Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la problématique des structures ne relevant pas de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, qui hébergent des patients après qu'ils y aient ont subi une intervention chirurgicale à visée esthétique.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 septembre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la problématique des structures ne relevant pas de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, qui hébergent des patients après qu'ils y ont subi une intervention chirurgicale à visée esthétique.

1° Il est regrettable qu'un cadre juridique définissant les normes d'agrément, de nature architecturale, organisationnelle et fonctionnelle, applicables à ces institutions extrahospitalières où se pratiquent des interventions de type chirurgical de degré invasif divers, fasse toujours défaut.

Les médecins qui pratiquent dans ces structures engagent leur responsabilité quant au respect des conditions de sécurité médicale inhérentes au type d'actes qu'ils posent (monitoring cardiovasculaire, appareillage de réanimation, accessibilité des locaux, dispositif de réponse aux urgences, stérilisation...), qui garantissent la qualité des soins et la sécurité des patients.

2° Le législateur a imposé que la fonction « hospitalisation chirurgicale de jour » visée dans la loi sur les hôpitaux se trouve sur le site ou ait un lien fonctionnel avec un hôpital général1.

Le Conseil national estime que du point de vue déontologique, il convient que le médecin qui pratique ou participe à une intervention de chirurgie esthétique dans une structure ne relevant pas de la loi relative aux hôpitaux s'assure également que cette structure dispose d'un accord avec un hôpital, afin de pouvoir faire face de manière optimale aux éventuels accidents et complications. Cet hôpital doit être situé à proximité et avoir une fonction " Service mobile d'urgence " (SMUR)2.

3° Lorsqu'un patient nécessite une surveillance médicale suite à une intervention chirurgicale, il doit être hospitalisé dans une institution relevant de la loi du 10 juillet 2008 précitée pour bénéficier d'une surveillance postopératoire respectant les critères de qualité et garantissant la capacité d'intervenir en cas d'urgence.

Si l'état du patient ne nécessite pas une hospitalisation, le médecin qui a procédé à l'intervention est responsable de la continuité des soins ; il ne peut se décharger de cette responsabilité en confiant le patient qu'il a opéré à une structure inadaptée, qui donne au patient un faux sentiment de sécurité.

Un rapport écrit décrivant les soins apportés et le suivi nécessaire doit toujours être adressé au médecin traitant ou donné au patient, comme c'est le cas lors de la sortie d'une fonction " hospitalisation chirurgicale de jour "3.

4° L'art médical ne peut en aucun cas, ni d'aucune façon être pratiqué comme un commerce4.

Une convention liant des médecins ou des sociétés de médecins à des non-médecins est interdite si elle est susceptible de donner lieu à un abus ou une limitation de la liberté diagnostique ou thérapeutique ou de porter atteinte à la qualité des soins5.

La gestion par un médecin d'un hébergement hôtelier couplé à une structure extrahospitalière dans laquelle il pratique des actes de chirurgie est susceptible d'entraîner des conflits d'intérêt pouvant interférer avec l'objectivité des choix thérapeutiques et peut revêtir un caractère commercial.

Annexe : 1

Cc. aux conseils provinciaux

1.Article 1er, §§ 3 et 4, de l'arrêté royal du 25 novembre 1997 fixant les normes auxquelles doit répondre la fonction " hospitalisation chirurgicale de jour " pour être agréée
2.Arrêté royal du 10 août 1998 fixant les normes auxquelles doit répondre une fonction " service mobile d'urgence " (SMUR) pour être agréée
3.Article 7, 3°, de l'arrêté royal du 25 novembre 1997 fixant les normes auxquelles doit répondre la fonction " hospitalisation chirurgicale de jour " pour être agréée
4.Article 10 du Code de déontologie médicale
5.Article 173 du Code de déontologie médicale

Trois propositions de loi relatives aux interventions à visée esthétique ont été soumis au Conseil national pour avis. Ces propositions visent à réglementer la publicité de ces interventions à visée esthétique, les qualifications professionnelles médicales requises pour les poser et les installations extrahospitalières où elles sont réalisées.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 novembre 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les trois propositions de loi relatives aux interventions à visée esthétique que vous lui avez soumises pour avis.

Le Conseil national approuve les principes qu'elles contiennent, lesquels répondent aux préoccupations soulevées dans la correspondance qu'il vous a adressée le 25 septembre 2008.

Ces propositions sont en concordance avec la déontologie médicale et visent à protéger l'intérêt du patient et à promouvoir la qualité des soins qui lui sont donnés.

Elles sont complémentaires et justifiées par la nécessité de légiférer en la matière sur trois plans: la publicité, les conditions de qualification du médecin et les normes requises pour les installations extrahospitalières.

Le Conseil national formule les commentaires suivants.

1. Il estime indispensable qu'un médecin désigné par le Conseil national de l'Ordre des médecins fasse partie du Collège visé à l'article 10 de la proposition de loi réglementant les institutions extrahospitalières où sont pratiqués des actes invasifs d'esthétique.

2. L'article 4 de la proposition de loi réglementant les qualifications requises pour poser des actes d'esthétique médicale invasive traite des interventions d'esthétique médicale invasives sur les mineurs.

Le Conseil national estime qu'une disposition d'une telle importance devrait figurer dans la loi relative aux droits du patient plutôt que celle traitant des qualifications requises pour poser des actes d'esthétique médicale invasive, dès lors qu'elle constitue une exception à l'article 12 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient qui prévoit que le patient mineur peut exercer ses droits de manière autonome lorsqu'il est jugé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts.

Il considère que l'accord écrit de tous les représentants légaux devrait être requis et non celui d'un seul.

Cette disposition devrait prévoir que le patient mineur doit être associé à la décision, suivant son âge et sa maturité. Le refus de consentement du mineur à une intervention invasive à visée esthétique, par définition (article 2, 1°, de la proposition) sans but thérapeutique ni reconstructeur et ne faisant pas l'objet d'un remboursement par le système de l'assurance maladie obligatoire, doit être un obstacle définitif à la réalisation d'un tel acte.

La concertation préalable à la réalisation d'un tel acte devrait être le fait d'une équipe pluridisciplinaire composée au moins du médecin généraliste du mineur, d'un pédiatre et d'un (pédo)psychiatre ou (pédo)psychologue.

L'objet de cette concertation devrait être précisé et stipuler à tout le moins qu'elle a pour but d'apprécier si l'intervention esthétique projetée n'est pas préjudiciable à la santé mentale et physique du mineur.

Un délai minimal devrait être fixé entre l'expression du consentement et la réalisation de l'acte, celui-ci étant par nature non urgent puisque non thérapeutique.

L'article 6 prévoit la création d'une formation en « Médecine esthétique non chirurgicale » menant à un titre professionnel particulier dont le niveau n'est pas précisé.

Le Conseil national estime qu'il ne peut s'agir d'un titre repris à l'article 1er de l'arrêté royal du 25 novembre 1991 établissant la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical. Ce titre doit être inclus dans l'article 2 de cet arrêté royal afin d'être accessible aux médecins déjà titulaires d'un titre professionnel.

En outre, le Conseil national constate que la création d'un titre professionnel relève de la compétence du ministre qui a la santé dans ses attributions, sur avis du Conseil supérieur des médecins spécialistes et des médecins généralistes.

L'article 10 de cette proposition semble inutile à la lecture des articles 6 et 7, vu la définition de l'esthétique médicale invasive donnée à l'article 2, 2°.

Les articles 13, 14 et 15, dont le contenu est primordial, auraient également plus de pertinence s'ils apparaissaient dans la loi relative aux droits du patient, plutôt que dans une loi relative aux qualifications professionnelles du médecin.

3. L'article 4, alinéa 5, de la proposition de loi réglementant la publicité relative aux interventions à visée esthétique prévoit que « la publicité personnelle doit toujours mentionner le titre du praticien, sous lequel il est inscrit à l'Ordre des médecins ».

Les médecins n'étant pas inscrits à l'Ordre sous un titre particulier, il serait plus opportun que le praticien doive faire mention du (des) titres(s) professionnel(s) dont il dispose et figurant dans l'arrêté royal précité du 25 novembre 1991.

Il serait utile de prévoir dans cet article que le témoignage ou l'image d'un patient ne peuvent être utilisés.

L'article 4, alinéa 6, vise la publicité qui porte sur un ou plusieurs actes esthétiques déterminés. Le Conseil national s'interroge sur l'admissibilité d'une telle publicité dès lors que l'alinéa 1er de ce même article dispose que la publicité relative aux interventions d'esthétique médicale est interdite.

En outre, la loi relative aux droits du patient impose que les informations énumérées dans cet alinéa soient fournies au patient.

4. Une discordance apparaît entre les titres des textes dans leur version française, étant fait référence, soit aux interventions à visée esthétique, soit aux actes d'esthétique.
Cette discordance existe également dans le corps des textes.

En néerlandais, le terme cosmetisch devrait être remplacé par esthetisch.

Les définitions de l'acte d'esthétique médicale et de l'acte d'esthétique médicale invasif reprises dans les différentes propositions ne sont pas superposables, ce qui est source de confusion.

En outre, la concordance entre les versions française et néerlandaise de ces définitions devrait être revue (voy. par exemple l'article 5 de la proposition de loi réglementant les qualifications requises pour poser des actes d'esthétique médicales invasive.).

Le Conseil national se tient à votre disposition pour tout entretien ou toute information que vous estimeriez utile.

Avis du Conseil national:

1. Le destinataire de la déclaration spontanée du praticien atteint d’hépatite C est le médecin du travail. Dans l’hypothèse où, de par son statut, le médecin atteint d’une affection contagieuse ne serait pas soumis au contrôle d’un médecin du travail, c’est le médecin chef, chargé de promouvoir l’hygiène hospitalière, qui reçoit la déclaration.
2. Dans cette dernière hypothèse, il n’est pas exact de dire que la protection du médecin atteint est totalement inexistante. Le médecin chef reste soumis aux règles relatives au secret professionnel du médecin.
3. Le médecin chef n’est pas médecin en charge du patient et n’est dès lors pas habilité à exiger la production du dossier médical de celui-ci.
4. Le cas échéant (voir article 11 de l'arrêté royal du 17 octobre 1976 relatif à l'organisation et au fonctionnement des commissions médicales), il appartient aux commissions médicales provinciales de se prononcer sur l’aptitude physique ou psychique d’un praticien. Pour ce faire, la commission médicale provinciale demande au Conseil national de l'Ordre des médecins de désigner un collège d’experts pour examiner le médecin et faire rapport à la commission.

Avis du Conseil national:

En ses séances des 20 avril, 25 mai, 24 août et 21 septembre 2002, le Conseil national a étudié la question des mesures pouvant ou devant être prises par un hôpital vis-à-vis d’un chirurgien, en exercice dans cet établissement, atteint d’une hépatite virale de type C.

Le praticien atteint d’une affection contagieuse a l’obligation déontologique de prendre toutes les mesures utiles pour éviter de contaminer des patients.

Dans ce but, le médecin cherchera à éradiquer l’agent pathogène dans la mesure des moyens disponibles et de sa tolérance au traitement. En outre, afin de réduire la contagiosité à l’occasion de l’exécution d’actes potentiellement infectants, il adoptera toujours les mesures de prévention efficaces conformes aux prescriptions mondialement reconnues. S’il le souhaite, la possibilité lui sera donnée de modifier sa pratique professionnelle.

Son comportement vis-à-vis de l’établissement de soins sera dicté par la déontologie et tiendra compte des dispositions légales qui régissent l’hygiène hospitalière, des compétences et obligations du médecin chef de l’établissement, ainsi que de la fonction du médecin hygiéniste hospitalier.

Du point de vue déontologique, il est tenu de déclarer spontanément être infecté au médecin du travail ou au médecin chef. Il s’accordera alors avec les responsables de l’hygiène hospitalière pour mettre en œuvre les dispositions garantissant la non-contagiosité.

En cas de contestation quant aux mesures à prendre, il semble indispensable qu’un collège d’experts patentés statue sur le degré de contagiosité et détermine les comportements idoines.

D’autre part, le Conseil national rappelle que si c’est le médecin du travail qui diagnostique l’affection, les décisions qu’il prendra, entre autres sur l’aptitude au travail, seront communiquées, sans en révéler les motifs, à l’employeur, même si celui-ci est médecin (voir article 59, § 2, du Code de déontologie médicale).

Cet avis est également transmis au docteur J.-P. DERCQ, direction de l'Art de guérir, ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement.

Un conseil provincial est arrivé à la constatation qu'il existe une importante dispersion d'activités des neurochirurgiens inscrits à son Tableau. La plupart des confrères ne sont plus dans les conditions d'acquérir une expérience appropriée et font état de l'absence d'une réglementation centrale de l'organisation de leurs services.
Le conseil provincial concerné demande s'il ne serait pas opportun de soumettre cette situation aux ministres compétents.

Réponse du Conseil national au conseil provincial concerné :

Il ressort d'un relevé actualisé que des interventions neurochirurgicales sont pratiquées dans au moins 13 hôpitaux par au moins 21 neurochirurgiens. La grande majorité de ces neurochirurgiens travaille dans deux hôpitaux (de sites).

Le conseil provincial est compétent pour vérifier si l'activité neurochirurgicale dans votre province est conforme à des soins de qualité et si les garanties appropriées sont réunies sur le plan de la continuité des soins. La compétence des conseils provinciaux en matière notamment de dispersion des activités médicales, exercée dans un but de prévention des fautes médicales, a été reconnue dans plusieurs arrêts de la Cour de cassation.

Si le conseil provincial devait constater que des patients sont victimes d'une déficience dans la qualité ou la continuité des soins, résultant d'une dispersion exagérée des activités neurochirurgicales, le Conseil national souhaiterait en être avisé. Il ne paraît pas opportun pour l'instant d'insister en vue d'une intervention préventive de l'autorité, car la fusion des hôpitaux est encore en pleine réalisation. En outre, l'autorité projette en ce moment une initiative législative en vue de l'établissement d'un cadastre qui devrait faire apparaître de manière exacte la dispersion de l'activité médicale (au-delà des limites des provinces également).

Une patiente devant subir un examen médical important chez un médecin spécialiste, souhaite se faire accompagner par son amie infirmière afin de bien comprendre les termes médicaux utilisés par le médecin.
Le médecin n'accepte cependant d'autre présence que celle du mari de la patiente.
Le médecin peut-il refuser la présence de l'infirmière, amie de la patiente?

Avis du Conseil national :

La question posée concerne la présence de personnes autres que le ou la patiente lors du dialogue médecin malade et des examens effectués éventuellement à cette occasion.

Parmi ces personnes il faut faire la distinction entre membres de la famille au sens large, y compris les compagnes ou compagnons réguliers, et celles possédant une qualité médicale ou paramédicale (assistants, stagiaires, infirmières, psychologues, techniciens paramédicaux).

Quelle que soit la qualification des personnes l’accord du malade est toujours requis ou implicite lors d’examens réalisés par des techniciens qualifiés sous l’autorité et la responsabilité d’un médecin (prises de sang, examens radiographiques, à titre d’exemple).

Si le malade le souhaite, le médecin doit accepter la présence de membres de la famille sauf lors d’interventions médicales requérant un environnement particulier (interventions chirurgicales, endoscopies etc.) ou risquant de traumatiser ou d’émotionner l’accompagnant.

Sauf motif sérieux, qui ne nous est pas communiqué et qui doit être soumis à l'appréciation du Conseil provincial, il est souhaitable que le médecin accepte cette présence, surtout qu’elle est souhaitée par la malade.

Un Conseil provincial soumet au Conseil national un projet de contrat d'association en chirurgie vasculaire et thoracique, à propos duquel il formule une série de remarques.
Le Conseil provincial demande au Conseil national s'il partage son point de vue.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en ses séances des 22 août 1998 et 19 septembre 1998, votre lettre du 18 mai 1998 concernant un contrat d'association en chirurgie vasculaire et thoracique.

Il convient de noter au préalable qu'il n'est pas de la compétence du Conseil national d'approuver des propositions concrètes de contrats entre médecins. La loi dispose que le Conseil national peut déterminer, à travers le Code, les clauses qui, en raison de leur incompatibilité avec les principes de la déontologie médicale, sont prohibées dans les conventions à conclure par les médecins au sujet de l'exercice de leur profession. En outre, le Conseil national doit approuver les avis qu'un Conseil provincial souhaite donner aux membres de l'Ordre, portant sur des questions de déontologie médicale qui ne sont pas réglées dans le Code. Il est évident que des questions à propos desquelles le Conseil national a déjà émis un avis, ne doivent pas être à chaque fois de nouveau soumises pour approbation. Il s'ensuit que le Conseil provincial doit juger des conventions à conclure par les médecins, en se fondant sur le Code et les avis émis par le Conseil national. Seuls les projets d'avis concernant de nouvelles questions de déontologie médicale doivent être présentés à l'approbation du Conseil national avant d'être transmis aux médecins concernés.

Dans le projet de réponse relatif au contrat d'association en chirurgie vasculaire et thoracique, le Conseil provincial soulève à l'adresse du Conseil national, le problème d'un "monopole de fait". Ni le Code de déontologie médicale, ni des avis antérieurs du Conseil national n'apportent ce critère restrictif à la création de groupements de médecins. Les articles 27 et 48 précisent bien que le libre choix du médecin (chirurgien) par le patient est un principe fondamental de la relation médicale, mais le Conseil national est d'avis que ce principe n'est en l'occurrence pas menacé. En rapport avec le problème posé, le Conseil national attire l'attention sur le fait qu'il ne ressort pas de l'autorisation accordée par les hôpitaux aux médecins concernés d'exercer ailleurs, qu'il leur soit interdit de le faire dans le cadre d'un lien associatif.

Pour permettre au Conseil provincial de juger en connaissance de cause des aspects déontologiques d'un projet de contrat d'association, il est nécessaire que le Conseil provincial puisse prendre connaissance de toutes les conventions existantes de tous les médecins avec des tiers, et qu'il soit informé de l'activité médicale tant présente qu'envisagée, de la répartition du travail visée et de la dispersion de l'activité médicale de tous les membres du groupe.

Lorsqu'il examine un projet associatif entre médecins, le Conseil provincial doit vérifier que les projets de textes sont conformes aux règles déontologiques s'appliquant à la généralité des médecins d'une part et qu'ils sont établis dans le respect de la réglementation spécifique aux associations et sociétés de médecins.

Ainsi, en ce qui concerne le projet de contrat d'association dont il est question, le Conseil provincial doit s'assurer, entre autres, du respect des dispositions du Code de déontologie médicale relatives aux associations de médecins, étant les articles 159, 160, 161, 162, 163 et 165.

• Le Conseil provincial doit déterminer si l'activité médicale est mise en commun dans sa totalité (clinique, policlinique et privée) ou en partie seulement (article 159, § 1.) et si ce choix est reflété de manière conséquente dans le pool d'honoraires et le mode de calcul des frais (article 163, § 1.).

• Lorsque les intéressés ont opté pour une association sans personnalité juridique, il y a lieu de constater que le mode de conclusion de contrats entre l'association de fait et des tiers est énoncé clairement.

• En outre, en ce qui concerne la dénomination de l'association, il s'impose de la confronter aux principes généraux de discrétion et de dignité de la profession (article 159, § 2.) et au récent avis du Conseil national concernant les mentions sur les plaques, dans les en-têtes et dans les annuaires des téléphones ainsi qu'à l'article 13, § 5. qui interdit au médecin de faire état d'une compétence qu'il ne possède pas. Ce qui peut être le cas d'une dénomination générale ne s'appliquant pas à chaque médecin de l'association.

• Il y a aussi lieu de veiller à ce que le Conseil provincial soit mis en possession non seulement du contrat mais aussi du règlement d'ordre intérieur de l'association afin de vérifier que la distribution du travail et la clé de répartition du pool d'honoraires (article 163, § 1.) répondent au principe général de confraternité (article 136) et qu'elles ne soient pas susceptibles d'engendrer une exploitation des activités par certains membres (article 84).

• Enfin, toute modification de la convention, des statuts et du règlement d'ordre intérieur, doit être soumise à l'approbation préalable du Conseil provincial (article 161, § 1.).

Par ailleurs, il est important que le Conseil provincial vérifie que l'association à créer satisfait aux dispositions du Code concernant la dispersion de l'activité médicale (article 22, § 1. et 2.).
Le schéma de travail et l'organisation du travail des différents membres du groupe doivent renfermer suffisamment de garanties sur le plan de la continuité des soins (article 113).
Le Conseil provincial doit juger de la valeur de l'organisation du service de garde (article 115) et à cet égard, spécialement prêter attention à la qualité des soins (articles 34 et 35).

Cette énumération de points à prendre en compte n'est évidemment pas limitative. Le Conseil national souhaite seulement souligner l'importance de certains éléments concernant les associations. Etant donné l'évolution rapide de la médecine, la nécessité croissante de liens associatifs entre médecins ne doit pas être démontrée. C'est pourquoi il importe, dans le cadre de la création d'associations, d'accorder l'attention nécessaire aux aspects déontologiques qui sont une garantie de la qualité des soins donnés aux patients.

Le Conseil national a approuvé en sa réunion du 21 octobre 1989, le projet d'avis établi par le Conseil provincial de Liège concernant l'attestabilité de l'assistance et de l'aide opératoire.

Avis du Conseil provincial de Liège:

Le problème de l'attestabilité et de la propriété des honoraires concernant l'assistance opératoire et l'aide opératoire est soulevé périodiquement par des médecins.

Nous rappelons la définition donnée par l'INAMI en ce domaine:

• I'assistance opératoire implique la présence effective du médecin traitant, le jour de l'intervention, à un moment situé entre celui où commence la préparation de l'anesthésie et celui où se termine l'intervention;
• I'aide opératoire consiste en l'aide effective à l'entièreté d'une intervention sanglante.

Sur le plan de l'INAMI, la réglementation est précise et stipule que l'attestabilité tant de l'assistance que de l'aide opératoire exige la réalisation effective de l'un et/ou de l'autre de ces actes.

Sur le plan déontologique, il faut rappeler les articles suivants du Code:

En tenant compte de ces prescriptions légales et déontologiques, le Conseil provincial de Liège édicte les recommandations suivantes:

1.

Le chirurgien doit avertir le médecin traitant de l'intervention prévue et, autant que possible, fixer avec ce dernier, le jour et l'heure de cette intervention.

En cas de modification de dernière minute ou de retard anormal dans l'horaire du programme opératoire, le chirurgien s'efforcera de prévenir le médecin traitant.

2. Assistance opératoire

Il est souhaitable que le médecin traitant assure une assistance opératoire, notamment aux temps importants de l'intervention.

En cas d'empêchement ou de retard du médecin traitant, celui‑ci préviendra le chirurgien dans les meileurs délais.

L'attestation de soins donnés ne peut être signée que par le médecin traitant et uniquement en cas de présence physique réelle à un moment situé entre le début de la préparation à l'anesthésie et la fin de l'intervention.

3. Aide opératoire

Dans les cas d'interventions ne nécessitant pas une compétence spécifique pour l'aide opératoire, le chirurgien proposera cette aide au médecin traitant. Cette aide opératoire doit être effective et couvrir l'entièreté de l'intervention pour être attestée et honorée.

L'attestabilité de l'aide opératoire est réservée à celui qui l'a réalisée effectivement.

L'aide opératoire effectuée par un non‑médecin n'est attestable par personne et ne donne lieu à honoraires au profit d'aucun médecin.

***

En conséquence des dispositions qui précèdent, le Conseil rappelle que toute signature attestant un acte non presté personnellement et effectivement constitue un faux et donc une faute grave sur le plan juridique et déontologique.

Le chirurgien facilitant une telle pratique commet, outre une infraction éventuelle à l'article 19, § 1er du Code de déontologie, une dichotomie et engage également sa responsabilité.