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Déontologie

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Continuité des soins23/04/2022 Code de document: a169009
Loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé – Difficultés et préoccupations déontologiques

Le Conseil national a effectué une étude de la Loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé (Loi qualité).

Le 11 décembre 2021, il a formulé certaines préoccupations déontologiques relatives aux articles de la Loi qualité prévus d’entrer en vigueur de manière anticipée le 1er janvier 2022 au ministre de la Santé publique.

L’analyse intégrale de la Loi qualité a été achevée. Le Conseil national met cette étude à disposition en tant que document de travail explicatif pour toutes les personnes impliquées dans les soins de santé (voir document en annexe).

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a été informé de l'approbation par le Conseil des ministres du projet d'arrêté royal fixant une date d'entrée en vigueur pour un certain nombre d'articles de la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé.

Une Commission a été créée au sein du Conseil national pour effectuer une étude de la Loi qualité du point de vue déontologique, juridique[1] et médical. Cette analyse sera finalisée dans les prochaines semaines et communiquée à titre d'information aux médecins. En outre, le Conseil national est convaincu que cette étude peut également constituer un document de travail utile, d’une part, pour la rédaction des nombreux arrêtés royaux relatifs à l’application de la Loi qualité, et, d’autre part, pour la concertation entre les différentes professions des soins de santé.

Par la Loi qualité, l’Ordre des médecins obtient de nouvelles compétences ainsi qu’un outil supplémentaire pour évaluer les actions des médecins.

Le Conseil national regrette que la Loi qualité soit considérée comme une lexspecialis. Compte tenu de la formulation générale des exigences de qualité, applicables à tous les professionnels des soins de santé, le Conseil national estime qu'il est plus approprié de considérer la loi comme une lex generalis, qui peut être détaillée dans une législation ultérieure et, pour les aspects spécifiques, dans des règlements spéciaux.

En prévision de l’entrée en vigueur et l’exécution de l’entièreté de la Loi qualité, le Conseil national souhaite vous informer de certaines préoccupations déontologiques importantes concernant les articles de la Loi qualité qui pourraient entrer en vigueur de manière anticipée le 1er janvier 2022.

Veuillez trouver ci-dessous les obstacles et explications concernant le chapitre 2 Définitions et champ d'application (artt. 2-3) et concernant le chapitre 3 Exigences relatives à la qualité de la pratique des soins de santé, section 1 - Liberté diagnostique et thérapeutique (artt. 4-7), section 2 - Compétence et visa (artt. 8-11), section 3 - Caractérisation (artt. 12-13), section 4 - Encadrement (art. 14), section 5 - Anxiolyse et anesthésie (artt. 15-16), section 6 - Continuité (artt. 17-20), section 8 - Prescription (artt. 27-30) et section 11 - Dossier du patient (artt. 33-35).

Le Conseil national est prêt à poursuivre la concertation en vue de l'entrée en vigueur et l’exécution de la Loi qualité et reste à votre disposition, dans l'intérêt de la qualité des soins pour le patient.

Considérations et préoccupations déontologiques de l’Ordre des médecins

Concerne : loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé (loi qualité), articles qui pourraient entrer en vigueur de manière anticipée le 1er janvier 2022.

Chapitre 2 – Définitions et champ d’application (artt. 2-3)

Le Conseil national est d'avis que, de manière générale, les descriptions des concepts et définitions de la loi qualité peuvent prêter à confusion au sein du corps médical.

La définition de la « prestation à risque » est insuffisamment développée et trop restrictive. Il existe de nombreuses autres prestations qui sont considérées comme « risquées » d'un point de vue médical, mais qui ne seront pas qualifiées de « prestations à risque » selon la définition de loi qualité.

Une définition claire des différentes formes d'anesthésie, en concertation avec les associations professionnelles compétentes, est recommandée.

Enfin, on peut noter que la loi qualité accorde une grande attention aux professionnels des soins de santé qui réalisent des prestations sous anesthésie. Toutefois, cette attention particulière ne doit pas conduire à la stigmatisation de ce groupe. Il est étrange qu'une loi qualité dont le champ d'application est très large et qui comporte de nombreuses exigences générales en matière de qualité consacre un chapitre entier aux professionnels des soins de santé qui réalisent des prestations sous anesthésie. Le Conseil national est donc d'avis que la Section - Anxiolyse et anesthésie devrait plutôt être publiée sous forme d'un arrêté royal, en concertation avec les associations professionnelles compétentes des médecins spécialistes en anesthésie et réanimation.

Chapitre 3 Exigences relatives à la qualité de la pratique des soins de santé, section 1 - Liberté diagnostique et thérapeutique (artt. 4-7)

Il est positif que certaines limites déontologiques à la liberté diagnostique et thérapeutique trouvent un ancrage légal via la loi qualité. Comme le montrent la législation existante et l'article 7 du Code de déontologie médicale, la liberté diagnostique et thérapeutique est une liberté réglementée et conditionnée.

Cependant, à l’estime du Conseil national, les critères mentionnés à l'article 4 de la loi qualité par lesquels le professionnel des soins de santé se laisse guider, principalement les données scientifiques pertinentes, son expertise et les préférences du patient, manquent de clarté.

Le commentaire de l'article 7 du Code de déontologie médicale dispose que ce ne sont pas les préférences du patient mais bien son intérêt qui prime. D'un point de vue déontologique, le médecin tient compte de l'autonomie du patient et ne considère pas seulement l'état de santé du patient, mais aussi sa situation personnelle, ses besoins et ses préférences. À cet égard, le Code de déontologie médicale est plus large que la loi qualité.

Chapitre 3, section 2 - Compétence et visa (artt. 8-11)

Le Conseil national note tout d'abord l'absence de définition claire du terme « compétence ». Cette lacune pourrait avoir une incidence considérable sur la pratique des professionnels des soins de santé et entraîner des conséquences graves, telles que le retrait ou la suspension de leur visa.

Le Conseil national craint que ce critère ne donne lieu à des évaluations arbitraires de la qualité des soins. Le Conseil national préconise l'examen par des « pairs ». L'article 41 de la loi qualité ne prévoit qu'une évaluation limitée des prestations à risque. En outre, la manière dont cette disposition sera concrétisée dans la pratique n'est toujours pas claire.

L'exposé des motifs de la loi qualité lie ce concept au critère de « bon père de famille », mais le Conseil national note que cette notion existait déjà et qu'il n'était pas nécessaire de la transposer dans la Loi qualité.

Le concept de « compétence » ne doit pas être confondu avec celui de « qualification ». La compétence est l'autorisation légalement définie d'effectuer certains actes. Un médecin peut être légalement compétent pour effectuer un acte médical sans être qualifié pour le faire. À l'inverse, un professionnel des soins de santé peut disposer de la qualification pour effectuer un acte sans être compétent pour le faire.

Il convient également d'accorder une attention particulière à la distinction entre « compétence » et « qualification » dans les textes en langue française, où « compétence » est utilisé pour désigner indistinctement les deux concepts.

En outre, le Conseil national considère que le concept de « qualification » est étroitement lié au développement professionnel continu et au recyclage permanent que le médecin est tenu de suivre (fitness to practise). Dans les articles 3 et 4 du Code de déontologie médicale et leurs commentaires, le Conseil national souligne cette obligation comme étant essentielle pour la qualité des soins et la sécurité des patients. Le Conseil national demande instamment que cette exigence de qualité soit explicitement incluse pour tous les professionnels des soins de santé lors de la mise en vigueur de la Loi qualité.

Enfin, il ressort de l'exposé des motifs que le portfolio constitue une obligation supplémentaire pour le professionnel des soins de santé, en plus du système d'accréditation déjà existant. Le Conseil national demande une clarification du contenu concret de cette obligation supplémentaire.

Dans un souci de sécurité juridique pour le professionnel des soins de santé, il est important d'éviter les concepts généraux et vagues. Il faut les expliquer plus clairement. L'Ordre des médecins est prêt à collaborer à l'élaboration de définitions claires.

Chapitre 3, section 3 - Caractérisation (artt. 12-13)

Le Conseil national souligne que l'anamnèse approfondie du patient est la pierre angulaire de la démarche déontologique du médecin afin d'assurer une médecine de qualité.

Il estime que la caractérisation en elle-même sera toujours pertinente, même si le médecin fournit des soins de santé à faible risque. Une prestation de soins de santé à faible risque peut, dans certains cas, devenir une prestation à haut risque, en raison de l'état de santé du patient. Le critère ne peut se baser sur « faible » ou « haut » risque. En outre, il n'est pas facile pour les médecins d'évaluer précisément les risques à l'avance.

Par conséquent, le Conseil national est d'avis que le concept de caractérisation « pertinente » devrait être mieux défini, également en vue d'une évaluation de cette obligation qui ne peut être effectuée de manière arbitraire.

Chapitre 3, section 4 - Encadrement (art. 14)

Le Conseil national se réjouit que ce principe déontologique, que l’on retrouve à l'article 8 du Code de déontologie médicale, soit désormais également inscrit dans la loi. Toutefois, des ambiguïtés et des incertitudes juridiques subsistent. Ainsi, l’encadrement auquel est soumis le professionnel des soins de santé, par exemple un médecin hospitalier, et dont il est responsable, interfère avec celui organisé par les institutions. Dans quelle mesure cette obligation très large s'applique-t-elle à un médecin hospitalier ? Le Conseil national préconise une interprétation conforme à la norme générale de prudence. Cela signifie que le médecin ne doit pas vérifier toutes les règles prévues par les normes d’agrément, mais qu'il doit seulement agir comme un médecin diligent qui vérifie si les soins peuvent être dispensés de manière sûre et qualitative. Le médecin exerçant en cabinet privé assume lui toutes les responsabilités d’encadrement, comme expliqué dans l'exposé des motifs.

En outre, le Conseil national note qu'un concept très large et très vague est utilisé à nouveau. On pourrait déduire de l'exposé des motifs que le personnel administratif n'entre pas dans le champ d'application de la notion d’« encadrement ». Toutefois, le commentaire de l'article 8 du Code de déontologie médicale dispose que « Le médecin s'entoure de collaborateurs qualifiés, attentifs à leur formation continue et informés de leurs obligations professionnelles, notamment sur le plan du respect du secret professionnel ». En ce sens, le Code de déontologie médicale est plus large, car il couvre à la fois le personnel administratif et le personnel médical.

Chapitre 3, section 5 - Anxiolyse et anesthésie (artt. 15-16)

Le Conseil national réfère à ses observations concernant les articles 2 et 3 de la Loi qualité. En plus de la stigmatisation qui peut résulter des exigences de qualité détaillées spécifiquement pour les professionnels des soins de santé qui réalisent des prestations sous anesthésie, ce chapitre est source de confusion au sein du corps médical.

La Commission Loi qualité du Conseil national a consulté des spécialistes du domaine et a constaté que même dans cette section de la Loi qualité, des termes manquent encore ou doivent être définis, comme la « sédation profonde ».

D'une manière générale, le Conseil national est d'avis que l'entrée en vigueur de ces dispositions relatives à l'anxiolyse et à l'anesthésie doit être précédée d'une concertation approfondie avec les organisations concernées, entre autres l’Association professionnelle belge des médecins spécialistes en anesthésie et réanimation, la Society for anesthesia and resuscitation of Belgium et la Belgian Society of Intensive Care Medicine. Ces associations ont déjà élaboré un nombre considérable de directives, notamment les Belgian standards for patient safety in anesthesia, afin d'optimiser et de garantir la sécurité et la qualité dans la pratique de l'anesthésie.

Chapitre 3, section 6 - Continuité (artt. 17-20)

Le Conseil national souligne que le concept vague de « compétence » joue également un rôle essentiel dans l'obligation de garantir la continuité des soins.

La Loi qualité, contrairement à la loi coordonnée du 10 mai 2015, ne mentionne pas que la continuité des soins doit être assurée par « un médecin spécialiste porteur du titre professionnel », mais par « un professionnel des soins de santé appartenant à la même profession des soins de santé et disposant de la même compétence ». L'exposé des motifs confirme que « ce professionnel des soins de santé ne doit pas nécessairement disposer du même titre professionnel, mais de la même compétence ». D'une part, cet élargissement ou cet assouplissement permet au médecin d'assurer plus facilement la continuité des soins, notamment au sein des quelques spécialités avec un faible nombre des spécialités existantes. D'autre part, elle implique une plus grande responsabilité pour le médecin. Le médecin doit s'assurer que le médecin qu'il désigne pour assurer la continuité des soins est « compétent ».

Bien que l'article 20 de la Loi qualité ne fasse pas partie des articles susceptibles d'entrer en vigueur de manière anticipée le 1er janvier 2022, le Conseil national vous confirme qu'il prépare la nouvelle compétence qui lui est attribuée concernant la conservation des dossiers patients des médecins qui ne sont plus en mesure d’assurer la continuité des soins.

Le Conseil national envisage un système en cascade pour le transfert des dossiers patients, axé sur un dispositif permettant le transfert des dossiers d’un médecin vers un autre disposant du même titre professionnel. A défaut le Conseil national assurera la conservation.

Récemment, à la demande de nombreux médecins, l'Ordre des médecins a mis au point un coffre-fort des mots de passe sécurisé et conforme au RGPD, qui garantit l'accès aux dossiers patients même lorsqu'un médecin n'est plus en mesure d’y accéder.

Chapitre 3, section 8 - Prescription (artt. 27-30)

Le Conseil national soutient le nouveau concept de prescription collective, qui peut améliorer la qualité des soins.

Toutefois, l'application pratique de ce concept doit encore être concrétisée dans le contexte des accords de coopération. Les responsabilités des professionnels des soins de santé impliqués doivent également être clarifiées.

Enfin, les prescriptions collectives ne doivent pas restreindre la liberté de choix des patients.

Chapitre 3, section 11 - Dossier du patient (artt. 33-35)

Le Conseil national regrette que la Loi qualité n'ait pas saisi l’occasion d'unifier les réglementations fragmentées concernant le dossier du patient. Il convient également d'examiner si d'éventuelles lacunes, telles que, par exemple, le statut vaccinal du patient, dans l'énumération de l'article 33 peuvent encore être comblées.

En outre, le Conseil national est d'avis que l'article 33, alinéa 15, de la Loi qualité qui ne mentionne que les médicaments liés à la chirurgie, est incomplet. Qu'en est-il des autres médicaments, en particulier des médicaments susceptibles d'entraîner une dépendance ? Le Conseil national souligne l'importance et l'attention portées à la question de la toxicomanie.

En outre, le Conseil national estime qu'il est souhaitable d'inclure toutes les « complications » (article 33, alinéa 16, Loi qualité) dans le dossier du patient, même celles qui n'ont pas entraîné de traitement supplémentaire. Le Conseil national préconise une communication transparente concernant tous les incidents pertinents survenus au patient et se réfère à cet égard à son récent avis Soutien du Raamwerk Open Disclosure de la Vlaams Patiëntenplatform (a168023) du 20 novembre 2021.

Le Conseil national souligne l'importance de la conservation sécurisée des données traitées de manière électronique et couvertes par le secret professionnel. Le risque de fuites ou d'accès non autorisé aux données doit être évité. Lorsque le dossier est détruit, la confidentialité du contenu du dossier doit être garantie.

Enfin, le Conseil national encourage toutes les parties prenantes à envisager une vision idéale d'un dossier électronique unique dans le cloud, correctement sécurisé et établi dans un logiciel uniforme pour toutes les lignes.


[1] Le Conseil national approuve dans une large mesure l'étude publiée dans Vansweevelt, T., et al., De Kwaliteitswet, Reeks Gezondheidsrecht 23, Brussel, Intersentia, 2020.

Médecin généraliste25/05/2019 Code de document: a165010
Participation d’un médecin généraliste en formation lors du service régulier de garde

Le 25 mai 2019, le Conseil national a examiné une question concernant la participation d'un au service local de garde des médecins généralistes.

La participation du candidat-médecin généraliste (MGF) au service de garde doit toujours se dérouler sous la supervision du maître de stage.

Un contrat est établi entre le maître de stage et le MGF dès le début de la collaboration. Il prévoit le nombre d'heures de garde que le MGF effectuera (avec un minimum de 120 heures par an pour pouvoir être agréé). Il est également possible de désigner un maître de stage suppléant dans le contrat, qui peut intervenir comme superviseur en cas d'absence du maître de stage.

Les cercles de garde appliquent ce que cette convention prévoit.

Il incombe au maître de stage tant d'assumer ses propres services de garde que d'encadrer les services de garde du MGF. À cette fin, il doit être en permanence joignable pendant le service de garde du MGF et être disponible, le cas échéant, pour se rendre dans un délai raisonnable sur le lieu de la consultation.

Certains cercles de garde tiennent compte du fait que le maître de stage est aussi médecin généraliste et décident que ces médecins doivent effectuer moins de gardes ; d'autres n'en tiennent pas compte. Des cercles de garde (plus grands) attribuent en même temps un service de garde au maître de stage et au MGF pour que le maître de stage ne doive en fin de compte pas faire plus de gardes que les autres médecins généralistes.

La problématique doit être discutée par chaque cercle de garde.

Il incombe aux conseils provinciaux d'apprécier les éventuelles infractions déontologiques.

Cette matière fait l'objet de l'arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes.


Garde médicale27/04/2019 Code de document: a165007
Réglementation en matière de temps de travail des médecins - Durée maximale
Le 27 avril 2019, le Conseil national a examiné la réglementation en matière de temps de travail des médecins

1°/ La loi du 12 décembre 2010 fixe la durée du travail des médecins, des candidats-médecins en formation et des étudiants stagiaires.

Cette loi s'applique aux médecins exerçant dans le cadre d'un contrat de travail ou sous régime statutaire, sauf quelques exceptions(1).

Elle concerne aussi les candidats, titulaires du diplôme de Master en médecine, en formation en vue de se voir octroyer l'agrément pour l'un des titres visés aux articles 1er, 2 et 2bis de l'arrêté royal du 25 novembre 1991 établissant la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical, en ce compris l'art dentaire et qui effectuent des prestations de soins de santé dans le cadre de leur formation.

Cette loi prévoit que la durée de chaque prestation de travail ne peut excéder vingt-quatre heures sauf en cas de travaux commandés par une nécessité imprévue ouentrepris en vue de faire face à un accident survenu ou imminent.

Chaque prestation de travail dont la durée est comprise entre 12 heures et 24 heures doit être suivie d'une période de repos minimale de 12 heures consécutives (article 5, § 2, et 7, § 1er, de la loi du 12 décembre 2010 précitée).

Pour les candidats en formation, les heures de travail scientifique requises dans le cadre de la formation académique sont comptées comme temps de travail jusqu'à concurrence de 4 heures maximum par semaine dont 2 heures sur le lieu de travail (article 5, § 4, de la loi du 12 décembre 2010 précitée).

Le temps de travail additionnel à la durée hebdomadaire maximale du travail, notamment en vue d'assurer la garde, ne peut générer un dépassement de la durée maximale d'une prestation de travail (24heures) (article 7, § 1er, de la loi du 12 décembre 2010 précitée).

Sur le plan déontologique, il est du devoir des médecins responsables de l'organisation des services et des rôles de garde et des maîtres de stage de veiller à ce que soient respectés la lettre mais aussi l'esprit de cette législation qui transpose la Directive 2003/88/CE du 4 novembre 2003(2) et remplace sur ce point la loi Colla de 1999(3).

2°/ La majorité des médecins pratiquent comme indépendants.

Le Conseil national n'a pas fixé de règles univoques quant au temps de travail ou à la durée maximale d'une prestation, considérant que cette question relève de la responsabilité individuelle.

L'organisation du temps de travail doit satisfaire aux exigences de qualité des soins, de sécurité du patient et de bien-être du médecin lui-même, comme précisé dans le Code de déontologie médicale 2018 en son chapitre premier, Professionnalisme.



(1) à l'exception :

- des personnes occupées par l'Etat, les provinces, les communes, les établissements publics qui en dépendent et les organismes d'intérêt public, sauf si elles sont occupées par des établissements dispensant des soins de santé, de prophylaxie ou d'hygiène;

- du personnel militaire;

- des personnes investies d'un poste de direction.

(2) Directive 2003/88/CE du Parlement européen et du Conseil du 4 novembre 2003 concernant certains aspects de l'aménagement du temps de travail, en ce qui concerne les médecins, dentistes, vétérinaires, candidats-médecins en formation, candidats-dentistes en formation et étudiants stagiaires se préparant à l'exercice de ces professions.

(3) Arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d'agréation des médecins spécialistes, des maîtres de stage et des services de stage

Médecin généraliste17/01/2015 Code de document: a148001
Délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale

L'avis du Conseil national est demandé concernant la conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 janvier 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question du Conseil fédéral des cercles de médecins généralistes (CFCMG) concernant la conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale.

1- Le rapport de garde

Dans le cadre du service de garde de population, le contact entre le patient et le médecin est ponctuel. Le rapport de garde décrit les raisons de la consultation et détaille la prise en charge du patient.

Ce rapport a différentes finalités.

1- Il garantit notamment la continuité des soins.Il constitue un élément de preuve d'un événement particulier (épisode médical aigu, accident, ...) qui pourra être utilisé dans les procédures en matière d'accident du travail, d'accident impliquant des tiers ou d'accident médical.

2- Il permet la collecte de données en vue de la rédaction du rapport annuel obligatoire destiné au SPF Santé publique par le cercle de médecins généralistes organisateur (article 7 de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes).

Le Conseil national estime qu'il est légitime que le rapport de garde soit communiqué à l'issue de la garde au médecin généraliste habituel, sauf si le patient s'y oppose, et au médecin généraliste de garde qui a procédé à la consultation.

Le patient a le droit de recevoir copie de ce rapport, conformément à la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

2- Qualité et continuité des soins

Le Conseil national est interrogé concernant la conservation de ce rapport au sein du poste médical de garde, en vue d'assurer la continuité et la qualité des soins dans l'hypothèse où le patient se présenterait à nouveau au même poste de garde.

Le poste médical de garde a pour vocation d'assurer la continuité des soins en l'absence du médecin généraliste habituel dans le cadre de l'organisation du service de garde de population.

Il apparaît, notamment dans les grandes villes, que de nombreux patients ne disposent pas d'un médecin généraliste habituel et qu'ils se représentent régulièrement au poste médical de garde. Par ailleurs, les médecins qui assurent la garde n'ont pas nécessairement leur cabinet personnel établi dans la même zone géographique, certains se consacrant exclusivement à une activité de médecin de garde.

Si le patient doit être encouragé par le médecin de garde à faire le choix d'un médecin traitant qui lui apporte une prise en charge sur le long terme dans des conditions optimales, toutes les mesures doivent, en outre, être prises pour la délivrance de soins de qualité au sein du poste médical de garde.

Il est de l'intérêt du patient que le médecin de garde ait la possibilité de consulter les rapports émis antérieurement le concernant, même si la compilation des rapports de garde n'offre qu'une information limitée, notamment pour éviter les allergies médicamenteuses ou face à un problème de santé récurrent.

Il serait idéal que le médecin de garde ait la possibilité d'accéder via un réseau au dossier santé résumé (SUMEHR) du patient.

3- Conservation

La conservation par le poste médical de garde offre des garanties en termes de pérennité et d'accès au document, outre le fait qu'il peut constituer un élément de preuve en cas de mise en cause de la responsabilité du responsable de l'organisation de la garde.

En conséquence, le Conseil national estime que la conservation du rapport de garde par le poste médical de garde aux conditions fixées par l'article 46 du Code de déontologie médicale et son accès par les médecins de garde qui ont une relation thérapeutique avec le patient est nécessaire du point de vue déontologique.

La conservation du rapport par le poste de garde ne dispense pas le médecin traitant habituel de son obligation de conserver ce rapport aux conditions fixées par l'article 46 précité.

Le traitement par le poste médical de garde de ces données à caractère personnel relatives à la santé doit enfin être conforme à la législation relative à la vie privée.

Les précautions utiles sur le plan matériel et personnel doivent être prises pour la protection des données collectées et leur traitement dans le cadre de la mission du service de garde de population conformément aux règles en matière de secret médical, de protection de la vie privée, des droits des patients et de la déontologie médicale.

L'accès aux données doit se faire dans le respect de la législation relative à la vie privée et être tracé pour permettre un contrôle.

Le traitement de ces données à caractère personnel doit être effectué sous la responsabilité d'un médecin.

Cet avis remplace le point 2 de l'avis du 28 mai 2011, intitulé Délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale, Bulletin du Conseil national, n°134.


Médecin généraliste15/11/2014 Code de document: a147013
Responsabilité du responsable du service de garde en médecine générale

La mission du responsable du service de garde consiste à élaborer un tour de rôle et à signifier celui-ci aux médecins généralistes concernés et à la Commission médicale provinciale, ainsi que les éventuels changements qui peuvent se présenter ultérieurement.
Une fois cette mission terminée, la responsabilité du responsable du service de garde cesse-t-elle ?
Une fois la liste de garde établie et communiquée à la CMP, est-ce que la responsabilité incombe alors au médecin généraliste de garde en question ?
Plusieurs problèmes peuvent survenir de sorte que le médecin généraliste de garde n'est plus joignable/disponible.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 15 novembre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre demande d'avis relative à la responsabilité du responsable du service de garde.

Conformément à l'article 9 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé lu conjointement avec l'article 4 de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes, les cercles de médecins généralistes ont la charge d'organiser les services de garde de population de médecins généralistes. Basée sur l'article 15, §1, de l'arrêté royal n°79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins, ladite obligation, déjà inscrite dans le Code de déontologie médicale, est davantage définie aux articles 113 à 118.

1. Règlement d'ordre intérieur du service de garde

Tout cercle de médecins généraliste est obligé d'élaborer un règlement d'ordre intérieur (ROI) où sont fixées les modalités pratiques relatives à l'organisation et aux engagements entre les prestataires, conformément à l'article 5, 3° de l'arrêté royal du 8 juillet 2002. Au sens de l'article 9, §2 de l'arrêté royal n°78, il revient à la Commission médicale provinciale territorialement compétente d'approuver le règlement d'ordre intérieur. En vertu de l'article 167 du Code de déontologie médicale, le ROI doit, en outre, être préalablement soumis au conseil provincial de l'Ordre des médecins.

Bien que le service de garde du cercle de médecins généralistes puisse être subdivisé en unités de services de garde, il n'y a qu'un seul ROI du service de garde par cercle de médecins généralistes afin de garantir une certaine uniformité en termes de règlement du service de garde au sein de toute la zone d'un cercle.

Le ROI de garde tient lieu de convention entre le cercle organisateur de médecins généralistes et le médecin généraliste qui assure la garde déterminant, de façon détaillée, les droits et les obligations des deux parties concernées, et ce peu importe que le médecin généraliste soit ou non membre effectif du cercle. Conformément à l'article 9, §1, de l'arrêté royal n° 78, l'« acceptation » du règlement d'ordre intérieur au sens de l'article 9,§1, ne revient pas à « s'affilier », mais plutôt à approuver l'organisation de la garde. Dans quelques avis récents relatifs à l'organisation du service de garde, le Conseil national de l'Ordre des médecins a également souligné la nécessité de parvenir à large consensus sur quelques points fondamentaux (l'élargissement à un service de garde en semaine) et a, d'ailleurs, discuté des modalités de prises de décisions au sein du cercle de médecins généralistes 1 .

A noter : vu qu'un cercle de médecins généralistes doit être une association sans but lucratif, et ce conformément à l'article 4, §2, de l'arrêté ministériel du 28 juin 2002 fixant les conditions en vue de l'obtention de l'agrément des cercles de médecins généralistes, la prise de décision avec droit de vote est toutefois réservée aux membres réels de l'assemblée générale seuls habilités à s'exprimer sur le règlement d'ordre intérieur. En dépit de cette constatation, le Conseil national estime qu'il faut sérieusement être tenu compte d'un « avis motivé de ces assemblées avec tous les médecins généralistes concernés lors de l'approbation de fait et/ou la/les modification(s) du ROI.

Pour en revenir à l'acceptation du ROI, il doit être fait une distinction entre les membres et les non-membres participant au service de garde. L'on peut normalement considérer que chaque ROI est tacitement approuvé par chaque membre du fait de son appartenance même au cercle de médecins généralistes. Pour les non-membres, « l'acceptation » dépend du degré d'implication et de participation de ces médecins généralistes dans l'élaboration du ROI que le cercle de médecins généralistes leur a attribué et/ou qu'ils se sont octroyés eux-mêmes. Il appartient au cercle de médecins généralistes d'apprécier individuellement si la signature formelle du ROI est/devient opportune ou nécessaire pour les membres et/ou les non-membres. En tout cas, chaque médecin généraliste participant au service de garde est censé « avoir donné son accord » intégral et inconditionnel au ROI dès qu'il est repris au rôle de garde, sous peine de, en cas de refus ou de non-respect, d'en être retiré ou exclu - de jure et de facto - avec toutes les conséquences/sanctions légales et déontologiques par le biais des instances compétentes inhérentes.

2. Le rôle de garde

Le règlement d'ordre intérieur doit décrire la procédure suivant laquelle le rôle de garde est élaboré en fonction de la liste des médecins généralistes participants. Cela inclut les modalités d'exemption légitime contenant la description des critères acceptables et acceptés qui sont fixés annuellement par l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes en tenant compte de la distribution du service de garde et du quorum indispensable à l'exécution de la mission. Les demandes d'exemption doivent être motivées par le médecin généraliste concerné et doivent être adressées au conseil d'administration du cercle de médecins généralistes.

Le rôle de garde le plus acceptable est élaboré lors d'une assemblée générale (annuelle) du cercle de médecins généralistes où tous les médecins généralistes (membres et non-membres du cercle) de l'unité du service de garde sont invités et où leurs desiderata sont pris en compte.

Le rôle de garde n'est toutefois pas un élément statique et il devra subir des adaptations au cours de la période (annuelle), toujours sous la surveillance et le contrôle du responsable du service de garde ou du coordinateur du service de garde conformément aux modalités de modification du rôle de garde reprises dans le ROI.

En cas d'un simple échange de gardes entre des médecins généralistes locaux, il n'y aura normalement pas de problème parce que le médecin généraliste de garde recrutera lui-même un médecin généraliste remplaçant au sein du cercle.

En cas de sursis temporaire ou définitif de la participation au garde en raison de nouvelles réalités professionnelles (e.a. transfert de la pratique en dehors du cercle, cession de la pratique de « médecin généraliste », retraite, suspension par l'Ordre ou la CMP) entraînant entre autres que les critères d'inclusion ne sont plus remplis, la situation peut être telle que ce « médecin généraliste » n'est plus (suffisamment) en mesure de recruter lui-même un remplaçant. La même situation peut se produire pour des raisons médicales (décès, grossesse, maladies aiguës et/ou chroniques). Ces situations peuvent alors créer des discussions ou des litiges.

Le règlement d'ordre intérieur de garde doit prévoir des possibilités de « back-up » en cas de défaillance du médecin généraliste de garde (pour quelque motif que ce soit). La concrétisation de ceci est toutefois une responsabilité solidaire et collégiale aussi bien du cercle de médecins généralistes que du responsable du service de garde et que de tous les médecins généralistes locaux. Il existe plusieurs options : e.a. prévoir au moins un médecin généraliste de réserve sur le rôle (en tant que stand-by) ou organiser un « pool » de médecins généralistes étant prêts à remplacer le collègue en cas de lacunes imprévues dans le rôle de garde.

Le responsable du service de garde/coordinateur doit communiquer le rôle de garde approuvé à tous les médecins généralistes participants, au conseil d'administration du cercle de médecins généralistes (en tant qu'organisateur), à la Commission médicale provinciale, à l'Inami (honoraire de disponibilité).

Le rôle de garde est également transmis pour information au conseil provincial de l'Ordre des médecins.

Si des modifications (importantes) au rôle de garde se produisent ou s'imposent, le responsable du service de garde/coordinateur doit prendre les mesures prescrites dans le ROI de garde pour que ces « adaptations » soient tout de suite actualisées.

Il en va de même pour l'échange ou le sursis du service de garde, pour lesquels les modalités doivent être reprises au ROI de garde en vue d'un avertissement en temps utile du responsable du service de garde/coordinateur pour que les « adaptations » nécessaires puissent être réalisées sans compromettre le bon fonctionnement du service de garde.

3. Enregistrement

Conformément à l'article 7 de l'arrêté royal du 8 juillet 2002, chaque cercle de médecins généralistes doit enregistrer tout problème d'épidémiologie, de sécurité, toute plainte de la patientèle de même que les plaintes liées à l'organisation du service de garde.

Si des incidents se produisent au cours du service de garde, le médecin généraliste de garde les signalera sans délai au responsable du service de garde/coordinateur.

A cet effet, le médecin généraliste remplit un formulaire d'enregistrement qui sera remis au responsable du service de garde/coordinateur.

4. Problèmes

Si des problèmes surviennent (entre autres le fait que le médecin généraliste n'est pas joignable ou disponible), le responsable du service de garde/coordinateur doit surveiller le bon fonctionnement du service de garde.

Vu la nécessité de maintenir toujours et/ou en permanence un service de garde de population fonctionnel, les problèmes doivent être prévenus de façon optimale, d'une part, et toutes les mesures pratiques vis-à-vis du caractère opérationnel doivent (pouvoir) être prises, d'autre part. Sinon, des responsabilités diverses pourront être mises en cause : aussi bien du cercle de médecins généralistes que du responsable du service de garde et évidemment du médecin généraliste de garde.

En vue de cas de force majeure, tels que d'éventuels problèmes techniques, lors de la (télé)communication avec le numéro d'appel central du service de garde de population ou lors du renvoi vers le médecin généraliste de garde notamment, il faut passer des accords précis avec les fournisseurs concernés ou d'autres systèmes de « dispatching » afin que de tels problèmes soient résolus dans l'immédiat et en priorité ou qu'au moins, une communication alternative soit assurée.

Pour pallier tout manquement, la Commission médicale provinciale sollicite, de son propre chef ou à la requête du gouverneur, la collaboration des cercles de médecins généralistes ainsi que des médecins généralistes afin de mettre en place ou de compléter l'organisation locale du service de garde de population.

Si au terme du délai fixé par la Commission médicale provinciale, l'organisation locale du service de garde de population n'est pas suffisamment opérationnelle, l'inspecteur sanitaire prend d'autorité toutes les mesures adéquates selon les besoins éventuellement définis par la Commission médicale, présidée, pour l'occasion, par le gouverneur de la province. Dans ce cadre, l'inspecteur sanitaire réclame la participation des cercles de médecins généralistes ainsi que des médecins généralistes qu'il désigne afin de mettre en place ou de compléter l'organisation locale du service de garde de population.

5. Sanctions

Le Conseil national est conscient que, dans ou en raison de certaines circonstances pratiques, des médecins généralistes de garde ne respectent pas (suffisamment) - volontairement ou non - les dispositions du ROI de garde et n'assurent pas correctement leurs services de garde tels que définis au rôle de garde approuvé.

Du point de vue légal, le cercle de médecins généralistes n'a qu'une compétence d'organisation et non de sanction vis-à-vis des médecins généralistes participants. Pour ce motif, le ROI de garde doit prévoir une procédure de règlement des litiges transparente et cohérente au sein du cercle de médecins généralistes, entre le responsable du service de garde et les médecins généralistes concerné.

La médiation du responsable du service de garde/coordinateur et la concertation collégiale avec le(s) médecin(s) généraliste(s) concerné(s) peuvent éclairer et résoudre un grand nombre de problèmes. La commission de conciliation du cercle de médecins généralistes essaie, à son tour, de concilier lorsque les initiatives du responsable du service de garde/coordinateur n'offrent pas de résultats satisfaisants.

La dernière phase consiste évidemment dans la saisie des instances compétentes en termes de ROI : les conseils provinciaux de l'Ordre des médecins, la Commission médicale provinciale pour résoudre des litiges d'organisation en relation avec le service de garde.

Dans l'attente d'une décision des instances compétentes, le médecin généraliste ne peut être exempté de sa participation au service de garde que temporairement moyennant avis motivé du conseil d'administration du cercle de médecins généralistes qui, évidemment, en informe les instances précitées.

6. Conclusion

Vu l'importance de l'organisation du service de garde de population, il est indispensable de donner une description aussi détaillée que possible de la tâche du responsable du service de garde/coordinateur dans le ROI de garde ainsi que de toutes les autres modalités de fonctionnement.

Non seulement la « fixation » mais aussi la « gestion » et le « contrôle » permanents du rôle de garde (modifications, etc.) constituent une partie essentielle vu qu'ils sont à la base d'un bon fonctionnement du service de garde de population. Pour cette raison, chaque modification du rôle de garde doit être faite sous la surveillance du responsable du service de garde/coordinateur et ne peut pas être concrétisée aléatoirement par des médecins généralistes individuels.

Si le mandat est concrétisé avec la prudence et la diligence nécessaires dans le cadre énoncé ci-dessus, la responsabilité du responsable du service de garde/coordinateur ne peut pas logiquement être mise en cause.

1.Avis 2 octobre 2010, "Participation à une garde (de nuit) en semaine - Décision du cercle de médecins généralistes"; avis 22 janvier 2011, "Participation à une garde (de nuit) en semaine - Décision du cercle de médecins généralistes"; avis 30 avril 2011, "Participation à une garde (de nuit) en semaine - Décision du cercle de médecins généralistes".

Garde médicale17/05/2014 Code de document: a145019
report_problem Les formulaires pour la déclaration du décès, modèles III C et III D, définis par l'arrêté ministériel du 11 août 2000 modifiant les annexes de l'arrêté royal du 17 juin 1999 prescrivant l'établissement d'une statistique annuelle des causes de décès (tels qu'ils sont à l'heure actuelle) peuvent être commandés auprès du SPF Economie sur le lien suivant:
http://statbel.fgov.be/fr/statistiques/collecte_donnees/formulaires_declaration/

Obligation du médecin de garde de se déplacer en cas de décès du patient

Le Conseil national est interrogé concernant l'obligation du médecin de garde de se déplacer pour constater et rédiger une attestation de décès.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 mai 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre question concernant l'obligation du médecin de garde de se déplacer pour constater et rédiger une attestation de décès.

Le Conseil national estime qu'en cas de décès, le premier médecin auquel il doit être fait appel est le médecin traitant du patient ; celui-ci se déplace s'il en a la possibilité, même s'il n'est pas de garde.

Si le médecin traitant ne peut pas intervenir, le médecin de garde doit se déplacer.

La loi charge le médecin de constater le décès et de délivrer l'attestation de décès, laquelle conditionne l'établissement de l'acte de décès par l'officier de l'état civil 1 et l'inhumation du défunt 2.

L'importance de cette mission ne doit être ni sous-estimée ni banalisée. Elle a été accentuée par l'article 24 de la loi du 14 janvier 2013 portant diverses dispositions relatives à la réduction de la charge de travail au sein de la justice qui a dispensé l'officier d'état civil de constater lui-même le décès, lui permettant de s'en assurer au moyen d'une attestation de décès.

Le médecin doit entre autres certifier s'il existe un obstacle médical ou médico-légal à l'inhumation ou à la crémation; cela implique que l'examen du corps ait lieu dans les plus brefs délais pour éviter la disparition de certaines traces et que le corps ne soit pas déplacé, ou qu'il soit procédé à sa toilette, avant cet examen.

Outre les aspects juridique et administratif de cette mission, l'intervention et la présence du médecin ont également de l'importance pour les proches ou le personnel soignant, par exemple d'une maison de repos et de soins. Confrontés à la mort, ils sont dans une situation de fragilité émotionnelle. Dans ces circonstances, le soutien, l'encadrement et la solidarité du médecin sont essentiels.

Parmi les devoirs du médecin, le Code de déontologie médicale cite le respect de la personne humaine.

L'exercice de l'art médical est une mission éminemment humanitaire 3, c'est-à-dire fondée sur les valeurs fondamentales de la nature humaine, notamment la bienveillance, le respect de l'autre et l'empathie.

Refuser de se déplacer, en-dehors de l'horaire normal de pratique, pour constater un décès au motif que ce n'est pas urgent, c'est oublier que l'art médical ne se limite pas à soigner, mais qu'il implique aussi de prendre soin, dans le respect des valeurs précitées, de l'entourage de la personne décédée et de sa dépouille.

Il n'est dès lors pas nécessaire de faire appel à la notion de continuité des soins, qui fonde l'organisation de la permanence médicale, pour justifier le déplacement du médecin de garde.

Par ailleurs, depuis la loi du 23 mai 2006 modifiant les articles 78 et 79 du Code civil concernant la déclaration et les actes de décès, il revient au médecin qui constate le décès de rédiger l'attestation de décès.

Dès lors, l'avis du 17 octobre 1992 du Conseil national suivant lequel le médecin de garde pouvait se limiter à constater le décès, laissant au médecin traitant le soin de rédiger l'attestation de décès, n'est plus applicable.

En cas de difficulté, le médecin de garde essaye d'obtenir les informations souhaitées auprès du médecin traitant.

1. Article 78 du Code civil : L'acte de décès est dressé par l'officier de l'état civil du lieu du décès, dès qu'une attestation de décès lui aura été soumise par un parent du défunt ou par un tierce personne qui est apte à communiquer les renseignements requis pour l'établissement de cet acte.
L'attestation de décès est rédigée par un médecin qui a constaté le décès.
2. Article 77 du Code civil : Aucune inhumation ne sera faite sans une autorisation, sur papier libre et sans frais, de l'officier de l'état civil, qui ne pourra la délivrer qu'après s'être assuré du décès au moyen d'une attestation de décès, et que vingt-quatre heures après le décès, hors les cas prévus par les règlements de police.
3. Article 3 du Code de déontologie médicale : L'exercice de l'art médical est une mission éminemment humanitaire; le médecin veille, en toutes circonstances, à la santé des personnes et de la collectivité.
Pour accomplir cette mission, le médecin doit, quelle que soit la branche de l'art médical qu'il pratique, être pleinement qualifié et demeurer toujours respectueux de la personne humaine.

Médicaments01/02/2014 Code de document: a144008
Prescription de benzodiazépines ou dérivés morphiniques durant la garde de médecine générale

Le Conseil national est interrogé à propos de la prescription de benzodiazépines ou dérivés morphiniques durant la garde de médecine générale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 1er février 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question qui vous est soumise par un poste de garde de médecine générale concernant la prescription de benzodiazépines ou de dérivés morphiniques durant la garde de médecine générale.

Vous êtes notamment interrogé sur la possibilité d'annoncer que ce type de prescription est refusé au poste médical de garde.

« Le but d'un poste de garde de médecine générale est d'assurer la continuité des soins en l'absence du médecin généraliste habituel, dans le cadre de l'organisation du service de garde de population 1».

Dans ce contexte, le médecin doit, à l'occasion d'une intervention ponctuelle, dont le suivi sera assuré par le médecin traitant, apporter une réponse à un problème déterminé chez un patient qu'en général il ne connaît pas.

L'établissement d'une relation de confiance entre le médecin et le patient, indispensable à l'exercice d'une bonne médecine, peut dans ces circonstances être compliqué, notamment lorsque le médecin s'interroge sur l'existence éventuelle d'une assuétude.

D'une manière générale, et spécialement vis à vis de toutes les substances susceptibles de créer une dépendance, il est un devoir moral et social pour le médecin d'adopter lors de la prescription une attitude préventive et vigilante par le biais d'une information et d'une éducation sanitaires des patients.

Le médecin doit être conscient de sa responsabilité dans la prescription de médicaments qui ont le pouvoir de susciter un état de dépendance au détriment du bien être du patient, voire de sa santé 2.

Le médecin s'interdit de prescrire des traitements ou des médicaments à la seule demande du patient, sans que l'état de ce dernier ne le justifie médicalement. Il veille à prescrire des médicaments sous une forme et en quantité adéquates pour éviter la surconsommation et le surdosage. Le médecin s'emploie à prévenir toute forme d'assuétude. Il attire l'attention du patient notamment sur le mauvais usage et l'abus de substances qui peuvent conduire à une assuétude, et lui indique les risques d'une consommation de longue durée 3.

Si la prescription de benzodiazépines ou de dérivés morphiniques doit être extrêmement prudente, un médecin ne peut pour autant d'emblée et systématiquement exclure une telle prescription sans avoir préalablement examiné le patient.

Il est des circonstances dans lesquelles une telle prescription peut être justifiée, même durant la garde.

Dans ces cas, le médecin de garde sera attentif aux limites de sa prise en charge lors de la garde, à la possibilité de prescrire le plus petit conditionnement du plus petit dosage du médicament et à la nécessité d'avertir le médecin traitant de son intervention.

Par ailleurs, le médecin de garde ne peut, de manière anticipée et automatique, se dispenser d'un dialogue avec le patient souffrant d'assuétude concernant la demande d'une prescription. Même durant la garde, il doit assumer son devoir d'information et de sensibilisation du patient et l'encourager à élaborer avec son médecin traitant un projet thérapeutique à long terme ou, s'il n'a pas de médecin traitant, lui renseigner un confrère ou des structures de soins adaptées.

En conséquence, le refus annoncé et systématique de prescrire des benzodiazépines ou dérivés morphiniques au sein d'un poste médical de garde n'est pas déontologique.

1 Avis du 28.05.2011 du CN, BCN n° 134
2 Avis du 16.01.1988 du CN, BCN n°40, p. 13
3 Articles 36 et 37 du Code de déontologie médicale

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