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Extraction post mortem de piles d'implants
Extraction post mortem de piles d’implants
A l’occasion de l’entrée en vigueur du décret de la Communauté flamande du 16 janvier 2004 sur les funérailles et sépultures, un conseil provincial a transmis, le 10 mai 2006, une demande d’avis d’une association de médecins généralistes concernant l’extraction post mortem de piles d’implants.
Le Conseil national a formulé un avis, le 24 juin 2006, sur la base, notamment, de l’arrêté du Gouvernement flamand du 14 mai 2004 portant organisation, aménagement et gestion des cimetières et établissements crématoires.
Le 5 octobre 2006, le Conseil national a soumis au ministre flamand « Binnenlands Bestuur, Stedenbeleid, Wonen en Inburgering » trois questions portant sur l’organisation en cette matière.
Après avoir reçu la réponse du ministre M. KEULEN, le 27 mars 2007, le Conseil national a clôturé l’étude de ce dossier en prenant la position suivante.
Avis du Conseil national :
Vous trouvez copie ci-joint (annexe 1) de l’avis du 24 juin 2006 qui vous avait été envoyé à l’époque au sujet de l’extraction post mortem de la pile d’un implant.
Dans une lettre du 5 octobre 2006, le Conseil national avait soumis au ministre compétent, monsieur M. Keulen, quelques problèmes qu’il considérait comme étant d’ordre organisationnel et non déontologique (annexe 2).
Le Conseil national vous fait à présent parvenir copie de la réponse du ministre (annexe 3).
En conclusion de ce dossier, le Conseil national a estimé lors de sa séance du 12 mai 2007 :
- que sa position de principe, telle que formulée dans l’avis du 24 juin 2006, est maintenue ;
- qu’il n’entre pas dans ses attributions d’établir une procédure pour la désignation d’un autre médecin lorsqu’un médecin, estimant ne pas disposer de la compétence requise, n’effectue pas d’extractions de piles ;
- qu’il convient que les accords concernant ce type de procédure soient élaborés au niveau local par les organisations concernées (cercles de médecins généralistes, directions et conseils médicaux d’hôpitaux) et par les pouvoirs publics.
Annexe 1 : Avis du Conseil national du 24 juin 2006 :
En sa séance du 24 juin 2006, le Conseil national a examiné votre lettre du 10 mai 2006 relative aux problèmes surgis dans le cadre de l’entrée en vigueur du décret de la Communauté flamande du 16 janvier 2004 sur les funérailles et sépultures.
L’article 28 de l’arrêté du Gouvernement flamand du 14 mai 2004 portant organisation, aménagement et gestion des cimetières et établissements crématoires dispose que la pile doit être retirée avant l’inhumation ou la crémation. Elle ne doit donc pas être retirée immédiatement après la constatation du décès.
Le Conseil national estime qu’une pile doit être enlevée par le médecin qui dispose de la compétence requise.
Si le médecin traitant ou le médecin qui a constaté le décès estime ne pas disposer de cette compétence, l’acte doit être confié à un autre médecin qui en dispose.
Pour cela, il peut éventuellement être fait appel au médecin assermenté commis par l’officier de l’état civil pour vérifier les causes du décès (cf. article 21, §1er, deuxième alinéa, du décret de la Communauté flamande du 16 janvier 2004 sur les funérailles et spéultures).
Le médecin qui a procédé à l’enlèvement de la pile peut le certifier au moyen d’une attestation.
Annexe 2 : Lettre du Conseil national du 5 octobre 2006 à monsieur M. Keulen, ministre flamand du « Binnenlands Bestuur du « Binnenlands Bestuur, Stedenbeleid, Wonen en Inburgering” :
Monsieur le ministre,
Objet: extraction post-mortem de la pile d'un implant
Un cercle de médecins généralistes a adressé au Conseil national une demande d'avis concernant cette matière.
Le Conseil national a examiné la législation relative à cette question (décret du Parlement flamand du 16 janvier 2004
Un cercle de médecins généralistes a adressé au Conseil national une demande d'avis concernant cette matière.
Le Conseil national a examiné la législation relative à cette question (décret du Parlement flamand du 16 janvier 2004 sur les funérailles et sépultures - arrêté du Gouvernement flamand du 14 mai 2004 portant organisation, aménagement et gestion des cimetières et établissements crématoires) ainsi que deux documents émanant de l'administration de l'Intérieur (Position du 29 novembre 2004 du groupe de travail permanent Funérailles et sépultures - circulaire du 10 mars 2006).
En sa séance du 24 juin 2006, le Conseil national a formulé son point de vue que vous trouverez dans la lettre ci-jointe.
En substance le médecin ne s'estimant pas compétent pour extraire la pile d'un implant, ne peut y procéder.
Le Conseil national est conscient que cette position déontologique ne contient pas pour autant la solution à des problèmes d'ordre organisationnel, lesquels relèvent de la compétence de l'autorité (et à plus forte raison lorsque le défunt ne se trouve pas à l'hôpital), notamment:
si l'extraction n'est pas effectuée parce que le médecin ne s'estime pas compétent, quelle est la procédure à suivre pour désigner la personne qui sera en mesure d'accomplir cet acte (un autre médecin / éventuellement l'entrepreneur des pompes funèbres?) ?;
dans la circulaire précitée du 10 mars 2006, il est fait état d'une réglementation spéciale pour l'extraction d'un défibrillateur interne automatique (ICD - Implantable Cardioverter Defibrillator) .
Le temps nécessaire pour contacter et mobiliser les personnes appelées à intervenir dans cette procédure spéciale (le cardiologue du centre où le défibrillateur a été implanté, la firme qui a livré l'appareil, le délégué de cette firme) peut constituer un problème important, d'autant plus si l'on tient compte du fait que, dans certaines religions, les funérailles doivent avoir lieu dans un très bref délai (dans les 24 ou 48 heures).
Il serait peut-être possible d'élaborer une procédure moins compliquée, en concertation avec les centres agréés pour l'implantation de ces défibrillateurs.Quant à la destination des piles retirées, existe-t-il une procédure précise en vue du respect de l'environnement?
Le Conseil national vous remercie par avance de votre réponse dans laquelle vous pourriez, en outre, lui indiquer, le cas échéant, les autres instances auxquelles s'adresser afin d'obtenir pour le corps médical tous les renseignements utiles concernant cette problématique.
Annexe 3 : Réponse du ministre flamand, M. Keulen, du 27 mars 2007 -
Objet: extraction post-mortem de la pile d'un implant
Monsieur le président,
Par lettre du 5 octobre 2006, vous avez fait savoir que le Conseil national a examiné la problématique de l’extraction post mortem de la pile d’un implant et qu’il considère qu’un médecin estimant ne pas disposer de la compétence requise pour retirer la pile d’un implant, ne doit pas y procéder.
En ce qui concerne les trois problèmes à l’origine de cette position, je suis en mesure de vous répondre comme suit :
Il paraît indiqué que l’extraction de la pile d’un implant soit effectuée par un médecin et qu’elle ne soit pas confiée à un entrepreneur de pompes funèbres. Si un médecin estime qu’il n’est pas à même d’effectuer cette extraction, il incombe au Conseil national de l’Ordre des médecins de régler en interne la procédure à suivre pour désigner un autre médecin. L’élaboration de cette procédure apparaît ne pas être une attribution des pouvoirs publics flamands. Le Conseil national de l’Ordre des médecins est le mieux qualifié pour ce faire.
Le règlement relatif à l’extraction d’un défibrillateur interne (ID) a été élaboré par le professeur Hein Heidbüchel et le docteur B. Adriaenssens des hôpitaux universitaires Gasthuisberg de Leuven, qui me l’ont proposé par lettre du 8 décembre 2004. J’ai accepté leur proposition et le règlement a été repris dans la circulaire BA 2006/03 du 10 mars 2006. Il a été considéré que les deux médecins ont élaboré leur proposition en connaissance de cause.
La question relative à la destination de piles retirées relève de la compétence de l’Administration Milieu-, Natuur-, Land- en Waterbeheer (AMINAL), Graaf de Ferrarisgebouw , 3de verdieping, Koning Albert II-laan 20 , bus 8, 1000 Brussel (tel. 02/553 80 05, e-mail ; aminal@lin.vlaanderen.be).
Projet de loi portant dispositions diverses en matière de santé
Le projet de loi portant dispositions diverses en matière de santé a été adopté par la Chambre de Représentants le 13 juillet 2006 (DOC 51 2594/009) et a été soumis au Sénat pour examen et amendement éventuel (article 78 de la Constitution) (1). La loi aborde une série d’aspects de la pratique des soins qui soulèvent des questions déontologiques telles par exemple : l’élargissement des compétences des sages-femmes, la protection des données personnelles, la médecine de contrôle, la reconnaissance des comités d’éthique médicale.
Le Conseil national de l’Ordre des médecins fait part aux sénateurs de certaines réserves relatives au texte proposé.
Avis du Conseil national :
1/ Chapitre premier : sages-femmes.
Les articles 2 à 29 du projet de loi inquiètent à différents égards.
Le Conseil national de l’Ordre des médecins considère la collaboration multidisciplinaire comme un principe de base de la déontologie médicale. Cette collaboration est d’autant plus nécessaire que chaque profession de santé a ses spécificités propres. L’article 177 du Code de déontologie guide le médecin dans ses relations avec les autres professions médicales. Le Conseil national estime que le projet exige une nouvelle approche de la collaboration entre les médecins et les sages-femmes. La spécificité de chacune des professions de santé entraîne la responsabilité propre de chacun des acteurs : il s’agit là d’une condition de la collaboration entre les professionnels de santé. Dès lors qu’une grossesse sera qualifiée de « normale », la responsabilité entre les médecins et les sages-femmes devra être distinguée, chacun engageant sa responsabilité pour les actes qu’il pose. Différents problèmes de responsabilité peuvent surgir, notamment quant à la détermination du caractère « normal » ou « à risque » d’une grossesse ou quant à la définition des actes qui ressortissent, dans le cadre d’une grossesse dite « normale », de la compétence exclusive des médecins et ceux pouvant être le fait des sages-femmes. A cet égard, il faut aussi mettre l’accent sur le fait que la grossesse et l’accouchement se caractérisent par des évolutions parfois inattendues, avec pour résultat que ce qui est « normal » peut vite devenir « anormal » et « à risque » et même mettre la vie en danger. Des accords contraignants doivent être faits pour le transfert des patientes et la prise en charge des complications. Une définition claire des compétences propres de chacun est indispensable de manière à éviter que l’ensemble de la responsabilité n’incombe aux médecins. Les sages-femmes doivent par conséquent s’assurer adéquatement
En ce qui concerne la prévention des risques, le Conseil national regrette le fait que le texte accorde au Roi, après avoir recueilli le seul avis du Conseil fédéral des Sages-femmes, le devoir de préciser les actes qui peuvent être accomplis par les sages-femmes. Certes, si le Conseil fédéral des Sages-femmes doit encore être constitué (article 21 noviesdecies, nouveau, §4), il est permis de penser qu’il sera composé à juste titre majoritairement d’accoucheuses. La détermination des actes qui peuvent être effectués par les sages-femmes nécessite toutefois que soit pris en compte l’avis de médecins. La détermination des risques potentiels d’un acte déterminé et de la compétence requise pour les poser ne peut être le fait des seules sages-femmes. Le Conseil national estime que le Roi devrait s’enquérir, outre de l’avis du Conseil fédéral des Sages-femmes, de celui de l’Académie Royale de Médecine, et des autres sociétés scientifiques concernées.
Le projet de loi prévoit que les sages-femmes pourront prescrire des médicaments, dans le cadre entre autres du suivi de la grossesse normale, de l’accouchement et des soins des nouveaux-nés bien portants, tant en-dehors qu’à l’hôpital. L’acceptabilité d’un tel projet dépend évidemment des connaissances des sages-femmes en matière de pathologie et de pharmacologie. Une évaluation approfondie des divers aspects de la formation conduisant à l’obtention du titre de sage-femme est indispensable.
Le projet de loi permet aussi aux titulaires du titre professionnel de sage-femme de réaliser des échographies fonctionnelles. Il est indispensable que les sages-femmes disposent des compétences scientifiquement reconnues pour procéder à ce type d’échographie et que les échographies de surveillance de la grossesse qui nécessitent des compétences médicales, soient réalisées sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin spécialisé.
2/ Chapitre III : Modifications de la loi du 5 juillet 1994 relative au sang et aux dérivés du sang d’origine humaine.
L’article 21 de la loi du 5 juillet 1994 prévoit que les médecins fonctionnaires désignés par le Roi, sont chargés du contrôle de l'application de la présente loi et des arrêtés pris en exécution de celle-ci.
Le Conseil national est particulièrement attentif à ce que les tâches nécessitant une compétence médicale soit le fait de médecins et que les données personnelles de santé, dont le traçage est légitimement prévu, ne soient traitées que par des professionnels des soins de santé tenus par le secret professionnel.
3/ Chapitre V : modifications de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales.
Le Conseil national se pose des questions quant au respect de la vie privée des patients, dans le système proposé par le projet de loi, notamment quant à la communication des données non encore anonymisées à la cellule technique visée aux articles 155 et 156 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales.
Il convient de constater que la commission pour la protection de la vie privée s’est déjà à plusieurs reprises exprimées quant à l’application de l’article 156. Le Conseil national estime indispensable, pour un projet de l’ampleur décrite, d’y associer cette commission.
Le Conseil national regrette en outre que le législateur prévoit qu’aucune autorisation ne sera requise dans le cadre de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard du traitement des données à caractère personnel, pour la mise à disposition et l’utilisation des données visées aux alinéas 2 et 3 du troisième paragraphe de l’article 156, alors que dans un même temps, les modalités d’application de ces mêmes alinéas 2 et 3 sont confiées à la compétence du Roi. Cela revient à donner au Roi un large blanc-seing, et à limiter les possibilités de contrôle de son action.
4/ Chapitre VI : Registre du cancer
Le Conseil national émet de sérieuses réserves quant au respect du secret professionnel et de la vie privée des patients dans le cadre de l’article 45 quinquies de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967, tel que proposé par l’article 39 du projet de loi.
D’abord, le Conseil estime illégitime de collecter au profit de la Fondation « Registre du cancer », le numéro d’identification de la sécurité sociale (NISS). Il estime que le respect de la vie privée exige que soit garanti une étanchéité des circuits d’informations entre les données à caractère personnel relatives à la santé et celles de sécurité sociale, ainsi qu’entre les données à caractère personnel relatives à la santé et celles du registre national (voyez l’avis du Conseil national du 26 novembre 2005 concernant le projet « BeHealth », Bulletin du Conseil national n° 111, p. 5 ; voyez aussi les avis de la Commission pour la protection de la vie privée qui y sont mentionnés).
En outre, le Conseil national ne peut accepter que les personnes employées au sein de la Fondation aient un accès illimité aux données personnelles. Des mesures strictes de codage s’imposent déjà au niveau de la collecte des données auprès des organismes assureurs.
5/ Chapitre VII : comité sectoriel des données de santé
Le Conseil national renvoie à ce sujet à son avis du 26 novembre 2005 concernant le projet « BeHealth », repris en annexe, point 4/.
6/ Chapitre VIII : Hôpitaux ; section 2 : droits du patient.
Le Conseil national est d’avis que les dispositions proposées à l’article 48 du projet vont dans le sens de la transparence à l’égard du patient.
7/ Chapitre X : Droits des patients
Le Conseil national note avec satisfaction que le législateur apporte, par l’article 61 proposé, de la clarté quant au champ d’application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
En ce qui concerne l’article 62, le Conseil regrette que la proposition ne tient pas compte du point de vue suivant déjà exprimé dans son avis du 16 février 2002 (Bulletin du Conseil national, n° 95, p. 3) :
Le Conseil national ne peut non plus omettre de souligner que l'avant-projet ne prévoit en fait aucune qualification de la personne de confiance désignée par le patient. A ce sujet il faut souligner que la relation de confiance ne doit pas seulement exister entre le patient et la personne désignée mais doit pouvoir se nouer aussi entre cette personne et le praticien professionnel. Ainsi, on peut difficilement s’imaginer qu'un médecin ayant de bonnes raisons de douter d'une personne de confiance, puisse lui confier une information confidentielle à propos du patient.
En ce qui concerne enfin la proposition d’article 64, le Conseil national émet certaines réserves.
D’un point de vue linguistique d’abord , la formulation de l’article, et particulièrement des mots « par dérogation aux §1er et 2 », prête à confusion. Quant au fond ensuite, si le Conseil national n’a pas d’objection de principe à ce que le mandataire désigné par le patient, l’époux cohabitant, le partenaire cohabitant légal ou le partenaire cohabitant de fait, ait la possibilité d’introduire une plainte, le texte devrait être plus clair quant au fait que cette possibilité n’existerait que si le patient majeur n’est plus en mesure d’exercer ses droits lui-même et ne relève donc pas d’un des statuts visés à l’article 13 de la loi du 22 août 2002.
Plus fondamentalement, le droit d’introduire une plainte ne devrait pas dans ces cas-là donner systématiquement droit à connaître de l’ensemble de la cause. Dans de nombreux cas, le fait de communiquer certaines données dont dispose le service de médiation au mandataire ou au conjoint pourrait nuire gravement aux intérêts du patient par exemple lorsque le patient a refusé de communiquer des données personnelles le concernant.
8/ Chapitre XIII : Responsabilisation de prestataires de soins
En ce qui concerne la proposition de modification de l’article 140 de la loi du 14 juillet 1994 (art. 96 du projet), le Conseil national s’interroge sur le sens de la diminution de sa représentation au sein du Comité du Service d’évaluation et de contrôle médicaux. Il estime en outre important que ses représentants disposent d’une voix délibérative. La représentation ordinale sert l’intérêt général.
En ce qui concerne l’article 108 du projet, le Conseil national s’interroge sur l’étendue de la responsabilité du maître de stage prévue à l’article 157, § 2 de la loi du 14 juillet 1994.
9/ Chapitre XVIII : modifications de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine.
Le Conseil national constate qu’il ait été tenu compte de son avis du 13 décembre 2003 (Bulletin du Conseil national n° 103, p. 10) en ce que le nombre de protocoles analysés nécessaires à l’habilitation ministérielle du comité d’éthique soit diminué.
Garde hospitalière en soins intensifs
Un syndicat médical fait part au Conseil national de l'inquiétude qui règne parmi de nombreux confrères depuis l'entrée en vigueur des nouvelles normes concernant les services d'urgences et les SMUR (arrêtés royaux du 27 avril 1998). Un membre de ce syndicat, chirurgien orthopédiste, participe non seulement à la garde en orthopédie mais aussi à la garde en traumatologie des urgences de l'hôpital où il travaille. Le responsable de l'organisation de la garde à l'hôpital l'inscrit toutefois également au rôle de garde du service des soins intensifs, ce qui est permis par la loi. Mais le médecin concerné estime qu'il n'a pas la formation requise pour travailler dans un service de soins intensifs. En outre, la société d'assurances à laquelle l'hôpital est affilié, lui a confirmé que son contrat responsabilité civile ne couvre pas une activité pour laquelle l'on a conscience que la formation nécessaire fait défaut. Dans ce cas, ni la responsabilité des organisateurs de ce service ou activité (chef de service, médecin-chef et conseil médical) ni celle de l'hôpital ne sont assurées non plus.
Soulignant que beaucoup de médecins sont mis sous pression par le gestionnaire malgré l'avis du Conseil national du 14 décembre 1985 (Bulletin du Conseil national, n° 34, 1985-1986, p. 28), le syndicat demande d'actualiser cet avis.
Avis du Conseil national :
Tant l’article 9, §1, de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 que les articles 113 à 118 du Code de déontologie médicale sous-tendent les dispositions de l’avis de 1985 précité et de ceux qui suivirent ; elles ont pour finalité la continuité des soins des patients d’un praticien et la réponse adéquate à des appels urgents de leur part. Sont dès lors requises compétence et responsabilité.
Le Conseil national est d’avis que le praticien qui accepte d’assurer pareille garde doit disposer d’une compétence actualisée vis-à-vis des pathologies qu’il sera amené à y rencontrer. Toute prestation de sa part dans ce cadre engage sa responsabilité.
Subséquemment, si un médecin invité à prester pareille garde estime n’être pas dans les conditions de compétence optimales, il doit pouvoir solliciter une dérogation auprès du médecin-chef et des chefs de service concernés.
Ces derniers apprécieront la recevabilité de la demande et le cas échéant, étudieront les aspects financiers de l’organisation de ce type de garde.
Si un litige s’installe, le Conseil provincial peut intervenir et proposer une conciliation.
Le Conseil national décide d’adresser la lettre suivante à propos de ce problème à Madame AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l’Environnement :
Diverses observations communiquées par des médecins pratiquant en institution hospitalière nous conduisent à penser que les dispositions de l’arrêté royal du 27 avril 1998, réglementant la fonction « urgences » des hôpitaux, encouragent certaines anomalies.
Un des problèmes communément rencontrés est l’obligation imposée par un gestionnaire à des spécialistes, comme des chirurgiens, de son institution de prester des gardes en soins intensifs alors qu’ils n’en ont pas la compétence.
Ceci nous conduit à nous interroger sur la pertinence d’un texte trop général et sur la possibilité qu’il induit d’entraîner certaines dérives.
Nous sommes à votre disposition pour expliciter ce point de vue selon lequel une plus grande correspondance entre les normes déontologiques de compétence, de responsabilité et les dispositions légales est souhaitable.
Avis du Conseil national du 14 décembre 1985, BCN n° 34, 1985-1986, p. 27
En sa séance du 14 décembre 1985, le Conseil national a explicité sa réponse antérieure.
«Le Conseil national confirme qu'il appartient, en principe, à tous les médecins qui travaillent dans une institution hospitalière d'y organiser la garde médicale.
Le fait qu'un médecin s'estime incompétent pour participer au rôle de garde ne le dispense pas d'intervenir dans les frais de fonctionnement de celle ci.
Les conseils médicaux fixent le montant des cotisations dues à cette fin. En cas de désaccord, chaque médecin peut s'adresser à son Conseil provincial».
Avis du Conseil national du 9 octobre 1985, BCN n° 34, 1985-1986, p. 28
«Le Conseil national a constaté avec plaisir que votre lettre ne met pas en cause les termes de l'article 117 du Code de déontologie (chap. Ill art. 113 à 118) (1) qui fait obligation à chaque médecin inscrit au Tableau de l'Ordre de participer à un service de garde, soit personnellement, soit par son intervention dans les frais de fonctionnement de la garde.
Cette règle ne connaît pas d'exceptions générales; quant aux dérogations, elles doivent être soumises à l'appréciation du Conseil provincial.
Le Conseil national estime que le financement de la garde médicale dans une institution hospitalière doit être assuré par les médecins. Il s'agit en effet d'une obligation déontologique. Le montant de la participation financière de chaque médecin qui n'assure pas personnellement la garde dans l'institution doit être déterminé par le Conseil médical.
Lorsqu'un litige d'ordre déontologique naît entre le Conseil médical et un ou plusieurs médecins de l'institution, le cas doit être soumis également à l'appréciation du Conseil provincial».
(1) Art. 116 - L'organisation de ces services est confiée aux organisations professionnelles ou à des organisations locales constituées à cette fin. Les modalités de fonctionnement de ces services et leurs rôles de garde doivent être communiqués au Conseil Provincial.
Art. 117 - Il est du devoir de chaque médecin inscrit au tableau de l'Ordre de participer à ces services de garde, compte tenu de sa compétence. Des dérogations sont admises pour raison de santé, d'âge ou autres raisons valables.
Les cas litigieux seront soumis au Conseil Provincial.
Les Conseils Provinciaux sanctionnent les médecins qui refusent de participer au rôle de garde et d'intervenir dans les frais de fonctionnement de celui ci.
Art. 118 - Sans préjudice des dispositions de la loi du 6 janvier 1961 sanctionnant certaines abstentions coupables, ou de la loi du 8 juillet 1964 relative à l'aide médicale urgente, le médecin ne peut se soustraire à un appel urgent qu'après avoir acquis la conviction qu'il n'y a pas de réel danger ou que s'il est retenu par une urgence d'au moins égale importance.