Un médecin responsable des soins de santé préventifs pour les centres de guidance des élèves d'une région déterminée, interroge l'Ordre des médecins sur sa position à propos du dépistage d'un usage de drogue chez des élèves par le médecin du centre de guidance d'une part et de la réalisation de tests de grossesse chez des élèves qui pourraient être enceintes d'autre part.

Avis du Conseil national:

Votre première question est plus précisément de savoir si le médecin du centre de guidance peut dépister l'usage de drogue chez des élèves ayant avec l'établissement scolaire un contrat pédagogique spécifique quand à la suite d'un incident il a été découvert que l'élève était en possession de drogue, en consommait ou en revendait dans et autour de l'école, ou lorsqu'un enseignant ou un autre membre du cadre de l'école suspecte une consommation de drogue chez l'élève.

Votre deuxième question concerne la réalisation de tests de grossesse chez des élèves qui pourraient être enceintes.

En réponse à votre première question, le Conseil national estime qu'il n'entre pas dans la mission légale préventive d'un médecin d'un centre de guidance, de procéder à un dépistage de routine de l'usage de drogue chez des élèves. Le dépistage de l'usage de drogue s'insère dans le cadre du maintien de l'ordre et du contrôle du respect de la loi, qui est une mission de police et non de médecine préventive.

En ce qui concerne le contrat pédagogique individuel de l'élève, le Conseil national estime qu'il ne s'agit ni d'un contrat médical, ni d'un contrat de soins. Les élèves qui consomment de la drogue, en possèdent ou en revendent commettent un fait punissable au sujet duquel ni le médecin du centre ni l'équipe du centre n'ont de mission légale à remplir. S'il est convenu avec l'établissement scolaire, individuellement et avec l'autorisation expresse de l'élève ou des parents, d'un dépistage régulier au moyen d'un test d'urines, le centre de guidance ne peut se charger de ce contrôle. Celui-ci peut être confié, avec l'accord de l'intéressé, à un médecin traitant.
En revanche, la mission de l'équipe du centre de guidance comporte l'information préventive des élèves à propos de la drogue en général. Face à un cas problématique, il est possible qu'un contrat pédagogique individuel ad hoc soit établi entre l'établissement scolaire, l'élève et éventuellement les parents. Des accords peuvent y être pris au sujet de la conduite attendue de l'élève. L'action est en l'occurrence concentrée sur l'accompagnement, le suivi et le soutien. Si de quelconque manière, un usage ou une possession de drogue est constaté, l'intéressé peut être encouragé à consulter un médecin traitant.

En réponse à la deuxième question concernant la réalisation d'un test de grossesse chez des élèves qui pourraient être enceintes, le Conseil national estime que cela n'entre pas non plus dans les attributions d'un médecin d'un centre de guidance.

Comme vous le soulignez, le médecin du centre de guidance a une fonction préventive qui consiste à accompagner et soutenir les élèves, et à examiner avec elles où il conviendrait qu'un test de grossesse soit pratiqué et que l'aide et/ou les soins adéquats soient dispensés.

Une asbl soumet au Conseil national un projet concernant la sensibilisation de la population au "risque cardiovasculaire absolu" par un test effectué à l'aide d'un appareil scientifiquement validé et d'un programme informatique de calcul du risque. Ce projet est organisé sans la présence de firmes pharmaceutiques. Le but est de renvoyer systématiquement les gens à leur médecin généraliste.

Avis du Conseil national :

A plusieurs reprises, le Conseil national a exprimé son intérêt pour les campagnes de sensibilisation de la population à des problèmes de santé, et a exprimé son soutien à certaines de ces initiatives.

Le Conseil national ne peut cependant se rallier à votre projet tel que décrit et ce pour les raisons suivantes.

Un test prédictif doit être réalisé dans les conditions de fiabilité scientifique les plus grandes, pour éviter d’alerter ou de rassurer à tort les participants. Le dosage extemporané des lipides sanguins et de la glycémie chez des sujets non préparés ne paraît pas répondre à ce critère.

La transmission d’un résultat qui peut être alarmant ne peut se faire qu’avec un encadrement permettant de le nuancer et de discuter les mesures diagnostiques et thérapeutiques à prendre. Ce support ne paraît pas assuré dans votre projet.

Il ne convient pas qu’un tel dépistage soit réalisé à l’insu et en l’absence de participation du médecin traitant.

De plus, le projet ne garantit pas l’anonymat des participants et de leurs données.

Lorsqu'un médecin d'un centre de guidance estime utile de demander des données médicales au médecin traitant d'un élève, il doit le faire avec l'accord de la personne concernée (art. 109 du Code de déontologie médicale).
Le coordinateur de la cellule de soutien permanent des centres de guidance des élèves de l'Enseignement de la Communauté (flamande) souhaite être informé de l'âge que l'élève doit avoir atteint pour pouvoir donner lui-même son accord, ainsi que de la manière dont cet accord doit être donné.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a examiné en sa séance du 14 décembre 2002 votre lettre du 29 mars 2002 concernant la demande de données par le médecin du centre de guidance au médecin traitant d'un élève.

Plus précisément, la question qui y est posée est de savoir si le médecin et l'équipe du centre peuvent entendre par "personne concernée" qui doit donner son accord, l'élève lui-même s'il est âgé de 14 ans ou plus, ou le parent voire le tuteur dans les autres cas.

Il est aussi demandé de quelle manière la personne concernée doit donner son accord: l'absence d'opposition suffit-elle pour une guidance ou l'accord doit-il être donné par l'intermédiaire du questionnaire médical ou doit-il être exprès, verbal ou écrit, pour chaque problème qui se pose?

Il est important de noter que l'article 107 du Code de déontologie médicale dispose que les médecins exerçant dans les centres et institutions de médecine préventive, sont tenus au respect des dispositions du Code. L'article 105 dispose que, sous réserve des limites imposées en matière de secret professionnel par les articles 55 à 70, le médecin traitant doit, lorsque l'intérêt de ses patients l'exige, coopérer avec ses confrères de la médecine préventive et leurs collaborateurs. L'article 106 dispose que le médecin traitant est autorisé à transmettre, avec l'accord de l'intéressé, au médecin de l'inspection médicale scolaire (centre de guidance), les renseignements qu'il juge utiles à son patient, tandis que l'article 108 précise que le médecin d'un centre de médecine préventive, doit transmettre tout résultat utile au médecin désigné par celui qu'il examine ou, s'il s'agit d'un enfant ou d'un incapable, par ses représentants légaux.

En ce qui concerne l'âge auquel un élève peut effectivement être considéré comme étant la personne concernée, le Conseil national rappelle son avis du 20 septembre 1997 (Bulletin du Conseil national n° 79, mars 1998, p. 21). Il n'est pas possible de donner une réponse générale à la question de savoir si quelqu'un de 14 ans peut décider seul et donner son accord, et par conséquent être considéré comme personne concernée.

La doctrine établit une distinction fondamentale entre mineurs capables et incapables de discernement.

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient dit aussi en son article 12, §2, que suivant son âge et sa maturité, le patient mineur est associé à l'exercice de ses droits. Les droits énumérés dans la loi relative aux droits du patient peuvent être exercés de manière autonome par le patient mineur qui peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts.

Le médecin du centre de guidance et son équipe devront porter une appréciation prudente et consciencieuse, en tenant compte de tous les facteurs utiles comme la personnalité de l'enfant, la nature de la prestation médicale, les conditions familiales et sociales et en l'espèce les prestations et expériences scolaires (cf. l’avis précité du Conseil national du 20 septembre 1997).

Dans le cas où il est estimé que l'enfant n'a pas atteint l'âge de discernement, le (ou les) représentant(s) légal (légaux) sera (seront) considéré(s) comme étant la (les) personne(s) concernée(s), ainsi que prévu également à l'article 12, §1er, de la loi relative aux droits du patients. L'élève doit toutefois toujours être associé à la concertation "suivant son âge et sa maturité" (article 12, §2, de la loi relative aux droits du patient).

A l'égard du mineur estimé avoir atteint l'âge de discernement, le médecin est en principe tenu au secret professionnel vis-à-vis des représentants légaux et doit considérer que la personne concernée est l'élève lui-même.

Quant à la manière dont la personne concernée doit donner son accord, l’absence d’opposition ne peut équivaloir à un accord.

Pour des raisons d'ordre pratique, le consentement exprès est cependant possible par l'intermédiaire d'un questionnaire médical rempli par la "personne concernée" après avoir reçu préalablement et en temps utile, une information claire et complète sur l'éventualité que des données médicales soient demandées au médecin traitant, pour autant que cette demande soit justifiée. Dans des circonstances spécifiques ayant un caractère délicat, le médecin concerné du centre de guidance jugera de l'opportunité d'une confirmation du consentement.

Le Conseil national attire l'attention sur le fait que la demande de données médicales à caractère personnel implique un secret médical partagé et tombe sous la surveillance et la responsabilité du médecin, le médecin du centre de guidance (loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel).

Le médecin du centre de guidance jugera de manière autonome des données médicales pouvant figurer ou non dans le dossier multidisciplinaire du centre de guidance (avis du Conseil national du 16 novembre 1998, Bulletin du Conseil national n° 83, mars 1999, p. 13 et avis du Conseil national du 16 décembre 2000, Bulletin du Conseil national n° 91, mars 2001, p. 8).

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 16 novembre 2002, votre lettre du 14 janvier 2002 et vos réponses aux questions complémentaires du 3 novembre 2002.
Vous demandez en premier lieu si l'avis du Conseil national du 17 novembre 2001 (Bulletin du Conseil national numéro 94) concernant le médecin agréé de la police intégrée vaut mutatis mutandis pour le service médical de l'armée belge qui impliquerait un sérieux obstacle pour l'accès des ayants droit à une médecine générale de qualité. En effet, une médecine générale de qualité serait entravée par le fait que dans de nombreux cas, ces médecins militaires reprendraient la fonction de médecin généraliste et par le fait aussi qu'il est difficile pour un médecin généraliste d'obtenir par l'intermédiaire de ce service des données médicales concernant les patients militaires.

Vous vous interrogez aussi à propos de la frontière entre médecine du travail, médecine préventive et médecine curative dans le cadre d'autres circuits existants de médecine gratuite organisés par l'employeur.

Il convient de noter avant toute chose que le médecin militaire n'est tenu de s'inscrire à l'Ordre des médecins que s'il pratique l'art médical en dehors de l'exercice de son emploi militaire (arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins, art. 2, 3ème alinéa). Ceci implique qu'un avis du Conseil national de l'Ordre des médecins ne peut s'appliquer à ces médecins. En revanche, les médecins civils attachés à l'armée, médecins agréés du service médical des forces armées, sont eux tenus de s'inscrire et doivent donc toujours soumettre leur contrat avec les forces armées à l'approbation du conseil provincial de l'Ordre compétent.
Ces médecins agréés ont contractuellement une mission tant préventive que curative, limitée aux militaires (cf. contrat article 4.1.). Le libre choix des patients doit évidemment toujours être garanti. Si le patient fait appel à un médecin militaire ou agréé qui n'est pas son médecin traitant, le médecin militaire ou agréé est tenu de fournir à la demande du patient toutes les informations médicales nécessaires au médecin traitant que celui-ci soit ou non gestionnaire du Dossier Médical Global.

Quant à votre question concernant la possibilité de dispensation par tous les médecins de soins médicaux gratuits aux militaires, il doit y être répondu par la négative. Pour l'instant, il est contractuellement du seul ressort des médecins agréés de dispenser des soins à ces conditions. Nous pouvons donc dire que l'application mutatis mutandis aux médecins agréés des forces armées de l'avis relatif aux médecins agréés de la police fédérale, n'est pas possible.

En ce qui concerne l'offre de soins médicaux gratuits, qu'ils soient préventifs ou curatifs, chaque employeur a la possibilité d'accorder à ses travailleurs des avantages extralégaux, bien entendu dans le respect du libre choix du patient et des règles déontologiques en matière de détournement de patients d'un confrère (art.19, §2 du Code de déontologie médicale) et de rabattage de patients (art.19, §1er du Code de déontologie médicale). Le médecin qui dispense des soins dans une entreprise doit également pouvoir exercer en toute indépendance. Il ne peut en aucun cas être à la fois médecin traitant et médecin du travail.

Au sujet de certains soins médicaux dispensés gratuitement à du personnel infirmier par un médecin dans un hôpital, le Conseil national renvoie à l'article 79 du Code de déontologie médicale qui dispose: "Il est d'usage pour les médecins de ne pas se faire honorer pour des soins donnés à leurs parents proches et leurs collaborateurs".

Enfin, sur le plan de la frontière entre médecine préventive, médecine curative et médecine du travail, nous soulignons que par définition le médecin du travail ne prodigue pas de soins curatifs (art.110 du Code de déontologie médicale). Sa fonction est essentiellement d'ordre préventif, administratif et consultatif, et est régie par les articles 104 à 112 inclus du Code de déontologie médicale relatifs à la médecine préventive.

Un conseil provincial transmet une demande d'avis concernant un dépistage d'ostéoporose effectué par une firme pharmaceutique. Cette firme ne respecte pas les accords pris au sujet de la communication des résultats de ce dépistage aux médecins traitants directement et se livre à une démarche promotionnelle pour un médicament contre l'ostéoporose produit par elle.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 16 novembre 2002, le Conseil national a pris connaissance de la manière dont une firme pharmaceutique sous la responsabilité d’un service universitaire a organisé un dépistage de l’ostéoporose en transmettant les résultats par le délégué médical de la firme. Le Conseil national considère cette procédure comme inacceptable.
Il a également examiné le nouveau protocole prévu pour ce dépistage en collaboration avec les organisations locales de médecins généralistes.

Il insiste pour que de telles initiatives soient organisées essentiellement dans l’intérêt des patients et en dehors de toute démarche publicitaire ou commerciale. Le libre choix du patient et la liberté thérapeutique du médecin doivent être garantis. Toutes mesures doivent être prises pour que les examens soient réalisés par des praticiens de l’art de guérir ou sous leur responsabilité directe.

Le secret des données doit en outre être garanti de la manière la plus formelle. Le nom du patient, pas plus que celui de son médecin traitant ne peuvent être communiqués à la firme organisatrice.

Un tel protocole doit être soumis à l’avis d’un comité d’éthique.

Avis du Conseil national :

La rédaction du certificat d’allaitement relève de la pratique médicale de soins préventifs ou curatifs. Elle peut être réalisée par tout médecin assurant des soins de manière régulière à la mère ou à l’enfant. Le cas échéant le certificat médical pourra être délivré par le médecin de l’ONE. Le médecin rédigera un tel certificat avec conscience et objectivité. La mère transmettra ce certificat dans le délai prévu au médecin du travail de son employeur. Ce médecin en assurera le suivi.

Un conseil provincial soumet au Conseil national une demande d'avis concernant un projet d'encouragement des initiatives visant à améliorer la qualité de vie des femmes atteintes d'un cancer du sein.
Après un entretien avec l'un des responsables du projet, le conseil provincial les a exhortés à éviter soigneusement que cette action ne soit considérée comme une publicité ou une concurrence déloyale vis-à-vis des confrères et à associer le plus largement possible les différents organismes actifs en sénologie ainsi que les sociétés de médecine générale.

Le Conseil national confirme cet avis du conseil provincial:

De manière répétitive, l'avis du Conseil national est sollicité à propos de campagnes relatives à différents problèmes de santé.

Le Conseil national est sans conteste sensible à toute initiative susceptible de favoriser la prévention des maladies comme à celle qui vise à l'amélioration de la qualité des soins. Pour chacune, il insiste afin qu'y soient associés tous les acteurs de soins intéressés.

Le Conseil national ne pourrait admettre que la participation d’un médecin à l'une de ces campagnes prenne tournure publicitaire ni qu'elle entraîne un détournement de clientèle à son profit.

Le Conseil national rappelle enfin qu'en cas d'intervention d'une firme commerciale dans la réalisation du projet, un contrat doit être convenu entre celle-ci et les médecins organisateurs.

Ceux-ci le soumettront préalablement au conseil provincial compétent qui en examinera tous les aspects relatifs à la déontologie.

Par analogie avec la recommandation "Prévention de la grippe" (Bulletin du Conseil national n° 90, p. 12), le coordinateur de la prévention auprès de la Société scientifique flamande de médecine générale (WVVH) demande l'approbation par le Conseil national, dans le cadre de la prévention du cancer du sein, d'un projet de lettre type qui pourrait être utilisée par les médecins généralistes afin de sensibiliser et motiver leurs patientes au dépistage.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 16 juin 2001, le Conseil national a examiné votre lettre du 8 mai 2001 concernant la prévention du cancer du sein et portant en annexe un projet de lettre type.

Le Conseil national est d'accord dans les grandes lignes avec le projet de lettre type qui s'inscrit dans l'exception déjà admise en matière de prévention de la grippe. Toutefois, le Conseil national propose les ajouts suivants:

• C'est pourquoi en tant que gestionnaire par vous désigné de votre Dossier Médical Global, j'insiste …
• La mammographie, examen radiologique des seins, permet dans la plupart des cas le dépistage précoce du cancer du sein et le cas échéant, augmente de ce fait fortement les chances de guérison totale.

En réponse au dernier paragraphe de votre lettre, le Conseil national estime qu'il reste indiqué, pour l'instant du moins, de soumettre les projets de lettres types concernant l'approche active des patients dont le médecin généraliste gère le Dossier Médical Global. De cette manière, il peut être évité que des médecins isolés ou des groupements de médecins adressent des appels actifs à leurs patients pour des examens dont il n'est pas établi qu'ils soient scientifiquement fondés et servent l'intérêt général.

Proposition de lettre type

Nom du médecin généraliste
Adresse

Madame,

Vous savez sans doute que le cancer du sein est la forme la plus répandue de cancer chez la femme. Une femme sur douze développera un cancer du sein avant 75 ans. La maladie apparaît généralement à partir de 50 ans.

C'est pourquoi en tant que gestionnaire, par vous désigné, de votre Dossier Médical Global, j'insiste pour que vous fassiez pratiquer une mammographie à partir de maintenant tous les deux ans dans un service agréé à cette fin.

La mammographie, examen radiologique des seins, permet dans la plupart des cas le dépistage précoce du cancer du sein et de ce fait augmente fortement, le cas échéant, les chances de guérison totale.

A la présente est jointe une lettre vous adressant pour cet examen et qui vous permettra de le faire effectuer gratuitement. J'y ai annexé une liste des services locaux agréés pour le dépistage par mammographie.

Je reste bien entendu à votre disposition pour toute information complémentaire.
[...]

A l'occasion d'un dépistage du cancer du sein, organisé en Flandre à partir du 15 juin 2001 à l'initiative de monsieur F. VANDENBROUCKE, ministre des Affaires sociales et des Pensions, un radiologue exerçant dans un centre de gynécologie et ménopause ayant obtenu le "label de dépistage par mammographie", demande à son conseil provincial s'il peut être fait part de cet agrément par une mention apposée dans la salle d'attente ou derrière une vitre.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 21 avril 2001, le Conseil national a examiné votre lettre du 29 mars 2001 concernant l'information du public quant à l'existence de centres de dépistage du cancer du sein.

Il semble que l'autorité prendra elle-même les initiatives nécessaires sur ce plan. Il est évident que l'offre de cette possibilité peut être portée à la connaissance de leurs référants habituels par les centres dès lors qu'agréés. A partir du moment où leur agrément est en règle, les centres peuvent aussi informer directement leur patientèle par l'affichage d'un avis dans la salle d'attente.

Se référant au précédent avis du Conseil national du 25 mars 2000 (Bulletin du Conseil national, n° 88, juin 2000, p. 23), le coordinateur de la prévention auprès de la Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen vzw - WVVH (Société scientifique flamande de médecine générale asbl) demande si le médecin généraliste peut engager personnellement les patients qui lui ont confié la gestion de leur Dossier Médical Global (DMG) à se faire vacciner contre la grippe, puisque ceci relève, selon la WVVH, de la bonne gestion du DMG.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national maintient à titre de règle générale le point de vue communiqué dans ses lettres des 15 décembre 1999 et 29 mars 2000, mais il peut se déclarer d'accord avec l'exception que vous suggérez en ce qui concerne les médecins généralistes/gestionnaires du Dossier Médical Global.

Dans la mesure où à la première ligne du deuxième paragraphe de la lettre type que vous proposez, les termes "étant votre médecin généraliste" sont remplacés par "étant le gestionnaire de votre Dossier Médical Global", celle-ci emporte également l'approbation du Conseil national.