L'ORDRE DES MEDECINS ET LE PROBLEME DE LA BIOLOGIE CLINIQUE

Ces vingt dernières années, la Médecine a fait d'immenses progrès tant du point de vue clinique que technique.

Il en est résulté un accroissement de la consommation médicale qui, dans tous les pays, risque de compromettre l'équilibre financier des budgets nationaux.

L'ensemble de la population ayant été largement sensibilisée à ces progrès par tous les moyens possibles d'information, elle entend que les médecins mettent les examens les plus techniques au service de sa «santé».

Cette situation amène l'Ordre des Médecins à rappeler quelques considérations fondamentales.

1. Les analyses et méthodes cliniques mises au point ces dernières années sont devenues des éléments fondamentaux des progrès de la Médecine tant du point de vue diagnostique que thérapeutique. Les Médecins qui n'auraient pas recours à ces moyens lorsqu'ils sont réellement utiles, commettraient une faute grave dans les soins qu'ils doivent apporter à leurs patients.

2. Le recours à certaines méthodes techniques absolument nécessaire à la pratique d'une bonne médecine, impose aux malades et à la collectivité, une charge financière de plus en plus élevée. Eile est due aux examens de plus en plus nombreux que l'on doit effectuer pour répondre aux questions que le médecin doit se poser face à son patient s'ii veut lui assurer un diagnostic et une thérapeutique adéquats.

3. Ces progrès qui ne devraient servir qu'à un bon diagnostic et à une bonne thérapeutique peuvent donner lieu à des abus volontaires ou involontaires.
   Il importe d'y mettre fin par une meilleure organisation de la médecine et un dépistage systématique des abus.
   L'intérêt général comme l'intérêt du corps médical exigent impérieusement que les règles d'éthique qui sont à la base d'une bonne médecine soient respectées.

L'Ordre des Médecins, qui est légalement le seul compétent pour réprimer les abus en matière de liberté diagnostique et thérapeutique, est amené à émettre une série de considérations reprises dans ce rapport.

Certains des éléments qui y sont invoqués ne sont pas de sa compétence particulière, mais il estime que - ceuxci étant liés les uns aux autres - il a le devoir et le droit pour remplir sa mission, de donner son avis sur chacun d'entre eux afin d'organiser sur des bases éthiques et déontologiques valables cette spécialisation de la médecine qu'est la biologie clinique.

Le Conseil national tient à rappeler qu'il est déjà intervenu en adressant le 5 février 1978 aux Conseils provinciaux et à tous les médecins des directives précises, en vue de prévenir et de réprimer les abus.

Il y a lieu de signaler que dans les trois dernières années, 81 sanctions ont été prononcées à l'encontre des Médecins en ces matières.

Nous tenons à remercier ici les représentants des Facultés de Médecine, de l'Ordre des Pharmaciens et de l'Union Professionnelle des Médecins Spécialistes en Biologie médicale, qui ont bien voulu nous faire connaître leur avis sur le problème de la biologie clinique.

PLAN DU RAPPORT

1. Enseignement et fonction clinique

2. Il. Organisation et fonctionnement des laboratoires:

   1. direction
   2. conditions de fonctionnement
   3. la connexité
   4. les formulaires
   5. les points de prélèvements

3. Aspect financier:

   1. politique de santé
   2. nomenclature
   3. dépistage de la surconsommation
   4. la dichotomie

4. Conclusion: le rôle de l'Ordre

   1. les abus de liberté diagnostique et thérapeutique
   2. la dichotomie
   3. multiplicité des points de prélèvements
   4. une information

I. Enseignement et formation clinique

Les médecins étant amenés à appliquer au cours de leur vie les notions acquises au cours de leur études, c'est au niveau de l'enseignement que l'on doit intervenir en premier lieu.

Un enseignement coordonné tant dans la théorie que dans la pratique, devrait assurer ce que l'on pourrait appeler «un bon usage» de la biologie clinique. Cet enseignement ne devrait être dispensé aux étudiants que lorsqu'ils auront eu, au cours de leurs études, des premiers contacts avec les patients et leur pathologie, et surtout aux Médecins dans les cours de recyclage et de postgraduat. De plus, cet enseignement sera une préparation aux liens d'information réciproque qui devront exister ultérieurement, au cours de la pratique professionnelle, entre le clinicien et le médecinbiologiste.

Il appartient aux Facultés de juger de la façon de dispenser cet enseignement afin qu'il réponde aux buts fixés cidessus.

L'utilité de cet enseignement se justifie également par le fait qu'il pourrait servir de point de référence lorsque des problèmes d'abus de liberté diagnostique et thérapeutique sont soumis à l'Ordre.

Lors de comparutions de médecins pour des problèmes de cette sorte, ceuxci font souvent état du fait, qu'au cours de leurs études, ils n'ont pas été renseignés de façon adéquate sur ce «bon usage» de la biologie clinique.

Il est certain que, s'ils peuvent se référer à l'existence d'un enseignement théorique approprié accompagné par des exposés explicites au lit du malade, les Conseils de l'Ordre pourront mieux réfuter les arguments avancés sur ce plan.

En conclusion, I'existence de cet enseignement d'une part, s'avère utile pour la formation du médecin et d'autre part, permettra à l'Ordre, chargé par la loi de réprimer les abus en matière diagnostique et thérapeutique, de se baser sur des références solides.

Il. Organisation et contrôle du fonctionnement des laboratoires

Devant l'ampleur des dépenses engagées pour répondre aux besoins des patients en matière de biologie clinique, les pouvoirs publics ont déjà pris une série de mesures législatives (arrêté royal du 10.11.1978), qu'ils pourraient être amenés à compléter par des mesures dont les effets seraient analogues à ceux des lois spécifiques organisant les laboratoires de biologie clinique dans d'autres pays. Ces points sont de la compétence des pouvoirs publics mais l'Ordre doit donner son avis sur certains d'entre eux.

Il est impensable que le médecin ne jouisse pas d'une liberté totale en vue de disposer des moyens que la science a mis au point pour l'aider à poser un diagnostic et choisir une thérapeutique. Il est cependant souhaitable de veiller à une utilisation médicale rationnelle et à un emploi licite des ressources fournies par l'Assurance Maladie.

Il y a lieu de prévenir une prolifération abusive de laboratoires qui peut conduire à une «commercialisation» et à un abaissement du niveau de la qualité.

Il y a lieu d'exiger de chacun des laboratoires des conditions de fonctionnement optimales, afin que le corps médical y trouve un maximum de sécurité et de garantie. Aussi fautil établir des critères stricts.

a) direction

Le problème de la direction du laboratoire a toute son importance. En effet, la biologie clinique ne fait pas intervenir seulement des médecins mais également des pharmaciens, voire des chimistes, en fonction des possibilités accordées quant à l'exercice de la biologie clinique.

L'ordre estime qu'au niveau de la responsabilité, il faut une participation médicale dont l'importance est liée à l'activité du laboratoire. En effet, le ou les responsables doivent pouvoir assumer un rôle de consultant. Il faut préciser qu'il s'agit d'un acte médical qui est lié à la connaissance de la médecine, que seul possède le médecin.

En ce qui concerne les pharmaciens, I'Ordre des Médecins n'ayant aucune possibilité d'action directe, des contacts ont été pris avec l'Ordre des Pharmaciens. Il a marqué son accord pour uniformiser les moyens de combattre les abus par le respect de règles déontologiques similaires à celles des Médecins et spécialement édictée à cet effet par l'Ordre des Pharmaciens.

Dès à présent, les deux ordres sont décidés à avoir des contacts constants afin de pouvoir agir en commun et dans le même sens lorsque le besoin s'en fera sentir.

b) conditions de fonctionnement

En ce qui concerne les conditions de fonctionnement, il y a lieu d'exiger la continuité des services, sauf exception possible pour certains laboratoires ou services hautement spécialisés. Il est impensable, en effet, que patients et médecins ne puissent disposer, en dehors des heures de prestations normales, des services qu'ils sont en droit d'attendre. En raison de leur coût, I'organisation de services de garde a été éliminée par certains laboratoires aux seules fins d'en augmenter les bénéfices, de même que la réalisation d'analyses non rentables financièrement mais cependant utiles. Ainsi, il est nécessaire d'exiger un fonctionnement permanent et complet.

Il va de soi que ces conditions peuvent être remplies par un regroupement ou un accord entre certains laboratoires.

Le fonctionnement technique doit être soumis à des procédures de contrôle. Cellesci doivent être de plusieurs types, intérieures et extérieures auxquelles devront se soumettre les responsables des laboratoires.

c) la connexité

Il s'agitlà d'un point important. Il est certain que les possibilités accordées à certains généralistes ou spécialistes d'effectuer des examens qui relèvent de la biologie clinique leur permettent dans un grand nombre de cas d'assurer rapidement un diagnostic et un traitement. Certains cliniciens défendent d'ailleurs l'idée d'une meilleure qualité de soins si le médecin qui procède à l'examen peut réaliser luimême les analyses nécessaires.

Si chaque Médecin s'en tenait aux articles 35 (1) et 36 (2) du Code de Déontologie, il n'y aurait aucun problème.

Force est de constater que certains généralistes et spécialistes valorisent financièrement leur profession grâce à ces possibilités. C'est, entre autres, dans ces cas que l'on trouve une interprétation et une utilisation abusive de la biologie clinique.

L'ordre ne dispose actuellement d'aucun moyen contraignant pour déceler les abus. Ceuxci, lorsqu'ils sont pratiqués peuvent l'être tant en pratique privée, qu'en pratique hospitalière.

La suppression de la connexité a des implications au niveau des valeurs relatives dans la nomenclature. Son maintien nécessite une connaissance précise de la «consommation» de chaque médecin en actes de biologie clinique.

d) les formulaires

L'utilisation de formulaires de demande pose de grands problèmes. L'emploi de ces formulaires répond incontestablement à un besoin de rationalisation. Ils trouvent aussi leur origine dans la complexité et la multiplicité des analyses en biologie clinique. S'ils sont conçus pour aider le médecin dans sa pratique courante, il n'en reste pas moins vrai que la rédaction de certains favorise une commercialisation de la Médecine.

Dans la rédaction du formulaire de demande d'analyses, il faut proscrire tout système qui permet de demander par un simple coup de crayon des longues séries d'analyses, alors que souvent quelquesunes d'entre elles bien choisies seraient suffisantes.

A un formulaire de demande devrait toujours correspondre un formulaire de réponse, obligeant entre autres le biologiste qui aurait été amené à le faire, à indiquer et motiver un éventuel changement dans la demande.

e) multiplicité des points de prélèvements

Il est évident que l'on doit donner au médecingénéraliste les mêmes possibilités qu'en pratique hospitalière afin d'assurer partout une même qualité de la médecine.

C'est pourquoi la multiplication des points de prélèvements peut faciliter grandement la tâche du médecin qui pratique en privé. Il faut bien reconnaître que l'organisation de ces points de prélèvements est souvent faite sur un modèle de distribution commerciale donnant lieu à une véritable concurrence entre laboratoires.

III. Aspect financier

a) politique de santé

En dernier ressort, il appartient aux pouvoirs publics d'adopter telle politique de santé plutôt qu'une autre, tout au moins en ce qui concerne son financement et notamment le remboursement des honoraires.

Dans la situation actuelle, on ne peut proclamer le droit à la santé par l'accès à la médecine sans provoquer une surconsommation dont le médecin n'est pas responsable.

De plus, la dangereuse tendance actuelle qui exige du médecin une obligation de guérir plutôt qu'une obligation de moyens, I'amène, pour des raisons de sécurité personnelle que l'on comprend, à mettre souvent en oeuvre des moyens disproportionnés au cas à traiter.
C'est aux pouvoirs publics qu'il appartient de faire connaître honnêtement le coût de la Médecine qu'ils préconisent.

Une participation personnelle adéquate du patient aux honoraires est un moyen que l'on peut utiliser pour rendre la population consciente du coût de ses exigences. De même, la suppression du tiers payant là où il n'est pas indispensable pour des raisons sociales évidentes, est de nature à limiter les abus et les fraudes.

b) la nomenclature

La nomenclature n'est pas du ressort immédiat de l'Ordre mais celuici ne peut cependant rester sans avis à son sujet. En effet, elle constitue une réalité avec laquelle le médecin est confronté constamment.

Dans l'organisation de l'Assurance Maladie Invalidité telle que nous ia connaissons actuellement, les honoraires auxquels le Médecin a légalement droit sont liés à la nomenclature. L'utilisation abusive de celleci peut amener l'intervention de l'Ordre.

Une nomenclature non adaptée aux progrès scientifiques et techniques peut donner lieu à une surconsommation souvent involontaire mais néanmoins injustifiée.

Seule une nomenclature régulièrement adaptée à l'évolution de la pratique médicale favorisera une médecine qui répondra aux règles d'éthique en matière d'honoraires.

c) dépistage de la surconsommation

Qu'ils soient volontaires ou involontaires, il appartient à l'Ordre de sévir contre les abus. Ceuxci sontloin d'être toujours signalés et il est même évident que bien souvent, ils ne sont pas dépistés.

Cette surconsommation, souvent liée à tel Médecin plutôt qu'à tel autre, donne à la Médecine un aspect commercial particulièrement là où il y a des actes techniques accomplis à partir d'un appareillage souvent sophistiqué, ce qui est le cas fréquemment en biologie clinique.

Il est évident que l'on dispose actuellement des possibilités de déterminer le profil des prestations de chaque médecin en fonction de ses prescriptions. La systématisation de certaines de cellesci est l'un des aspects de la surconsommation. Dépister cette systématisation, valable cependant dans certains cas, est le seul moyen de déceler les abus.

Des études sont actuellement entreprises dans ce sens par les organes de l'Assurance Maladie Invalidité. Il convient cependant sous peine d'assister à une régression du niveau de la Médecine dans notre pays, d'être prudent et de ne pas choisir au vu de ces profils des normes étroites en fonction des seuls critères économiques.

La communication de ces profils aux Conseils de l'Ordre leur permettra de remplir leur mission qui consiste à réprimer les abus en matière de diagnostic et de thérapeutique.

d) la dichotomie

Il est inutile de nier qu'actuellement en matière de biologie clinique, il existe parfois une dichotomie entre médecinsprescripteurs et laboratoires de biologie. Il faut reconnaître que si les médecins sont tenus par une éthique qui condamne la dichotomie, par contre, les laboratoires de biologie clinique ou certaines institutions, lorsqu'ils sont placés sous la direction de responsables nonmédecins - dont certains n'ont pas jusqu'à ce jour les mêmes règles d'éthique - offrent souvent aux médecinsprescripteurs, des conditions de collaboration qui sont en réalité de la dichotomie.

Celleci revêt des formes multiples dont certaines sont maintenant connues. Seule une surveillance constante des contrats, des contacts entre les Ordres des Pharmaciens et des Médecins à ce sujet, des enquêtes minutieuses, permettront de repérer et de mettre fin à la dichotomie telle qu'elle existe actuellement.

IV. Conclusion: Le rôle de l'Ordre

Parmi les éléments essentiels qui conditionnent la commercialisation de la Médecine et la surconsommation en biologie clinique, il en est qui sont du ressort de l'Ordre et pour lesquels les Conseils provinciaux doivent intervenir.

On peut citer:

a) les abus de liberté diagnostique et thérapeutique visés par les articles 35 (3) + 36 (4) et 103 (5) du Code.

Encore fautil qu'ils soient avisés des abus. Ceuxci sont difficiles à dépister. Il est indispensable, si l'on veut arriver à une action utile, que les organismes publics communiquent tous les documents par lesquels on peut mettre en évidence une surconsommation et les abus qui en découlent.

Il est indispensable qu'il y ait une application rigoureuse et coordonnée de la loi du 9.8.1963 qui stipule en son article 35: «Le Médecin apprécie en conscience et en toute liberté les soins à donner. Toutes les prestations abusives contraires à la déontologie seront soumises à l'appréciation des Conseils de l'Ordre des Médecins.»

A l'aide du profil prévu ou d'autres renseignements fournis par les organes d'Assurance Maladie Invalidité, on pourra dépister les éventuels abus dans le cadre de l'article 36 du Code. Ces informations transmises systématiquement aux Conseils de l'Ordre leur permettront d'intervenir.

Chaque fois qu'il y aura des indices d'abus, les Conseils Provinciaux devront entreprendre une enquête.

Il y aura lieu d'examiner les formulaires et d'établir une sorte de formulaire type de manière à décourager les tentatives de surconsommation tout en sauvegardant les possibilités cliniques.

b) la dichotomie

Celleci fait notamment l'objet des articles 80 (6) et 81 (7) du Code que les Conseils veilleront à faire respecter strictement.
Les Conseils devront en outre agir sur deux plans:

1. Une révision attentive de tous les contrats dans lesquels des médecins sont professionnellement impliqués.

2. De nombreux cas de dichotomie ayant été signalés à la suite d'accords pris avec des pharmaciensdirecteurs des laboratoires cliniques, il y aura lieu de maintenir des contacts constants avec l'Ordre des Pharmaciens, celuici ayant décidé de veiller à appliquer des règles d'éthiques nouvellement rédigées et qui concernent les pharmaciens biologistes.

multiplicité des points de prélèvements

Les Conseils auront aussi à intervenir dans la règlementation de ceuxci.

d) information

1. Le Conseil National procèdera à une information des Conseils Provinciaux en transmettant ce rapport complété par un autre où l'on trouvera:

   1. les articles du Code particulièrement appropriés à la situation actuelle en biologie clinique;
   2. des règles de conduite particulières à la biologie clinique qui serviront de guide aux médecins demandeurs, aux médecins spécialistes en biologie clinique et aux médecins connexistes.

2. Le Conseil national adressera une lettre à tous les médecins qui recevront les documents mentionnés sous a) et b).

3. Le Conseil national transmettra ce rapport ainsi que le deuxième document susmentionné aux autorités.

4. Le Conseil national informera la population du contenu des deux documents en organisant une conférence de presse au début du mois d'octobre.

   En outre, le Conseil national veillera à ce que les conseils provinciaux soient mis en possession de toutes les sanctions disciplinaires relatives à la biologie clinique.