Le Conseil national est interrogé à propos de la prescription de benzodiazépines ou dérivés morphiniques durant la garde de médecine générale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 1er février 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question qui vous est soumise par un poste de garde de médecine générale concernant la prescription de benzodiazépines ou de dérivés morphiniques durant la garde de médecine générale.

Vous êtes notamment interrogé sur la possibilité d'annoncer que ce type de prescription est refusé au poste médical de garde.

« Le but d'un poste de garde de médecine générale est d'assurer la continuité des soins en l'absence du médecin généraliste habituel, dans le cadre de l'organisation du service de garde de population 1».

Dans ce contexte, le médecin doit, à l'occasion d'une intervention ponctuelle, dont le suivi sera assuré par le médecin traitant, apporter une réponse à un problème déterminé chez un patient qu'en général il ne connaît pas.

L'établissement d'une relation de confiance entre le médecin et le patient, indispensable à l'exercice d'une bonne médecine, peut dans ces circonstances être compliqué, notamment lorsque le médecin s'interroge sur l'existence éventuelle d'une assuétude.

D'une manière générale, et spécialement vis à vis de toutes les substances susceptibles de créer une dépendance, il est un devoir moral et social pour le médecin d'adopter lors de la prescription une attitude préventive et vigilante par le biais d'une information et d'une éducation sanitaires des patients.

Le médecin doit être conscient de sa responsabilité dans la prescription de médicaments qui ont le pouvoir de susciter un état de dépendance au détriment du bien être du patient, voire de sa santé 2.

Le médecin s'interdit de prescrire des traitements ou des médicaments à la seule demande du patient, sans que l'état de ce dernier ne le justifie médicalement. Il veille à prescrire des médicaments sous une forme et en quantité adéquates pour éviter la surconsommation et le surdosage. Le médecin s'emploie à prévenir toute forme d'assuétude. Il attire l'attention du patient notamment sur le mauvais usage et l'abus de substances qui peuvent conduire à une assuétude, et lui indique les risques d'une consommation de longue durée 3.

Si la prescription de benzodiazépines ou de dérivés morphiniques doit être extrêmement prudente, un médecin ne peut pour autant d'emblée et systématiquement exclure une telle prescription sans avoir préalablement examiné le patient.

Il est des circonstances dans lesquelles une telle prescription peut être justifiée, même durant la garde.

Dans ces cas, le médecin de garde sera attentif aux limites de sa prise en charge lors de la garde, à la possibilité de prescrire le plus petit conditionnement du plus petit dosage du médicament et à la nécessité d'avertir le médecin traitant de son intervention.

Par ailleurs, le médecin de garde ne peut, de manière anticipée et automatique, se dispenser d'un dialogue avec le patient souffrant d'assuétude concernant la demande d'une prescription. Même durant la garde, il doit assumer son devoir d'information et de sensibilisation du patient et l'encourager à élaborer avec son médecin traitant un projet thérapeutique à long terme ou, s'il n'a pas de médecin traitant, lui renseigner un confrère ou des structures de soins adaptées.

En conséquence, le refus annoncé et systématique de prescrire des benzodiazépines ou dérivés morphiniques au sein d'un poste médical de garde n'est pas déontologique.

1 Avis du 28.05.2011 du CN, BCN n° 134
2 Avis du 16.01.1988 du CN, BCN n°40, p. 13
3 Articles 36 et 37 du Code de déontologie médicale

COMMUNIQUE DE PRESSE

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a pris connaissance de la proposition de modification de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé en vue d'une nouvelle réglementation des services de garde.

1/ Le Conseil national rejette la proposition de modification de la loi en ce qu'elle supprime la compétence de l'Ordre des médecins de veiller à ce que les médecins garantissent la continuité des soins, telle que décrite à l'actuel article 8, § 1er, alinéa 3, de l'arrêté royal n° 78. .

Bien que l'Ordre des médecins ait pris une part active aux discussions concernant les modifications au sujet de l'organisation des services de garde, jamais il n'a été fait mention lors de ces discussions de l'annulation de cette compétence de l'Ordre des médecins. L'intervention des conseils provinciaux en cette matière n'a de surcroît jamais été remise en question.

2/ L'article 38, § 3, a, de l'arrêté royal n° 78, attribue spécifiquement la possibilité aux conseils provinciaux de l'Ordre des médecins d'imposer des mesures disciplinaires afin de garantir la continuité des soins. En outre, les conseils provinciaux ont pour rôle de veiller à ce que tous les médecins puissent démontrer qu'ils ont pris et respectent les dispositions adéquates pour que la continuité des soins soit assurée.

Le Conseil national s'interroge à propos des moyens que recevraient les commissions médicales provinciales pour exercer cette compétence leur étant attribuée par le nouvel article 8bis de la proposition

3/ Le principe de la continuité des soins est l'un des principes déontologiques majeurs que tout médecin doit respecter en toutes circonstances. L'article 15 de l'arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins fait obligation à l'Ordre des médecins d'inclure dans le Code de déontologie médicale des règles relatives à la continuité des soins.

Les articles 113 et 114 du Code de déontologie médicale énoncent expressément ce principe en tant qu'obligation déontologique du médecin : « Il appartient à chaque médecin de prendre les mesures nécessaires suivant les cas, afin d'assurer cette continuité à ses malades ».

Le Conseil national estime indispensable que les nouvelles dispositions légales relatives à la continuité des soins conservent à l'Ordre des médecins sa mission de veiller à ce que les médecins pourvoient à la continuité des soins afin de garantir aux patients des soins de qualité en toutes circonstances.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est très préoccupé de la situation engendrée par la grève des médecins des prisons.

1/ Le Conseil national déplore cette situation due à l'absence d'accord entre le ministre de la Justice et les médecins des prisons , accord auquel le Conseil national avait exhorté dans son avis du 21 novembre 2009 « Service de garde des prisons » (Bulletin du Conseil national n°128). Les changements intervenus ces derniers mois dans l'organisation de la dispensation de soins dans les prisons n'a en outre que davantage aggravé cette situation. Dans les conditions actuelles, il n'est plus possible de garantir le respect de l'article 88 de la loi de principes concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus qui prévoit le droit du détenu « à des soins de santé équivalents aux soins dispensés dans la société libre et qui sont adaptés à ses besoins spécifiques ».

2/ Les conséquences de cette grève ne sont pas à sous-estimer.
Différents médecins des prisons ont fait savoir à leurs conseils provinciaux respectifs qu'ils ne donneraient plus suite aux appels des établissements pénitentiaires après les heures de travail normales et durant les week-ends et jours fériés. D'aucuns considèrent que c'est au cercle de médecins généralistes géographiquement compétent qu'il appartient de garantir la dispensation de soins médicaux durant ces heures dans les prisons aussi. Il est ajouté qu'en cas d'extrême nécessité, il peut être fait appel au service 100. Il est compréhensible que certains cercles de médecins généralistes refusent de prendre en charge ces visites, notamment, en raison d'entraves d'ordre pratique (GSM interdits de même que certains équipements médicaux, perte de temps occasionnée par les mesures de sécurité).

Le Conseil national observe que le refus de cercles de médecins généralistes et/ou de médecins généralistes individuels de participer à l'activité de garde dans les conditions décrites ci-dessus ne constitue pas nécessairement une abstention coupable au sens de l'article 422bis du Code pénal.

3/ Dans l'avis précité du 21 novembre 2009, le Conseil national suggérait comme solution provisoire à l'absence d'une concertation avec le ministre compétent, la conclusion d'accords de collaboration entre les cercles de médecins généralistes et les établissements pénitentiaires. Le Conseil national soulignait aussi la possibilité d'initiatives individuelles. Le refus unilatéral des médecins et/ou des directions des prisons de la responsabilité de pourvoir à un service médical est en contradiction avec cet avis et l'obligation de confraternité garantie par différentes dispositions du Code de déontologie médicale. En outre, il compromet gravement la continuité des soins tant pour les détenus que pour la population générale.

4/ Le Conseil national prend connaissance de la procédure communiquée récemment à tous les établissements pénitentiaires par le conseiller de la cellule stratégique du ministre de la Justice comportant les points suivants :
(traduction libre)
• en première instance, il est pris contact localement avec le médecin personnel ;
• si ce dernier n'est pas joignable ou ne veut pas intervenir, il doit être fait appel au poste de garde local compétent ;
• si celui-ci refuse, il y a lieu de recourir au service 100.

Si le poste de garde local donne suite, il doit être tenu compte de différentes nécessités :
• le médecin de garde est actif au sein d'un système de garde et doit dès lors être joignable en continu. C'est pourquoi il ne peut remettre son GSM et doit pouvoir l'emporter à l'intérieur ;
• le médecin de garde doit pouvoir emporter sa trousse contenant son matériel médical et sa trousse d'urgence personnelle (médicaments) ;
• la durée de l'accès aux locaux et au patient doit être limitée à un minimum, car le médecin de garde doit redevenir disponible le plus rapidement possible pour les patients externes.

Le Conseil national estime que cette procédure ne présente pas une solution adéquate à une grève des médecins de prison.

Cette procédure pourrait néanmoins faire partie intégrante d'un accord négocié entre, d'une part, les médecins des prisons et leur direction pénitentiaire, et d'autre part, les cercles de médecins généralistes et/ou des médecins individuels ; les modalités devraient être consignées par écrit et être soumises au contrôle et à l'approbation du conseil provincial compétent de l'Ordre des médecins, comme préconisé dans l'avis précité.

5/ Le Conseil national souhaite intervenir comme médiateur entre les médecins des prisons et les cercles de médecins généralistes, d'une part, et les médecins des prisons et le ministre de la Justice, d'autre part, afin :

1° d'établir des accords de collaboration conformes aux principes déontologiques de la confraternité et de la continuité des soins ;
2° d'engager une concertation effective pour que soient assurés dans les prisons des soins de santé de qualité équivalente à ceux dispensés dans la société libre.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 avril 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 13 septembre 2012 relative à la demande d'avis du docteur ... à propos de la délivrance d'une attestation pour un placement en cellule par la police.

L'avis du Conseil national du 11 décembre 2010 que vous citez, "Service des urgences - Attestation délivrée à la police relative à une mesure coercitive ou disciplinaire", s'applique par analogie au problème décrit.

L'article 9, § 1er de l'arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé vise les services de garde garantissant à la population la dispensation régulière et normale de soins de santé tant en milieu hospitalier qu'à domicile.

La garde de médecine générale s'inscrit dans ce cadre légal.

Les médecins généralistes de garde ont pour mission d'apporter les soins adéquats requis par l'état de santé du patient pour lequel ils ont été appelés.

En revanche, ils n'ont pas qualité pour agir comme expert et attester, à la demande de la police, l'existence ou non d'une objection médicale au placement en cellule de transit. Cette fonction d'expert n'est en effet pas compatible avec la fonction primordiale d'apporter des soins.

Si la police appelle un médecin généraliste de garde, le médecin se présente pour remplir sa mission, qui consiste à prodiguer des soins et à déterminer quels soins urgents sont éventuellement nécessaires.

Un médecin traitant ne peut prêter son concours à une mesure coercitive ou disciplinaire vis-à-vis de son patient, dont il est la personne de confiance nécessaire.

Cet avis n'empêche cependant pas les structures professionnelles organisatrices de rechercher des solutions locales, par région, de préférence en concertation avec le procureur du Roi près le tribunal de première instance de l'arrondissement judiciaire concerné, la police, le conseil provincial de l'Ordre des médecins et la commission médicale provinciale.

Le Conseil national examine la procédure lors de la réquisition d'un médecin en vue de procéder à un prélèvement sanguin.

Avis du Conseil national :

Concerne: Réquisition d'un médecin en vue de procéder à un prélèvement sanguin

Faisant suite à votre lettre du 18 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a rendu en sa séance du 3 mars 2012 l'avis suivant.

Le médecin requis par une autorité compétente pour, entre autres, effectuer un prélèvement sanguin est légalement tenu, sous peine de sanction, de donner suite à cette réquisition, sauf dans des cas exceptionnels (cf. article 131 du Code de déontologie médicale et l'avis du Conseil national du 19 février 1994, BCN n° 64, p.29).

Des problèmes susceptibles d'interférer avec le fonctionnement correct du service de garde (cf. notamment les articles 8 et 9 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé et l'avis du Conseil national du 6 décembre 2008 « Garde de médecine générale ») surgissent dans ce cadre, en particulier lors de la réquisition d'un médecin de garde (tant des médecins généralistes de garde que des médecins des services des urgences).

La recherche par le Conseil national de solutions acceptables a montré que celles-ci sont dans une large mesure influencées par des circonstances locales et régionales. A la lumière de ces recherches, le Conseil national estime qu'une solution uniforme pour cette problématique n'est pas opportune et réalisable. Le Conseil national recommande que, par région, les instances professionnelles organisant les gardes s'orientent vers des solutions locales, de préférence décidées en concertation avec le procureur du Roi près le tribunal de première instance de l'arrondissement judiciaire, le conseil provincial et la commission médicale provinciale.

Lors d'une réunion du Conseil national avec les présidents des conseils provinciaux l'avis du Conseil national ‘Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde' du 29 octobre 2011 a servi de base à une discussion.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a émis, sur la base de la législation actuelle et des règles de déontologie médicale, un avis concernant l'organisation de la garde, notamment pendant la nuit.

Cet avis a servi de base à une discussion avec les présidents des conseils provinciaux de l'Ordre des médecins lors d'une réunion organisée le 5 novembre 2011.

Au cours des exposés, des difficultés concrètes d'organisation de la garde sur le terrain ont été rapportées avec des propositions pour les rencontrer.

Le Conseil national a rouvert la discussion de cette question le 26 novembre 2011.

En conséquence de la réunion du 5 novembre 2011, cette problématique fera l'objet d'un examen complémentaire par le Conseil national, notamment en ce qui concerne l'opportunité des propositions faites et des possibilités de leur mise en application, qui pourraient soulever la nécessité d'adaptations législatives.

Le Conseil national est conscient de la problématique du service de garde et déterminera son attitude à la lumière du résultat de cet examen complémentaire.

Un conseil provincial considère depuis la mi-juin 2011 que le médecin de garde n'aurait plus déontologiquement le devoir de se déplacer systématiquement s'il est convaincu que le patient peut attendre.
La Commission médicale provinciale (CMP) de la même province s'interroge, à propos de cet avis du conseil provincial, sur les conséquences possibles de l'article 422bis du Code pénal dans le cas du médecin généraliste qui refuserait d'intervenir.
La CMP estime que la position du conseil provincial est génératrice potentielle de procès en responsabilité en cas d'accident attribuable à une estimation erronée du danger par le médecin généraliste et demande l'avis du Conseil national.

Un autre conseil provincial a demandé un avis au Conseil national concernant la réorganisation de la garde de nuit en médecine générale d'un cercle de médecins généralistes de sa province.
Le Conseil national a émis ce même avis à ce conseil provincial.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre question concernant un projet de réorganisation de la garde de nuit en médecine générale en collaboration avec l'hôpital de ..., approuvé par le Conseil provincial de ... de l'Ordre des médecins et trois cercles de médecins généralistes (...).

Le Conseil national souhaite attirer l'attention sur les dispositions essentielles pour la faisabilité légale et l'acceptabilité déontologique du projet :

1° La continuité des soins est réglée par l'arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 8, § 1er :
« Les praticiens visés (aux articles 2, § 1er, 3, 21bis et 21noviesdecies)) ne peuvent sciemment et sans motif légitime dans leur chef, interrompre un traitement en cours sans avoir pris au préalable toutes dispositions en vue d'assurer la continuité des soins par un autre praticien ayant la même qualification légale.
La continuité des soins comprend aussi la prise en charge palliative et le traitement de la douleur du patient
Le conseil de l'Ordre des médecins veille au respect de la disposition prévue à l'alinéa premier par les praticiens visés à l'article 2, § 1er, et la commission médicale compétente veille au respect de la disposition prévue à l'alinéa premier par les praticiens visés aux articles 3, 21bis et 21noviesdecies. »

Il ressort clairement de la disposition légale précitée qu'un médecin généraliste agréé ne peut faire appel pour la continuité des soins qu'à un autre médecin généraliste agréé, étant donné la qualification requise : cette disposition s'applique tant à la continuité des soins par la garde individuelle de patientèle qu'à la garde de l'ensemble de la population durant le service de garde organisé pour la dispensation régulière et normale des soins de santé.

L'arrêté royal du 25 novembre 1991 donne la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical : le « médecin généraliste » figure en première place des titres professionnels particuliers réservés, avant les diverses « spécialités ».

Tout médecin généraliste souhaitant obtenir l'agrément et le titre professionnel particulier de « médecin généraliste » doit être titulaire d'un diplôme, certificat ou autre document probant délivré par l'autorité compétente et attestant une formation spécifique en médecine générale ; cette formation doit être de trois ans au moins et est théorique et pratique ; ceci est tout à fait autonome et indépendant par rapport à la formation dans les diverses autres « spécialités ». Cette formation en particulier requiert que le candidat-médecin généraliste effectue au moins 120 heures de garde en médecine générale dans le cadre de la garde de population organisée par le cercle de médecins généralistes.

La supposition que la continuité des soins des médecins généralistes au sein de la première ligne puisse être prise en charge par n'importe quel médecin spécialiste de la deuxième ligne hospitalière (ex. urgentistes) - indépendamment de la compétence spécifique attachée au titre professionnel particulier de « médecin généraliste » - ne repose dès lors sur aucune base légale et n'est par conséquent pas acceptable non plus sur le plan déontologique étant donné la mission de contrôle des conseils de l'Ordre en la matière prévue par la loi .

2° L'organisation des services de garde est réglée par l'arrêté royal n°78, article 9, § 1er :

« Les organisations professionnelles représentatives des praticiens visés (aux articles 2, § 1er, 3, 4, 21bis et 21noviesdecies) ou des groupements constitués à cet effet peuvent instituer des services de garde garantissant à la population la dispensation régulière et normale des soins de santé tant en milieu hospitalier qu'à domicile.
Aucun des praticiens visés aux articles [...] et satisfaisant aux conditions exigées ne peut être exclu de ces services de garde, à condition que l'intéressé souscrive au règlement d'ordre intérieur et qu'il observe les règles déontologiques. [...] Les organisations ou les groupements visés à l'alinéa 1er du présent paragraphe communiquent à la commission médicale compétente le rôle de garde établi par leurs soins ainsi que toutes modifications qui y seraient apportées et un règlement d'ordre intérieur .
(Le Roi peut confier les missions fixées par Lui, relatives à l'organisation locale et à la représentation des professionnels concernés et relatives à la collaboration avec d'autres professionnels des soins de santé, aux organisations ou groupements visés à l'alinéa 1er, à condition qu'ils soient agréés à cette fin.
Les conditions et la procédure d'obtention de l'agrément sont fixées par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions. »

La garde de population des médecins généralistes est organisée par les cercles de médecins généralistes conformément à l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.

La procédure d'agrément des cercles de médecins généralistes autorisés à organiser le service de garde est fixée par l'arrêté ministériel du 16 décembre 2002 fixant les modalités d'agrément des cercles de médecins généralistes.

Les missions du service de garde de population sont, entre autres :

Article 1. Pour l'application du présent arrêté, l'on entend par :
1° médecins ayant une pratique : médecins généralistes agréés, médecins généralistes en formation professionnelle et médecins en médecine générale ayant des droits acquis;
2° cercle de médecins généralistes : une association regroupant tous les médecins généralistes qui y ont librement adhéré et qui exercent leur activité professionnelle dans une zone d'un seul tenant, géographiquement délimitée, et dont le but est d'exécuter les missions formulées au chapitre II du présent arrêté;
3° service de garde de médecins généralistes : un système de garde bien défini qui garantit à la population une prestation de soins de médecine générale régulière et normale, dont la gestion est assurée par des médecins pratiquant au sein d'une zone de médecins généralistes, dans le sens de l'article 1er, 5, du présent arrêté;
4° permanence en médecine générale : le fait, pour la patientèle d'une ou de plusieurs pratiques, d'avoir un accès aux prestations de la médecine générale;
5° zone de médecins généralistes : l'aire géographique d'un seul tenant, composée d'une ou de plusieurs communes - ou une partie d'une commune dans les grandes agglomérations d'Anvers, Charleroi, Gand et Liège -, qui forme le territoire d'activité d'un cercle de médecins généralistes.

Article 2. Pour obtenir un agrément et le conserver, les cercles de médecins généralistes doivent satisfaire aux dispositions suivantes.

Article 4. Le cercle de médecins généralistes organise le service de garde de médecins généralistes dans toute la zone de médecins généralistes. Ce service peut comprendre plusieurs unités qui, ensemble, ne forment qu'un service de garde de médecins généralistes pour l'ensemble de la zone de médecins généralistes.

Article 5. Le service de garde de médecins généralistes doit répondre aux normes suivantes :
1° au moment de la demande d'agrément, le service de garde de médecins généralistes doit, au minimum, être assuré pendant les week-ends et les jours fériés;
2° si dans une zone de médecins généralistes, plusieurs unités de services de garde sont organisées, il ne peut y avoir ni chevauchement géographique ni zone de soins non couverte entre ces unités au sein de cette zone;
3° chaque cercle de médecins généralistes doit élaborer son règlement interne pour le service de garde où sont fixées les modalités pratiques relatives à l'organisation et aux engagements entre les prestataires; le début et la fin du service de garde doit y être spécifié. Ce règlement doit, en outre, spécifier les modalités pour le contrôle interne de qualité;
4° durant la période d'activité du service de garde de médecins généralistes, un médecin au moins doit être disponible en permanence et ce à raison de 1 médecin généraliste par tranche complète de 30 000 habitants;
5° le service de garde sera communiqué clairement à la population;
6° le service de garde de médecins généralistes est subsidiaire à la permanence pour la patientèle généraliste. La délimitation entre la permanence et le service de garde doit être réglée dans le règlement d'ordre intérieur;
7° le cercle de médecins généralistes passe des accords avec les hôpitaux et les spécialistes extrahospitaliers en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes. »

Il en découle que seul un cercle de médecins généralistes agréés est compétent pour l'organisation du service de garde de population dans une zone de médecins généralistes. Ce service de garde doit répondre à des conditions strictes : en particulier, au moins un médecin généraliste (par tranche de 30.000 habitants) doit être disponible en permanence, et ce, au minimum pendant les week-ends et les jours fériés, suivant un système de garde qui garantit à la population une prestation de soins régulière et normale.

Ces dispositions doivent figurer dans le règlement interne du service de garde devant être contrôlé et approuvé par la commission médicale provinciale et le conseil provincial de l'Ordre.

Un cercle de médecins généralistes qui ne satisfait pas (plus) aux missions (minimales) fixées peut perdre l'agrément comme organisateur du service de garde de population.

Cela peut entraîner de sérieuses complications pour les médecins généralistes locaux agréés de la zone de médecins généralistes au niveau de la conservation de leur « agrément » et pour les candidats-médecins généralistes en formation étant donné l'impératif légal de participer à un service de garde de population officiellement reconnu .

L'hypothèse que la garde de population ne serait pas (complètement) opérationnelle entre 22.00 heures et le lendemain 08.00 heures - « la nuit profonde » - et que les appels pourraient être dirigés systématiquement vers la deuxième ligne et un service des urgences d'un hôpital (pour le tri des soins et/ou le traitement) crée un conflit important avec le cadre légal du service de garde de population organisé par le cercle de médecins généralistes et avec les critères légaux de l'obtention et du maintien de l'agrément comme médecin généraliste.

Le Conseil national renvoie aussi à la CNMM (Commission nationale médico-mutualiste) et aux dispositions relatives à l'organisation des services de garde de médecins généralistes : entre autres, les « honoraires de disponibilité » au sujet desquels il est spécifiquement fait mention de la garde à partir de 19 heures jusqu'au lendemain matin 8 heures.

3° Dispensation de soins pendant le service de garde de population

Le 8 mai 2010, le Conseil national a émis deux avis (« Service de garde des médecins généralistes - Proposition de modification de l'art. 9, §1, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé », BCN 130, et Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde, BCN 130), sur la base d'une étude relative à l'obligation de déplacement du médecin généraliste, considérée en fonction de l'état actuel du droit pénal, du droit civil, du cadre légal médical et de la déontologie.

L'applicabilité aux médecins de l'article 422bis du Code pénal est évidente. En outre, elle sera plus lourde de conséquences dans le cadre de l'exercice du service de garde que vis-à-vis de médecins n'étant pas de garde (et qui précisément en raison de l'existence d'un service de garde peuvent éventuellement invoquer une circonstance atténuante).

L'arrêté royal du 8 juillet 2002 dispose que « le cercle de médecins généralistes passe des accords avec les hôpitaux et les spécialistes extrahospitaliers en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes. ».
A cet égard, il convient de souligner à nouveau que le service de garde de population des médecins généralistes doit garantir la dispensation régulière et normale des soins de santé (à domicile) tant lors du service de garde (arrêté royal n°78 précité, article 9, § 1er) que pour la continuité des soins journalière (arrêté royal n°78 précité, article 8, § 1er) compte tenu des nombreuses dispositions de l'ANMM (Accord national médico-mutualiste). La prestation de ces soins par les médecins généralistes et la continuité des soins de première ligne ne peuvent cependant être assumées par la deuxième ligne (cf. 1°).

Dans le système de tri proposé, la demande de soins entre 22.00 heures et 08.00 heures est reçue et donc appréciée par téléphone - sur le plan de la gravité et de la prestation - par un « tiers » au service des urgences d'un hôpital (...) : ce tiers décide d'un éventuel déplacement du médecin généraliste de garde, et le cas échéant, de postposer une intervention du médecin généraliste de garde au lendemain matin (après 08.00 heures) lorsque ce « service de garde » (cf. 2°) redevient « opérationnel ».

Le Conseil national émet de sérieuses réserves à propos de tout modèle d'ajournement des soins pendant le service de garde strictement fondé sur une appréciation téléphonique.

Ceci découle du thème connu de l'évaluation téléphonique d'un problème médical sans examen (consultation/avis téléphonique), même si l'interlocuteur est un médecin.

Il existe une jurisprudence suffisamment abondante de condamnations de médecins (généralistes) dans le cadre de l'article 422bis du Code pénal pour une réaction insuffisante ou négligente à une demande de soins.

En aucun cas, un médecin (généraliste) - certainement s'il est de garde - ne peut se placer dans l'impossibilité de pouvoir évaluer la gravité d'un danger, car l'expertise dans l'aide à apporter est en l'occurrence un facteur important.

Le médecin ne peut se contenter d'une description de la situation par la personne qui sollicite son aide (même pas par l'intermédiaire d'un confrère) ; au contraire, le médecin doit recueillir les informations « activement » et de cette manière se faire une opinion précise de la situation. Il est attendu du médecin qu'il s'informe exactement et qu'en cas de doute (notamment des appels téléphoniques imprécis), il se rende sur place.

La distinction entre « venir en aide » et « procurer une aide » a de l'importance dans le contexte du fonctionnement du service de garde et de l'article 422bis: la première obligation vise le fait d'agir soi-même, la deuxième, celui de solliciter l'aide d'autrui, mais après avoir apporté soi-même une première aide.

Conclusion :

Le Conseil national a souligné à plusieurs reprises, dans des avis concernant le service de garde, les sérieux risques d'engager sa responsabilité par rapport à l'article 422bis du Code pénal pour les médecins(généralistes) qui ne réservent pas une « suite adéquate » à une demande de soins : en particulier, l'examen préalable du patient nécessaire pour pouvoir établir un diagnostic et mettre en œuvre un traitement, certainement dans le cadre du service de garde où généralement le médecin de garde ne connaît pas les patients.

L'avis du Conseil national est demandé concernant les délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 28 mai 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 5 janvier 2011 concernant les délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale.

1. Les postes de garde de médecine générale

L'organisation du service de garde de population repose sur les cercles de médecins généralistes (arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes), également pour les consultations effectuées pendant la prestation de cette garde par un poste de garde de médecine générale.

Le médecin généraliste de garde doit disposer d'un cabinet médical correctement équipé, situé dans le périmètre (de l'unité du service de garde) de la zone de médecins généralistes de ce cercle de médecins généralistes.

Normalement, il s'agit du cabinet de ce médecin généraliste de garde situé dans le périmètre (de l'unité du service de garde) de la zone de médecins généralistes du cercle de médecins généralistes.

Afin d'optimaliser la visibilité et l'accessibilité du médecin généraliste de garde pour le grand public, des postes de garde de médecine générale ont été créés récemment, surtout dans les (grandes) agglomérations urbaines. Outre des facilités médicales bien équipées, ils offrent aussi le soutien logistique nécessaire au(x) médecin(s) généraliste(s) de garde.

En raison d'un nombre important d'obligations légales et déontologiques, il est nécessaire qu'il y ait un lien juridique et structurel clair entre le cercle de médecins généralistes (asbl) organisateur et le poste de garde de médecine générale au sein de la zone de médecins généralistes en question.

Le règlement interne du service de garde du cercle de médecins généralistes définit les modalités exactes du fonctionnement du poste de garde de médecine générale dans la zone de médecins généralistes. En particulier, ce règlement doit définir la subsidiarité entre la pratique de médecin généraliste individuelle et le service de garde de population l'une par rapport à l'autre, et en l'occurrence en tenant compte de la disponibilité en temps du poste de garde de médecine générale.

Par définition, un poste de garde de médecine générale ne peut être assimilé à une pratique de médecin généraliste classique : le but est d'assurer la continuité des soins en l'absence du médecin généraliste habituel dans le cadre de l'organisation du service de garde de population.

Il ne peut donc jamais être envisagé de faire assurer sa « propre » continuité des soins pour ses « propres » patients par ce poste de garde de médecine générale, même si certains patients s'y présentent de manière « répétitive ». Chaque patient doit toujours être référé à un médecin généraliste habituel (le gestionnaire du DMG - dossier médical global), et si le patient n'a pas encore de médecin généraliste, il doit absolument être encouragé à en choisir un librement.

2. Les rapports de garde

Dans le cadre du service de garde de population, il n'est pas utile de tenir à jour un dossier médical à part entière pour chaque patient vu par le médecin comme cela se fait normalement dans la pratique du médecin généraliste : il ne peut être question que d'un rapport de garde par patient.

Un rapport de garde ne peut pas être considéré comme un dossier médical à part entière puisque le contenu d'un rapport de garde ne remplit pas les critères posés à un dossier médical général.1, 2 De l‘information médicale fragmentée ne contribue à la qualité des soins que lorsqu'elle est insérée dans le dossier médical du médecin généraliste habituel. Une compilation de rapports de garde rédigés séparément ne remplit nullement le rôle du dossier de base. Ce dossier de base (sumehr) est extrait du dossier médical et contient le strict minimum de données qui permettent au médecin dans des situations d'urgence de comprendre en quelques instants la situation médicale d'un patient.3

La rédaction d'un rapport de garde a deux objectifs : d'une part, assurer la continuité des soins par la communication avec le médecin généraliste habituel et, d'autre part, la collecte de certaines données nécessaires en vue de la rédaction par le cercle de médecins généralistes organisateur du rapport annuel obligatoire destiné au SPF Santé publique (art. 7 de l'arrêté royal précité).

Pour la conception logistique d'un « modèle standard » de rapport de garde et de diverses applications informatiques à cet effet, il faut prêter suffisamment attention à ces deux objectifs sous l'angle de la vie privée4 et de la déontologie.

Le délai pendant lequel le rapport de garde doit être conservé est également inhérent à l'élaboration concrète des deux objectifs.

D'une part, le rapport de garde contient des données médicales relatives à la personne concernée, qui doivent être communiquées immédiatement, après que le service de garde a pris fin, au médecin généraliste habituel (qui les intégrera au dossier médical (DMG)) et simultanément en copie au médecin généraliste de garde.

D'autre part, le rapport de garde comprend un certain nombre de données pertinentes/nécessaires dans le cadre de la rédaction du rapport annuel destiné à l'autorité : « épidémiologie, problèmes de sécurité, plaintes de patients, plaintes à propos des services ».

Le délai pendant lequel il y a lieu de conserver le rapport de garde (le cas échéant les composantes) est étroitement lié aux objectifs décrits. Les données médicales relatives à la personne concernée qui sont identifiables peuvent être détruites presque immédiatement après l'envoi au médecin généraliste habituel (et au médecin généraliste de garde) tandis que les données anonymes pertinentes pour le rapport annuel précité ne seront conservées que pour la durée nécessaire de la rédaction du rapport.

Ce délai a été fixé par le Comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé à 18 mois5.

Il va sans dire que le cercle de médecins généralistes organisateur prendra toutes les précautions nécessaires (matériel et personnel) pour la protection de toutes les données collectées et traitées dans le cadre de la mission du service de garde de population et spécifiquement aussi au niveau du fonctionnement du poste de garde de médecine générale.

1 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (DMG).
2 M. DENEYER, E. DE GROOT, "Deontologische en wettelijke vereisten van het Elektronisch Medische Dossier", in Overhandigen van medische gegevens, 2010, Academia Press, pp. 5-17.
3 C. STEYLAERTS, P. DE MEY, J. VAN DER DONCKT, J. GORIS, J. BROUNS, L. PAS, W. VERHELST, J. STEENACKERS, T. PUTZEYS en P. VERDONCK, "Naar een visie over IT in huisartsenland. Visietekst van de Commissie VHPCIT in opdracht van VHP", 28 november 2004, 6.
4 Commission de la protection de la vie privée - Délibération n° 11/014 du 15 février 2011 relative à la communication de données à caractère personnel relatives à la santé dans le cadre de l'application Web « webwachtmailer » : la rédaction d'un rapport de garde.
5 Comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé, Section santé, Délibération 11/014 du 15 février 2011.

Le 22 janvier 2011, le Conseil national a émis un avis concernant l’obligation de participer à la garde de population pendant la journée en semaine, imposée à tous les médecins généralistes par le cercle de médecins généralistes.

Un conseil provincial attire l’attention sur le fait que dans sa province, bon nombre de médecins assurent la garde de semaine pour leurs patients seul ou en groupe dans un grand cabinet de groupe ou dans un réseau de médecins généralistes. Ces médecins doivent en plus se rattacher au territoire de l’unité du service de garde qui peut parfois être de 30 kilomètres.

Le conseil provincial se demande si cela est praticable.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 30 avril 2011, le Conseil national a examiné la question que vous lui avez soumise concernant les modalités de la continuité des soins pour le patient et la meilleure interprétation sur le terrain.

1. Il faut faire une distinction claire entre :
- la continuité des soins pour la patientèle (arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, art. 8) d'une ou plusieurs pratiques de médecine générale - quelle que soit leur forme (solo, groupe ou réseau) - en tant que permanence de pratique médicale ;
- la continuité des soins pour tout un groupe de population (arrêté royal n° 78, art. 9) dans la zone de médecins généralistes d'une cercle de médecins généralistes en tant que service de garde de médecins généralistes (cf. les définitions données par l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes, art. 1er, 3° et 4°).

2. Dans le cadre d'une disponibilité et d'une accessibilité optimales du médecin généraliste, le fait d'assurer la continuité des soins au niveau strictement du cabinet n'exclut pas la nécessité d'un service de garde de population orienté de manière plus large.

Les médecins généralistes disposent d'une grande autonomie pour l'élaboration de modalités de la continuité des soins : au niveau individuel pour la patientèle du cabinet par l'organisation du cabinet la plus appropriée pour eux, et en tant que groupe professionnel pour toute la population de la zone de médecins généralistes par l'intermédiaire du cercle de médecins généralistes.

En fait, il s'agit des mêmes généralistes (au niveau du cabinet et du cercle) qui, suivant des procédures appropriées et acceptées, peuvent de commun accord, et selon leurs souhaits respectifs, prendre certaines décisions à ces deux niveaux.

3. Jusqu'à présent, il n'existe pas d'obligation légale ni déontologique d'organiser pendant la semaine un service de garde de population comme pendant les week-ends et les jours fériés, même si cette possibilité existe dans le cadre légal existant (arrêté royal précité du 8 juillet 2002, art. 5, 1°) et est de fait mise en pratique.

Entre les deux niveaux, une sorte de complémentarité est née parce que les médecins généralistes peuvent de plus en plus faire appel pour leur obligation individuelle de continuité - également en semaine - au service de garde de population du cercle de médecins généralistes (et le font). Ceci se reflète dans les honoraires de disponibilité qui sont prévus pour un service de garde organisé en semaine également (surtout service de garde du soir et de nuit).

4. Pour la continuité des soins individuelle, la permanence de pratique médicale peut être différente pour chaque médecin généraliste, notamment en raison du modèle de pratique choisi : le médecin généraliste travaillant seul recourra à un médecin généraliste agréé qu'il aura désigné lui-même ou participera à un réseau de médecins généralistes agréés, et dans les pratiques de groupe sous un même toit, la permanence sera assurée par un autre médecin généraliste agréé de cette pratique de groupe. Mais il pourra aussi faire appel au service de garde de population du cercle de médecins généralistes, du moins si celui-ci est opérationnel en semaine.

5. En ce qui concerne le service de garde de médecins généralistes et l'organisation de la continuité des soins pour la population d'une aire déterminée (en l'occurrence une unité d'un service de garde ou une zone de médecins généralistes complète d'un cercle de médecins généralistes), il est absolument nécessaire de ne pas laisser de taches aveugles dans cette aire de soins et de tendre à une certaine uniformité entre/avec les zones limitrophes.

Cela signifie que tous les patients d'un périmètre déterminé - même ceux dont le médecin généraliste est établi en dehors de ce périmètre - doivent pouvoir faire appel de manière équivalente à un autre médecin généraliste agréé en cas d'absence de leur médecin généraliste habituel : telle est depuis longtemps la règle générale pour le service de garde durant les week-ends et jours fériés, mais progressivement de plus en plus adoptée aussi pour la garde en semaine.

6. Si l'idée est que cet objectif pourrait être réalisé durant la semaine par des cabinets individuels (solo, groupe ou réseau) de ce même périmètre, il faut alors partir du principe que tous les cabinets - sans exception - assurent de manière permanente et simultanément leur continuité des soins individuelle, et que par conséquent la totalité de la population et la totalité du périmètre sont couverts par cette réunion de toutes les pièces du puzzle de toutes les permanences de pratique médicale individuelles.

Cela ne peut cependant pas être qualifié de service de garde puisque celui-ci est réservé, en vertu de la loi (arrêté royal n° 78, art. 9, § 1er), aux organisations professionnelles constituées et agréées à cet effet, comme les cercles de médecins généralistes.

7. Si, sur le plan territorial, une certaine comparaison peut être pertinente entre un service de garde de population organisé par un cercle de médecins généralistes et cette somme de toutes les permanences de pratique médicale individuelles d'une unité de service de garde déterminée et/ou de la totalité d'une zone de médecins généralistes d'un cercle de médecins généralistes, une condition supplémentaire s'imposerait, à savoir que tous les cabinets soient
- soit disponibles pour tous les autres patients des cabinets établis en dehors de leur propre secteur mais habitant dans leur (unité de) service de garde,
- soit disposés à se déplacer en dehors de leur propre secteur pour y soigner leurs propres patients.

Il reste encore, en effet, la question de savoir si les deux systèmes peuvent alors être pourvus parallèlement ou simultanément d'un effectif suffisant de médecins généralistes, et de déterminer le principe à favoriser sur le plan de la qualité, de la fonctionnalité et de la faisabilité.

8. Il appartient aux médecins généralistes locaux de poser des choix en commun au sein du cadre donné des possibilités pratiques, des missions légales (notamment les cercles de médecins généralistes) et d'obligations déontologiques.

Si le cercle de médecins généralistes se compose d'unités de service de garde, il est évident qu'un élargissement du service de garde de population à la garde en semaine doit faire l'objet d'un large consensus par unité avant de pouvoir laisser la décision ultime à l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes organisateur.

9. L'obligation demeure pour tout médecin généraliste de (quand même) participer à tout service de garde s'il est organisé au niveau de la population par le cercle de médecins généralistes, en tant que conséquence logique lors de l'instauration facultative mais volontaire d'une garde en semaine par/pour le groupe professionnel par l'intermédiaire du cercle de médecins généralistes.

1° La participation à la garde (de jour) en semaine décidée à une majorité qualifiée au sein d'une unité du service de garde d'un cercle de médecins généralistes est-elle obligatoire pour tous les membres ?
Lorsque la décision est adoptée à l'unanimité des voix par le cercle de médecins généralistes, l'instauration de cette modalité d'organisation n'appelle aucune objection déontologique.
2° Le fondement de l'élargissement de l'organisation du service de garde à la garde en semaine réside dans la décision de la Commission nationale médecins-mutualités concernant les honoraires de disponibilité (pendant les jours de semaine de 19 heures à 8 heures le lendemain).
L'organisation d'une garde (de jour) en semaine n'est pas un corollaire de l'arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, qui soutient un élargissement des services de garde classiques à la permanence en semaine. La prise en charge de l'ensemble des patients des uns et des autres pendant la journée en semaine doit plutôt s'inscrire dans la constitution d'un réseau entre confrères avec l'obligation d'établir une convention qui règle ces accords (notamment, consentement du patient sur le mode d'échange de dossiers par voie électronique).

Avis du Conseil national :

En sa séance du 22 janvier 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si la décision de participation à la garde (de jour) en semaine pour les médecins généralistes peut être imposée à tous les membres ?

On se référera à l'avis du Conseil national CNR 071/10 du 2 octobre 2010.

1. La première partie de la question traite des modalités de la prise de décision au sein du cercle de médecins généralistes, et renvoie, d'une part, à l'organe qui au sein du cercle de médecins généralistes peut prendre « ces décisions concernant le service de garde » et d'autre part, au quorum de votes requis.

1.1. Le premier problème est l'organe du cercle de médecins généralistes qui prend des décisions.

Il est question d'une unité du service de garde d'un cercle de médecins généralistes qui souhaite ajouter une nouvelle disposition au règlement interne existant (du service de garde) : le garde de nuit en semaine (19.00 heures > 08.00 heures) est élargie à une garde de jour complète (en deux blocs de 12 heures).

Le service de garde de population des médecins généralistes est organisé par les cercles de médecins généralistes conformément à l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes. Le cercle de médecins généralistes est une asbl, laquelle est régie par la loi relative aux asbl. Les modalités de la prise de décision par l'assemblée générale sont définies dans les statuts du cercle de médecins généralistes.

Le service de garde d'un cercle de médecins généralistes peut certes être subdivisé en diverses unités du service de garde, mais il couvre la totalité de la zone de médecins généralistes du cercle ( articles 4 et 5, 2°, de l'arrêté royal précité du 8 juillet 2002) : c'est pourquoi il n'y a qu'un seul règlement interne du service de garde (article 5, 3°, de l'arrêté royal précité du 8 juillet 2002) par cercle de médecins généralistes, visant à une certaine uniformité du fonctionnement du service de garde dans l'ensemble de la zone de médecins généralistes d'un cercle.

Le Conseil national estime dès lors que c'est à l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes qu'il appartient de prendre des décisions concernant le service de garde (cf. législation sur les asbl et statuts, règlement interne du service de garde).

1.2. Le deuxième problème a trait au quorum de votes requis : majorité simple, qualifiée ou unanimité ?

La « décision » dont il s'agit reposerait sur une large majorité qualifiée (16/18) de tous les médecins généralistes ayant voix délibérative, uniquement au sein de l'unité du service de garde. Deux autres médecins généralistes avaient été convoqués (par fax et par lettre recommandée) mais étaient absents et n'avaient pas remis de procuration, ce qui relève de leur libre choix individuel.

Cette compétence décisionnelle à propos du service de garde (cf.1.1.) est cependant celle de l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes : elle peut suivre ou non une « décision » déterminée d'une unité du service de garde, en l'occurrence l'ajout au règlement interne du service de garde d'une spécification concernant le service de garde en semaine.

Si la disposition en question est approuvée par l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes, elle sera contraignante à l'égard de tous les médecins en exercice de l'unité du service de garde concernée : membres et non-membres.

A priori, au sein de l'assemblée générale d'une asbl, une majorité simple est suffisante pour l'adoption de décisions ; naturellement, cette assemblée générale peut se déclarer d'accord sur la nécessité d'une « majorité qualifiée » pour certaines décisions.

Le Conseil national a déjà précisé (avis CNR 071/10) que dans le cadre de l'« élargissement » du service de garde de population à une permanence en semaine, une « majorité qualifiée » procure un soutien plus large par la base, mais qu'elle n'est certainement pas une condition sine qua non.

L'unanimité des voix n'est a fortiori pas une exigence.

***

2. La deuxième partie de la question porte sur l'élargissement de cette garde en semaine : de la garde de nuit en semaine (honoraires de disponibilité de 19 heures à 8 heures) à une garde de jour en semaine.

Indépendamment du fait que le conseil provincial n'oppose pas d'objections déontologiques à cet élargissement (sous la condition de l'unanimité des voix (cf. question 1), vous apportez une réserve formelle à cette garde de jour en semaine sur la base de différents arguments.

2.1. Un premier argument pour une limitation à la nuit est tiré des dispositions relatives aux « honoraires de disponibilité » pendant les services de garde qui mentionnent expressément une période allant de 19 heures jusqu'au lendemain 8 heures (Commission nationale médecins-mutualités - CNMM).

Les dispositions s'inscrivent dans une politique plus large « visant à soutenir des services de garde de médecine générale performants » conformément à :

L'accord médico-mutualiste 2011, article 3.4. (Mesures relatives aux médecins de medicine générale).

Article 3.4.
La Commission nationale médico-mutualiste est plus que jamais convaincue qu'une politique intégrée en matière de services de garde de médecins généralistes et de postes de garde de médecine générale doit être menée afin de pouvoir garantir, à la lumière des évolutions sociologiques au sein du groupe professionnel, une continuité optimale des soins de première ligne.

L'accord médico-mutualiste 2009-2010, en particulier l'article 9.

Article 9. DES SERVICES DE GARDE DE MEDECINE GENERALE ORIENTES VERS L'AVENIR

9.1. La CNMM poursuivra à l'avenir ses efforts visant à soutenir des services de garde de médecine
générale performants.

9.2. La CNMM attache une grande importance à l'apport des cercles de médecins généralistes afin d'offrir à la population des services de haute qualité dans le cadre des services de garde. La CNMM encourage les initiatives des cercles, désireux de garantir ces services, en optimalisant - dans le cadre de la réglementation existante sur l'organisation des services de garde - la contribution des médecins généralistes disponibles pour le service de garde, et en renforçant l'accessibilité aux patients.[...]

La CNMM élaborera également un système par lequel les honoraires de disponibilité dus pour une zone de médecine générale déterminée pourront être utilisés par le cercle de médecins généralistes et être redistribués en vue d'honorer dûment les médecins généralistes qui participent à des formes d'organisation innovantes comme celles qui sont précitées.

9.3. Afin de rester cohérente par rapport à ses autres instruments stratégiques en matière de permanence, de disponibilité et de soutien aux services de garde, et en tenant compte des résultats obtenus suite à l'évaluation des expériences en cours, la CNMM fixera, dans le courant de l'année 2009, les orientations de base visant un financement plus structurel des postes de garde de médecins généralistes - y compris ceux établis dans les grandes villes - afin d'implémenter le nouveau système dans le courant de 2010.

9.4. La CNMM développera sa politique de soutien aux services de garde de médecine générale
conformément au Conseil fédéral des cercles de médecins généralistes.

Bien que les honoraires de disponibilité se rapportent à une période déterminée dans le temps (19.00 heures à 08.00 heures), il ressort de ces textes de la CNMM que l'intention politique est de faire utiliser et redistribuer les budgets disponibles par les cercles de médecins généralistes pour des « formes d'organisation innovantes » et pour « optimaliser la contribution des médecins généralistes au service de garde, et renforcer l'accessibilité aux patients » et pour « un financement plus structurel des postes de garde de médecins généralistes » « en matière de permanence, de disponibilité et de soutien aux services de garde ».

Cette intention politique de la CNMM crée une marge de libre initiative - pour les cercles de médecins généralistes - en vue de la réalisation de ces objectifs.

2.2. Un deuxième argument porte sur l'organisation de la continuité et de la permanence des soins et sur l'articulation dans le temps et la hiérarchie professionnelle entre la/les pratique(s) de médecins généralistes et le service de garde de population pendant les jours de semaine.

2.2.1. L'articulation dans le temps

Le service de garde de médecins généralistes (arrêté royal précité du 8 juillet 2002, article 5, 1°) doit « légalement » être assuré au minimum les week-ends et jours fériés, et bien que cela ne soit pas obligatoire, il peut être organisé pendant la semaine dans le même cadre légal attribué aux cercles de médecins généralistes sans que ne soient déjà fixées dans cet arrêté royal une/des définition(s) ou une/des période(s) devant/pouvant comprendre cette garde en semaine.

A cet effet, vous renvoyez à l'arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, qui règle la continuité et la permanence des soins, c'est-à-dire la disponibilité et l'accessibilité des médecins généralistes - et des pratiques de médecins généralistes individuelles - en relation avec le service de garde organisé par le cercle de médecins généralistes.

" [...]
CHAPITRE II. - Critères de maintien de l'agrément et du titre professionnel particulier de médecin généraliste

Art. 10 Pour conserver l'agrément et le titre professionnel particulier de médecin généraliste, le médecin généraliste exerce la médecine générale conformément aux critères suivants :
[...]

4° Le médecin généraliste agréé participe à la garde organisée par les cercles de médecins généralistes, comme prescrit dans l'arrêté royal du 8 juillet 2002 précité.

5° Le médecin généraliste agréé assure la continuité des soins des patients qu'il traite, conformément à l'article 8, § 1er, de l'arrêté royal n° 78 précité : dans le cadre de la relation avec ses patients, le médecin généraliste prend toutes les mesures pour que la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ceux-ci soit poursuivie sans interruption.
Pendant les périodes dans lesquelles un service de garde de médecine générale n'est pas disponible, le médecin généraliste agréé prend les mesures nécessaires pour organiser la continuité des soins au profit des patients qu'il traite.

6° Le médecin généraliste agréé assure la permanence des soins. La permanence signifie pour les patients l'accès aux soins de médecine générale pendant les heures normales de service. Par heures normales de service, on entend les heures qui ne sont pas prises en compte par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour payer des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés, conformément à l'article 2 de l'arrêté royal du 25 novembre 2002 fixant les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés.

[...] »

L'articulation dans le temps entre le médecin généraliste agréé et le service de garde de population est décrite à l'article 10, 5° et 6° en fonction des périodes durant lesquelles le service de garde est disponible.

Les heures normales de service - dans le cadre des honoraires de disponibilité - s'étendent de 08.00 heures à 19.00 heures.

Il est alors considéré que chaque médecin généraliste agréé assure en personne la continuité des soins ou qu'il l'organise en faisant appel à un autre médecin généraliste (ayant la même qualification - cf. arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 8, § 1er) si du moins un service de garde de médecins généralistes n'est pas disponible durant cette période (arrêté ministériel précité du 1er mars 2010, article 10, 5°) : cette dernière description permet de conclure qu'il n'y a pas de limite dans le temps et qu'il est au contraire possible d'élargir le service de garde aux heures normales de service durant la journée.

En dehors de ces « heures normales de service », en l'occurrence la période s'étendant de 19.00 heures à 08.00 heures, il est supposé que le service de garde est disponible pour la permanence des soins et que chaque médecin généraliste agréé peut y faire appel.

C'est pourquoi on observe une tendance générale dans la plupart des cercles de médecins généralistes, sinon tous, à élargir le service de garde classique des week-ends et jours fériés à une permanence en semaine et ce suivant les dispositions de la CNMM et de l'Accord dont il est question, et suivant l'arrêté ministériel précité du 1er mars 2010 : au moins de 19.00 heures à 08.00 heures, mais en complément aussi durant d'autres périodes fixées dans le règlement interne du service de garde.

2.2.2. La hiérarchie professionnelle

Le souci de la continuité et de la permanence des soins - dans l'intérêt du patient - doit être appréhendé dans la perspective d'une relation « médecin généraliste-patient » constante, en prêtant attention à la gestion de et à l'accès aux données médicales du dossier médical global. Mais dans la mise en application, il faut faire une distinction entre, d'une part, une continuité des soins pour la patientèle de la pratique, et d'autre part, la mission d'un service de garde de population organisé par les cercles de médecins généralistes.

C'est par priorité au médecin généraliste traitant qu'il incombe d'assurer une disponibilité et une accessibilité optimale pour ses propres patients, et ce certainement au moins pendant les heures normales de service (arrêté ministériel précité du 1er mars 2010).

En cas d'absence, le médecin généraliste dispose de différentes possibilités : soit il organise lui-même la continuité des soins en faisant appel à un autre médecin généraliste agréé (arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 précité, article 8), en ayant le choix de recourir à d'autres médecins généralistes agréés ou à des formes de pratiques davantage structurées comme des pratiques de groupes, des accords de collaboration ou des réseaux, soit il fait appel au service de garde de population organisé par le cercle de médecins généralistes (arrêté royal n° 78 précité, article 9).

La hiérarchie professionnelle entre le (la pratique du) médecin généraliste individuel et ce service de garde de population est cependant clairement définie dans l'arrêté royal précité du 8 juillet 2002 :
Article 5, 6° : le service de garde de médecins généralistes est subsidiaire à la permanence pour la patientèle généraliste. La délimitation entre la permanence et le service de garde doit être réglée dans le règlement d'ordre intérieur.

Cette disposition implique que le transfert de la continuité des soins d'une pratique de médecin généraliste au service de garde est conditionnelle et que les modalités doivent être définies dans le règlement interne du service de garde.

L'élargissement du service de garde de population à une permanence en semaine, avec spécification des périodes (nuit et/ou journée ou une permanence de 24 heures), doit dès lors figurer dans le règlement interne du service de garde.

Il appartient au conseil provincial de l'Ordre de procéder au contrôle sur le plan déontologique (les statuts du cercle de médecins généralistes et le règlement interne du service de garde). La commission médicale provinciale doit également être informée de l'élargissement à une permanence en semaine.

La participation à la permanence/garde en semaine relève des mêmes dispositions « impératives » que le service de garde des week-ends et jours fériés : la participation générale est obligatoire.