ATTESTATION DIXIT

Je, soussigné(e), médecin, déclare par la présente que (nom du patient) .................................................................................................................

m'a affirmé le ... /... / ...... ne pas avoir été en mesure, pour des raisons de santé, de/d'
o assister aux cours
o être présent(e) sur le lieu de stage
o .................................................

du ... /... / ...... au ... /... / ...... inclus.

Le médecin du service PSE ou du centre PMS du réseau Wallonie-Bruxelles Enseignement peut me contacter sur la base de cette attestation.

Nom et identification du médecin

Date : .................................................
Signature du médecin :

Un conseil provincial transmet la lettre d’un confrère inspecteur scolaire demandant si le directeur administratif d’un « Centre de Promotion de la Santé à l’Ecole » (centre PSE) est en droit de revendiquer l’accès au contenu des dossiers médicaux et de la correspondance médicale du centre. Le confrère considère qu’il s’agit d’une violation du secret professionnel.

LE CONSEIL NATIONAL EMET L’AVIS SUIVANT.

Les membres de l’équipe pluridisciplinaire du centre PSE, qui collecte et conserve les données de santé, sont tenus au secret professionnel en ce qui concerne ces données.

Un directeur administratif n’entre pas en considération pour l’application du principe du « secret professionnel partagé » valable uniquement dans le cadre de la contribution diagnostique et/ou thérapeutique du destinataire des données couvertes par le secret professionnel.

Par conséquent, le directeur administratif d’un centre PSE n’a pas le droit de consulter les dossiers médicaux et la correspondance médicale.

Le Conseil national adresse la lettre ci-dessous à Madame W. DEMEESTER, ministre flamand des Finances, du Budget et de la Politique de Santé, au sujet de l'avant-projet de décret relatif aux centres de guidance des élèves :

Le Conseil national a pris connaissance, en sa séance du 24 octobre 1998, de l'avant-projet de décret relatif aux centres de guidance des élèves, sous référence 13 AD/DD/decre 78 mv2.doc13/07/98 18:33.

Le Conseil national a examiné les implications, sur le plan de la déontologie médicale, des éléments contenus aux articles 11 et 12 de ce projet, en rapport avec le secret professionnel du médecin, et a adopté la position suivante qu'il soumet à votre bienveillante attention.

En ce qui concerne le dossier multidisciplinaire qui sera constitué pour chaque élève dans le cadre des futurs CGE, seules pourront y être notées les données médicales sélectionnées par le médecin comme étant nécessaires et pertinentes pour la guidance scolaire de l'élève. Seules ces données sélectionnées entrent en ligne de compte pour le secret professionnel partagé au sein de l'équipe-CGE, et ce, moyennant autorisation expresse de l'élève majeur ou des parents ou du tuteur de l'élève mineur. Toutes autres données médicales à caractère personnel dont prend connaissance le médecin du CGE, restent couvertes par le secret professionnel du médecin et doivent en tant que telles être consignées et conservées par le médecin dans un dossier séparé.
En outre, le stockage et le traitement de ces données médicales à caractère personnel doivent satisfaire aux conditions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, ce qui notamment suppose le traitement de ces données sous la surveillance et la responsabilité d'un médecin.

Dans le projet du gouvernement flamand concernant le transfert de l'activité des PMS-IMS vers les Centres de guidance d'élèves, le Conseil national craint des violations de la vie privée et du secret professionnel médical. Il a décidé de faire part de ses observations au ministre-président du gouvernement flamand, monsieur Van den Bossche.

Concerne : "Des IMS et PMS vers les Centres de guidance des élèves".

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a reçu communication du "Document RB 96.06/53" du Secrétariat de l'Enseignement des Villes et Communes flamandes (O.V.S.G. "Onderwijssecretariaat van de Vlaamse Steden en Gemeenten"), et il vous fait part des observations déontologiques suivantes dans l'esprit de réflexion préalable préconisée dans ce document.

Dans le cadre d'un travail en équipes pluridisciplinaires, le secret professionnel du médecin ne peut être partagé avec d'autres collaborateurs que pour les données nécessaires ou indispensables à l'accompagnement scolaire global de l'élève. Toutes autres données relèvent du secret professionnel médical.

En raison du risque de violation tant de la vie privée de l'élève que du secret professionnel, le Conseil national ne peut se déclarer d'accord avec le fait que le dossier de l'élève soit confié à un titulaire de classe ou à un enseignant.

Seules peuvent être communiquées les données médicales qui sont absolument nécessaires à l'accompagnement de la santé de l'élève à l'école, et ce, moyennant l'accord écrit de l'élève majeur ou des parents de l'élève mineur ou, le cas échéant, du tuteur.

Le Conseil national estime qu'un échange de vues complémentaire serait utile en cette matière.

Le Conseil national est interrogé par deux Conseils provinciaux au sujet d'une circulaire de la Communauté française, Ministère de l'Education, de la Recherche et de la Formation concernant la collaboration entre PMS et IMS.
Ces deux Conseils s'interrogent sur la transmission de dossiers entre l'IMS et le PMS, et le respect du secret professionnel médical, étant donné la composition des Services Guidance PMS.

Avis du Conseil national :

Se référant à votre demande d'avis suite à la circulaire de la Communauté française de Belgique, Ministère de l'Education, de la Recherche et de la Formation, Service Guidance PMS, concernant la collaboration entre PMS et IMS, et plus précisément l'échange de données médicales issues du dossier IMS, le Conseil national renvoie à ses avis antérieurs traitant en détail de cette problématique et dont copies ci-annexées.

Ces avis abordent, de manière large et circonstanciée, toutes les exigences déontologiques auxquelles cette collaboration doit satisfaire.

Le Conseil national se déclare entièrement d'accord avec le document rédigé le 25 octobre 1994 par le Bureau du Conseil provincial de Liège et avec l'avis du 21 octobre 1994 du Conseil provincial de Namur.

Le Conseil reprend l'examen du projet de décret élaboré en avril 1989, instituant un Service de santé scolaire pour la Communauté française (voir Bulletin n° 46, p. 30).
Ce texte correspond largement à celui des P.M.S.(N) qui vient d'être discuté.

Une différence importante cependant: dans le texte de la Communauté française, I'accord des parents ou du tuteur de l'enfant conditionne la transmission des conclusions du médecin entre les différents services alors que dans le texte néerlandais, cette transmission est automatique.

Un projet de réponse sera préparé pour la prochaine séance.

Centres Psycho‑Médico‑Sociaux (P.M.S.)

Lors des deux séances précédentes, le Conseil a examiné une demande d'avis de la Direction générale du Ministère de l'Enseignement (N) (voir Bulletin n 46, p. 22 et 29) et le rapport présenté par un membre du Conseil.

Cette demande d'avis concerne:

1. Ie statut juridique des médecins des centres P.M.S. de l'Etat
2. Ies activités des médecins des centres
3. Ie rôle et la place du médecin dans le fonctionnement général des centres.

Le projet d'avis soumis au Conseil par le rapporteur, est adopté.

Avis du Conseil national:

Dans le cadre de l'exécution à donner aux articles cités dans votre lettre au sujet des médecins attachés aux centres P.M.S., le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné tant la question du statut juridique de ces médecins par rapport au droit du travail que de leurs compétences et de leurs relations de travail au sein de l'équipe P.M.S.

A cet égard, les conditions déontologiques suivantes ont été retenues:

1. Pour ce qui concerne la situation juridique des médecins des P.M.S., toute convention en la matière doit faire l'objet d'un contrat écrit qui doit être soumis à l'approbation préalable du Conseil provincial concerné de l'Ordre des médecins. Celui‑ci a la compétence d'évaluer les implications déontologiques de toute situation contractuelle liant des médecins.

2. Au sujet des rapports de travail entre le médecin d'un P.M.S. et le pouvoir organisateur, la direction administrative du P.M.S. et le personnel technique de l'équipe du P.M.S., I'indépendance du médecin doit en toutes circonstances être complète tant sur le plan professionnel que moral et éthique.

3. Le médecin doit assumer la responsabilité pleine et entière des activités médicales qui découlent de sa fonction et de ses compétences. Il en va de même pour les activités qui sont déléguées à des collaborateurs paramédicaux dans le cadre du travail de l'équipe.

4. Seul le médecin ‑éventuellement assisté du personnel infirmier‑ peut s'enquérir des données anamnestiques, prendre l'initiative d'adresser l'élève au secteur curatif et formuler les conclusions qui résultent des examens médicaux dans leur ensemble.

5. Le médecin décide du mode de préservation du secret professionnel médical qu'il s'agisse aussi bien de l'accès au dossier médical et de sa conservation que de la communication de données issues de ce dossier aux collaborateurs de l'équipe du P.M.S. Le secret professionnel ne peut évidemment être partagé avec les membres de l'équipe du P.M.S. et si nécessaire, les enseignants concernés, qu'à propos des seules données pertinentes et nécessaires au regard de l'accompagnement médico‑psycho‑pédagogique de l'enfant sous l'angle de ses prestations scolaires.

6. Le contrôle des activités médicales du médecin d'un P.M.S. ne peut être exercé que par des médecins‑inspecteurs qui y sont habilités, dans le respect du secret professionnel qui s'applique aussi à cette relation de contrôle.

Le Conseil poursuit l'examen du projet de décret, élaboré en avril 1989, instituant un Service de santé scolaire pour la Communauté française (voir Bulletin n° 46 et ci‑dessus, séance du 21 octobre) et prend connaissance d'un projet de réponse et d'une note déposés par des conseillers. Après quelques observations, le projet est adopté.

Avis du Conseil national:

1. Les relations entre médecins et psychologues.

L'article 2, §1er, 1° mentionne parmi les missions de l'inspection médicale scolaire, le dépistage et le suivi des déficiences physiques, sensorielles et mentales au moyen d'explorations cliniques générales et d'examens orientés en fonction des risques encourus par l'élève dans le milieu scolaire, familial, social ou en fonction de son développement.
L'article 2, §2, 2° ajoute: I'éducation à la santé au sein de la communauté scolaire en liaison avec le personnel directeur et enseignant, avec l'association des parents et avec le centre psycho‑médico‑social, sous la responsabilité du pouvoir organisateur de l'établissement scolaire.
L'article 4, §2 précise que l'équipe de santé scolaire exerce ces missions en collaboration permanente et sous la direction d'un médecin.

Il est donc évident que les tâches imparties aux psychologues s'exercent aussi sous la direction du médecin et non pas l'inverse. Le médecin est donc entièrement responsable de l'organisation de toutes les activités médicales de l'équipe P.M.S.‑I.M.S. et par conséquent aussi des activités qui sont déléguées. Ceci ne vaut pas uniquement pour tous les examens cliniques, mais aussi pour toutes les missions d'information et d'éducation ayant trait à la santé.

2. Les relations entre médecins et infirmières et l'échange d'informations entre centres P.M.S. et l.M.S.

ll est clair que les examens biométriques et sensoriels font partie des explorations médicales cliniques et qu'ils doivent dès lors être exécutés sous le contrôle du médecin. Tous les résultats de l'examen clinique doivent être consignés dans un dossier médical et relèvent du secret professionnel médical dont le médecin doit assurer le respect. Aucune donnée de ce dossier ne peut être communiquée à des tiers si ce n'est avec l'approbation du médecin et exclusivement dans l'intérêt psychologique, médical et pédagogique de l'élève.

Ainsi qu'en dispose l'article 7, le médecin, chef de l'équipe I.M.S., établit une fiche de liaison qui comporte les conclusions de ses constatations. Il communique ces conclusions aux parents ou tuteurs des élèves mineurs, aux élèves majeurs et avec leur autorisation, au médecin traitant. Si nécessaire, ces conclusions peuvent être communiquées aussi aux autres membres de l'équipe ou à la direction de l'établissement scolaire en vue des mesures pratiques qui s'imposeraient en l'occurrence. Ces mêmes conclusions sont transmises au médecin du centre psycho‑médico‑social concerné moyennant l'accord des parents ou tuteurs des élèves mineurs ou celui des élèves majeurs.

Ces procédures ne sont en rien contraires à la déontologie

3. Les relations entre médecins et conseillers‑directeurs.

En toutes circonstances, le médecin doit garder son indépendance professionnelle, morale et éthique tant vis‑à‑vis du conseiller‑directeur que vis-à‑vis du pouvoir organisateur.
En outre, toute information anamnestique devant être demandée au(x) médecin(s) traitant(s), doit l'être uniquement par le médecin de l'équipe qui est le seul ‑assisté du collaborateur infirmier‑ à pouvoir en prendre connaissance et à la porter au dossier dans lequel elle est conservée et ce, sans qu'aucun tiers ne puisse y avoir accès.
Lorsque l'accompagnement de l'élève le requiert, le médecin ne communique au conseiller‑directeur que les conclusions nécessaires, au moyen de la fiche de liaison. Seul le médecin apprécie le caractère nécessaire ou non de la communication d'une donnée.

Enfin, le Conseil national regrette qu'au chapitre 1er, article 4, §2, le projet prévoit seulement la possibilité de la constitution d'un Conseil médical, en fonction des nécessités. Notre Conseil croit qu'il est hautement souhaitable, voire même nécessaire qu'un Conseil médical soit institué dans chaque service de santé scolaire.

Le Conseil national rappelle d'autre part l'obligation d'un contrat liant chaque médecin au pouvoir organisateur des centres de santé scolaire, contrat qui doit être soumis avant signature à l'approbation du Conseil provincial dont dépend le médecin.

CENTRES IMS ‑ PMS

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est souvent consulté au sujet des problèmes que suscite une violation possible du secret médical au sein des organismes médico‑sociaux. En effet, et bien que l'on puisse soutenir que le personnel non médical de ces organismes soit également tenu au respect du secret professionnel, soit en vertu de l'article 458 du Code pénal, soit parfois en vertu d'une disposition explicite dans une législation particulière, il existe un danger réel d'une divulgation illicite de données destinées à rester confidentielles, notamment lors des manipulations administratives des dossiers médicaux. Un secret «partagé» par un nombre trop considérable de personnes n'est manifestement plus un secret.

Ceci soulève des problèmes d'autant plus graves, que certaines dispositions réglementaires imposent la transmission de dossiers médicaux même à l'insu de ceux qui ont fourni les renseignements confidentiels.

C'est le cas pour les centres d'inspection médicale scolaire (en abrégé IMS) et les centres psycho‑médico‑sociaux (en abrégé PMS) et le Conseil national a été saisi d'une demande d'avis à ce sujet de la part du Conseil provincial du Brabant d'expression française. Après rapport d'une commission ad hoc, le Conseil national a estimé devoir confirmer l'avis déjà formulé le 9 septembre 1965, sous réserve d'entamer des démarches auprès des administrations compétentes pour mettre les dispositions réglementaires en accord avec le Code de déontologie.

Le Lecteur trouvera ci‑dessous le rapport de la Commission.

RAPPORT

A. Situation du problème

Il faut d'abord préciser les différences entre les centres dont il est question ici:

1. Les Centres d'lnspection médicale scolaire (IMS)

• Ont une mission exclusivement médicale à laquelle personne ne peut légalement se soustraire;
• Le médecin est ici chef et responsable de son équipe;
• Le contrôle et la subvention sont assurés par le Département de la santé publique.

2. Les Centres psycho‑médico‑sociaux (PMS) et subsidiairement les services d'Etude et d'Orientation professionnelle

• Ont une mission plus étendue, I'examen médical obligatoire n'en formant qu'un des éléments; leur intervention est subordonnée à l'acquiescement des personnes intéressées (ou de leurs représentants légaux);
• Le médecin - s'il fait partie du personnel fixe - n'est qu'un des collaborateurs de l'équipe;
• Le contrôle et la subvention sont assurés par le Département de l'Education nationale.

Cette différence essentielle est partiellement annulée par le fait que la loi sur l'IMS (21 mars 1964) à l'article 4, § 1 confie l'IMS des Ecoles de l'Etat au personnel des Centres PMS de l'Etat, dont le fonctionnement est réglementé par l'Arrêté royal du 13 août 1962.

3. Difficultés déontologiques

Il n'y a apparemment pas de difficultés dans les Centres PMS‑IMS de l'Etat: un médecin au moins doit faire partie de l'équipe PMS (article 22, dernier alinéa de l'Arrêté royal du 13 août 1962) et celui‑ci a donc une double compétence:

1. chef de l'équipe de l'IMS pour les Ecoles de l'Etat, et
2. membre de l'équipe PMS.

Les documents couverts par le secret professionnel médical sont établis sous son contrôle et conservés sous sa responsabilité.

La situation est différente dans les centres libres: même s'il est vrai que les services IMS et PMS sont souvent réunis dans le même bâtiment et administrés par le même pouvoir organisateur, en principe la séparation est complète.

C'est pourquoi l'article 3, § 2, dernier alinéa de l'Arrêté royal du 13 août 1962 stipule que: «Le conseiller‑directeur doit disposer en outre des conclusions explicites d'un examen médical,... », qui n'est donc pas nécessairement pratiqué par un médecin attaché au centre PMS.

Le même arrêté royal stipule à l'article 15, 2ème alinéa que:

«Le dossier médical ou le double de celui‑ci sera conservé au cabinet médical de l'office ou du centre», et à l'article 52, a) «... dont les résultats (= de l'examen médical) sont mis à la disposition de l'office ou du centre en exécution d'une convention entre l'organisme qui assure ladite inspection et l'office ou le centre, avec l'approbation des Ministres de la santé publique et de la famille et de l'Education nationale et de la culture... ».

Cette dernière disposition se trouve à la section 3 de l'Arrêté royal organique qui traite des subsides aux centres PMS, et a visiblement comme seul but d'assurer qu'un examen médical a bien eu lieu, et que les conclusions de cet examen soient à la disposition de l'équipe PMS.

Cela n'implique aucunement que tous les membres de l'équipe PMS aient libre accès à toutes les pièces du dossier médical. Ce danger existe pourtant:

La circulation du Ministère de l'Education nationale et de la Culture française du 29 octobre 1976 qui est à l'origine de la demande d'avis du Conseil provincial du Brabant d'expression française, ne rappelle en fait que les dispositions légales et réglementaires citées plus haut, sans préciser à quelle personne du centre PMS les documents médicaux confidentiels relatifs à l'IMS doivent être transmis, et qui est responsable de leur conservation.

Notons enfin:

1. que l'Arrêté royal du 13 août 1962 sur les centres PMS impose, il est vrai; dans son article 19, le secret professionnel à tout le personnel du centre, et
2. que la loi du 21 mars 1964 sur l'IMS par contre, ne fait aucune mention du transfert des renseignements médicaux aux centres PMS: les conclusions de l'examen médical dans le cadre de l'IMS sont communiquées aux personnes examinées ou à leurs représentants légaux, et à la direction de l'école en ce qui concerne les indications pratiques relatives au rendement scolaire; les dossiers complets ne sont à soumettre qu'à l'inspection des médecins fonctionnaires du service IMS auprès du Ministère de la santé publique.

B. Avis déontologiques déjà émis:

1. Avis du Conseil supérieur de l'Ordre du 9 septembre 1965 (*)

Bien qu'en fait antérieur à la fois au Code et à la circulaire administrative mentionnée il n'est pas dépassé, à l'avis unanime de la commission.

____________________
(*) Cfr p. 74.

2. Rapport du Dr Vanderperren, à l'époque secrétaire du Conseil provincial du Brabant d'expression française, publié dans la brochure «Etude sur le problème de la médecine préventive», publiée par le même conseil en 1975.

La Commission estime unanimement que ce rapport peut être accepté dans son entièreté et en particulier, les passages aux pages 34 et 35.

«Pour des raisons purement administratives il existe de ce fait un risque d'indiscrétion, sans aucune justification technique.»

En guise de conclusion, la commission souligne que, par arrêté royal du 20 octobre 1969, une «Commission consultative de l'inspection médicale scolaire» a été créée, qui a pour mission conformément à l'article 2, § 3 «... d'étudier les liaisons des équipes d'inspection médicale scolaire avec les autres instances médicales préventives et curatives».

Pour le moment la commission n'est pas en mesure de préciser si cette commission spéciale, qui dépend du Ministère de la santé publique, a émis un avis en la matière.

C. Proposition de la commission:

La Commission estime unanimement que, dans l'état actuel de la législation et du Code de déontologie médicale, il n'est permis de communiquer des données médicales confidentielles que sous deux conditions:

1. lorsque la communication a lieu de médecin à médecin;
2. avec l'autorisation explicite et préalable de la personne examinée ou de son et ses représentant(s) légal (aux).

Certains centres de l'IMS en sont conscients et demandent préalablement une «autorisation en blanc», en vue de cette transmission, cette autorisation n'a évidemment aucune valeur puisque l'intéressé ne connaît pas le contenu exact de la communication.

Par conséquent, la réponse au Conseil provincial du Brabant d'expression française ne pose pas de problème, mais la commission estime unanimement qu'une attitude rigoriste serait peu justifiée, en effet un grand nombre de médecins pourraient avoir des ennuis avec leurs instances administratives sans se sentir suffisamment soutenus.

Par conséquent la Commission propose de faire usage de l'article 14, § 1er, alinéa 4 de l'Arrêté royal n° 78, qui statue:

«Le Roi fixe, sur avis du Conseil National de l'Ordre intéressé, les modalités selon lesquelles sera effectuée la transmission des résultats des examens visés à l'article 1 du présent paragraphe (= activité relative à l'art médical sous son aspect préventif ou la communication du dossier médical visée à l'alinéa 2 (= idem sauf si cette activité concerne l'inspection médicale des travailleurs)».

A la connaissance de la commission pareil avis n'a jamais été sollicité officiellement. Rien n'empêche cependant le Conseil National de donner un pareil avis de sa propre initiative. Cela suppose évidemment une étude approfondie du problème, non seulement au point de vue déontologique, mais également légal et administratif. Si le Conseil National accepte la proposition de la commission, celle‑ci demande en outre l'autorisation d'entamer une discussion avec les fonctionnaires chefs de service concernés dans les deux ministères compétents:

en effet, la commission estime qu'il doit être possible pour le Conseil National - avec maintien de la législation actuelle en matière de l'IMS et des centres PMS - de formuler un avis en vue de sauvegarder les règles de déontologie citées ci‑dessus, qui pourrait par la suite être repris par les administrations compétentes sous forme de directives administratives correctes.

Là où un médecin fait partie du personnel fixe, il faudrait stipuler de façon explicite qu'il est responsable de la conservation des dossiers médicaux dans un espace ad hoc, et que les autres membres du personnel du centre PMS n'ont accès aux renseignements confidentiels nécessaires à leur tâche qu'en passant par le médecin, même s'il est établi qu'ils sont déjà soumis à l'obligation du secret professionnel.

Là où ce n'est pas le cas jusqu'à présent, la question doit être posée s'il est oui ou non acceptable qu'une activité qui tombe manifestement dans le cadre de la médecine préventive prise dans son sens le plus large, soit exercé dans de telles conditions.

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