L’Ordre des Pharmaciens a été mis au courant de l’initiative « MobilOforme » d’une mutuelle pour laquelle une collaboration a été demandée à quelques pharmaciens. Cette action concerne une caravane itinérante proposant des tests et des conseils-forme aux plus de 18 ans.

Il est demandé au Conseil national s’il considère certains de ces actes effectués comme réservés aux médecins.

Réponse du Conseil national à un courrier de l’Ordre des Pharmaciens :

En ses séances du 21 février et du 21 mars 2009, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre courrier du 12 janvier 2009.

Vous souhaitez savoir si l’Ordre des médecins considère que certains actes (mesurages et non « auto-mesurages » pour apprécier la condition physique de personnes) doivent être réservés aux médecins. Vous avez annexé à votre correspondance une lettre de Partenamut dans laquelle cette mutuelle présente la « MobilOforme » qui propose un « état des lieux » de la condition physique pour toute personne intéressée : sur la base d’un questionnaire d’aptitude à l’activité physique, de mesures anthropométriques et de tests dynamiques, un programme de remise en forme adapté à la condition de chacun serait élaboré.

Le Conseil national estime en premier lieu qu’une anamnèse bien conduite par un médecin est la condition pour évaluer la capacité d’une personne à réaliser un test sans risque majeur pour sa santé. Un questionnaire d’aptitude à l’activité physique ne saurait pas totalement la remplacer.

Ensuite, comme les tests physiques peuvent entraîner un risque potentiel pour la santé des personnes qui devraient les effectuer, même si ce risque est faible, le Conseil national estime qu’ils ne devraient être réalisés qu’en présence d’un médecin sous sa supervision et sa responsabilité, d’autant plus que la « MobilOforme » veut sensibiliser un large public.

Mammographie - Continuité des soins

Des unités de mammographie sont agréées dans le cadre du dépistage de masse du cancer du sein en Flandre. Il s’agit de services de radiologie ayant démontré leur adéquation à la qualité requise pour le dépistage de masse.
Il existe pour l’instant 174 unités de mammographie agréées.
Il est établi qu’une comparaison avec des clichés antérieurs est essentielle lors de l’interprétation de mammographies. Quelles sont les mammographies antérieures devant être fournies au centre de dépistage du cancer du sein ?

Avis du Conseil national :

En ses séances des 4 octobre et 22 novembre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné vos questions du 14 août 2008, libellées comme suit :

« Y a-t-il un quelconque point d’appui déontologique permettant de déterminer si d’anciens clichés sont la propriété de la patiente, et s’ils ne peuvent en tant que tels être joints à l’envoi en vue de la comparaison avec les clichés récents pour la deuxième lecture en aveugle (clichés récents qui apparemment ne sont plus la propriété de la patiente, mais qu’elle peut réclamer pour une deuxième opinion) ? Ou peut-on, dans le cadre d’un dépistage de population de grande qualité, déroger à une éventuelle législation existante en la matière ? ».

Le Conseil national renvoie en l’occurrence à l’article 41 du Code de déontologie médicale : « Le médecin est tenu, à la demande ou avec l'accord du patient, de communiquer, dans un délai rapide, à un autre praticien traitant, toutes les informations utiles et nécessaires pour compléter le diagnostic ou pour poursuivre le traitement ».

Dans l’intérêt de la patiente, toutes les mammographies précédentes disponibles doivent être remises au centre de dépistage du cancer du sein.

Des unités de mammographie sont agréées dans le cadre du dépistage de masse du cancer du sein en Flandre. Il s’agit de services de radiologie ayant démontré leur adéquation à la qualité requise pour le dépistage de masse.
Il existe pour l’instant 174 unités de mammographie agréées.
Lorsque le radiologue de l’unité de mammographie constate sur la mammographie de dépistage une anomalie qui, selon lui, est clairement suspecte ou maligne, la procédure de dépistage doit-elle se poursuivre ?

Avis du Conseil national :

En ses séances des 4 octobre 2008 et 22 novembre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné vos questions du 4 janvier 2008 :

« Existe-t-il un point d’appui déontologique permettant de déterminer la marche à suivre obligatoire ou la plus indiquée lorsqu’une anomalie est considérée comme suspecte ou maligne lors de la radiographie dans l’unité de mammographie ? Poursuivre la procédure de dépistage ou effectuer immédiatement un diagnostic complémentaire ou une combinaison des deux ? ».

Le radiologue a le devoir déontologique de suivre le modus operandi convenu au préalable dans la procédure de dépistage. La patiente en est d’ailleurs informée par la lettre d’invitation qui lui a été envoyée. Il n’est pas justifiable de sortir l’information relative à la femme concernée du programme de dépistage. Cela porte atteinte à la fiabilité des résultats de celui-ci. De plus, les centres de dépistage n’obtiendront pas les résultats escomptés. Cela peut même conduire en fin de compte à l’arrêt du programme. Un médecin collaborant à un programme de dépistage doit savoir qu’il y a lieu de penser aussi en termes de bénéfice social.

Le fait d’envoyer un rapport de l’examen au médecin généraliste dès la première lecture peut induire en erreur si la deuxième lecture - et peut-être la troisième - aboutit à une autre constatation. La communication d’une première lecture faussement négative rend le radiologue « co »-responsable si, de ce fait, le rapport définitif de l’examen de dépistage n’est pas lu.

Dans le cas d’une première lecture pathologique ou suspecte, il convient que le radiologue isole cet examen de la série des examens du dépistage et qu’il demande au centre de deuxième lecture de traiter ces constatations par priorité.

Dépistage d’un usage de drogue chez des élèves par le centre d’encadrement

Un médecin demande au Conseil national de clarifier son avis du 21 juin 2003 suivant lequel le dépistage d’un usage de drogue chez les élèves n’est pas une mission du médecin du centre d’encadrement (Bulletin du Conseil national n°101, septembre 2003, p.5).

Avis du Conseil national:

Le Conseil national est d’accord avec vous que la prévention est une des missions du médecin du centre d’encadrement des élèves comme stipulée dans le Décret du Gouvernement flamand du 1er décembre 1998 relatif aux centres d’encadrement des élèves.
L’avis du 21 juin 2003 dit clairement que la mission de l’équipe du centre d’encadrement des élèves comporte l’information préventive des élèves à propos de la drogue en général, et qu’il est possible qu’un contrat pédagogique individuel ad hoc soit établi entre l’établissement scolaire, l’élève et éventuellement les parents.
L’action est en l’occurrence concentrée sur l’accompagnement, le suivi et le soutien.

Le Conseil national estime qu’il n’entre pas dans la mission préventive d’un médecin d’un centre d’encadrement des élèves, de procéder à un dépistage de l’usage de drogue chez des élèves. En effet, le dépistage de l’usage de drogue doit être considéré dans le cadre du maintien de l’ordre et du contrôle du respect de la loi, ce qui est une mission de police.

Mais le médecin du centre d’encadrement des élèves peut, dans le cadre d’un projet pédagogique spécifique pour l’élève, effectuer, le cas échéant, un test d’urines et ainsi assumer cette fonction de contrôle, avec l’accord exprès de l’élève et l’accord de l’établissement scolaire, à l’égard d’élèves chez qui un usage de drogue a été constaté de quelconque manière.

Selon les circonstances, il appartient au médecin de juger de l’opportunité d’impliquer les parents dans cette décision.

Prévention du cancer du col de l’utérus – Invitation par un laboratoire

Un laboratoire de biologie clinique demande s’il peut lui-même avertir des patientes que le temps est venu de refaire un examen préventif dans le cadre du cancer du col de l’utérus.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national estime que le patient ne peut être appelé, dans le cadre d'un examen de prévention du cancer, que par son médecin traitant.

Avis du Conseil national :

Par analogie avec sa décision concernant la prévention de la grippe et du cancer du sein, le Conseil national est d'accord sur le principe de l'invitation des patientes à subir un dépistage du cancer du col de l’utérus.
Lors de l'appel adressé aux patientes, il convient de tenir compte des remarques suivantes:
- un médecin généraliste ne peut adresser un appel qu'à des patientes dont il gère le Dossier Médical Global ainsi qu’aux patients avec lesquels il y une relation analogue sans que cela se traduise administrativement;
- la lettre portant l'appel doit de préférence être concise. Plus précisément, il ne paraît pas opportun d'aborder dans cette lettre les raisons pour lesquelles un frottis n’a pas encore été réalisé, ni les conditions optimales de l'examen;
- le libre choix de la patiente demeure primordial;
- il est essentiel de connaître non seulement la date mais aussi le résultat d'un précédent frottis. Cette information ne peut être demandée à un autre médecin qu’avec l’accord de la patiente.

Campagne de sensibilation à l’ostéoporose suite à l’initiative d’une firme pharmaceutique

Se référant à l’avis du Conseil national relatif à la relation des médecins avec l’industrie pharmaceutique et expérimentations (Bulletin du Conseil national, numéro 99, mars 2003, page 7), le directeur médical d’une firme pharmaceutique demande que le Conseil national revienne sur la nécessité de soumettre le protocole de la campagne de sensibilisation à l’ostéoporose à l’avis d’un comité d’éthique médicale.

Avis du Conseil national :

Le 19 mars 2005 le Conseil national a poursuivi la discussion concernant votre lettre du 18 juin 2004 relative au protocole de la campagne de sensibilisation à l’ostéoporose et la nécessité de soumettre ce projet à l’avis d’un comité d’éthique.

Le Conseil national réitère les recommandations formulées dans son avis du 15 novembre 2002. Il insiste pour que de telles initiatives soient organisées dans le seul intérêt du patient et en dehors de toute démarche publicitaire ou commerciale.

Il relève par ailleurs que les données anonymisées seront transmises à la firme organisatrice constituant de cette manière une base de données dont les objectifs ne sont pas précisés. Si ces données faisaient l’objet d’un traitement ultérieur concernant par exemple la fréquence et la sévérité de l’ostéoporose dans les populations examinées, la campagne répondrait aux critères d’une étude épidémiologique et dès lors devra se conformer à la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine (Moniteur belge, 18 mai 2004).

Dans ce contexte, l’avis d’un comité d’éthique est nécessaire. Il lui appartiendra de se prononcer notamment sur l’intérêt des objectifs de l’étude, les procédures d’anonymisation et les conditions dans lesquelles les données sont collectées, archivées et traitées.

L’Union Nationale des Radiologues et le Groupement des Unions Professionnelles Belges de médecins spécialistes (GBS) ont des questions déontologiques relatives au rôle des « mammobiles » dans le dépistage du cancer du sein. Selon leurs membres, l’utilisation de ces mammobiles serait totalement superflue, peu collégiale et contraire avec entre autres l’Arrêté royal du 28 février 1997 concernant le titre professionnel et les conditions de qualifications pour l’exercice de la profession de technologue en imagerie médicale selon lequel aucune mammographie ne peut être effectuée en l’absence d’un radiologue.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 19 mars 2005, le Conseil national a poursuivi la discussion concernant votre courrier du 17 mai 2004 relatif au rôle des « mammobiles » dans le dépistage du cancer du sein.

Des informations collectées, il s’avère que ces unités existent de longue date. Il n’entre pas dans les attributions du Conseil national de se prononcer sur l’utilité de ces unités mobiles, à côté d’autres centres. A plusieurs reprises déjà, les conseils provinciaux ont été amenés à se prononcer quant aux aspects déontologiques de leurs utilisations. Certaines de ces unités ont été agréées par les autorités dans le cadre de la récente campagne de dépistage du cancer du sein par «mammotest».

Le Conseil national considère que ces centres de dépistage doivent répondre aux règles déontologiques qui s’appliquent à toutes activités médicales préventives, en particulier :

• respecter à tout moment le libre choix du patient et du médecin concerné. Dans cette optique, les convocations expédiées par les instances administratives compétentes devront fournir la liste de l’ensemble des centres agréés de la région ;
• respecter les critères de qualité technique définis par les autorités académiques et publiques en ce qui concerne les appareils utilisés et l’interprétation des clichés ;
• éviter toute concurrence déloyale et tout abus de pouvoir ;
• le libre choix du patient et de son médecin traitant sera respecté quant au centre de sénologie à consulter, en cas de tests douteux ou positifs.

Le non-respect de ces dispositions relève de l’autorité des conseils provinciaux.

Un conseil provincial fait parvenir la lettre conjointe d'un médecin directeur et d'un médecin directeur adjoint d'une mutualité, demandant si un médecin-conseil statutairement engagé par un organisme assureur, qui a connaissance des pathologies exactes des assurés par le biais des données de facturation ou de consultation, peut inviter ces assurés à des séances d'information ou leur adresser un courrier informatif ciblé.

Avis du Conseil national:

Ainsi que les demandeurs le mentionnent, les bases légales qui régissent ces éventualités peuvent être trouvées dans un éventail de lois à savoir celles relatives aux mutualités, à la charte de l'assuré social, à la protection de la vie privée à l'égard de données à caractère personnel, à la Banque carrefour de la sécurité sociale, l'arrêté royal n° 35 du 20 juillet 1967 portant le statut et le barème des médecins-conseil chargés d’assurer auprès des organismes assureur le contrôle médical de l’incapacité primaire et des prestations de santé en vertu de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 portant entre autres choses sur la mission du médecin conseil et ses obligations déontologiques, auxquels il faut ajouter le prescrit du Code de déontologie médicale notamment celui de son chapitre IV.

La loi du 6 août 1990 concernant les mutualités leur impose, parmi d'autres obligations, d'instaurer un service qui a pour but "l'octroi d'aide, d'information, de guidance et d'assistance en vue de promouvoir le bien être physique, psychique et social" à leurs assurés mais ce, plus spécifiquement en ce qui concerne la participation à l'exécution de l'assurance et l'intervention financière pour leurs affiliés. Conclure de ces devoirs que les mutualités ont vis-à-vis de leurs membres une obligation d'éducation sanitaire collective et surtout personnalisée semble une extension d'interprétation disproportionnée ou à tout le moins excessive.

La loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel quant à elle précise que "les données à caractère personnel doivent être collectées pour des finalités déterminées, explicites et légitimes, et ne pas être traitées ultérieurement de manière incompatible avec ces finalités ... " Il est logique de se demander si la mission première des médecins-conseils des organismes assureurs qui consiste notamment à contrôler l'incapacité de travail et plus récemment à accorder des autorisations de remboursement, notamment de médicaments, ne déborde pas de sa finalité initiale quand, sur base des renseignements de pathologie fournis par les médecins traitants, le médecin-conseil propose ou indique une orientation préventive dans ce cadre pathologique. De plus, cette même loi en son article 4, §1er, 1°, précise que les données à caractère personnel doivent être traitées loyalement et licitement ce qui sous-entend qu'elles ne peuvent être traitées qu'en conformité avec toutes les dispositions légales liées au contexte dans lequel le traitement est envisagé.

La question de la licéité du traitement peut se poser au moins sous deux points de vue. Non seulement sous l'angle de la loi précitée qui précise en son article 7, § 1er, que le traitement de données à caractère personnel relatives à la santé est interdit et où ainsi il apparaît à première vue illégal et déviant d'utiliser des données d'un assuré social récoltées dans le cadre d'une mission de contrôle des incapacités de travail ou d'octroi de remboursement afin de lui adresser un courrier informatif ciblé relatif à sa pathologie mais aussi au vu de l'arrêté royal n° 35 portant le statut des médecins conseils dans l'article 26 duquel il est précisé, dit autrement, que si le médecin conseil, dans l'exercice de sa mission de contrôle, examine les possibilités de préciser le diagnostic et d'améliorer la thérapeutique, il le fait en liaison avec le médecin traitant. Envoyer un courrier informatif ou personnalisé au patient sans cette liaison avec le médecin traitant sort du cadre légal.
Toutefois, il est utile de préciser que si la loi relative à la protection de la vie privée dispose en son article 7 que si le traitement de données à caractère personnel relatives à la santé est interdit, cette interdiction peut être levée dans onze cas et notamment lorsque la personne concernée a donné son consentement par écrit à un tel traitement ou aussi lorsque le traitement est nécessaire aux fins de médecine préventive, ... dans l'intérêt de la personne concernée et que les données sont traitées sous la surveillance d'un praticien des soins de santé (dont les qualifications et les compétences précises ne sont pas définies dans cette loi).

Le Conseil national estime cependant au vu notamment de l'esprit des récentes dispositions législatives telles que la loi relative aux droits du patient et celle relative à l'euthanasie, qui consacrent une large place aux volontés et desiderata du malade, que cette dernière levée d'interdiction n'est pas absolue et ne peut suffire à permettre d'entreprendre la mise en oeuvre d'actions de médecine préventive par le médecin conseil statutairement engagé par un organisme assureur. Il considère qu'elle doit être couplée à l'enregistrement du consentement écrit de la personne concernée et qui plus est, en conformité avec l'article 26 de l'arrêté royal du 13 février 2001 sur les conditions pour le traitement de données à caractère personnel, qui précise, entre autres, que le responsable du traitement doit préalablement communiquer à la personne concernée les motifs pour lesquelles ces données sont traitées. Il lui semble essentiel qu'il apparaisse que la finalité du traitement des données recueillies par le biais de renseignements de facturation de prestations de santé n'a pas le même objet que la mise en route de mesures de prévention collective ou individuelle.

Pour exercer leur mission de médecine préventive à l’égard de leurs assurés, les mutualités peuvent disposer de la diffusion de leurs périodiques.

Par contre, toute action personnalisée sans échange préalable avec le médecin traitant du patient, est inacceptable sur le plan de la déontologie médicale.

Comme pour les recommandations "Prévention de la grippe" (Bulletin du Conseil national, n°90, décembre 2000, p.12) et "Prévention du cancer du sein" (Bulletin du Conseil national, n°93, septembre 2001, p.10), le coordinateur de la prévention auprès de la Société scientifique flamande de médecine générale (Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen - WVVH) demande l'approbation du Conseil national concernant le fait d’écrire aux patientes dans le cadre de la prévention du cancer du col de l’utérus.

Avis du Conseil national:

Par analogie avec sa décision concernant la prévention de la grippe et du cancer du sein, le Conseil national est d'accord sur le principe de l'invitation des patientes à subir un dépistage du cancer du col de l’utérus.
Lors de l'appel adressé aux patientes, il convient de tenir compte des remarques suivantes:

• un médecin généraliste ne peut adresser un appel qu'à des patientes dont il gère le Dossier Médical Global;
• la lettre portant l'appel doit de préférence être concise. Plus précisément, il ne paraît pas opportun d'aborder dans cette lettre les raisons pour lesquelles un frottis n’a pas encore été réalisé, ni les conditions optimales de l'examen;
• le libre choix de la patiente demeure primordial;
• il est essentiel de connaître non seulement la date mais aussi le résultat d'un précédent frottis. Cette information ne peut être demandée à un autre médecin qu’avec l’accord de la patiente.