L'avis du Conseil national est sollicité concernant la conformité d'un ordre permanent pour l'exécution d'un schéma de vaccination (comprenant un certain nombre de vaccinations) sur la personne d'un jeune enfant tenant compte, d'une part, que les vaccins sont administrés le cas échéant en présence d'un autre médecin que celui qui a rédigé l'ordre permanent et, d'autre part, qu'un délai de plusieurs jours ou de quelques semaines peut intervenir entre l'indication par le médecin et l'administration du vaccin par l'infirmier.

Avis du Conseil national :

Avis du Conseil national concernant la rédaction par un médecin d'un ordre permanent relatif à la vaccination d'un jeune enfant (19 septembre 2015)

L'avis du Conseil national est sollicité concernant la conformité d'un ordre permanent pour l'exécution d'un schéma de vaccination (comprenant un certain nombre de vaccinations) sur la personne d'un jeune enfant tenant compte, d'une part, que les vaccins sont administrés le cas échéant en présence d'un autre médecin que celui qui a rédigé l'ordre permanent et, d'autre part, qu'un délai de plusieurs jours ou de quelques semaines peut s'écouler entre l'indication par le médecin et l'administration du vaccin par l'infirmier.

1° Le médecin peut confier à un infirmier l'exécution de certains actes préparatoires au diagnostic ou relatifs à l'application du traitement ou à l'exécution de mesures de médecine préventive(1) .

Les prestations techniques de l'art infirmier et les actes médicaux confiés par un médecin doivent figurer sur la liste fixée par le Roi et relever des connaissances et aptitudes normales du praticien de l'art infirmier(2) .

2° Interrogées sur le fait que le personnel infirmier puisse administrer un vaccin ou effectuer un test à la tuberculine intradermique en l'absence physique d'un médecin, les Académies de médecine de Belgique ont émis le 27 juin 2015 un avis sur l'acte de vacciner par le personnel infirmier, dont il ressort notamment :

- En fonction des besoins de prévention et de la maximalisation de la protection de populations à risque, la possibilité de vacciner et l'impact des programmes de vaccination doivent être aussi larges que possible. Pour obtenir un taux important de vaccination de la population, il y a lieu de limiter au mieux les obstacles à cette pratique. Les Académies sont d'avis que la possibilité de vaccination par le personnel infirmier, sans présence physique d'un médecin, permettra de vacciner en temps utile et promptement.

- Comme condition, celle ou celui qui administre le vaccin doit avoir participé à une formation continue complémentaire sur les vaccins et leur administration, comportant en outre le contrôle des effets indésirables et les premiers soins en cas d'anaphylaxie.

- Il est de grande importance que la compétence légale du personnel infirmier pour les vaccinations ne concerne pas seulement les vaccinations d'adultes, mais également celles des nourrissons et des enfants ; ces 2 groupes sont principalement concernés dans les programmes de vaccination à grande échelle.

- La reconnaissance et la prise en charge d'un choc anaphylactique font partie du curriculum de formation du personnel infirmier, et l'accès à des services d'aide urgente se fait actuellement de manière aisée. Néanmoins, en vue d'une intervention rapide et ciblée, le praticien de l'art infirmier doit régulièrement participer à une formation post-graduée sur le diagnostic et le traitement d'un choc anaphylactique. Cette formation s'acquiert par cours théorique, mais surtout par formation en réanimation cardio-pulmonaire de base. Cette formation devrait être obligatoire pour toute personne réalisant des vaccinations. Les médicaments administrés en cas de choc anaphylactique ainsi que leurs doses doivent être connus par le(s) soignant(s) réalisant la vaccination, et adaptés à l'âge du patient. De plus, les locaux où auront lieu la vaccination doivent être pourvus du matériel nécessaire pour le traitement d'un choc anaphylactique.

En conclusion, les Académies émettent l'avis que la préparation et l'administration de vaccins par les praticiens de l'art infirmier ne soient plus reprises dans la liste des actes médicaux confiés (C) dans l'Arrêté royal du 18 juin 1990, mais dans la liste des prestations techniques de soins infirmiers requérant une prescription médicale (B2). (...)

Comme signalé dans l'Article 7 quater de l'Arrêté royal du 18 juin 1990, il est possible de se référer dans la prescription à un ordre permanent, à un plan de soins de référence, ou à une procédure.

De cette manière le médecin reste responsable pour l'indication. Pour ce qui est de l'exécution d'une prestation B2, tant le praticien de l'art infirmier que le médecin peuvent être responsables.

Le Conseil national se rallie à l'avis des Académies.

3° Le Conseil national est interrogé, en l'état actuel de la législation, concernant la conformité sur le plan déontologique d'un ordre permanent ayant pour objet de confier à un infirmier non pas une vaccination mais un schéma de vaccination, à réaliser sur une période de temps déterminée.

Le Conseil national estime qu'il est acceptable sur le plan déontologique qu'un médecin confie un schéma de vaccination sur la base d'un ordre permanent concernant un jeune enfant identifié, sous certaines conditions.

L'indication de la vaccination chez un jeune enfant et l'information des parents sont de la compétence du médecin.

L'évolution d'un enfant en bas âge doit être régulièrement évaluée par le médecin, sur la base d'un examen clinique et d'une anamnèse portant notamment sur le risque de réaction à la vaccination.

Tenant compte de l'état de santé de l'enfant et des bonnes pratiques médicales, le médecin décide, de manière autonome, de confier par un ordre permanent l'administration du schéma de vaccination à un infirmier compétent.

Le Conseil national estime que la compétence de l'infirmier doit être soutenue par une formation continue complémentaire sur les vaccins et leur administration, comportant en outre le contrôle des effets indésirables et les premiers soins à dispenser en cas d'anaphylaxie.

La rédaction d'un ordre permanent doit être accompagnée d'une procédure établie en concertation entre le médecin et le praticien de l'art infirmier et acceptée expressément par ceux-ci. Cette procédure doit définir précisément les modalités d'administration des vaccinations faisant partie du schéma, être conforme aux bonnes pratiques en matière de vaccination, notamment aux recommandations du Conseil Supérieur de la Santé, et être régulièrement réévaluée.

Lors de chaque consultation du jeune patient par le médecin, ce dernier procède à l'analyse du risque d'allergie lié à la vaccination, réévalue l'adéquation de l'ordre permanent et vérifie sa correcte exécution. A tout moment, le médecin peut remettre en cause l'ordre permanent.

La loi impose la présence d'un médecin lors de la vaccination. Le Conseil national estime que ce médecin, présent lors de la vaccination, peut être un autre médecin que celui qui a posé l'indication. Il doit être informé en temps utile qu'il sera procédé à la vaccination, connaître l'identité de l'enfant et avoir accès à son dossier de patient.

La procédure doit définir les modalités relatives à l'échange d'informations entre le médecin et l'infirmier et préciser que, préalablement à l'administration de la vaccination prévue par le schéma, l'infirmier s'assure systématiquement que l'ordre permanent n'a pas été remis en cause.

Avant d'administrer le vaccin, il convient que l'infirmier soumette à nouveau les parents à un questionnaire standardisé portant sur le risque d'allergie, défini dans la procédure. En cas de doute, l'infirmier sollicite l'avis du médecin qui a établi l'ordre permanent.

L'infirmier met à jour le dossier de l'enfant concernant le moment et le déroulement de la vaccination.

1.Article 23, § 1er, loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé
2.Articles 5 et 7quater, § 1er, alinéa 2, de l'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de l'art infirmier et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre

Le président de l'Office de la Naissance et de l'Enfance (ONE) demande l'avis du Conseil national au sujet du contrat de collaboration entre l'ONE et les médecins qui collaborent aux consultations pour enfants et aux tournées de cars sanitaires.

Avis du Conseil national:

Le projet s’inscrit dans le cadre d’une réforme des consultations de l’ONE. Cette réforme préparée en concertation avec les représentants des médecins a fait l’objet d’un avant-projet d’arrêté du Gouvernement de la Communauté française de Belgique. Cet avant-projet a été approuvé par le conseil d’administration de l’ONE le 06/06/2003 et doit encore être soumis au Gouvernement de la Communauté française de Belgique.

Le projet de contrat de collaboration fait référence à différents textes qui ont été élaborés mais qui doivent encore être l’objet d’arrêtés du Gouvernement de la Communauté française de Belgique. Le Conseil national de l’Ordre a analysé le projet sur base de l’hypothèse de ces arrêtés, particulièrement celui portant réforme des consultations d’enfants et celui définissant le règlement organique de l’ONE.

Deux points particuliers ont retenu l’attention des membres du Conseil national de l’Ordre : celui de la résiliation du contrat pour faute grave et celui de la suspension pour raison médicale.

La faute grave, définie comme un manquement d’une gravité telle qu’elle ne permet plus la poursuite du contrat même pendant le préavis, est prise après audition du médecin par le Collège médical subrégional. Celui-ci est un organe défini par le règlement organique de l’ONE. Il est constitué de médecins désignés par le Conseil d’administration parmi les médecins prestataires de l’ONE et parmi des médecins choisis en raison de leur expertise en matière de pratique médicale liée aux missions dévolues à l’ONE. Le Conseil national de l’Ordre attire votre attention sur l’importance de la présence dans le Collège médical subrégional de médecins qui sont choisis en raison de leur expertise sans qu’ils soient médecins prestataires de l’ONE. Leur présence nous semble de nature à garantir l’objectivité nécessaire et à prévenir les conflits d’intérêts.

Lorsque le conseil d’administration de l’ONE décide de résilier le contrat du médecin pour faute grave, ce dernier dispose d’un droit de recours devant le Conseil scientifique. Celui-ci est composé de médecins et de non-médecins ; les membres du Conseil National ont apprécié le contenu des articles 29 et 30 du règlement organique du 03/03/2003 qui spécifie que les membres du Conseil scientifique qui sont médecins se réunissent en collège lorsqu’ils sont appelés à intervenir dans le cadre des missions qui leur sont confiées par le présent article dont celui de remettre un avis au Conseil d’administration en cas de litige relatif à l’exécution d’un contrat liant un médecin à l’ONE.
En effet, s’agissant d’un collège qui a pour mission de donner un avis sur la pratique médicale, nous apprécions le fait que ce médecin soit jugé par des pairs en ce qui concerne sa pratique médicale.

L’article 3 dans son paragraphe 2 envisage la suspension du médecin pour raison médicale ; cette décision est prise par le Conseil d’administration sur base des éléments qui lui sont fournis par le Collège médical subrégional et en cas de recours par le Conseil scientifique. Les modalités proposées par cet article sont acceptées. Nous vous suggérons cependant de modifier quelque peu la forme de façon à bien préciser les objectifs. L’article en question pourrait être intitulé comme suit : « Si pour des raisons médicales, le médecin devient inapte à l’exercice de sa fonction à l’ONE, le conseiller médical peut dans l’urgence, suspendre préventivement l’intéressé de toutes les fonctions de l’ONE dans l’attente du déroulement de la procédure ».

Le Conseil national de l’Ordre des médecins considère que le projet de contrat de collaboration entre l’ONE et les médecins constitue indubitablement un élément positif de nature à clarifier le statut de ces médecins. Le projet tel que vous nous l’avez soumis est approuvé sous réserve de l’approbation par le Gouvernement de la Communauté française de Belgique des textes auxquels il fait référence.

Avis du Conseil national :

La rédaction du certificat d’allaitement relève de la pratique médicale de soins préventifs ou curatifs. Elle peut être réalisée par tout médecin assurant des soins de manière régulière à la mère ou à l’enfant. Le cas échéant le certificat médical pourra être délivré par le médecin de l’ONE. Le médecin rédigera un tel certificat avec conscience et objectivité. La mère transmettra ce certificat dans le délai prévu au médecin du travail de son employeur. Ce médecin en assurera le suivi.

Après une entrevue du Bureau du Conseil national avec les dirigeants de Kind & Gezin, le Conseil national a envoyé la lettre suivante à l'administrateur général de Kind & Gezin.

Me référant à votre lettre, et annexes, du 28 mai 1997 concernant votre entretien avec le Bureau du Conseil national à propos de certains problèmes en rapport avec des médecins exerçant dans le cadre de Kind & Gezin, j'ai l'honneur de vous faire savoir que le Conseil national, après avoir reçu des informations complémentaires, a réexaminé cette question en sa séance du 5 juillet 1997.

Le Conseil national confirme sa lettre du 28 août 1996 dont copie ci-jointe.

Il appartient au Conseil provincial de trancher de manière autonome quant aux situations se présentant dans son ressort.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a, en sa séance du 5 juillet 1997, examiné votre lettre du 9 avril 1997.

Seuls les aspects déontologiques du contenu de votre lettre relèvent de la compétence des Conseils de l'Ordre.

Le Conseil national rappelle que le médecin, tant dans l'exercice de la médecine préventive que de la médecine curative, doit veiller à apporter à tout moment les meilleurs soins à ses patients.

Le Code de déontologie médicale en son article 35 prescrit que, sauf cas de force majeure, le médecin ne peut exercer sa profession dans des conditions qui peuvent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux. De plus les articles 28 et 29 de ce même Code peuvent trouver leur application dans le type de problèmes que vous soulevez.

La réponse précise à vos deux premières questions est donc négative. En ce qui concerne votre troisième question la signature d'une décharge de responsabilité, sa valeur est bien précaire en matière de protection juridique.

"Kind en gezin" (comparable à l'ONE) interroge le Conseil national sur la compatibilité de l'activité privée curative d'un médecin et une activité de médecine préventive dans un territoire donné.

Avis du Conseil national :

En ce qui concerne la combinaison, par les médecins concernés, d'une activité médicale au sein d'un cabinet de consultation "Kind & Gezin" et d'un cabinet privé, le Conseil national est d'avis qu'il peut exister une incompatibilité déontologique dans l'exercice d'une activité en cabinet privé et d'une activité dans une consultation "Kind & Gezin" sur le même territoire d'activité.

Il appartient au Conseil provincial concerné de juger chaque cas en particulier.

Médecine préventive - "Kind en Gezin"

Le Conseil national est interrogé par une association de médecins sur le respect des articles du Code de déontologie concernant la médecine préventive dans le "Plan stratégique" de "Kind en Gezin".

Avis du Conseil national :

En sa séance du 16 mars 1996, le Conseil national a pris connaissance de votre lettre du 24 décembre 1995 concernant le Nouveau Plan Stratégique de "Kind en Gezin".

Dans un avis précédent, le Conseil national a préconisé qu'exercer en même temps la médecine curative et la médecine préventive dans une même zone d'activité n'était pas possible à l'exception des trois grandes agglomérations : Gand, Anvers et Bruxelles.

En ce qui concerne votre deuxième question, le Conseil national est d'avis que l'échange de données est nécessaire.

A la question de savoir "dans quelle mesure le médecin responsable pourra-t-il convoquer les parents en vue de ces vaccinations lorsqu'il s'avérera qu'ils ne se seront pas présentés avec leur enfant en bas âge", le Conseil national répond que le médecin peut convoquer les parents personnellement à condition que dans la lettre, leur attention soit attirée sur leur droit au libre choix du médecin.

2. Le Conseil national est interrogé par une autre association de médecins concernant les règles de déontologie à respecter par les médecins engagés par "Kind en Gezin".

Avis du Conseil national :

Votre demande d'avis concernant les activités de "Kind en Gezin" et l'interprétation des articles 104-112 du Code de déontologie médicale a été examinée par le Conseil national en sa séance du 16 mars 1996, qui a émis l'avis suivant :

1. En ce qui concerne votre première question: chaque médecin doit présenter à son Conseil provincial son contrat avec le bureau de consultation individuel de "Kind en Gezin".

2. Les conditions de la collaboration concrète avec le secteur curatif doivent être prévues par écrit dans le contrat avec "Kind en Gezin".

3. Le cumul médecine préventive/curative au sein d'une même zone d'activité n'est pas autorisé à l'exception des trois grandes agglomérations: Gand, Anvers et Bruxelles.

O.N.E.

Un Conseil provincial s'est penché sur les problèmes de l'O.N.E. au point de vue médical et soumet au Conseil national un projet de circulaire à adresser à ce sujet aux médecins de sa province.

Avis du Conseil national:

Le Conseil national a, en sa séance du 20 novembre 1993, pris connaissance de votre lettre du 14 septembre 1993 relative au rôle de l'O.N.E. au point de vue médical.

Le Conseil est d'avis que si votre conseil désire adresser aux médecins inscrits à son Tableau une note concernant leurs activités dans les consultations de l'O.N.E., il lui suffit de leur rappeler que les articles 104 à 112 du Chapitre II du Code de déontologie médicale, traitant de la médecine préventive, doivent être respectés en toutes circonstances.