Avis du Conseil national:

En sa séance du 16 février 2002, le Conseil national a poursuivi l'examen d’une demande concernant le partage du secret médical, d’une part avec un médecin chargé de contrôler le respect par la M.R.S. des normes d’agrément, en particulier l’accès de celui-ci au dossier individualisé d’un patient dans ces institutions et d’autre part avec un praticien désigné par l’autorité de tutelle pour évaluer le degré d’autonomie d’une personne âgée handicapée quand il sollicite des éléments contenus dans le dossier reprenant les données infirmières.

Pour le premier cas, dans son avis paru dans son Bulletin du 16 septembre 2000, le Conseil national s’est déjà exprimé sur la nécessité d’une séparation du dossier individualisé en parties distinctes comme l’arrêté le prévoit (Arrêté royal du 24 juin 1999 modifiant l'arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l'agrément spécial des maisons de repos et de soins (Moniteur belge du 29 février 2000)) avec mise en place du dossier médical proprement dit.
Sur ce dernier sujet, préoccupation de l’Ordre, il est utile de rappeler que pour conserver l’agrément comme maison de repos et de soins, l’établissement doit répondre à des normes et en particulier à des normes d’organisation parmi lesquelles il incombe au médecin coordinateur, en relation avec les médecins traitants dans l’établissement, de coordonner la tenue et la composition des dossiers médicaux.

Cette obligation, imposée par le législateur, sous-tend, non seulement qu’il doit exister un dossier médical structuré pour chaque résident mais aussi que sa mise à jour soit constante afin d’assurer la plus parfaite continuité des soins.
Il apparaît au Conseil national qu’une telle obligation trouve sa justification dans le seul intérêt du patient. Il est donc logique que le médecin chargé du contrôle du respect des normes légales s’inquiète de la constitution des dossiers médicaux et de leur mise à jour régulière. Cette mission ne dispense pas le médecin inspecteur lors d’un contrôle, de faire preuve de toute la souplesse et toute la discrétion qu’impose à tout médecin le Code de déontologie médicale, en particulier l’article 126 de celui-ci.

En ce qui concerne la demande formulée par le médecin chargé d’évaluer le degré de handicap de la personne âgée sollicitant une allocation, d’avoir connaissance d’éléments du dossier des soins, il n’est pas inutile de faire remarquer que ce médecin ne dispose pas des moyens d’investigation de médecins inspecteurs tels que ceux de l’Inami, ou régionaux contrôlant les maisons de repos, qui peuvent exiger tous les renseignements et documents dont ils ont besoin pour exercer leur mission de contrôle. Pour effectuer leurs expertises médicales, l’article 17 de l’arrêté royal du 6 juillet 1987 leur donne le droit de réclamer aux demandeurs les certificats médicaux jugés nécessaires. L’article 60 du Code de déontologie médicale qui autorise le médecin traitant à transmettre au médecin désigné par les autorités compétentes les renseignements susceptibles de faciliter l’application des législations relatives aux personnes handicapées, s’inscrit dans la même finalité.

Ces missions d’expertise s’articulent donc essentiellement sur les certificats médicaux, l’examen clinique par le médecin désigné et les renseignements anamnestiques recueillis. En maison de repos et de soins, les patients concernés sont le plus souvent incapables de contribuer au recueil d’une anamnèse efficiente. En conséquence, en l’absence d’un soutien familial, il convient, dans le seul intérêt du patient, d’admettre que l’infirmière du service puisse donner tout renseignement utile. En outre, il n’est pas superflu d’insister pour que, préalablement à l’exécution de sa mission, le médecin expert prenne contact avec le médecin responsable de la demande d’évaluation du degré du handicap.

En conséquence, la notion de secret partagé s’applique bien aux deux questions posées, dans le cadre strict des missions imparties et le respect de l’article 126 du Code de déontologie.

Suivant l'arrêté royal du 24 juin 1999 modifiant l'arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l'agrément spécial des maisons de repos et de soins (Moniteur belge du 29 février 2000), la tâche du médecin coordinateur et conseiller consiste à notamment … "(c) coordonner la composition et la tenue des dossiers médicaux des médecins traitants".
Un conseil provincial transmet la lettre d'un médecin inspecteur du ministère de la Région wallonne, direction de la Santé curative, qui ne comprend pas comment un médecin coordinateur dans une MRS peut coordonner la composition et la tenue des dossiers médicaux sans les ouvrir. Il demande le sens que l'Ordre donne à "consulter le dossier médical".

Avis du Conseil national au conseil provincial concerné:

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 19 janvier 2002, votre demande d'avis du 17 octobre 2001 concernant le dossier médical dans une maison de repos et de soins.

Vous trouverez ci-joint votre projet de réponse au ministère de la Région wallonne tel qu’il a été modifié et approuvé par le Conseil national.

Lettre MRS - approuvée par le Conseil national

Votre lettre du 6 juin 2001 fait état d'une apparente contradiction entre les dispositions légales relatives à la fonction de médecin coordinateur en M.R.S. et l'avis qu'émit le Conseil national en date du 16.09.2000 à propos du dossier médical.

A votre judicieuse autant que pertinente question, nous développerons la thèse qu’il ne semble pas y avoir de contradiction entre ces deux textes.
Le terme " coordonner" a pour sens l'agencement, la mise ensemble dans un but déterminé et cohérent (Petit Larousse 2000). L'A.R. du 24.06.99 inclut dans les tâches du médecin désigné à cette fin, celle de " coordonner la composition et la tenue des dossiers des médecins traitants ".

En d'autres termes, ceci suppose l'existence de ce dossier, une standardisation de sa composition et sa mise à jour régulière. La finalité est de favoriser une continuité de soins de qualité au bénéfice des pensionnaires de la M.R.S.

Dès lors, pour s'assurer de la réalisation de ces objectifs, le médecin coordinateur doit-il procéder au contrôle du contenu des dossiers ?

Pareille éventualité ne saurait être exclue mais ne pourrait s'envisager que suivant certaines modalités et conditions.

Avant tout, ainsi que vous le mentionnez dans votre lettre, le médecin coordinateur se devra de ne pas interférer dans le diagnostic et le traitement de ses confrères.

Pour le Conseil national, si parmi les tâches du médecin coordinateur en relation avec le corps médical, il est tenu de coordonner la composition et la tenue des dossiers médicaux afin d’organiser la continuité des soins, il paraît judicieux que cette mission s’effectue dans les réunions de concertations individuelles et collectives prévues par la législation. C’est à l’occasion de ces réunions que les différents médecins définiront entre eux les règles de contrôle de ces dispositions légales en gardant comme fil conducteur l’intérêt du patient, la confraternité et le respect du secret médical.

Celles-ci porteront aussi sur le contrôle et l'accès éventuel du dossier par le coordinateur. A son initiative une évaluation régulière permettra à tous les médecins traitants d'exposer leur point de vue.

En aucune manière, le coordinateur ne vérifiera un dossier sans le consentement de son médecin gestionnaire.
Si ce dernier oppose un refus, il pourrait être invité à le motiver mais le coordinateur se devra de le respecter. Il lui sera loisible de le notifier sous toute forme qu'il jugera utile. Si le refus d'un praticien engendre un conflit et porte préjudice à la continuité des soins, le conseil provincial compétent pourra en être saisi.

En conclusion, nous estimons que la coordination des dossiers médicaux en M.R.S. suppose une information et un consensus des médecins intervenants sous la férule du coordinateur.

Faisant référence à la législation en matière de MRS, une infirmière souhaite savoir comment elle peut réagir à des abus du médecin coordinateur de la MRS dans laquelle elle travaille (modification dans le traitement des résidants sans aucune concertation avec le médecin traitant, détournement de fonds (par le biais de commandes de pansements, etc.).

Avis du Conseil national :

Avant tout, il tient à rappeler que les dispositions de l’arrêté royal du 24 juin 1999 définissant entre autres le rôle du médecin désigné par le gestionnaire en tant que coordinateur et conseiller dans une MRS n’est pas encore d’application. Au stade actuel de la législation, l’arrêté royal fixant les normes pour l’agréation spéciale des maisons de repos et de soins du 2 décembre 1982 est toujours en vigueur. Il prévoit : « chaque fois que l’état de santé de la personne le requiert, elle pourra faire appel à un médecin de son choix. A défaut d’un propre médecin traitant, la personne nécessitant des soins doit pouvoir faire appel à un médecin désigné par le pouvoir organisateur».

Il apparaît clairement que le législateur privilégie le libre choix du patient de son médecin traitant et que le recours au médecin désigné par le gestionnaire constitue l’exception. Cette façon de voir est aussi celle du Conseil national. La définition des fonctions du médecin coordinateur dans l’arrêté royal du 24 juin 1999 ne change rien à l’esprit de l’arrêté initial.

Par ailleurs, il est évident que l’arrêté royal du 24 juin 1999 suscite de nombreuses interrogations. Le Conseil national s’applique actuellement à les dénombrer et à y répondre.

Une plainte de votre part doit être transmise au conseil provincial auquel ressort le médecin concerné.

L'arrêté royal du 24 juin 1999 modifiant l'arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l'agrément spécial des maisons de repos et de soins (Moniteur belge du 29 février 2000) a édicté des normes comprenant les fonctions de médecin coordinateur. Une chambre syndicale de médecins estime qu'en application de cet arrêté royal, la mission du médecin coordinateur d'une MRS est administrative, sans intervention physique sur les patients sauf urgence ou absence de réponse d'un médecin traitant.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national rappelle son avis du 20 novembre 1999 (Bulletin du Conseil national n° 87, p. 29) (annexe). Il renvoie en outre à l'arrêté royal du 24 juin 1999 modifiant l’arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l'agrément spécial des maisons de repos et de soins dans lequel sont définies les tâches du médecin coordinateur :

- "Le Conseil national est d'avis qu'en principe le médecin coordinateur ne peut en aucun cas assumer le rôle du médecin traitant sans le consentement de ce dernier.
Ainsi, il n'établira pas de diagnostic à la place du médecin traitant lorsqu'il aura été négligé de faire appel à celui-ci en première instance, à moins que le médecin traitant ne soit injoignable ou qu'il ne s'agisse d'une situation d'urgence, en attendant la venue du médecin traitant.
Il ne rédigera pas non plus ni ne modifiera des prescriptions de kinésithérapie à la place du médecin traitant.
Enfin, il est évidemment possible que le médecin coordinateur traite ses propres patients au sein de la MRS."

Le Conseil national partage tout à fait le point de vue exposé dans votre lettre.

Le Conseil national souligne que le médecin coordinateur n'a pas le droit de consulter le dossier médical d'un autre médecin traitant sans son consentement. Mais le médecin coordinateur a la responsabilité des dossiers médicaux établis dans la MRS et doit veiller à leur conservation puisqu'il coordonne la composition et la tenue des dossiers médicaux des médecins traitants.

Les seuls patients que le médecin coordinateur a la faculté et le pouvoir d'examiner sont ceux dont il est le médecin traitant, à moins que le médecin traitant ne soit injoignable ou qu'il ne s'agisse d'une urgence en attendant la venue du médecin traitant, ainsi que durant son propre tour de garde officiel. Il entre en effet dans ses fonctions d'organiser la continuité des soins ainsi que la prestation de services de la MRS.

Le médecin coordinateur doit exercer sa fonction dans le respect des principes de la déontologie et en particulier de la confraternité. Il ne tentera donc pas de racoler des patients. Il respectera de manière stricte le libre choix du médecin. Il ne critiquera ni ne compromettra la liberté diagnostique et thérapeutique de ses confrères. Il veillera à ce qu'il n'y ait pas de violation du secret professionnel.

Médecin coordinateur dans les MRS - Arrêté royal du 24 juin 1999

Suite à une série de questions de médecins généralistes concernant le rôle du médecin coordinateur dans les MRS, le Conseil national expose, sur le plan déontologique, ses interrogations et propositions à propos de l'arrêté royal du 24 juin 1999 modifiant l'arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l'agrément spécial des maisons de repos et de soins, qui entrera en vigueur le 1er octobre 2000.

Le Conseil national adresse la lettre ci-dessous à madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement:

En sa séance du 16 septembre 2000, le Conseil national s’est penché sur des demandes formulées par des médecins généralistes à propos du rôle du médecin coordinateur dans les MRS

Au terme de sa réflexion, le Conseil national a estimé que la mise en pratique des arrêtés du 24 juin 1999 est susceptible d’engendrer de la part de médecins coordinateurs, des comportements en opposition avec les règles de la déontologie médicale.

En vue de dissiper toute ambiguïté, le Conseil national s’autorise par la présente, à vous exposer ses interrogations et diverses propositions à leur propos.

Il s’est d’abord posé la question de la désignation du médecin coordinateur. Ne doit-elle pas résulter d’un consensus entre les médecins généralistes prestant dans l’établissement et le gestionnaire de celui-ci ? Voire même, ne peut-il être choisi préférentiellement parmi les médecins participant au rôle de garde de l’entité où se situe la MRS ?

Semblable désignation renforce le rôle d’interface que le coordinateur est invité à jouer entre gestionnaires et médecins traitants. Elle facilite l’élaboration du règlement d’ordre intérieur, qui en sus des obligations légales prend en compte les pratiques médicales spécifiques du lieu. Tel R.O.I. acquerre plus aisément force contraignante pour les parties.

Abordant ensuite le problème des dossiers médicaux, le Conseil national tient d’abord à distinguer du DMG le dossier médical établi au sein de la MRS. Il estime que ce dernier doit adopter une structure issue d’une concertation entre coordinateur et traitants. Il importe qu’il ne soit pas confondu avec le dossier infirmier ou d’autres registres de soins. Doit y figurer tous les éléments actualisés utiles et nécessaires à permettre la continuité dans les soins.
Si sa teneur incombe au seul médecin traitant qui en devient ainsi responsable, la garantie de conformité avec la structure consensuelle revient au coordinateur sans que cette tâche lui confère un droit d’ingérence.

Le Conseil national tient, si besoin, à rappeler le caractère absolu du libre choix par le patient, de son médecin traitant; lequel choix ne doit être influencé ni par le gestionnaire, ni par le personnel de soins ni par le coordinateur. Dans cette optique, il semble souhaitable que le gestionnaire ou le personnel ne recourt tantôt systématiquement tantôt fréquemment à ce médecin pour assurer les soins aux résidents.

De son côté, le coordinateur s’interdit d’intervenir, sauf en cas de réelle urgence ou d’indisponibilité soit du médecin traitant soit de son remplaçant, dans la dispensation de soins à des patients dont il n’est pas le titulaire. Si cette éventualité se produit, contact sera pris dans tous les cas par le coordinateur avec le traitant du patient.
Dans l’éventualité ou soit un nouveau résident soit la famille le choisissent comme médecin traitant au sein de la MRS, il veillera à prendre contact rapide avec le praticien qui assurait les soins avant l’admission afin d’optimiser la continuité de ceux-ci par la communication des informations et le transfert du dossier.
Il peut aussi survenir une volonté de changement de la part d’un résident qui choisit librement le coordinateur comme médecin traitant : dans cette hypothèse, le résident ou sa famille sont invités à en informer le praticien précédent par écrit.

Le Conseil national estime qu’en effet, il est pertinent que le coordinateur conserve une activité médicale dans l’établissement, dans les limites ci-dessus précitées.

Relève aussi de la concertation entre les praticiens intervenants dans la MRS et son coordinateur, l’élaboration d’un formulaire thérapeutique qui prend en compte les traitements antérieurs à l’admission ainsi que l’article 36 du Code de déontologie médicale .

Décisions médicales concernant les résidents en état de dépendance sévère dans un centre pour personnes âgées

Un Conseil provincial transmet la demande d'avis du médecin coordinateur d'un centre pour personnes âgées qui admet un groupe assez important de résidents en état de dépendance sévère. Des questions se posent parfois en rapport avec l'administration ou non de soins médicaux sans effet curatif et sans quelconque amélioration du confort du patient.
Le médecin suggère qu'une concertation intervienne au sujet de la situation sur le plan des soins, au sein d'une équipe se composant des membres de la famille, de l'infirmier(ère) en chef concerné(e), du médecin généraliste, d'une quot;figure moralequot; et de l'assistance sociale de l'institution.
Le Conseil provincial se demande s'il ne serait pas judicieux de constituer des Comités d'éthique médicale dans certaines maisons de repos pour personnes âgées et même dans des maisons de repos et de soins.

Avis du Conseil national :

A propos des décisions médicales au sujet de la vie finissante concernant des personnes âgées en état de dépendance sévère dans des MRS et des MRPA, le Conseil national peut se déclarer d’accord avec la constitution occasionnelle d’équipes de réflexion ad hoc comme proposé par le Docteur X. L’avis de consensus émis par l’équipe de réflexion pourrait alors être inscrit à titre de recommandation dans le dossier médical et infirmier du patient à l’attention tant des dispensateurs de soins habituels que de ceux appelés à intervenir occasionnellement.

Le Conseil national tient à souligner que la recommandation peut à tout moment être adaptée ou corrigée selon la volonté et/ou l’état du patient.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 20 novembre 1999, les questions contenues dans votre lettre du 12 octobre 1999 concernant la tâche et la fonction de médecin coordinateur dans une MRS.

Le Conseil national est d'avis qu'en principe le médecin coordinateur ne peut en aucun cas assumer le rôle du médecin traitant sans le consentement de ce dernier.
Ainsi, il n'établira pas de diagnostic à la place du médecin traitant lorsqu'il aura été négligé de faire appel à celui-ci en première instance, à moins que le médecin traitant ne soit injoignable ou qu'il ne s'agisse d'une situation d'urgence, en attendant la venue du médecin traitant.
Il ne rédigera pas non plus ni ne modifiera des prescriptions de kinésithérapie à la place du médecin traitant.
Enfin, il est évidemment possible que le médecin coordinateur traite ses propres patients au sein de la MRS.

Un Conseil provincial demande au Conseil national si le dossier médical d'un patient décédé doit être conservé dans la maison de repos et de soins ou s'il doit être transmis au médecin traitant ?

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 30 octobre 1999, votre lettre du 7 septembre 1999 relative à la conservation du dossier médical d'un patient décédé dans une MRS.

Le Conseil national attire l'attention sur la coexistence de trois dossiers concernant un patient MRS :

1. le dossier médical personnel du médecin généraliste;
2. le dossier médical MRS;
3. le dossier infirmier MRS.

Le premier est conservé par le médecin généraliste, le deuxième et le troisième restent à disposition dans la MRS pour étaiement de la continuité et de la qualité des soins. Après le décès du patient, le premier dossier sera classé par le médecin généraliste dans ses archives privées. Le deuxième et le troisième dossier seront archivés dans la MRS sous la responsabilité du "médecin désigné" de la MRS.

Enfin, il convient de noter que la consultation du deuxième dossier ne peut avoir lieu qu'avec l'accord du médecin généraliste qui l'a constitué.

Après avoir constaté que dans des MRPA et MRS, des instructions de ne pas réanimer certains résidents en cas d'aggravation de leur état, étaient parfois données au personnel soignant, le fonctionnaire dirigeant du Service de la Santé de la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale demande l'avis du Conseil national sur ce sujet, et ce tant en ce qui concerne les médecins qui donnent ces instructions que le personnel soignant qui est amené à les exécuter.

Avis du Conseil national :

En ses séances des 19 juin, 21 août et 25 septembre 1999, le Conseil national a poursuivi l'examen de votre demande d'avis adressée le 30 avril 1999 à propos des instructions médicales à donner au personnel soignant des MRPA et des MRS en rapport avec la recommandation de ne pas ou de ne plus réanimer certains patients.

Le Conseil national tient à attirer votre attention sur la différence d'interprétation du concept de " réanimation" selon qu'il est envisagé dans le cadre des établissements de soins précités ou dans l'enceinte d'un hôpital. Au niveau des MRPA et des MRS, la notion de "ne pas réanimer" peut comprendre une réduction des soins, se limitant à des soins de confort, à des soins palliatifs sans acharnement thérapeutique ou encore à ne pas transférer en milieu hospitalier.

Il va de soi que de telles instructions à propos des soins à donner ne seront émises par un médecin qu'après une concertation attentive et approfondie avec le patient s'il en est capable, avec ses proches, le personnel soignant ou les personnes de confiance du patient. En cas de désaccord sur la décision à prendre, la consultation d'un tiers-médecin est conseillée.

Le Conseil national estime souhaitable que les décisions prises en concertation soient alors consignées au dossier médical du patient par le médecin et qu'elles soient régulièrement actualisées en fonction de l'évolution de l'état de santé du patient.

L'opportunité de reprendre cette procédure de concertation dans un règlement d'ordre intérieur de l'établissement peut être étudiée en vue d'une collaboration coordonnée de tous les dispensateurs de soins et, de cette manière, d'une optimalisation de la dispensation des soins.

L'avis ci-dessus est également communiqué au Conseil provincial ayant transmis au Conseil national les questions posées par un médecin inscrit à son Tableau, à propos de l'apport au dossier médical ou infirmier d'une déclaration écrite DNR.