Un conseil provincial considère depuis la mi-juin 2011 que le médecin de garde n'aurait plus déontologiquement le devoir de se déplacer systématiquement s'il est convaincu que le patient peut attendre.
La Commission médicale provinciale (CMP) de la même province s'interroge, à propos de cet avis du conseil provincial, sur les conséquences possibles de l'article 422bis du Code pénal dans le cas du médecin généraliste qui refuserait d'intervenir.
La CMP estime que la position du conseil provincial est génératrice potentielle de procès en responsabilité en cas d'accident attribuable à une estimation erronée du danger par le médecin généraliste et demande l'avis du Conseil national.

Un autre conseil provincial a demandé un avis au Conseil national concernant la réorganisation de la garde de nuit en médecine générale d'un cercle de médecins généralistes de sa province.
Le Conseil national a émis ce même avis à ce conseil provincial.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre question concernant un projet de réorganisation de la garde de nuit en médecine générale en collaboration avec l'hôpital de ..., approuvé par le Conseil provincial de ... de l'Ordre des médecins et trois cercles de médecins généralistes (...).

Le Conseil national souhaite attirer l'attention sur les dispositions essentielles pour la faisabilité légale et l'acceptabilité déontologique du projet :

1° La continuité des soins est réglée par l'arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 8, § 1er :
« Les praticiens visés (aux articles 2, § 1er, 3, 21bis et 21noviesdecies)) ne peuvent sciemment et sans motif légitime dans leur chef, interrompre un traitement en cours sans avoir pris au préalable toutes dispositions en vue d'assurer la continuité des soins par un autre praticien ayant la même qualification légale.
La continuité des soins comprend aussi la prise en charge palliative et le traitement de la douleur du patient
Le conseil de l'Ordre des médecins veille au respect de la disposition prévue à l'alinéa premier par les praticiens visés à l'article 2, § 1er, et la commission médicale compétente veille au respect de la disposition prévue à l'alinéa premier par les praticiens visés aux articles 3, 21bis et 21noviesdecies. »

Il ressort clairement de la disposition légale précitée qu'un médecin généraliste agréé ne peut faire appel pour la continuité des soins qu'à un autre médecin généraliste agréé, étant donné la qualification requise : cette disposition s'applique tant à la continuité des soins par la garde individuelle de patientèle qu'à la garde de l'ensemble de la population durant le service de garde organisé pour la dispensation régulière et normale des soins de santé.

L'arrêté royal du 25 novembre 1991 donne la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical : le « médecin généraliste » figure en première place des titres professionnels particuliers réservés, avant les diverses « spécialités ».

Tout médecin généraliste souhaitant obtenir l'agrément et le titre professionnel particulier de « médecin généraliste » doit être titulaire d'un diplôme, certificat ou autre document probant délivré par l'autorité compétente et attestant une formation spécifique en médecine générale ; cette formation doit être de trois ans au moins et est théorique et pratique ; ceci est tout à fait autonome et indépendant par rapport à la formation dans les diverses autres « spécialités ». Cette formation en particulier requiert que le candidat-médecin généraliste effectue au moins 120 heures de garde en médecine générale dans le cadre de la garde de population organisée par le cercle de médecins généralistes.

La supposition que la continuité des soins des médecins généralistes au sein de la première ligne puisse être prise en charge par n'importe quel médecin spécialiste de la deuxième ligne hospitalière (ex. urgentistes) - indépendamment de la compétence spécifique attachée au titre professionnel particulier de « médecin généraliste » - ne repose dès lors sur aucune base légale et n'est par conséquent pas acceptable non plus sur le plan déontologique étant donné la mission de contrôle des conseils de l'Ordre en la matière prévue par la loi .

2° L'organisation des services de garde est réglée par l'arrêté royal n°78, article 9, § 1er :

« Les organisations professionnelles représentatives des praticiens visés (aux articles 2, § 1er, 3, 4, 21bis et 21noviesdecies) ou des groupements constitués à cet effet peuvent instituer des services de garde garantissant à la population la dispensation régulière et normale des soins de santé tant en milieu hospitalier qu'à domicile.
Aucun des praticiens visés aux articles [...] et satisfaisant aux conditions exigées ne peut être exclu de ces services de garde, à condition que l'intéressé souscrive au règlement d'ordre intérieur et qu'il observe les règles déontologiques. [...] Les organisations ou les groupements visés à l'alinéa 1er du présent paragraphe communiquent à la commission médicale compétente le rôle de garde établi par leurs soins ainsi que toutes modifications qui y seraient apportées et un règlement d'ordre intérieur .
(Le Roi peut confier les missions fixées par Lui, relatives à l'organisation locale et à la représentation des professionnels concernés et relatives à la collaboration avec d'autres professionnels des soins de santé, aux organisations ou groupements visés à l'alinéa 1er, à condition qu'ils soient agréés à cette fin.
Les conditions et la procédure d'obtention de l'agrément sont fixées par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions. »

La garde de population des médecins généralistes est organisée par les cercles de médecins généralistes conformément à l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.

La procédure d'agrément des cercles de médecins généralistes autorisés à organiser le service de garde est fixée par l'arrêté ministériel du 16 décembre 2002 fixant les modalités d'agrément des cercles de médecins généralistes.

Les missions du service de garde de population sont, entre autres :

Article 1. Pour l'application du présent arrêté, l'on entend par :
1° médecins ayant une pratique : médecins généralistes agréés, médecins généralistes en formation professionnelle et médecins en médecine générale ayant des droits acquis;
2° cercle de médecins généralistes : une association regroupant tous les médecins généralistes qui y ont librement adhéré et qui exercent leur activité professionnelle dans une zone d'un seul tenant, géographiquement délimitée, et dont le but est d'exécuter les missions formulées au chapitre II du présent arrêté;
3° service de garde de médecins généralistes : un système de garde bien défini qui garantit à la population une prestation de soins de médecine générale régulière et normale, dont la gestion est assurée par des médecins pratiquant au sein d'une zone de médecins généralistes, dans le sens de l'article 1er, 5, du présent arrêté;
4° permanence en médecine générale : le fait, pour la patientèle d'une ou de plusieurs pratiques, d'avoir un accès aux prestations de la médecine générale;
5° zone de médecins généralistes : l'aire géographique d'un seul tenant, composée d'une ou de plusieurs communes - ou une partie d'une commune dans les grandes agglomérations d'Anvers, Charleroi, Gand et Liège -, qui forme le territoire d'activité d'un cercle de médecins généralistes.

Article 2. Pour obtenir un agrément et le conserver, les cercles de médecins généralistes doivent satisfaire aux dispositions suivantes.

Article 4. Le cercle de médecins généralistes organise le service de garde de médecins généralistes dans toute la zone de médecins généralistes. Ce service peut comprendre plusieurs unités qui, ensemble, ne forment qu'un service de garde de médecins généralistes pour l'ensemble de la zone de médecins généralistes.

Article 5. Le service de garde de médecins généralistes doit répondre aux normes suivantes :
1° au moment de la demande d'agrément, le service de garde de médecins généralistes doit, au minimum, être assuré pendant les week-ends et les jours fériés;
2° si dans une zone de médecins généralistes, plusieurs unités de services de garde sont organisées, il ne peut y avoir ni chevauchement géographique ni zone de soins non couverte entre ces unités au sein de cette zone;
3° chaque cercle de médecins généralistes doit élaborer son règlement interne pour le service de garde où sont fixées les modalités pratiques relatives à l'organisation et aux engagements entre les prestataires; le début et la fin du service de garde doit y être spécifié. Ce règlement doit, en outre, spécifier les modalités pour le contrôle interne de qualité;
4° durant la période d'activité du service de garde de médecins généralistes, un médecin au moins doit être disponible en permanence et ce à raison de 1 médecin généraliste par tranche complète de 30 000 habitants;
5° le service de garde sera communiqué clairement à la population;
6° le service de garde de médecins généralistes est subsidiaire à la permanence pour la patientèle généraliste. La délimitation entre la permanence et le service de garde doit être réglée dans le règlement d'ordre intérieur;
7° le cercle de médecins généralistes passe des accords avec les hôpitaux et les spécialistes extrahospitaliers en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes. »

Il en découle que seul un cercle de médecins généralistes agréés est compétent pour l'organisation du service de garde de population dans une zone de médecins généralistes. Ce service de garde doit répondre à des conditions strictes : en particulier, au moins un médecin généraliste (par tranche de 30.000 habitants) doit être disponible en permanence, et ce, au minimum pendant les week-ends et les jours fériés, suivant un système de garde qui garantit à la population une prestation de soins régulière et normale.

Ces dispositions doivent figurer dans le règlement interne du service de garde devant être contrôlé et approuvé par la commission médicale provinciale et le conseil provincial de l'Ordre.

Un cercle de médecins généralistes qui ne satisfait pas (plus) aux missions (minimales) fixées peut perdre l'agrément comme organisateur du service de garde de population.

Cela peut entraîner de sérieuses complications pour les médecins généralistes locaux agréés de la zone de médecins généralistes au niveau de la conservation de leur « agrément » et pour les candidats-médecins généralistes en formation étant donné l'impératif légal de participer à un service de garde de population officiellement reconnu .

L'hypothèse que la garde de population ne serait pas (complètement) opérationnelle entre 22.00 heures et le lendemain 08.00 heures - « la nuit profonde » - et que les appels pourraient être dirigés systématiquement vers la deuxième ligne et un service des urgences d'un hôpital (pour le tri des soins et/ou le traitement) crée un conflit important avec le cadre légal du service de garde de population organisé par le cercle de médecins généralistes et avec les critères légaux de l'obtention et du maintien de l'agrément comme médecin généraliste.

Le Conseil national renvoie aussi à la CNMM (Commission nationale médico-mutualiste) et aux dispositions relatives à l'organisation des services de garde de médecins généralistes : entre autres, les « honoraires de disponibilité » au sujet desquels il est spécifiquement fait mention de la garde à partir de 19 heures jusqu'au lendemain matin 8 heures.

3° Dispensation de soins pendant le service de garde de population

Le 8 mai 2010, le Conseil national a émis deux avis (« Service de garde des médecins généralistes - Proposition de modification de l'art. 9, §1, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé », BCN 130, et Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde, BCN 130), sur la base d'une étude relative à l'obligation de déplacement du médecin généraliste, considérée en fonction de l'état actuel du droit pénal, du droit civil, du cadre légal médical et de la déontologie.

L'applicabilité aux médecins de l'article 422bis du Code pénal est évidente. En outre, elle sera plus lourde de conséquences dans le cadre de l'exercice du service de garde que vis-à-vis de médecins n'étant pas de garde (et qui précisément en raison de l'existence d'un service de garde peuvent éventuellement invoquer une circonstance atténuante).

L'arrêté royal du 8 juillet 2002 dispose que « le cercle de médecins généralistes passe des accords avec les hôpitaux et les spécialistes extrahospitaliers en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes. ».
A cet égard, il convient de souligner à nouveau que le service de garde de population des médecins généralistes doit garantir la dispensation régulière et normale des soins de santé (à domicile) tant lors du service de garde (arrêté royal n°78 précité, article 9, § 1er) que pour la continuité des soins journalière (arrêté royal n°78 précité, article 8, § 1er) compte tenu des nombreuses dispositions de l'ANMM (Accord national médico-mutualiste). La prestation de ces soins par les médecins généralistes et la continuité des soins de première ligne ne peuvent cependant être assumées par la deuxième ligne (cf. 1°).

Dans le système de tri proposé, la demande de soins entre 22.00 heures et 08.00 heures est reçue et donc appréciée par téléphone - sur le plan de la gravité et de la prestation - par un « tiers » au service des urgences d'un hôpital (...) : ce tiers décide d'un éventuel déplacement du médecin généraliste de garde, et le cas échéant, de postposer une intervention du médecin généraliste de garde au lendemain matin (après 08.00 heures) lorsque ce « service de garde » (cf. 2°) redevient « opérationnel ».

Le Conseil national émet de sérieuses réserves à propos de tout modèle d'ajournement des soins pendant le service de garde strictement fondé sur une appréciation téléphonique.

Ceci découle du thème connu de l'évaluation téléphonique d'un problème médical sans examen (consultation/avis téléphonique), même si l'interlocuteur est un médecin.

Il existe une jurisprudence suffisamment abondante de condamnations de médecins (généralistes) dans le cadre de l'article 422bis du Code pénal pour une réaction insuffisante ou négligente à une demande de soins.

En aucun cas, un médecin (généraliste) - certainement s'il est de garde - ne peut se placer dans l'impossibilité de pouvoir évaluer la gravité d'un danger, car l'expertise dans l'aide à apporter est en l'occurrence un facteur important.

Le médecin ne peut se contenter d'une description de la situation par la personne qui sollicite son aide (même pas par l'intermédiaire d'un confrère) ; au contraire, le médecin doit recueillir les informations « activement » et de cette manière se faire une opinion précise de la situation. Il est attendu du médecin qu'il s'informe exactement et qu'en cas de doute (notamment des appels téléphoniques imprécis), il se rende sur place.

La distinction entre « venir en aide » et « procurer une aide » a de l'importance dans le contexte du fonctionnement du service de garde et de l'article 422bis: la première obligation vise le fait d'agir soi-même, la deuxième, celui de solliciter l'aide d'autrui, mais après avoir apporté soi-même une première aide.

Conclusion :

Le Conseil national a souligné à plusieurs reprises, dans des avis concernant le service de garde, les sérieux risques d'engager sa responsabilité par rapport à l'article 422bis du Code pénal pour les médecins(généralistes) qui ne réservent pas une « suite adéquate » à une demande de soins : en particulier, l'examen préalable du patient nécessaire pour pouvoir établir un diagnostic et mettre en œuvre un traitement, certainement dans le cadre du service de garde où généralement le médecin de garde ne connaît pas les patients.

Le Conseil national s'est penché sur la question de la gestion du DMG (Dossier Médical Global) à l'occasion de quelques questions syndicales à propos des modalités Inami d'ouverture et/ou de prolongement de ce dossier.
Depuis son apparition, le DMG a connu bon nombre d'évolutions influencées par l'interaction du cadre légal, des accords médico-mutualistes successifs et des modifications et/ou adaptations correspondantes dans les dispositions Inami.
L'approche de la problématique du DMG est dès lors complexe. C'est pourquoi les réponses aux questions posées sont suivies d'une analyse sous l'angle de la loi et de la déontologie.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 16 juillet 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les questions relatives à la problématique de la réglementation du Dossier Médical Global (DMG), en particulier la gestion du DMG via les modalités d'ouverture et de prolongation.

Le Conseil national estime utile de rappeler le cadre légal du DMG et d'autres dispositions légales pertinentes à ce sujet (cf. annexe 1) ainsi que les accords nationaux médico-mutualistes successifs de 1999 à 2011 inclus (cf. annexe 2).

1. Discussion des questions

1.1. « Un premier contact avec un médecin généraliste sert à faire connaissance et ne comprend pas l'ouverture d'un DMG. »

Tout contact patient/médecin généraliste dans le cadre des soins de santé attesté comme consultation ou visite à domicile doit être considéré comme un contact « soins médicaux » à part entière : l'ouverture d'un DMG (102771) se rattache donc directement à ces codes de nomenclature spécifiques de consultation ou visite à domicile.

Le patient a le libre choix du médecin et peut modifier ce choix à tout moment (sauf restrictions imposées par la loi)1-2.

Lors du premier contact, l'ouverture d'un dossier médical3 est une composante essentielle de la relation médecin/patient et une obligation légale et déontologique.

Etant donné ces implications tant pour le patient que pour le médecin généraliste, il est utile, dans le cadre de la gestion du dossier médical, que le statut du DMG soit discuté lors de ce premier contact. Tout patient peut demander à un médecin généraliste d'ouvrir un DMG4 - immédiatement et sur demande expresse - et le médecin généraliste doit demander à tout nouveau patient lors de l'ouverture d'un dossier médical s'il existe déjà chez un autre généraliste un DMG (ouvert ou prolongé) dans l'année civile.

La procédure actuelle de «prolongation administrative du DMG » le permet - par analogie - si l'organisme assureur constate au moins un contact dans l'année.

L'approche déontologique de la question posée est nuancée et dépend du contexte exact de la consultation d'un « deuxième médecin généraliste » par le patient.

Il doit en tout cas être évité que la plus-value qualitative pour le patient d'un DMG - géré par un médecin généraliste fixe - soit subordonnée à la rétribution des médecins généralistes et que celle-ci n'incite au rabattage de patients.

Si un médecin généraliste intervient comme médecin remplaçant consulté pour assurer la continuité des soins, il ne peut ouvrir un DMG.

Cette réserve est absolue durant la prestation de la garde de population les week-ends et jours fériés. Cela s'applique également à une garde en semaine organisée par les médecins généralistes. Il en découle une incompatibilité de la nomenclature du service de garde avec celle du DMG.

Y est assimilable la situation dans laquelle le médecin généraliste intervient comme remplaçant d'un confrère (absence, congé, maladie) pour la patientèle de ce dernier. Cela ne peut entraîner aucun changement dans le statut du DMG.

Il est important, dans les circonstances précitées, d'être attentif aux modalités d'accès au DMG dans l'intérêt de la continuité et de la qualité des soins. Les pratiques de groupe ou les accords de collaboration entre médecins généralistes sont un cadre spécifique : des accords internes précis sont définis pour l'ouverture ou la prolongation du DMG, et également pour l'utilisation des données médicales du DMG et l'accès à celles-ci en vue de la continuité des soins.

Lors d'une consultation/visite à domicile de tout « nouveau patient », ce (deuxième) médecin généraliste doit aborder la problématique du DMG avec la sérénité et la réserve nécessaires et se faire préciser par le patient dans quel contexte de soins ce premier contact a lieu. Parfois, les patients ne connaissent pas suffisamment la portée du DMG sur le plan financier ou ses finalités qualitatives. C'est pourquoi il est essentiel que le médecin généraliste informe correctement au sujet du DMG et que le « consentement éclairé » total du patient soit nécessaire pour la gestion du DMG.

Si le patient émet la volonté formelle et expresse de changer de médecin généraliste - pour quelque raison que ce soit - l'ouverture d'un DMG peut être envisagée dès le premier contact avec le nouveau médecin (moyennent les restrictions de nomenclature) si du moins tel est bien le cas.

Ensuite, le nouveau médecin généraliste doit, avec le consentement du patient, prendre des initiatives en vue d'un contact confraternel avec le précédent afin d'intégrer toutes les données pertinentes du DMG existant dans le nouveau DMG (cf.1.2.), démarche sans laquelle la finalité qualitative du DMG serait ignorée.

Si toutefois ce premier contact a lieu dans une circonstance volatile (le médecin généraliste fixe est occasionnellement absent, injoignable ou en congé et le généraliste n'est pas un remplaçant) ou s'il apparaît que le patient attend simplement une « deuxième opinion » ou qu'il ne veut pas encore arrêter un choix définitif désignant un nouveau « médecin généraliste fixe », cela doit être respecté, et inciter dans ces conditions à demander un DMG ou en ouvrir un unilatéralement constitue une faute déontologique grave.

1.2.
« a. Un nouveau médecin détenteur du DMG doit écrire au précédent médecin, naturellement avec l'accord du patient, pour le transfert des données du DMG. »
« b. Le médecin sollicité les envoie dans les quatre semaines. »

a. Dans le respect du libre choix du patient, il est nécessaire, lorsque le patient change de médecin généraliste, qu'il y ait transmission des « données pertinentes » du patient entre (les deux) médecins généralistes dans le cadre de la continuité des soins.

La transmission peut se faire directement entre médecins généralistes, à la demande ou avec l'accord du patient puisque celui-ci peut s'opposer5 à cette communication.

Les dispositions relatives au DMGénéral7 et au DMGlobal8 peuvent servir de fil conducteur parce qu'elles décrivent le contenu minimal des « données médicales et socio-administratives pertinentes ».

b. La durée nécessaire à la transmission des « données pertinentes » doit être raisonnable afin de ne pas compromettre la continuité des soins.

1.3. « Les médecins généralistes qui ont suscité abusivement une inscription DMG, faisant perdre à ces patients leur avantage financier chez leur médecin généraliste, enlèvent aux patients un avantage tarifaire pour leurs soins de santé de base. »

Dans ce cadre, les modalités pratiques de la gestion du DMG doivent être vérifiées par rapport aux dispositions légales en vertu desquelles, pour le patient, le libre choix est quasi illimité, il peut le modifier à tout moment, et, par la suite, il a aussi le droit, conformément aux modalités Inami et à la nomenclature, à (l'ouverture d') un DMG à sa demande expresse.

Le médecin généraliste doit tenir à jour un dossier médical pour chaque patient et il peut donc s'informer auprès de tout nouveau patient (de l'existence) du DMG étant donné les implications pour tous deux (cf. 1.1.) sans devoir considérer que ce serait « susciter un DMG ».

Le médecin généraliste est cependant entièrement tributaire de l'information correcte que le nouveau patient lui fournit concernant l'existence d'un DMG (ouvert ou prolongé) chez un autre médecin généraliste (durant une année civile). Il est aussi tributaire de la demande expresse d'un DMG par le patient. Le médecin généraliste qui donne suite à cette demande agit dès lors en conformité avec la nomenclature 102771.

L'ouverture d'un DMG chez le nouveau médecin généraliste ne peut, dans ces conditions, être considérée comme illégale ou contraire à la déontologie.

La modalité Inami qui limite par la nomenclature le DMG par patient à un seul médecin généraliste par année civile interfère avec le droit du patient au libre choix illimité du médecin généraliste et de modification de ce choix (cf.1.1.). On ne retrouve pas cette limite d' « année civile » dans l'arrêté royal relatif au DMGénéral.

En revanche, cette modalité Inami limite sur le plan tarifaire le droit à une diminution du ticket modérateur d'autres médecins généralistes consultés, comme lors d'un changement de médecin généraliste voulu par le patient dans la période de cette année civile - DMG.

Un patient ne change pas toujours de médecin généraliste parce qu'il est mécontent du précédent. Il peut aussi devoir nécessairement s'adresser à un autre médecin généraliste en raison de la maladie (de longue durée), du décès de son généraliste ou d'un déménagement.

1.4. « Un médecin généraliste qui ne peut assurer des visites chez le patient (distance, disponibilité ...) peut-il ouvrir un DMG ? »

La gestion d'un DMG9 est (actuellement) réservée aux « médecins généralistes agréés » (NB : dans l'accord national médico-mutualiste de 1999, il était question de « médecins généralistes agréés (..) assimilés (...) aux médecins généralistes accrédités ».

C'est pourquoi tout médecin généraliste qui souhaite gérer un DMG doit satisfaire aux conditions d'obtention ou de maintien de cet agrément : « Le médecin généraliste agréé dispense ces soins tant au domicile du patient que dans son cabinet »10.

La gestion des dossiers médicaux de l'ensemble des patients, le cas échéant la gestion des DMG, constitue un élément de vérification de cet « agrément »11.

1.5. « Il sera demandé aux mutualités (éventuellement via eHealth) de tenir à disposition un fichier des médecins généralistes détenteurs de DMG des patients. Cela servira tant aux médecins généralistes (ex. : lors du changement de médecin généraliste, lors de la garde...) qu'aux médecins spécialistes, lesquels pourront utiliser ces fichiers pour l'envoi des rapports aux médecins généralistes. »

L'arrêté royal relatif au DMGénéral12 décrit une procédure d'enregistrement (assignant un rôle à l'organisme assureur, à l'Inami et au SPF Santé publique) : il est prévu que l'organisme assureur soit informé par le patient concerné du médecin généraliste qu'il a choisi pour gérer son DMGénéral/DMG. Ensuite, l'organisme assureur sert de boîte aux lettres, via l'Inami, en direction de l'autorité pour l'enregistrement à ce niveau du nombre de patients par médecin généraliste.

Mais cette partie de l'arrêté royal n'a pas reçu de modalités d'exécution.

L'accord national médico-mutualiste 1999 dispose que la demande expresse et volontaire de l'assuré (patient) figure dans le dossier médical global sur la base des modalités approuvées par la CNMM (Commission nationale médico-mutualiste).

En pratique, la nomenclature 102771 prévoit : « La demande expresse et/ou l'accord écrit du patient, pour la gestion du dossier médical global, figure(nt) dans le dossier. Si le patient n'est pas à même d'exprimer cette demande expresse ou de donner cet accord personnellement, l'identification du membre de la famille ou du proche qui fait cette demande ou donne cet accord à la place du patient, figure dans le dossier. »

La gestion du DMG est généralement liée au dossier médical électronique (DME) : vu l'enregistrement obligatoire du DMG dans ce DME, les médecins généralistes sont en mesure de générer un fichier de leurs patients ayant un DMG, sans aucune intervention de tiers.

Dès lors que les patients ont le libre choix tant de l'organisme assureur que du médecin généraliste et qu'ils peuvent modifier ce choix à tout moment, la tenue à jour de ce type de « fichier » - au niveau d'un seul organisme assureur - sur la base de la modalité Inami du DMG via le numéro de nomenclature 102711 (un seule fois par an, par patient et par médecin généraliste) est insuffisante et cette voie n'offre aucune garantie pour pouvoir déterminer quel est véritablement le médecin généraliste traitant dans le respect du libre choix.

En outre, les « fichiers » doivent être conformes à la législation relative à la vie privée sur le plan de la finalité, de la proportionnalité, de la composition, de l'accès et de l'utilisation.

La communication entre les médecins traitants (médecins généralistes et médecins spécialistes) ne peut être définie ni limitée par des tiers au moyen d'un « fichier » des médecins généralistes détenteurs de DMG alors que le patient aura peut-être déjà librement choisi un autre médecin généraliste traitant (détenteur ou non du DMG).

Le patient participe à la décision quant à la nature et au destinataire des données à transmettre (médecin généraliste et médecin spécialiste)13.

1.6. « Dans le cadre d'une participation plus large et d'une responsabilisation essentielle du patient, nous estimons opportun que les mutualités prennent une initiative par l'intermédiaire du médecin-conseil lors d'un troisième changement de médecin généraliste en une année civile. »

Le libre choix du praticien professionnel par le patient et le droit de modifier ce choix est un droit fondamental du patient14.

Dans le cadre du choix par le patient d'un autre médecin généraliste, la proposition, en vue de la « responsabilisation essentielle » du patient , de faire prendre « une initiative » par le médecin-conseil de la mutualité du patient, dans le cas d'un « troisième changement de médecin généraliste », est dès lors très discutable par rapport au droit du patient au libre choix.

La question est de savoir s'il entre dans les missions légales du médecin-conseil de prendre « une initiative » envers le patient, et si cette initiative aurait un caractère de contrôle ou de conseil.

La liberté de choix d'un praticien professionnel par le patient doit en tout cas toujours être respectée, par tout médecin également, et ce choix ne peut donc pas être influencé par le médecin-conseil.

Dans le courant de l'année 1999, les organismes assureurs pouvaient inviter leurs affiliés à choisir un médecin généraliste pour tenir leur dossier, conformément aux modalités définies par la CNMM15 en particulier pour ouvrir un DMG.

1.7. « Les mutualités informent le précédent médecin généraliste du fait que le patient ne l'a plus choisi comme médecin généraliste détenteur du DMG et communiquent le nom du nouveau médecin généraliste choisi comme détenteur du DMG. »

L'information selon laquelle un médecin généraliste est détenteur du DMG est définie au niveau de l'organisme assureur par la nomenclature 102711 et se limite à une seule ouverture ou prolongation du DMG par année civile, et ce par patient et par médecin généraliste.

La détermination du médecin généraliste traitant dépend, comme celle du gestionnaire du DMG, du libre choix du patient.

L'information de l'organisme assureur concernant les médecins généralistes qui gèrent des DMG est, selon les modalités Inami en vigueur, une donnée strictement administrative. Elle ne tient pas compte de la réalité effective du terrain, le médecin généraliste traitant pouvant avoir changé en raison du libre choix du patient durant l' « année civile DMG » en cours16.

A cet égard, la note eHealth s'exprime comme suit :
« La procédure d'enregistrement actuelle de la détention du DMG fait cependant défaut dans ce sens qu'il n'existe pas un fichier de données suffisamment actualisé des détenteurs d'un DMG. La procédure d'ouverture d'un DMG est lancée suite à la demande du patient à son médecin généraliste de gérer son DMG. Ceci n'est cependant formalisé qu'à la suite de la facturation du DMG au moyen d'un code INAMI spécifique. Étant donné que ce code ne peut être facturé qu'une seule fois par an alors que le patient peut changer de médecin généraliste de manière illimitée, il n'est à l'heure actuelle pas possible de déterminer avec certitude quel médecin généraliste est à un moment donné détenteur du DMG d'un patient spécifique."

Il est dès lors délicat de confier à des tiers, notamment les organismes assureurs, la mission de déterminer qui est en définitive le médecin généraliste traitant et donc d'attribuer le DMG sur la base de données strictement administratives dès lors qu'elles ne tiennent pas suffisamment compte de cette réalité du libre choix : ce sont légalement des prérogatives réservées expressément au patient.

2. Analyse légale et déontologique concernant la gestion du DMG :

Une indemnité par patient étant allouée pour la gestion du DMG, un problème déontologique possible est celui du rabattage de patients.

Les modalités actuelles de la gestion du DMG ne tiennent pas suffisamment compte du libre choix du patient en raison de la limitation budgétaire Inami à un seul DMG par patient, par médecin généraliste et par année civile. Dans les faits, ces modalités sont en conflit avec la loi relative aux droits du patient et avec l'arrêté royal relatif au DMGénéral qui ne limitent dans le temps ni le libre choix ni sa modification.

C'est pourquoi il est important de veiller au respect maximal du libre choix et de baser sur celui-ci l'élaboration des modalités Inami concernant le DMG.

Tant pour l'ouverture que pour la prolongation du DMG, la règle de nomenclature (102771) en vigueur depuis l'apparition du DMG est l' « attestation du DMG » durant un « contact » (consultation ou visite à domicile en concertation directe à la demande expresse ou avec l'accord exprès du patient). Mais l'attestation de soins doit être présentée en remboursement pour que l'organisme assureur puisse en déduire le statut de médecin généraliste détenteur du DMG.

La « prolongation administrative » du DMG sans attestation du code de nomenclature (102711) mais découlant d'un seul « contact » avec le médecin généraliste détenteur du DMG est possible (arrêté royal du 18 février 2004 fixant les conditions et les règles selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires aux médecins généralistes agréés pour la gestion du dossier médical global) pour autant qu'il n'y ait pas d'attestation du DMG (102711) par un autre médecin généraliste durant la même année civile.

Tant que sera maintenue la modalité d'un seul DMG par année civile pour un seul médecin généraliste, il subsistera une incertitude juridique à propos de la relation médecin-patient et du statut de médecin détenteur du DMG, indépendamment de l'ouverture ou de la prolongation du DMG17.

En proposant la « prolongation administrative » comme règle générale, on ne peut accorder ou refuser le statut de médecin généraliste détenteur du DMG que rétrospectivement puisque l'on dépend aussi de la possibilité qu'un DMG soit ouvert par un autre médecin généraliste qui attestera la nomenclature 102771 (de nouveau moyennant l'introduction de l'attestation pour remboursement). L'exemple suivant éclairera cette affirmation : le médecin généraliste A est le généraliste détenteur du DMG en 2010 et traite le patient pendant toute la durée de 2011 (attendant la prolongation administrative sans attestation), mais au 31 décembre 2011, le patient choisit un autre médecin généraliste, le généraliste B (pour quelque raison que ce soit), et lui demande un DMG qu'il ouvre : c'est alors le généraliste B qui reçoit rétrospectivement pour 2011 le statut de médecin généraliste détenteur du DMG.

Cela devient encore plus complexe pour les médecins généralistes traitants si des formes de dispensation de soins (trajets de soins, module de prévention) sont limitées de cette manière dans le temps ou réservées en raison de ce lien (nomenclature) avec le DMG. La question se pose de savoir si ces aspects du règlement DMG ne sont pas contraires à la liberté diagnostique et thérapeutique18.

3. Conclusion

Le Conseil national soutient le principe du DMG incluant le libre choix d'un médecin généraliste fixe dans le cadre d'une dispensation de soins de qualité dans l'intérêt du patient.

Les règles légales et déontologiques en la matière méritent attention car certaines formes de dispensation des soins spécifiées par l'Inami (trajets de soins, module de prévention) sont liées exclusivement à l'existence d'un DMG.

La relation médecin-patient naît d'un engagement volontaire dans le cadre des soins de santé dans le respect de l'autonomie tant du médecin que du patient : tous deux peuvent s'engager dans cette relation ou la refuser.

Dans le cadre de cette règle de conduite, la définition correcte de cette relation prime et la spécification concernant le dossier médical qui en découle ne vient qu'ensuite :
- toute relation médecin-patient requiert la gestion d'un dossier médical ;
- la relation fixe médecin généraliste-patient constitue la base de la gestion du DMG tant pour l'ouverture que pour la prolongation sur demande expresse.

Le rapport de droit entre un médecin généraliste et un patient, important pour la gestion du DMG, est celui qui naît dans le cadre des soins de santé au sens de « services dispensés par un praticien professionnel en vue de promouvoir, de déterminer, de conserver, de restaurer ou d'améliorer l'état de santé d'un patient ou de l'accompagner en fin de vie. »

La loi relative aux droits du patient19 n'est d'application que dans le cadre des soins de santé, avec toutes les implications que cela comporte pour la relation médecin généraliste-patient et le DMG.

Un premier droit important du patient est celui à des soins de qualité.

La relation médecin-patient repose sur la confiance et le respect mutuels. La communication et la participation jouent un rôle important dans la recherche d'une dispensation de soins de qualité.

Le médecin généraliste informera le patient de l'importance du DMG en tant qu'instrument de travail pour une optimalisation des soins, et ouvrira ou prolongera le DMG à sa demande expresse et volontaire. Une relation fixe patient-médecin généraliste constitue la base de la gestion du DMG. Le principe du DMG accroît la qualité des soins parce que toutes les informations concernant le patient sont réunies et intégrées dans un dossier médical par le médecin généraliste fixe. Ainsi ce dernier dispose d'une image complète de l'état de santé du patient, rendant possibles les décisions correctes en concertation avec le patient.

Récemment, la valeur du statut de médecin détenteur du DMG a été confirmée par la validation de cette relation de confiance unique comme preuve d'une relation thérapeutique donnant au médecin détenteur du DMG l'accès à toutes les informations concernant le patient pour une durée d'un an22.

Il en découle la nécessité d'une sécurité juridique suffisante concernant le statut de médecin détenteur du DMG.

Un deuxième droit important du patient est le libre choix : il est non seulement important en tant que droit à décider pour soi-même mais il est aussi indispensable à la construction d'une relation de confiance avec le médecin.

« En principe, le patient a le droit de choisir lui-même son praticien professionnel et de changer son choix. Ce principe implique également que, par la suite, le patient peut prendre contact avec différents praticiens professionnels afin de choisir librement celui avec lequel il s'engagera dans une relation individuelle ou qu'il peut, s'il est déjà engagé dans une relation thérapeutique, prendre contact avec un autre praticien professionnel et, éventuellement, revenir sur son choix (deuxième avis).
Le droit au libre choix du praticien ne peut être restreint que par une loi, par exemple sur le plan de la médecine du travail, de la médecine du contrôle, etc. »23.

* * *

Par cette analyse, le Conseil national souhaite contribuer, avec la prudence nécessaire, à une correction ou à une adaptation de certaines modalités Inami relatives à la gestion du DMG dans un double objectif : d'une part, augmenter la sécurité juridique dans la relation médecin généraliste-patient et, d'autre part, pour répondre à la préoccupation apparaissant dans la demande d'avis, faire en sorte que les mesures administratives proposées soient le moins possible l'occasion d'un comportement contraire à la déontologie.

Annexes.

1 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 3, § 1er.
2 Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 6.
3 Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 9, § 1er.
4 Nomenclature 102711.
5 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 4.
6. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 9, § 3.
7. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 1.
8. Nomenclature 102771
9. Nomenclature 102771
10. Arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, article 10, 1°.
11. Arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, article 10, 3°.
12. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (M.B., 17 juillet 1999), article 3, §§ 2 et 3.
13. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (M.B., 17 juillet 1999), article 4, §§ 1 et 2.
14. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 6.
15. Accord médico-mutualiste 1999
16-17.
e-Health 19/01/2010: Note relative à la preuve électronique d'une relation thérapeutique entre un hôpital ou un médecin, d'une part, et un patient, d'autre part
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/fr/pdf/newsletter/note_lien_th-rapeutique_19012010-final.pdf
18. Arrêté royal du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 35duodecies.
19. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
20. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, articles 5, 7.
21. Accords nationaux médico-mutualistes de 1999>2011
22. e-Health 19/01/2010: Note relative à la preuve électronique d'une relation thérapeutique entre un hôpital ou un médecin, d'une part, et un patient, d'autre part
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/fr/pdf/newsletter/note_lien_th-rapeutique_19012010-final.pdf
23. Sénat de Belgique - session du 18 juillet 2002 - Projet de loi relatif aux droits du patient, 2-1250/3.

L'avis du Conseil national est demandé concernant les délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 28 mai 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 5 janvier 2011 concernant les délais de conservation des rapports de garde au sein des postes de garde de médecine générale.

1. Les postes de garde de médecine générale

L'organisation du service de garde de population repose sur les cercles de médecins généralistes (arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes), également pour les consultations effectuées pendant la prestation de cette garde par un poste de garde de médecine générale.

Le médecin généraliste de garde doit disposer d'un cabinet médical correctement équipé, situé dans le périmètre (de l'unité du service de garde) de la zone de médecins généralistes de ce cercle de médecins généralistes.

Normalement, il s'agit du cabinet de ce médecin généraliste de garde situé dans le périmètre (de l'unité du service de garde) de la zone de médecins généralistes du cercle de médecins généralistes.

Afin d'optimaliser la visibilité et l'accessibilité du médecin généraliste de garde pour le grand public, des postes de garde de médecine générale ont été créés récemment, surtout dans les (grandes) agglomérations urbaines. Outre des facilités médicales bien équipées, ils offrent aussi le soutien logistique nécessaire au(x) médecin(s) généraliste(s) de garde.

En raison d'un nombre important d'obligations légales et déontologiques, il est nécessaire qu'il y ait un lien juridique et structurel clair entre le cercle de médecins généralistes (asbl) organisateur et le poste de garde de médecine générale au sein de la zone de médecins généralistes en question.

Le règlement interne du service de garde du cercle de médecins généralistes définit les modalités exactes du fonctionnement du poste de garde de médecine générale dans la zone de médecins généralistes. En particulier, ce règlement doit définir la subsidiarité entre la pratique de médecin généraliste individuelle et le service de garde de population l'une par rapport à l'autre, et en l'occurrence en tenant compte de la disponibilité en temps du poste de garde de médecine générale.

Par définition, un poste de garde de médecine générale ne peut être assimilé à une pratique de médecin généraliste classique : le but est d'assurer la continuité des soins en l'absence du médecin généraliste habituel dans le cadre de l'organisation du service de garde de population.

Il ne peut donc jamais être envisagé de faire assurer sa « propre » continuité des soins pour ses « propres » patients par ce poste de garde de médecine générale, même si certains patients s'y présentent de manière « répétitive ». Chaque patient doit toujours être référé à un médecin généraliste habituel (le gestionnaire du DMG - dossier médical global), et si le patient n'a pas encore de médecin généraliste, il doit absolument être encouragé à en choisir un librement.

2. Les rapports de garde

Dans le cadre du service de garde de population, il n'est pas utile de tenir à jour un dossier médical à part entière pour chaque patient vu par le médecin comme cela se fait normalement dans la pratique du médecin généraliste : il ne peut être question que d'un rapport de garde par patient.

Un rapport de garde ne peut pas être considéré comme un dossier médical à part entière puisque le contenu d'un rapport de garde ne remplit pas les critères posés à un dossier médical général.1, 2 De l‘information médicale fragmentée ne contribue à la qualité des soins que lorsqu'elle est insérée dans le dossier médical du médecin généraliste habituel. Une compilation de rapports de garde rédigés séparément ne remplit nullement le rôle du dossier de base. Ce dossier de base (sumehr) est extrait du dossier médical et contient le strict minimum de données qui permettent au médecin dans des situations d'urgence de comprendre en quelques instants la situation médicale d'un patient.3

La rédaction d'un rapport de garde a deux objectifs : d'une part, assurer la continuité des soins par la communication avec le médecin généraliste habituel et, d'autre part, la collecte de certaines données nécessaires en vue de la rédaction par le cercle de médecins généralistes organisateur du rapport annuel obligatoire destiné au SPF Santé publique (art. 7 de l'arrêté royal précité).

Pour la conception logistique d'un « modèle standard » de rapport de garde et de diverses applications informatiques à cet effet, il faut prêter suffisamment attention à ces deux objectifs sous l'angle de la vie privée4 et de la déontologie.

Le délai pendant lequel le rapport de garde doit être conservé est également inhérent à l'élaboration concrète des deux objectifs.

D'une part, le rapport de garde contient des données médicales relatives à la personne concernée, qui doivent être communiquées immédiatement, après que le service de garde a pris fin, au médecin généraliste habituel (qui les intégrera au dossier médical (DMG)) et simultanément en copie au médecin généraliste de garde.

D'autre part, le rapport de garde comprend un certain nombre de données pertinentes/nécessaires dans le cadre de la rédaction du rapport annuel destiné à l'autorité : « épidémiologie, problèmes de sécurité, plaintes de patients, plaintes à propos des services ».

Le délai pendant lequel il y a lieu de conserver le rapport de garde (le cas échéant les composantes) est étroitement lié aux objectifs décrits. Les données médicales relatives à la personne concernée qui sont identifiables peuvent être détruites presque immédiatement après l'envoi au médecin généraliste habituel (et au médecin généraliste de garde) tandis que les données anonymes pertinentes pour le rapport annuel précité ne seront conservées que pour la durée nécessaire de la rédaction du rapport.

Ce délai a été fixé par le Comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé à 18 mois5.

Il va sans dire que le cercle de médecins généralistes organisateur prendra toutes les précautions nécessaires (matériel et personnel) pour la protection de toutes les données collectées et traitées dans le cadre de la mission du service de garde de population et spécifiquement aussi au niveau du fonctionnement du poste de garde de médecine générale.

1 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (DMG).
2 M. DENEYER, E. DE GROOT, "Deontologische en wettelijke vereisten van het Elektronisch Medische Dossier", in Overhandigen van medische gegevens, 2010, Academia Press, pp. 5-17.
3 C. STEYLAERTS, P. DE MEY, J. VAN DER DONCKT, J. GORIS, J. BROUNS, L. PAS, W. VERHELST, J. STEENACKERS, T. PUTZEYS en P. VERDONCK, "Naar een visie over IT in huisartsenland. Visietekst van de Commissie VHPCIT in opdracht van VHP", 28 november 2004, 6.
4 Commission de la protection de la vie privée - Délibération n° 11/014 du 15 février 2011 relative à la communication de données à caractère personnel relatives à la santé dans le cadre de l'application Web « webwachtmailer » : la rédaction d'un rapport de garde.
5 Comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé, Section santé, Délibération 11/014 du 15 février 2011.

Le 22 janvier 2011, le Conseil national a émis un avis concernant l’obligation de participer à la garde de population pendant la journée en semaine, imposée à tous les médecins généralistes par le cercle de médecins généralistes.

Un conseil provincial attire l’attention sur le fait que dans sa province, bon nombre de médecins assurent la garde de semaine pour leurs patients seul ou en groupe dans un grand cabinet de groupe ou dans un réseau de médecins généralistes. Ces médecins doivent en plus se rattacher au territoire de l’unité du service de garde qui peut parfois être de 30 kilomètres.

Le conseil provincial se demande si cela est praticable.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 30 avril 2011, le Conseil national a examiné la question que vous lui avez soumise concernant les modalités de la continuité des soins pour le patient et la meilleure interprétation sur le terrain.

1. Il faut faire une distinction claire entre :
- la continuité des soins pour la patientèle (arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, art. 8) d'une ou plusieurs pratiques de médecine générale - quelle que soit leur forme (solo, groupe ou réseau) - en tant que permanence de pratique médicale ;
- la continuité des soins pour tout un groupe de population (arrêté royal n° 78, art. 9) dans la zone de médecins généralistes d'une cercle de médecins généralistes en tant que service de garde de médecins généralistes (cf. les définitions données par l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes, art. 1er, 3° et 4°).

2. Dans le cadre d'une disponibilité et d'une accessibilité optimales du médecin généraliste, le fait d'assurer la continuité des soins au niveau strictement du cabinet n'exclut pas la nécessité d'un service de garde de population orienté de manière plus large.

Les médecins généralistes disposent d'une grande autonomie pour l'élaboration de modalités de la continuité des soins : au niveau individuel pour la patientèle du cabinet par l'organisation du cabinet la plus appropriée pour eux, et en tant que groupe professionnel pour toute la population de la zone de médecins généralistes par l'intermédiaire du cercle de médecins généralistes.

En fait, il s'agit des mêmes généralistes (au niveau du cabinet et du cercle) qui, suivant des procédures appropriées et acceptées, peuvent de commun accord, et selon leurs souhaits respectifs, prendre certaines décisions à ces deux niveaux.

3. Jusqu'à présent, il n'existe pas d'obligation légale ni déontologique d'organiser pendant la semaine un service de garde de population comme pendant les week-ends et les jours fériés, même si cette possibilité existe dans le cadre légal existant (arrêté royal précité du 8 juillet 2002, art. 5, 1°) et est de fait mise en pratique.

Entre les deux niveaux, une sorte de complémentarité est née parce que les médecins généralistes peuvent de plus en plus faire appel pour leur obligation individuelle de continuité - également en semaine - au service de garde de population du cercle de médecins généralistes (et le font). Ceci se reflète dans les honoraires de disponibilité qui sont prévus pour un service de garde organisé en semaine également (surtout service de garde du soir et de nuit).

4. Pour la continuité des soins individuelle, la permanence de pratique médicale peut être différente pour chaque médecin généraliste, notamment en raison du modèle de pratique choisi : le médecin généraliste travaillant seul recourra à un médecin généraliste agréé qu'il aura désigné lui-même ou participera à un réseau de médecins généralistes agréés, et dans les pratiques de groupe sous un même toit, la permanence sera assurée par un autre médecin généraliste agréé de cette pratique de groupe. Mais il pourra aussi faire appel au service de garde de population du cercle de médecins généralistes, du moins si celui-ci est opérationnel en semaine.

5. En ce qui concerne le service de garde de médecins généralistes et l'organisation de la continuité des soins pour la population d'une aire déterminée (en l'occurrence une unité d'un service de garde ou une zone de médecins généralistes complète d'un cercle de médecins généralistes), il est absolument nécessaire de ne pas laisser de taches aveugles dans cette aire de soins et de tendre à une certaine uniformité entre/avec les zones limitrophes.

Cela signifie que tous les patients d'un périmètre déterminé - même ceux dont le médecin généraliste est établi en dehors de ce périmètre - doivent pouvoir faire appel de manière équivalente à un autre médecin généraliste agréé en cas d'absence de leur médecin généraliste habituel : telle est depuis longtemps la règle générale pour le service de garde durant les week-ends et jours fériés, mais progressivement de plus en plus adoptée aussi pour la garde en semaine.

6. Si l'idée est que cet objectif pourrait être réalisé durant la semaine par des cabinets individuels (solo, groupe ou réseau) de ce même périmètre, il faut alors partir du principe que tous les cabinets - sans exception - assurent de manière permanente et simultanément leur continuité des soins individuelle, et que par conséquent la totalité de la population et la totalité du périmètre sont couverts par cette réunion de toutes les pièces du puzzle de toutes les permanences de pratique médicale individuelles.

Cela ne peut cependant pas être qualifié de service de garde puisque celui-ci est réservé, en vertu de la loi (arrêté royal n° 78, art. 9, § 1er), aux organisations professionnelles constituées et agréées à cet effet, comme les cercles de médecins généralistes.

7. Si, sur le plan territorial, une certaine comparaison peut être pertinente entre un service de garde de population organisé par un cercle de médecins généralistes et cette somme de toutes les permanences de pratique médicale individuelles d'une unité de service de garde déterminée et/ou de la totalité d'une zone de médecins généralistes d'un cercle de médecins généralistes, une condition supplémentaire s'imposerait, à savoir que tous les cabinets soient
- soit disponibles pour tous les autres patients des cabinets établis en dehors de leur propre secteur mais habitant dans leur (unité de) service de garde,
- soit disposés à se déplacer en dehors de leur propre secteur pour y soigner leurs propres patients.

Il reste encore, en effet, la question de savoir si les deux systèmes peuvent alors être pourvus parallèlement ou simultanément d'un effectif suffisant de médecins généralistes, et de déterminer le principe à favoriser sur le plan de la qualité, de la fonctionnalité et de la faisabilité.

8. Il appartient aux médecins généralistes locaux de poser des choix en commun au sein du cadre donné des possibilités pratiques, des missions légales (notamment les cercles de médecins généralistes) et d'obligations déontologiques.

Si le cercle de médecins généralistes se compose d'unités de service de garde, il est évident qu'un élargissement du service de garde de population à la garde en semaine doit faire l'objet d'un large consensus par unité avant de pouvoir laisser la décision ultime à l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes organisateur.

9. L'obligation demeure pour tout médecin généraliste de (quand même) participer à tout service de garde s'il est organisé au niveau de la population par le cercle de médecins généralistes, en tant que conséquence logique lors de l'instauration facultative mais volontaire d'une garde en semaine par/pour le groupe professionnel par l'intermédiaire du cercle de médecins généralistes.

Concerne : votre courriel du 21 octobre 2010 relatif à la vaccination annuelle contre la grippe

En sa séance du 19 février 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question posée à la fin de votre courriel.

Il répond par l'affirmative : dans le contexte que vous mentionnez, il n'y a pas d'objection à ce qu'une prescription pour un vaccin contre le pneumocoque soit jointe à la lettre d'invitation.

1° La participation à la garde (de jour) en semaine décidée à une majorité qualifiée au sein d'une unité du service de garde d'un cercle de médecins généralistes est-elle obligatoire pour tous les membres ?
Lorsque la décision est adoptée à l'unanimité des voix par le cercle de médecins généralistes, l'instauration de cette modalité d'organisation n'appelle aucune objection déontologique.
2° Le fondement de l'élargissement de l'organisation du service de garde à la garde en semaine réside dans la décision de la Commission nationale médecins-mutualités concernant les honoraires de disponibilité (pendant les jours de semaine de 19 heures à 8 heures le lendemain).
L'organisation d'une garde (de jour) en semaine n'est pas un corollaire de l'arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, qui soutient un élargissement des services de garde classiques à la permanence en semaine. La prise en charge de l'ensemble des patients des uns et des autres pendant la journée en semaine doit plutôt s'inscrire dans la constitution d'un réseau entre confrères avec l'obligation d'établir une convention qui règle ces accords (notamment, consentement du patient sur le mode d'échange de dossiers par voie électronique).

Avis du Conseil national :

En sa séance du 22 janvier 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si la décision de participation à la garde (de jour) en semaine pour les médecins généralistes peut être imposée à tous les membres ?

On se référera à l'avis du Conseil national CNR 071/10 du 2 octobre 2010.

1. La première partie de la question traite des modalités de la prise de décision au sein du cercle de médecins généralistes, et renvoie, d'une part, à l'organe qui au sein du cercle de médecins généralistes peut prendre « ces décisions concernant le service de garde » et d'autre part, au quorum de votes requis.

1.1. Le premier problème est l'organe du cercle de médecins généralistes qui prend des décisions.

Il est question d'une unité du service de garde d'un cercle de médecins généralistes qui souhaite ajouter une nouvelle disposition au règlement interne existant (du service de garde) : le garde de nuit en semaine (19.00 heures > 08.00 heures) est élargie à une garde de jour complète (en deux blocs de 12 heures).

Le service de garde de population des médecins généralistes est organisé par les cercles de médecins généralistes conformément à l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes. Le cercle de médecins généralistes est une asbl, laquelle est régie par la loi relative aux asbl. Les modalités de la prise de décision par l'assemblée générale sont définies dans les statuts du cercle de médecins généralistes.

Le service de garde d'un cercle de médecins généralistes peut certes être subdivisé en diverses unités du service de garde, mais il couvre la totalité de la zone de médecins généralistes du cercle ( articles 4 et 5, 2°, de l'arrêté royal précité du 8 juillet 2002) : c'est pourquoi il n'y a qu'un seul règlement interne du service de garde (article 5, 3°, de l'arrêté royal précité du 8 juillet 2002) par cercle de médecins généralistes, visant à une certaine uniformité du fonctionnement du service de garde dans l'ensemble de la zone de médecins généralistes d'un cercle.

Le Conseil national estime dès lors que c'est à l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes qu'il appartient de prendre des décisions concernant le service de garde (cf. législation sur les asbl et statuts, règlement interne du service de garde).

1.2. Le deuxième problème a trait au quorum de votes requis : majorité simple, qualifiée ou unanimité ?

La « décision » dont il s'agit reposerait sur une large majorité qualifiée (16/18) de tous les médecins généralistes ayant voix délibérative, uniquement au sein de l'unité du service de garde. Deux autres médecins généralistes avaient été convoqués (par fax et par lettre recommandée) mais étaient absents et n'avaient pas remis de procuration, ce qui relève de leur libre choix individuel.

Cette compétence décisionnelle à propos du service de garde (cf.1.1.) est cependant celle de l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes : elle peut suivre ou non une « décision » déterminée d'une unité du service de garde, en l'occurrence l'ajout au règlement interne du service de garde d'une spécification concernant le service de garde en semaine.

Si la disposition en question est approuvée par l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes, elle sera contraignante à l'égard de tous les médecins en exercice de l'unité du service de garde concernée : membres et non-membres.

A priori, au sein de l'assemblée générale d'une asbl, une majorité simple est suffisante pour l'adoption de décisions ; naturellement, cette assemblée générale peut se déclarer d'accord sur la nécessité d'une « majorité qualifiée » pour certaines décisions.

Le Conseil national a déjà précisé (avis CNR 071/10) que dans le cadre de l'« élargissement » du service de garde de population à une permanence en semaine, une « majorité qualifiée » procure un soutien plus large par la base, mais qu'elle n'est certainement pas une condition sine qua non.

L'unanimité des voix n'est a fortiori pas une exigence.

***

2. La deuxième partie de la question porte sur l'élargissement de cette garde en semaine : de la garde de nuit en semaine (honoraires de disponibilité de 19 heures à 8 heures) à une garde de jour en semaine.

Indépendamment du fait que le conseil provincial n'oppose pas d'objections déontologiques à cet élargissement (sous la condition de l'unanimité des voix (cf. question 1), vous apportez une réserve formelle à cette garde de jour en semaine sur la base de différents arguments.

2.1. Un premier argument pour une limitation à la nuit est tiré des dispositions relatives aux « honoraires de disponibilité » pendant les services de garde qui mentionnent expressément une période allant de 19 heures jusqu'au lendemain 8 heures (Commission nationale médecins-mutualités - CNMM).

Les dispositions s'inscrivent dans une politique plus large « visant à soutenir des services de garde de médecine générale performants » conformément à :

L'accord médico-mutualiste 2011, article 3.4. (Mesures relatives aux médecins de medicine générale).

Article 3.4.
La Commission nationale médico-mutualiste est plus que jamais convaincue qu'une politique intégrée en matière de services de garde de médecins généralistes et de postes de garde de médecine générale doit être menée afin de pouvoir garantir, à la lumière des évolutions sociologiques au sein du groupe professionnel, une continuité optimale des soins de première ligne.

L'accord médico-mutualiste 2009-2010, en particulier l'article 9.

Article 9. DES SERVICES DE GARDE DE MEDECINE GENERALE ORIENTES VERS L'AVENIR

9.1. La CNMM poursuivra à l'avenir ses efforts visant à soutenir des services de garde de médecine
générale performants.

9.2. La CNMM attache une grande importance à l'apport des cercles de médecins généralistes afin d'offrir à la population des services de haute qualité dans le cadre des services de garde. La CNMM encourage les initiatives des cercles, désireux de garantir ces services, en optimalisant - dans le cadre de la réglementation existante sur l'organisation des services de garde - la contribution des médecins généralistes disponibles pour le service de garde, et en renforçant l'accessibilité aux patients.[...]

La CNMM élaborera également un système par lequel les honoraires de disponibilité dus pour une zone de médecine générale déterminée pourront être utilisés par le cercle de médecins généralistes et être redistribués en vue d'honorer dûment les médecins généralistes qui participent à des formes d'organisation innovantes comme celles qui sont précitées.

9.3. Afin de rester cohérente par rapport à ses autres instruments stratégiques en matière de permanence, de disponibilité et de soutien aux services de garde, et en tenant compte des résultats obtenus suite à l'évaluation des expériences en cours, la CNMM fixera, dans le courant de l'année 2009, les orientations de base visant un financement plus structurel des postes de garde de médecins généralistes - y compris ceux établis dans les grandes villes - afin d'implémenter le nouveau système dans le courant de 2010.

9.4. La CNMM développera sa politique de soutien aux services de garde de médecine générale
conformément au Conseil fédéral des cercles de médecins généralistes.

Bien que les honoraires de disponibilité se rapportent à une période déterminée dans le temps (19.00 heures à 08.00 heures), il ressort de ces textes de la CNMM que l'intention politique est de faire utiliser et redistribuer les budgets disponibles par les cercles de médecins généralistes pour des « formes d'organisation innovantes » et pour « optimaliser la contribution des médecins généralistes au service de garde, et renforcer l'accessibilité aux patients » et pour « un financement plus structurel des postes de garde de médecins généralistes » « en matière de permanence, de disponibilité et de soutien aux services de garde ».

Cette intention politique de la CNMM crée une marge de libre initiative - pour les cercles de médecins généralistes - en vue de la réalisation de ces objectifs.

2.2. Un deuxième argument porte sur l'organisation de la continuité et de la permanence des soins et sur l'articulation dans le temps et la hiérarchie professionnelle entre la/les pratique(s) de médecins généralistes et le service de garde de population pendant les jours de semaine.

2.2.1. L'articulation dans le temps

Le service de garde de médecins généralistes (arrêté royal précité du 8 juillet 2002, article 5, 1°) doit « légalement » être assuré au minimum les week-ends et jours fériés, et bien que cela ne soit pas obligatoire, il peut être organisé pendant la semaine dans le même cadre légal attribué aux cercles de médecins généralistes sans que ne soient déjà fixées dans cet arrêté royal une/des définition(s) ou une/des période(s) devant/pouvant comprendre cette garde en semaine.

A cet effet, vous renvoyez à l'arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, qui règle la continuité et la permanence des soins, c'est-à-dire la disponibilité et l'accessibilité des médecins généralistes - et des pratiques de médecins généralistes individuelles - en relation avec le service de garde organisé par le cercle de médecins généralistes.

" [...]
CHAPITRE II. - Critères de maintien de l'agrément et du titre professionnel particulier de médecin généraliste

Art. 10 Pour conserver l'agrément et le titre professionnel particulier de médecin généraliste, le médecin généraliste exerce la médecine générale conformément aux critères suivants :
[...]

4° Le médecin généraliste agréé participe à la garde organisée par les cercles de médecins généralistes, comme prescrit dans l'arrêté royal du 8 juillet 2002 précité.

5° Le médecin généraliste agréé assure la continuité des soins des patients qu'il traite, conformément à l'article 8, § 1er, de l'arrêté royal n° 78 précité : dans le cadre de la relation avec ses patients, le médecin généraliste prend toutes les mesures pour que la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ceux-ci soit poursuivie sans interruption.
Pendant les périodes dans lesquelles un service de garde de médecine générale n'est pas disponible, le médecin généraliste agréé prend les mesures nécessaires pour organiser la continuité des soins au profit des patients qu'il traite.

6° Le médecin généraliste agréé assure la permanence des soins. La permanence signifie pour les patients l'accès aux soins de médecine générale pendant les heures normales de service. Par heures normales de service, on entend les heures qui ne sont pas prises en compte par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour payer des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés, conformément à l'article 2 de l'arrêté royal du 25 novembre 2002 fixant les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés.

[...] »

L'articulation dans le temps entre le médecin généraliste agréé et le service de garde de population est décrite à l'article 10, 5° et 6° en fonction des périodes durant lesquelles le service de garde est disponible.

Les heures normales de service - dans le cadre des honoraires de disponibilité - s'étendent de 08.00 heures à 19.00 heures.

Il est alors considéré que chaque médecin généraliste agréé assure en personne la continuité des soins ou qu'il l'organise en faisant appel à un autre médecin généraliste (ayant la même qualification - cf. arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 8, § 1er) si du moins un service de garde de médecins généralistes n'est pas disponible durant cette période (arrêté ministériel précité du 1er mars 2010, article 10, 5°) : cette dernière description permet de conclure qu'il n'y a pas de limite dans le temps et qu'il est au contraire possible d'élargir le service de garde aux heures normales de service durant la journée.

En dehors de ces « heures normales de service », en l'occurrence la période s'étendant de 19.00 heures à 08.00 heures, il est supposé que le service de garde est disponible pour la permanence des soins et que chaque médecin généraliste agréé peut y faire appel.

C'est pourquoi on observe une tendance générale dans la plupart des cercles de médecins généralistes, sinon tous, à élargir le service de garde classique des week-ends et jours fériés à une permanence en semaine et ce suivant les dispositions de la CNMM et de l'Accord dont il est question, et suivant l'arrêté ministériel précité du 1er mars 2010 : au moins de 19.00 heures à 08.00 heures, mais en complément aussi durant d'autres périodes fixées dans le règlement interne du service de garde.

2.2.2. La hiérarchie professionnelle

Le souci de la continuité et de la permanence des soins - dans l'intérêt du patient - doit être appréhendé dans la perspective d'une relation « médecin généraliste-patient » constante, en prêtant attention à la gestion de et à l'accès aux données médicales du dossier médical global. Mais dans la mise en application, il faut faire une distinction entre, d'une part, une continuité des soins pour la patientèle de la pratique, et d'autre part, la mission d'un service de garde de population organisé par les cercles de médecins généralistes.

C'est par priorité au médecin généraliste traitant qu'il incombe d'assurer une disponibilité et une accessibilité optimale pour ses propres patients, et ce certainement au moins pendant les heures normales de service (arrêté ministériel précité du 1er mars 2010).

En cas d'absence, le médecin généraliste dispose de différentes possibilités : soit il organise lui-même la continuité des soins en faisant appel à un autre médecin généraliste agréé (arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 précité, article 8), en ayant le choix de recourir à d'autres médecins généralistes agréés ou à des formes de pratiques davantage structurées comme des pratiques de groupes, des accords de collaboration ou des réseaux, soit il fait appel au service de garde de population organisé par le cercle de médecins généralistes (arrêté royal n° 78 précité, article 9).

La hiérarchie professionnelle entre le (la pratique du) médecin généraliste individuel et ce service de garde de population est cependant clairement définie dans l'arrêté royal précité du 8 juillet 2002 :
Article 5, 6° : le service de garde de médecins généralistes est subsidiaire à la permanence pour la patientèle généraliste. La délimitation entre la permanence et le service de garde doit être réglée dans le règlement d'ordre intérieur.

Cette disposition implique que le transfert de la continuité des soins d'une pratique de médecin généraliste au service de garde est conditionnelle et que les modalités doivent être définies dans le règlement interne du service de garde.

L'élargissement du service de garde de population à une permanence en semaine, avec spécification des périodes (nuit et/ou journée ou une permanence de 24 heures), doit dès lors figurer dans le règlement interne du service de garde.

Il appartient au conseil provincial de l'Ordre de procéder au contrôle sur le plan déontologique (les statuts du cercle de médecins généralistes et le règlement interne du service de garde). La commission médicale provinciale doit également être informée de l'élargissement à une permanence en semaine.

La participation à la permanence/garde en semaine relève des mêmes dispositions « impératives » que le service de garde des week-ends et jours fériés : la participation générale est obligatoire.

Question de savoir si une participation à une garde (de nuit) en semaine votée à la majorité qualifiée lors de l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes, est obligatoire pour tous les membres du cercle. En d'autres termes, si tous les membres du cercle, ou même tous les médecins généralistes de la zone de garde, peuvent dès lors être contraints de participer à cette garde.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 2 octobre 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si une participation à une garde (de nuit) en semaine, votée à la majorité qualifiée lors de l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes, est obligatoire pour tous les membres du cercle.

Le service de garde de population des médecins généralistes est organisé par les cercles de médecins généralistes conformément à l'arrêté royal du 8 juillet 2002 (fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes).

Le service de garde de médecins généralistes (art. 5, 1°) doit ‘légalement' être assuré au minimum pendant les week-ends et les jours fériés, et bien que cela ne soit pas obligatoire, il peut donc certainement être organisé pendant la semaine par les cercles de médecins généralistes, dans le même cadre légal qui leur a été attribué.

L'élargissement de l'organisation du service de garde de population - du week-end et des jours fériés - au service de garde en semaine trouve concrètement appui dans les décisions de la Commission nationale médico-mutualiste (CNMM) concernant les « honoraires de disponibilité » pendant les services de gardes :
http://www.inami.be/care/fr/doctors/availability/

« Les honoraires de disponibilité sont attribués pour les gardes "population", c'est-à-dire pour la prise en charge, par les médecins généralistes d'une zone, de toute demande de soins émanant d'une population donnée.

A partir du 1er juillet 2008, les honoraires de disponibilité couvrent les gardes des week end (48 heures par week end), des jours fériés légaux (24 heures par jour férié) et des jours de semaine (à partir de 19 heures jusqu'au lendemain matin 8 heures) et qui ont été communiquées à la Commission médicale compétente. »

Ces dispositions concernant les honoraires de disponibilité s'inscrivent dans le cadre d'une politique plus large « visant à soutenir des services de garde de médecine générale performants » conformément à l'Accord national médico-mutualiste 2009-2010, en particulier l'artikel 9 :
http://www.inami.be/care/fr/doctors/general-information/agreements/2009-2010/pdf/2009_2010acc.pdf

L'arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes règle la continuité et la permanence des soins, c'est-à-dire la disponibilité et l'accessibilité des médecins généralistes - et des pratiques de médecins généralistes individuelles - en relation avec le service de garde organisé par le cercle de médecins généralistes.

" [...]
CHAPITRE II. - Critères de maintien de l'agrément et du titre professionnel particulier de médecin généraliste

Art. 10 Pour conserver l'agrément et le titre professionnel particulier de médecin généraliste, le médecin généraliste exerce la médecine générale conformément aux critères suivants :
[...]

4° Le médecin généraliste agréé participe à la garde organisée par les cercles de médecins généralistes, comme prescrit dans l'arrêté royal du 8 juillet 2002 précité.

5° Le médecin généraliste agréé assure la continuité des soins des patients qu'il traite, conformément à l'article 8, § 1er. de l'arrêté royal n° 78 précité : dans le cadre de la relation avec ses patients, le médecin généraliste prend toutes les mesures pour que la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ceux-ci soit poursuivie sans interruption.
Pendant les périodes dans lesquelles un service de garde de médecine générale n'est pas disponible, le médecin généraliste agréé prend les mesures nécessaires pour organiser la continuité des soins au profit des patients qu'il traite.

6° Le médecin généraliste agréé assure la permanence des soins. La permanence signifie pour les patients l'accès aux soins de médecine générale pendant les heures normales de service. Par heures normales de service, on entend les heures qui ne sont pas prises en compte par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour payer des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés, conformément à l'article 2 de l'arrêté royal du 25 novembre 2002 fixant les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés.
[...] »

La tendance générale est donc que la plupart des cercles de médecins généralistes, sinon tous, optent pour un élargissement du service de garde classique week-ends / jours fériés à une permanence en semaine, et ce suivant les dispositions de la CNMM et l'accord en vigueur, et suivant l'arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes.

Le cercle de médecins généralistes est une asbl, laquelle est régie par la loi relative aux asbl.

Les modalités de la prise de décision par l'assemblée générale sont définies dans les statuts du cercle de médecins généralistes.

A priori, une majorité simple au sein de l'assemblée générale est suffisante pour l'adoption de décisions ; naturellement, cette assemblée générale peut se déclarer d'accord sur la nécessité/l'opportunité d'une « majorité qualifiée » pour certaines décisions.

Dans le cadre de l'élargissement du service de garde de population à une permanence en semaine, une majorité « qualifiée » procure un soutien plus large par la base, mais elle n'est certainement pas une condition sine qua non.

Des exemptions motivées peuvent être admises pour des raisons d'âge, de santé ou d'autres motifs sérieux. Elles doivent être sollicitées individuellement. Les décisions de l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes doivent être motivées.

Dès l'instant où l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes a pris une décision lege artis (statuts et législation relative aux ASBL) concernant l'élargissement du service de garde, cette décision est contraignante à l'égard de tous les médecins généralistes en exercice de la zone de médecins généralistes du cercle de médecins généralistes : membres et non-membres.

Les dispositions nécessaires concernant cet élargissement du service de garde de population à une permanence en semaine doivent être reprises par la suite dans le règlement interne déjà existant du service de garde ; il ne faut donc pas absolument rédiger un règlement interne nouveau/séparé.

Il appartient au conseil provincial de l'Ordre des médecins de vérifier sur le plan déontologique les documents nécessaires (les statuts du cercle de médecins généralistes et le règlement interne du service de garde). La commission médicale provinciale (CMP) doit aussi être informée de l'élargissement à une permanence en semaine (cf. CNMM - honoraires de disponibilité).

La participation à la garde en semaine s'inscrit mutatis mutandis parmi les mêmes dispositions « contraignantes » légales et déontologiques que pour le service de garde normal des week-ends et jours fériés : la participation générale est obligatoire.

Un médecin demande si les médecins généralistes/gestionnaires du Dossier Médical Global (DMG) peuvent joindre la prescription du vaccin antigrippal à la lettre invitant leurs patients à risque à la vaccination annuelle contre la grippe.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 18 septembre 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si les médecins généralistes/gestionnaires du Dossier Médical Global (DMG) peuvent joindre la prescription du vaccin antigrippal à la lettre invitant leurs patients à risque à la vaccination annuelle contre la grippe.

Dans un avis antérieur, le Conseil national a estimé qu'un médecin généraliste peut écrire aux patients qui lui ont confié la gestion de leur DMG pour les inviter à se faire vacciner contre la grippe (BCN 90, p.12, 2000).

Le Conseil national estime qu'il n'y a pas d'objection déontologique, sous ces conditions, à ce qu'une prescription du vaccin antigrippal soit jointe à la lettre d'invitation.

Cc. Aux présidents des conseils provinciaux

Un médecin demande si les médecins généralistes/gestionnaires du Dossier Médical Global (DMG) peuvent joindre la prescription du vaccin antigrippal à la lettre invitant leurs patients à risque à la vaccination annuelle contre la grippe

Avis du Conseil national :

En sa séance du 18 septembre 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si les médecins généralistes/gestionnaires du Dossier Médical Global (DMG) peuvent joindre la prescription du vaccin antigrippal à la lettre invitant leurs patients à risque à la vaccination annuelle contre la grippe.

Dans un avis antérieur, le Conseil national a estimé qu'un médecin généraliste peut écrire aux patients qui lui ont confié la gestion de leur DMG pour les inviter à se faire vacciner contre la grippe (BCN 90, p.12, 2000).

Le Conseil national estime qu'il n'y a pas d'objection déontologique, sous ces conditions, à ce qu'une prescription du vaccin antigrippal soit jointe à la lettre d'invitation.

Cc. Aux présidents des conseils provinciaux

Lettre du docteur JP BARROY, président CPO Brabant (F) concernant une demande d’avis de madame Dominique TILMANS, sénatrice

1. Le premier angle d’approche de madame Tilmans - à titre de motivation - est la problématique de l’obligation pour le médecin généraliste de garde de se déplacer pendant la garde : selon l’article 9, § 1^er, de l’arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, il est seulement question de dispenser des soins tant en milieu hospitalier qu’ « à domicile ».

Il pourrait être conclu de la lecture de cette disposition que les soins « au cabinet » du médecin généraliste n’ont pas été prévus, et que de ce fait, le déplacement du médecin généraliste « à domicile » est implicitement impératif.

2. Le deuxième angle d’approche de madame Tilmans est de faire dépendre exclusivement de « l’appréciation du médecin concerné » la décision du choix d’une consultation au cabinet ou d’une visite à domicile, et donc de se déplacer ou non lors d’une demande de soins pendant le service de garde.

Ceci permettrait de moduler en fonction de la justification médicale la nécessité pour le médecin généraliste de se déplacer. Pour contrer des abus manifestes », le médecin généraliste de garde aurait même la possibilité de répondre par un refus radical sans induire une responsabilité pénale (Code pénal 422bis) pour « non assistance à personne en danger ».

Avis du Conseil national :

En sa séance du 8 mai 2010, le Conseil national a examiné la demande d'avis de madame D. Tilmans concernant une modification de l'article 9, § 1er, de l'arrêté royal n° 78, du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé.

En ce qui concerne le premier point, le Conseil national estime, à la lecture de l'arrêté royal n° 78, article 9, § 1er, que le but de l'instauration de services de garde est de garantir à la population « la dispensation régulière et normale des soins de santé tant en milieu hospitalier qu'à domicile ». Cette dernière précision du texte vise plutôt une distinction entre la médecine spécialisée intramurale de deuxième ligne et la médecine générale extramurale de première ligne.

Dans des avis antérieurs du Conseil national (Avis du Conseil national du12 décembre 1998 « Gardes en médecine générale » BCN 84, p. 12 - Avis du Conseil national du 16 septembre 2000 « Service de garde des médecins généralistes - Accessibilité - Publication du rôle de garde sur un site Internet » BCN 90, p. 11), il a été souligné que pour garantir la continuité des soins, le médecin de garde doit, d'une part, être joignable et disponible pour ses patients et, d'autre part, disposer d'un cabinet correctement équipé sur le territoire de la garde.

En ce qui concerne la réalisation concrète de l'arrêté royal n° 78, article 9, § 1er, (« que des groupements constitués à cet effet peuvent instituer des services de garde »), l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes définit les « Missions » des cercles de médecins généralistes, et dans sa section II, les modalités de l' « Organisation du service de garde de médecins généralistes » ; en particulier, l'article 5, 3°, dispose que le cercle de médecins généralistes doit élaborer son règlement interne pour le service de garde où sont fixées les modalités pratiques relatives à l'organisation et aux engagements entre les prestataires, et que ce règlement doit en outre spécifier les modalités pour le contrôle interne de la qualité.

Le service de garde de population engage donc, sur le plan des charges et de la responsabilité, tant le cercle de médecins généralistes organisateur que le ou les médecin(s) généraliste(s) qui preste(nt) les gardes : toutes les règles légales et déontologiques à ce sujet sont fixées par le règlement interne pour le service de garde, lequel est contraignant et doit être contrôlé et approuvé à la fois par la commission médicale provinciale et par le conseil provincial de l'Ordre compétents.

Ce règlement interne pour le service de garde stipule, entre autres, qu'à l'intérieur d'une zone de médecins généralistes, seuls sont en mesure et ont le droit de participer à la garde les médecins généralistes qui disposent d'un cabinet équipé, cela par analogie avec les exigences déontologiques.

En outre, bon nombre de cercles de médecins généralistes dans les villes et grandes villes ont déjà créé des postes de garde de médecins généralistes disposant de cabinets médicaux correctement équipés. Ces types de projets sont légalement reconnus et subventionnés parce qu'ils contribuent à une plus grande joignabilité, à davantage de visibilité et à une meilleure accessibilité pour la population.

Pour autant que l'expression « à domicile », dans l'article 9, § 1er, de l'arrêté royal n° 78, soit (puisse être) source d'imprécision pour l'interprétation à lui donner et permette de la comprendre comme une limitation légale unilatérale (involontaire) des interventions du service de garde de population à des visites à domicile, excluant la possibilité de proposer/effectuer des consultations dans un cabinet, ce n'est pas ce qu'attestent les modalités de fonctionnement des services de garde des médecins généralistes dans la pratique ni leur réalisation dans les faits depuis plus de 40 ans après l'entrée en vigueur de cet arrêté royal n° 78 (10 novembre 1967).

L'arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes détermine au chapitre II, article 10, les « Critères de maintien de l'agrément et du titre professionnel particulier de médecin généraliste » (extrait) :

« 1° [...] Le médecin généraliste agréé dispense ces soins tant au domicile du patient que dans son cabinet et prend en charge les patients sans aucune forme de discrimination. [...]

4° Le médecin généraliste agréé participe à la garde organisée par les cercles de médecins généralistes, comme prescrit dans l'arrêté royal du 8 juillet 2002 précité.

5° Le médecin généraliste agréé assure la continuité des soins des patients qu'il traite, conformément à l'article 8, § 1er, de l'arrêté royal n° 78 précité : dans le cadre de la relation avec ses patients, le médecin généraliste prend toutes les mesures pour que la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ceux-ci soit poursuivie sans interruption.

Pendant les périodes dans lesquelles un service de garde de médecine générale n'est pas disponible, le médecin généraliste agréé prend les mesures nécessaires pour organiser la continuité des soins au profit des patients qu'il traite.

6° Le médecin généraliste agréé assure la permanence des soins. La permanence signifie pour les patients l'accès aux soins de médecine générale pendant les heures normales de service. Par heures normales de service, on entend les heures qui ne sont pas prises en compte par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour payer des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés, [...] ».

De cela il découle que la médecine de première ligne - exercée par les médecins généralistes agréés - dispense des soins tant au cabinet qu'au domicile du patient, et prend en charge les patients sans aucune forme de discrimination (arrêté ministériel du 1er mars 2010, article 10, 1°).

Dans le cadre de cette continuité des soins assurée par un autre praticien ayant la même qualification légale (arrêté royal n° 78, article 8, § 1er), les médecins généralistes agréés font appel de préférence aux services de garde organisés par les cercles de médecins généralistes, auxquels ils sont légalement tenus de participer (arrêté ministériel du 1er mars 2010, article 10, 4°) et ce tant les week-ends et les jours fériés que pendant la semaine « en dehors des heures normales de service » par des permanences hebdomadaires.

La dispensation des soins médicaux pendant les gardes exclusivement par d'autres médecins généralistes agréés (arrêté ministériel du 1er mars 2010) et des MGF (médecins généralistes en formation) est une condition sine qua non étant donné la qualification légale requise. Il est donc évident que, durant tous les services de garde organisés de/par des médecins généralistes agréés, des visites « au domicile » sont possibles et peuvent être nécessaires pour la « dispensation régulière et normale des soins de santé » tout comme des consultations dans un cabinet, car cela constitue par définition la base de la médecine générale.

Ceci a déjà été affirmé antérieurement par le Conseil national (Avis du Conseil national du 6 décembre 2008 « Garde de médecine générale : participation obligatoire - déplacement du médecin de garde - triage téléphonique », BCN 123).

* * *

En ce qui concerne le deuxième point - l'octroi d'un pouvoir d'appréciation au médecin généraliste de garde pour lui permettre, après évaluation de la demande de soins et pour contrer des abus manifestes, de décider sous sa responsabilité de l'opportunité d'un déplacement - le Conseil national souhaite souligner que la problématique est complexe et qu'elle doit être appréhendée dans un cadre plus large parce qu'elle concerne plusieurs parties impliquées et intéressées : le patient, le cercle de médecins généralistes organisateur, les médecins généralistes locaux et le médecin généraliste qui preste la garde.

1° Le patient a des droits précis en vertu de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient (LDP) : il est la personne physique à qui des soins de santé sont dispensés à sa demande ou non, entre autres, à la demande de son représentant (articles 12-15) ou dans une situation de secours d'urgence (article 8, § 5).

LDP. Article 5. « Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à des prestations de qualité répondant à ses besoins et ce, dans le respect de sa dignité humaine et de son autonomie et sans qu'une distinction d'aucune sorte ne soit faite. »

Le médecin - également le médecin généraliste en tant que praticien professionnel pendant le service de garde - doit agir, pour dispenser ces prestations de qualité, en conformité avec les normes générales de prudence du droit de la responsabilité civile, et ce en appliquant les critères et les normes scientifiques en vigueur .

Toute appréciation individuelle/personnelle du médecin généraliste de garde doit donc être relativisée et doit pouvoir être jaugée à l'aune de ce qui est généralement admis et courant dans le groupe professionnel comme étant l'exercice normal de la profession (en bon père de famille).

Pendant le service de garde, le médecin généraliste traite la plupart du temps des patients dont il ne connaît ni les antécédents médicaux ni le contexte socio-familial. La difficulté est alors de pouvoir discerner clairement ce que sont des « besoins » médicaux objectifs/objectivables et des « souhaits » plutôt subjectifs qui ne nécessiteraient pas une intervention médicale. Il reste hasardeux que des décisions finales soient prises sur la base uniquement d'une communication à distance (cf. consultations téléphoniques, systèmes de dispatching et/ou de triage) en étant fondées indirectement sur une évaluation subjective de plaintes relatées par le patient ou son entourage, parfois imprécises ou plutôt vaguement formulées, sans un quelconque examen médical direct sur place par le médecin de garde. (Avis du Conseil national du 16 février 2008 « Avis d'un médecin par téléphone - Honoraires » BCN 120, p. 5 - Avis du Conseil national du 7 juin 2008 « Avis d'un médecin par téléphone - Honoraires » BCN 121, p. 6 - Les avis du Conseil national du 6 décembre 2008 « Garde de médecine générale - Modification de l'avis du 4 octobre 2008 » « Garde de médecine générale : participation obligatoire - déplacement du médecin de garde - triage téléphonique » « Garde en médecine générale - Accompagnement d'un patient en ambulance » BCN 123).

Le Conseil national a déjà souligné, dans l'intérêt du patient, la plus-value qualitative d'une consultation au cabinet par rapport à une visite à domicile, notamment pendant le service de garde (Avis du Conseil national du 21 avril 2007 « Garde de médecine générale » BCN 116, p.9). C'est pourquoi un dialogue est recommandé entre le patient et le médecin généraliste de garde afin de discuter ensemble des possibilités et/ou des difficultés de déplacement et de se mettre d'accord clairement à ce sujet. Cela doit permettre de donner dans chaque cas la suite adéquate à la demande de soins.

Ces dernières années, la population a pris conscience qu'il est préférable de se rendre à la consultation pour recevoir des soins médicaux - également du médecin généraliste - et de réserver la visite à domicile aux situations urgentes et/ou exceptionnelles. La statistique révèle donc une diminution des visites à domicile et une augmentation des consultations.

Un certain nombre de patients - des personnes âgées, notamment en MR et MRS en tant qu'environnement remplaçant le domicile - ne peuvent toutefois simplement pas se déplacer, et ce pour des raisons tant médicales que sociales.

LDP. Article 6. « Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi. »

Pendant la garde de médecine générale, ce libre choix est cependant limité de facto (s'il y a plus d'un médecin généraliste de garde) ou est même inexistant (s'il n'y a qu'un seul médecin généraliste de garde). Ce fait a un impact considérable sur la relation juridique qui naît entre le médecin et le patient étant donné l'évidente nécessité pour chaque patient de devoir faire appel dans ces circonstances à ce(s) médecin(s) généraliste(s) de garde. De ce fait, le contrat de soins devient beaucoup moins facultatif pour les deux parties et donne encore moins la possibilité au médecin généraliste de garde de le refuser.

Si un médecin généraliste de garde écarte un appel et, notamment, « refuse », pour une quelconque raison, d'effectuer une visite à domicile, il se peut que le patient utilise son « libre choix » ou le modifie, et s'adresse directement à la deuxième ligne et aux hôpitaux. En ce cas, il existe un régime légal pour le transport en ambulance d'une part, et d'autre part, l'accès à l'admission d'urgence ne sera aucunement limité étant donné l'obligation d'assistance.

2° Suivant l'arrêté royal n° 78, article 9, § 1er, élaboré concrètement par l'arrêté royal du 8 juillet 2002, la deuxième partie est le cercle de médecins généralistes organisateur.

Le cercle de médecins généralistes représente ces derniers (article 3 de l'arrêté royal du 8 juillet 2002) et compte parmi ses attributions la promotion des soins de santé de première ligne et le travail des médecins généralistes en particulier, ainsi que l'optimalisation de l'accès à la médecine générale pour tous les patients de la zone de médecins généralistes.

Cela vaut en particulier pour l'organisation du service de garde définie comme sa deuxième mission. Les modalités du service de garde sont décrites dans le règlement interne pour le service de garde (article 5, 3° de l'arrêté royal du 8 juillet 2002) « contractuellement » contraignant pour le médecin généraliste de garde puisqu'il doit y « souscrire » (arrêté royal n° 78, article 9, § 1er).

Plus spécifiquement, le cercle de médecins généralistes doit communiquer clairement le service de garde à la population (article 5, 5° de l'arrêté royal du 8 juillet 2002) et doit enregistrer et rapporter dans un rapport annuel les plaintes des patients et les plaintes à propos des services (article 7° de l'arrêté royal du 8 juillet 2002).

Les cercles de médecins généralistes (arrêté royal 8 juillet 2002) sont investis par la loi de la charge et de la responsabilité de toutes les missions qui leur sont attribuées, ils jouissent en tant qu'asbl de la personnalité juridique. Le cercle de médecins généralistes asbl exerce dès lors un contrôle direct de toutes les facettes du fonctionnement du service de garde.

3° Les médecins généralistes locaux sont la troisième partie concernée.

Les médecins généralistes participent à l'organisation du service de garde, car ils siègent dans l'assemblée générale du cercle de médecins généralistes, qui fixe en concertation collégiale les modalités concrètes de fonctionnement du service de garde reprises dans le règlement interne pour le service de garde.

Les pratiques de médecins généralistes individuelles et les cercles de médecins généralistes sont parvenus à travailler en symbiose, particulièrement sur le plan de la continuité des soins.

Dans les accords collégiaux, la délimitation entre la permanence pour la patientèle (l'obligation individuelle de continuité des soins (arrêté royal n° 78, article 8, § 1er) et le début du service de garde de population (arrêté royal n° 78, article 9) est un élément essentiel (arrêté royal 8 juillet 2002, article 5, 3°- 6° et arrêté ministériel 1er mars 2010, article 10, 4°, 5° et 6°) pour la mise en place de la continuité des soins en médecine générale « en dehors des heures normales de service ».

Il s'ensuit de facto que le service de garde de médecins généralistes a la responsabilité tant « de la dispensation régulière et normale des soins » pour la population (arrêté royal n° 78, article 9, § 1er) que de la « continuité des soins » (arrêté royal n° 78, article 8, 1er) des médecins généralistes individuels.

Ceci implique que ce service de garde doit être le plus proche possible de la pratique quotidienne telle qu'exercée normalement par les médecins généralistes au sein de la première ligne. Si cela n'était plus le cas, les médecins généralistes pourraient être obligés de rechercher d'autres solutions pour répondre à leur obligation individuelle de continuité des soins, indépendamment des services de garde.

4° La quatrième partie est le médecin généraliste qui preste la garde.

Le médecin généraliste de garde exerce dans les limites strictes d'un cadre légal et déontologique qui, comme développé ci-avant, est fixé in extenso dans le règlement interne pour le service de garde du cercle de médecins généralistes organisateur, auquel il doit « souscrire » : il a l'obligation de se tenir à ces dispositions et aux modalités pratiques de fonctionnement pendant la garde.

Durant le service de garde, le médecin généraliste de garde agit comme « suppléant » des autres médecins généralistes puisque - selon les accords - ils font appel à ce service de garde pour la continuité de leurs soins à leurs patients, et cela au sens large des soins médicaux normaux dispensés couramment au sein de la médecine générale.

Le service de garde des médecins généralistes crée donc un schéma évident d'attentes à la fois du patient et du médecin généraliste local tant sur le plan de la joignabilité que de la disponibilité. Du point de vue de la société également, le service de garde des médecins généralistes constitue une nécessité absolue pour la dispensation normale des soins de santé outre l'aide médicale urgente organisée alors en collaboration avec la deuxième ligne.

Le médecin généraliste de garde a, en tant que médecin, toutes les compétences professionnelles telles qu'attribuées et définies par l'arrêté royal n° 78, notamment la liberté diagnostique et thérapeutique. Et l'exécution de cette mission entre totalement, d'un point de vue médical, dans le champ de sa responsabilité professionnelle.

L'article 422bis du Code pénal (obligation d'assistance) a une signification particulière en ce qui concerne les médecins, certainement lorsqu'il est fait appel à des médecins généralistes durant le service de garde. Dans ce cadre, la notion de « connaissance du péril grave » est d'un intérêt crucial pour l'appréciation d'un appel téléphonique par le médecin généraliste de garde. Il existe une ample jurisprudence à ce sujet où notamment des médecins ont été condamnés pour s'être abstenus d'aller s'assurer personnellement sur place de la gravité médicale de la situation.

Mais, même pour des appels demandant des soins normaux et non urgents, la responsabilité civile (cf. obligation « contractuelle » via le règlement interne du service de garde) impose le devoir général de prudence, qui peut être attendu de tout médecin généraliste dans l'exercice de la médecine générale, en tant que composante de la « mission » du service de garde de médecins généralistes dans le cadre de la garantie de la continuité des soins.

Dès lors, toute demande de soins adressée au service de garde de médecins généralistes doit être appréciée avec la plus grande prudence - de préférence par le médecin généraliste de garde lui-même - et ce médecin généraliste de garde doit en outre toujours y donner une « suite adéquate ».

Le Conseil national remarque que, dans la proposition de modification de l'arrêté royal n° 78, article 9, § 1er, le pouvoir d'appréciation et la décision qui s'y rapporte concernant le choix entre une consultation au cabinet ou un déplacement sont dévolus « exclusivement » au médecin généraliste de garde.

Mises à part les réserves qu'appelle cette « exclusivité » du droit de décision étant donné les autres parties impliquées et intéressées, une première conclusion sera que l'offre du choix est duale et qu'en tout cas, il doit y avoir une consultation ou une visite à domicile, et que par conséquent, il peut être conclu de l'actuelle proposition législative qu'un refus du médecin généraliste de garde n'est pas une troisième option.

Une deuxième conclusion est que dans les projets, cités par madame D. Tilmans, de « dispatching » par des « tiers » des appels au service de garde de médecins généralistes, dont le projet « 1733 », les modalités de ce dispatching sont opposées au droit exclusif préconisé d'appréciation/de décision par le médecin généraliste de garde. Ces « tiers » peuvent en outre être médecins ou ne pas l'être, et ils peuvent même ne pas être présents physiquement sur les lieux du dispatching et n'être que « joignables ».

Conclusion

Dans la constellation légale actuelle du service de garde de médecins généralistes, deux parties sont revêtues des charges et responsabilités du service de garde, suivant les modalités prévues par le règlement interne du service de garde : le cercle de médecins généralistes organisateur et le médecin généraliste qui preste la garde.

S'il y a, à l'extérieur du cercle de médecins généralistes, un « dispatching » par des tiers des appels destinés au service de garde de médecins généralistes - quel qu'en soit le modèle ou projet - le modèle organisationnel en vigueur change dans une importante mesure, les charges et responsabilités se répartissent autrement et le contexte juridique devient (encore) beaucoup plus complexe.

Les propositions de loi et/ou projets précités sont porteurs de changements fondamentaux pour le service de garde des médecins généralistes. Aussi, étant donné les angles d'approche et les interactions de diverses législations, le Conseil national estime que ces propositions et projets doivent être étudiés au préalable avec la plus grande attention et avec prudence du point de vue légal et déontologique.

cc. Madame D. Tilmans - Sénatrice