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Déontologie

Modèle d'attestation dixit

ATTESTATION DIXIT

Je, soussigné(e), médecin, déclare par la présente que (nom du patient) .................................................................................................................

m'a affirmé le ... /... / ...... ne pas avoir été en mesure, pour des raisons de santé, de/d'
o assister aux cours
o être présent(e) sur le lieu de stage
o .................................................

du ... /... / ...... au ... /... / ...... inclus.

Le médecin du service PSE ou du centre PMS du réseau Wallonie-Bruxelles Enseignement peut me contacter sur la base de cette attestation.

Nom et identification du médecin


Date : .................................................
Signature du médecin :