Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé concernant le réglage des pompes à insuline par les enseignants

Avis du Conseil national :

En sa séance du 19 novembre 2016, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre question, à savoir si l'indication de la quantité de glucides absorbés dans une pompe à insuline relève de la notion d'acte médical et si un enseignant peut assister les enfants plus jeunes lors de l'introduction de la quantité de glucides absorbés pendant les heures scolaires.

1/ Un nombre croissant de jeunes enfants souffrant du diabète de type 1 sont traités à l'aide d'une pompe à insuline. À chaque repas, ces enfants doivent introduire la quantité de glucides absorbés dans leur pompe à insuline qui injecte automatiquement une quantité d'insuline dans leur corps. De ce fait, l'introduction des glucides dans une pompe à insuline relève indirectement de la notion d'acte médical.
Les jeunes enfants ne peuvent pas encore indiquer de façon autonome la quantité de glucides.

Afin de respecter le droit à l'instruction des enfants souffrant du diabète de type 1 et également de suivre les recommandations des autorités flamandes formulées dans le M-decreet (diverses mesures concernant les enfants ayant des besoins éducatifs spécifiques), il convient actuellement de prévoir de faire appel à un infirmier scolaire ou familial pour introduire les grammes de glucides dans la pompe à insuline quand l'enfant est à l'école. En vue de simplifier dans les plus brefs délais cette procédure, associée à de nombreux obstacles pratiques (par exemple les excursions), la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé doit être adaptée, c'est-à-dire concrètement la réglementation concernant les aidants proches.

L'article 124, 1°, alinéa 4, de la loi du 10 mai 2015 énonce dans le cadre de l'exercice illégal de l'art infirmier : « Elle n'est pas non plus d'application pour la personne qui fait partie de l'entourage du patient et qui, en dehors de l'exercice d'une profession, au terme d'une formation délivrée par un médecin ou un infirmier, selon une procédure ou un plan de soins établi par celui-ci, reçoit l'autorisation de ce dernier d'effectuer auprès de ce patient déterminé une ou plusieurs prestations techniques visées à l'article 46, § 1er, 2°. Un document délivré par le médecin ou l'infirmier indique l'identité du patient et de la personne ayant reçu l'autorisation. Ce document indique également la ou les prestations techniques autorisées, la durée de l'autorisation ainsi que les éventuelles conditions supplémentaires posées par le médecin ou l'infirmier pour exécuter la ou les prestations techniques. »

Pour qu'un enseignant puisse avoir recours à cette exception à l'exercice de l'art infirmier en tant qu'aidant proche, les mots « en dehors de l'exercice d'une profession » devraient être supprimés.

2/ Le Conseil national réfère également aux concepts présentés par la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique au sujet de la réforme de l'A.R. n° 78. Il est notamment proposé d'adapter l'infraction d'exercice illégal de la médecine et de l'art infirmier (http://ar78.be). Cette adaptation signifierait que les enseignants ne relèveraient plus du champ d'application de l'infraction.

3/ Dans l'attente d'une modification législative de la loi du 10 mai 2015 ou de la réforme de l'A.R. n° 78, le Conseil national fait référence à son avis du 9 février 2013, intitulé Responsabilité du personnel d'une garderie lors d'un choc anaphylactique chez un enfant, énonçant : « Dans le prolongement de leur autorité parentale, les parents peuvent remettre à des personnes de l'entourage direct de leur enfant, comme le personnel d'établissements scolaires et d'accueil préscolaire et extrascolaire des enfants, un consentement écrit les autorisant à administrer l'Epipen dans les situations où la vie de l'enfant est en danger, à condition de pouvoir produire une prescription du médecin mandatant ces personnes. Le traitement peut ainsi être mis en œuvre directement sans devoir perdre du temps à attendre l'arrivée des secours.

La meilleure garantie d'une réaction adéquate est une information la plus large possible du service médical de surveillance de la structure d'accueil des enfants ou de l'établissement scolaire, par les parents et le médecin traitant de l'enfant. Le cas échéant, ces derniers peuvent organiser ensemble une formation en vue d'expliquer précisément les mesures préventives pour éviter l'allergène, les symptômes du choc anaphylactique et la technique d'administration de l'Epipen. »

Un organisme demande l'avis du Conseil national concernant la position d'un infirmier à domicile si le médecin traitant maintient trop longtemps la médication prescrite, s'il ne propose pas d'autre traitement et s'il ne tient pas compte des graves effets secondaires chez le patient, qui lui ont aussi été signalés.
Question 1 : Quelle attitude doit adopter l'infirmier si le médecin traitant ne tient pas compte des remarques et constatations répétées relatives aux effets négatifs qui résultent de l'exécution du traitement prescrit et qui ont été communiqués au médecin ?
Question 2 : Quelle procédure faut-il suivre ? Qui l'infirmier peut-il contacter pour avis et où peut-il s'adresser à cette fin ?

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 novembre 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 30 mars 2015.

L'exercice des professions des soins de santé est réglé par la « loi coordonnée du 10 mai 2015 », en particulier l'exercice de l'art médical (chapitre 2) et de l'art infirmier (chapitre 4).

L'exercice de l'art médical
L'article 31 de cette loi prévoit : « Les praticiens visés aux articles 3, 4 et 6 ne peuvent être l'objet de limitations réglementaires dans le choix des moyens à mettre en œuvre, soit pour l'établissement du diagnostic, soit pour l'institution du traitement et son exécution, soit pour l'exécution des préparations magistrales. (...)
Les abus de la liberté dont ils jouissent, conformément à l'alinéa 1er, sont sanctionnés par les conseils de l'Ordre dont ils relèvent. »

L'exercice de l'art infirmier
L'article 23 de cette loi dispose : « Le Roi peut également, conformément à la procédure prévue à l'article 141, fixer les conditions dans lesquelles les actes visés à l'alinéa précédent peuvent être confiés à des personnes habilitées à exercer l'art infirmier. La liste des actes visés aux alinéas précédents, les modalités de leur exécution ainsi que les conditions de qualification requises sont arrêtées par le Roi, conformément aux dispositions de l'article 141. »
L'article 46, § 1er, de cette loi définit : « On entend par exercice de l'art infirmier, l'accomplissement des activités suivantes : (notamment) observer, identifier et établir l'état de santé sur les plans psychique, physique et social ; définir les problèmes en matière de soins infirmiers ; collaborer à l'établissement du diagnostic médical par le médecin et à l'exécution du traitement prescrit ; informer et conseiller le patient et sa famille [...]. »

La loi relative à l'exercice des professions des soins de santé, en particulier à l'art médical, régit notamment le monopole des médecins quant aux actes médicaux et la « liberté thérapeutique et diagnostique » qui en résulte. Cependant, des limites découlent de cette autonomie professionnelle parce que ce « libre choix » doit se dérouler selon la norme de prudence (en rapport avec la responsabilité) pour les actes pour lesquels on est peu ou pas qualifié, les critères médico-scientifiques, les lignes directrices, les règles de consensus et le peer-review.

En outre, la législation AMI impose des restrictions (financières) étant donné qu'il convient (littéralement) de tenir compte des moyens mis à disposition par la société, notamment dans le cadre de la surconsommation, d'où aussi l'évaluation des prestations par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI (1) qui s'effectue sur la base d'indicateurs de bonne pratique médicale ou en comparaison (quantitative) de dispensateurs de soins normalement prudents et diligents dans des circonstances similaires.

La liberté thérapeutique et diagnostique du médecin est par conséquent une « liberté réglementée », il s'agit d'une liberté permettant d'agir librement tel qu'il « convient » d'agir : « Middelen die een zorgvuldig arts niet zou aanwenden omdat er geen medische indicatie voor bestaat of omdat zorgvuldig handelen, impliceert dat de patiënt wordt door verwezen naar een meer deskundig collega, vallen niet onder bescherming van dit artikel. »(2) (Traduction du service de traduction du Conseil national : « Les moyens qu'un médecin méticuleux n'utiliserait pas parce qu'il n'existe pas d'indications médicales ou parce que'agir minutieusement implique que le patient soit dirigé vers un confrère davantage spécialisé ne relèvent pas de cet article. »)

Par ailleurs, le médecin est tenu, dans le cadre de cette « liberté thérapeutique et diagnostique », de toujours respecter la loi relative aux droits du patient. La patient doit donner son consentement éclairé pour le traitement proposé par le médecin et doit aussi, le cas échéant, être informé des autres traitements ou possibilités. Des soins orientés vers le patients doivent être justifiés scientifiquement et doivent subir l'épreuve de la « norme professionnelle » : comment agirait un médecin compétent et normalement prudent et diligent dans des conditions semblables ? Le choix du traitement peut donc être examiné a posteriori, inter pares, et peut être apprécié, au besoin, du point de vue disciplinaire par un conseil provincial de l'Ordre.

La liste des prestations techniques de soins infirmiers (prestations B1 ou B2) et des actes qui peuvent être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier (actes C) a été établie dans l'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de l'art infirmier et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre.

Le médecin doit donner les instructions (3) nécessaires pour que l'infirmier exécute les actes correctement et doit l'informer des risques liés à l'acte. Le médecin doit également garantir l'accompagnement et le contrôle nécessaires, ce qui est essentiel pour la responsabilité éventuelle du médecin en cas de « faute » de l'infirmier lors de l'exécution de telles prestations et d'actes médicaux confiés, d'autant plus dans le cas des prestations B2 pour lesquelles une prescription médicale est nécessaire. En outre, le dialogue entre le médecin prescripteur et l'infirmier exécuteur reste primordial, non seulement par écrit, par la « prescription », mais aussi oralement, et ce, certainement s'il y a des problèmes médicaux déterminés ou s'il faut répondre à des questions concrètes sur les soins. La communication et la concertation sont des conditions sine qua non !

« Le fait d'être capable relève d'une appréciation individuelle et dépend de la formation et de l'expérience de l'infirmier. Lorsqu'il est demandé à un infirmier d'effectuer des actes qu'il ne maîtrise pas suffisamment ou qu'il n'est pas en mesure d'effectuer en toute sécurité, celui-ci doit refuser et en informer immédiatement son supérieur hiérarchique ainsi que le médecin qui l'a chargé de cette tâche » (19 juin 2007 - Circulaire ministérielle relative à l'arrêté royal du 18 juin 1990).

L'infirmier ne peut donc tout simplement pas être « contraint » d'exécuter des actes prescrits, sûrement pas ceux qui causent, manifestement déjà, un préjudice prouvé (dans ce cas, même des dommages) au patient, en raison aussi des responsabilités partagées. Par contre, l'infirmier doit immédiatement informer le médecin qu'il l'a chargé de la tâche des problèmes médicaux et également, le cas échéant, du refus/de la suspension motivé(e) de l'exécution de certains actes de soins infirmiers prescrits en attendant une solution adaptée au problème.

L'infirmier peut également en aviser le patient (et sa famille).

L'infirmier ou le supérieur hiérarchique peut le cas échéant (en l'occurrence, en l'absence de réponse du médecin prescripteur et en cas d'abus ou d'une mauvaise utilisation de la « liberté thérapeutique ») introduire une plainte contre le médecin et transmettre toutes les informations utiles au conseil provincial de l'Ordre pour une suite disciplinaire appropriée.

1.Article 73 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (1994)
2.Tom Goffin, Handboek Gezondheidsrecht - Volume I - Hoofdstuk I - Diagnostische en therapeutische vrijheid
3.Willeke Dijkhoffz en Marlies Eggermont - Handboek Gezondheidsrecht - Volume I - Hoofdstuk V - Het verpleegkundig beroep

L'avis du Conseil national est sollicité concernant la conformité d'un ordre permanent pour l'exécution d'un schéma de vaccination (comprenant un certain nombre de vaccinations) sur la personne d'un jeune enfant tenant compte, d'une part, que les vaccins sont administrés le cas échéant en présence d'un autre médecin que celui qui a rédigé l'ordre permanent et, d'autre part, qu'un délai de plusieurs jours ou de quelques semaines peut intervenir entre l'indication par le médecin et l'administration du vaccin par l'infirmier.

Avis du Conseil national :

Avis du Conseil national concernant la rédaction par un médecin d'un ordre permanent relatif à la vaccination d'un jeune enfant (19 septembre 2015)

L'avis du Conseil national est sollicité concernant la conformité d'un ordre permanent pour l'exécution d'un schéma de vaccination (comprenant un certain nombre de vaccinations) sur la personne d'un jeune enfant tenant compte, d'une part, que les vaccins sont administrés le cas échéant en présence d'un autre médecin que celui qui a rédigé l'ordre permanent et, d'autre part, qu'un délai de plusieurs jours ou de quelques semaines peut s'écouler entre l'indication par le médecin et l'administration du vaccin par l'infirmier.

1° Le médecin peut confier à un infirmier l'exécution de certains actes préparatoires au diagnostic ou relatifs à l'application du traitement ou à l'exécution de mesures de médecine préventive(1) .

Les prestations techniques de l'art infirmier et les actes médicaux confiés par un médecin doivent figurer sur la liste fixée par le Roi et relever des connaissances et aptitudes normales du praticien de l'art infirmier(2) .

2° Interrogées sur le fait que le personnel infirmier puisse administrer un vaccin ou effectuer un test à la tuberculine intradermique en l'absence physique d'un médecin, les Académies de médecine de Belgique ont émis le 27 juin 2015 un avis sur l'acte de vacciner par le personnel infirmier, dont il ressort notamment :

- En fonction des besoins de prévention et de la maximalisation de la protection de populations à risque, la possibilité de vacciner et l'impact des programmes de vaccination doivent être aussi larges que possible. Pour obtenir un taux important de vaccination de la population, il y a lieu de limiter au mieux les obstacles à cette pratique. Les Académies sont d'avis que la possibilité de vaccination par le personnel infirmier, sans présence physique d'un médecin, permettra de vacciner en temps utile et promptement.

- Comme condition, celle ou celui qui administre le vaccin doit avoir participé à une formation continue complémentaire sur les vaccins et leur administration, comportant en outre le contrôle des effets indésirables et les premiers soins en cas d'anaphylaxie.

- Il est de grande importance que la compétence légale du personnel infirmier pour les vaccinations ne concerne pas seulement les vaccinations d'adultes, mais également celles des nourrissons et des enfants ; ces 2 groupes sont principalement concernés dans les programmes de vaccination à grande échelle.

- La reconnaissance et la prise en charge d'un choc anaphylactique font partie du curriculum de formation du personnel infirmier, et l'accès à des services d'aide urgente se fait actuellement de manière aisée. Néanmoins, en vue d'une intervention rapide et ciblée, le praticien de l'art infirmier doit régulièrement participer à une formation post-graduée sur le diagnostic et le traitement d'un choc anaphylactique. Cette formation s'acquiert par cours théorique, mais surtout par formation en réanimation cardio-pulmonaire de base. Cette formation devrait être obligatoire pour toute personne réalisant des vaccinations. Les médicaments administrés en cas de choc anaphylactique ainsi que leurs doses doivent être connus par le(s) soignant(s) réalisant la vaccination, et adaptés à l'âge du patient. De plus, les locaux où auront lieu la vaccination doivent être pourvus du matériel nécessaire pour le traitement d'un choc anaphylactique.

En conclusion, les Académies émettent l'avis que la préparation et l'administration de vaccins par les praticiens de l'art infirmier ne soient plus reprises dans la liste des actes médicaux confiés (C) dans l'Arrêté royal du 18 juin 1990, mais dans la liste des prestations techniques de soins infirmiers requérant une prescription médicale (B2). (...)

Comme signalé dans l'Article 7 quater de l'Arrêté royal du 18 juin 1990, il est possible de se référer dans la prescription à un ordre permanent, à un plan de soins de référence, ou à une procédure.

De cette manière le médecin reste responsable pour l'indication. Pour ce qui est de l'exécution d'une prestation B2, tant le praticien de l'art infirmier que le médecin peuvent être responsables.

Le Conseil national se rallie à l'avis des Académies.

3° Le Conseil national est interrogé, en l'état actuel de la législation, concernant la conformité sur le plan déontologique d'un ordre permanent ayant pour objet de confier à un infirmier non pas une vaccination mais un schéma de vaccination, à réaliser sur une période de temps déterminée.

Le Conseil national estime qu'il est acceptable sur le plan déontologique qu'un médecin confie un schéma de vaccination sur la base d'un ordre permanent concernant un jeune enfant identifié, sous certaines conditions.

L'indication de la vaccination chez un jeune enfant et l'information des parents sont de la compétence du médecin.

L'évolution d'un enfant en bas âge doit être régulièrement évaluée par le médecin, sur la base d'un examen clinique et d'une anamnèse portant notamment sur le risque de réaction à la vaccination.

Tenant compte de l'état de santé de l'enfant et des bonnes pratiques médicales, le médecin décide, de manière autonome, de confier par un ordre permanent l'administration du schéma de vaccination à un infirmier compétent.

Le Conseil national estime que la compétence de l'infirmier doit être soutenue par une formation continue complémentaire sur les vaccins et leur administration, comportant en outre le contrôle des effets indésirables et les premiers soins à dispenser en cas d'anaphylaxie.

La rédaction d'un ordre permanent doit être accompagnée d'une procédure établie en concertation entre le médecin et le praticien de l'art infirmier et acceptée expressément par ceux-ci. Cette procédure doit définir précisément les modalités d'administration des vaccinations faisant partie du schéma, être conforme aux bonnes pratiques en matière de vaccination, notamment aux recommandations du Conseil Supérieur de la Santé, et être régulièrement réévaluée.

Lors de chaque consultation du jeune patient par le médecin, ce dernier procède à l'analyse du risque d'allergie lié à la vaccination, réévalue l'adéquation de l'ordre permanent et vérifie sa correcte exécution. A tout moment, le médecin peut remettre en cause l'ordre permanent.

La loi impose la présence d'un médecin lors de la vaccination. Le Conseil national estime que ce médecin, présent lors de la vaccination, peut être un autre médecin que celui qui a posé l'indication. Il doit être informé en temps utile qu'il sera procédé à la vaccination, connaître l'identité de l'enfant et avoir accès à son dossier de patient.

La procédure doit définir les modalités relatives à l'échange d'informations entre le médecin et l'infirmier et préciser que, préalablement à l'administration de la vaccination prévue par le schéma, l'infirmier s'assure systématiquement que l'ordre permanent n'a pas été remis en cause.

Avant d'administrer le vaccin, il convient que l'infirmier soumette à nouveau les parents à un questionnaire standardisé portant sur le risque d'allergie, défini dans la procédure. En cas de doute, l'infirmier sollicite l'avis du médecin qui a établi l'ordre permanent.

L'infirmier met à jour le dossier de l'enfant concernant le moment et le déroulement de la vaccination.

1.Article 23, § 1er, loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé
2.Articles 5 et 7quater, § 1er, alinéa 2, de l'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de l'art infirmier et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre

Un médecin demande l'avis du Conseil national concernant la conduite à tenir lorsqu'il découvre chez un patient, infirmier hospitalier, une sérologie positive pour le HIV et HCV.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 4 février 2012, le Conseil national a examiné votre courriel du 7 octobre 2011 par lequel vous l'interrogez sur la conduite à tenir à la suite de la découverte chez un patient, infirmier hospitalier, d'une sérologie positive pour le HIV et HCV.

Vous trouverez en annexe l'avis du 21 mars 2009 du Conseil national, intitulé « Secret professionnel et sida - Information du partenaire », Bulletin du Conseil national, n° 125.

Bien que cet avis concerne le risque de contamination par le patient dans le cadre de sa vie privée, les principes qu'il développe sont également applicables au risque de contamination par le patient dans le cadre de ses activités professionnelles.

Complémentairement à cet avis, comme la profession d'infirmier exercée par le patient est susceptible d'accroître le risque de contamination, le Conseil national vous adresse les recommandations suivantes.

Au-delà de l'information donnée à cet infirmier concernant son état de santé, vous devez également lui indiquer les mesures nécessaires et concrètes à prendre pour rencontrer le risque de contamination des patients auxquels il prodigue des soins, et insister sur le fait qu'en ne respectant pas ces mesures, il engage sa responsabilité civile et pénale.

Si le risque ne peut être contré que par une modification de ses activités au sein de l'institution hospitalière, le médecin du travail pourra l'aider à trouver une solution.

Si cet infirmier a été infecté à la suite d'un accident du travail, l'intervention du médecin du travail a également pour but d'éviter qu'un tel accident se reproduise.

Dans le cadre de votre prise en charge (ou de la prise en charge du confrère auquel vous l'avez référé), il est important que le patient soit revu et interrogé à brève échéance, par exemple dans un délai de deux semaines, concernant les mesures concrètes qu'il a prises pour éviter l'infection, afin de vérifier si les recommandations ont été comprises et suivies et, le cas échéant, lui proposer toute aide utile pour y parvenir.

Ce n'est que si cet infirmier n'a pris spontanément aucune mesure de nature à protéger les patients de la contamination, que vous lui ferez part du fait que son attitude pourrait vous contraindre à vous départir du secret médical, par exemple en informant le médecin du travail, dès lors que vous estimeriez être confrontée à un état de nécessité.

Par ailleurs, s'il ne se représente plus à votre consultation ou si vous jugez que, contrairement à ce qu'il prétend, il n'a pas pris les mesures de protection nécessaires, vous devrez décider, en conscience, s'il y a un état de nécessité qui justifie que vous leviez le secret médical.

Concernant la notion d'état de nécessité et les circonstances dans lesquelles il peut être invoqué, le Conseil national vous renvoie à nouveau à son avis précité.

Demande d'avis sur des points de discussion d'une réunion d'information (31/01/2009) avec des représentants des cercles de médecins généralistes.

Avis du Conseil national :

En séance du 19 décembre 2009, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les points de discussion suivants.

1° L'Ordre peut-il, en accord avec la commission médicale provinciale, imposer/proposer une limite d'âge en rapport avec la dispense de participation au service de garde, et cet avis peut-il être ensuite soumis par le Conseil national au ministre compétent et à l'INAMI ?

Ou est-il préférable que le Conseil national adhère au principe que, aussi longtemps qu'un médecin généraliste est à même d'exercer, il est censé être aussi à même de participer au service de garde, le cas échéant en rapport avec ses possibilités ?

Le Conseil national doute que ce soit bien une mission déontologique d'imposer des critères d'âge déterminés, en particulier une limite d'âge obligatoire et d'application générale pour une dispense de participation au service de garde.

L'organisation de la garde de population est confiée par la loi aux cercles de médecins généralistes (arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes).

Le Code de déontologie médicale dispose à l'article 117 qu' « il est du devoir de chaque médecin inscrit au Tableau de l'Ordre de participer à ces services de garde, compte tenu de sa compétence, et le cas échéant, d'intervenir dans les frais de fonctionnement de ceux-ci. Des exceptions peuvent être admises pour des raisons d'âge, de santé ou d'autres motifs justifiés. L'appréciation des manquements aux règles déontologiques relatives aux services de garde relève de la compétence des conseils provinciaux ».

La définition de critères/limites d'âge pour être dispensé de participer au service de garde relève de la responsabilité locale de chaque cercle organisateur. Celui-ci peut prendre des décisions en ayant connaissance de l'aire géographique, des modalités de fonctionnement (par exemple, des postes de garde de médecine générale) et surtout en tenant compte du quota de participants nécessaire pour garantir une dispensation normale et régulière des soins de santé pendant le service de garde.

Le Conseil national a également discuté de cette problématique avec le Centre pour l'égalité des chances et la lutte contre le racisme, sous l'angle des implications possibles, de la loi du 10 mai 2007 tendant à lutter contre certaines formes de discrimination, dans le cadre d'une dispense de service de garde pour les médecins généralistes ayant atteint une limite d'âge.

Au sujet de l'accomplissement des services de garde, le Centre pour l'égalité des chances et la lutte contre le racisme renvoie à l'article 12, § 1er, de la loi anti-discrimination permettant à titre exceptionnel de prévoir des conditions et circonstances de travail spéciales pour les travailleurs jeunes ou plus âgés si elles sont objectivement et raisonnablement justifiées.

Cependant, dans le contexte de la profession de médecin généraliste et de la charge de travail des services de garde, le Centre déconseille d'accorder des dispenses uniquement parce qu'une limite d'âge déterminée est atteinte. Une approche généralisée et stéréotypée ne fournit en principe pas une justification légitime d'une différence de traitement et cela a été confirmé à maintes reprises par la jurisprudence.

Le Conseil national estime qu'il est de la responsabilité du cercle de médecins généralistes de prendre ces décisions lors de son assemblée générale, en concertation collégiale avec les confrères qui effectuent les gardes, et moyennant motivation des critères de dispense et des dispenses individuelles elles-mêmes.

Le Conseil national renvoie aussi à son avis du 21 avril 2007 « Garde de médecine générale », BCN n° 116, p. 9 (en annexe).

Le Conseil national souligne la nécessité de prévoir, le cas échéant, une majorité qualifiée pour la prise de décision en assemblée générale, en fonction de classes d'âge parmi les membres du cercle de médecins généralistes ayant voix délibérative, et ce afin de ne pas miner l'équilibre démocratique dans la prise de décision, en particulier lors de la définition de critères et dispenses de participation au service de garde sur la base de l'âge.

Lors de manquements dans l'organisation, les conseils provinciaux jouent un rôle dans le règlement des problèmes déontologiques entre les parties (cercle de médecins généralistes organisateur et médecins généralistes effectuant les gardes) et les commissions médicales provinciales.

2. La discussion a mis en évidence que les médecins sont peu associés, ne le sont pas ou trop tard, aux discussions avec les autorités lors de la préparation de réglementations futures en matière de services de garde. Le Conseil national peut-il prendre des initiatives vis-à-vis des autorités pour remédier à cela ?

Les cercles de médecins généralistes sont associés aux discussions avec les autorités par l'entremise du Conseil fédéral des cercles de médecins généralistes (arrêté royal du 16 février 2006 instituant un Conseil fédéral des Cercles de médecins généralistes), lequel donne des avis au ministre concerné.

Les cercles de médecins généralistes peuvent s'adresser en premier lieu à ce Conseil fédéral pour tout problème, en particulier relativement au service de garde.

En outre, le Conseil national peut prendre lui-même des initiatives, et répondre aux questions émanant du groupe professionnel ou des autorités (cf. avis du 21 avril 2007, BCN n° 116, p. 9).

3. La problématique du médecin, inscrit au Tableau de Flandre orientale, qui effectue des services de garde dans une commune limitrophe du Brabant flamand et la responsabilité de la commission médicale provinciale.

Sur le plan déontologique, le médecin généraliste relève du conseil provincial où il est inscrit, également pour les activités médicales à l'extérieur du cadre provincial.

La prémisse qu'un « médecin n'ayant pas de pratique dans le secteur de la garde » peut sans plus participer au service de garde (s'il dispose d'un cabinet bien équipé et paie la cotisation) est une affirmation inexacte. C'est par le cercle organisateur que seront définis les critères de participation ou non, et ce par la voie du règlement d'ordre intérieur du service de garde.

En outre, chaque médecin généraliste participant doit adhérer à ce règlement interne.

Le terme « médecin » est beaucoup trop sommaire, au regard de la qualification professionnelle nécessaire de médecin généraliste agréé ou de médecin généraliste en formation, pour être en mesure de ou être autorisé à participer au service de garde des médecins généralistes.

L'arrêté royal précité du 8 juillet 2002 prévoit uniquement une obligation d'acceptation en qualité de membre pour tout médecin généraliste qui exerce au sein de la zone de médecins généralistes du cercle de médecins généralistes. Il n'est en effet pas obligatoire d'appartenir au cercle pour participer au service de garde, mais cela ne veut pas dire inversement que tout médecin généraliste - également le médecin exerçant (loin) hors de cette zone de médecins généralistes - peut sans plus revendiquer une participation à ce service de garde, par exemple, seulement et uniquement sur la base de la cotisation payée.

Une participation à deux ou plusieurs services de garde n'est pas évidente. En ce cas aussi, le règlement d'ordre intérieur du (des) service(s) de garde sera décisif. Les services de garde peuvent en effet appartenir à différentes unités du service de garde d'un ou plusieurs cercles, ce qui déterminera la relation juridique.

La question de la compétence de la commission médicale provinciale dans le cadre d'activités au-delà des limites de la province peut leur être posée.

4. Il semble qu'il sera peut-être proposé dans Impulseo III que l'assistant du médecin dans sa pratique de médecin généraliste puisse être une infirmier (ère). Sur le plan déontologique, il faut examiner si seul peut faire appel à cet(te) infirmier (ère) le médecin dans le cabinet duquel l'infirmier (ère) travaille ou si les autres médecins de l'accord de collaboration peuvent utiliser ses services et, de même, en cas d'extension, pour les autres médecins de la région.

Pour un examen plus approfondi de ce problème, il est préférable d'attendre l'intervention du législateur.

Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'expression de mes sentiments distingués.

Annexe : avis du 21 avril 2007

Un conseil provincial soumet au Conseil national une demande d’avis concernant la réalisation d’examens de prévention de médecine du travail par un infirmier.

Avis du Conseil national :

La proposition suivante a été soumise à un Conseil provincial par le service de médecine du travail X. Excédant les limites provinciales, elle a été transmise au Conseil national de l’Ordre des médecins.

En tant que service de médecine du travail, X connaît une pénurie aiguë et chronique de médecins du travail, et souhaite savoir s’il existe une base légale, éthique et déontologique permettant de faire effectuer par un infirmier, à la place du médecin du travail personnellement, des examens de prévention de médecine du travail pour des professions à faibles risques comme les travailleurs sur écran de visualisation.

Si de son côté, le travailleur en faisait la demande ou si le médecin du travail le jugeait utile, le travailleur pourrait toujours être vu par le médecin du travail personnellement.
Les résultats des examens effectués par l’infirmier seraient ensuite soumis au médecin du travail, qui à son tour, procéderait à l’évaluation du travailleur concerné en remplissant et signant le formulaire d’évaluation de santé.

Le Conseil national a examiné cette proposition en sa réunion du 30 mai 2009.

***

Il faut d’abord mentionner qu’il résulte de la lecture conjointe de la législation actuelle concernant les services de médecine du travail, à savoir la loi Bien-être (loi du 4 août 1996 relative au bien-être des travailleurs lors de l'exécution de leur travail), l’arrêté royal du 27 mars 1998 relatif aux services externes pour la prévention et la protection au travail et l’arrêté royal du 28 mai 2003 relatif à la surveillance de la santé des travailleurs, qu’il n’est pas interdit au médecin du travail de se faire assister par du personnel infirmier ou du personnel ayant reçu la formation adéquate, pour la réalisation d’un certain nombre d’examens préventifs.

Le conseiller en prévention - médecin du travail est et demeure le responsable final de l’exécution de la surveillance médicale.

D’autres législations plus spécifiques comme la directive 90/270/CEE du Conseil du 29 mai 1990 concernant les prescriptions minimales de sécurité et de santé relatives au travail sur des équipements à écran de visualisation et l’arrêté royal du 27 août 1993 relatif au travail sur des équipements à écran de visualisation, qui est la transposition de cette directive dans le droit belge, indiquent que les examens de prévention ne doivent pas tous être effectués, personnellement, par le conseiller en prévention - médecin du travail

Il convient de se référer aussi à l’arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, suivant lequel seuls les médecins peuvent exercer l’art médical. Les infirmiers peuvent accomplir les activités qui relèvent de l’art infirmier.

Ces activités sont définies dans l’arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de soins infirmiers et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre.

Ainsi, l’annexe I à cet arrêté royal précise que certaines prestations techniques peuvent être effectuées par les infirmiers eux-mêmes, sur la base ou non d’une prescription d’un médecin, tandis que l’annexe II définit les actes confiés qui peuvent également être posés par des infirmiers, mais uniquement sous la surveillance d’un médecin.

Il ressort de ce qui précède que les infirmiers ont la compétence légale de poser de manière autonome un certain nombre d’actes, soit sur prescription, soit sous le contrôle d’un médecin. Le médecin demeure le responsable final de ces actes prestés par des infirmiers. Sa responsabilité peut être mise en cause et il est le seul compétent pour prendre la décision finale.

Enfin, le Conseil national renvoie au Code de déontologie médicale précisant que, lors de la délégation d’actes à des infirmiers, le médecin doit toujours veiller à éviter toute initiative qui pourrait les amener à exercer illégalement l’art médical, de même que de les charger de fonctions ou d’actes n’entrant pas dans leurs attributions ou compétences.

Le Conseil national conclut, par conséquent, qu’il n’est pas autorisé de faire effectuer par un infirmier de manière indépendante et autonome l’examen, en l’occurrence, de travailleurs sur écran, car cette fonction n’est pas prévue dans la liste des prestations que les infirmiers sont autorisés à effectuer de manière autonome, telle que définie par l’arrêté royal du 18 juin 1990. En effet, le conseiller en prévention - médecin du travail n’est pas présent lors de l’examen ; il ne peut non plus le contrôler puisqu’il ne voit pas lui-même le patient, et il ne peut donc pas être question d’assistance ; le contrôle par le médecin du travail se limite à remplir et signer le formulaire d’évaluation de santé alors qu’il n’a pas vu et examiné personnellement le patient.

Faire effectuer ces examens par un infirmier, en lieu et place et sans supervision d’un médecin, pourrait conduire, dans le cadre législatif actuel, à un exercice illégal de l’art médical, et est déontologiquement inacceptable.

Une infirmière soumet au Conseil national la lettre d’une équipe de techniciens en radiologie, dont certains sont infirmiers et d’autres pas. Ils se demandent sur qui repose la responsabilité des injections de produit de contraste qu’ils effectuent durant un examen radiologique sans la présence d’un radiologue.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 6 décembre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a discuté de votre demande d’avis, par courriel du 2 mai 2008, concernant la présence physique du médecin radiologue lors de la réalisation de radiographies qui requièrent l’injection intraveineuse de produits de contraste.

L’article 1er, § 4bis, de l’arrêté royal du 25 juillet 1994, qui est une annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, dispose que, lors de la réalisation d’une radiographie :

• l’infirmier(ère) agréé(e) pour la radiologie ou le(la) radiotechnicien(ne) effectue ses examens sous la surveillance et la responsabilité du médecin radiologue ;

• la présence physique du médecin radiologue est requise, pour les actes thérapeutiques, pendant toute la durée du travail de ses auxiliaires qualifiés, et pour les actes diagnostiques, pendant la durée du travail de la plupart de ses auxiliaires, ce qui veut dire pendant les heures d’ouverture normales du service de radiologie (tant en privé qu’en radiologie hospitalière);

• en dehors des heures d’ouverture normales du service RX de l’hôpital, la présence physique du radiologue n’est pas requise, pour autant que le remboursement forfaitaire maximal type 3 ne soit pas réclamé.

  Mais la continuité des soins doit être assurée en permanence par un médecin radiologue de garde joignable ou appelable pour un avis urgent au sujet des prestations techniques effectuées ;

• en tout cas, toutes les prestations techniques effectuées doivent être protocolées dans les 24 heures.

L’injection intraveineuse de produits de contraste contenant de l’iode doit être effectuée sous surveillance médicale. C’est au médecin radiologue seul qu’il incombe de décider si l’examen demandé doit ou ne doit pas être effectué avec une injection de contraste. Lui seul juge de la technique d’examen la plus efficace.

Les principales complications sont l’extravasation de produit de contraste à hauteur de la ponction veineuse, mais surtout des problèmes d’allergie qui, dans des cas rares, peuvent même conduire à un choc anaphylactique létal. L’identification de ces complications est un diagnostic médical et ne peut dès lors être déléguée à un collaborateur non-médecin. Ceci requiert que le médecin appelé soit sur place. Mais il peut être fait appel à un confrère compétent non radiologue pour la surveillance du patient. Cela suppose toutefois des accords préalables clairs entre confrères.

Annexe : art. 17 et 17bis de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités