A la différence de l'hospitalisation sous la contrainte et de l'internement, le traitement sous la contrainte n'est pas réglé par la loi en Belgique. Le Conseil national rappelle les différents points de vue à ce sujet et souligne le défaut de législation en la matière.

Avis du Conseil national :

Au cours des derniers mois, le Conseil national de l'Ordre des médecins a été contacté à plusieurs reprises à propos du traitement forcé d'un patient.

Le Conseil national rappelle dans le présent avis les différents points de vue à ce sujet.

En premier lieu, le Conseil national attire l'attention sur la distinction entre une hospitalisation sous la contrainte/un internement et un traitement forcé. La loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux et la loi du 21 avril 2007 relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental (entrée en vigueur prévue le 1er janvier 2015 (Actuellement, c'est toujours la loi de défense sociale du 9 avril 1930 qui est d'application pour l'internement.)) ne règlent respectivement que l'hospitalisation sous la contrainte et l'internement. Une hospitalisation sous la contrainte ou un internement n'induit pas automatiquement un traitement sous la contrainte. La personne malade mentale ne perd pas tout droit de prendre une décision. En principe, elle conserve son droit au libre consentement tel que garanti par l'article 8 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, dans la mesure de sa capacité de discernement. (articles 12-15 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

1/ Comité consultatif de bioéthique

Dans son avis du 10 mars 2003, le Comité consultatif de bioéthique émet des recommandations concernant le traitement forcé lors d'une hospitalisation sous la contrainte. Le Comité précise entre autres :
« Comme tous traitements, les traitements forcés administrés aux patients qui le refusent de façon persistante doivent répondre aux « good medical practices ». Lorsque l'on décide d'adopter des mesures de traitement forcé, le Comité estime qu'il convient de satisfaire aux critères suivants :
- Le traitement doit avoir pour but de traiter le trouble mental qui a justifié la mesure.
- Le traitement ne peut servir exclusivement les intérêts de tiers ou ne représenter qu'une solution à la situation administrative, pénale, familiale ou autre du patient.
- Le traitement doit toujours avoir aussi un intérêt thérapeutique direct pour le patient concerné.
- Le traitement doit être adapté à la gravité des symptômes physiques et psychopathologiques.
- Le psychiatre n'administrera sous contrainte, prudemment et scrupuleusement, que des soins psychiatriques correspondant aux connaissances scientifiques généralement acceptées à ce moment par la communauté de ses pairs. »

2/ Comité des ministres du Conseil de l'Europe

La recommandation Rec(2004)10 du Comité des ministres du Conseil de l'Europe « concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder » prévoit un certain nombre de critères auxquels doit répondre le traitement forcé :
« Article 18 - Critères pour le traitement involontaire
Sous réserve que les conditions suivantes sont réunies, une personne peut faire l'objet d'un traitement involontaire :
i. la personne est atteinte d'un trouble mental ;
ii. l'état de la personne présente un risque réel de dommage grave pour sa santé ou pour autrui ;
iii. aucun autre moyen impliquant une intrusion moindre pour apporter les soins appropriés n'est disponible ;
iv. l'avis de la personne concernée a été pris en considération. ».

Dans ce cadre, il est recommandé aux gouvernements des Etats membres d'adapter leur législation et leur pratique aux lignes directrices contenues dans la Recommandation de 2004. Il leur est également recommandé de réexaminer l'allocation des ressources destinées aux services de santé mentale de façon à pouvoir répondre aux dispositions des présentes lignes directrices.

Dans la Recommandation de 2009, le Comité des ministres recommande aux gouvernements des Etats membres de se servir de la liste de contrôle figurant à l'annexe de cette recommandation pour élaborer des outils de suivi qui leur permettent de savoir dans quelle mesure ils se conforment à la Recommandation Rec(2004)10 du Comité des Ministres aux Etats membres afin de protéger les droits de l'homme et la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux, et de leur garantir des soins adaptés.

3/ Commission fédérale « Droits du patient »

La Commission fédérale « Droits du patient » a formulé la conclusion suivante dans son avis du 18 mars 2011 relatif à l'application de l'article 8 de la loi relative aux droits du patient dans le secteur des soins de santé mentale ou au droit du patient au consentement préalable, libre et éclairé, à toute intervention du praticien professionnel :
« Il arrive, dans le secteur des soins de santé mentale, que les patients psychiatriques en crise soient isolés, séparés, immobilisés ou qu'on leur administre des médicaments sous la contrainte. De telles mesures sont régulièrement mises en œuvre. Ces pratiques sont parfois appliquées au simple motif d'un ‘comportement inadmissible' ou d'une perturbation de l'ordre. Tant les patients que les prestataires de soins peuvent ainsi se trouver pris dans une spirale négative. Un traitement sous contrainte affecte toujours profondément les patients.
Se référant notamment aux Recommandations précitées du Comité des Ministres aux Etats membres du Conseil de l'Europe, à l'art. 8 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et à l'art. 22 de la Constitution, la Commission fédérale Droits du patient suggère au Ministre :
1. au moyen d'une circulaire, d'attirer l'attention du secteur des soins sur la nécessité de respecter l'article 8 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient ;
2. d'examiner l'intérêt d'établir des lignes directrices, dans la mesure de ses compétences, afin d'éviter, le cas échéant, l'usage de la contrainte dans le cadre de la dispensation des soins ;
3. d'examiner le suivi qui pourrait être donné aux Recommandations précitées du Comité des Ministres aux Etats membres du Conseil de l'Europe. »

4/ Conseil national de l'Ordre des médecins

Dans son avis du 12 mai 2007 « Traitement forcé de patients psychotiques en prison », le Conseil national a estimé que « la justification éthique du recours à une contrainte externe afin de soigner un patient psychotique sans son consentement, est triple:
1. le traitement à l'aide d'antipsychotiques rétablit la capacité décisionnelle du patient, qui a fait défaut temporairement. Le traitement instauré et l'amélioration des symptômes psychopathologiques font retrouver au patient un état mental le plaçant dans une situation plus favorable à une prise de décision autonome et à la discussion du traitement ultérieur avec le médecin traitant, ainsi que prévu par la loi relative aux droits du patient;
2. le traitement réduit le risque de violence et d'atteinte à l'intégrité physique d'autrui;
3. le traitement améliore la santé du patient. La recherche scientifique a démontré à suffisance que plus longtemps un patient activement psychotique reste sans traitement, plus le pronostic est péjoratif à long terme. ».
[Voir aussi : « Traitement antipsychotique à long terme chez les patients atteints de schizophrénie », Folia Pharmacotherapeutica, n°40, Mars 2013, 19-22]

Le Conseil national réitère que le traitement sous contrainte d'un patient psychotique interné emprisonné doit répondre aux conditions suivantes :
• un traitement sous contrainte n'est légitime que dans un cadre médical et infirmier garantissant une surveillance professionnelle suffisante du patient. Si l'établissement pénitentiaire où l'interné séjourne ne dispose pas d'un personnel suffisamment qualifié sur le plan médical et infirmier, ce patient doit être transféré dans un service psychiatrique adéquat de ou hors de la structure pénitentiaire. L'envoi en cellule d'isolement, pour des motifs d'ordre disciplinaire, des détenus psychotiques qui représentent un danger pour eux-mêmes ou pour autrui, est médicalement inacceptable ;
• le traitement sous contrainte doit bénéficier à la santé de l'interné, être adapté à la gravité de son état psychiatrique, avoir comme objectif le rétablissement de sa capacité à prendre des décisions, l'amélioration des symptômes psychopathologiques, notamment le contrôle du comportement agressif ou dangereux. Dès l'amélioration de l'état psychiatrique du patient, celui-ci est informé du traitement mis en œuvre, et la procédure normale de planification du traitement est suivie;
• les seuls soins psychiatriques prodigués sous la contrainte par le psychiatre sont des soins attentifs et consciencieux, conformes aux connaissances scientifiques généralement admises par les confrères de sa spécialité;
• pour autant que possible, le psychiatre traitant informe le(s) représentant(s) du patient du traitement forcé envisagé ou entrepris;
• toutes les données concernant le traitement forcé doivent être soigneusement tenues à jour dans le dossier du patient. La mesure de traitement forcé doit être évaluée à intervalles réguliers;
• idéalement, le patient concerné devrait avoir la possibilité de consulter un praticien professionnel de son choix, pour une deuxième opinion. Cette possibilité existe en principe mais elle s'avère difficilement réalisable dans la pratique.

Le Conseil national renvoie, en ce qui concerne les personnes détenues en prison, à son avis du 19 juillet 2008 « Traitement forcé préventif de patients psychotiques en prison », qui précise : « Les données scientifiques montrent clairement que la population pénitentiaire présentant une poussée psychotique constitue un risque plus grand et entre plus souvent en considération pour un traitement d'entretien à durée indéterminée que la même population en psychiatrie régulière. Il appartient aux équipes soignantes pénitentiaires d'incorporer dans le plan de traitement des modules de stimulation de la motivation afin d'obtenir la compliance du patient. Que ce soit au sein d'un établissement pénitentiaire ou à l'extérieur, un traitement de force n'est pas permis lorsque le patient dispose de suffisamment de facultés psychiques pour recevoir l'information et consentir au traitement proposé. ».

Se référant à l'avis précité du 12 mai 2007, le Conseil national déplore que le cadre du personnel dans certains établissements pénitentiaires du pays soit à ce point réduit qu'il est impossible de répondre de manière adéquate aux besoins médicaux de base tant des détenus. Il incombe aux pouvoirs publics de remédier à cette situation et de veiller à ce que tous les établissements pénitentiaires où des détenus sont soignés, disposent d'au moins une unité spécialisée pour une prise en charge thérapeutique adéquate de ces cas.

Tant la déontologie médicale que la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus confirment que les médecins travaillant dans les établissements pénitentiaires conservent leur indépendance professionnelle et que leurs évaluations et décisions concernant la santé des détenus sont fondées uniquement sur des critères médicaux (art. 96, § 1er, de la loi). La même loi formule, en son article 88, le principe fondamental d'égalité d'accès aux soins dans et en dehors de l'institution pénitentiaire et ajoute qu'il doit être tenu compte des besoins spécifiques des détenus.

Le Conseil national maintient ce point de vue, mais souligne également la nécessité d'une initiative législative visant à désamorcer ces conflits d'intérêts. La législation belge crée certes un cadre pour l'internement ou l'hospitalisation de personnes sous la contrainte, dans l'intérêt du patient et celui de la société, mais ne permet pas leur traitement forcé tant qu'elles sont suffisamment capables de manifester leur volonté. Excepté l'état de nécessité justifiant un traitement forcé, et contrairement aux Pays-Bas ou à la France, un dispositif légal à cette fin n'existe pas en Belgique.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 avril 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 24 janvier 2013 relative à la problématique du secret professionnel médical entre les Soins de santé mentale et l'Aide spéciale à la jeunesse.

Données personnelles relatives à la santé
Dans son avis du 26 novembre 2005 relatif au projet BeHealth, le Conseil national a défini la notion de « données personnelles relatives à la santé » comme étant : « toute donnée à caractère personnel qui livre une information sur l'état antérieur, actuel ou futur de la santé physique ou psychique d'une personne physique identifiée ou identifiable ».

Dans le paysage changeant du secteur de l'aide, une approche pluridisciplinaire des soins est indispensable. Le travail en équipe pluridisciplinaire n'est toutefois pas possible sans un large échange d'informations reflété par le dossier de l'équipe. Le Conseil national admet l'utilité de l'échange de données personnelles relatives à la santé dans le contexte d'une équipe pluridisciplinaire.

En ce qui concerne les données à caractère personnel relatives à la santé, il y a lieu, conformément à l'avis du Conseil national du 14 novembre 1998 relatif aux centres d'encadrement des élèves, d'établir une distinction entre les données personnelles de santé importantes pour l'aide concrète à la jeunesse et qui ont leur place dans le dossier pluridisciplinaire accessible aux membres de l'équipe, et les données uniquement importantes pour le suivi médical de la personne, qui n'ont pas leur place dans le dossier pluridisciplinaire. Dans son avis du 10 décembre 2011 concernant la collaboration pluridisciplinaire dans le cadre des trajets de soins, le Conseil national a estimé que l'organisation des soins « doit être conçue de façon à ce que chaque praticien professionnel ne puisse consulter que les données nécessaires aux soins qu'il dispense. Par conséquent, l'information disponible doit être subdivisée en catégories pouvant être consultées en fonction de la discipline des différents praticiens professionnels. ».

Conformément à l'article 21 du décret de la Communauté flamande du 7 mai 2004 relatif au statut du mineur dans l'aide intégrale à la jeunesse (M.B., 4 octobre 2004), « les données personnelles relatives à la santé sont tenues séparément dans le dossier. ». Il faut entendre par « tenir séparément » que ces données doivent pouvoir être identifiées séparément de l'une ou l'autre manière. Cela ne signifie pas que le dossier pluridisciplinaire doive être scindé.

L'article 21 du décret précité mentionne ensuite que « le traitement de ces données et l'accès à celles-ci sont assujettis aux dispositions pertinentes de la législation relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel et aux droits du patient. ».

Il n'est pas toujours nécessaire de transférer l'intégralité des données personnelles de santé d'un individu pour administrer des soins de qualité. Il ne s'impose pas toujours de disposer de l'inventaire complet du passé médical du patient, et en général, seuls les éléments pertinents sont requis.

Conformément à l'article 7, § 4, de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les données à caractère personnel relatives à la santé ne peuvent être traitées que sous la responsabilité d'un praticien professionnel en soins de santé, sauf consentement écrit de l'intéressé ou lorsque le traitement est nécessaire pour la prévention d'un danger concret ou la répression d'une infraction pénale déterminée.

Le praticien professionnel en soins de santé ne doit pas obligatoirement enregistrer lui-même les données et constituer le dossier. Une forme de contrôle ou une possibilité d'intervention ou de consultation peut suffire. La condition du traitement sous la responsabilité d'un praticien professionnel en soins de santé est rencontrée si le praticien professionnel déclare être disposé à porter la responsabilité du traitement effectué par la structure concernée, et s'il a toujours la possibilité théorique et pratique d'exercer la surveillance nécessaire, de répondre à des questions et d'intervenir.

Il s'avère qu'en pratique, cette personne ne peut être exclusivement qu'un médecin. La surveillance requise suppose en effet que l'intéressé puisse se former une idée du mode de traitement des données et de l'accès à celles-ci, devant lui permettre également de juger des données sur le fond.

Conformément à l'article 30 du décret de la Communauté flamande du 7 mai 2004 relatif à l'aide intégrale à la jeunesse, les données à caractère personnel, comprises les données à caractère personnel relatives à la santé, sont traitées par les personnes responsables de la porte d'entrée et de l'accompagnement de parcours et/ou par les offreurs d'aide à la jeunesse et les autres personnes et structures offrant l'aide à la jeunesse.

Conformément à l'avis du Conseil national du 18 juillet 1981 concernant les centres de santé mentale et le thème du dossier, l'ensemble du dossier pluridisciplinaire doit être considéré comme un dossier médical. Il relève dès lors complètement de la responsabilité d'un médecin.

Secret professionnel partagé
L'article 8 du décret de la Communauté flamande du 7 mai 2004 relatif à l'aide intégrale à la jeunesse énonce que « sans préjudice des articles 31 et 32, toutes les personnes qui apportent leur collaboration à l'application du présent décret, sont liées par le secret visé à l'article 458 du Code pénal concernant les données dont elles prennent connaissance pendant l'exécution de leur mission ou qui y sont relatées. ».

Dès lors, les offreurs d'aide à la jeunesse du secteur des soins de santé mentale sont assujettis, en ce qui concerne les activités d'aide intégrale à la jeunesse, à l'obligation de respect du secret professionnel telle que décrite dans la disposition précitée, de même qu'à cette obligation telle que décrite à l'article 9 du décret de la Communauté flamande du 18 mai 1999 relatif au secteur de la santé mentale énonçant : « Afin de contribuer à l'accomplissement de la mission [...] les collaborateurs du centre de santé mentale sont tenus au respect du secret professionnel; ».

Compte tenu du caractère pluridisciplinaire de l'aide à la jeunesse, l'article 32 du décret de la Communauté flamande du 7 mai 2004 relatif à l'aide intégrale à la jeunesse ajoute à l'obligation de respecter le secret professionnel que « les acteurs visés à l'article 30, premier alinéa, échangent entre eux des données à caractère personnel en vue de l'exécution des compétences et tâches réglées par ou en vertu du présent décret.

Sans préjudice des devoirs et des limitations résultant de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel ou des réglementations des secteurs, cet échange de données est subordonné aux conditions suivantes :
1° l'échange de données ne concerne que les données qui sont nécessaires pour l'aide à la jeunesse;
2° les données ne sont échangées qu'en faveur des personnes à qui s'adresse l'aide à la jeunesse;
3° les acteurs visés à l'article 30, premier alinéa, cherchent, dans la mesure du possible, à obtenir le consentement informé à l'échange de données de la personne à qui les données ont trait. ».

A propos du secret professionnel partagé, le Conseil national a précisé, dans son avis du 21 octobre 2006 concernant la gestion des dossiers médicaux dans les " centres d'encadrement des élèves, que : « Le secret professionnel peut, dans certaines circonstances, être partagé. Le dossier multidisciplinaire en est un exemple.
Cette possibilité est toutefois délimitée par certaines conditions. L'application de la notion de "secret professionnel partagé" ne requiert pas uniquement que le destinataire de l'information confidentielle soit tenu au secret professionnel. Seules les informations nécessaires à l'encadrement pédagogique de l'enfant peuvent être partagées. ».

cc. au CP Limbourg

En sa séance du 16 janvier 2010, le Conseil national a examiné le décret du 3 avril 2009 relatif à l'agrément des services de santé mentale et à la reconnaissance des centres de référence en santé mentale en vue de l'octroi de subventions (Moniteur belge du 30 avril 2009, p. 34551).

Il formule les observations suivantes.

1- Le Conseil national s'interroge quant à l'étendue du contrôle du Gouvernement sur la démarche thérapeutique, tel qu'il ressort de l'article 4 du décret. Il souhaite connaître si et dans quelle mesure les choix thérapeutiques du médecin en seront affectés.

2- Le décret aurait dû prévoir que la direction thérapeutique et l'équipe peuvent s'opposer au contenu du projet thérapeutique pour des motifs éthiques et déontologiques, afin que la liberté thérapeutique rappelée à l'article 22, puisse véritablement s'exercer.

3- L'article 23, § 3, inverse les responsabilités des directeurs thérapeutique et administratif en ce qu'il prévoit qu'en collaboration avec la direction thérapeutique, le directeur administratif veille à la continuité et à la qualité des soins.

Le directeur thérapeutique doit être conforté dans ses responsabilités médicales ; il doit se voir attribuer la responsabilité de la bonne organisation et de la mise en place du projet de service de santé mentale et la responsabilité de la continuité et de la qualité des soins, tâches dans lesquelles il sera assisté du directeur administratif qui veillera à la coordination administrative et technique et à l'application du règlement du travail.

4- L'article 32 fixe la durée de conservation des dossiers individuels au minimum à dix ans après leur clôture, sans préjudice d'autres dispositions légales.
Le dossier médical hospitalier doit être conservé pendant trente ans (art. 1er, § 3, de l'arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l'article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre). L'article 46 du code de déontologie médicale fixe le même délai de trente ans pour la conservation du dossier médical.

Le Conseil national estime inapproprié le délai de conservation de dix ans du dossier du service de santé mentale, à tout le moins en ce qui concerne son volet médical.
Par ailleurs, si comme le prévoit cet article, la responsabilité de la conservation du dossier peut incomber au directeur administratif, il doit apparaître clairement qu'il n'a pas accès au contenu médical du dossier.

5- La participation de droit du directeur thérapeutique au conseil d'avis aurait dû être prévue, comme il est prévu (art. 40) que le directeur administratif est convié aux assemblées du conseil d'avis, s'il n'est pas désigné comme représentant du pouvoir organisateur.

6- Le texte ne prévoit rien concernant le respect du secret médical dans le cadre du contrôle a posteriori (art. 75). Des garanties devraient être prévues à cette fin.

7- Le décret ne précise pas les services désignés par le Gouvernement pour juger de l'évaluation qualitative (art. 75), ni ne fixe la composition des centres de référence. Le décret (art. 24) attribuant exclusivement la direction thérapeutique du service de santé mentale à un médecin dudit service, le Conseil national considère que l'évaluation qualitative de son activité doit également être le fait d'un médecin.

8- Enfin, le Conseil national considère que la création d'un Conseil médical dans le cadre des services de santé mentale serait utile.

Le Conseil national estime que des améliorations substantielles pourraient être apportées au décret. Il apprécierait également qu'il soit tenu compte des observations qui précèdent lors de la rédaction des arrêtés d'application. Il se tient à votre disposition pour tout échange de vues que vous jugeriez utile à cet égard.

En sa séance du 16 janvier 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 28 mai 2009.

Un groupe de travail de l'asbl Plate-forme de concertation pour la santé mentale en Région de Bruxelles-Capitale a élaboré des propositions de modification de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux (loi sur l'admission forcée remplaçant celle sur la collocation). Le groupe de travail s'est réuni 24 fois entre 2004 et 2006, sous la présidence d'Oscar Vandemeulebrouke, avocat général émérite de la Cour d'appel de Bruxelles, qui a publié un article circonstancié à ce propos dans le Journal des juges de paix .

Vous lui avez soumis les propositions du groupe de travail pour avis.

***

L'avis du Conseil national se limite aux implications déontologiques et aux axes principaux des propositions de modification de la loi du 26 juin 1990.

Le Conseil national souscrit à la position de départ du groupe de travail suivant laquelle les principes de base de cette loi sont bons et ne sont pas remis en cause. Les modifications proposées résultent d'une expérience de vingt années de l'application de la loi à Bruxelles et de l'évolution des soins de santé mentale.

1/ En vertu de l'article 2, des mesures de protection ne peuvent être prises à l'égard d'un malade mental que s'il met gravement en péril sa santé et sa sécurité ou s'il constitue une menace grave pour la vie ou l'intégrité d'autrui. Le groupe de travail propose d'élargir le critère de dangerosité à une menace pour les biens et de ne plus le limiter à la protection de l'intégrité physique des personnes (du malade ou des tiers). Le Conseil national se demande si cette nouvelle possibilité d'élargissement de l'application de l'admission forcée est proportionnelle à la privation de liberté que représente l'admission forcée. Des atteintes graves aux biens (l'incendie par exemple) mettent généralement la vie de personnes en danger et peuvent déjà être retenues sur la base de l'article 2 existant. Le Conseil national craint que cet élargissement de l'application de la loi aux menaces pour les biens suscite plus de problèmes qu'il n'en résolve.

2/ Le groupe de travail conseille une description plus précise du contenu du « rapport médical circonstancié » prévu par la loi. Il faut tenir compte à cet égard de l'urgence et des circonstances de l'examen médical. Le Conseil national ne peut se déclarer d'accord avec l'ajout obligatoire de données familiales. Leur défaut ne peut en aucun cas être une cause de nullité de la procédure.

3/ L'article 5, § 2, subit une modification fondamentale par l'acceptation que le rapport médical circonstancié puisse être rédigé par un médecin attaché au service psychiatrique où le patient se trouve. Le Conseil national estime devoir émettre un avis négatif concernant cette proposition. Le médecin qui remplit les documents médicaux en vue de la mise en œuvre de la procédure d'admission forcée ne peut devenir le médecin traitant du patient à partir du moment où celui-ci est en admission forcée ni être attaché au service qui traitera ce patient. Dans son avis du 18 août 2001 , le Conseil national constate que les juges de paix font des interprétations divergentes de la portée de « ... attaché à un titre quelconque au service [...] où le malade se trouve... ». Une modification législative devrait préciser ce point.

4/ La proposition de faire assister le patient par un médecin qui ne doit pas nécessairement être psychiatre (articles 7 et 3) peut être acceptée étant donné que les documents médicaux nécessaires à la mise en œuvre de la procédure ne requièrent pas non plus l'intervention d'un psychiatre.

5/ En cas d'urgence (article 9), le procureur peut faire admettre le patient dans un service psychiatrique après l' « avis » écrit (et non pas un rapport médical circonstancié) d'un médecin désigné par lui. Le groupe de travail propose de rendre le rapport médical circonstancié obligatoire dans tous les cas de procédure urgente, et pour que cela soit possible, le procureur du Roi peut exiger que le malade soit admis dans un service d'urgence qu'il désigne pour une observation médicale de maximum 24 heures. Le rapport médical circonstancié rédigé pendant cette période d'admission est un des éléments qui permettront au procureur du Roi de prendre une décision de mise en observation mieux motivée. Il peut différer sa décision de 24 heures pour que le patient subisse un examen approfondi avant de décider d'une admission forcée. Dans la lettre d'accompagnement, le président de la plate-forme bruxelloise écrit que pratiquement 50% des demandes d'admission forcée reçoivent un avis négatif. La proposition peut contribuer à une meilleure application de la loi, et doit être mise à l'épreuve des circonstances locales.

6/ Le groupe de travail propose, à juste titre, de remplacer le titre du chapitre III de la loi, « Des soins en milieu familial » par « Des soins en milieu de vie approprié ». Ne prendre en considération que la famille comme possibilité de soins est trop limitatif et il est souhaitable que d'autres milieux puissent être pris en compte comme des homes, des maisons de repos ou d'autres possibilités d'hébergement dans la société.

7/ Le groupe de travail propose d'importantes modifications de l'article 23, qui prévoit la possibilité d'un placement forcé dans un milieu approprié au lieu d'une mise en observation dans un service psychiatrique. Le traitement de patients psychiatriques dans la société est de plus en plus préféré à un traitement résidentiel dans des hôpitaux psychiatriques. Il est souhaitable que les possibilités d'un séjour forcé à l'extérieur d'un service hospitalier fassent l'objet d'une réglementation légale appropriée. L'actuelle proposition en est une ébauche.

***
Autres commentaires concernant ces propositions de modification législative :
o Après 20 ans d'application de la loi, il apparaît clairement que la procédure urgente est la règle et que la procédure ordinaire est une exception. Lors de la révision de la loi, l'accent devrait glisser vers cette procédure urgente.
o Il conviendrait de prévoir également un enregistrement de l'application de la loi sur le terrain afin de permettre ultérieurement de procéder à une évaluation et d'apporter des correctifs.
o Cette proposition a été élaborée sur la base de l'expérience à Bruxelles. Il convient de vérifier si elle correspond à l'expérience notée ailleurs.

Pour le surplus, le Conseil national souscrit aux remarques formulées dans la lettre du président de la Plate-forme de concertation pour la santé mentale en Région de Bruxelles-Capitale concernant la taxation insuffisante des activités médicales liées à cette procédure.

Médecin coordinateur dans une initiative d'habitation protégée

Un psychiatre souhaite savoir si l'avis émis par le Conseil national le 16 septembre 2000 (Bulletin du Conseil national n° 90, décembre 2000, p. 9) concernant la fonction de médecin coordinateur dans une MRS s'applique aussi par analogie au psychiatre coordinateur dans une initiative d'habitation protégée.

Avis du Conseil national:

La fonction de coordinateur attaché à une initiative d'habitation protégée est définie par l'arrêté royal du 10 juillet 1990 que vous trouvez ci-joint. Il se déduit que le coordinateur n'est pas obligatoirement toujours un psychiatre.

Suivant l'article 14, le coordinateur est choisi parmi les membres de l'équipe d'accompagnement visée à l'article 13. Le médecin spécialiste en neuropsychiatrie ou en psychiatrie qui fait partie de l'équipe, est responsable de la politique d'admission, doit établir les contacts avec les médecins traitants et avec les autres services concernés, et est chargé des scénarios d'intervention en cas de crise (article 15 de l'arrêté royal). Cette fonction peut être cumulée avec celle de coordinateur.

Il en ressort que le psychiatre attaché à l'équipe remplit une fonction plutôt administrative médicale.

Le médecin traitant peut être un psychiatre non compris dans l'équipe d'accompagnement, un médecin généraliste ou même un spécialiste de la médecine somatique ayant demandé l'admission du patient.

Le patient-habitant a le libre choix de son médecin.

Le neuropsychiatre de l'équipe d'accompagnement, qu'il soit ou non coordinateur, peut intervenir dans les soins en tant que médecin traitant dans des circonstances spécifiques urgentes comme les situations de crise. En ce cas, il veillera à respecter les principes déontologiques tels que la confraternité, la liberté de choix, la sauvegarde du secret professionnel et les libertés diagnostique et thérapeutique.

En sa séance du 18 juillet 1981, le Conseil national a adopté le texte suivant:

«L'article 11 § 1 de l'A.R. du 20 mars 1975 relatif à l'agrément des services de santé mentale et à l'octroi de subventions en leur faveur prévoit, pour chaque consultant, la constitution d'un dossier individuel numéroté où sont consignés tous les renseignements utiles.

Il en appert que le dossier individuel devra comprendre des données tant médicales que neuropsychologiques, psychologiques ou sociales. Le travail en équipe multidisciplinaire n'est possible que s'il existe un vaste échange d'informations se répercutant naturellement dans le dossier de l'équipe.

Le dossier doit inclure toutes les données utiles à l'accomplissement correct de la mission de l'équipe. Les différents membres doivent juger personnellement des informations nécessaires et sont responsables de la sélection de celles ci. Les éléments non utiles à l'exécution de la mission de l'équipe ne doivent pas nécessairement être repris dans le dossier multidisciplinaire et il se pourrait que certaines informations ne puissent même pas être mentionnées. Le médecin est chargé de la direction de l'équipe. En cette qualité, il décide, après concertation avec les membres de l'équipe, de la communication à des tiers de certaines pièces du dossier multidisciplinaire.

L'ensemble du dossier multidisciplinaire doit être considéré comme un dossier médical. Pour prendre une décision, le médecin se laissera guider par les articles appropriés du Code de déontologie et les avis émis à ce sujet par l'Ordre des médecins».