Commentaire sur l'avis du 20 juin 2020 du Conseil national de l'Ordre des médecins, « Droit d'entrée » pour l'utilisation de la base de données de patients pour des médecins débutants, a167016

Le Conseil national a pris connaissance des exemples de contrats dans lesquels un droit d'entrée est demandé aux médecins débutants pour acquérir une part du fichier patients du médecin expérimenté. Ces sommes sont prélevées des honoraires du médecin débutant, parfois pendant plusieurs années.

1. Développement de l'argumentation

Sur le plan juridique et déontologique, le Conseil national estime que, pour tous les médecins, le paiement d'un droit d'entrée pour acquérir une part du fichier patients est inacceptable pour les raisons suivantes.

a. Le médecin n'est pas propriétaire du dossier patient

Dans un précédent avis du Conseil national (avis CN du 7 septembre 1996, a075004) et dans le commentaire de l'article 35 du Code de déontologie médicale (2019), il est stipulé que « le médecin n'est pas "propriétaire" du dossier médical, au sens que le droit civil donne à ce terme. »

Sur le plan déontologique, il est inacceptable que des fichiers patients soient vendus ou donnés en location.

b. Obstacle possible au libre choix du médecin

L'article 6 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient prévoit que « le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi ».

L'article 15 du Code de déontologie médicale dispose que « le médecin respecte le libre choix du médecin par le patient, même au sein d'une équipe ».

Dans un avis du 5 juillet 2019, Cession de patientèle, a166004, le Conseil national a rappelé que « toute disposition contractuelle entre médecins qui restreint ou vise à restreindre le libre choix du médecin par le patient est contraire à la déontologie médicale ».

Si le médecin se considérait lui-même comme « propriétaire » d'une partie des fichiers patients, cette attitude pourrait faire obstacle au libre choix du médecin par le patient. Il est, en effet, possible que le médecin concerné incite (indirectement) le patient à conclure un contrat de soins avec le médecin qui a « acheté » son dossier patient.

Les contrats entre médecins pour garantir la continuité des soins sont quant à eux autorisés, voire obligatoires. Les médecins concernés respectent de ce fait le libre choix du médecin par le patient et la confraternité.

c. Le paiement d'un droit d'entrée en échange de l'acquisition d'une part du fichier patients ne s'inscrit pas dans l'interprétation de l'article 38, § 1^er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé

L'article 38, § 1^er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 prévoit que : « est interdit entre praticiens d'une même branche de l'art de guérir, tout partage d'honoraire sous quelque forme que ce soit, sauf si ce partage est effectué dans le cadre de l'organisation des soins en groupe de praticiens, [...] ». Cet article a pour but d'éviter qu'un médecin ou sa société tire un avantage financier de la collaboration avec un autre médecin.

L'exemple classique est l'interdiction de céder une partie des honoraires au médecin référant en cas de renvoi d'un patient. Ce qui se passe dans le présent cas, à savoir payer un droit d'entrée sous la forme d'honoraires en échange de l'utilisation ou de l'acquisition des dossiers patients (lisez les renvois), est comparable à l'interdiction visée dans le sens de l'article 38, § 1^er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015.

Cependant, l'article 38, § 1^er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 fait une exception pour la médecine de groupe. La notion « médecine de groupe » n'est pas définie dans la loi. Un jugement du Conseil d'appel de l'Ordre des médecins, ensuite confirmé par la Cour de Cassation[1], définit la notion « médecine de groupe » comme une collaboration effective par laquelle tous les cas qui se présentent doivent être ouverts à une concertation, avec organisation de moments de discussion à cette fin. Lorsqu'il est question de collaboration effective, par laquelle le médecin expérimenté fournit une prestation médicale autorisée et qu'il soutient le médecin débutant dans la prise en charge de ses patients, une répartition des honoraires est légalement permise. Cette interprétation cadre avec une garantie de bon fonctionnement de la pratique et de la dispense de soins de qualité.

Déterminer dès le commencement qu'un droit d'entrée est à payer, sous la forme d'honoraires, simplement pour acquérir une partie des dossiers patients, sans qu'il ne soit question d'une collaboration effective, ne concorde pas avec l'interprétation de l'article 38, § 1er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015.

Enfin, dans un précédent écrit entre le Conseil national et le cabinet de la Santé publique (annexe 1), la ministre a indiqué que « le partage des moyens entre les praticiens concernés doit pouvoir être justifié proportionnellement à la part de chacun dans les prestations de soins de santé proposés" et "l'objectif de cette collaboration (...) consiste à améliorer la qualité, dans toutes ses dimensions, des prestations dans les soins de santé et certainement pas à permettre un enrichissement illicite" . Bien que cette question ait été posée à la ministre dans le contexte d'une collaboration entre différents professionnels des soins de santé dans le cadre de la pluridisciplinarité, cette interprétation peut s'appliquer ici par analogie : une répartition des honoraires est seulement justifiée entre médecins d'une même branche de la médecine pour autant qu'il y ait une contreprestation autorisée et que la répartition des honoraires le soit dans l'intérêt du bon fonctionnement du service et de la qualité des soins.

2. Entrée en vigueur

Cet avis du Conseil national est entré en vigueur à la date de sa publication, c'est-à-dire le 20 juin 2020.

Tous les contrats contraires à cet avis, conclus après cette date, constituent une infraction à la déontologie médicale.

Les contrats déjà existants devront être adaptés aux règles déontologiques de cet avis.

Les règles déontologiques reprises dans cet avis n'ont pas d'effet rétroactif.

L'Ordre n'est pas compétent pour se prononcer sur des litiges juridiques engendrés par cet avis.

3. Relation avec les précédents avis concernant les droits d'entrée en cas de contrats de collaboration, d'associations de frais ou de sociétés

Dans de précédents avis, le Conseil national s'est exprimé sur le droit d'entrée dans des contrats de collaboration entre médecins, dans le cadre d'associations de frais ou de sociétés (avis du CN du 19 septembre 1993, Contrats d'association, a062010 ; avis CN du 14 décembre 2002, « Droit d'entrée » dans les conventions de collaboration entre médecins, a099009 ; avis CN 12 avril 2003, Droit d'entrée dans des associations de frais, a101002 ; avis CN 28 mai 2011, Droit d'entrée dans une association ou société, et à l'indemnité de sortie, a134003).

Dans les avis précités, le Conseil national distingue le droit d'entrée dans des contrats de collaboration et le droit d'entrée en cas d'associations (partielles ou complètes) ou de sociétés. Il n'est pas justifié de recevoir un droit d'entrée dans le cadre de contrats de collaboration. Par contre, il est déontologiquement permis de demander un droit d'entrée dans le cas d'associations ou sociétés, par lequel le médecin qui l'intègre acquiert une part du cabinet. L'accord peut porter sur des éléments matériels ou immatériels. Par exemple, le médecin intégrant la société devient co-propriétaire du bâtiment ou d'une partie de l'appareillage.

Il convient aussi de faire une distinction entre les avis précités et l'avis concerné du 20 juin 2020.

Il est encore permis de demander un droit d'entrée si le médecin intégrant le groupe acquiert des parts de la société. Celui-ci acquiert de ce fait une partie du cabinet, composé d'éléments matériels et immatériels. Les composantes immatérielles ne peuvent pas concerner les fichiers patients. Cependant, dans un contrat de collaboration, il n'est pas autorisé de demander un prix d'achat pour l'acquisition des fichiers patients, ni pour leur utilisation.

[1] Cass. 23 mars 1970, cité par H. Nys, Geneeskunde - recht en medisch handelen, 2016, p. 589.

Un avocat interroge le Conseil national à propos de la validité d'une clause de non-concurrence territoriale prévue dans une convention d'association entre médecins.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 18 février 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 19 décembre 2011. Vous interrogez le Conseil national à propos de la validité juridique d'une clause de non-concurrence territoriale applicable en fin de contrat et prévue dans une convention d'association entre médecins.

Le Conseil national n'est pas compétent pour juger des aspects juridiques de votre question.

Sur le plan déontologique, la position du Conseil national est qu'un médecin ne peut s'établir dans des conditions contraires à la déontologie médicale, plus précisément dans des conditions susceptibles d'occasionner le détournement indû de la patientèle d'un confrère.

Il appartient au conseil provincial de procéder à une appréciation au cas par cas en tenant compte des circonstances concrètes.

Le Conseil national rappelle le libre choix du patient.

Un conseil provincial transmet la demande d'avis d'un médecin concernant l’obligation individuelle du médecin en matière de garde.

Avis du Conseil national :

Un médecin travaille avec une consœur dans le cadre d’une association médicale visée par le conseil de l’Ordre. Il souhaiterait que l’association médicale en question ne soit représentée que pour une seule personne morale dans la répartition des gardes.

Son souhait a été rejeté par le responsable de la garde de la région et un avis a été adressé à la Commission médicale provinciale.

Le Conseil national se base sur les dispositions des articles 8 et 9 de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé et de l’article 117, premier paragraphe, du Code de déontologie ; ce dernier stipule qu’il est du devoir de chaque médecin inscrit au tableau de l’Ordre de participer aux services de garde, compte tenu de sa compétence.

A ce propos, le Conseil national rappelle les prérogatives des cercles de médecins généralistes dans le cadre des services de garde en fonction des articles 4, 5, et 7 de l’arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.

Les modalités visant à assurer un bon fonctionnement de ce service de garde sont fixées dans un règlement d'ordre intérieur approuvé par l'ensemble des généralistes concernés, après examen et approbation préalables par le conseil provincial de l'Ordre.

Le règlement d'ordre intérieur précise notamment les compétences du responsable du service de garde et les modalités appliquées en vue d'établir le rôle de garde. Il peut également décrire la procédure à suivre pour résoudre d'éventuels litiges.

Les critères d'exemption – partielle ou totale – de participation au service de garde, pour raisons de maladie, vieillesse ou tout autre motif valable, sont déterminés (en assemblée générale) par le cercle de généralistes organisateur. Pour ce faire, il sera tenu compte du quota de participants nécessaire afin de garantir des soins de santé normaux et réguliers à la population. La liste des médecins exemptés ainsi que les critères d'exemption seront communiqués pour prise de connaissance au Conseil provincial de l'Ordre des médecins.

En ce qui concerne la garde médicale hospitalière, le Conseil national, au cours des séances du 14 décembre 1985 et du 15 octobre 1988, confirme qu’il appartient, en principe, à tous les médecins qui travaillent dans une institution hospitalière d’y organiser la garde médicale.
Dans le même sens, le médecin-chef et les chefs de services concernés vont apprécier la recevabilité de la demande de dérogation présentée par un médecin qui s’estimerait incompétent.

Le fait qu’un médecin s’estime incompétent pour participer au rôle de garde ne le dispense pas d’intervenir dans les frais de fonctionnement.

Les conseils médicaux fixent le montant des cotisations à cette fin. En cas de désaccord, chaque médecin peut s’adresser à son conseil provincial.

Il est difficile d’appliquer une règle spécifique pour les activités totales ou partielles du ou des médecins au sein d’un cabinet de groupe ou d’une association médicale.

A ce sujet, le Conseil national approuve la position du Conseil provincial. Chaque médecin travaillant individuellement ou partageant un cabinet de groupe ou d’une association devrait assurer une charge complète de garde.

En cas de litige, le conseil provincial peut intervenir par la voie de la conciliation pour aplanir les conflits en matière de garde tant au niveau de l’hôpital qu’en médecine générale.

Un conseil provincial demande l'avis du Conseil national concernant la communication à la direction d'un hôpital de contrats d'association entre médecins. Le conseil provincial déclare dans ce courrier qu’il ne trouve pas de réponse ni dans le Code de déontologie médicale, ni dans les avis du Conseil national.

Avis du Conseil national:

Le Conseil national estime que la question posée n’est pas d’ordre déontologique mais juridique. L’article 130 de la loi coordonnée du 7 août 1987 sur les hôpitaux stipule qu’une réglementation générale « régissant les rapports juridiques entre l’hôpital et les médecins, les conditions d’organisation et les conditions de travail, y compris les conditions financières de travail » doit être élaborée dans chaque hôpital. Cette réglementation générale se réalise ordinairement par un accord entre le gestionnaire et le Conseil médical tel que stipulé dans les articles 125 à 130 de la loi précitée sur les hôpitaux. Dans la réglementation générale, il peut être stipulé que les contrats d’association doivent être communiqués au gestionnaire ou à la direction de l’hôpital et même qu’ils doivent être approuvés par le Conseil médical par exemple et/ou le gestionnaire. Le Conseil national estime que les contrats d’association ne doivent pas être remis à la direction d’un hôpital à sa demande si cela n’est pas prévu dans la réglementation générale. A l’initiative du gestionnaire, il est possible de modifier la réglementation générale mais il convient de suivre les mêmes procédures que celles utilisées lors de la réalisation de la réglementation générale. Lors de l’évaluation de la réglementation générale par les conseils provinciaux, ni la présentation de contrats d’association au gestionnaire ou à la direction d’un hôpital ni l’absence d’une telle disposition ne sont considérées comme contraires à la déontologie médicale.

A l'occasion de la question soulevée, le Conseil national rappelle que ce ne sont pas seulement les contrats d'association mais toutes les conventions entre médecins, dans le cadre de leur collaboration professionnelle sur la base de l'article 159 du Code de déontologie médicale, qui doivent être soumis au conseil provincial compétent, lequel doit vérifier la conformité des pièces soumises avec la déontologie médicale en général et avec les dispositions spécifiques du Titre IV, Chapitre IV, du Code concernant la collaboration professionnelle entre médecins.

Dans la poursuite de l'examen de la question, un échange de vues a eu lieu au sein du Conseil national concernant la remise des contrats d'association et autres conventions de collaboration au Conseil médical. Il n'existe pas de position antérieure du Conseil national à ce sujet.

Il peut être déduit de précédents avis que le Conseil national accepte que les conseils médicaux aient connaissance des honoraires perçus par chaque médecin, afin de mieux répartir la retenue sur les honoraires médicaux destinée au financement et au développement de certains services, sans être autorisés à communiquer ces données à tous les médecins de l'hôpital. Ceci est d'autant plus d'application depuis l'insertion de l'article 140, §5 et 6, dans la loi sur les hôpitaux. D'autre part, les conseils médicaux doivent aussi avoir connaissance des accords entre les médecins hospitaliers qui concluent une convention de collaboration à propos de la répartition du travail entre eux et de la manière dont ils assurent la continuité des soins. Les dispositions les plus importantes des conventions de collaboration étant la répartition du travail et les accords sur le plan financier, elles sont donc connues du Conseil médical.

On peut se demander s'il ne serait pas judicieux que les conseils médicaux soient informés systématiquement de l'ensemble des conventions conclues entre médecins hospitaliers. En outre, il ne serait pas raisonnable qu'au moment d'émettre son avis sur l'engagement de jeunes médecins, dont il est attendu qu'ils adhèrent à un accord de coopération, le Conseil médical ne soit pas au courant du contenu de la convention de collaboration à signer.

Dans certains hôpitaux, il existe des critères généraux établis par le Conseil médical, auxquels doit répondre chaque accord de coopération entre médecins. L'idée est avancée dans certains conseils provinciaux que toutes les conventions de collaboration devraient bénéficier du fiat préalable du Conseil médical avant d'être présentées au conseil provincial pour approbation. Une telle disposition constituerait une garantie supplémentaire du respect de ces conventions.

Le Conseil national estime que les conseils médicaux doivent examiner s'il ne serait pas souhaitable d'établir des critères généraux concernant toutes les conventions de collaboration. Ces règlements ne peuvent comprendre des dispositions contraires à la déontologie et doivent être soumis à l'approbation du conseil provincial compétent. La transparence sur le plan des conventions de collaboration favoriserait l'esprit de groupe parmi les médecins et permettrait d'éviter bon nombre de problèmes.