressément prévues par la loi (cas d'urgence, remise d'échantillons, médicaments à usage compassionnel, etc.1), la délivrance à titre gratuit de médicaments par un médecin peut constituer un exercice illégal de l'art pharmaceutique.

4° La détention par le médecin d'une réserve de médicaments pose la question de sa constitution.

Si la remise au médecin de médicaments à usage humain sous forme d'échantillons(2) et la délivrance au médecin de médicaments constituant sa trousse d'urgence(3) sont légalement prévues, la loi prévoit que tout médicament à usage humain, tout dispositif médical ainsi que toute matière première doivent être délivrés personnellement au patient(4) .

En ce qui concerne les médicaments soumis à prescription, celle-ci doit toujours mentionner l'identité du patient(5) .

Un médecin ne peut se présenter dans une pharmacie comme patient ou se prescrire à lui-même des médicaments pour constituer une réserve dont il fera usage dans sa pratique médicale.

1.Article 6, §2, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé
2.Arrêté royal du 11 janvier 1993 fixant les conditions dans lesquelles la remise de médicaments à usage humain sous forme d'échantillons peut être effectuée
3.Article 20, de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant instructions pour les pharmaciens
4.Article 21, de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant instructions pour les pharmaciens
5.Article 2, de l'arrêté royal du 10 août 2005 fixant des modalités de la prescription à usage humain

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé sur la pratique du médecin qui lors d'une consultation administre des cures de chélateurs, principalement le DMPS ou DIMAVAL, à un patient dans le cadre du traitement de la fatigue chronique ou de la dépression.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé sur la pratique du médecin qui lors d'une consultation administre des cures de chélateurs, principalement le DMPS ou DIMAVAL, à un patient dans le cadre du traitement de la fatigue chronique ou de la dépression.

1° L'intervention du pharmacien est essentielle pour un bon usage des médicaments. Il est en outre garant de la qualité du médicament qu'il délivre.

La qualité, la sécurité et l'efficacité des médicaments achetés via internet hors du circuit légal, et donc hors du contrôle des autorités compétentes (agence fédérale des médicaments et produits de santé), n'est pas certaine. Les médicaments peuvent avoir été contrefaits ou falsifiés.

En l'espèce, le Conseil national constate que le DMPS ou DIMAVAL n'est délivrable en Belgique que par le centre antipoisons en cas d'intoxication aigüe aux métaux lourd.

Il est contraire à la déontologie médicale, notamment au vu des risques encourus par le patient, qu'un médecin préconise ou utilise pour un traitement médical un médicament qui n'a pas été obtenu auprès d'un pharmacien ou d'une autorité compétente, sauf exception légale.

Le Conseil national rappelle que la vente d'un médicament par un médecin est interdite, sauf exception légale (articles 6 et 22 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions de soins de santé).

2° L'usage d'un médicament pour d'autres indications que celles annoncées dans la notice (off-label), pose la question de la sécurité du patient.

La sécurité, l'intérêt du patient et le respect du principe éthique de non-malfaisance doivent impérativement guider le médecin dans sa prise en charge médicale et ses choix thérapeutiques, sous peine de constituer un abus de sa liberté thérapeutique.

En l'espèce, la toxicité potentielle des cures de chélateurs ne peut être négligée. Le risque inhérent au traitement médical ne peut se justifier que par un bénéfice qui peut être raisonnablement et objectivement escompté, ce qui semble faire défaut dans leur usage pour le traitement de la fatigue chronique ou de la dépression.

3° L'usage off label d'un médicament pose également la question de l'efficacité de cet usage. Il est contraire à la déontologie médicale de prescrire inutilement des examens ou des traitements onéreux(1) .

Le médecin doit pouvoir justifier du caractère rationnel de l'utilisation d'un médicament.

En l'espèce, le recours aux chélateurs pour traiter le syndrome de fatigue chronique ou la dépression requiert qu'une relation entre ces maladies et l'intoxication par le mercure ou d'autres éléments métalliques existe.

Suivant l'avis d'experts, une telle relation n'a pas été établie de manière formelle.

4° Le médecin doit justifier ses choix thérapeutiques auprès du patient.

Il doit l'informer de l'objectif, la nature, le degré d'urgence, la durée, la fréquence, les contre-indications, les effets secondaires, les risques inhérents au traitement, de son efficacité et les alternatives possibles.

Le médecin doit expliquer au patient l'usage off-label du médicament(2) .

Il doit enfin lui faire connaître les répercussions financières du traitement médical proposé(3) .

En conclusion, le Conseil national met en garde les médecins contre l'usage de ces médicaments dans des indications non reconnues.

1.Article 36, a, du Code de déontologie médicale
2.Avis du 26 juin 2010 du conseil national, intitulé « la prescription de médicaments « off-label », Bulletin du Conseil national n°130.
3.Article 8, §2, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient

Le Conseil national est interrogé concernant les conditions, pour les médecins généralistes, de traitement des consommateurs d'opiacés avec une médication de substitution ainsi que la collaboration y afférente avec les centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 18 juin 2016, le Conseil national a examiné les conditions, pour les médecins généralistes, de traitement des consommateurs d'opiacés avec une médication de substitution ainsi que la collaboration y afférente avec les centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes.

L'arrêté royal du 19 mars 2004, modifié par l'arrêté royal du 6 octobre 2006, réglementant le traitement de substitution (M.B. 21 novembre 2006) détermine notamment les conditions de participation et l'obligation d'enregistrement des médecins qui traitent régulièrement des consommateurs de drogues (simultanément plus de deux patients) avec des médicaments de substitution.

Ces conditions impliquent qu'une collaboration étroite et continue doit exister entre ces médecins enregistrés et les centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes, par l'échange de connaissances et d'informations. L'enregistrement d'un médecin est par conséquent contraignant.

Ce groupe de patients exige un encadrement pluridisciplinaire. Outre la prescription de médicaments de substitution, un accompagnement psychosocial est nécessaire. Pour cette population de patients, le médecin enregistré fera également appel aux équipes pluridisciplinaires agréées des centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes.

Du point de vue déontologique, il n'est pas justifié qu'un médecin ou un groupe de médecins développe(nt) des circuits parallèles pour le traitement de cette patientèle, indépendamment de l'assistance pluridisciplinaire spécialisée et agréée. Le médecin enregistré ne peut pas invoquer la « liberté thérapeutique » pour contourner l'offre d'aide professionnelle, équilibrée et étayée scientifiquement (selon les directives internationales), dans le domaine des programmes de substitution.

Ce qui précède s'applique aussi aux médecins qui ne prescrivent des médicaments de substitution qu'occasionnellement ; ils doivent avoir suivi une formation spécifique, participer régulièrement à des formations et être en contact avec un médecin répondant aux conditions légales.

Un organisme demande l'avis du Conseil national concernant la position d'un infirmier à domicile si le médecin traitant maintient trop longtemps la médication prescrite, s'il ne propose pas d'autre traitement et s'il ne tient pas compte des graves effets secondaires chez le patient, qui lui ont aussi été signalés.
Question 1 : Quelle attitude doit adopter l'infirmier si le médecin traitant ne tient pas compte des remarques et constatations répétées relatives aux effets négatifs qui résultent de l'exécution du traitement prescrit et qui ont été communiqués au médecin ?
Question 2 : Quelle procédure faut-il suivre ? Qui l'infirmier peut-il contacter pour avis et où peut-il s'adresser à cette fin ?

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 novembre 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 30 mars 2015.

L'exercice des professions des soins de santé est réglé par la « loi coordonnée du 10 mai 2015 », en particulier l'exercice de l'art médical (chapitre 2) et de l'art infirmier (chapitre 4).

L'exercice de l'art médical
L'article 31 de cette loi prévoit : « Les praticiens visés aux articles 3, 4 et 6 ne peuvent être l'objet de limitations réglementaires dans le choix des moyens à mettre en œuvre, soit pour l'établissement du diagnostic, soit pour l'institution du traitement et son exécution, soit pour l'exécution des préparations magistrales. (...)
Les abus de la liberté dont ils jouissent, conformément à l'alinéa 1er, sont sanctionnés par les conseils de l'Ordre dont ils relèvent. »

L'exercice de l'art infirmier
L'article 23 de cette loi dispose : « Le Roi peut également, conformément à la procédure prévue à l'article 141, fixer les conditions dans lesquelles les actes visés à l'alinéa précédent peuvent être confiés à des personnes habilitées à exercer l'art infirmier. La liste des actes visés aux alinéas précédents, les modalités de leur exécution ainsi que les conditions de qualification requises sont arrêtées par le Roi, conformément aux dispositions de l'article 141. »
L'article 46, § 1er, de cette loi définit : « On entend par exercice de l'art infirmier, l'accomplissement des activités suivantes : (notamment) observer, identifier et établir l'état de santé sur les plans psychique, physique et social ; définir les problèmes en matière de soins infirmiers ; collaborer à l'établissement du diagnostic médical par le médecin et à l'exécution du traitement prescrit ; informer et conseiller le patient et sa famille [...]. »

La loi relative à l'exercice des professions des soins de santé, en particulier à l'art médical, régit notamment le monopole des médecins quant aux actes médicaux et la « liberté thérapeutique et diagnostique » qui en résulte. Cependant, des limites découlent de cette autonomie professionnelle parce que ce « libre choix » doit se dérouler selon la norme de prudence (en rapport avec la responsabilité) pour les actes pour lesquels on est peu ou pas qualifié, les critères médico-scientifiques, les lignes directrices, les règles de consensus et le peer-review.

En outre, la législation AMI impose des restrictions (financières) étant donné qu'il convient (littéralement) de tenir compte des moyens mis à disposition par la société, notamment dans le cadre de la surconsommation, d'où aussi l'évaluation des prestations par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI (1) qui s'effectue sur la base d'indicateurs de bonne pratique médicale ou en comparaison (quantitative) de dispensateurs de soins normalement prudents et diligents dans des circonstances similaires.

La liberté thérapeutique et diagnostique du médecin est par conséquent une « liberté réglementée », il s'agit d'une liberté permettant d'agir librement tel qu'il « convient » d'agir : « Middelen die een zorgvuldig arts niet zou aanwenden omdat er geen medische indicatie voor bestaat of omdat zorgvuldig handelen, impliceert dat de patiënt wordt door verwezen naar een meer deskundig collega, vallen niet onder bescherming van dit artikel. »(2) (Traduction du service de traduction du Conseil national : « Les moyens qu'un médecin méticuleux n'utiliserait pas parce qu'il n'existe pas d'indications médicales ou parce que'agir minutieusement implique que le patient soit dirigé vers un confrère davantage spécialisé ne relèvent pas de cet article. »)

Par ailleurs, le médecin est tenu, dans le cadre de cette « liberté thérapeutique et diagnostique », de toujours respecter la loi relative aux droits du patient. La patient doit donner son consentement éclairé pour le traitement proposé par le médecin et doit aussi, le cas échéant, être informé des autres traitements ou possibilités. Des soins orientés vers le patients doivent être justifiés scientifiquement et doivent subir l'épreuve de la « norme professionnelle » : comment agirait un médecin compétent et normalement prudent et diligent dans des conditions semblables ? Le choix du traitement peut donc être examiné a posteriori, inter pares, et peut être apprécié, au besoin, du point de vue disciplinaire par un conseil provincial de l'Ordre.

La liste des prestations techniques de soins infirmiers (prestations B1 ou B2) et des actes qui peuvent être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier (actes C) a été établie dans l'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de l'art infirmier et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre.

Le médecin doit donner les instructions (3) nécessaires pour que l'infirmier exécute les actes correctement et doit l'informer des risques liés à l'acte. Le médecin doit également garantir l'accompagnement et le contrôle nécessaires, ce qui est essentiel pour la responsabilité éventuelle du médecin en cas de « faute » de l'infirmier lors de l'exécution de telles prestations et d'actes médicaux confiés, d'autant plus dans le cas des prestations B2 pour lesquelles une prescription médicale est nécessaire. En outre, le dialogue entre le médecin prescripteur et l'infirmier exécuteur reste primordial, non seulement par écrit, par la « prescription », mais aussi oralement, et ce, certainement s'il y a des problèmes médicaux déterminés ou s'il faut répondre à des questions concrètes sur les soins. La communication et la concertation sont des conditions sine qua non !

« Le fait d'être capable relève d'une appréciation individuelle et dépend de la formation et de l'expérience de l'infirmier. Lorsqu'il est demandé à un infirmier d'effectuer des actes qu'il ne maîtrise pas suffisamment ou qu'il n'est pas en mesure d'effectuer en toute sécurité, celui-ci doit refuser et en informer immédiatement son supérieur hiérarchique ainsi que le médecin qui l'a chargé de cette tâche » (19 juin 2007 - Circulaire ministérielle relative à l'arrêté royal du 18 juin 1990).

L'infirmier ne peut donc tout simplement pas être « contraint » d'exécuter des actes prescrits, sûrement pas ceux qui causent, manifestement déjà, un préjudice prouvé (dans ce cas, même des dommages) au patient, en raison aussi des responsabilités partagées. Par contre, l'infirmier doit immédiatement informer le médecin qu'il l'a chargé de la tâche des problèmes médicaux et également, le cas échéant, du refus/de la suspension motivé(e) de l'exécution de certains actes de soins infirmiers prescrits en attendant une solution adaptée au problème.

L'infirmier peut également en aviser le patient (et sa famille).

L'infirmier ou le supérieur hiérarchique peut le cas échéant (en l'occurrence, en l'absence de réponse du médecin prescripteur et en cas d'abus ou d'une mauvaise utilisation de la « liberté thérapeutique ») introduire une plainte contre le médecin et transmettre toutes les informations utiles au conseil provincial de l'Ordre pour une suite disciplinaire appropriée.

1.Article 73 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (1994)
2.Tom Goffin, Handboek Gezondheidsrecht - Volume I - Hoofdstuk I - Diagnostische en therapeutische vrijheid
3.Willeke Dijkhoffz en Marlies Eggermont - Handboek Gezondheidsrecht - Volume I - Hoofdstuk V - Het verpleegkundig beroep