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Déontologie

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Médecin généraliste19/03/2016 Code de document: a152007
Conventions de formation types pour les médecins généralistes en formation

Le Conseil national a examiné une description générique de la délimitation spatiale dans la clause de non-concurrence reprise dans les conventions de formation types pour les MGF.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 19 mars 2016, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 16 octobre 2015 dans laquelle vous demandez une description générique de la délimitation spatiale dans la clause de non-concurrence reprise dans les conventions de formation types pour les MGF.

Conformément à la jurisprudence en vigueur, une clause de non-concurrence doit être explicitement limitée dans le temps et dans l'espace. Celle-ci doit être modérée, bien décrite et adaptée individuellement. La spécialisation du médecin ainsi que le lieu sont notamment pris en compte. Il n'est pas possible de fixer de façon générique cette limitation temporelle et spatiale. En outre, le Conseil national souligne qu'il ne relève pas de la compétence des conseils provinciaux d'apprécier la validité juridique de la clause de non-concurrence en ce qui concerne la limitation temporelle et spatiale. Le tribunal apprécie librement cette clause et peut la déclarer nulle s'il la considère trop vaste.

Sur le plan déontologique, le Conseil national fait référence à l'article 157 du Code de déontologie médicale énonçant : « Sauf accord établi par écrit entre les intéressés, le médecin qui, alors qu'il était étudiant ou en cours de spécialisation, a fait un stage chez un confrère ne peut s'installer dans des circonstances telles qu'elles favoriseraient le détournement de la clientèle dudit confrère. » Il appartient au conseil provincial d'apprécier individuellement chaque cas.

Une appréciation générique est de nouveau impossible.

Lors de son appréciation et de la formulation de son avis, le conseil provincial doit être particulièrement attentif au déséquilibre au sein de la relation entre un médecin en formation et un médecin formateur. Le cas échéant, le conseil provincial intervient comme médiateur pour garantir les intérêts du médecin en formation.

Le Conseil national vous recommande de supprimer la clause de non-concurrence des conventions de formation types pour les MGF.

Les parties ont néanmoins la liberté de reprendre une telle disposition, en conformité avec les recommandations exprimées ci-dessus, dans une convention particulière qui doit être préalablement soumise au conseil provincial compétent.

Médecin généraliste17/01/2015 Code de document: a148001
Délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale

L'avis du Conseil national est demandé concernant la conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 janvier 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question du Conseil fédéral des cercles de médecins généralistes (CFCMG) concernant la conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale.

1- Le rapport de garde

Dans le cadre du service de garde de population, le contact entre le patient et le médecin est ponctuel. Le rapport de garde décrit les raisons de la consultation et détaille la prise en charge du patient.

Ce rapport a différentes finalités.

1- Il garantit notamment la continuité des soins.Il constitue un élément de preuve d'un événement particulier (épisode médical aigu, accident, ...) qui pourra être utilisé dans les procédures en matière d'accident du travail, d'accident impliquant des tiers ou d'accident médical.

2- Il permet la collecte de données en vue de la rédaction du rapport annuel obligatoire destiné au SPF Santé publique par le cercle de médecins généralistes organisateur (article 7 de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes).

Le Conseil national estime qu'il est légitime que le rapport de garde soit communiqué à l'issue de la garde au médecin généraliste habituel, sauf si le patient s'y oppose, et au médecin généraliste de garde qui a procédé à la consultation.

Le patient a le droit de recevoir copie de ce rapport, conformément à la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

2- Qualité et continuité des soins

Le Conseil national est interrogé concernant la conservation de ce rapport au sein du poste médical de garde, en vue d'assurer la continuité et la qualité des soins dans l'hypothèse où le patient se présenterait à nouveau au même poste de garde.

Le poste médical de garde a pour vocation d'assurer la continuité des soins en l'absence du médecin généraliste habituel dans le cadre de l'organisation du service de garde de population.

Il apparaît, notamment dans les grandes villes, que de nombreux patients ne disposent pas d'un médecin généraliste habituel et qu'ils se représentent régulièrement au poste médical de garde. Par ailleurs, les médecins qui assurent la garde n'ont pas nécessairement leur cabinet personnel établi dans la même zone géographique, certains se consacrant exclusivement à une activité de médecin de garde.

Si le patient doit être encouragé par le médecin de garde à faire le choix d'un médecin traitant qui lui apporte une prise en charge sur le long terme dans des conditions optimales, toutes les mesures doivent, en outre, être prises pour la délivrance de soins de qualité au sein du poste médical de garde.

Il est de l'intérêt du patient que le médecin de garde ait la possibilité de consulter les rapports émis antérieurement le concernant, même si la compilation des rapports de garde n'offre qu'une information limitée, notamment pour éviter les allergies médicamenteuses ou face à un problème de santé récurrent.

Il serait idéal que le médecin de garde ait la possibilité d'accéder via un réseau au dossier santé résumé (SUMEHR) du patient.

3- Conservation

La conservation par le poste médical de garde offre des garanties en termes de pérennité et d'accès au document, outre le fait qu'il peut constituer un élément de preuve en cas de mise en cause de la responsabilité du responsable de l'organisation de la garde.

En conséquence, le Conseil national estime que la conservation du rapport de garde par le poste médical de garde aux conditions fixées par l'article 46 du Code de déontologie médicale et son accès par les médecins de garde qui ont une relation thérapeutique avec le patient est nécessaire du point de vue déontologique.

La conservation du rapport par le poste de garde ne dispense pas le médecin traitant habituel de son obligation de conserver ce rapport aux conditions fixées par l'article 46 précité.

Le traitement par le poste médical de garde de ces données à caractère personnel relatives à la santé doit enfin être conforme à la législation relative à la vie privée.

Les précautions utiles sur le plan matériel et personnel doivent être prises pour la protection des données collectées et leur traitement dans le cadre de la mission du service de garde de population conformément aux règles en matière de secret médical, de protection de la vie privée, des droits des patients et de la déontologie médicale.

L'accès aux données doit se faire dans le respect de la législation relative à la vie privée et être tracé pour permettre un contrôle.

Le traitement de ces données à caractère personnel doit être effectué sous la responsabilité d'un médecin.

Cet avis remplace le point 2 de l'avis du 28 mai 2011, intitulé Délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale, Bulletin du Conseil national, n°134.


Médecin généraliste15/11/2014 Code de document: a147013
Responsabilité du responsable du service de garde en médecine générale

La mission du responsable du service de garde consiste à élaborer un tour de rôle et à signifier celui-ci aux médecins généralistes concernés et à la Commission médicale provinciale, ainsi que les éventuels changements qui peuvent se présenter ultérieurement.
Une fois cette mission terminée, la responsabilité du responsable du service de garde cesse-t-elle ?
Une fois la liste de garde établie et communiquée à la CMP, est-ce que la responsabilité incombe alors au médecin généraliste de garde en question ?
Plusieurs problèmes peuvent survenir de sorte que le médecin généraliste de garde n'est plus joignable/disponible.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 15 novembre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre demande d'avis relative à la responsabilité du responsable du service de garde.

Conformément à l'article 9 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé lu conjointement avec l'article 4 de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes, les cercles de médecins généralistes ont la charge d'organiser les services de garde de population de médecins généralistes. Basée sur l'article 15, §1, de l'arrêté royal n°79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins, ladite obligation, déjà inscrite dans le Code de déontologie médicale, est davantage définie aux articles 113 à 118.

1. Règlement d'ordre intérieur du service de garde

Tout cercle de médecins généraliste est obligé d'élaborer un règlement d'ordre intérieur (ROI) où sont fixées les modalités pratiques relatives à l'organisation et aux engagements entre les prestataires, conformément à l'article 5, 3° de l'arrêté royal du 8 juillet 2002. Au sens de l'article 9, §2 de l'arrêté royal n°78, il revient à la Commission médicale provinciale territorialement compétente d'approuver le règlement d'ordre intérieur. En vertu de l'article 167 du Code de déontologie médicale, le ROI doit, en outre, être préalablement soumis au conseil provincial de l'Ordre des médecins.

Bien que le service de garde du cercle de médecins généralistes puisse être subdivisé en unités de services de garde, il n'y a qu'un seul ROI du service de garde par cercle de médecins généralistes afin de garantir une certaine uniformité en termes de règlement du service de garde au sein de toute la zone d'un cercle.

Le ROI de garde tient lieu de convention entre le cercle organisateur de médecins généralistes et le médecin généraliste qui assure la garde déterminant, de façon détaillée, les droits et les obligations des deux parties concernées, et ce peu importe que le médecin généraliste soit ou non membre effectif du cercle. Conformément à l'article 9, §1, de l'arrêté royal n° 78, l'« acceptation » du règlement d'ordre intérieur au sens de l'article 9,§1, ne revient pas à « s'affilier », mais plutôt à approuver l'organisation de la garde. Dans quelques avis récents relatifs à l'organisation du service de garde, le Conseil national de l'Ordre des médecins a également souligné la nécessité de parvenir à large consensus sur quelques points fondamentaux (l'élargissement à un service de garde en semaine) et a, d'ailleurs, discuté des modalités de prises de décisions au sein du cercle de médecins généralistes 1 .

A noter : vu qu'un cercle de médecins généralistes doit être une association sans but lucratif, et ce conformément à l'article 4, §2, de l'arrêté ministériel du 28 juin 2002 fixant les conditions en vue de l'obtention de l'agrément des cercles de médecins généralistes, la prise de décision avec droit de vote est toutefois réservée aux membres réels de l'assemblée générale seuls habilités à s'exprimer sur le règlement d'ordre intérieur. En dépit de cette constatation, le Conseil national estime qu'il faut sérieusement être tenu compte d'un « avis motivé de ces assemblées avec tous les médecins généralistes concernés lors de l'approbation de fait et/ou la/les modification(s) du ROI.

Pour en revenir à l'acceptation du ROI, il doit être fait une distinction entre les membres et les non-membres participant au service de garde. L'on peut normalement considérer que chaque ROI est tacitement approuvé par chaque membre du fait de son appartenance même au cercle de médecins généralistes. Pour les non-membres, « l'acceptation » dépend du degré d'implication et de participation de ces médecins généralistes dans l'élaboration du ROI que le cercle de médecins généralistes leur a attribué et/ou qu'ils se sont octroyés eux-mêmes. Il appartient au cercle de médecins généralistes d'apprécier individuellement si la signature formelle du ROI est/devient opportune ou nécessaire pour les membres et/ou les non-membres. En tout cas, chaque médecin généraliste participant au service de garde est censé « avoir donné son accord » intégral et inconditionnel au ROI dès qu'il est repris au rôle de garde, sous peine de, en cas de refus ou de non-respect, d'en être retiré ou exclu - de jure et de facto - avec toutes les conséquences/sanctions légales et déontologiques par le biais des instances compétentes inhérentes.

2. Le rôle de garde

Le règlement d'ordre intérieur doit décrire la procédure suivant laquelle le rôle de garde est élaboré en fonction de la liste des médecins généralistes participants. Cela inclut les modalités d'exemption légitime contenant la description des critères acceptables et acceptés qui sont fixés annuellement par l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes en tenant compte de la distribution du service de garde et du quorum indispensable à l'exécution de la mission. Les demandes d'exemption doivent être motivées par le médecin généraliste concerné et doivent être adressées au conseil d'administration du cercle de médecins généralistes.

Le rôle de garde le plus acceptable est élaboré lors d'une assemblée générale (annuelle) du cercle de médecins généralistes où tous les médecins généralistes (membres et non-membres du cercle) de l'unité du service de garde sont invités et où leurs desiderata sont pris en compte.

Le rôle de garde n'est toutefois pas un élément statique et il devra subir des adaptations au cours de la période (annuelle), toujours sous la surveillance et le contrôle du responsable du service de garde ou du coordinateur du service de garde conformément aux modalités de modification du rôle de garde reprises dans le ROI.

En cas d'un simple échange de gardes entre des médecins généralistes locaux, il n'y aura normalement pas de problème parce que le médecin généraliste de garde recrutera lui-même un médecin généraliste remplaçant au sein du cercle.

En cas de sursis temporaire ou définitif de la participation au garde en raison de nouvelles réalités professionnelles (e.a. transfert de la pratique en dehors du cercle, cession de la pratique de « médecin généraliste », retraite, suspension par l'Ordre ou la CMP) entraînant entre autres que les critères d'inclusion ne sont plus remplis, la situation peut être telle que ce « médecin généraliste » n'est plus (suffisamment) en mesure de recruter lui-même un remplaçant. La même situation peut se produire pour des raisons médicales (décès, grossesse, maladies aiguës et/ou chroniques). Ces situations peuvent alors créer des discussions ou des litiges.

Le règlement d'ordre intérieur de garde doit prévoir des possibilités de « back-up » en cas de défaillance du médecin généraliste de garde (pour quelque motif que ce soit). La concrétisation de ceci est toutefois une responsabilité solidaire et collégiale aussi bien du cercle de médecins généralistes que du responsable du service de garde et que de tous les médecins généralistes locaux. Il existe plusieurs options : e.a. prévoir au moins un médecin généraliste de réserve sur le rôle (en tant que stand-by) ou organiser un « pool » de médecins généralistes étant prêts à remplacer le collègue en cas de lacunes imprévues dans le rôle de garde.

Le responsable du service de garde/coordinateur doit communiquer le rôle de garde approuvé à tous les médecins généralistes participants, au conseil d'administration du cercle de médecins généralistes (en tant qu'organisateur), à la Commission médicale provinciale, à l'Inami (honoraire de disponibilité).

Le rôle de garde est également transmis pour information au conseil provincial de l'Ordre des médecins.

Si des modifications (importantes) au rôle de garde se produisent ou s'imposent, le responsable du service de garde/coordinateur doit prendre les mesures prescrites dans le ROI de garde pour que ces « adaptations » soient tout de suite actualisées.

Il en va de même pour l'échange ou le sursis du service de garde, pour lesquels les modalités doivent être reprises au ROI de garde en vue d'un avertissement en temps utile du responsable du service de garde/coordinateur pour que les « adaptations » nécessaires puissent être réalisées sans compromettre le bon fonctionnement du service de garde.

3. Enregistrement

Conformément à l'article 7 de l'arrêté royal du 8 juillet 2002, chaque cercle de médecins généralistes doit enregistrer tout problème d'épidémiologie, de sécurité, toute plainte de la patientèle de même que les plaintes liées à l'organisation du service de garde.

Si des incidents se produisent au cours du service de garde, le médecin généraliste de garde les signalera sans délai au responsable du service de garde/coordinateur.

A cet effet, le médecin généraliste remplit un formulaire d'enregistrement qui sera remis au responsable du service de garde/coordinateur.

4. Problèmes

Si des problèmes surviennent (entre autres le fait que le médecin généraliste n'est pas joignable ou disponible), le responsable du service de garde/coordinateur doit surveiller le bon fonctionnement du service de garde.

Vu la nécessité de maintenir toujours et/ou en permanence un service de garde de population fonctionnel, les problèmes doivent être prévenus de façon optimale, d'une part, et toutes les mesures pratiques vis-à-vis du caractère opérationnel doivent (pouvoir) être prises, d'autre part. Sinon, des responsabilités diverses pourront être mises en cause : aussi bien du cercle de médecins généralistes que du responsable du service de garde et évidemment du médecin généraliste de garde.

En vue de cas de force majeure, tels que d'éventuels problèmes techniques, lors de la (télé)communication avec le numéro d'appel central du service de garde de population ou lors du renvoi vers le médecin généraliste de garde notamment, il faut passer des accords précis avec les fournisseurs concernés ou d'autres systèmes de « dispatching » afin que de tels problèmes soient résolus dans l'immédiat et en priorité ou qu'au moins, une communication alternative soit assurée.

Pour pallier tout manquement, la Commission médicale provinciale sollicite, de son propre chef ou à la requête du gouverneur, la collaboration des cercles de médecins généralistes ainsi que des médecins généralistes afin de mettre en place ou de compléter l'organisation locale du service de garde de population.

Si au terme du délai fixé par la Commission médicale provinciale, l'organisation locale du service de garde de population n'est pas suffisamment opérationnelle, l'inspecteur sanitaire prend d'autorité toutes les mesures adéquates selon les besoins éventuellement définis par la Commission médicale, présidée, pour l'occasion, par le gouverneur de la province. Dans ce cadre, l'inspecteur sanitaire réclame la participation des cercles de médecins généralistes ainsi que des médecins généralistes qu'il désigne afin de mettre en place ou de compléter l'organisation locale du service de garde de population.

5. Sanctions

Le Conseil national est conscient que, dans ou en raison de certaines circonstances pratiques, des médecins généralistes de garde ne respectent pas (suffisamment) - volontairement ou non - les dispositions du ROI de garde et n'assurent pas correctement leurs services de garde tels que définis au rôle de garde approuvé.

Du point de vue légal, le cercle de médecins généralistes n'a qu'une compétence d'organisation et non de sanction vis-à-vis des médecins généralistes participants. Pour ce motif, le ROI de garde doit prévoir une procédure de règlement des litiges transparente et cohérente au sein du cercle de médecins généralistes, entre le responsable du service de garde et les médecins généralistes concerné.

La médiation du responsable du service de garde/coordinateur et la concertation collégiale avec le(s) médecin(s) généraliste(s) concerné(s) peuvent éclairer et résoudre un grand nombre de problèmes. La commission de conciliation du cercle de médecins généralistes essaie, à son tour, de concilier lorsque les initiatives du responsable du service de garde/coordinateur n'offrent pas de résultats satisfaisants.

La dernière phase consiste évidemment dans la saisie des instances compétentes en termes de ROI : les conseils provinciaux de l'Ordre des médecins, la Commission médicale provinciale pour résoudre des litiges d'organisation en relation avec le service de garde.

Dans l'attente d'une décision des instances compétentes, le médecin généraliste ne peut être exempté de sa participation au service de garde que temporairement moyennant avis motivé du conseil d'administration du cercle de médecins généralistes qui, évidemment, en informe les instances précitées.

6. Conclusion

Vu l'importance de l'organisation du service de garde de population, il est indispensable de donner une description aussi détaillée que possible de la tâche du responsable du service de garde/coordinateur dans le ROI de garde ainsi que de toutes les autres modalités de fonctionnement.

Non seulement la « fixation » mais aussi la « gestion » et le « contrôle » permanents du rôle de garde (modifications, etc.) constituent une partie essentielle vu qu'ils sont à la base d'un bon fonctionnement du service de garde de population. Pour cette raison, chaque modification du rôle de garde doit être faite sous la surveillance du responsable du service de garde/coordinateur et ne peut pas être concrétisée aléatoirement par des médecins généralistes individuels.

Si le mandat est concrétisé avec la prudence et la diligence nécessaires dans le cadre énoncé ci-dessus, la responsabilité du responsable du service de garde/coordinateur ne peut pas logiquement être mise en cause.

1.Avis 2 octobre 2010, "Participation à une garde (de nuit) en semaine - Décision du cercle de médecins généralistes"; avis 22 janvier 2011, "Participation à une garde (de nuit) en semaine - Décision du cercle de médecins généralistes"; avis 30 avril 2011, "Participation à une garde (de nuit) en semaine - Décision du cercle de médecins généralistes".

Secret professionnel25/10/2014 Code de document: a147009
Vision intégrée des soins aux malades chroniques en Belgique

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé concernant la note d'orientation du 28 novembre 2013 du groupe de travail inter-cabinets ‘Maladies chroniques' sur une vision intégrée des soins aux malades chroniques en Belgique.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 25 octobre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la note d'orientation du 28 novembre 2013 du groupe de travail inter-cabinets « Maladies chroniques » sur une vision intégrée des soins aux malades chroniques en Belgique.

Comme son titre l'indique, ce document est une note d'orientation, élaborée dans la perspective ultérieure de mettre en place un plan d'action national concernant l'organisation des soins aux malades chroniques. Elle se fonde sur des études émanant de l'Organisation mondiale de la Santé, des Nations Unies et de l'Union européenne, et sur le modèle conceptuel développé par le KCE (Centre fédéral d'expertise des soins de santé).

La vision intégrée des soins aux malades chroniques que cette note propose, a pour objectif d'offrir au patient un ensemble coordonné et planifié sur la durée de services multidisciplinaires personnalisés, fondés sur l'evidence-based, tant pour les soins de routine que pour les soins générés par un épisode aigu de la maladie, prestés dans un environnement qui soit approprié du point de vue clinique mais le moins restrictif possible, afin d'améliorer sa qualité de vie.

Pour y parvenir, la note propose notamment le développement de l'empowerment du patient, du dossier patient multidisciplinaire et du rôle du case manager.

1° L'empowerment du patient est défini comme « l'acceptation de la responsabilité sur la gestion de sa propre situation et un encouragement à résoudre ses propres problèmes à l'aide d'informations (pas de directives) des prestataires de soins » (page 5 de la note d'orientation).

Ce concept renvoie à la notion d'autonomie et d'autogestion, notamment par le renforcement des compétences du patient, tenant compte de sa réalité et de ses besoins.

Dans cette optique, le patient n'est plus un individu passif subissant les décisions des autres, mais une personne active dans son processus de soins, qui veut garder prise sur sa situation et à qui la possibilité est donnée de prendre des décisions de façon autonome, en dialogue avec les prestataires de soins.

2° Le dossier patient multidisciplinaire est présenté comme l'instrument de base pour la collaboration et la coordination des soins.

Sous réserve de l'accord du patient, il rassemble en un seul dossier électronique l'information médicale du dossier médical global (DMG) et les dossiers informatisés des autres prestataires, qu'ils soient médicaux ou non médicaux. Accessible à toutes les parties impliquées par les soins au patient, ce dossier multidisciplinaire est géré par le médecin généraliste avec le patient.

La note précise que « l'accès au dossier est organisé conformément au respect de la vie privée du patient. Les patients doivent avoir la possibilité de décider eux-mêmes de partager des informations (médicales), de façon électronique, avec les prestataires de soins avec lesquels ils sont en relation de soins (sur la base d'une procédure de ‘opting-in / opting-out'). Ceci doit être défini dans le cadre des actions du plan e-santé 2013-2018 ».

Le médecin joue un rôle central dans la concertation multidisciplinaire et le soutien au patient.

3° Tant que sa situation médicale et son degré d'autonomie le lui permettent, le patient gère son programme de soins, avec l'aide de son médecin généraliste et, éventuellement, des aidants proches.

Lorsque la situation devient complexe ou en cas de perte significative d'autonomie, il peut s'avérer nécessaire de désigner un case manager, prestataire de soins, pour organiser et coordonner les soins tant médicaux que non médicaux.

Le médecin généraliste garde son rôle central.

L'intensité et la durée de l'implication du case manager dépend des besoins et demandes du patient.

***

Sur le principe, le Conseil national estime nécessaire que les questions liées aux maladies chroniques fassent l'objet d'une réflexion approfondie des pouvoirs publics, tant pour améliorer la qualité de vie des patients atteints d'une maladie chronique que pour répondre à l'augmentation prévisible de la demande de soins de santé liée au vieillissement de la population, notamment parce que les personnes âgées sont plus fréquemment atteintes de maladies chroniques multiples.

Pour autant, il convient que les initiatives prises respectent les droits du patient, dont le droit au respect de sa vie privée, plus particulièrement concernant l'accès à ses données de santé.

La finalité du secret médical est notamment de préserver la confiance nécessaire du patient dans le système de santé, en vue de favoriser l'accès aux soins.

Outre l'accès aux soins, leur qualité doit être garantie. La médecine a évolué vers une prise en charge par une équipe médicale (santé mentale, hospitalisation, ...), dont chacun des membres réclame des informations concernant la santé du patient pour remplir sa mission. Le recours à l'informatique et aux logiciels d'aide à la gestion, est devenu indispensable dans la prise en charge médicale.

Le secret professionnel ne doit pas être un obstacle à une collaboration et au recours à des technologies bénéfiques au patient. Il doit être appliqué dans l'intérêt du patient.

Cette problématique et les développements présentés dans cette note soulèvent de nombreuses questions de principe et de faisabilité au vu des options concernant l'organisation des soins, les rôles de chacun des intervenants, leur interaction et la cohérence de leurs interventions.

L'extension de la collaboration des professionnels de santé avec des professionnels non médicaux par le biais d'un même dossier électronique impose une rigueur dans l'élaboration du dossier et la création d'accès spécifiques.

Actuellement, la vision intégrée des soins aux malades chroniques telle que présentée dans cette note est toujours au stade de projet.

Lorsque le Conseil national disposera des mesures effectives que les autorités compétentes comptent prendre concernant la mise en œuvre de ce dossier patient multidisciplinaire, il accordera toute son attention au respect du secret médical et de la vie privée.

Liberté diagnostique et thérapeutique25/05/2013 Code de document: a141020
Régime de collaboration avec un large réseau de dispensateurs de soins agréés externes
Le Conseil national est interrogé concernant le fait de savoir si un régime de collaboration avec un large réseau de dispensateurs de soins agréés externes, pour les soins courants de première ligne, ne compromet pas le libre choix du médecin, d'une part, et ne laisse pas craindre des conflits d'intérêts et une éventuelle pression sur les médecins agréés, susceptibles de menacer la liberté thérapeutique, d'autre part.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 25 mai 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 29 novembre 2012 demandant si un régime de collaboration avec un large réseau de dispensateurs de soins agréés externes, pour les soins courants de première ligne, ne compromet pas le libre choix du médecin, d'une part, et ne laisse pas craindre des conflits d'intérêts et une éventuelle pression sur les médecins agréés, susceptibles de menacer la liberté thérapeutique, d'autre part.

Concernant le régime de collaboration auquel vous faites référence, il vous informe, qu'en 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins et Christian PECHEUX, médecin-colonel OF 5, chef du bureau d'appui médical territorial (COSMOPSMED) ont consacré une concertation approfondie aux contrats entre des médecins agréés externes et la Défense (copie de ces contrats en annexe).

Après un entretien avec le général-major LAIRE, le colonel PECHEUX et le major VAN CASTEL, le Conseil national a pu conclure que ces contrats ne soulèvent pas d'objections déontologiques.

Néanmoins, le Conseil national demeure sensible au respect du libre choix des médecins et à la protection de la liberté thérapeutique, comme exprimé dans son avis du 17 novembre 2001 « Police intégrée et soins médicaux » (Bulletin du Conseil national n° 94, p. 6).

Médecin généraliste26/11/2011 Code de document: a136001
Examen complémentaire relatif à l’avis ‘Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde’

Lors d'une réunion du Conseil national avec les présidents des conseils provinciaux l'avis du Conseil national ‘Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde' du 29 octobre 2011 a servi de base à une discussion.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a émis, sur la base de la législation actuelle et des règles de déontologie médicale, un avis concernant l'organisation de la garde, notamment pendant la nuit.

Cet avis a servi de base à une discussion avec les présidents des conseils provinciaux de l'Ordre des médecins lors d'une réunion organisée le 5 novembre 2011.

Au cours des exposés, des difficultés concrètes d'organisation de la garde sur le terrain ont été rapportées avec des propositions pour les rencontrer.

Le Conseil national a rouvert la discussion de cette question le 26 novembre 2011.

En conséquence de la réunion du 5 novembre 2011, cette problématique fera l'objet d'un examen complémentaire par le Conseil national, notamment en ce qui concerne l'opportunité des propositions faites et des possibilités de leur mise en application, qui pourraient soulever la nécessité d'adaptations législatives.

Le Conseil national est conscient de la problématique du service de garde et déterminera son attitude à la lumière du résultat de cet examen complémentaire.

Médecin généraliste29/10/2011 Code de document: a135010
Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde

Un conseil provincial considère depuis la mi-juin 2011 que le médecin de garde n'aurait plus déontologiquement le devoir de se déplacer systématiquement s'il est convaincu que le patient peut attendre.
La Commission médicale provinciale (CMP) de la même province s'interroge, à propos de cet avis du conseil provincial, sur les conséquences possibles de l'article 422bis du Code pénal dans le cas du médecin généraliste qui refuserait d'intervenir.
La CMP estime que la position du conseil provincial est génératrice potentielle de procès en responsabilité en cas d'accident attribuable à une estimation erronée du danger par le médecin généraliste et demande l'avis du Conseil national.

Un autre conseil provincial a demandé un avis au Conseil national concernant la réorganisation de la garde de nuit en médecine générale d'un cercle de médecins généralistes de sa province.
Le Conseil national a émis ce même avis à ce conseil provincial.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre question concernant un projet de réorganisation de la garde de nuit en médecine générale en collaboration avec l'hôpital de ..., approuvé par le Conseil provincial de ... de l'Ordre des médecins et trois cercles de médecins généralistes (...).

Le Conseil national souhaite attirer l'attention sur les dispositions essentielles pour la faisabilité légale et l'acceptabilité déontologique du projet :


1° La continuité des soins est réglée par l'arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 8, § 1er :
« Les praticiens visés (aux articles 2, § 1er, 3, 21bis et 21noviesdecies)) ne peuvent sciemment et sans motif légitime dans leur chef, interrompre un traitement en cours sans avoir pris au préalable toutes dispositions en vue d'assurer la continuité des soins par un autre praticien ayant la même qualification légale.
La continuité des soins comprend aussi la prise en charge palliative et le traitement de la douleur du patient
Le conseil de l'Ordre des médecins veille au respect de la disposition prévue à l'alinéa premier par les praticiens visés à l'article 2, § 1er, et la commission médicale compétente veille au respect de la disposition prévue à l'alinéa premier par les praticiens visés aux articles 3, 21bis et 21noviesdecies. »

Il ressort clairement de la disposition légale précitée qu'un médecin généraliste agréé ne peut faire appel pour la continuité des soins qu'à un autre médecin généraliste agréé, étant donné la qualification requise : cette disposition s'applique tant à la continuité des soins par la garde individuelle de patientèle qu'à la garde de l'ensemble de la population durant le service de garde organisé pour la dispensation régulière et normale des soins de santé.

L'arrêté royal du 25 novembre 1991 donne la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical : le « médecin généraliste » figure en première place des titres professionnels particuliers réservés, avant les diverses « spécialités ».

Tout médecin généraliste souhaitant obtenir l'agrément et le titre professionnel particulier de « médecin généraliste » doit être titulaire d'un diplôme, certificat ou autre document probant délivré par l'autorité compétente et attestant une formation spécifique en médecine générale ; cette formation doit être de trois ans au moins et est théorique et pratique ; ceci est tout à fait autonome et indépendant par rapport à la formation dans les diverses autres « spécialités ». Cette formation en particulier requiert que le candidat-médecin généraliste effectue au moins 120 heures de garde en médecine générale dans le cadre de la garde de population organisée par le cercle de médecins généralistes.

La supposition que la continuité des soins des médecins généralistes au sein de la première ligne puisse être prise en charge par n'importe quel médecin spécialiste de la deuxième ligne hospitalière (ex. urgentistes) - indépendamment de la compétence spécifique attachée au titre professionnel particulier de « médecin généraliste » - ne repose dès lors sur aucune base légale et n'est par conséquent pas acceptable non plus sur le plan déontologique étant donné la mission de contrôle des conseils de l'Ordre en la matière prévue par la loi .


2° L'organisation des services de garde est réglée par l'arrêté royal n°78, article 9, § 1er :

« Les organisations professionnelles représentatives des praticiens visés (aux articles 2, § 1er, 3, 4, 21bis et 21noviesdecies) ou des groupements constitués à cet effet peuvent instituer des services de garde garantissant à la population la dispensation régulière et normale des soins de santé tant en milieu hospitalier qu'à domicile.
Aucun des praticiens visés aux articles [...] et satisfaisant aux conditions exigées ne peut être exclu de ces services de garde, à condition que l'intéressé souscrive au règlement d'ordre intérieur et qu'il observe les règles déontologiques. [...] Les organisations ou les groupements visés à l'alinéa 1er du présent paragraphe communiquent à la commission médicale compétente le rôle de garde établi par leurs soins ainsi que toutes modifications qui y seraient apportées et un règlement d'ordre intérieur .
(Le Roi peut confier les missions fixées par Lui, relatives à l'organisation locale et à la représentation des professionnels concernés et relatives à la collaboration avec d'autres professionnels des soins de santé, aux organisations ou groupements visés à l'alinéa 1er, à condition qu'ils soient agréés à cette fin.
Les conditions et la procédure d'obtention de l'agrément sont fixées par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions. »

La garde de population des médecins généralistes est organisée par les cercles de médecins généralistes conformément à l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.

La procédure d'agrément des cercles de médecins généralistes autorisés à organiser le service de garde est fixée par l'arrêté ministériel du 16 décembre 2002 fixant les modalités d'agrément des cercles de médecins généralistes.

Les missions du service de garde de population sont, entre autres :

Article 1. Pour l'application du présent arrêté, l'on entend par :
1° médecins ayant une pratique : médecins généralistes agréés, médecins généralistes en formation professionnelle et médecins en médecine générale ayant des droits acquis;
2° cercle de médecins généralistes : une association regroupant tous les médecins généralistes qui y ont librement adhéré et qui exercent leur activité professionnelle dans une zone d'un seul tenant, géographiquement délimitée, et dont le but est d'exécuter les missions formulées au chapitre II du présent arrêté;
3° service de garde de médecins généralistes : un système de garde bien défini qui garantit à la population une prestation de soins de médecine générale régulière et normale, dont la gestion est assurée par des médecins pratiquant au sein d'une zone de médecins généralistes, dans le sens de l'article 1er, 5, du présent arrêté;
4° permanence en médecine générale : le fait, pour la patientèle d'une ou de plusieurs pratiques, d'avoir un accès aux prestations de la médecine générale;
5° zone de médecins généralistes : l'aire géographique d'un seul tenant, composée d'une ou de plusieurs communes - ou une partie d'une commune dans les grandes agglomérations d'Anvers, Charleroi, Gand et Liège -, qui forme le territoire d'activité d'un cercle de médecins généralistes.

Article 2. Pour obtenir un agrément et le conserver, les cercles de médecins généralistes doivent satisfaire aux dispositions suivantes.

Article 4. Le cercle de médecins généralistes organise le service de garde de médecins généralistes dans toute la zone de médecins généralistes. Ce service peut comprendre plusieurs unités qui, ensemble, ne forment qu'un service de garde de médecins généralistes pour l'ensemble de la zone de médecins généralistes.

Article 5. Le service de garde de médecins généralistes doit répondre aux normes suivantes :
1° au moment de la demande d'agrément, le service de garde de médecins généralistes doit, au minimum, être assuré pendant les week-ends et les jours fériés;
2° si dans une zone de médecins généralistes, plusieurs unités de services de garde sont organisées, il ne peut y avoir ni chevauchement géographique ni zone de soins non couverte entre ces unités au sein de cette zone;
3° chaque cercle de médecins généralistes doit élaborer son règlement interne pour le service de garde où sont fixées les modalités pratiques relatives à l'organisation et aux engagements entre les prestataires; le début et la fin du service de garde doit y être spécifié. Ce règlement doit, en outre, spécifier les modalités pour le contrôle interne de qualité;
4° durant la période d'activité du service de garde de médecins généralistes, un médecin au moins doit être disponible en permanence et ce à raison de 1 médecin généraliste par tranche complète de 30 000 habitants;
5° le service de garde sera communiqué clairement à la population;
6° le service de garde de médecins généralistes est subsidiaire à la permanence pour la patientèle généraliste. La délimitation entre la permanence et le service de garde doit être réglée dans le règlement d'ordre intérieur;
7° le cercle de médecins généralistes passe des accords avec les hôpitaux et les spécialistes extrahospitaliers en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes. »

Il en découle que seul un cercle de médecins généralistes agréés est compétent pour l'organisation du service de garde de population dans une zone de médecins généralistes. Ce service de garde doit répondre à des conditions strictes : en particulier, au moins un médecin généraliste (par tranche de 30.000 habitants) doit être disponible en permanence, et ce, au minimum pendant les week-ends et les jours fériés, suivant un système de garde qui garantit à la population une prestation de soins régulière et normale.

Ces dispositions doivent figurer dans le règlement interne du service de garde devant être contrôlé et approuvé par la commission médicale provinciale et le conseil provincial de l'Ordre.

Un cercle de médecins généralistes qui ne satisfait pas (plus) aux missions (minimales) fixées peut perdre l'agrément comme organisateur du service de garde de population.

Cela peut entraîner de sérieuses complications pour les médecins généralistes locaux agréés de la zone de médecins généralistes au niveau de la conservation de leur « agrément » et pour les candidats-médecins généralistes en formation étant donné l'impératif légal de participer à un service de garde de population officiellement reconnu .

L'hypothèse que la garde de population ne serait pas (complètement) opérationnelle entre 22.00 heures et le lendemain 08.00 heures - « la nuit profonde » - et que les appels pourraient être dirigés systématiquement vers la deuxième ligne et un service des urgences d'un hôpital (pour le tri des soins et/ou le traitement) crée un conflit important avec le cadre légal du service de garde de population organisé par le cercle de médecins généralistes et avec les critères légaux de l'obtention et du maintien de l'agrément comme médecin généraliste.

Le Conseil national renvoie aussi à la CNMM (Commission nationale médico-mutualiste) et aux dispositions relatives à l'organisation des services de garde de médecins généralistes : entre autres, les « honoraires de disponibilité » au sujet desquels il est spécifiquement fait mention de la garde à partir de 19 heures jusqu'au lendemain matin 8 heures.


3° Dispensation de soins pendant le service de garde de population

Le 8 mai 2010, le Conseil national a émis deux avis (« Service de garde des médecins généralistes - Proposition de modification de l'art. 9, §1, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé », BCN 130, et Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde, BCN 130), sur la base d'une étude relative à l'obligation de déplacement du médecin généraliste, considérée en fonction de l'état actuel du droit pénal, du droit civil, du cadre légal médical et de la déontologie.

L'applicabilité aux médecins de l'article 422bis du Code pénal est évidente. En outre, elle sera plus lourde de conséquences dans le cadre de l'exercice du service de garde que vis-à-vis de médecins n'étant pas de garde (et qui précisément en raison de l'existence d'un service de garde peuvent éventuellement invoquer une circonstance atténuante).

L'arrêté royal du 8 juillet 2002 dispose que « le cercle de médecins généralistes passe des accords avec les hôpitaux et les spécialistes extrahospitaliers en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes. ».
A cet égard, il convient de souligner à nouveau que le service de garde de population des médecins généralistes doit garantir la dispensation régulière et normale des soins de santé (à domicile) tant lors du service de garde (arrêté royal n°78 précité, article 9, § 1er) que pour la continuité des soins journalière (arrêté royal n°78 précité, article 8, § 1er) compte tenu des nombreuses dispositions de l'ANMM (Accord national médico-mutualiste). La prestation de ces soins par les médecins généralistes et la continuité des soins de première ligne ne peuvent cependant être assumées par la deuxième ligne (cf. 1°).

Dans le système de tri proposé, la demande de soins entre 22.00 heures et 08.00 heures est reçue et donc appréciée par téléphone - sur le plan de la gravité et de la prestation - par un « tiers » au service des urgences d'un hôpital (...) : ce tiers décide d'un éventuel déplacement du médecin généraliste de garde, et le cas échéant, de postposer une intervention du médecin généraliste de garde au lendemain matin (après 08.00 heures) lorsque ce « service de garde » (cf. 2°) redevient « opérationnel ».

Le Conseil national émet de sérieuses réserves à propos de tout modèle d'ajournement des soins pendant le service de garde strictement fondé sur une appréciation téléphonique.

Ceci découle du thème connu de l'évaluation téléphonique d'un problème médical sans examen (consultation/avis téléphonique), même si l'interlocuteur est un médecin.

Il existe une jurisprudence suffisamment abondante de condamnations de médecins (généralistes) dans le cadre de l'article 422bis du Code pénal pour une réaction insuffisante ou négligente à une demande de soins.

En aucun cas, un médecin (généraliste) - certainement s'il est de garde - ne peut se placer dans l'impossibilité de pouvoir évaluer la gravité d'un danger, car l'expertise dans l'aide à apporter est en l'occurrence un facteur important.

Le médecin ne peut se contenter d'une description de la situation par la personne qui sollicite son aide (même pas par l'intermédiaire d'un confrère) ; au contraire, le médecin doit recueillir les informations « activement » et de cette manière se faire une opinion précise de la situation. Il est attendu du médecin qu'il s'informe exactement et qu'en cas de doute (notamment des appels téléphoniques imprécis), il se rende sur place.

La distinction entre « venir en aide » et « procurer une aide » a de l'importance dans le contexte du fonctionnement du service de garde et de l'article 422bis: la première obligation vise le fait d'agir soi-même, la deuxième, celui de solliciter l'aide d'autrui, mais après avoir apporté soi-même une première aide.

Conclusion :

Le Conseil national a souligné à plusieurs reprises, dans des avis concernant le service de garde, les sérieux risques d'engager sa responsabilité par rapport à l'article 422bis du Code pénal pour les médecins(généralistes) qui ne réservent pas une « suite adéquate » à une demande de soins : en particulier, l'examen préalable du patient nécessaire pour pouvoir établir un diagnostic et mettre en œuvre un traitement, certainement dans le cadre du service de garde où généralement le médecin de garde ne connaît pas les patients.

Médecin généraliste16/07/2011 Code de document: a134010
La gestion du Dossier Médical Global (DMG)

Le Conseil national s'est penché sur la question de la gestion du DMG (Dossier Médical Global) à l'occasion de quelques questions syndicales à propos des modalités Inami d'ouverture et/ou de prolongement de ce dossier.
Depuis son apparition, le DMG a connu bon nombre d'évolutions influencées par l'interaction du cadre légal, des accords médico-mutualistes successifs et des modifications et/ou adaptations correspondantes dans les dispositions Inami.
L'approche de la problématique du DMG est dès lors complexe. C'est pourquoi les réponses aux questions posées sont suivies d'une analyse sous l'angle de la loi et de la déontologie.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 16 juillet 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les questions relatives à la problématique de la réglementation du Dossier Médical Global (DMG), en particulier la gestion du DMG via les modalités d'ouverture et de prolongation.

Le Conseil national estime utile de rappeler le cadre légal du DMG et d'autres dispositions légales pertinentes à ce sujet (cf. annexe 1) ainsi que les accords nationaux médico-mutualistes successifs de 1999 à 2011 inclus (cf. annexe 2).

1. Discussion des questions

1.1. « Un premier contact avec un médecin généraliste sert à faire connaissance et ne comprend pas l'ouverture d'un DMG. »

Tout contact patient/médecin généraliste dans le cadre des soins de santé attesté comme consultation ou visite à domicile doit être considéré comme un contact « soins médicaux » à part entière : l'ouverture d'un DMG (102771) se rattache donc directement à ces codes de nomenclature spécifiques de consultation ou visite à domicile.

Le patient a le libre choix du médecin et peut modifier ce choix à tout moment (sauf restrictions imposées par la loi)1-2.

Lors du premier contact, l'ouverture d'un dossier médical3 est une composante essentielle de la relation médecin/patient et une obligation légale et déontologique.

Etant donné ces implications tant pour le patient que pour le médecin généraliste, il est utile, dans le cadre de la gestion du dossier médical, que le statut du DMG soit discuté lors de ce premier contact. Tout patient peut demander à un médecin généraliste d'ouvrir un DMG4 - immédiatement et sur demande expresse - et le médecin généraliste doit demander à tout nouveau patient lors de l'ouverture d'un dossier médical s'il existe déjà chez un autre généraliste un DMG (ouvert ou prolongé) dans l'année civile.

La procédure actuelle de «prolongation administrative du DMG » le permet - par analogie - si l'organisme assureur constate au moins un contact dans l'année.

L'approche déontologique de la question posée est nuancée et dépend du contexte exact de la consultation d'un « deuxième médecin généraliste » par le patient.

Il doit en tout cas être évité que la plus-value qualitative pour le patient d'un DMG - géré par un médecin généraliste fixe - soit subordonnée à la rétribution des médecins généralistes et que celle-ci n'incite au rabattage de patients.

Si un médecin généraliste intervient comme médecin remplaçant consulté pour assurer la continuité des soins, il ne peut ouvrir un DMG.

Cette réserve est absolue durant la prestation de la garde de population les week-ends et jours fériés. Cela s'applique également à une garde en semaine organisée par les médecins généralistes. Il en découle une incompatibilité de la nomenclature du service de garde avec celle du DMG.

Y est assimilable la situation dans laquelle le médecin généraliste intervient comme remplaçant d'un confrère (absence, congé, maladie) pour la patientèle de ce dernier. Cela ne peut entraîner aucun changement dans le statut du DMG.

Il est important, dans les circonstances précitées, d'être attentif aux modalités d'accès au DMG dans l'intérêt de la continuité et de la qualité des soins. Les pratiques de groupe ou les accords de collaboration entre médecins généralistes sont un cadre spécifique : des accords internes précis sont définis pour l'ouverture ou la prolongation du DMG, et également pour l'utilisation des données médicales du DMG et l'accès à celles-ci en vue de la continuité des soins.

Lors d'une consultation/visite à domicile de tout « nouveau patient », ce (deuxième) médecin généraliste doit aborder la problématique du DMG avec la sérénité et la réserve nécessaires et se faire préciser par le patient dans quel contexte de soins ce premier contact a lieu. Parfois, les patients ne connaissent pas suffisamment la portée du DMG sur le plan financier ou ses finalités qualitatives. C'est pourquoi il est essentiel que le médecin généraliste informe correctement au sujet du DMG et que le « consentement éclairé » total du patient soit nécessaire pour la gestion du DMG.

Si le patient émet la volonté formelle et expresse de changer de médecin généraliste - pour quelque raison que ce soit - l'ouverture d'un DMG peut être envisagée dès le premier contact avec le nouveau médecin (moyennent les restrictions de nomenclature) si du moins tel est bien le cas.

Ensuite, le nouveau médecin généraliste doit, avec le consentement du patient, prendre des initiatives en vue d'un contact confraternel avec le précédent afin d'intégrer toutes les données pertinentes du DMG existant dans le nouveau DMG (cf.1.2.), démarche sans laquelle la finalité qualitative du DMG serait ignorée.

Si toutefois ce premier contact a lieu dans une circonstance volatile (le médecin généraliste fixe est occasionnellement absent, injoignable ou en congé et le généraliste n'est pas un remplaçant) ou s'il apparaît que le patient attend simplement une « deuxième opinion » ou qu'il ne veut pas encore arrêter un choix définitif désignant un nouveau « médecin généraliste fixe », cela doit être respecté, et inciter dans ces conditions à demander un DMG ou en ouvrir un unilatéralement constitue une faute déontologique grave.

1.2.
« a. Un nouveau médecin détenteur du DMG doit écrire au précédent médecin, naturellement avec l'accord du patient, pour le transfert des données du DMG. »
« b. Le médecin sollicité les envoie dans les quatre semaines. »

a. Dans le respect du libre choix du patient, il est nécessaire, lorsque le patient change de médecin généraliste, qu'il y ait transmission des « données pertinentes » du patient entre (les deux) médecins généralistes dans le cadre de la continuité des soins.

La transmission peut se faire directement entre médecins généralistes, à la demande ou avec l'accord du patient puisque celui-ci peut s'opposer5 à cette communication.

Les dispositions relatives au DMGénéral7 et au DMGlobal8 peuvent servir de fil conducteur parce qu'elles décrivent le contenu minimal des « données médicales et socio-administratives pertinentes ».

b. La durée nécessaire à la transmission des « données pertinentes » doit être raisonnable afin de ne pas compromettre la continuité des soins.

1.3. « Les médecins généralistes qui ont suscité abusivement une inscription DMG, faisant perdre à ces patients leur avantage financier chez leur médecin généraliste, enlèvent aux patients un avantage tarifaire pour leurs soins de santé de base. »

Dans ce cadre, les modalités pratiques de la gestion du DMG doivent être vérifiées par rapport aux dispositions légales en vertu desquelles, pour le patient, le libre choix est quasi illimité, il peut le modifier à tout moment, et, par la suite, il a aussi le droit, conformément aux modalités Inami et à la nomenclature, à (l'ouverture d') un DMG à sa demande expresse.

Le médecin généraliste doit tenir à jour un dossier médical pour chaque patient et il peut donc s'informer auprès de tout nouveau patient (de l'existence) du DMG étant donné les implications pour tous deux (cf. 1.1.) sans devoir considérer que ce serait « susciter un DMG ».

Le médecin généraliste est cependant entièrement tributaire de l'information correcte que le nouveau patient lui fournit concernant l'existence d'un DMG (ouvert ou prolongé) chez un autre médecin généraliste (durant une année civile). Il est aussi tributaire de la demande expresse d'un DMG par le patient. Le médecin généraliste qui donne suite à cette demande agit dès lors en conformité avec la nomenclature 102771.

L'ouverture d'un DMG chez le nouveau médecin généraliste ne peut, dans ces conditions, être considérée comme illégale ou contraire à la déontologie.

La modalité Inami qui limite par la nomenclature le DMG par patient à un seul médecin généraliste par année civile interfère avec le droit du patient au libre choix illimité du médecin généraliste et de modification de ce choix (cf.1.1.). On ne retrouve pas cette limite d' « année civile » dans l'arrêté royal relatif au DMGénéral.

En revanche, cette modalité Inami limite sur le plan tarifaire le droit à une diminution du ticket modérateur d'autres médecins généralistes consultés, comme lors d'un changement de médecin généraliste voulu par le patient dans la période de cette année civile - DMG.

Un patient ne change pas toujours de médecin généraliste parce qu'il est mécontent du précédent. Il peut aussi devoir nécessairement s'adresser à un autre médecin généraliste en raison de la maladie (de longue durée), du décès de son généraliste ou d'un déménagement.

1.4. « Un médecin généraliste qui ne peut assurer des visites chez le patient (distance, disponibilité ...) peut-il ouvrir un DMG ? »

La gestion d'un DMG9 est (actuellement) réservée aux « médecins généralistes agréés » (NB : dans l'accord national médico-mutualiste de 1999, il était question de « médecins généralistes agréés (..) assimilés (...) aux médecins généralistes accrédités ».

C'est pourquoi tout médecin généraliste qui souhaite gérer un DMG doit satisfaire aux conditions d'obtention ou de maintien de cet agrément : « Le médecin généraliste agréé dispense ces soins tant au domicile du patient que dans son cabinet »10.

La gestion des dossiers médicaux de l'ensemble des patients, le cas échéant la gestion des DMG, constitue un élément de vérification de cet « agrément »11.

1.5. « Il sera demandé aux mutualités (éventuellement via eHealth) de tenir à disposition un fichier des médecins généralistes détenteurs de DMG des patients. Cela servira tant aux médecins généralistes (ex. : lors du changement de médecin généraliste, lors de la garde...) qu'aux médecins spécialistes, lesquels pourront utiliser ces fichiers pour l'envoi des rapports aux médecins généralistes. »

L'arrêté royal relatif au DMGénéral12 décrit une procédure d'enregistrement (assignant un rôle à l'organisme assureur, à l'Inami et au SPF Santé publique) : il est prévu que l'organisme assureur soit informé par le patient concerné du médecin généraliste qu'il a choisi pour gérer son DMGénéral/DMG. Ensuite, l'organisme assureur sert de boîte aux lettres, via l'Inami, en direction de l'autorité pour l'enregistrement à ce niveau du nombre de patients par médecin généraliste.

Mais cette partie de l'arrêté royal n'a pas reçu de modalités d'exécution.

L'accord national médico-mutualiste 1999 dispose que la demande expresse et volontaire de l'assuré (patient) figure dans le dossier médical global sur la base des modalités approuvées par la CNMM (Commission nationale médico-mutualiste).

En pratique, la nomenclature 102771 prévoit : « La demande expresse et/ou l'accord écrit du patient, pour la gestion du dossier médical global, figure(nt) dans le dossier. Si le patient n'est pas à même d'exprimer cette demande expresse ou de donner cet accord personnellement, l'identification du membre de la famille ou du proche qui fait cette demande ou donne cet accord à la place du patient, figure dans le dossier. »

La gestion du DMG est généralement liée au dossier médical électronique (DME) : vu l'enregistrement obligatoire du DMG dans ce DME, les médecins généralistes sont en mesure de générer un fichier de leurs patients ayant un DMG, sans aucune intervention de tiers.

Dès lors que les patients ont le libre choix tant de l'organisme assureur que du médecin généraliste et qu'ils peuvent modifier ce choix à tout moment, la tenue à jour de ce type de « fichier » - au niveau d'un seul organisme assureur - sur la base de la modalité Inami du DMG via le numéro de nomenclature 102711 (un seule fois par an, par patient et par médecin généraliste) est insuffisante et cette voie n'offre aucune garantie pour pouvoir déterminer quel est véritablement le médecin généraliste traitant dans le respect du libre choix.

En outre, les « fichiers » doivent être conformes à la législation relative à la vie privée sur le plan de la finalité, de la proportionnalité, de la composition, de l'accès et de l'utilisation.

La communication entre les médecins traitants (médecins généralistes et médecins spécialistes) ne peut être définie ni limitée par des tiers au moyen d'un « fichier » des médecins généralistes détenteurs de DMG alors que le patient aura peut-être déjà librement choisi un autre médecin généraliste traitant (détenteur ou non du DMG).

Le patient participe à la décision quant à la nature et au destinataire des données à transmettre (médecin généraliste et médecin spécialiste)13.

1.6. « Dans le cadre d'une participation plus large et d'une responsabilisation essentielle du patient, nous estimons opportun que les mutualités prennent une initiative par l'intermédiaire du médecin-conseil lors d'un troisième changement de médecin généraliste en une année civile. »

Le libre choix du praticien professionnel par le patient et le droit de modifier ce choix est un droit fondamental du patient14.


Dans le cadre du choix par le patient d'un autre médecin généraliste, la proposition, en vue de la « responsabilisation essentielle » du patient , de faire prendre « une initiative » par le médecin-conseil de la mutualité du patient, dans le cas d'un « troisième changement de médecin généraliste », est dès lors très discutable par rapport au droit du patient au libre choix.

La question est de savoir s'il entre dans les missions légales du médecin-conseil de prendre « une initiative » envers le patient, et si cette initiative aurait un caractère de contrôle ou de conseil.

La liberté de choix d'un praticien professionnel par le patient doit en tout cas toujours être respectée, par tout médecin également, et ce choix ne peut donc pas être influencé par le médecin-conseil.

Dans le courant de l'année 1999, les organismes assureurs pouvaient inviter leurs affiliés à choisir un médecin généraliste pour tenir leur dossier, conformément aux modalités définies par la CNMM15 en particulier pour ouvrir un DMG.

1.7. « Les mutualités informent le précédent médecin généraliste du fait que le patient ne l'a plus choisi comme médecin généraliste détenteur du DMG et communiquent le nom du nouveau médecin généraliste choisi comme détenteur du DMG. »

L'information selon laquelle un médecin généraliste est détenteur du DMG est définie au niveau de l'organisme assureur par la nomenclature 102711 et se limite à une seule ouverture ou prolongation du DMG par année civile, et ce par patient et par médecin généraliste.

La détermination du médecin généraliste traitant dépend, comme celle du gestionnaire du DMG, du libre choix du patient.

L'information de l'organisme assureur concernant les médecins généralistes qui gèrent des DMG est, selon les modalités Inami en vigueur, une donnée strictement administrative. Elle ne tient pas compte de la réalité effective du terrain, le médecin généraliste traitant pouvant avoir changé en raison du libre choix du patient durant l' « année civile DMG » en cours16.

A cet égard, la note eHealth s'exprime comme suit :
« La procédure d'enregistrement actuelle de la détention du DMG fait cependant défaut dans ce sens qu'il n'existe pas un fichier de données suffisamment actualisé des détenteurs d'un DMG. La procédure d'ouverture d'un DMG est lancée suite à la demande du patient à son médecin généraliste de gérer son DMG. Ceci n'est cependant formalisé qu'à la suite de la facturation du DMG au moyen d'un code INAMI spécifique. Étant donné que ce code ne peut être facturé qu'une seule fois par an alors que le patient peut changer de médecin généraliste de manière illimitée, il n'est à l'heure actuelle pas possible de déterminer avec certitude quel médecin généraliste est à un moment donné détenteur du DMG d'un patient spécifique."

Il est dès lors délicat de confier à des tiers, notamment les organismes assureurs, la mission de déterminer qui est en définitive le médecin généraliste traitant et donc d'attribuer le DMG sur la base de données strictement administratives dès lors qu'elles ne tiennent pas suffisamment compte de cette réalité du libre choix : ce sont légalement des prérogatives réservées expressément au patient.


2. Analyse légale et déontologique concernant la gestion du DMG :

Une indemnité par patient étant allouée pour la gestion du DMG, un problème déontologique possible est celui du rabattage de patients.

Les modalités actuelles de la gestion du DMG ne tiennent pas suffisamment compte du libre choix du patient en raison de la limitation budgétaire Inami à un seul DMG par patient, par médecin généraliste et par année civile. Dans les faits, ces modalités sont en conflit avec la loi relative aux droits du patient et avec l'arrêté royal relatif au DMGénéral qui ne limitent dans le temps ni le libre choix ni sa modification.

C'est pourquoi il est important de veiller au respect maximal du libre choix et de baser sur celui-ci l'élaboration des modalités Inami concernant le DMG.

Tant pour l'ouverture que pour la prolongation du DMG, la règle de nomenclature (102771) en vigueur depuis l'apparition du DMG est l' « attestation du DMG » durant un « contact » (consultation ou visite à domicile en concertation directe à la demande expresse ou avec l'accord exprès du patient). Mais l'attestation de soins doit être présentée en remboursement pour que l'organisme assureur puisse en déduire le statut de médecin généraliste détenteur du DMG.

La « prolongation administrative » du DMG sans attestation du code de nomenclature (102711) mais découlant d'un seul « contact » avec le médecin généraliste détenteur du DMG est possible (arrêté royal du 18 février 2004 fixant les conditions et les règles selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires aux médecins généralistes agréés pour la gestion du dossier médical global) pour autant qu'il n'y ait pas d'attestation du DMG (102711) par un autre médecin généraliste durant la même année civile.

Tant que sera maintenue la modalité d'un seul DMG par année civile pour un seul médecin généraliste, il subsistera une incertitude juridique à propos de la relation médecin-patient et du statut de médecin détenteur du DMG, indépendamment de l'ouverture ou de la prolongation du DMG17.

En proposant la « prolongation administrative » comme règle générale, on ne peut accorder ou refuser le statut de médecin généraliste détenteur du DMG que rétrospectivement puisque l'on dépend aussi de la possibilité qu'un DMG soit ouvert par un autre médecin généraliste qui attestera la nomenclature 102771 (de nouveau moyennant l'introduction de l'attestation pour remboursement). L'exemple suivant éclairera cette affirmation : le médecin généraliste A est le généraliste détenteur du DMG en 2010 et traite le patient pendant toute la durée de 2011 (attendant la prolongation administrative sans attestation), mais au 31 décembre 2011, le patient choisit un autre médecin généraliste, le généraliste B (pour quelque raison que ce soit), et lui demande un DMG qu'il ouvre : c'est alors le généraliste B qui reçoit rétrospectivement pour 2011 le statut de médecin généraliste détenteur du DMG.

Cela devient encore plus complexe pour les médecins généralistes traitants si des formes de dispensation de soins (trajets de soins, module de prévention) sont limitées de cette manière dans le temps ou réservées en raison de ce lien (nomenclature) avec le DMG. La question se pose de savoir si ces aspects du règlement DMG ne sont pas contraires à la liberté diagnostique et thérapeutique18.


3. Conclusion

Le Conseil national soutient le principe du DMG incluant le libre choix d'un médecin généraliste fixe dans le cadre d'une dispensation de soins de qualité dans l'intérêt du patient.

Les règles légales et déontologiques en la matière méritent attention car certaines formes de dispensation des soins spécifiées par l'Inami (trajets de soins, module de prévention) sont liées exclusivement à l'existence d'un DMG.

La relation médecin-patient naît d'un engagement volontaire dans le cadre des soins de santé dans le respect de l'autonomie tant du médecin que du patient : tous deux peuvent s'engager dans cette relation ou la refuser.

Dans le cadre de cette règle de conduite, la définition correcte de cette relation prime et la spécification concernant le dossier médical qui en découle ne vient qu'ensuite :
- toute relation médecin-patient requiert la gestion d'un dossier médical ;
- la relation fixe médecin généraliste-patient constitue la base de la gestion du DMG tant pour l'ouverture que pour la prolongation sur demande expresse.

Le rapport de droit entre un médecin généraliste et un patient, important pour la gestion du DMG, est celui qui naît dans le cadre des soins de santé au sens de « services dispensés par un praticien professionnel en vue de promouvoir, de déterminer, de conserver, de restaurer ou d'améliorer l'état de santé d'un patient ou de l'accompagner en fin de vie. »

La loi relative aux droits du patient19 n'est d'application que dans le cadre des soins de santé, avec toutes les implications que cela comporte pour la relation médecin généraliste-patient et le DMG.

Un premier droit important du patient est celui à des soins de qualité.

La relation médecin-patient repose sur la confiance et le respect mutuels. La communication et la participation jouent un rôle important dans la recherche d'une dispensation de soins de qualité.

Le médecin généraliste informera le patient de l'importance du DMG en tant qu'instrument de travail pour une optimalisation des soins, et ouvrira ou prolongera le DMG à sa demande expresse et volontaire. Une relation fixe patient-médecin généraliste constitue la base de la gestion du DMG. Le principe du DMG accroît la qualité des soins parce que toutes les informations concernant le patient sont réunies et intégrées dans un dossier médical par le médecin généraliste fixe. Ainsi ce dernier dispose d'une image complète de l'état de santé du patient, rendant possibles les décisions correctes en concertation avec le patient.

Récemment, la valeur du statut de médecin détenteur du DMG a été confirmée par la validation de cette relation de confiance unique comme preuve d'une relation thérapeutique donnant au médecin détenteur du DMG l'accès à toutes les informations concernant le patient pour une durée d'un an22.

Il en découle la nécessité d'une sécurité juridique suffisante concernant le statut de médecin détenteur du DMG.

Un deuxième droit important du patient est le libre choix : il est non seulement important en tant que droit à décider pour soi-même mais il est aussi indispensable à la construction d'une relation de confiance avec le médecin.

« En principe, le patient a le droit de choisir lui-même son praticien professionnel et de changer son choix. Ce principe implique également que, par la suite, le patient peut prendre contact avec différents praticiens professionnels afin de choisir librement celui avec lequel il s'engagera dans une relation individuelle ou qu'il peut, s'il est déjà engagé dans une relation thérapeutique, prendre contact avec un autre praticien professionnel et, éventuellement, revenir sur son choix (deuxième avis).
Le droit au libre choix du praticien ne peut être restreint que par une loi, par exemple sur le plan de la médecine du travail, de la médecine du contrôle, etc. »23.

* * *

Par cette analyse, le Conseil national souhaite contribuer, avec la prudence nécessaire, à une correction ou à une adaptation de certaines modalités Inami relatives à la gestion du DMG dans un double objectif : d'une part, augmenter la sécurité juridique dans la relation médecin généraliste-patient et, d'autre part, pour répondre à la préoccupation apparaissant dans la demande d'avis, faire en sorte que les mesures administratives proposées soient le moins possible l'occasion d'un comportement contraire à la déontologie.

Annexes.

1 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 3, § 1er.
2 Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 6.
3 Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 9, § 1er.
4 Nomenclature 102711.
5 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 4.
6. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 9, § 3.
7. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 1.
8. Nomenclature 102771
9. Nomenclature 102771
10. Arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, article 10, 1°.
11. Arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, article 10, 3°.
12. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (M.B., 17 juillet 1999), article 3, §§ 2 et 3.
13. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (M.B., 17 juillet 1999), article 4, §§ 1 et 2.
14. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 6.
15. Accord médico-mutualiste 1999
16-17.
e-Health 19/01/2010: Note relative à la preuve électronique d'une relation thérapeutique entre un hôpital ou un médecin, d'une part, et un patient, d'autre part
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/fr/pdf/newsletter/note_lien_th-rapeutique_19012010-final.pdf
18. Arrêté royal du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 35duodecies.
19. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
20. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, articles 5, 7.
21. Accords nationaux médico-mutualistes de 1999>2011
22. e-Health 19/01/2010: Note relative à la preuve électronique d'une relation thérapeutique entre un hôpital ou un médecin, d'une part, et un patient, d'autre part
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/fr/pdf/newsletter/note_lien_th-rapeutique_19012010-final.pdf
23. Sénat de Belgique - session du 18 juillet 2002 - Projet de loi relatif aux droits du patient, 2-1250/3.

Médecin généraliste28/05/2011 Code de document: a134002
Délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale

L'avis du Conseil national est demandé concernant les délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 28 mai 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 5 janvier 2011 concernant les délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale.

1. Les postes de garde de médecine générale

L'organisation du service de garde de population repose sur les cercles de médecins généralistes (arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes), également pour les consultations effectuées pendant la prestation de cette garde par un poste de garde de médecine générale.

Le médecin généraliste de garde doit disposer d'un cabinet médical correctement équipé, situé dans le périmètre (de l'unité du service de garde) de la zone de médecins généralistes de ce cercle de médecins généralistes.

Normalement, il s'agit du cabinet de ce médecin généraliste de garde situé dans le périmètre (de l'unité du service de garde) de la zone de médecins généralistes du cercle de médecins généralistes.

Afin d'optimaliser la visibilité et l'accessibilité du médecin généraliste de garde pour le grand public, des postes de garde de médecine générale ont été créés récemment, surtout dans les (grandes) agglomérations urbaines. Outre des facilités médicales bien équipées, ils offrent aussi le soutien logistique nécessaire au(x) médecin(s) généraliste(s) de garde.

En raison d'un nombre important d'obligations légales et déontologiques, il est nécessaire qu'il y ait un lien juridique et structurel clair entre le cercle de médecins généralistes (asbl) organisateur et le poste de garde de médecine générale au sein de la zone de médecins généralistes en question.

Le règlement interne du service de garde du cercle de médecins généralistes définit les modalités exactes du fonctionnement du poste de garde de médecine générale dans la zone de médecins généralistes. En particulier, ce règlement doit définir la subsidiarité entre la pratique de médecin généraliste individuelle et le service de garde de population l'une par rapport à l'autre, et en l'occurrence en tenant compte de la disponibilité en temps du poste de garde de médecine générale.

Par définition, un poste de garde de médecine générale ne peut être assimilé à une pratique de médecin généraliste classique : le but est d'assurer la continuité des soins en l'absence du médecin généraliste habituel dans le cadre de l'organisation du service de garde de population.

Il ne peut donc jamais être envisagé de faire assurer sa « propre » continuité des soins pour ses « propres » patients par ce poste de garde de médecine générale, même si certains patients s'y présentent de manière « répétitive ». Chaque patient doit toujours être référé à un médecin généraliste habituel (le gestionnaire du DMG - dossier médical global), et si le patient n'a pas encore de médecin généraliste, il doit absolument être encouragé à en choisir un librement.


2. Les rapports de garde

Dans le cadre du service de garde de population, il n'est pas utile de tenir à jour un dossier médical à part entière pour chaque patient vu par le médecin comme cela se fait normalement dans la pratique du médecin généraliste : il ne peut être question que d'un rapport de garde par patient.

Un rapport de garde ne peut pas être considéré comme un dossier médical à part entière puisque le contenu d'un rapport de garde ne remplit pas les critères posés à un dossier médical général.1, 2 De l‘information médicale fragmentée ne contribue à la qualité des soins que lorsqu'elle est insérée dans le dossier médical du médecin généraliste habituel. Une compilation de rapports de garde rédigés séparément ne remplit nullement le rôle du dossier de base. Ce dossier de base (sumehr) est extrait du dossier médical et contient le strict minimum de données qui permettent au médecin dans des situations d'urgence de comprendre en quelques instants la situation médicale d'un patient.3

La rédaction d'un rapport de garde a deux objectifs : d'une part, assurer la continuité des soins par la communication avec le médecin généraliste habituel et, d'autre part, la collecte de certaines données nécessaires en vue de la rédaction par le cercle de médecins généralistes organisateur du rapport annuel obligatoire destiné au SPF Santé publique (art. 7 de l'arrêté royal précité).

Pour la conception logistique d'un « modèle standard » de rapport de garde et de diverses applications informatiques à cet effet, il faut prêter suffisamment attention à ces deux objectifs sous l'angle de la vie privée4 et de la déontologie.

Le délai pendant lequel le rapport de garde doit être conservé est également inhérent à l'élaboration concrète des deux objectifs.

D'une part, le rapport de garde contient des données médicales relatives à la personne concernée, qui doivent être communiquées immédiatement, après que le service de garde a pris fin, au médecin généraliste habituel (qui les intégrera au dossier médical (DMG)) et simultanément en copie au médecin généraliste de garde.

D'autre part, le rapport de garde comprend un certain nombre de données pertinentes/nécessaires dans le cadre de la rédaction du rapport annuel destiné à l'autorité : « épidémiologie, problèmes de sécurité, plaintes de patients, plaintes à propos des services ».

Le délai pendant lequel il y a lieu de conserver le rapport de garde (le cas échéant les composantes) est étroitement lié aux objectifs décrits. Les données médicales relatives à la personne concernée qui sont identifiables peuvent être détruites presque immédiatement après l'envoi au médecin généraliste habituel (et au médecin généraliste de garde) tandis que les données anonymes pertinentes pour le rapport annuel précité ne seront conservées que pour la durée nécessaire de la rédaction du rapport.

Ce délai a été fixé par le Comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé à 18 mois5.

Il va sans dire que le cercle de médecins généralistes organisateur prendra toutes les précautions nécessaires (matériel et personnel) pour la protection de toutes les données collectées et traitées dans le cadre de la mission du service de garde de population et spécifiquement aussi au niveau du fonctionnement du poste de garde de médecine générale.


1 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (DMG).
2 M. DENEYER, E. DE GROOT, "Deontologische en wettelijke vereisten van het Elektronisch Medische Dossier", in Overhandigen van medische gegevens, 2010, Academia Press, pp. 5-17.
3 C. STEYLAERTS, P. DE MEY, J. VAN DER DONCKT, J. GORIS, J. BROUNS, L. PAS, W. VERHELST, J. STEENACKERS, T. PUTZEYS en P. VERDONCK, "Naar een visie over IT in huisartsenland. Visietekst van de Commissie VHPCIT in opdracht van VHP", 28 november 2004, 6.
4 Commission de la protection de la vie privée - Délibération n° 11/014 du 15 février 2011 relative à la communication de données à caractère personnel relatives à la santé dans le cadre de l'application Web « webwachtmailer » : la rédaction d'un rapport de garde.
5 Comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé, Section santé, Délibération 11/014 du 15 février 2011.