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Déontologie

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Médicaments20/01/2001 Code de document: a092003
Soins infirmiers - Ordres permanents

Un conseil provincial soumet la lettre du chef d‘un service des urgences qui, se référant à l'avis favorable du Conseil national du 17 novembre 1990, concernant l'utilisation de défibrillateurs semi-automatiques par des ambulanciers, demande si un médecin responsable du service des urgences peut établir un ordre permanent afin de permettre à des infirmiers d'effectuer certains actes (administration d'une médication, défibrillation, …) en situation d'aide médicale urgente.

Avis du Conseil national :

Comme vous le souhaitiez, le Conseil national a examiné, en ses séances des 16 décembre 2000 et 20 janvier 2001, la demande formulée par monsieur le professeur X. au sujet des ordres permanents en matière d'équipements de réanimation de haute technicité.

S'agissant de situations d'urgence, face à un patient en détresse, et dans les circonstances qui doivent rester exceptionnelles où un médecin n'est pas présent, il estime que l'avis du 17 novembre 1990, renforcé par celui du 30 octobre 1999, s'applique à cette situation, tant en ce qui concerne l'emploi d'équipements de haute technicité que l'administration de médicaments.

Les trois principes énumérés dans les deux avis ne sauraient qu'être scrupuleusement observés.

Avis du Conseil national du 17 novembre 1990, BCN n° 51, mars 1991, p. 30 :

Nous avons bien reçu votre lettre du 26 juin 1990, ainsi que ses annexes, concernant la défibrillation cardiaque semi automatique confiée à des ambulanciers.

Il semble en premier lieu que la thérapeutique en question se base sur des arguments médicaux et scientifiques bien établis par des équipes médicales compétentes, tant sur le plan national qu'international, et dont l'aspect expérimental a été avalisé par la Commission d'Ethique de l'Hôpital Universitaire St Pierre à Bruxelles.

Le fait de confier cet appareillage et cette technique de réanimation à des ambulanciers soulève, sur le plan déontologique, le problème général de la délégation d'actes médicaux à des auxiliaires, délégation par ailleurs de plus en plus fréquente et concernant parfois des actes impliquant une haute technicité et non sans risques pour le malade.

Nous estimons que les principes suivants doivent être observés :

- la délégation doit être décidée par un médecin ou une équipe médicale compétents qui en auront soigneusement évalué l'intérêt scientifique ainsi que les risques, avantages et inconvénients éventuels pour le malade. Ce médecin, ou cette équipe, doit être à même de revoir à tout instant sa position à cet égard ainsi que la délégation qui en découle.
- l'enseignement et la formation nécessaires des auxiliaires à l'acte en question doivent être établis par des responsables médecins et être réalisés par des médecins ou du moins sous leur contrôle réel et efficace.
- la responsabilité finale des actes médicaux accomplis par des auxiliaires doit être portée par un médecin déterminé qui disposera à cet effet de l'autorité et des moyens de contrôle régulier nécessaires. Ce contrôle peut être assuré par une structure médicale à laquelle ou dans laquelle le médecin responsable est attaché ou intégré.

Si ces conditions sont respectées, nous ne voyons pas d'objection sur le plan déontologique.

Avis du Conseil national du 30 octobre 1999, BCN n° 87, mars 2000, p. 19 :

Le Conseil national a, en sa séance du 25 septembre 1999, examiné votre demande du 27 mai 1999 relative à l'utilisation sur les lieux de travail d'un défibrillateur cardiaque semi-automatique par du personnel n'ayant pas de formation explicitement médicale.

Le fait de confier cet appareillage et son utilisation à de fins de réanimation à du personnel non médical soulève, sur le plan déontologique, le problème général de la délégation d'actes médicaux.

Le Conseil national confirme que doivent être observés les principes énoncés dans son avis du 17 novembre 1990 publié au Bulletin du Conseil national n° 51, p. 30.

Anesthésie30/10/1999 Code de document: a087011
Médecins anesthésistes - Normes SAFETY FIRST adaptées

L'association professionnelle belge des médecins spécialistes en anesthésie-réanimation (APSAR - BSAR) soumet les questions suivantes au Conseil national:

  1. le Conseil national peut-il se déclarer d'accord avec la constatation suivant laquelle il est possible qu'un anesthésiste-réanimateur peut, en raison d'un état de nécessité, s'éloigner de son patient placé sous narcose ?
  2. le Conseil national peut-il admettre que l'anesthésiste, obligé de s'éloigner de son patient en raison d'un état de nécessité, laisse le patient sous la surveillance d'un(e) infirmier(ère), ayant une formation et une expérience suffisantes, chargé(e) seulement et uniquement de la supervision de l'anesthésie en attendant le retour de l'anesthésiste ?
  3. le Conseil national estime-t-il le guideline, sous sa forme modifiée, approuvée par l'Assemblée générale de l'APSAR-BSAR, contraire ou conforme au Code de déontologie médicale :
    "Sauf cas d'urgences vitales, les anesthésies simultanées sont interdites. (Par anesthésies simultanées, on définit l'administration simultanée de narcoses à plus d'un patient).
    L'anesthésiste-réanimateur en charge du patient reste continuellement auprès de celui-ci.
    Si par exception à la règle définie ci-dessus, l'anesthésiste-réanimateur est obligé de s'éloigner de son patient pendant un temps limité, il désignera une personne compétente qui assurera cette surveillance à l'exclusion de toute autre activité pendant son absence.
    Cette surveillance déléguée reste sous la pleine responsabilité de l'anesthésiste-réanimateur en charge du patient."

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a procédé, en sa séance du 30 octobre 1999, à un examen approfondi du problème soulevé dans votre lettre du 21 septembre 1999.
En réponse à vos questions, le Conseil national rappelle au préalable son avis du 8 mai 1982 qui reste en vigueur dans sa totalité.

Cet avis tient compte du fait que l'anesthésiste-réanimateur peut se trouver dans l'état de nécessité de confier son patient, mis en condition de sécurité, à la surveillance d'un(e) infirmier(ère) ayant la formation et l'expérience requises pour ce faire. Dans ce cas, des conditions sont à respecter de manière stricte: le médecin-anesthésiste ne s'éloigne que brièvement et il se tient à proximité effective de son patient.

Le Conseil national tient néanmoins à souligner qu'il incombe aux médecins hospitaliers compétents à cet effet d'organiser les services concernés, en concertation avec le gestionnaire, de manière telle que l'état de nécessité précité puisse être évité au maximum.

Enfin, le Conseil national vous confirme que l'article 2.09 des normes Safety First élaborées par votre association professionnelle n'est pas contraire au Code de déontologie médicale.

Vaccination18/10/1997 Code de document: a079034
Administration de vaccins par des infirmiers (ères)

Administration de vaccins par des infirmiers(ères)

Au Moniteur belge du 22 août 1997 a été publié l'arrêté royal du 6 juin 1997 "modifiant l'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de soins infirmiers et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre".
Il suit de cet arrêté que les infirmiers(ères) peuvent préparer et administrer des vaccins en présence d'un médecin.
Etant donné que dans l'avis du Conseil national du 20 janvier 1996, l'administration d'un vaccin par un(e) infirmier(ère) était également admise à proximité du médecin, le Conseil national a décidé d'adapter cet avis aux dispositions légales en la matière.

Circulaire du Conseil national aux Présidents des Conseils provinciaux et d'appel :

L'avis émis par le Conseil national le 20 janvier 1996 (Bulletin du Conseil national, juin 1996, Vol.V, n° 72, pp.27-28) précisait que la pratique d'une vaccination par une infirmière était possible dans les conditions prévues:

  • prescription médicale
  • mode d'exécution décrit clairement
  • pratiquée en présence ou à proximité du médecin.

Par arrêté royal du 6 juin 1997 (Moniteur belge du 22 août 1997, p.21542), il est ajouté, entre autres (article 2, 2°), à l'annexe II de l'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de soins infirmiers et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre: "préparation et administration de vaccins, en présence d'un médecin".

En conséquence, en sa séance du 18 octobre 1997, le Conseil national a remplacé au dernier alinéa, troisième tiret, les mots "pratiquée en présence ou à proximité du médecin" par "pratiquée en présence d'un médecin".

Vaccination22/03/1997 Code de document: a078003
Injections de vaccins

Injection de vaccins *

Un Conseil provincial demande au Conseil national de préciser son avis du 20 janvier 1996 concernant l'injection de vaccins par une infirmière.

Réponse du Conseil national :

En réponse à votre lettre du 26 août 1996, réf. : JF/BP/96/936, concernant l'avis du Conseil national relatif à l'injection de vaccins par une infirmière, le Conseil national confirme son avis du 20 janvier 1996, publié dans le Bulletin n° 72 du mois de juin 1996.

En ce qui concerne plus particulièrement la présence ou la proximité d'un médecin lors de la pratique d'une vaccination par une infirmière, le Conseil national rappelle que le simple fait de pouvoir contacter le médecin traitant en cas d'accident ne peut être assimilé à la notion de proximité telle qu'énoncée dans l'avis.

Avis du Conseil national du 20 janvier 1996 :

Le Conseil national a, en sa séance du 20 janvier 1996, pris connaissance de votre lettre du 12 octobre 1995 relative à l'injection de vaccins.

La vaccination reste un acte médical (Art. 2 de l'arrêté royal du 10 novembre 1967). Seul le médecin est d'ailleurs à même d'en poser les indications et d'en dépister autant qu'en traiter les effets secondaires.

La pratique d'une vaccination par une infirmière est cependant possible en vertu de l'arrêté royal définissant les actes confiés et dans les conditions prévues :

  • prescription médicale
  • mode d'exécution décrit clairement
  • pratiquée en présence ou à proximité du médecin.*

*Depuis lors, l'arrêté royal du 6 juin 1997 a imposé la présence d'un médecin lors de la pratique d'une vaccination.

Médecin-conseil07/09/1996 Code de document: a075006
Maisons de repos - Contrôle de dépendance des assurés résidant dans une maison de repos

Maisons de repos - Contrôle de dépendance des assurés résidant dans une maison de repos.

Un Conseil provincial est interrogé sur les problèmes déontologiques que pourrait soulever le contrôle, par des infirmières de l'organisme d'assurance, du degré de dépendance justifiant l'octroi d'un forfait pour certaines personnes résidant en maison de repos.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 septembre 1996, le Conseil national a pris connaissance de votre lettre du 8 janvier 1996 demandant l'avis du Conseil national à propos de la réponse que vous avez donnée à la demande d'avis du Dr X. concernant les problèmes déontologiques auxquels pourrait donner lieu le contrôle, par des infirmières, du degré de dépendance justifiant l'octroi d'un forfait pour certaines personnes résidant en maison de repos.

Il est exact que le médecin-conseil de la mutualité garde la responsabilité finale de la décision concernant la catégorie de dépendance correspondant à la situation de la personne âgée.
Il est également exact que le médecin-conseil peut toujours exécuter lesdits contrôles lui-même. Il lui est aussi loisible de (faire) procéder à des investigations complémentaires, par exemple, par le personnel infirmier ou paramédical mis à sa disposition par la mutualité, et de demander au médecin traitant de lui fournir tous les renseignements médicaux qu'il juge nécessaires.

Ceci n'implique cependant pas, contrairement à ce que vous avez fait savoir au Dr X., que le médecin-conseil doit, en application de l'art. 126, § 4, du Code de déontologie médicale, se mettre en rapport avec le médecin traitant s'il estime devoir modifier la quotation de la grille de Katz.
En effet, c'est le médecin-conseil, et non pas le médecin traitant, qui fixe la catégorie de dépendance correspondant à la situation de la personne âgée ainsi que la période pendant laquelle l'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée (art. 153, § 2, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994). Il ne s'agit donc pas d'une modification par le médecin-conseil d'une décision prise par le médecin traitant à propos du traitement d'un patient. De ce fait, le médecin-conseil n'est pas obligé de contacter le médecin traitant préalablement à sa décision, mais rien ne lui interdit de le faire tout de même lorsqu'il le juge utile.

Médecin-conseil07/09/1996 Code de document: a075007
Maisons de repos - Forfaits en matière de soins en maison de repos

Une Fédération (Federatie van Onafhankelijke Seniorenzorg) pose la question suivante à un Conseil provincial : un diagnostic établissant la nécessité de soins est-il un acte médical et peut-il être confié à un(e) infirmièr(e) social(e) ?
Beaucoup, parmi les directeurs de maisons de repos, se posent des questions à propos du mode de diagnostic (ex : diagnostic de confusion spatio-temporelle).
La Fédération demande une position claire à propos du lieu et du moment du diagnostic. Un diagnostic médical peut-il être établi en présence d'autres pensionnaires ?

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 septembre 1996, le Conseil national a pris connaissance de votre demande d'avis du 17 juillet 1996 et y répond comme suit :

1. Dans le cadre du contrôle des forfaits en matière de soins infirmiers, il appartient au médecin-conseil d'apprécier l'état de dépendance des patients, sur la base de l'échelle d'évaluation qui lui est remise à cet effet. Suivant l'article 153sedecies de l'arrêté royal du 4 novembre 1963, il lui est loisible de procéder à un examen physique du bénéficiaire ou à un examen complémentaire, qu'il peut faire effectuer par le personnel paramédical que la mutualité met à sa disposition.

2. Le diagnostic de confusion spatiotemporelle peut être posé suivant des critères scientifiquement admis, sur la base d'échelles d'évaluation établies spécifiquement à cet effet et qui sont à la disposition des médecins.

3.Le médecin peut poser un diagnostic médical au moyen d'un examen physique, par des questions ou par l'observation. La vie privée du patient doit évidemment être respectée en toute circonstance.

Secret professionnel18/02/1989 Code de document: a044012
Résumé infirmier minimum - Résumé clinique minimum

Résumé infirmier minimum
Résumé clinique minimum

Au cours de la réunion du 14 janvier 1989, le Conseil national avait examiné les difficultés pour les médecins hospitaliers, de respecter les décisions du Conseil national concernant le R.I.M. et le R.C.M. (Bulletin n 37).

Ces médecins sont sujets à des pressions de la part des directions ou des gestionnaires d'institutions de soins, eux‑mêmes soumis aux pressions des départements ministériels, pour une stricte application de l'arrêté royal du 14 août 1987 déterminant les règles suivant lesquelles certaines données statistiques doivent être communiquées au Ministre qui a la Santé Publique dans ses attributions.

Le Conseil avait chargé le Bureau d'attirer l'attention du Ministre des Affaires sociales sur la position de l'Ordre. Lettre du Conseil national à M. Ie Ministre Busquin:

Le Conseil national a l'honneur d'attirer votre attention sur sa position en ce qui concerne le résumé infirmier minimum (R.I.M.) et le résumé clinique minimum (R.C.M.). Ces avis ont été publiés dans les Bulletins nos 37 (Sept, 1987) et 39 (Mars 1988) du Conseil national dont vous trouverez un exemplaire ci-joint.

La position prise par le Conseil national n'entrave en rien le respect de la loi et l'établissement de statistiques valables. Il apparaît que dans de nombreuses institutions, la direction exerce une pression pour que les diagnostics et les dates précises soient communiqués. C'est pourquoi certains médecins hospitaliers éprouvent des difficultés à faire rapecter les décisions du Conseil national.
Le Conseil national vous saurait gré de bien vouloir informer votre administration de la position de l'Ordre des médecins.