Le Conseil national a examiné une demande d'avis relative à la facturation de suppléments d'honoraires par des médecins déconventionnés dans une MRS-CPAS.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 avril 2018, le Conseil national a pris a examiné votre demande d'avis.

Il confirme qu'il y a lieu de distinguer la situation dans laquelle les honoraires sont supportés par le CPAS et celle où ils sont à la charge du patient.

Si le supplément d'honoraires est assumé par le patient, la MRS ne peut pas imposer de restriction quant aux honoraires au vu du principe de libre choix du médecin.

Si les honoraires sont pris en charge par le CPAS, le règlement d'ordre intérieur peut imposer que les médecins doivent s'en tenir aux tarifs de convention de l'INAMI. Dans ce cas, le médecin doit respecter les tarifs conventionnels de l'INAMI.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de l'accès au dossier médical d'un résident par le médecin coordinateur et conseiller (MCC) en maison de repos et de soins (MRS), dans l'exercice de ses missions légales.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 4 juillet 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de l'accès au dossier médical d'un résident par le médecin coordinateur et conseiller (MCC) en maison de repos et de soins (MRS), dans l'exercice de ses missions légales.

1° La qualité des soins dispensés au sein d'une MRS implique que des mesures soient prises tant au niveau individuel qu'au niveau collectif, tenant compte des risques liés à la cohabitation d'une population de résidents fragilisés, souvent dépendants, qui présentent des pathologies diverses.

A cette fin, le MCC joue un rôle essentiel notamment du point de vue de la coordination de l'activité médicale, de la concertation pluridisciplinaire, de la maîtrise du risque d'infections liées aux soins, de la qualité des soins, de l'hygiène et de la prévention.

2° Dès lors, l'accès au dossier médical du résident par le MCC en cette qualité est justifié du point de vue déontologique aux conditions suivantes :

- il intervient exclusivement aux fins d'accomplir les missions confiées par la loi au MCC ;
- il est limité aux informations nécessaires. Le dossier de soins modulaire permet que l'accès du MCC porte sur les informations ayant une incidence au niveau de l'institution ;
- l'accès doit être traçable.

3° Lors de son admission dans la MRS, le patient ou son représentant doit avoir été informé que ses données de santé sont susceptibles d'être consultées par le MCC dans le cadre de ses missions légales.

En ce qui concerne le médecin traitant, le Conseil national revient sur l'avis qu'il a émis en date du 7 juin 2008 énonçant que « en principe, le médecin coordinateur n'a pas accès à la fiche de communication ni au dossier médical proprement dit, sauf, exceptionnellement, à la condition déontologique(1) d'en faire la demande au médecin généraliste traitant qui l'agrée. »

L'évolution de la fonction de MCC et la responsabilité qui en découle justifie de revoir cette position.

Si avant de consulter le dossier médical d'un résident le MCC ne doit pas solliciter l'accord du médecin traitant, la concertation régulière avec celui-ci et son information quant à l'exercice par le MCC de ses missions sont primordiales, dans le respect de la déontologie médicale (collégialité) et du règlement général de l'activité médicale.

4° La protection du secret médical et des règles relatives à la protection de la vie privée s'impose au MCC.

5° Lorsque le MCC intervient non pas en cette qualité mais au titre de médecin traitant d'un patient, dans le cadre de la continuité des soins (permanence médicale), en cas d'urgence ou d'indisponibilité du médecin traitant ou de son remplaçant, les limites précitées concernant l'accès au dossier médical d'un résident n'interviennent pas.

1. Avis du Conseil national - 16.09.2000 / 19.01.2002 / 19.10.2002

Avis du Conseil national :

En sa séance du 8 décembre 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 28 juin 2012 par lequel vous l'interrogez sur la possibilité pour un CPAS d'interdire au médecin coordinateur et conseiller (MCC) d'une maison de repos et de soins d'être le médecin traitant des résidants.

Le Conseil national vous transmet en annexe trois avis abordant la question de la pratique médicale du MCC.

- Avis du 16 septembre 2000, Médecin coordinateur dans les MRS - Arrêté royal du 24 juin 1999, Bulletin du Conseil national n° 90, p. 10 ;
- Avis du 16 septembre 2000, Médecins coordinateurs d'une MRS et médecins traitants dans une MRS, Bulletin du Conseil national n° 90, p. 9 ;
- Avis du 20 novembre 1999, Médecin coordinateur dans une MRS - Tâche et fonction, Bulletin du Conseil national n° 87, p. 28.

Dans ces avis le Conseil national admet, sous certaines limites strictes qu'il définit, que le MCC soit le médecin traitant de certains résidants.

Cette position est notamment justifiée par le principe du libre choix par le patient de son médecin, droit qui est expressément consacré par l'article 6 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et par l'arrêté royal du 21 septembre 2004 fixant les normes pour l'agrément spécial comme maison de repos et de soins, comme centre de soins de jour ou comme centre pour lésions cérébrales acquises, qui énonce expressément (annexe 1, B., 4, d)) :

4. Règlement d'ordre intérieur
(...)
d) Le règlement définit les droits et devoirs des résidents et du gestionnaire compte tenu des règles suivantes :
(...)
- le libre choix du médecin et son accès à l'établissement selon les dispositions du règlement d'ordre intérieur de l'activité médicale.

L'interdiction qui serait faite au MCC de traiter les résidants aurait comme conséquence, du point de vue des résidants, de limiter leur libre choix du médecin traitant.

Vous trouverez également en annexe le texte de synthèse « propositions et mesures pour une meilleure coordination de la politique des soins en maisons de repos et de soins » d'un groupe de travail mixte, daté du 22 décembre 2010, qui aborde cette problématique sous son point 13 à la page 25. Le groupe de travail renvoie également au respect du principe du libre choix du patient.

Concernant le statut du MCC, le texte de synthèse précité énonce « que le MCC ne peut pas être chargé du traitement des patients, ni de l'établissement d'un diagnostic. Il ne peut pas non plus remplir le rôle du médecin du travail » au sein de l'institution.

Cette position est similaire à celle développée par le Conseil national dans ses avis.

Par ailleurs, le groupe de travail ajoute qu'il est préférable que le MCC garde une pratique médicale. Mais le groupe de travail précise que le MCC « ne peut pas devenir le médecin traitant des patients pour lesquels il n'était pas médecin traitant avant leur admission dans l'institution », pour ensuite faire référence au principe du libre choix.

Sur ce point, le Conseil national estime que si le libre choix du patient porte sur le MCC, il devrait pouvoir être respecté en raison même de ce principe de libre choix.

Dans une lettre à son conseil provincial concernant sa désignation, un médecin coordinateur et conseiller demande des précisions concernant deux passages de l’avis du Conseil national du 7 juin 2008 (Bulletin du Conseil national n°121, p.5).

Avis du Conseil national :

En sa séance du 25 octobre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre lettre du 7 juillet 2008.

En réponse à votre première question, comme cela a été mentionné dans l’avis du 7 juin 2008, la citation « Les médecins coordinateurs estiment que le mode de désignation du médecin coordinateur par le gestionnaire doit être revu. Ils souhaitent qu’une discussion ait lieu entre les gestionnaires et les cercles de médecins généralistes locaux de manière à ce que les médecins coordinateurs qui sont désignés soient ceux qui jouissent de la confiance de leurs confrères et du gestionnaire. » est tirée du rapport d’activités 2006-2007 du groupe de travail « Médecin coordinateur » de la commission des « Conventions Maisons de repos - Organismes assureurs ».

En ce qui concerne votre demande d’éclaircissements à propos du passage « Le droit de nomination appartient aux établissements mais, dans le contexte défini de représentation légale des médecins généralistes locaux et d’intégration des missions du coordinateur, les cercles de médecins généralistes doivent obtenir et/ou conserver un droit de présentation du (des) candidat(s) coordinateur(s). », le Conseil national renvoie à la motivation justifiant ses avis antérieurs (16 septembre 2000 – 26 juin 2004).

A cet égard une clarification est intervenue par l’agrément des cercles de médecins généralistes en vertu de l’arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées à ces cercles, en particulier la mission décrite à l’article 3 : « Le cercle de médecins généralistes agit en tant que représentant de la zone de médecins généralistes et est le point local de contact pour les médecins généralistes et pour la politique locale en vue de la mise en œuvre d'une politique de santé locale. »

Le Conseil national partage le souci d’une désignation du médecin coordinateur dans des conditions optimales pour une fonction de coordination remplie de manière collégiale avec les médecins généralistes.

C’est dans le même sens qu’est orienté le rapport précité de la commission des « Conventions Maisons de repos - Organismes assureurs » 2006-2007 où un rôle de premier plan est attribué aux cercles locaux de médecins généralistes.
C’est pourquoi le Conseil national estime nécessaire l’élaboration en consensus d’une procédure de désignation transparente des médecins coordinateurs, dans le respect des parties concernées : les maisons de repos d’une part et les médecins généralistes par l’entremise des cercles de médecins généralistes comme point de contact d’autre part, et donc en étant attentif au « droit de présentation » du cercle de médecins généralistes et au « droit de nomination » de l’établissement.

Un conseil provincial a reçu deux demandes d'avis au sujet de l'acceptabilité déontologique d'une convention d'entreprise entre le médecin coordinateur et conseiller d'une maison de repos et de soins(MRS) d'une part et le gestionnaire de cette MRS d'autre part, alors qu'il existe des liens familiaux étroits entre le médecin concerné et le gestionnaire de l'institution.
En raison du risque que peut entraîner, pour la qualité des soins aux résidants de la maison de repos, le défaut d'indépendance totale réciproque du gestionnaire et du médecin coordinateur, le conseil provincial demande l'avis du Conseil national.

Avis du Conseil national:

Le Conseil national partage l’inquiétude du demandeur d’avis.

Ainsi que vous le rappelez, il n’existe aucune disposition légale qui interdise la conclusion d’un tel contrat et seules les règles de la déontologie médicale régissent le comportement des médecins intervenant dans la MRS.

Dans sa lettre adressée au Ministre de tutelle, Madame Aelvoet, lors de la parution le 24 juin 1999 de l’arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l’agrément des maisons de repos et soins, le Conseil national avait soulevé une série d’interrogations. L’une de celles-ci cherchait à prévenir toute suspicion de collusion entre la gestion de la MRS et le médecin coordinateur et conseiller.

Afin de dissiper toute ambiguïté et respecter l’indispensable indépendance de ce dernier, il proposait dans son avis du 16 septembre 2000 (Bulletin du Conseil national, n° 90, p. 10) que cette désignation résulte d’un consensus entre les médecins généralistes prestant dans l’établissement et son gestionnaire. Il estimait que le choix devait se porter parmi les médecins participant au rôle de garde de l’entité où se situe la MRS. Il ajoutait que semblable désignation renforcerait le rôle d’interface que le coordinateur doit légalement jouer entre le gestionnaire et les médecins traitants et faciliterait l’application des règles légales édictées. Fort du soutien de ses confrères, le médecin coordinateur pourrait plus aisément proposer les solutions aux éventuels conflits d’intérêts qui sauvegardent en priorité l’intérêt des résidants.
La transcription du soutien du cercle de garde dans le contrat d’entreprise, qui rappelons-le, doit être soumis au conseil provincial compétent, ne pourrait que contribuer à cette finalité.

Ces remarques n’ont rien perdu de leur pertinence.

Pratiquement, il paraît utile dans des cas concrets, de s’enquérir des positions globales des médecins du rôle de garde du territoire sur lequel est établie la MRS.

Un conseil provincial transmet la question d'un comité d'éthique médicale hospitalier concernant la mention dans le dossier médical de ne pas engager de démarche de ressuscitation ou de réanimation en fonction de l'état général du patient, de son âge ou pour toute autre raison explicitée dans le dossier. Le conseil provincial souhaite savoir si l'avis du Conseil national du 18 janvier 1997 en matière de DNR ("Do Not Resuscitate") est toujours d'actualité compte tenu de l'évolution de la législation en matière d'euthanasie et de soins palliatifs.

Avis du Conseil national:

La décision de renoncer à une ressuscitation ou réanimation est l'une des décisions médicales concernant la fin de vie. Ni la loi du 28 mai 2002 relative à l'euthanasie, ni la loi du 14 juin 2002 relative aux soins palliatifs, ni la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient ne contiennent une quelconque disposition spécifique en la matière; il y a dans la loi relative aux droits du patient quelques dispositions générales dont il faut tenir compte pour traiter la question soulevée. Dans son avis du 22 mars 2003 relatif aux soins palliatifs, à l'euthanasie et à d'autres décisions médicales concernant la fin de vie, le Conseil national évoque sous l'intitulé "L'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement", des règles déontologiques concernant précisément ces situations et son avis du 26 juillet 2003 à propos des droits du patient, comporte aussi des éléments pertinents.

***

Dans son avis du 22 mars 2003, le Conseil national estime que l'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement est déontologiquement indiqué "s'il est scientifiquement établi qu'il n'y a plus d'espoir d'une amélioration raisonnable", sous peine de verser dans l'acharnement thérapeutique.

Tant la déontologie médicale que la loi relative aux droits du patient précisent qu'une telle décision ne peut être prise ni être mise en œuvre sans avoir obtenu au préalable le consentement du patient dûment informé en temps opportun. Il peut être utile de fixer par écrit ce consentement avec l'accord du patient et de l'ajouter au dossier, ainsi que prévu à l'article 8, §1er, de la loi relative aux droits du patient. Dès lors que ce consentement résulte d’un dialogue avec un médecin, il offre plus de garanties que le refus écrit de consentement à une intervention déterminée, tel que défini à l'article 8, §4, quatrième alinéa, de la loi relative aux droits du patient. En effet, le texte de la loi ne prévoit pas que ce refus écrit de consentement doit être établi en connaissance de cause suffisante et en concertation avec un médecin, ce que le Conseil national recommande dans son avis du 26 juillet 2003.

Lorsqu'un patient n'est pas en état de manifester sa volonté et que les déclarations écrites précitées font défaut, le médecin est tenu, avant d'inscrire la mention DNR au dossier, d'obtenir le consentement du mandataire du patient, dont question aux articles 12, 13 et 14 de la loi relative aux droits du patient.

Si le patient ou son mandataire n'est pas d'accord avec la stratégie de traitement envisagée et qu'un arrangement n'est pas possible concernant des prestations de qualité, le médecin, après s'être concerté avec son équipe et un confrère compétent en la matière, conseillera au patient ou à son mandataire de prendre l’avis d’un autre médecin et en attendant, prodiguera les soins qu'il estimera médicalement et déontologiquement justifiés. A cet égard, il convient de noter qu'il a toujours été préconisé, du point de vue de la déontologie médicale, d'associer autant que possible au processus de décision les proches parents du patient incapable de manifester sa volonté. Le règlement de cette représentation par la loi n'a rien changé à ce prescrit déontologique. Il faut toutefois retenir que, tout comme pourrait le faire le patient lui-même, son mandataire peut s'opposer à une concertation avec les proches parents.

Pour éviter que la décision de non-ressuscitation ou de non-réanimation actée au dossier médical ne soit pas appliquée par le médecin de garde, il est indiqué que le médecin qui a consigné la stratégie de traitement au dossier médical, se concerte au préalable avec tous les médecins qui le remplacent pendant son absence, pour que tous soient d'accord sur la décision à prendre le cas échéant. En vue de décisions similaires dans des cas comparables, bon nombre d'hôpitaux et d'institutions de soins ont procédé à la rédaction de protocoles dits DNR.

***

Dans son avis du 22 mars 2003, le Conseil national recommande l'établissement de protocoles DNR dans tous les lieux où l'on est régulièrement confronté à la question de l'arrêt ou de la non-mise en œuvre d'un traitement. Généralement ces protocoles ne se limitent pas à une description des conditions nécessaires à une décision de non-ressuscitation ou non-réanimation, mais abordent aussi la question de l'arrêt ou de la non-mise en œuvre d'autres traitements qui dans certaines situations, n'offrent pas de résultat raisonnable, n'augmentent pas le confort du malade et ne lui procurent que gêne et souffrance. Il est important que participent à la rédaction des protocoles, non seulement les médecins qui prennent les décisions et doivent les exécuter, mais aussi les autres membres des équipes fréquemment confrontés à la problématique DNR. Il est indiqué que les protocoles expliquent de quelle façon le médecin généraliste du patient est associé à la décision.

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L'existence de protocoles DNR ne peut avoir comme conséquence que la mention de la décision d'arrêter ou de ne pas mettre en oeuvre un traitement se limite uniquement au renvoi à un protocole ou à une partie de celui-ci. Le dossier médical doit clairement indiquer les constatations qui motivent la décision mentionnée et doit faire ressortir qu’elles sont toujours d’actualité.
Il est également indiqué de mentionner dans le dossier de quelle manière et par qui a été donné le consentement à la décision figurant au dossier concernant l'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement.

Avis du Conseil national :

Sur le point de savoir si cet avis avait été définitivement approuvé par le Conseil national, la réponse est affirmative.

Le fait qu’il reprenne à son troisième alinéa l’encadré «Projet de lettre MRS» peut laisser planer un doute à propos de cette approbation. Il faut cependant savoir qu’initialement, le Conseil provincial X. avait été sollicité par le ministère de la Région wallonne, direction de la Santé curative, pour qu’il donne son avis sur le droit du médecin coordinateur de consulter le dossier médical établi par un confrère traitant un résidant.

Le Conseil X. avait rédigé un projet de réponse qui eu égard à l’intérêt général de celle-ci, a interrogé le Conseil national pour appréciation. Le Conseil national examina ce projet, l’amenda puis approuva la version qui fut publiée. C’est la raison pour laquelle vous retrouvez cet encadré «Projet de lettre MRS» dans le texte paru.

Par ailleurs, en ce qui concerne la valeur du mot autorité, utilisé dans la version néerlandaise de l’avis, du médecin coordinateur vis-à-vis des médecins intervenants, elle doit être interprétée dans le sens strict de la phrase. Cette autorité porte sur l’organisation de la coordination et la tenue des dossiers avec recherche d’un consensus, et évidemment pas sur les médecins eux-mêmes. Le terme férule utilisé en français dans le document original doit être pris au sens figuré ; il ne s’agit point de cette palette de bois avec laquelle on frappait les mains des écoliers en faute mais plutôt de la baguette du chef d’orchestre chargé d’harmoniser les accents de chaque participant.

Afin de dissiper toute ambiguïté, le Conseil national propose d'interpréter le terme "férule" dans le sens de "responsabilité".

Le dernier paragraphe de l'avis du 19 janvier 2002 est réécrit comme suit: "Le Conseil national estime que la qualité du contenu des dossiers médicaux dans les MRS doit être garantie en concertation entre le médecin coordinateur-conseiller et les médecins généralistes traitants, sous la responsabilité du médecin coordinateur-conseiller".

A l’occasion de cette mise au point, le Conseil national souligne que les questions initiales posées par la Région wallonne portaient au départ de cette phrase reprise dans son avis du 16 septembre 2000 : «le Conseil national souligne que le médecin coordinateur n’a pas le droit de consulter le dossier médical d’un autre médecin traitant sans son consentement» sur «quel sens est à donner aux termes consulter le dossier ?». Suivait la demande que voici : «Comment pensez-vous qu’un médecin coordinateur puisse coordonner la tenue des dossiers médicaux sans les ouvrir même si un médecin traitant y est réfractaire ?»

Il est rapidement apparu dans la discussion sur la réponse à donner que deux voies s’ouvraient à notre Conseil, en accord avec la législation : ou les médecins déterminaient entre eux le règlement d’ordre intérieur de l’activité médicale repris au point i. des normes d’organisation et cherchaient une solution dans le respect de la collégialité ou, ils se conformaient au règlement d’ordre intérieur, point 4 des normes spécifiques, établi par le gestionnaire, règlement qui définit les dispositions précisant leur accès à l’établissement dans le cadre des droits et devoirs des résidants et du gestionnaire.

Le Conseil a choisi la voie collégiale.