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Déontologie

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Médecine du travail18/10/2003 Code de document: a103002
Personne de confiance dans le cadre de la violence et du harcèlement moral ou sexuel au travail - Incompatibilité avec la fonction de médecin du travail

Suite au complément de législation récent en la matière, la question est posée à deux conseils provinciaux différents de savoir si un médecin du travail peut intervenir au sein d'une même entreprise en tant que personne de confiance et/ou conseiller en prévention lors de plaintes de violence, harcèlement moral ou sexuel au travail.
Les conseils provinciaux concernés demandent au Conseil national si son avis du 20 février 1993 (Bulletin du Conseil national, n°60, juin 1993, p. 22) est toujours d'application.

Avis du Conseil national:

Dans son avis du 20 février 1993, le Conseil national avait estimé que moyennant le respect de certaines conditions, rien ne s'opposait sur le plan déontologique à ce que le médecin du travail fût désigné comme personne de confiance dans le cadre de l'arrêté royal du 18 septembre 1992 (Moniteur belge 7 octobre 1992) organisant la protection des travailleurs contre le harcèlement sexuel sur les lieux de travail.

L'article 5 de la loi du 11 juin 2002 (Moniteur belge du 22 juin 2002) relative à la protection contre la violence et le harcèlement moral ou sexuel au travail et l'arrêté royal du 11 juillet 2002 (Moniteur belge du 18 juillet 2002) relatif à la protection contre la violence et le harcèlement moral ou sexuel au travail, comportent des dispositions qui remettent en question l'avis émis en 1993.
En effet, ces nouvelles dispositions créent une étroite imbrication des fonctions de personne de confiance et de conseiller en prévention spécialisé dans les aspects psycho-sociaux du travail et de la violence et du harcèlement moral ou sexuel au travail, et il existe une incompatibilité entre la fonction de conseiller en prévention dans ce cadre et l'exercice de la médecine du travail.

L'article 32sexies inséré par la loi du 11 juin 2002 dans la loi du 4 août 1996 relative au bien-être des travailleurs lors de l'exécution de leur travail, dispose que la personne de confiance assiste le conseiller en prévention spécialisé dans les aspects psycho-sociaux du travail, et l'arrêté royal du 11 juillet 2002 détaille les modalités de cette assistance par la personne de confiance.

De plus, l'article 32sexies, § 1er, de la loi du 4 août 1996 relative au bien-être des travailleurs lors de l'exécution de leur travail dispose que le conseiller en prévention spécialisé dans les aspects psycho-sociaux du travail et de la violence et du harcèlement moral ou sexuel au travail ne peut pas être un conseiller en prévention compétent pour la médecine du travail. Compte tenu de l'étroite imbrication des missions de la personne de confiance et du conseiller en prévention spécialisé dans les aspects psycho-sociaux du travail et de la subordination que fait apparaître la description de leurs fonctions, il n'est pas logique de désigner un médecin du travail comme personne de confiance.

Il convient en outre de se référer à l'article 7 de l'arrêté royal du 11 juillet 2002 suivant lequel le conseiller en prévention compétent pour la médecine du travail qui constate que l'état de santé d'un travailleur est altéré du fait de la violence, du harcèlement moral ou sexuel au travail, doit informer les victimes des possibilités de s'adresser au conseiller en prévention compétent ou à la personne de confiance; si le conseiller en prévention pour la médecine du travail estime que la victime n'est pas en état de s'adresser elle-même au conseiller en prévention compétent, le conseiller en prévention pour la médecine du travail peut, avec l'accord de la victime, lui-même informer le conseiller en prévention compétent. Il apparaît que dans ce contexte également, le conseiller en prévention pour la médecine du travail et la personne de confiance peuvent difficilement être la même personne au sein d'une même entreprise.

Enfin, l'article 10, deuxième alinéa, de l'arrêté royal du 11 juillet 2002, souligne que la personne de confiance doit non seulement entendre la victime mais aussi, à la demande de la victime, rechercher une conciliation avec l'auteur de la violence ou du harcèlement moral ou sexuel au travail. De toute évidence, le 'conseiller en prévention-médecin du travail' jetterait le discrédit sur sa neutralité en tant que médecin du travail s'il revêtait le rôle de conciliateur. Il n'est dès lors pas indiqué qu'il assume cette mission.

En conclusion, le Conseil national estime que la combinaison des fonctions de médecin du travail et de personne de confiance dans une même entreprise n'est plus possible. L'avis du 20 février 1993 est par conséquent caduc.

Médecine du travail15/02/2003 Code de document: a100005
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Cet avis a été remplacé par l'avis a107003.

Médecin atteint d'une hépatite C - Avis du Conseil national du 21 septembre 2002

Un avocat consulté par un médecin atteint d'une hépatite C, dans le cadre d'un litige avec la direction de l'hôpital dans lequel ce médecin travaille, pose quatre questions complémentaires au sujet de l'avis émis en cette matière par le Conseil national, le 21 septembre 2003 (Bulletin du Conseil national, n° 98, décembre 2002, p. 6):

  1. Le destinataire (médecin du travail ou médecin chef) de la déclaration spontanée du praticien atteint d'une hépatite C n'est-il pas laissé au libre choix de ce dernier?
  2. Lorsque le médecin concerné s'adresse au médecin du travail, la protection de ses données médicales est acquise en vertu de l'article 59, §2, du Code de déontologie médicale, mais n'est-elle pas totalement inexistante s'il s'adresse au médecin chef?
  3. Le médecin chef informé de ce qu'un praticien est atteint d'une hépatite C, a-t-il le droit d'exiger de ce praticien la production de l'intégralité de son dossier médical?
  4. En cas de contestation, ne relève-t-il pas de la compétence de la commission médicale provinciale de se prononcer sur l'aptitude d'un praticien à poursuivre son activité professionnelle?

Avis du Conseil national:

  1. Le destinataire de la déclaration spontanée du praticien atteint d’hépatite C est le médecin du travail. Dans l’hypothèse où, de par son statut, le médecin atteint d’une affection contagieuse ne serait pas soumis au contrôle d’un médecin du travail, c’est le médecin chef, chargé de promouvoir l’hygiène hospitalière, qui reçoit la déclaration.
  2. Dans cette dernière hypothèse, il n’est pas exact de dire que la protection du médecin atteint est totalement inexistante. Le médecin chef reste soumis aux règles relatives au secret professionnel du médecin.
  3. Le médecin chef n’est pas médecin en charge du patient et n’est dès lors pas habilité à exiger la production du dossier médical de celui-ci.
  4. Le cas échéant (voir article 11 de l'arrêté royal du 17 octobre 1976 relatif à l'organisation et au fonctionnement des commissions médicales), il appartient aux commissions médicales provinciales de se prononcer sur l’aptitude physique ou psychique d’un praticien. Pour ce faire, la commission médicale provinciale demande au Conseil national de l'Ordre des médecins de désigner un collège d’experts pour examiner le médecin et faire rapport à la commission.
Médecine du travail16/11/2002 Code de document: a099005
Médecins militaires et médecins agréés de l'armée - Frais de soins médicaux en tant qu'avantage extra-légal pour le travailleur

Suite à l'avis du Conseil national du 17 novembre 2001 "Police intégrée et soins médicaux" (Bulletin du Conseil national n° 94, décembre 2001, p. 6), un médecin souhaite savoir

  1. si cet avis s'applique mutatis mutandis au service médical de l'armée belge. La gratuité des soins dispensés à des ayants droit par des médecins de l'armée entrave une bonne médecine parce que ces médecins militaires reprennent dans de nombreux cas la fonction de médecin généraliste et parce qu'il n'est pas aisé pour le médecin généraliste d'obtenir des données médicales concernant des patients militaires;
  2. si l'avis en question s'applique mutatis mutandis à d'autres circuits de médecine (préventive) gratuite telle que souvent organisée par l'intermédiaire de l'employeur;
  3. où se situe la limite entre médecine du travail, médecine préventive et médecine curative, donc ce qui peut être organisé par l'employeur et ce qui ne peut l'être.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 16 novembre 2002, votre lettre du 14 janvier 2002 et vos réponses aux questions complémentaires du 3 novembre 2002.
Vous demandez en premier lieu si l'avis du Conseil national du 17 novembre 2001 (Bulletin du Conseil national numéro 94) concernant le médecin agréé de la police intégrée vaut mutatis mutandis pour le service médical de l'armée belge qui impliquerait un sérieux obstacle pour l'accès des ayants droit à une médecine générale de qualité. En effet, une médecine générale de qualité serait entravée par le fait que dans de nombreux cas, ces médecins militaires reprendraient la fonction de médecin généraliste et par le fait aussi qu'il est difficile pour un médecin généraliste d'obtenir par l'intermédiaire de ce service des données médicales concernant les patients militaires.

Vous vous interrogez aussi à propos de la frontière entre médecine du travail, médecine préventive et médecine curative dans le cadre d'autres circuits existants de médecine gratuite organisés par l'employeur.

Il convient de noter avant toute chose que le médecin militaire n'est tenu de s'inscrire à l'Ordre des médecins que s'il pratique l'art médical en dehors de l'exercice de son emploi militaire (arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins, art. 2, 3ème alinéa). Ceci implique qu'un avis du Conseil national de l'Ordre des médecins ne peut s'appliquer à ces médecins. En revanche, les médecins civils attachés à l'armée, médecins agréés du service médical des forces armées, sont eux tenus de s'inscrire et doivent donc toujours soumettre leur contrat avec les forces armées à l'approbation du conseil provincial de l'Ordre compétent.
Ces médecins agréés ont contractuellement une mission tant préventive que curative, limitée aux militaires (cf. contrat article 4.1.). Le libre choix des patients doit évidemment toujours être garanti. Si le patient fait appel à un médecin militaire ou agréé qui n'est pas son médecin traitant, le médecin militaire ou agréé est tenu de fournir à la demande du patient toutes les informations médicales nécessaires au médecin traitant que celui-ci soit ou non gestionnaire du Dossier Médical Global.

Quant à votre question concernant la possibilité de dispensation par tous les médecins de soins médicaux gratuits aux militaires, il doit y être répondu par la négative. Pour l'instant, il est contractuellement du seul ressort des médecins agréés de dispenser des soins à ces conditions. Nous pouvons donc dire que l'application mutatis mutandis aux médecins agréés des forces armées de l'avis relatif aux médecins agréés de la police fédérale, n'est pas possible.

En ce qui concerne l'offre de soins médicaux gratuits, qu'ils soient préventifs ou curatifs, chaque employeur a la possibilité d'accorder à ses travailleurs des avantages extralégaux, bien entendu dans le respect du libre choix du patient et des règles déontologiques en matière de détournement de patients d'un confrère (art.19, §2 du Code de déontologie médicale) et de rabattage de patients (art.19, §1er du Code de déontologie médicale). Le médecin qui dispense des soins dans une entreprise doit également pouvoir exercer en toute indépendance. Il ne peut en aucun cas être à la fois médecin traitant et médecin du travail.

Au sujet de certains soins médicaux dispensés gratuitement à du personnel infirmier par un médecin dans un hôpital, le Conseil national renvoie à l'article 79 du Code de déontologie médicale qui dispose: "Il est d'usage pour les médecins de ne pas se faire honorer pour des soins donnés à leurs parents proches et leurs collaborateurs".

Enfin, sur le plan de la frontière entre médecine préventive, médecine curative et médecine du travail, nous soulignons que par définition le médecin du travail ne prodigue pas de soins curatifs (art.110 du Code de déontologie médicale). Sa fonction est essentiellement d'ordre préventif, administratif et consultatif, et est régie par les articles 104 à 112 inclus du Code de déontologie médicale relatifs à la médecine préventive.

Avis du Conseil national du 17 novembre 2001 concernant la police intégrée et soins médicaux, BO n° 94, decembre 2001, p. 7

Le nouveau statut des membres du personnel de la police intégrée est d'application depuis le 1er avril 2001. A quelques exceptions près, les membres du cadre opérationnel de la police intégrée bénéficient à présent de la gratuité des soins médicaux à condition de consulter un médecin du service médical ou un médecin agréé par le ministre ou par l’autorité qu’il désigne.
Ces derniers mois, des réactions sont parvenues au Conseil national à propos de cette nouvelle réglementation légale, demandant à chaque fois si ce système de dispensation des soins ne compromettait pas sérieusement le libre choix du médecin par le patient ainsi que la liberté thérapeutique.

Lettre du Conseil national à monsieur Antoine DUQUESNE, ministre de l’Intérieur:

En sa séance du 17 novembre 2001, le Conseil national a examiné les implications déontologiques dans la problématique du médecin agréé de la police intégrée.

Le bénéfice de la protection médicale gratuite a été étendu à tous les membres des services de la police intégrée (arrêté royal n°C-2001/0037 du 30 mars 2001, partie X, titre I, article X.1.1. à 1.8. traitant de la position juridique du personnel des services de police).

Le Conseil national a été interrogé à diverses reprises, tant par des médecins inscrits au Tableau de l’Ordre des médecins que par des non-médecins, quant à l’impact sur le respect de certaines règles de la déontologie médicale, du recours, notamment par des anciens membres de la police communale, aux services de soins gratuits par les médecins agréés (anciennement appelés médecins agréés de la gendarmerie.)

Le Conseil national est sensible au respect du libre choix du médecin par le patient et ne peut admettre qu'un employeur accorde des avantages sociaux à des travailleurs à condition qu'ils s'adressent à des médecins par lui agréés. Ceci fait craindre des conflits d’intérêts, notamment que l'employeur fasse pression sur ses médecins agréés afin par exemple qu'ils soient sévères dans l'octroi d'absences pour cause de maladie à des moments où il est préférable que tous les travailleurs soient à leur poste.
L’arrêt de travail et le repos peuvent faire partie du traitement, de sorte que la liberté thérapeutique peut aussi être influencée par l'intervention de l'employeur.

La plupart des membres du personnel des services de police et leurs familles ont choisi leur médecin généraliste avec lequel ils entretiennent une relation de confiance. La mesure précitée vient compromettre cette relation très importante, car d'aucuns se sentiront obligés d'aller consulter un médecin agréé et de quitter leur médecin généraliste habituel.
Le Conseil national est préoccupé par cette situation qui ne peut être bénéfique ni à la relation médecin-patient, ni aux relations de bonne confraternité entre médecins.

Le Conseil national estime que la mise en place de la police intégrée doit être l'occasion d'abroger le statut de médecin agréé afin que tous les membres de la police puissent choisir librement leur médecin généraliste avec les mêmes avantages sociaux.

Médecine du travail19/10/2002 Code de document: a099003
Convention collective de travail instaurant un droit de pause d'allaitement - Certificat destiné à l'employeur

Le 27 novembre 2001, le Conseil national du travail a conclu une convention collective de travail instaurant un droit aux pauses d'allaitement. Ce droit est accordé sur la base d'un certificat prouvant l'allaitement, devant être produit par la travailleuse.

Le conseil d'administration de l'Office de la naissance et de l'enfance (ONE) estime que le médecin de la consultation ONE ne peut délivrer l'attestation qu'aux travailleuses allaitantes présentant régulièrement l'enfant allaité à la consultation. Cette décision confirme la compétence spécifique du médecin pour l'établissement d'un certificat d'allaitement dont l'objectivité est garantie par une consultation régulière.

Il est demandé au Conseil national de l'Ordre des médecins si la rédaction du certificat apportant la preuve de l'allaitement est ou non de la compétence particulière des médecins du travail.

Avis du Conseil national :

La rédaction du certificat d’allaitement relève de la pratique médicale de soins préventifs ou curatifs. Elle peut être réalisée par tout médecin assurant des soins de manière régulière à la mère ou à l’enfant. Le cas échéant le certificat médical pourra être délivré par le médecin de l’ONE. Le médecin rédigera un tel certificat avec conscience et objectivité. La mère transmettra ce certificat dans le délai prévu au médecin du travail de son employeur. Ce médecin en assurera le suivi.

Médecine du travail21/09/2002 Code de document: a098005
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Cet avis a été remplacé par l'avis a107003.

Transmission de l'hépatite C par un chirurgien

Le directeur médical d'un hôpital soumet les questions suivantes au Conseil national:

  1. Un chirurgien, porteur d'une maladie transmissible (hépatite C), doit-il en informer le gestionnaire de l'hôpital?
  2. Un chirurgien, porteur d'une hépatite C avec virémie positive, peut-il poursuivre une activité chirurgicale ou toute autre activité invasive?
  3. Même question pour un chirurgien, porteur d'une hépatite C avec virémie négative: le risque de contamination du patient est nettement inférieur mais jamais nul.
  4. Le gestionnaire d'un hôpital peut-il exiger d'un chirurgien exerçant dans son institution, les renseignements médicaux nécessaires lui permettant de s'assurer de l'absence de risque de transmission d'une maladie infectieuse (par exemple, l'hépatite C)?

Avis du Conseil national:

En ses séances des 20 avril, 25 mai, 24 août et 21 septembre 2002, le Conseil national a étudié la question des mesures pouvant ou devant être prises par un hôpital vis-à-vis d’un chirurgien, en exercice dans cet établissement, atteint d’une hépatite virale de type C.

Le praticien atteint d’une affection contagieuse a l’obligation déontologique de prendre toutes les mesures utiles pour éviter de contaminer des patients.

Dans ce but, le médecin cherchera à éradiquer l’agent pathogène dans la mesure des moyens disponibles et de sa tolérance au traitement. En outre, afin de réduire la contagiosité à l’occasion de l’exécution d’actes potentiellement infectants, il adoptera toujours les mesures de prévention efficaces conformes aux prescriptions mondialement reconnues. S’il le souhaite, la possibilité lui sera donnée de modifier sa pratique professionnelle.

Son comportement vis-à-vis de l’établissement de soins sera dicté par la déontologie et tiendra compte des dispositions légales qui régissent l’hygiène hospitalière, des compétences et obligations du médecin chef de l’établissement, ainsi que de la fonction du médecin hygiéniste hospitalier.

Du point de vue déontologique, il est tenu de déclarer spontanément être infecté au médecin du travail ou au médecin chef. Il s’accordera alors avec les responsables de l’hygiène hospitalière pour mettre en œuvre les dispositions garantissant la non-contagiosité.

En cas de contestation quant aux mesures à prendre, il semble indispensable qu’un collège d’experts patentés statue sur le degré de contagiosité et détermine les comportements idoines.

D’autre part, le Conseil national rappelle que si c’est le médecin du travail qui diagnostique l’affection, les décisions qu’il prendra, entre autres sur l’aptitude au travail, seront communiquées, sans en révéler les motifs, à l’employeur, même si celui-ci est médecin (voir article 59, § 2, du Code de déontologie médicale).

Cet avis est également transmis au docteur J.-P. DERCQ, direction de l'Art de guérir, ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement.

Médecine du travail19/08/2000 Code de document: a090008
Certificat médical à joindre à la demande d'autorisation d'occupation

En sa réunion du 17 juin 2000, le Conseil national a examiné la problématique du certificat médical à joindre à la demande d'autorisation d'occupation (cf. les demandes d'avis du Conseil provincial d'Anvers des 23 février 1990 et 25 mai 1994).

Le Conseil national fait parvenir au Conseil provincial une note rédigée par son service d'études et à laquelle il souscrit.

Note du service d’étude

Concerne : certificat médical à joindre à la demande d'autorisation d'occupation.
Introduction

Pour pouvoir occuper certaines catégories de travailleurs étrangers en Belgique, l'employeur doit au préalable obtenir de l'autorité compétente (il s'agit généralement du service régional compétent pour l'emploi et l'immigration) une autorisation d'occupation (art. 4, §1er, loi du 30 avril 1999 relative à l'occupation des travailleurs étrangers) et le travailleur étranger doit disposer d'un permis de travail obtenu au préalable auprès de l'autorité compétente (art. 5, 1er al., loi du 30 avril 1999).

Hormis les exceptions, la demande d'autorisation d'occupation pour un travailleur étranger occupé pour la première fois en Belgique, doit être accompagnée d'un certificat médical constatant que rien n'indique que son état de santé le rendra inapte au travail dans un avenir rapproché (art. 14, arrêté royal du 9 juin 1999 portant exécution de la loi du 30 avril 1999 relative à l'occupation des travailleurs étrangers).

Situation du problème

Les dispositions légales précitées sont en vigueur depuis le 1er juillet 1999.

Avant cette date, l'obligation de joindre un certificat médical à la demande d'autorisation d'occupation était prévue à l'art. 2 de l'arrêté royal du 6 novembre 1967 relatif aux conditions d'octroi et de retrait des autorisations d'occupation et des permis de travail pour les travailleurs de nationalité étrangère.
Cet article disposait que le certificat médical devait constater que rien n'indiquait que l'état de santé du travailleur étranger le rendrait inapte au travail dans un avenir rapproché (compar. la disposition légale actuelle) mais aussi quot;sur base d'une visite générale ainsi que d'un examen sérologique et d'une radioscopie pulmonaire, qu'il n'était atteint d'aucune maladie contagieuse ou transmissiblequot;.

Sur la base de cette disposition légale, les services régionaux compétents en matière d'emploi et d'immigration avaient élaboré un modèle de certificat médical porté à la connaissance du Conseil national

  • le 23 février 1990 par le CP Anvers;
  • le 8 octobre 1990 par le Dr X.;
  • le 7 février 1997 par le Conseil supérieur d'hygiène publique.

Un modèle de certificat médical relativement identique a été utilisé par certaines administrations communales (cf. par exemple la ville d'Anvers - lettre du CP Anvers du 25 mai 1994).

Ce modèle de certificat médical a soulevé diverses objections dont les principales se résument comme suit :

  • le médecin ne peut conclure à la présence ou non d'une maladie contagieuse ou transmissible sur la base des examens médicaux prescrits sur le formulaire (visite générale, examen sérologique et radioscopie pulmonaire). Le médecin doit-il alors spontanément étendre l'examen médical ?
  • le certificat est finalement destiné à une administration où des fonctionnaires -sans autre précision- peuvent prendre connaissance de données très confidentielles. L'information médicale transmise est insuffisamment protégée d'un éventuel usage inapproprié.
Solution

Le Conseil national a communiqué ces objections aux ministres compétents successifs.

Le 2 avril 1993, Madame M. SMET, Ministre de l'Emploi et du travail à l'époque, avait fait savoir au Conseil national que quot;Renseignements pris auprès de l'Administration de l'hygiène et de la médecine du travail, il s'avère que les observations formulées par le Conseil national de l'Ordre des médecins sont fondées. Le certificat médical actuellement utilisé par les services d'immigration des Régions contient en effet des données ayant trait au diagnostic posé par le médecin. Ceci est contraire au caractère confidentiel des données médicales et au secret professionnel. Il est par conséquent indiqué de modifier le contenu du certificat médical. L'administration de l'hygiène et de la médecine du travail propose […] de ne plus citer les examens effectués et de ne retenir que l'avis du médecin mentionnant si l'intéressé satisfait ou non aux conditions d'octroi des autorisations d'occupation et permis de travail […]. Il sera par conséquent proposé, lors de la révision globale de l'arrêté du 6 novembre 1967, de modifier en ce sens l'article 2 concernant le certificat médical. Dans le même temps, les trois ministres régionaux seront informés de la nécessité d'adapter, le cas échéant, les certificats médicaux utilisés par leurs services d'immigrationquot;.

Finalement, l'art. 2 de l'arrêté royal du 6 novembre 1967 a été remplacé par l'art. 14 de l'arrêté royal du 9 juin 1999. Comme souligné plus haut, il n'est plus question dans cet article que de l'absence d'indications suivant lesquelles l'état de santé du travailleur étranger le rendra inapte au travail dans un avenir rapproché: il n'y est plus fait référence aux (résultats d') examens médicaux.

Annexés à cette note, vous trouvez les modèles de certificats médicaux tels qu'ils sont utilisés pour l'instant. Conformément aux nouvelles dispositions légales, le médecin doit seulement attester qu'il a examiné le travailleur étranger concerné et que rien n'indique que son état de santé le rendra inapte au travail dans un avenir rapproché.

M.Van Lil
6 juin 2000

Médecine du travail15/04/2000 Code de document: a089002
Anomalies - Modalités du suivi par les médecins militaires au sein de la gendarmerie

Dans une lettre au Conseil national, un syndicat se déclare vivement opposé au fait que des médecins n'ayant que le statut militaire soient affectés -sans être tenus au respect du Code de déontologie médicale établi par l'Ordre des médecins- à l'exercice de la médecine du travail à l'égard du personnel démilitarisé de la gendarmerie. La question est aussi soulevée de savoir si un médecin du travail peut être à la fois médecin du travail et médecin traitant à l'égard d'un même membre du personnel de la gendarmerie.
Le syndicat communique le courrier échangé à ce sujet avec le Directeur général de la gestion du personnel à la gendarmerie.

Avis du Conseil national du 22 janvier 2000 :

Suite à votre demande d'avis du 4 octobre 1999, le Conseil national a formulé les remarques suivantes en sa séance du 22 janvier 2000 :

- en ce qui concerne votre question au sujet de l'exercice de la médecine du travail au sein de la gendarmerie par des médecins n'ayant que le statut de médecin militaire, le Conseil national constate que depuis le 1er janvier 1992, la gendarmerie ne constitue plus une des forces armées. L'article 13, § 3, de l'arrêté royal du 27 mars 1998, suivant lequel le service médical des forces armées peut être chargé de missions liées à la médecine du travail et exercer la surveillance médicale à l'égard du personnel des forces armées, sous l'autorité militaire, ne peut donc en l'occurrence être appliqué.
Les médecins militaires aussi doivent être inscrits au Tableau de l'Ordre des médecins pour exercer l'art médical, notamment la médecine de travail, à l'égard du personnel démilitarisé de la gendarmerie. Dans ce cas, lesdits médecins sont considérés exerçant une activité médicale "en dehors" de leur emploi militaire et sont soumis au Code de déontologie médicale pour cette activité médicale;

- en ce qui concerne votre remarque à propos de l'indépendance du médecin du travail qui a comme patient un membre du personnel de la gendarmerie (cf. votre lettre du 27 septembre 1999 à la direction générale de la gestion du personnel de la gendarmerie), il peut être déduit de différentes dispositions légales (1), qu'un médecin du travail ne peut être à la fois médecin du travail et médecin traitant à l'égard d'une même personne.
Sur le plan déontologique également, le Conseil national estime qu'il est exclu que le même médecin cumule les deux fonctions à l'égard d'un patient. Par analogie, il y a lieu d'appliquer dans ce cadre l'article 121, §§ 1 et 2, du Code de déontologie médicale.

L'avis ci-dessus est transmis au Conseil provincial ayant adressé la même demande d'avis au Conseil national.

Le 15 mars 2000, le même syndicat communique les réactions à l’avis du Conseil national, qu’il a reçues :

1. de monsieur A. DUQUESNE, ministre de l’Intérieur. Le ministre estime que les médecins militaires sont toujours redevables de justification envers leur propre structure hiérarchique concernant d’éventuelles fautes professionnelles ou déontologiques dans l’exercice de leur fonction au sein de la gendarmerie et que par conséquent, ils ne sont pas soumis aux décisions de l’Ordre des médecins;
2. du directeur général de la gestion du personnel de la gendarmerie. Celui-ci renvoie la réponse du ministre de l’Intérieur.

Avis du Conseil national au syndicat :

Le Conseil national a examiné en sa séance du 15 avril 2000 votre courrier du 15 mars 2000 nous communiquant entre autres le commentaire du Ministre de l’Intérieur suite à la communication des remarques que nous avions adressées le 25 janvier 2000.

Le Conseil national ne peut partager le point de vue du Ministre de l’Intérieur et donc l’interprétation qu’il fait de certaines dispositions législatives qui règlent la pratique de la médecine par des médecins militaires en dehors de leurs prestations au sein de l’armée.

Même si les médecins militaires du travail au sein de la gendarmerie sont encore toujours inclus dans le champ d’application de leur propre «statut» militaire (art. 11, § 3 modifié de la loi du 2 décembre 1957), il n’en demeure pas moins que dans le cadre de leurs missions liées à la médecine du travail, ils exercent une activité auprès d’un personnel non militaire. Aussi, la déontologie que ces médecins doivent respecter, dans cette situation, est la déontologie libellée par le Conseil national de l’Ordre des médecins (2).

Cet article concerne les médecins militaires qui exercent la surveillance médicale «à l’égard du personnel des forces armées» (et donc pas à l’égard de la gendarmerie) et qui resteraient donc, dans ce cas-là, soumis à la déontologie militaire. (L’article 13, § 3 remplace en effet l’article 104, § 5, du RGPT, lequel prévoyait explicitement que le service médical des forces armées pouvait tenir lieu de service médical du travail «pour le personnel des forces armées»).

Le Conseil national confirme en conséquence son courrier du 25 janvier 2000 dans lequel il constate que depuis le 1er janvier 1992, la gendarmerie ne constitue plus une des forces armées et que les médecins militaires, pour exercer l’art médical –notamment la médecine du travail- à l’égard du personnel démilitarisé, doivent être inscrits au Tableau de l’Ordre des médecins (si ce n’est déjà fait), comme doit l’être tout médecin du travail exerçant en Belgique. Ces médecins sont ainsi soumis de facto au Code de déontologie médicale pour cette activité comme pour toutes les activités médicales dispensées à des patients non militaires.

Une copie des deux avis est envoyée au ministre de l’Intérieu.

(1) Le Conseil national se réfère à l'art. 25 de l'arrêté royal du 27 mars 1998 relatif au service interne pour la prévention et la protection du travail, ainsi qu'aux articles 33 et 34 de l'arrêté royal du 27 mars 1998 relatif aux services externes pour la prévention et la protection du travail. Ces articles disposent expressément qu'en application de l'article 43 de la loi du 4 août 1996 relative au bien-être des travailleurs lors de l'exécution de leur travail, les conseillers en prévention accomplissent leurs missions en totale indépendance par rapport à l'employeur et aux travailleurs.
Les articles 3, 5 et 7 de la loi du 28 décembre 1977 garantissant la protection des médecins du travail font également mention de l'indépendance technique et morale du médecin du travail. L'art. 148quater, 1er al., du RGPT dispose qu'en aucun cas, les médecins du travail ne pourront vérifier le bien-fondé des absences des travailleurs pour raisons de santé. Cependant, ils peuvent à cet égard prendre contact avec le médecin traitant.
(2) L’article 13, § 3, de l’arrêté royal du 27 mars 1998 relatif au service interne pour la prévention et la protection du Travail (Mon. b. du 31 mars 1998) prévoit explicitement la situation du service médical des forces armées (les médecins militaires) qui exerce certaines missions liées à la médecine du travail.

Alcoolisme30/10/1999 Code de document: a087009
Examens médicaux en médecine du travail - Recherche de marqueurs de consommation excessive de boissons alcooliques

Un Conseil provincial transmet au Conseil national la demande d'avis de trois médecins de l'Inspection Médicale du ministère de l'Emploi et du Travail. Ces médecins estiment que des examens médicaux de dépistage de l'abus d'alcool effectué dans le cadre de la médecine du travail, généralement sans le consentement des travailleurs ou avec leur accord mais obtenu sous l'effet de pressions extérieures, constituent une ingérence dans la vie privée des travailleurs et sont donc à proscrire en médecine du travail.
Cependant, certains médecins du travail continuent de pratiquer ces examens. D'où les questions suivantes :

  1. est-ce acceptable d'un point de vue déontologique ?
  2. serait-acceptable sous certaines conditions, par exemple le consentement (éclairé? écrit?) du travailleur ?
  3. quelle serait l'attitude et la réponse du Conseil national en cas de plainte individuelle déposée par un travailleur, par un médecin traitant, par un médecin de l'Administration de l'hygiène et de la médecine du travail ?

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a pris connaissance, en sa séance du 30 octobre 1999, de votre lettre du 11 mai 1999 concernant des tests de dépistage de l'abus d'alcool dans le cadre de la médecine du travail.

Le Conseil national est d'avis que les tests de dépistage de l'abus d'alcool ne font pas partie de la mission qu'a le médecin du travail d'être attentif à la sécurité et à la santé du travailleur. Le recours à ces tests serait de nature à compromettre l'intégrité personnelle du travailleur.

Sida25/09/1999 Code de document: a087004
Suivi des accidents par piqûre

Un comité d'hygiène hospitalière soumet au Conseil national les questions suivantes, soulevées lors de la discussion de la procédure de suivi des accidents par piqûre:

  1. si une infirmière se pique avec une aiguille déjà utilisée chez le patient X, des tests sanguins peuvent-ils être pratiqués chez le patient X en vue d'exclure par exemple une hépatite, le sida, etc.;
  2. qui peut demander ces tests et sous quelles conditions;
  3. le comité d'hygiène hospitalière peut-il assumer un rôle de coordination en la matière (suivi, contacts avec le médecin du travail, etc.)?

Avis du Conseil national :

1. Lorsqu’une personne est contaminée accidentellement, d'une façon percutanée, par du sang ou un liquide biologique d’un malade, il s’agit d’un accident de travail dont la gestion médicale et juridique relève du service de la médecine du travail auquel l’intéressé(e) est affilié(e) et doit se faire en étroite collaboration avec ce service.

2. Il est souhaitable qu’un protocole de la conduite à tenir dans ce genre d’accident soit établi en concertation avec le service de prévention et de sécurité (comité de sécurité et d’hygiène), ainsi que le comité d’éthique de l’institution. Le rôle de ce comité se limite par ailleurs à cette consultation. Certains hôpitaux disposent de telles guidelines standardisées, qui doivent aussi recevoir l’approbation de la direction médicale de l’institution ( cf. annexe).

3. Si l’incident se produit dans un hôpital et que la victime se présente aux urgences, ce service peut, avec l'accord de la personne à l'origine de l'incident, avoir accès au dossier de celle-ci et tenir compte des renseignements médicaux qu’il contient, avec l’accord du patient.

4. Si la sérologie de cette personne n’est pas connue, son consentement doit être obtenu pour tout examen ou prélèvement sanguin. En cas de refus et compte tenu d’autres éléments (par exemple, sujet à risque), cela peut constituer un élément clinique de présomption d’une séropositivité.

5. Le consentement de la victime potentielle doit également être obtenu pour tout prélèvement et examen de sang. En cas de refus, la personne doit être avertie qu’ elle risque de perdre le bénéfice de l’assurance couvrant l’accident de travail.

Vous trouverez en annexe un exemple de protocole établi par un service de médecine du travail pour ce type d’accident, ainsi que d’un formulaire de consentement éclairé en cas de contamination possible par le HIV.

Annexes :

  1. Procédure à suivre en cas de piqûre accidentelle, établie par IDEWE (Service médical interentreprises pour employeurs, asbl, Interleuvenlaan, 58 - 3001 Leuven)
  2. Exemple de consentement éclairé

Annexe 1

PROCÉDURE EN CAS D'ACCIDENTS PAR PIQÛRE D'AIGUILLE, BLESSURES ET INCIDENTS AVEC CONTACT SANGUIN

1. Procédure en cas d'accidents par piqûre, éclaboussures de sang sur une peau non intacte ou des muqueuses, et blessures avec contact sanguin, ne nécessitant pas de traitement complémentaire

1.1. Procédure SOINS D'URGENCE EN CAS D'ACCIDENT (SUA)
  • faire saigner le plus possible
  • désinfecter soigneusement
  • consigner en détail au registre SUA
1.2. Procédure PRISE DE SANG : à effectuer suivant schéma par le Service médical du travail

SANG-CONTACT, porteur de

TRAVAILLEUR

? non connu

VHB+

VCH-

VIH-

VHB-

VHC+

VIH-

VHB-

VHC-

VIH+

VHB-

VHC-

VIH-

anti-corps VHB

prise de sang marqueurs VHC et VIH à 0 et 6 mois

procédure SUA uniquement

pas d'anti-corps VHB

1. prise de sang marqueurs VHC et VIH à 0 et 6 mois

2. administration immédiate hyperimmunoglob. anti-HBs

3. éventuellement mise en oeuvre d'une vaccination VHB (uniquement au serv. méd. du trav.)

1. administration immédiate hyperimmunoglob. anti-HBs

2. éventuellement mise en oeuvre d'une vaccination VHB (uniquement au serv. méd. du trav.)

Prise de sang mar-queurs VHC à 0 et 6 mois

Prise de sang marqueurs VIH à 0 et 6 mois! envisager thérapie antivirale*

Procédure SUA uniquement

anti-corps VHB?

1. prise de sang marqueurs VHB, VHC et VIH à 0 et 6 mois

2. administration immédiate hyperimmunoglob. anti-HBs

3. éventuellement mise en oeuvre d'une vaccination VHB (uniquement au serv. méd. du trav.)

1. prise de sang marqueur VHB

2. administration immédiate hyperimmunoglob. anti-HBs

3. éventuellement mise en oeuvre d'une vaccination VHB (uniquement au serv. méd. du trav.)

VHB = virus hépatite B
VHC = virus hépatite C
HIV = virus immunodéfic. Humaine
* Envisager une thérapie antivirale : demander l'avis du secteur curatif, à savoir le médecin spécialiste en médecine interne générale (...); en dehors des heures de travail : via le central téléphonique, le domicile ou la garde de supervision de la garde de médecine interne générale. Il est par conséquent nécessaire que l'intéressé prenne contact IMMEDIATEMENT (dans l'heure) avec l'un de ces médecins.

1.3. Explication du schéma

- La prise de sang est effectuée dans la semaine et après 6 mois par le Service médical du travail.
Si l'on sait avec certitude que le patient est négatif pour le VHB, le VHC et le VIH, le travailleur ne doit subir aucun examen sanguin supplémentaire.

- La prescription d'hyperimmunoglobulines anti-HBs est établie par le Service médical du travail ou, en cas d'absence, par le médecin choisi.
Ces immunoglobulines sont délivrées par le pharmacien sur prescription et en dehors des heures de travail, elles s'obtiennent via le service des urgences. Les hyperimmunoglobulines anti-HBs doivent être administrées par un médecin DANS LES 24 HEURES.

- Le Service médical du travail se charge de l'éventuelle demande de remboursement du vaccin contre l'hépatite B, via le Fonds des maladies professionnelles.

1.4. Procédure de DECLARATION :

Le Service médical du travail établit l'attestation destinée à l'assurance accidents (uniquement s'il y a des prestations médicales, notamment prise de sang, consultation éventuelle chez le médecin, etc.).
Cette attestation doit être remise par le travailleur, au service du personnel, dans la semaine.

2. Toute blessure avec contact sanguin nécessitant des soins.

2.1. Procédure SUA :
  • faire saigner le plus possible
  • désinfecter soigneusement
  • consigner en détail au registre SUA.
2.2. Procédure SOINS :

via le service des urgences

2.3. Procédure PRISE DE SANG:
  • Le service des urgences administre des hyperimmunoglobulines anti-HBs.
  • La prise de sang pour le repérage des marqueurs de l'hépatite et du VIH (cf. schéma) a lieu dans la semaine au Service médical du travail. Si nécessaire, la vaccination contre l'hépatite B est entreprise.
2.4. Procédure de DECLARATION :

Le service des urgences établit l'attestation destinée à l'assurance accidents.
Cette attestation doit être remise dans la semaine au service du personnel.

Incident : Peau intacte

4.1. Procédure SUA
  • laver et désinfecter soigneusement et abondamment
  • consigner au registre SUA

CONCLUSION

En cas de piqûre ou coupure accidentelle :

1. contacter le service des urgences (...)

  1. Pour toute blessure avec contact sanguin nécessitant des SOINS (point 2.2.).
  2. Lorsque des hyperimmunoglobulines doivent être administrées et que le Service médical du travail ou le médecin du département n'est pas joignable.

2. contacter le Service médical du travail (...)

  1. Dans les 24 heures pour l'administration d'hyperimmunoglobulines anti-HBs.
  2. Dans la semaine de l'accident si une prise de sang pour le repérage des marqueurs de l'hépatite et/ou du VIH (cf. schéma) doit être effectuée.
  3. Si une vaccination contre l'hépatite B est entreprise, une demande de remboursement du vaccin est introduite via le Fonds des maladies professionnelles.
  4. Pour établir l'attestation médicale destinée à l'assurance accidents (si nécessaire).

3. contacter le Service de sécurité (...)
Dans la semaine si une attestation médicale a été établie pour l'assurance accidents.

contacter le médecin spécialiste en Médecine interne générale :
IMMEDIATEMENT (=dans l'heure du contact avec le sang d'un patient VIH+)

PROPHYLAXIE DE L'INFECTION APRES UN ACCIDENT PAR PIQÛRE D'AIGUILLE : INFECTION VIH

Ces directives s'appliquent uniquement aux cas de contamination percutanée avec du sang/ du liquide sanguinolent provenant de patients dont la séropositivité VIH est connue. Elles ne s'appliquent pas aux accidents avec du sang de patients présentant des facteurs de risque pour le VIH ou dont le statut VIH n'est pas connu. Elles ne s'appliquent pas à des accidents dans lesquels il n'y a pas eu de contact avec le sang de patients. Les directives sont fondées sur des opinions théoriques concernant la transmission du VIH, les effets de la thérapie antirétrovirale dans d'autres cadres et des données rétrospectives limitées concernant l'usage de l'AZT (Retrovir, zidovudine) lors d'accidents par piqûre dans le passé.
Globalement, le risque d'infection par piqûre d'aiguille est faible : ±0.3%. Dans des cas sélectionnés, il est toutefois plus élevé et peut apparemment être diminué par l'administration de médicaments.

Procédure

1. La prophylaxie par médicaments après un accident par piqûre d'aiguille chez un patient séropositif VIH est une urgence. Si des médicaments sont estimés nécessaires, ils doivent être administrés le plus rapidement possible, de préférence dans les 2 heures. N'attendez pas le lendemain matin !

2.Contactez le plus rapidement possible un membre de l'équipe du département Médecine interne générale ayant de l'expérience dans le domaine de l'infection VIH, par exemple,... . S'ils ne sont pas joignables à l'hôpital, ces médecins peuvent être appelés chez eux via le central téléphonique.

3. Si aucun des médecins précités n'est disponible, une concertation doit avoir lieu avec le médecin de garde en médecine interne générale aux urgences, sur la base des critères ci-dessous.

4.Contacter le médecin du travail (IDEWE) pendant les heures de travail. Il effectuera la prise de sang pour les tests VIH.

Quels accidents entrent en ligne de compte pour une prophylaxie au moyen de médicaments ?

Facteurs de risque

1. Exposition percutanée : piqûre à travers la peau (saignement), coupure, contact avec une blessure du travailleur. Transfusion ou injection.

2. Grande quantité de sang: Piqûre avec une aiguille creuse qui a été en contact avec du sang ou scalpel souillé de sang. Des aiguilles ayant servi à une prise de sang ou à une injection intravasculaire directe représentent le risque le plus élevé. Une aiguille ayant servi, par exemple, à une injection via une porte de perfusion en latex à distance du patient comporte un risque insignifiant et ne constitue pas une indication.

3. Tous les patients ne sont pas contagieux au même degré. Les plus contagieux sont les patients présentant une infection VIH avancée ("Sida") ou une charge virale élevée connue ( 30 000, cf. dossier patient). Le risque est plus faible chez des patients sans symptômes avec une assez bonne immunité (ex.: CD4 >200, cf. dossier patient).

Pratiquement
  • Si percutané, grande quantité, le plus contagieux : recommandation
    Retrovir, AZT, zidovudine 3 x 200mg (=2) par jour
    plus
    Epivir, 3TC, lamivudine 2 x 150mg (=1) par jour
    plus
    Crixivan, Indinavir 3 x 800mg (=2) par jour
    (donc au total 14 cachets par jour à répartir sur vingt-quatre heures)

  • Si percutané, grande quantité de sang, pour le degré de contagion n'étant pas le plus élevé : recommandation
    - Retrovir comme ci-dessus
    plus
    - Epivir comme ci-dessus
    (donc au total 8 cachets par jour).
    Si le patient prend déjà et du Retrovir et de l'Epivir depuis plus de 6 mois, l'association de Crixivan dans la même dose est indiquée.

  • Si percutané, quantité de sang moindre: à étudier
    Retrovir + Epivir comme ci-dessus. Dans ce cas, l'utilité d'une prophylaxie est en rapport avec les risques moins évidents.

La prophylaxie n'est pas administrée à des femmes dont il est possible qu'elles soient enceintes, la grossesse étant à exclure pour cette prophylaxie. Après un accident par piqûre d'aiguille, le travailleur doit être considéré théoriquement comme contagieux (pas de contacts sexuels non protégés (préservatif), pas de don de sang). De toute manière, il y a lieu de prendre contact (le jour suivant, au plus tard après le week-end) avec les médecins précités pour un avis définitif. Si, suivant les critères, des médicaments sont nécessaires, il est préférable de commencer et d'ensuite éventuellement arrêter après concertation plutôt que de ne commencer qu'après quelques jours !
Le remboursement de cette médication n'est pas prévu pour le moment, ni par l'INAMI, ni par la médecine du travail ou l'assurance.

Addenda :
  1. consentement éclairé: formulaire de consentement
  2. notice Retrovir, Epivir, information patient Crixivan.

Annexe 2

Consentement éclairé

Vous venez d’être victime d’un accident de travail avec un liquide biologique (potentiellement) contaminé par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : sang ou autre liquide biologique. Il existe une possibilité de contamination, qui est estimée à 1/300 en cas de piqûre avec une aiguille souillée par du sang provenant d’un patient infecté par le VIH. Bien que le risque d’infection soit faible, il existe un bénéfice théorique à se traiter préventivement (prophylaxie médicamenteuse). La diminution du risque est de 79% et malheureusement pas de 100%.

L’indication et le type de chimioprophylaxie sont déterminés en fonction du type d’exposition (percutanée, muqueuse ou cutanée), du liquide biologique potentiellement infectant, des caractéristiques virologiques, immunitaires et thérapeutiques du patient source ainsi que de votre état de santé. La chimioprophylaxie éventuelle consiste en l’association de plusieurs molécules, habituellement trois (tri-thérapie) et plus rarement deux (bi-thérapie). Elle doit être débutée dès que possible après l’accident ; idéalement dans les 2 heures et certainement dans les 4 heures. Ce traitement doit être poursuivi pour une durée totale de 4 semaines.

Comme pour tout médicament, il existe un risque d’effets secondaires qui varient selon les molécules prescrites (cf. tableau en annexe). Cependant, les antirétroviraux (médicaments contre le virus VIH) sont des médicaments relativement récents et il existe peut-être des effets secondaires à plus long terme qui ne sont pas encore connus. En cas d’apparition d’effets indésirables, il est souvent possible de modifier le schéma thérapeutique. Il est donc indispensable, en cas d’intolérance, de prendre contact, dès que possible, avec le médecin qui a prescrit la prophylaxie médicamenteuse. Nous vous conseillons vivement de ne pas arrêter le traitement de vous-même.

Un suivi clinique et biologique en consultation vous est proposé. La première consultation a lieu au service des urgences. La chimioprophylaxie est discutée et débutée s’il y a indication. Ensuite, un premier test sanguin est réalisé (sérologie HIV, Hépatite B et Hépatite C) et la procédure classique en cas d’accident de travail est respectée. Une déclaration d’accident est remplie et vous recevez les informations nécessaires pour l’assurance et le suivi.

Habituellement, vous êtes revu(e) une fois par semaine (jour 7, 14, 21, 28) en consultation de Médecine Interne Générale (-1, B3) pour contrôle de la tolérance clinique et biologique au traitement prescrit. Des contrôles sérologiques et/ou la recherche du génome viral par des techniques de biologie moléculaire seront réalisés à 1.5, 3, 6 et 12 mois après l’accident. Les contrôles de sérologie Hépatite B et Hépatite C seront également réalisés lors de ces consultations. Les frais de traitement, de consultation et de prise de sang devront être déclarés à l’assurance de votre employeur. Aucun frais ne pourra vous être imputé.

Pendant 3 mois, vous devrez respecter certaines règles dans votre vie quotidienne et notamment avoir des relations sexuelles protégées et vous abstenir de tout don de sang ou d’organe.

En cas de grossesse, un traitement prophylactique est possible mais le choix des médicaments prescrits est plus délicat.

N’hésitez pas à poser des questions. Le médecin qui s’occupe de vous aux services des urgences y répondra. Vous pouvez également joindre par téléphone les membres du Centre de Prise en Charge (infirmières, psychologue, médecins, °). Vous êtes naturellement libre d’accepter ou de refuser le traitement prophylactique proposé. En cas de refus, nous vous garantissons la même qualité du suivi et des soins.

Médecine du travail14/11/1998 Code de document: a083008
Politique de santé intégrée du ministre de la Communauté flamande

Politique de santé intégrée du Ministère de la Communauté flamande

Le Directeur général de l'Administration de la Fonction publique du Département Affaires générales et Finances du Ministère de la Communauté flamande demande un avis urgent au Conseil national à propos de deux points d'achoppement en matière de médecine de contrôle et de médecine du travail :

  1. dans quelle mesure un minimum de données peuvent-elles être échangées entre le médecin du travail et le médecin contrôleur, sans enfreindre la déontologie ?
  2. le médecin contrôleur peut-il remettre au travail un membre du personnel déclaré temporairement incapable de travailler par le médecin du travail ?

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a pris connaissance, en sa séance du 14 novembre 1998, de votre lettre du 18 septembre 1998 concernant la politique de santé intégrée du Ministère de la Communauté flamande.

Le Conseil national constate la singularité des affirmations appelées à régir l'élaboration de cette politique.

Il y a lieu de relativiser l'affirmation suivant laquelle "vont de pair" la réduction la plus importante possible en matière d'absentéisme pour cause de maladie et un environnement de travail le plus sain possible pour les membres du personnel. L'existence d'un lien entre l'environnement de travail et l'absence pour cause de maladie est dans certains cas indéniable, mais cette corrélation ne peut certainement pas être présentée comme étant une règle générale.

L'évaluation du lien entre l'environnement de travail et la maladie est une mission du médecin traitant : il est le mieux placé pour juger de cette matière délicate.

L'impact du travail sur l'état de santé d'un travailleur n'est, en effet, pas seulement déterminé par la nature du travail, mais souvent aussi par l'ambiance au travail et les relations avec les collègues et les supérieurs. Il est préférable que ces expériences et cet univers strictement personnels soient abordés par le patient-travailleur dans le climat confidentiel d'une relation médecin-patient réunissant toutes les garanties en matière de secret professionnel. Le cas échéant, le médecin traitant peut, en concertation avec le patient, prendre contact avec le médecin du travail afin de rechercher une solution au problème existant. Ce serait positif si la concertation entre le médecin traitant et le médecin du travail conduisait plus fréquemment à un résultat que ce qui n'est le cas jusqu'à présent.

La nécessaire relation de confiance, qui permettra de cerner le lien entre l'absence au travail et la maladie, est un élément qui fait défaut dans la relation travailleur-médecin contrôleur, parce que ce dernier n'est pas librement choisi par le patient et parce que sa mission consiste uniquement à vérifier le bien-fondé de l'absence pour cause de maladie, et ce, à la demande de l'employeur.

En ce qui concerne les principales difficultés dont votre lettre fait état, le Conseil national fait remarquer que l'interdiction pour le médecin du travail de discuter du dossier médical avec le médecin contrôleur n'est pas uniquement prévue par la déontologie médicale: des dispositions légales lui interdisent aussi de transmettre ces données, notamment l'article 148quater, §1, de l'arrêté royal du 16 avril 1965 créant les services médicaux du travail. Mais avec l'accord du patient, le médecin du travail peut communiquer au médecin traitant des données concernant l'état de santé de l'intéressé, ce qui rend toujours possible une concertation entre médecin traitant et médecin du travail.

Le conflit, évoqué dans votre lettre, entre un médecin contrôleur et un médecin du travail est dénué de tout fondement, car en raison de sa mission telle que définie par la loi, le médecin du travail décide de la reprise du travail. Tant les médecins traitants que les médecins-conseils de mutualités et de sociétés d'assurances privées reconnaissent cette compétence du médecin du travail, et l'on ne s'explique pas, dès lors, que des médecins contrôleurs puissent vivre cette divergence de vues comme conflictuelle.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins constate que la Communauté flamande entend parvenir à une véritable politique de santé pour ses travailleurs, et il met à disposition ses connaissances et son expérience sur ce plan. Par conséquent, le Conseil national donnera suite à une invitation en vue d'une rencontre constructive.