Un conseil provincial demande l'avis du Conseil national concernant "des contrats prévoyant une rémunération fixe à durée indéterminée pour des médecins travaillant dans un lien de collaboration avec d'autres médecins".

Avis du Conseil national:

Le Conseil national estime qu’il n’est pas acceptable d’un point de vue déontologique que des médecins concluent entre eux des conventions de collaboration prévoyant une rémunération fixe pour une durée indéterminée. Il n’est pas non plus acceptable qu’ils en conviennent par le biais d’un contrat d’emploi de durée indéterminée.

En la matière, le Conseil national renvoie aux articles 160, plus particulièrement au § 7, et 159 du Code de déontologie médicale, dans lesquels il est notamment déterminé que toute convention doit être au préalable soumise à l’approbation du conseil provincial.

Dans son avis du 14 décembre 2002, le Conseil national précise que "… la demande d'un droit d'entrée peut être justifiée sur le plan déontologique dans des associations partielles ou complètes mais ne l'est pas dans le cadre des conventions de collaboration".
L'article 160 du Code concernant les associations établit une distinction entre les associations complètes, partielles et de frais.
Un conseil provincial souhaite savoir si dans ce contexte, les associations de frais peuvent être assimilées à des conventions de collaboration.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 12 avril 2003, le Conseil national a examiné une demande d'avis d'un conseil provincial concernant l'exigence d'un droit d'entrée dans des associations de frais.

Le Conseil national renvoie à cet égard à l'article 160, §1er, al.3 et §2, al.3, du Code de déontologie médicale ainsi qu'à son avis du 14 décembre 2002 en la matière. Il y est dit notamment que dans bon nombre d’exemples, il ressort une grande variété des droits d'entrée demandés. Celui-ci n'est souvent qu'un élément d'un ensemble de dispositions d'ordre pécuniaire devant par conséquent être apprécié en fonction de l'ensemble des accords pris. C'est pourquoi le Conseil national estime qu'il doit être procédé par les conseils provinciaux à une appréciation déontologique de chaque situation en particulier.

Il peut se faire, par exemple, qu'un droit d'entrée soit demandé dans une association de frais parce ce que le membre entrant deviendra de ce fait co-propriétaire de l'immeuble, de la pratique ou d'une partie de l'appareillage. Dans une convention de collaboration, la mise à disposition des locaux et de l'appareillage sont généralement réglés par un contrat de bail.

Droit d'entrée" dans les conventions de collaboration entre médecins

Constatant qu'un "droit d'entrée" est de plus en plus fréquemment demandé à de jeunes confrères dans les conventions de collaboration soumises à son approbation, un conseil provincial se demande si cela est bien acceptable.

Avis du Conseil national :

Lors du premier examen de vos questions, le Conseil national avait estimé qu'il convenait d'attendre, pour vous répondre, l'approbation de la modification alors en préparation du chapitre du Code de déontologie médicale sur la collaboration professionnelle.

L'article 160 nouveau du Code apporte une réponse à vos questions concernant une association complète, partielle et de frais, et prévoit au §7, la possibilité de conclure des conventions simples en vue d'une collaboration professionnelle si la collaboration n'a pas les caractéristiques d'une association partielle ou complète. L'article 159 mentionne les conditions auxquelles une collaboration professionnelle doit répondre, et ce, indépendamment de la forme et du contenu de la collaboration. Cet article dispose aussi que tout projet concernant une collaboration professionnelle doit être présenté au conseil provincial compétent.

Le nouveau chapitre du Code ne parle pas du "droit d'entrée" qui, suivant votre lettre, est de plus en plus fréquemment demandé à de jeunes confrères dans les conventions simples de collaboration et associations entre médecins généralistes. Le Conseil national a toujours été et reste d'avis que le Code doit comporter les directives déontologiques générales et que c'est aux conseils provinciaux qu'il appartient de juger des applications concrètes. L'appréciation du caractère déontologiquement justifiable de la demande d'un droit d'entrée en est une illustration.

Dans bon nombre d'exemples, dont quelques-uns sont donnés dans votre lettre, il ressort une grande variété des droits d'entrée demandés qui ne sont généralement qu'un élément d'un ensemble de dispositions d'ordre pécuniaire devant par conséquent être considéré en fonction de cet ensemble. Le Conseil national précise toutefois que la demande d'un droit d'entrée peut être justifiée sur le plan déontologique dans des associations partielles ou complètes mais ne l'est pas dans le cadre des conventions de collaboration. L'association partielle ou complète se caractérise par l'"intégration complète (d'une partie) de l'activité professionnelle à caractère permanent et structuré", ce qui ne peut être dit de la seule option pour une convention simple de collaboration.

Dans son avis du 18 septembre 1993 concernant le versement d'un "droit d'entrée" par un nouvel associé arrivant dans une association de médecins, le Conseil national l'admet à condition que le médecin nouvel arrivant acquière de ce fait une partie de la pratique. Ainsi que le prévoit l'article 18, §1er, du Code, cette partie de la pratique peut se limiter à des éléments immatériels mais peut aussi consister en éléments matériels aussi bien mobiliers qu'immobiliers. Il suit que le montant demandé en guise de droit d'entrée peut être très variable et qu'en l'occurrence, le conseil provincial doit tenir compte de l'ensemble des accords financiers pour pouvoir porter un jugement sur l'ampleur du montant. Les clés de répartition lors du démarrage d'associations sont donc susceptibles de constituer un facteur important de l'appréciation du "droit d'entrée".

Le Conseil national espère que ces commentaires indiquent clairement la nécessité pour le conseil provincial, d'examiner séparément chaque projet de collaboration professionnelle afin de vérifier le respect des directives déontologiques tracées dans les articles 159 à 165 inclus du Code de déontologie médicale.

Un médecin généraliste ayant une pratique en duo avec un jeune confrère écrit que son cercle local de médecins généralistes impose pour chaque cabinet de médecine générale une fermeture de deux semaines par an durant la période des vacances et l'envoi des patients au service de garde. Il se demande si une telle règle peut être imposée à un praticien d'une profession libérale et si cela n'est pas contraire à un droit universel au travail.

Avis du Conseil national:

Assurer la continuité des soins constitue une obligation déontologique et chaque médecin doit, à cet égard prendre les mesures nécessaires selon le cas afin de garantir cette continuité des soins aux patients (articles 113 et 114 du Code de déontologie médicale).
La confraternité est également un devoir primordial des médecins, et elle doit s'exercer dans le respect des intérêts du malade (article 136 du Code).
Les services de garde sont organisés pour garantir la continuité des soins, et l'organisation de ces services repose notamment sur les organisations locales de cercles de garde constituées à cette fin (articles 115 et 116 du Code).

Le Conseil national rappelle son avis du 16 janvier 1999 (Bulletin du Conseil national n° 84, juin 1999, p. 19) dans lequel il estime que les articles 21 et 22 du Code de déontologie médicale mettent suffisamment l'accent tant sur la nécessaire continuité que sur la qualité des soins proposés et dispensés dans ce cadre, et ce, dans l'intérêt des patients. Le conseil provincial compétent est le mieux placé pour juger, dans chaque cas particulier, de la manière dont la continuité et la qualité des soins sont organisées et assurées, et du degré de satisfaction de la population des patients comme celui des médecins quant à leur mise en œuvre. Il peut en effet disposer de toutes les données de terrain nécessaires et utiles à ce sujet.

Une pratique individuelle ou en association qui peut assurer la bonne continuité et la qualité des soins à ses malades, ne peut être forcée par un cercle de garde à une fermeture, même temporaire, du cabinet.

Un médecin spécialiste en médecine physique et en réadaptation possédant le titre complémentaire de rhumatologue interroge un Conseil provincial sur la possibilité d'une association entre des chirurgiens orthopédistes et un rhumatologue. Le Conseil provincial demande l'avis du Conseil national.

Avis du Conseil national :

S'agissant manifestement d'une situation ponctuelle, le Conseil national est d'avis qu'il appartient au Conseil provincial compétent de vérifier l'identité des candidats concernés par ce projet d'association afin de les entendre au sujet de la nature et de l'ampleur des activités médicales qu'ils souhaitent exercer en contexte associatif.

Le Conseil provincial pourra ensuite juger sur le fond de la forme d'association en l'occurrence la mieux indiquée sur le plan déontologique.

Après s'être fait communiquer, par les différents Conseils provinciaux, des exemples de clauses d'arbitrage telles qu'elles apparaissent dans les contrats soumis à leur approbation, le Conseil national émet l'avis suivant:

La seule compétence en qualité d'arbitre du Conseil provincial est, à la demande conjointe des intéressés, la contestation relative aux honoraires réclamés par le médecin à son client, sauf clauses attributives de compétence incluses dans les conventions ou engagements souscrits en matière d'assurance maladie-invalidité (art. 6 quinto de l'A.R. n° 79 du 10 novembre 1967). Cette intervention, sans caractère disciplinaire, n'est pas obligatoire pour les Conseils provinciaux.

Dès lors, il convient que dans les conventions contractuelles, il ne soit plus fait mention d'arbitrage, l'arbitrage en ces matières n'étant pas de la compétence d'un Conseil provincial . Il y a donc lieu de s'en tenir dans les contrats, autres conventions ou règlements d'ordre intérieur à une formulation telle que "Tout différend d'ordre déontologique est à soumettre à la compétence du Conseil provincial".

Un Conseil provincial soumet au Conseil national un projet de contrat d'association en chirurgie vasculaire et thoracique, à propos duquel il formule une série de remarques.
Le Conseil provincial demande au Conseil national s'il partage son point de vue.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en ses séances des 22 août 1998 et 19 septembre 1998, votre lettre du 18 mai 1998 concernant un contrat d'association en chirurgie vasculaire et thoracique.

Il convient de noter au préalable qu'il n'est pas de la compétence du Conseil national d'approuver des propositions concrètes de contrats entre médecins. La loi dispose que le Conseil national peut déterminer, à travers le Code, les clauses qui, en raison de leur incompatibilité avec les principes de la déontologie médicale, sont prohibées dans les conventions à conclure par les médecins au sujet de l'exercice de leur profession. En outre, le Conseil national doit approuver les avis qu'un Conseil provincial souhaite donner aux membres de l'Ordre, portant sur des questions de déontologie médicale qui ne sont pas réglées dans le Code. Il est évident que des questions à propos desquelles le Conseil national a déjà émis un avis, ne doivent pas être à chaque fois de nouveau soumises pour approbation. Il s'ensuit que le Conseil provincial doit juger des conventions à conclure par les médecins, en se fondant sur le Code et les avis émis par le Conseil national. Seuls les projets d'avis concernant de nouvelles questions de déontologie médicale doivent être présentés à l'approbation du Conseil national avant d'être transmis aux médecins concernés.

Dans le projet de réponse relatif au contrat d'association en chirurgie vasculaire et thoracique, le Conseil provincial soulève à l'adresse du Conseil national, le problème d'un "monopole de fait". Ni le Code de déontologie médicale, ni des avis antérieurs du Conseil national n'apportent ce critère restrictif à la création de groupements de médecins. Les articles 27 et 48 précisent bien que le libre choix du médecin (chirurgien) par le patient est un principe fondamental de la relation médicale, mais le Conseil national est d'avis que ce principe n'est en l'occurrence pas menacé. En rapport avec le problème posé, le Conseil national attire l'attention sur le fait qu'il ne ressort pas de l'autorisation accordée par les hôpitaux aux médecins concernés d'exercer ailleurs, qu'il leur soit interdit de le faire dans le cadre d'un lien associatif.

Pour permettre au Conseil provincial de juger en connaissance de cause des aspects déontologiques d'un projet de contrat d'association, il est nécessaire que le Conseil provincial puisse prendre connaissance de toutes les conventions existantes de tous les médecins avec des tiers, et qu'il soit informé de l'activité médicale tant présente qu'envisagée, de la répartition du travail visée et de la dispersion de l'activité médicale de tous les membres du groupe.

Lorsqu'il examine un projet associatif entre médecins, le Conseil provincial doit vérifier que les projets de textes sont conformes aux règles déontologiques s'appliquant à la généralité des médecins d'une part et qu'ils sont établis dans le respect de la réglementation spécifique aux associations et sociétés de médecins.

Ainsi, en ce qui concerne le projet de contrat d'association dont il est question, le Conseil provincial doit s'assurer, entre autres, du respect des dispositions du Code de déontologie médicale relatives aux associations de médecins, étant les articles 159, 160, 161, 162, 163 et 165.

• Le Conseil provincial doit déterminer si l'activité médicale est mise en commun dans sa totalité (clinique, policlinique et privée) ou en partie seulement (article 159, § 1.) et si ce choix est reflété de manière conséquente dans le pool d'honoraires et le mode de calcul des frais (article 163, § 1.).

• Lorsque les intéressés ont opté pour une association sans personnalité juridique, il y a lieu de constater que le mode de conclusion de contrats entre l'association de fait et des tiers est énoncé clairement.

• En outre, en ce qui concerne la dénomination de l'association, il s'impose de la confronter aux principes généraux de discrétion et de dignité de la profession (article 159, § 2.) et au récent avis du Conseil national concernant les mentions sur les plaques, dans les en-têtes et dans les annuaires des téléphones ainsi qu'à l'article 13, § 5. qui interdit au médecin de faire état d'une compétence qu'il ne possède pas. Ce qui peut être le cas d'une dénomination générale ne s'appliquant pas à chaque médecin de l'association.

• Il y a aussi lieu de veiller à ce que le Conseil provincial soit mis en possession non seulement du contrat mais aussi du règlement d'ordre intérieur de l'association afin de vérifier que la distribution du travail et la clé de répartition du pool d'honoraires (article 163, § 1.) répondent au principe général de confraternité (article 136) et qu'elles ne soient pas susceptibles d'engendrer une exploitation des activités par certains membres (article 84).

• Enfin, toute modification de la convention, des statuts et du règlement d'ordre intérieur, doit être soumise à l'approbation préalable du Conseil provincial (article 161, § 1.).

Par ailleurs, il est important que le Conseil provincial vérifie que l'association à créer satisfait aux dispositions du Code concernant la dispersion de l'activité médicale (article 22, § 1. et 2.).
Le schéma de travail et l'organisation du travail des différents membres du groupe doivent renfermer suffisamment de garanties sur le plan de la continuité des soins (article 113).
Le Conseil provincial doit juger de la valeur de l'organisation du service de garde (article 115) et à cet égard, spécialement prêter attention à la qualité des soins (articles 34 et 35).

Cette énumération de points à prendre en compte n'est évidemment pas limitative. Le Conseil national souhaite seulement souligner l'importance de certains éléments concernant les associations. Etant donné l'évolution rapide de la médecine, la nécessité croissante de liens associatifs entre médecins ne doit pas être démontrée. C'est pourquoi il importe, dans le cadre de la création d'associations, d'accorder l'attention nécessaire aux aspects déontologiques qui sont une garantie de la qualité des soins donnés aux patients.

Se référant à l'avis émis par le Conseil national, le 7 décembre 1996 (Bulletin Conseil national, n° 76, juin 1997, 27), concernant deux médecins généralistes souhaitant, soit constituer une association, soit travailler dans le cadre d'une société de deux personnes, et tenir les consultations en deux endroits différents, un syndicat de médecins réagit, estimant que cet avis n'est pas très souple et qu'il constitue une sérieuse entrave à la pratique de groupe par les médecins en général et par les médecins généralistes en particulier.

Réponse du Conseil national :

En sa séance du 18 octobre 1997, le Conseil national a examiné la question soulevée dans votre lettre précitée.

Il confirme son avis du 7 décembre 1996.

"Coopération et reprise" entre médecins - Contrat

Le Conseil national est interrogé par un Conseil provincial sur les aspects déontologiques d'un accord de "coopération et de reprise" entre deux médecins généralistes.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 février 1996, le Conseil national a examiné l'"accord de coopération et de reprise" entre les Docteurs X. et Y., ainsi que les questions posées à ce sujet par votre Conseil.

Bien que cela ne soit pas strictement requis, il est recommandé, en effet, d'établir un contrat séparé pour la reprise (partielle) du cabinet médical d'une part et pour l'organisation de la coopération d'autre part.

Le Conseil national constate qu'il n'est pas possible de juger en soi, c'est-à-dire abstraitement, des aspects déontologiques de l'intention ou des intentions qui président à un contrat et d'une inégalité dans la répartition du travail et financière (rapport travail / honoraires); seul leur contenu concret peut faire l'objet d'une appréciation et éventuellement d'objections sur le plan déontologique.

Le critère d'appréciation sur le plan déontologique réside dans la question de savoir si l'intention ou les intentions et/ou la répartition du travail et des honoraires (répartition du travail entre les médecins, élément d'exploitation éventuelle, et le rapport entre le travail et la rémunération, déséquilibre éventuel) peuvent être considérées comme étant admissibles de fait ou non.

Si le Conseil provincial conclut à l'admissibilité du contrat à la lumière des faits concrets, rien ne s'oppose à l'approbation de l'accord convenu; dans le cas contraire, l'accord ne pourra être entériné.

En outre, le Conseil national constate que l'intention des parties au contrat semble ne pas être d'individualiser les dossiers médicaux, mais d'arriver à des dossiers communs pouvant être utilisés par les deux médecins. Compte tenu du but de la coopération et de l'esprit dans lequel le contrat entre le Dr X. et le Docteur Y. est conçu, cette solution paraît être acceptable, voire logique, et susceptible de contribuer à la garantie de la continuité des soins aux patients.

Contrat d'association - Clause de non-concurrence

Un Conseil provincial demande au Conseil national si une clause de non-concurrence est licite dans un contrat d'association de médecins. Faut-il, si elle est permise, la limiter dans l'espace, dans le temps et suivant la spécialité exercée ? La libre installation et la libre circulation des titulaires des professions libérales ne sont-elles pas garanties par la jurisprudence de la CE ?

Avis du Conseil national :

Le Conseil national est d'avis qu'une telle clause est en principe déontologiquement admissible, aussi bien dans un contrat d'association ou de société entre médecins que dans un contrat de travail. Le cas échéant, la clause de non-concurrence pourrait être formulée dans le sens d'une clause de "bonne confraternité", en application de la règle suivant laquelle un médecin ne peut pas s'établir dans des conditions contraires à la déontologie médicale, plus précisément dans des conditions qui pourraient donner lieu à une soustraction illégitime de la patientèle d'un confrère.

En ce qui concerne l'admissibilité sur le plan déontologique d'une clause de non-concurrence définie, le Conseil national reste d'avis que c'est finalement aux Conseils provinciaux qu'il appartiendra d'en juger, vu qu'une telle appréciation devra nécessairement se faire en tenant compte des conditions locales. Dès lors, le Conseil national n'estime pas opportun d'établir des directives générales et uniformes en cette matière.

Les principes de libre établissement et de libre circulation des titulaires de professions libérales auxquels vous faites référence dans votre lettre, n'impliquent pas qu'il ne puisse être imposé aucune limitation au médecin qui souhaite s'installer, mais bien qu'est interdit tout traitement discriminatoire sur le plan de la prestation de services et de l'installation, qui serait fondé sur la nationalité d'un médecin. En d'autres termes, les Etats membres de la CE ne peuvent imposer, de manière générale, aux ressortissants d'un autre Etat membre des limitations ou des exigences spéciales s'ils ne les imposent pas à leurs propres ressortissants.