keyboard_arrow_right
Déontologie

Résultats

Résultats

1

page

Page suivante
Secret professionnel12/12/2020 Code de document: a167041
Fourniture de conseils par le psychiatre de soins de l'établissement pénitentiaire sur la responsabilité de l'interné dans le cadre d'une procédure disciplinaire

En sa séance du 12 décembre 2020, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné si le médecin-psychiatre en charge du traitement des internés dans une institution pénitentiaire peut apprécier la responsabilité d'un interné dans le cadre d'une procédure disciplinaire.

En principe, la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus s'applique à tous les détenus, y compris les internés. Par conséquent, le régime disciplinaire des institutions pénitentiaires, tel que prévu sous le titre VII de la loi précitée, s'applique aussi aux internés.

Dans la doctrine et la jurisprudence, l'on se pose régulièrement la question de savoir s'il est justifié d'imposer une sanction disciplinaire à un interné.(1) Dans quelle mesure un interné peut-il être tenu responsable de ses actes et l'infraction disciplinaire lui est-elle imputable ?

Le fait que les institutions pénitentiaires essayent de tenir compte de la question de la responsabilité d'un interné quant à l'infraction disciplinaire commise est une évolution favorable. Il est aussi indispensable qu'un médecin-psychiatre soit impliqué dans l'appréciation de la responsabilité de l'interné concerné.

Cependant, il est primordial que le médecin-psychiatre, chargé de déterminer la responsabilité de l'interné, puisse former son appréciation d'une manière indépendante, impartiale, consciencieuse et intègre. Confier cette mission au psychiatre (traitant) de l'interné pourrait compromettre les principes d'indépendance et d'impartialité. Il est donc recommandé d'attribuer cette mission à un psychiatre externe.

Outre les principes déontologiques susmentionnés, le psychiatre est tenu au secret professionnel. L'ajout d'éléments du dossier médical de l'interné dans son dossier disciplinaire constitue une infraction au secret professionnel. La participation à l'appréciation de la responsabilité peut perturber la relation de confiance construite entre le psychiatre et l'interné.

Enfin, il convient de souligner le droit de l'interné à des soins psychiatriques et à une thérapie, qui a été confirmé à maintes reprises par la Cour européenne des droits de l'homme. Ce droit fondamental aux soins serait compromis si les données médicales, recueillies dans le cadre de la relation de soins, étaient utilisées pour sanctionner disciplinairement l'interné. Ceci pourrait avoir pour conséquence que l'interné ne fasse plus appel au psychiatre ou ne puisse plus parler librement, par peur de représailles futures lors d'une procédure disciplinaire.

L'institution pénitentiaire peut répondre aux obstacles précités en recourant non pas au psychiatre de l'institution pénitentiaire, mais à un expert indépendant pour apprécier la responsabilité de l'interné dans le cadre d'une procédure disciplinaire.



(1) O. Nederlandt et O. Michiels, « Le régime disciplinaire appliqué aux internés: irresponsables au pénal, responsables au disciplinaire? », Journal des Tribunaux 2016, 561-570.

Déclaration à la police, aux autorités judiciaires30/04/2020 Code de document: a167013
Collaboration entre la police, le ministère public et les hôpitaux - Principes généraux

Collaboration entre la police, le ministère public et les hôpitaux - Principes généraux

Contenu

1. Introduction

2.Situations particulières

2.1. Le patient commet un fait punissable dans l'hôpital

2.2. Le médecin a connaissance d'un fait punissable en dehors de l'hôpital - patient en tant qu'auteur ou victime

2.3. Stupéfiants sur ou dans le corps du patient

2.4. Patient sous surveillance policière

2.5. Donner priorité à la police au service des urgences

2.6. La police pénètre dans l'hôpital

2.7. La police demande des informations sur les interventions à l'hôpital

2.8. Interrogatoire à l'hôpital

2.9. Personnes disparues

2.9.1. Appréciation du caractère « inquiétant » de la disparition

2.9.2. Recherche du patient

2.9.3. Pour la rédaction d'un dossier ante mortem

2.10. Attestation médicale concernant une disposition à l'enfermement

2.11. Moyens légaux soutenant l'information ou l'instruction

2.11.1.Témoignage en justice

2.11.2.Concertation

2.11.3.Désignation d'un médecin expert judiciaire pendant l'enquête - Prise de sang ou salive dans le cadre de la détection d'une intoxication (alcool, drogues) ou pour déterminer le profil ADN

2.11.3.1. Généralités

2.11.3.2. Prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire

2.11.3.3. Application spécifique : prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire si la victime a peut-être été contaminée par une maladie grave à la suite d'un fait punissable

2.11.3.4. Test ADN

2.12. Installation de caméras de surveillance pour éviter ou constater les délits en milieu hospitalier

3. Conclusion

1. Introduction

Dans le cadre du fonctionnement de l'hôpital, les médecins et les institutions hospitalières visent une autre finalité que les services de police et les parquets : alors que les premiers ont pour but de dispenser des soins de qualité à tout patient qui se présente à l'hôpital, les seconds ont pour tâche de garantir la sécurité de la société et de faire des constatations objectives pour faciliter par la suite la découverte de la vérité judiciaire.

Cependant, ces deux groupes d'intervenants sont régulièrement en contact et la situation les oblige à collaborer, nonobstant leurs objectifs et normes souvent divergents. Ainsi, le médecin est tenu au secret professionnel, alors que la police, dans le cadre d'une enquête, tente de recueillir autant d'informations que possible sur un potentiel auteur ou sur une victime. D'autres droits fondamentaux, comme le droit aux soins et le droit de la défense, restent d'application.

Le cadre légal prévu n'est souvent pas suffisamment connu, tant par les médecins que par les services de police, ou n'indique pas assez clairement comment les deux acteurs doivent agir dans une situation spécifique. Dans certaines régions(1), les hôpitaux, la police et le ministère public ont rédigé un protocole de collaboration, qui fixe plusieurs accords sur la façon dont les interactions entre eux doivent se dérouler en vue d'une efficacité maximale des deux services.

De tels protocoles favorisent une collaboration aisée entre les différents acteurs sur le terrain et offrent une réponse à plusieurs situations spécifiques. Cependant, le risque existe que chaque région rédige des accords différents ou contraires à la législation existante ou à la déontologie médicale.

Pour éviter ces cas de figure, le Conseil national donne, dans le présent avis, un aperçu des principes déontologiques que le médecin doit prendre en compte dans une situation spécifique, dans le respect du droit à la vie privée, du secret professionnel, de l'accès aux soins, de la qualité des soins, de la sécurité du patient, de la dignité humaine et de l'autonomie du patient.

2. Situations particulières

2.1. Le patient commet un fait punissable dans l'hôpital

Si un patient se rend coupable d'un fait punissable envers un autre patient, un médecin, le personnel hospitalier ou l'hôpital, le médecin peut porter plainte auprès de la police. Il peut par exemple s'agir de menaces à l'encontre du médecin, de violences physiques à l'égard de collaborateurs de l'hôpital ou d'autres patients, de destructions dans le local de consultation, de la possession d'armes dangereuses(2), etc.

Le médecin donne à la police le nom de l'auteur et le lieu où les faits se sont produits. Les données médicales de l'auteur ne sont pas divulguées.

La police qui se rend sur place a accès au local où le patient se trouve et où les faits se sont produits pour pouvoir faire les premières constatations.

2.2. Le médecin a connaissance d'un fait punissable en dehors de l'hôpital - patient en tant qu'auteur ou victime

Lorsque le médecin apprend dans l'exercice de sa profession que le patient a commis un fait punissable, cela relève du secret professionnel.

De même, lorsque le médecin apprend dans l'exercice de sa profession que le patient a été victime d'un fait punissable, cela relève du secret professionnel et le médecin respecte le choix de la victime de ne pas porter plainte auprès de la police.

Pour certaines infractions commises sur un mineur ou une personne vulnérable, l'article 458bis du Code pénal dispose que le médecin peut briser son secret professionnel, moyennant le respect de certaines conditions.(3) C'est le cas en particulier d'infractions qui portent gravement atteinte à l'intégrité physique d'un mineur ou d'une personne vulnérable, comme la traite d'êtres humains, l'assassinat ou des violences conjugales, abus de nature sexuelle, comme un attentat à la pudeur ou le viol d'un enfant ou d'une personne handicapée.(4)

Si le médecin a connaissance d'un délit précité et s'il estime qu'il existe un danger grave et imminent que l'auteur récidive et s'il n'est pas en mesure de protéger, seul ou avec l'aide de tiers, l'intégrité physique ou psychique du mineur ou de la personne vulnérable, il peut en informer le procureur du Roi.(5)

Outre l'exception légale de l'article 458bis du Code pénal, le médecin est soumis à l'article 422bis du Code pénal qui comporte une obligation légale d'assistance envers une personne exposée à un péril grave. Dans certaines situations, il n'est pas évident de concilier ces deux normes, à savoir le secret professionnel et l'obligation légale d'assistance.(6) Dans le cas d'un tel conflit de devoirs, « l'état de nécessité » peut être d'application.

L'état de nécessité est une notion issue de la doctrine et de la jurisprudence, impliquant que, dans des circonstances exceptionnelles, la transgression d'une norme pénale (par exemple la violation du secret professionnel) ne sera pas punie lorsque cette infraction peut être justifiée pour protéger un autre intérêt ayant une même valeur ou une valeur considérée supérieure ou en prévention d'une autre infraction (par exemple un meurtre). Une violation du secret professionnel peut exceptionnellement être justifiée si un danger grave, actuel et certain ne peut être évité autrement.(7) Tout dépend des circonstances de fait pour qu'il soit question d'état de nécessité. Il incombe au médecin de confronter les deux normes ou intérêts.(8)

Enfin, toute personne qui a été témoin d'une atteinte, soit à la sécurité publique, soit à la vie ou à la propriété d'une personne, est obligée de le signaler au procureur du Roi, soit du lieu du délit ou du crime, soit du lieu où peut se trouver le suspect.(9) Dans le cadre de la relation médecin-patient, l'obligation déclarative du médecin, contenue à l'article 30 du Code d'Instruction criminelle, est uniquement valable pour un délit dont un patient a été victime. Si le patient en est l'auteur, le secret professionnel reste d'application. Cependant, il n'est pas exclu que la divulgation des faits soit justifiée en recourant à l'état de nécessité.(10) Dans une telle situation, le médecin ne transmettra cependant pas d'informations de nature médicale concernant le patient aux services de police.

2.3. Stupéfiants sur ou dans le corps du patient

Le médecin qui découvre pendant l'examen ou le traitement des stupéfiants sur ou dans le corps d'un patient remet ces stupéfiants, dans les plus brefs délais, aux services de police sans mentionner de données à caractère personnel ou médical du patient, à moins qu'il ne soit question d'une exception au secret professionnel (cf. 2.2). Ceci est communiqué au patient et indiqué dans son dossier. Il est primordial que le patient continue à avoir confiance dans le médecin et les soins qu'il lui prodigue et qu'il lui soit clairement expliqué que le médecin n'a pas de compétence de recherche et que son identité ne sera pas divulguée aux services de police.

Dans ce contexte, le médecin peut prendre en compte le principe de proportionnalité.

2.4. Patient sous surveillance policière

Si la police estime qu'un patient accompagné d'agents constitue une menace pour l'intégrité (physique) du personnel hospitalier, le médecin autorise la police à être présente dans la zone de traitement ou dans l'environnement immédiat.

Le médecin respecte la décision de la police de laisser le patient menotté et peut uniquement s'opposer à cette décision pour des raisons médicales, par exemple lorsque les menottes du patient empêchent fortement la dispense de soins. Dans ce cas, le médecin et les services de police se concertent sur la façon dont ils peuvent, chacun, remplir leurs tâches de façon sécurisée et qualitative. Les deux sont tenus au respect de l'obligation légale d'assistance telle que prévue à l'article 422bis du Code pénal.

2.5. Donner priorité à la police au service des urgences

Pour autant que l'urgence des soins à prodiguer à d'autres patients le permette, le médecin donne priorité au patient sous surveillance policière ou à l'agent de police qui, dans l'exercice de ses fonctions, est lui-même blessé ou a besoin de soins.

2.6. La police pénètre dans l'hôpital

La police peut pénétrer librement dans les espaces publics, tels que le hall d'accueil, la salle d'attente et les couloirs de l'hôpital.

Il est uniquement permis de pénétrer dans le local de consultation moyennant l'accord du patient et du médecin traitant. Ce dernier s'y opposera seulement si cette intrusion dans le local empêche gravement la dispense de soins.

Il est seulement autorisé de pénétrer dans la chambre du patient moyennant son autorisation, sauf en cas de flagrant délit ou sur ordre du juge d'instruction conformément à l'article 89bis du Code d'Instruction criminelle.

2.7. La police demande des informations sur les interventions à l'hôpital

Les services de police qui mènent l'enquête essayent de recueillir autant d'informations que possible, notamment des informations médicales sur un auteur potentiel ou une victime.

Le médecin traitant est tenu au respect du secret professionnel et ne peut en principe pas transmettre d'informations médicales aux services de police. Ceci complique l'enquête et n'est pas favorable, plus tard, à la découverte de la vérité par le juge, en particulier lorsque l'agent de police interprète la situation médicale d'une façon qui ne correspond pas complètement à la réalité médicale.(11)

La relation de confiance entre le médecin et le patient prime et le médecin doit être très prudent quant à la violation du secret professionnel. Une attitude trop laxiste par rapport au secret professionnel peut entraîner des risques plus grands que les dangers ou inconvénients qui peuvent éventuellement être prévenus.

Cependant, le patient peut être demandeur de communiquer des informations médicales aux services de police ou au parquet. Le patient a le droit de disposer lui-même des informations médicales le concernant et de collaborer avec les services de police. Dans ce cas, le médecin peut accepter de rédiger une attestation médicale spécifique, comprenant des données médicales limitées(12), qui est remise à la police par l'intermédiaire du patient. Le médecin a pour tâche de protéger le patient de la transmission de ses données médicales à des tiers et de l'informer des conséquences possibles du transfert de ses données médicales aux services de police.

Le médecin note dans le dossier patient s'il a rédigé une attestation, quel en était le contenu et s'il a délivré ce document au patient ou directement aux services de police à la demande du patient.

Enfin, le médecin informe le patient de la possibilité de rédiger un rapport médical circonstancié. Le patient peut opter pour ajouter ce rapport au dossier de police, éventuellement ultérieurement. Le cas échéant, le médecin adresse le rapport sous pli fermé à l'éventuel médecin expert judiciaire et le transmet aux services de police avec la mention « secret médical ».

Si le patient n'est pas capable d'exprimer sa volonté, il est d'usage que le médecin transmette un certificat médical, avec un nombre limité de données médicales, au représentant du patient ou à des membres de la famille(13) en cas d'absence du représentant.

En cas d'absence du représentant ou des membres de la famille, le médecin peut remettre, dans l'intérêt du patient, un certificat médical avec un nombre limité de données médicales aux services de police après avoir considéré le principe de proportionnalité et si nécessaire. Des exemples d'un tel certificat figurent dans l'annexe 1.

2.8. Interrogatoire à l'hôpital

Si la police estime qu'il est nécessaire d'auditionner l'auteur potentiel ou la victime à l'hôpital, le médecin autorise la police à accéder à la zone de traitement ou à la chambre du patient, si le patient y consent et si sa situation médicale le permet.

2.9. Personnes disparues

Lorsqu'une personne est signalée disparue, la police a de nombreuses raisons de prendre contact avec le médecin traitant de cette personne ou avec les hôpitaux environnants.

2.9.1. Appréciation du caractère « inquiétant » de la disparition

La police peut être obligée de demander les informations médicales de la personne disparue pour évaluer le « caractère inquiétant » de la disparition. Le médecin traitant de la personne disparue peut uniquement communiquer avec les services de police si la disparition, au vu de la situation médicale du patient, menace potentiellement le pronostic vital, par exemple parce que le patient est suicidaire, qu'il est dépendant d'une médication vitale ou qu'il y a un risque de désorientation.

2.9.2. Recherche du patient

Sur la base de la directive ministérielle du 26 avril 2014 relative à la « Recherche des personnes disparues », les services de police prendront contact avec les hôpitaux environnants en cas de « disparition inquiétante ».

Pour éviter de poursuivre inutilement les recherches, le médecin concerné peut informer les services de police de la présence ou non du patient dans l'hôpital, sans divulguer les données médicales du patient.

Des problèmes concrets se posent quand le patient souhaite garder secrète son admission à l'hôpital pour son entourage. D'une part, le droit à la vie privée du patient concerné doit être respecté ; d'autre part, il convient d'éviter de poursuivre les recherches. Dans ce cas, il est recommandé de faire appel à un intermédiaire, par exemple le président d'un Conseil provincial de l'Ordre des médecins, ou un membre du conseil délégué, qui communique au magistrat du parquet compétent qu'il n'y a pas de raisons de considérer la disparition comme « inquiétante »(14).

En ce qui concerne la recherche de délinquants, le médecin confronte le secret professionnel à l'intérêt général.

2.9.3. Pour la rédaction d'un dossier ante mortem

Le service Disaster Victim Identification (DVI) de la Police fédérale a, notamment, pour tâche d'identifier les victimes décédées sur la base d'une comparaison entre le dossier ante mortem et le dossier post mortem.(15)

En vue de la préparation d'une identification d'une victime potentielle, un médecin expert judiciaire peut être désigné, sur ordre du Procureur du Roi ou du juge d'instruction, pour la constitution d'un dossier ante mortem. Dans ce cas, le médecin traitant transmettra le dossier patient de la personne disparue aux services de police, sous pli fermé, adressé au médecin expert judiciaire, avec la mention « secret médical ». Le médecin expert judiciaire appréciera les données issues du dossier patient qui sont nécessaires à la rédaction du dossier ante mortem.

L'accès au dossier patient par les services de police en vue de la rédaction d'un dossier ante mortem implique une violation du secret professionnel.

2.10. Attestation médicale concernant une disposition à l'enfermement

Il peut arriver qu'une personne soit blessée pendant qu'elle commet un fait de nature criminelle. Lorsque les services de police arrêtent une personne blessée, celle-ci doit être amenée en premier lieu à l'hôpital pour des soins. Dans le cas où les services de police procèdent à une privation de liberté, il est demandé au médecin traitant, à cette occasion, si l'état de santé du patient permet son enfermement ou son audition.

Il n'incombe pas au médecin traitant de délivrer un certificat d'aptitude fixant que l'état de santé du patient lui permet d'être auditionné ou enfermé. En effet, le médecin traitant n'a pas pour tâche d'intervenir comme médecin expert judiciaire ; il a uniquement pour mission de dispenser des soins et peut délivrer, via le patient, une attestation aux services de police comportant un nombre limité de données médicales (cf. supra).(16)

2.11. Moyens légaux soutenant l'information ou l'instruction

Le secret professionnel n'est pas absolu. La loi prévoit plusieurs exceptions qui permettent au médecin de parler (cf. 2.2.).

En outre, le Procureur du Roi et le juge d'instruction ont des moyens légaux à disposition pour mener une enquête efficace et fiable.

2.11.1.Témoignage en justice

Le médecin peut être appelé à témoigner en justice devant le juge d'instruction ou devant une commission d'instruction parlementaire.(17)

Le médecin a un droit de parler, pas une obligation de parler.(18)

Cette exception légale ne permet toutefois pas de témoigner devant les services de police ou le parquet.

2.11.2.Concertation

L'article 458ter du Code pénal permet d'organiser une concertation entre divers acteurs soumis au secret professionnel et d'aboutir à une collaboration pluridisciplinaire, en vue de la protection de l'intégrité physique ou psychique d'une personne ou de tiers, ou pour éviter des actes terroristes ou des délits dans le cadre d'une organisation criminelle comme prévu à l'article 324bis du Code pénal.

La concertation est organisée par ou en vertu d'une loi, d'un décret ou d'une ordonnance, ou en cas d'autorisation motivée du procureur du Roi.(19)

Le médecin qui est prié de participer à une concertation a le droit de parler, pas une obligation de parler.

2.11.3. Désignation d'un médecin expert judiciaire pendant l'enquête - Prise de sang ou salive dans le cadre de la détection d'une intoxication (alcool, drogues) ou pour déterminer le profil ADN

2.11.3.1. Généralités

Pendant l'information ou l'instruction, le procureur du Roi ou le juge d'instruction peut désigner un médecin-expert judiciaire pour examiner l'état médical de l'auteur potentiel ou de la victime.(20)

Le médecin qui, en tant que médecin expert judiciaire, établit le rapport sur l'état de santé d'une personne, dans les limites de sa mission, ne viole pas le secret professionnel.

Le médecin traitant doit mettre les informations nécessaires à la disposition du médecin expert judiciaire.

Les missions du médecin expert judiciaire sont incompatibles avec celles du médecin traitant.(21)

2.11.3.2. Prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire

Le médecin qui exécute un prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire, sur réquisition des autorités compétentes, et qui rédige le rapport y afférent ne se rend pas coupable d'une violation du secret professionnel. Si seul le médecin traitant peut être réquisitionné, il prélève un échantillon de sang sans fournir d'informations sur les éventuels signes d'intoxication ou d'autres données médicales.

Le médecin est contraint de poser les actes requis et peut seulement s'en abstenir si ses constatations montrent une contre-indication formelle à cette mesure ou lorsqu'il reconnaît comme fondées les raisons avancées par la personne concernée pour s'y soustraire.(22)

Les résultats du prélèvement sanguin et le rapport y afférent peuvent être communiqués, sous pli fermé, aux services de police, qui les transmettront au magistrat les réclamant.

Le médecin ne peut utiliser la contrainte physique contre la personne concernée qui refuse de se soumettre à un prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire.

2.11.3.3. Application spécifique : prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire si la victime a peut-être été contaminée par une maladie grave à la suite d'un fait punissable

Lorsqu'il existe de sérieuses indications qu'une victime d'un délit puisse avoir été contaminée, à la suite de ce fait punissable, par une maladie grave reprise sur une liste fixée par arrêté royal, le procureur du Roi peut demander au suspect le prélèvement d'un échantillon sanguin pour vérifier s'il est porteur de cette maladie.

Le cas échéant, l'information médicale relève du secret professionnel et le laboratoire de référence requis transmettra les résultats uniquement au médecin traitant de la victime et à celui du suspect à sa demande. Les données médicales ne sont pas communiquées au procureur du Roi.

2.11.3.4. Test ADN

Le médecin peut aussi être requis pour des prélèvements capillaires (avec racines), de muqueuses buccales ou de sang pour réaliser un test ADN dans le cadre judiciaire.(24) Le médecin est obligé de poser ces actes et d'établir un rapport.

Pour le test ADN, le médecin ne peut utiliser la contrainte physique contre la personne concernée. Si la personne concernée refuse de se soumettre à cette expérience, ce refus est mentionné dans le procès-verbal.

2.12.Installation de caméras de surveillance pour éviter ou constater les délits en milieu hospitalier

Le fait de prendre des images dans le local de consultation ou dans la chambre du patient est inacceptable.(25)

Selon les conditions prévues par la loi du 21 mars 2007 réglant l'installation et l'utilisation de caméras de surveillance, des caméras peuvent être placées dans des espaces accessibles au public (hall, couloirs de l'hôpital, etc.) afin de garantir la sécurité des médecins et des patients et de recueillir des preuves d'un délit. Le matériel visuel du délit peut être transmis aux services de police.

3. Conclusion

La collaboration entre le médecin, l'hôpital, les services de police et le ministère public doit aller de pair avec le respect des principes déontologiques propres à chaque profession. Il incombe au médecin de s'informer des dispositions légales et des principes de la déontologie médicale avant de transmettre des informations médicales aux autorités judiciaires et à la police.

Le médecin a le devoir déontologique de remplir honnêtement et scrupuleusement sa mission de médecin expert judiciaire en cas de réquisition par un magistrat. Une bonne communication et des accords clairs entre les deux acteurs favorisent le fonctionnement correct du système judiciaire et du secteur des soins.

Les principes déontologiques repris dans cet avis s'appliquent à tous les médecins. En outre, le Conseil national travaille sur un avis concernant la collaboration entre la police, le ministère public et les médecins généralistes.

Les médecins peuvent toujours s'adresser à leur conseil provincial pour obtenir un avis déontologique sur des situations concrètes.

Sources

Législation

- Artt. 422bis, 458, 458bis, 458ter, Code pénal

- Artt. 30, 43, 44, 56, Code d'instruction criminelle

- Arrêté royal du 10 juin 1959 relatif au prélèvement sanguin en vue du dosage de l'alcool et fixant la date de l'entrée en vigueur de la loi du 15 avril 1958 modifiant le Code d'instruction criminelle, la loi du 1er août 1899 portant révision de la législation et des règlements sur la police du roulage et l'arrêté-loi du 14 novembre 1939 relatif à la répression de l'ivresse

- Loi du 21 mars 2007 réglant l'installation et l'utilisation de caméras de surveillance

- Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données)

- Arrêté royal du 16 mars 1968 portant coordination des lois relatives à la police de la circulation routière

Documentation

- Code de déontologie médicale, version 2018

- Handboek Gezondheidsrecht Volume II, T. Vansweevelt et F. Dewallens

- Omgaan met beroepsgeheim, B. Hubeau, J. Mertens, J. Put, R. Roose, K. Stas, F. Vander Laenen

- Beroepsgeheim en hulpverlening, I. Van der Straete, J. Put

- Forensische geneeskunde, W. Van de Voorde

- Beroepsgeheim en Politie/Justitie, KNMG

- Samenwerkingsprotocol tussen de Limburgse algemene ziekenhuizen - Limburgse politiediensten - Parket Limburg

- Samenwerkingsprotocol tussen de functies gespecialiseerde spoedgevallenzorg en de lokale politie Antwerpen

- Samenwerkingsprotocol politiezones-huisartsen tussen de lokale huisartsenkring en artsenkring Zennevallei

- Protocolakkoord-organisatie en afspraken wachtdienstregeling artsen gedwongen opnames voor meerderjarigen-Parket van de procureur des Konings Oost-Vlaanderen-afdeling Dendermonde

Avis du Conseil national de l'Ordre des médecins

- Caméra de vidéo-surveillance dans un cabinet médical, avis CN du 21 septembre 2019, a166010

- La présence de drogue et d'armes dans les hôpitaux psychiatriques, avis CN du 19 mars 2005, a108007

- Admission dans un hôpital psychiatrique - Communication à la police ou au procureur du Roi, avis CN 24 avril 1999, a085004

- Délivrance d'une attestation pour un placement en cellule par la police, avis CN du 20 avril 2013, a141014-R

- Notion d'incapacité de travail personnel' dans le chef de la victime de coups et blessures volontaires - article 399 du Code pénal, avis CN du 6 mai 2017, a157009

- Le secret médical et la justice, avis CN du 30 septembre 2013, a144011



(1) Par exemple à Anvers et au Limbourg

(2) Voir aussi l'avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, La présence de drogue et d'armes dans les hôpitaux psychiatriques, 19 mars 2005, a108007

(3) Ceci vaut tant pour les situations dans lesquelles le patient est l'auteur que pour les situations dans lesquelles le patient est victime.

(4) Art. 458bis, Code pénal

(5) Ibidem

(6) Par exemple : un patient veut mourir et confie au médecin qu'il va d'abord tuer son épouse quand il rentre. D'une part, le médecin est tenu au secret professionnel ; d'autre part, il est obligé d'aide une personne en grand péril (c'est-à-dire le patient et son épouse). Le médecin peut estimer que l'obligation légale d'assistance prime sur le secret professionnel et peut en informer des tiers (par exemple les services de police).

(7) C'est par exemple le cas lorsque le patient confie au médecin qui a l'intention de tuer quelqu'un.

(8) En cas de conflit, il revient finalement au juge d'apprécier s'il est question d'un état de nécessité.

(9) Art. 30, Code d'Instruction criminelle

(10) Par exemple, lorsque le patient menace sérieusement le médecin, d'autres collaborateurs de l'hôpital ou d'autres patients ou détruit l'hôpital (cf. 2.1.). Le médecin du patient-auteur qui sera parfois le seul témoin de l'infraction peut appeler les services de police pour garantir la sécurité des confrères et des autres patients.

(11) Par exemple l'identification du type de lésions.

(12) Les informations suivantes figurent dans cette attestation : nom et prénom du patient, date de naissance, adresse, date de soins, nom de l'hôpital, description générale des lésions, estimation de la gravité, estimation de la durée prévue d'incapacité de travail.

(13) Le conjoint, le partenaire cohabitant légal, le partenaire cohabitant de fait, les enfants, les parents, les sœurs ou les frères.

(14) Avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, Admission dans un hôpital psychiatrique - Communication à la police ou au procureur du Roi, 24 avril 1999, a085004

(15) Interpol standing committee on DVI - Resolution AGN/65/res/13 ; Arrêté royal du 10 juin 2014 déterminant les missions et les tâches de sécurité civile exécutées par les zones de secours et par les unités opérationnelles de la protection civile et modifiant l'arrêté royal du 16 février 2006 relatif aux plans d'urgence et d'intervention ; Arrêté royal du 14 novembre 2006 relatif à l'organisation et aux compétences de la police fédérale

(16) Voir aussi avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, Délivrance d'une attestation pour un placement en cellule par la police, 20 avril 2013, a141014-R

(17) Art. 458, Code pénal

(18) Art. 28, Code de déontologie médicale

(19) Art. 458ter, Code pénal

(20) Art. 43, 44 et 56, Code d'Instruction criminelle

(21) Art. 43, Code de déontologie médicale

(22) Arrêté royal du 10 juin 1959 relatif au prélèvement sanguin en vue du dosage de l'acool et fixant la date de l'entrée en vigueur de la loi du 15 avril 1958 modifiant le Code d'Instruction criminelle, la loi du 1er août 1899 portant révision de la législation et des règlements sur la police du roulage et l'arrêté-loi du 14 novembre 1939 relatif à la répression de l'ivresse.

(23) Arrêté royal du 17 mai 2018 déterminant les maladies contagieuses pour lesquelles la procédure visée par le `Chapitre IX. De l'analyse de la possibilité de transmission d'une maladie contagieuse grave lors de la commission d'une infraction', du livre II, titre IV, du Code d'Instruction criminelle, peut être appliquée et déterminant les laboratoires auxquels ces examens peuvent être confiés

(24) Art. 44ter et suivants, Code d'Instruction criminelle

(25) Avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, , 21 septembre 2019, a166010

Euthanasie27/04/2019 Code de document: a165002
Directives déontologiques pour la pratique de l’euthanasie des patients en souffrance psychique à la suite d’une pathologie psychiatrique

Directives déontologiques pour la pratique de l'euthanasie des patients en souffrance psychique à la suite d'une pathologie psychiatrique

1. Introduction

Cet avis qui reprend des directives déontologiques pour la pratique de l'euthanasie des patients en souffrance psychique à la suite d'une pathologie psychiatrique (ci-après « euthanasie des patients psychiatriques ») a été élaboré au sein de la Commission Euthanasie du Conseil national de l'Ordre des médecins. Cette commission s'est notamment basée sur le texte « Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader? » de la Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (Association flamande de psychiatrie, ci-après « VVP »). En outre, l'avis de son pendant francophone, la Société royale de médecine mentale de Belgique (ci-après « SRMMB ») a également été sollicité.

La loi du 28 mai 2002 concernant l'euthanasie (ci-après « Loi euthanasie ») dispose que l'euthanasie des patients psychiatriques est possible moyennant le respect de certaines conditions. Cependant, le Conseil national estime que la pratique de l'euthanasie de patients psychiatriques doit se faire avec une très grande prudence en raison de la problématique spécifique de ces patients.

Cet avis complète la Loi euthanasie par quelques directives déontologiques comme fils conducteurs destinés aux médecins en cas de demande et de pratique de l'euthanasie de patients psychiatriques. Ces directives donnent une interprétation déontologique aux conditions légales ou ajoutent des règles de comportement à la législation existante.

2. Directives déontologiques pour la pratique de l'euthanasie des patients psychiatriques

(1) Réunion physique d'au moins trois médecins

La loi euthanasie prévoit que le médecin qui pratique l'euthanasie d'un patient qui ne décèdera manifestement pas à brève échéance doit consulter deux médecins, qui prennent connaissance du dossier médical, examinent le patient et s'assurent du caractère constant, insupportable et inapaisable de la souffrance physique ou psychique.(1) Le premier médecin consulté doit être compétent quant à la pathologie concernée.(2) Le deuxième médecin consulté doit être un psychiatre ou un spécialiste de la pathologie concernée.(3) Les deux médecins consultés sont indépendants tant à l'égard du patient qu'à l'égard du médecin traitant et rédigent un rapport concernant leurs constatations.(4) Le médecin traitant en informe le patient.

Étant donné qu'une pathologie psychiatrique n'entraîne généralement pas en soi la mort du patient à brève échéance, le médecin qui envisage l'euthanasie de patients psychiatriques consulte toujours deux médecins dans la pratique et les deux médecins consultés sont psychiatres.

Le Conseil national estime que le médecin qui envisage l'euthanasie de patients psychiatriques doit aller encore un pas plus loin et doit se réunir physiquement avec les deux psychiatres. Une rencontre physique résulte en une collaboration interdisciplinaire où chaque médecin explique aussi objectivement que possible son point de vue. Les médecins rédigent ensemble un rapport et aboutissent à une conclusion commune, sans nécessairement qu'ils soient d'accord sur tout.

Il est recommandé que tous les prestataires de soins en contact régulier avec le patient psychiatrique soient impliqués lors de cette concertation physique. Outre l'équipe de soignants(5), il est recommandé que les psychologues et psychothérapeutes qui coréalisent le trajet de soins participent à la concertation.

Le Conseil national propose que l'INAMI prévoie le remboursement d'une telle concertation physique, sous la dénomination « Consultation euthanasie multidisciplinaire » (CEM), par analogie à la « Consultation oncologique multidisciplinaire » (COM) en oncologie.

(2) Utilisation de tous les traitements possibles

La Loi euthanasie dispose que le médecin qui envisage l'euthanasie de patients psychiatriques s'assure que le patient se trouve dans une situation médicale sans issue et fait état d'une souffrance psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable.(6)

Déterminer l'incurabilité et/ou le manque de perspectives d'une pathologie psychiatrique est une tâche complexe pour le médecin, d'autant plus en raison de la comorbidité significative et de l'incidence élevée de suicides. La pathologie psychiatrique en soi n'entraînera pas la mort du patient et l'évolution de la pathologie est très difficile à apprécier. Il peut quand même être question d'incurabilité ou d'absence de perspectives car, pour certains patients psychiatriques, il n'existe pas de perspectives d'évolution positive de leur état de santé.

Le médecin qui constate que le patient souffre d'une pathologie psychiatrique incurable et sans perspective doit s'assurer que tous les traitements ont été utilisés. Autrement dit, le patient a eu tous les traitements evidence-based possibles pour sa pathologie. Si le patient psychiatrique a recouru à son droit de refus pour certains traitements evidence-based, le médecin ne peut pas pratiquer l'euthanasie.

Le médecin doit faire preuve de mesure, il ne peut pas tomber dans l'acharnement thérapeutique. Le nombre raisonnable de traitements à suivre est limité, l'objectif est que le médecin soit convaincu que, pour la situation dans laquelle se trouve le patient, il ne peut plus appliquer de traitements susceptibles d'alléger les souffrances du patient d'un point de vue médico-psychiatrique objectif.

(3) Une maladie de plusieurs années

La Loi euthanasie dispose que si le médecin estime que le patient ne décèdera manifestement pas à brève échéance, il doit laisser s'écouler au moins un mois entre la demande écrite du patient et l'euthanasie.(7)

Elle prévoit aussi que le médecin doit s'assurer de la persistance de la souffrance physique ou psychique du patient et de sa volonté réitérée. À cette fin, il mène avec le patient plusieurs entretiens, espacés d'un délai raisonnable au regard de l'évolution de l'état du patient.(8)

Le Conseil national estime que le médecin peut uniquement s'assurer de la persistance de la demande du patient psychiatrique si le patient est suivi pendant une période suffisamment longue. L'évolution de l'état de santé du patient psychiatrique est souvent imprévisible. L'état de santé initial sans perspective peut considérablement changer après un certain temps et moyennant l'application du trajet de soins adapté. Par conséquent, il n'est pas acceptable d'accéder à la demande d'euthanasie du patient psychiatrique au motif qu'il s'est écoulé un délai légal d'un mois après la demande écrite sans que ce patient ait suivi un programme de traitement sur une longue période.

(4) Implication des proches dans le processus

La Loi euthanasie prévoit que le médecin doit s'entretenir de sa demande préalablement et dans toutes circonstances si telle est la volonté du patient, avec les proches que celui-ci désigne.(9)

Le médecin doit inciter le patient à impliquer sa famille et ses proches dans le processus à moins qu'il ait de bonnes raisons de ne pas le faire.

Le Conseil national est conscient du fait que des conflits peuvent naître entre l'autonomie du patient d'une part et l'intérêt de la famille et/ou de la société d'autre part. Cependant, le médecin a des devoirs non seulement envers le patient, mais aussi envers des tiers qui pourraient subir un préjudice grave par la demande du patient. Le soutien de tiers et la protection de la société sont indissociablement liés à la problématique de la pratique de l'euthanasie de patients psychiatriques.

De plus, l'implication des proches dans le processus est aussi importante pour l'appréciation légale de savoir si la demande émanait éventuellement d'une pression externe.(10) Dans ce cadre, le Conseil national souscrit au texte « Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader? » de la VVP(11), qui se base sur le texte néerlandais « Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis »(12).

(5) Capacité de discernement et conscience du patient

La Loi euthanasie prévoit que le médecin qui pratique l'euthanasie ne commet pas d'infraction s'il s'est assuré que le patient est doté de la capacité de discernement et est conscient au moment de sa demande.(13)

Il convient ici de distinguer la capacité de discernement et la capacité effective du patient.

La capacité de discernement d'une personne est une notion juridique. C'est généralement le juge de paix qui, avec l'aide d'un médecin, déterminera si une personne est incapable de discernement et quels actes juridiques elle ne peut plus poser par conséquent. Le médecin qui pratique l'euthanasie doit vérifier si une telle mesure de protection juridique s'applique au patient qui introduit une demande d'euthanasie.

La capacité effective, aussi capacité à exprimer sa volonté ou à être conscient des actes que l'on pose, est une situation de fait que le médecin qui pratique l'euthanasie doit apprécier. Pour les patients psychiatriques, cette appréciation n'est pas évidente parce que les troubles psychiatriques peuvent nuire à la capacité du patient à exprimer sa volonté. Une pathologie psychiatrique n'implique pas automatiquement que le patient ne puisse pas formuler une demande d'euthanasie réfléchie et valide.

Pour l'appréciation par le médecin de la capacité du patient à exprimer sa volonté, le Conseil national souscrit au texte « Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader ? » de la VVP(14), qui se base sur le texte néerlandais « Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis »(15).

(6) Renvoi en cas d'objection de conscience

La Loi euthanasie prévoit qu'aucun médecin n'est tenu de pratiquer une euthanasie.(16)

Si le médecin consulté refuse de pratiquer une euthanasie, il est tenu d'en informer en temps utile le patient ou la personne de confiance éventuelle, en précisant les raisons. Dans le cas où son refus est justifié par une raison médicale, celle-ci est consignée dans le dossier médical du patient.(17)

Le médecin qui refuse de donner suite à une requête d'euthanasie est tenu, à la demande du patient ou de la personne de confiance, de communiquer le dossier médical du patient au médecin désigné par ce dernier ou par la personne de confiance.(18)

Le médecin consulté qui refuse de pratiquer l'euthanasie de patients psychiatriques en raison d'une objection de conscience doit renvoyer le patient vers un autre médecin. Dans ce cas, il convient de veiller à ne pas susciter l'impression chez le patient que ce médecin auquel il est adressé accèdera à la demande. Le médecin ayant une objection de conscience ne peut pas non plus apprécier l'opportunité de la demande.

3. Conclusion

Par cet avis, le Conseil national donne un fil conducteur avec directives déontologiques pour que la demande d'euthanasie des patients psychiatriques soit évaluée avec la plus grande prudence.

Ce texte n'est pas exhaustif et peut évoluer dans le temps. La Commission Euthanasie du Conseil national de l'Ordre des médecins continuera à examiner cette problématique au cours des prochaines années.



(1) Art. 3, § 2, 3° et art. 3, § 3, 1°, loi concernant l'euthanasie

(2) Art. 3, § 2, 3°, deuxième alinéa, loi concernant l'euthanasie

(3) Art. 3, § 3, 1°, loi concernant l'euthanasie

(4) Art. 3, § 2, 3°, deuxième alinéa et art. 3, § 3, 1°, loi concernant l'euthanasie

(5) Art. 3, § 2, 4°, loi concernant l'euthanasie

(6) Art. 3, § 1, troisième tiret, loi concernant l'euthanasie

(7) Art. 3, § 3, 2°, loi concernant l'euthanasie

(8) Art. 3, § 3, 2°, loi concernant l'euthanasie

(9) Art. 3, § 2, 5°, loi concernant l'euthanasie

(10) Art. 3, § 1, deuxième tiret, loi concernant l'euthanasie

(11) http://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdfhttp://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdf, p. 21-22

(12) https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/levensbeeindiging_op_verzoek_psychiatrie/startpagina_-_levensbe_indiging_op_verzoek.html

(13) Art. 3, § 1, premier tiret, loi concernant l'euthanasie

(14) http://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdf, p. 25-26

(15) https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/levensbeeindiging_op_verzoek_psychiatrie/startpagina_-_levensbe_indiging_op_verzoek.html

(16) Art. 14, deuxième alinéa, loi concernant l'euthanasie

(17) Art. 14, quatrième alinéa, loi concernant l'euthanasie

(18) Art. 14, cinquième alinéa, loi concernant l'euthanasie

Secret professionnel17/11/2018 Code de document: a163004
Libre choix du professionnel et consentement aux soins des personnes atteintes de troubles mentaux qui sont soumises à une mesure d’internement

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le respect du libre choix du professionnel et le consentement aux soins des personnes atteintes de troubles mentaux qui sont soumises à une mesure d'internement.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 novembre 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le respect du libre choix du médecin et du consentement au traitement des internés détenus(1).

Les personnes atteintes de troubles mentaux qui sont soumises à un mesure d'internement ne constituent pas une population homogène : elles présentent des pathologies psychiatriques diverses, des degrés variables de dangerosité et résident dans des lieux soumis à des systèmes juridiques différents (sous contrôle dans la société civile, établissement de soins psychiatriques classique, unité médico-légale agréée de centres psychiatriques ou centre de psychiatrie légale fermé agréé à haut degré de sécurité).

Le Conseil national émet les considérations suivantes pour les personnes internées, détenues dans un centre de psychiatrie légale agréé à haut degré de sécurité (CPL) :

1° La Chambre de protection sociale décide souverainement du lieu où l'interné réside et est traité. Celui-ci n'a pas le libre choix de l'institution. Lorsque son état de santé nécessite un traitement dans un hôpital général, sa liberté de choix est limitée aux hôpitaux avec lesquels le CPL a conclu un accord.

L'interné peut faire appel aux prestataires de soins de l'institution où il réside. Il peut également solliciter un médecin externe s'il paye lui-même ses honoraires. De telles restrictions dans le libre choix du médecin et de l'institution sont inhérentes à la privation de liberté et ne sont pas spécifiques aux personnes internées.

2° La Chambre de protection sociale ne se prononce pas sur le contenu du traitement.

L'obtention du consentement de l'interné aux soins est une exigence légale et éthique. Si le patient est incapable d'exercer lui-même ses droits, le système de représentation du patient fixé par l'article 14 de la loi relative aux droits du patient intervient. Dans ce cas, l'interné est associé à l'exercice de ses droits autant qu'il est possible compte tenu de sa capacité de compréhension.

Dans la pratique, il est souvent question d'un « consentement négocié ». Le patient n'est pas toujours demandeur de soins dans un cabinet médico-légal. Le dialogue entre lui et le prestataire requiert de la confiance, de l'écoute empathique et un soutien émotionnel en vue d'une participation maximale du patient dans le processus décisionnel, nécessaire au processus thérapeutique. Le résultat de cette « négociation » est transcrit dans un plan (convention) de traitement dans lequel les droits et devoirs du prestataire et du receveur de soins sont décrits.

Il existe un continuum de mesures de pression possibles pour influencer l'acceptation du traitement par le patient : la persuasion, la coercition et la contrainte (compulsion).

La « persuasion », qui est la plus utilisée, recourt à la raison.

La « coercition psychologique » fait usage des souhaits et envies de l'individu, par des propositions conditionnelles : par exemple, si une personne dépendante accepte des contrôles sur sa consommation de drogues, elle entre en considération pour obtenir une autorisation de sortie. Le patient marque expressément son accord avec les mesures de traitement négociées, mais il pourrait les percevoir, après un certain temps, comme étant « imposées » et s'en plaindre auprès d'un médiateur.

La « contrainte » (compulsion) repose sur l'autorité.

Tant la coercition que la compulsion font pression sur l'interné pour continuer à accepter le traitement. La question de savoir si le patient interné est suffisamment « libre » pour donner un accord valide dans de telles situations reste controversée.

3° La personne concernée a le droit de refuser les soins qui lui sont proposés ; le médecin respecte ce refus qui n'entraîne pas l'extinction du droit à des prestations de qualité.

Un traitement non consenti est inacceptable lorsque l'interné est en mesure de comprendre les informations relatives au traitement et d'y consentir.

S'agissant des internés psychotiques, le Conseil national renvoie à ses avis du 12 mai 2007(2) et du 14 septembre 2013(3), joints en annexe, dans lesquels il aborde de manière détaillée la question du traitement forcé des détenus. Ils soulignent que le détenu psychotique qui est de nouveau capable d'exprimer sa volonté grâce à la médication ne peut pas être contraint de continuer à la prendre, bien que l'on sache sur la base de ses antécédents qu'il pourrait de nouveau être dans un état psychotique et être incapable d'exprimer sa volonté.

Le traitement médicamenteux doit être nécessaire et adapté. La prescription doit être prudente, le risque médicamenteux doit être pris en considération d'autant plus si les antécédents de l'interné sont ignorés. La médication doit toujours constituer un avantage pour l'interné et cadrer avec les connaissances scientifiques généralement acceptées en la matière. Enfin, le patient doit faire l'objet d'une surveillance médicale attentive.

Les mesures prises pour des raisons de sécurité (enfermement dans le service ou dans sa chambre, isolement, etc.) doivent être prévues par le règlement d'ordre intérieur, enregistrées dans le dossier de l'interné et contrôlées par les autorités.

4° Le patient interné a droit à des soins de santé équivalents aux soins dispensés dans la société libre (art. 88 de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus) ; la loi relative aux droits du patient est d'application en cas d'internement.

La carence des soins de santé dans les prisons est dénoncée depuis longtemps.

La pénurie de personnel médical, l'insuffisance de l'offre de soins psychiatriques, la privation du bénéfice de la sécurité sociale, la dépendance au personnel de sécurité pour assurer une consultation respectueuse du secret médical, les difficultés d'accès à l'institution par un médecin extérieur vu les contraintes sécuritaires et organisationnelles ainsi que le manque de locaux adéquats sont autant d'obstacles à la dispensation de soins de qualité.

L'évolution, visant à confier la responsabilité des soins de santé en prison au ministre qui a la Santé publique dans ses attributions (actuellement ils relèvent du ministre de la Justice), est l'expression d'une volonté réelle d'amélioration de l'accès et de la qualité des soins de santé pour les internés et les détenus.

L'internement est une mesure de sûreté destinée à protéger la société et à dispenser à la personne internée les soins requis par son état en vue de sa réinsertion dans la société.

Priver de soins une personne internée, c'est la priver de soins santé mais aussi de l'espoir d'une réinsertion.

5° Concernant l'opportunité d'un cadre législatif particulier relatif aux droits des patients dans le contexte de la psychiatrie médico-légale, l'article 167 de la loi de principes du 12 janvier 2005 énonce que, sauf dispositions contraires, cette loi est applicable aux personnes internées.

Cette loi de principes comprend au titre 5 un chapitre VII relatif aux soins de santé, lequel prévoyait la limitation de certains droits du patient en tant que détenu. La loi du 11 juillet 2018 portant des dispositions diverses en matière pénale a réformé ce chapitre VII, mettant davantage en exergue le principe de l'équivalence des soins avec ceux accessibles dans la société civile.

Le Conseil national estime inopportun de s'éloigner de ce principe.

Annexes


(1) Au sens de la loi du 5 mai 2014 relative à l'internement

(2) Bulletin du Conseil national n° 117, p. 5

(3) Bulletin du Conseil national n° 143

Secret professionnel06/05/2017 Code de document: a157010
Présence d’un avocat lors d’une expertise psychiatrique médico-légale

Un Conseil provincial a sollicité l'avis du Conseil national concernant la présence d'un avocat lors d'une expertise psychiatrique médico-légale en affaires pénales, telle que prévue à l'article 7 de la loi du 5 mai 2014 relative à l'internement des personnes.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 6 mai 2017, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la problématique de la présence d'un avocat lors d'une expertise psychiatrique médico-légale en affaires pénales, telle que prévue à l'article 7 de la loi du 5 mai 2014 relative à l'internement des personnes (ci-après : loi internement) (1).

Vous trouverez son point de vue ci-dessous.

Dispositions légales

L'article 7 de la loi internement est libellé comme suit : « La personne qui fait l'objet d'une expertise psychiatrique médicolégale peut, à tout moment, se faire assister par un médecin de son choix et par un avocat. »

Discussion

La présence d'un médecin de son choix lors d'un examen médical ne pose pas de problème déontologique car celui-ci connaît la déontologie médicale et les règles techniques de l'expertise psychiatrique.

L'article 7 de la loi internement prévoit la possibilité pour la personne soumise à une expertise psychiatrique médico-légale de toujours se faire assister non seulement par un médecin, mais aussi par un avocat.

La question se pose de savoir si la présence d'un avocat lors d'une expertise psychiatrique médico-légale est souhaitable.

Lors des discussions parlementaires concernant la loi internement, les barreaux ont insisté sur la possibilité de l'assistance par un avocat (2). Selon eux, les avocats doivent en effet veiller à la régularité de la procédure et au respect des droits de la défense.

De ce fait, l'on crée une analogie entre d'une part une expertise psychiatrique médico-légale et d'autre part un interrogatoire par la police.

Contrairement à l'expertise psychiatrique médico-légale qui porte uniquement sur l'état de santé de la personne concernée, l'interrogatoire par la police vise la découverte de la vérité.

L'expertise psychiatrique médico-légale a pour objectif un avis psychiatrique impartial, indépendant et motivé, établi par un expert.

Un tel examen nécessite l'instauration et le développement d'une relation entre la personne concernée et le médecin afin d'aboutir à un dialogue permettant à cette personne de parler librement (3).

Par contre, un avocat abordera principalement une expertise psychiatrique médico-légale aux fins de la préservation des intérêts juridiques de la personne concernée. La présence d'un tiers, surtout s'il n'est pas un professionnel de la santé, entrave le dialogue et la mise en place d'une relation d'examen entre le psychiatre et la personne concernée. En raison de la présence de l'avocat, des discussions juridiques pourraient être engagées lors de l'examen médical alors que le psychiatre n'est pas compétent pour s'exprimer à ce propos.

En revanche, l'avocat pourrait être présent lors du lancement de l'expertise, par exemple pour échanger des données de nature administrative, pour parcourir le casier judiciaire et les données disponibles dans le dossier et pour vérifier s'il est nécessaire de demander des informations médicales à d'anciens dispensateurs de soins.

D'ailleurs, la loi internement prévoit une forme explicite de contradiction qui garantit le droit de la défense et par laquelle la présence d'un avocat lors de l'expertise psychiatrique médico-légale n'est pas nécessaire.

Conclusions

Le Conseil national de l'Ordre des médecins estime que :
• la présence d'un avocat lors d'une expertise psychiatrique médico-légale, comme prévue à l'article 7 de la loi internement, entrave l'expertise et est de nature à compromettre l'exercice d'une bonne administration de la justice ;
• l'article 7 de la loi internement devrait en conséquence être adapté ;
• lorsque le psychiatre désigné comme expert estime que la présence de tiers compromet la qualité d'une expertise psychiatrique médico-légale, il peut refuser la mission.

Le Conseil national sollicite un entretien pour expliquer son point de vue.

cc. Madame De Block, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique Cellule stratégique du ministre des Affaires sociales et de la Santé publique

1. La loi internement est entrée en vigueur le 1er octobre 2016 ; actuellement, plusieurs arrêtés d'exécution manquent encore.
2. Cet argument des Barreaux flamands est basé sur le droit du suspect à se faire assister par un avocat lors d'une audition.
3. L'anamnèse est très approfondie et comprend des thèmes comme les antécédents psychiatriques et somatiques, l'anamnèse familiale, l'évolution biographique de l'intéressé et son histoire au sujet des faits reprochés. L'expertise psychiatrique médico-légale englobe non seulement ses propos mais aussi sa façon de les dire, ses expressions faciales, son ton, ses mimiques et les autres signaux non verbaux. Le psychiatre essaye de comprendre l'intéressé avec empathie et celui-ci se fait connaître plus intimement sur le plan émotionnel et cognitif grâce à l'approche du psychiatre. Lors de l'examen, ce travail fait transparaître les sentiments de la personne en question et permet de tester ses motivations et ses fonctions cognitives. Le psychiatre recueille des données diagnostiques qui pourront éventuellement être associées aux faits imputés, aussi dans l'intérêt de la personne examinée. Pendant l'examen, celle-ci peut aussi émettre des réflexions autocritiques sur les faits susceptibles d'être mentionnées dans le rapport. La personne examinée peut toujours choisir ce qu'elle communique ou non au psychiatre.

Continuité des soins20/09/2014 Code de document: a147004
Refus d’admission d’un patient en interruption thérapeutique pour raison de comportement (time-out)

Le Conseil national est interrogé sur le fait de savoir si un hôpital psychiatrique peut, légitimement ou non, et, dans l'affirmative, sous quelles conditions, refuser l'admission d'un patient en interruption thérapeutique pour raison de comportement (time-out) sans pour autant négliger la relation thérapeutique antérieure et toujours effective.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 septembre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 20 mai 2014 ainsi que celle du 28 juillet 2014 suite à notre demande d'éclaircissements.

Concrètement, vous aimeriez savoir si un hôpital psychiatrique peut, légitimement ou non, et, dans l'affirmative, sous quelles conditions, refuser l'admission d'un patient en interruption thérapeutique pour raison de comportement (time-out) sans pour autant négliger la relation thérapeutique antérieure et toujours effective.

Sachez tout d'abord qu'en matière d'obligation pour un hôpital psychiatrique d'admettre un malade mental, il existe une différence entre une admission forcée, d'une part, et une admission demandée par le patient de son plein gré, d'autre part.

En cas d'admission forcée, tout hôpital responsable de la gestion d'un service selon les termes visés par l'article 1 de l'arrêté royal du 18 juillet 1991 portant exécution de l'article 36 de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux 1 est tenu, en vertu de l'article 2 dudit arrêté royal, d'accueillir un patient à l'égard duquel une mesure de protection a été ordonnée, et ce, conformément à l'article 9 de la loi relative aux malades mentaux. Tout refus est passible de poursuites pénales selon l'article 37 de la loi du 26 juin 1990 précitée.

Sur la base de l'article 442ter du Code pénal, le médecin responsable d'un hôpital psychiatrique peut, en outre, faire l'objet d'une condamnation spécifique pour avoir refusé de porter secours à une personne en péril après en avoir été légalement requis.

En revanche, lorsqu'un patient demande de son plein gré à être admis dans un établissement psychiatrique, ce dernier n'y est pas tenu explicitement.

Vu que l'Ordre des médecins n'a une compétence déontologique qu'à l'égard dispensateurs de soins, et non à l'égard des hôpitaux, le Conseil national de l'Ordre des médecins signale que seul le patient s'étant vu refuser l'admission à un établissement psychiatrique peut en référer auprès du service de médiation.
Le Conseil national renvoie, par ailleurs, les médecins qui opposent un tel refus à l'article 28 du Code de déontologie médicale selon lequel :
« Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
De même, le médecin peut se dégager de sa mission à condition d'en avertir le patient ou son entourage, d'assurer la continuité des soins, et de fournir toutes les informations utiles au médecin qui lui succède. »

Par voie de conséquence, aucun médecin n'a le droit de refuser de prendre en charge un patient en cas d'urgence.

Par ailleurs, lorsque la situation ne présente aucune urgence et que le médecin ne peut garantir ni les soins appropriés ni la sécurité de l'ensemble du personnel, il peut orienter un patient vers un établissement mieux équipé.

Néanmoins, le médecin reste tenu d'informer, de manière précise et complète, le patient quant aux motifs de sa décision de même que de s'assurer de la prestation et de la poursuite effective des soins.

Par définition, le passé médical du patient ne peut constituer un obstacle à son admission ou aux soins qui doivent lui être prodigués.

Enfin, en vue de parvenir à une solution équitable en pareil cas, le Conseil national estime, conformément à son avis relatif à la « collaboration à un acte médical et au droit d'être informé au sujet des données personnelles non médicales du patient » (BCN 2008, n° 120, p.4) qu'il convient de rédiger et d'appliquer, sur la base d'un dialogue ouvert tenu au préalable entre tous les intéressés et sous le contrôle du comité d'éthique local, un protocole garantissant les droits du dispensateur de soins et du patient visés aux articles 5 et 28 du Code de déontologie médicale, sans prendre l'un ou l'autre en otage ni le stigmatiser.

1.- Un service A : un service neuropsychiatrique d'observation et de traitement, agréé comme service A conformément à la législation sur les hôpitaux ;
- Un service T : un service neuropsychiatrique de traitement, agréé comme service T conformément à la législation sur les hôpitaux ;
- Un service K : un service neuropsychiatrique pour enfants, agréé comme service K conformément à la législation sur les hôpitaux.

Consentement éclairé14/09/2013 Code de document: a143004
Traitement forcé d’un malade mental

A la différence de l'hospitalisation sous la contrainte et de l'internement, le traitement sous la contrainte n'est pas réglé par la loi en Belgique. Le Conseil national rappelle les différents points de vue à ce sujet et souligne le défaut de législation en la matière.

Avis du Conseil national :

Au cours des derniers mois, le Conseil national de l'Ordre des médecins a été contacté à plusieurs reprises à propos du traitement forcé d'un patient.

Le Conseil national rappelle dans le présent avis les différents points de vue à ce sujet.

En premier lieu, le Conseil national attire l'attention sur la distinction entre une hospitalisation sous la contrainte/un internement et un traitement forcé. La loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux et la loi du 21 avril 2007 relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental (entrée en vigueur prévue le 1er janvier 2015 (Actuellement, c'est toujours la loi de défense sociale du 9 avril 1930 qui est d'application pour l'internement.)) ne règlent respectivement que l'hospitalisation sous la contrainte et l'internement. Une hospitalisation sous la contrainte ou un internement n'induit pas automatiquement un traitement sous la contrainte. La personne malade mentale ne perd pas tout droit de prendre une décision. En principe, elle conserve son droit au libre consentement tel que garanti par l'article 8 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, dans la mesure de sa capacité de discernement. (articles 12-15 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

1/ Comité consultatif de bioéthique

Dans son avis du 10 mars 2003, le Comité consultatif de bioéthique émet des recommandations concernant le traitement forcé lors d'une hospitalisation sous la contrainte. Le Comité précise entre autres :
« Comme tous traitements, les traitements forcés administrés aux patients qui le refusent de façon persistante doivent répondre aux « good medical practices ». Lorsque l'on décide d'adopter des mesures de traitement forcé, le Comité estime qu'il convient de satisfaire aux critères suivants :
- Le traitement doit avoir pour but de traiter le trouble mental qui a justifié la mesure.
- Le traitement ne peut servir exclusivement les intérêts de tiers ou ne représenter qu'une solution à la situation administrative, pénale, familiale ou autre du patient.
- Le traitement doit toujours avoir aussi un intérêt thérapeutique direct pour le patient concerné.
- Le traitement doit être adapté à la gravité des symptômes physiques et psychopathologiques.
- Le psychiatre n'administrera sous contrainte, prudemment et scrupuleusement, que des soins psychiatriques correspondant aux connaissances scientifiques généralement acceptées à ce moment par la communauté de ses pairs. »


2/ Comité des ministres du Conseil de l'Europe

La recommandation Rec(2004)10 du Comité des ministres du Conseil de l'Europe « concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder » prévoit un certain nombre de critères auxquels doit répondre le traitement forcé :
« Article 18 - Critères pour le traitement involontaire
Sous réserve que les conditions suivantes sont réunies, une personne peut faire l'objet d'un traitement involontaire :
i. la personne est atteinte d'un trouble mental ;
ii. l'état de la personne présente un risque réel de dommage grave pour sa santé ou pour autrui ;
iii. aucun autre moyen impliquant une intrusion moindre pour apporter les soins appropriés n'est disponible ;
iv. l'avis de la personne concernée a été pris en considération. ».

Dans ce cadre, il est recommandé aux gouvernements des Etats membres d'adapter leur législation et leur pratique aux lignes directrices contenues dans la Recommandation de 2004. Il leur est également recommandé de réexaminer l'allocation des ressources destinées aux services de santé mentale de façon à pouvoir répondre aux dispositions des présentes lignes directrices.

Dans la Recommandation de 2009, le Comité des ministres recommande aux gouvernements des Etats membres de se servir de la liste de contrôle figurant à l'annexe de cette recommandation pour élaborer des outils de suivi qui leur permettent de savoir dans quelle mesure ils se conforment à la Recommandation Rec(2004)10 du Comité des Ministres aux Etats membres afin de protéger les droits de l'homme et la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux, et de leur garantir des soins adaptés.


3/ Commission fédérale « Droits du patient »

La Commission fédérale « Droits du patient » a formulé la conclusion suivante dans son avis du 18 mars 2011 relatif à l'application de l'article 8 de la loi relative aux droits du patient dans le secteur des soins de santé mentale ou au droit du patient au consentement préalable, libre et éclairé, à toute intervention du praticien professionnel :
« Il arrive, dans le secteur des soins de santé mentale, que les patients psychiatriques en crise soient isolés, séparés, immobilisés ou qu'on leur administre des médicaments sous la contrainte. De telles mesures sont régulièrement mises en œuvre. Ces pratiques sont parfois appliquées au simple motif d'un ‘comportement inadmissible' ou d'une perturbation de l'ordre. Tant les patients que les prestataires de soins peuvent ainsi se trouver pris dans une spirale négative. Un traitement sous contrainte affecte toujours profondément les patients.
Se référant notamment aux Recommandations précitées du Comité des Ministres aux Etats membres du Conseil de l'Europe, à l'art. 8 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et à l'art. 22 de la Constitution, la Commission fédérale Droits du patient suggère au Ministre :
1. au moyen d'une circulaire, d'attirer l'attention du secteur des soins sur la nécessité de respecter l'article 8 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient ;
2. d'examiner l'intérêt d'établir des lignes directrices, dans la mesure de ses compétences, afin d'éviter, le cas échéant, l'usage de la contrainte dans le cadre de la dispensation des soins ;
3. d'examiner le suivi qui pourrait être donné aux Recommandations précitées du Comité des Ministres aux Etats membres du Conseil de l'Europe. »


4/ Conseil national de l'Ordre des médecins

Dans son avis du 12 mai 2007 « Traitement forcé de patients psychotiques en prison », le Conseil national a estimé que « la justification éthique du recours à une contrainte externe afin de soigner un patient psychotique sans son consentement, est triple:
1. le traitement à l'aide d'antipsychotiques rétablit la capacité décisionnelle du patient, qui a fait défaut temporairement. Le traitement instauré et l'amélioration des symptômes psychopathologiques font retrouver au patient un état mental le plaçant dans une situation plus favorable à une prise de décision autonome et à la discussion du traitement ultérieur avec le médecin traitant, ainsi que prévu par la loi relative aux droits du patient;
2. le traitement réduit le risque de violence et d'atteinte à l'intégrité physique d'autrui;
3. le traitement améliore la santé du patient. La recherche scientifique a démontré à suffisance que plus longtemps un patient activement psychotique reste sans traitement, plus le pronostic est péjoratif à long terme. ».
[Voir aussi : « Traitement antipsychotique à long terme chez les patients atteints de schizophrénie », Folia Pharmacotherapeutica, n°40, Mars 2013, 19-22]

Le Conseil national réitère que le traitement sous contrainte d'un patient psychotique interné emprisonné doit répondre aux conditions suivantes :
• un traitement sous contrainte n'est légitime que dans un cadre médical et infirmier garantissant une surveillance professionnelle suffisante du patient. Si l'établissement pénitentiaire où l'interné séjourne ne dispose pas d'un personnel suffisamment qualifié sur le plan médical et infirmier, ce patient doit être transféré dans un service psychiatrique adéquat de ou hors de la structure pénitentiaire. L'envoi en cellule d'isolement, pour des motifs d'ordre disciplinaire, des détenus psychotiques qui représentent un danger pour eux-mêmes ou pour autrui, est médicalement inacceptable ;
• le traitement sous contrainte doit bénéficier à la santé de l'interné, être adapté à la gravité de son état psychiatrique, avoir comme objectif le rétablissement de sa capacité à prendre des décisions, l'amélioration des symptômes psychopathologiques, notamment le contrôle du comportement agressif ou dangereux. Dès l'amélioration de l'état psychiatrique du patient, celui-ci est informé du traitement mis en œuvre, et la procédure normale de planification du traitement est suivie;
• les seuls soins psychiatriques prodigués sous la contrainte par le psychiatre sont des soins attentifs et consciencieux, conformes aux connaissances scientifiques généralement admises par les confrères de sa spécialité;
• pour autant que possible, le psychiatre traitant informe le(s) représentant(s) du patient du traitement forcé envisagé ou entrepris;
• toutes les données concernant le traitement forcé doivent être soigneusement tenues à jour dans le dossier du patient. La mesure de traitement forcé doit être évaluée à intervalles réguliers;
• idéalement, le patient concerné devrait avoir la possibilité de consulter un praticien professionnel de son choix, pour une deuxième opinion. Cette possibilité existe en principe mais elle s'avère difficilement réalisable dans la pratique.

Le Conseil national renvoie, en ce qui concerne les personnes détenues en prison, à son avis du 19 juillet 2008 « Traitement forcé préventif de patients psychotiques en prison », qui précise : « Les données scientifiques montrent clairement que la population pénitentiaire présentant une poussée psychotique constitue un risque plus grand et entre plus souvent en considération pour un traitement d'entretien à durée indéterminée que la même population en psychiatrie régulière. Il appartient aux équipes soignantes pénitentiaires d'incorporer dans le plan de traitement des modules de stimulation de la motivation afin d'obtenir la compliance du patient. Que ce soit au sein d'un établissement pénitentiaire ou à l'extérieur, un traitement de force n'est pas permis lorsque le patient dispose de suffisamment de facultés psychiques pour recevoir l'information et consentir au traitement proposé. ».

Se référant à l'avis précité du 12 mai 2007, le Conseil national déplore que le cadre du personnel dans certains établissements pénitentiaires du pays soit à ce point réduit qu'il est impossible de répondre de manière adéquate aux besoins médicaux de base tant des détenus. Il incombe aux pouvoirs publics de remédier à cette situation et de veiller à ce que tous les établissements pénitentiaires où des détenus sont soignés, disposent d'au moins une unité spécialisée pour une prise en charge thérapeutique adéquate de ces cas.

Tant la déontologie médicale que la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus confirment que les médecins travaillant dans les établissements pénitentiaires conservent leur indépendance professionnelle et que leurs évaluations et décisions concernant la santé des détenus sont fondées uniquement sur des critères médicaux (art. 96, § 1er, de la loi). La même loi formule, en son article 88, le principe fondamental d'égalité d'accès aux soins dans et en dehors de l'institution pénitentiaire et ajoute qu'il doit être tenu compte des besoins spécifiques des détenus.

Le Conseil national maintient ce point de vue, mais souligne également la nécessité d'une initiative législative visant à désamorcer ces conflits d'intérêts. La législation belge crée certes un cadre pour l'internement ou l'hospitalisation de personnes sous la contrainte, dans l'intérêt du patient et celui de la société, mais ne permet pas leur traitement forcé tant qu'elles sont suffisamment capables de manifester leur volonté. Excepté l'état de nécessité justifiant un traitement forcé, et contrairement aux Pays-Bas ou à la France, un dispositif légal à cette fin n'existe pas en Belgique.

Détenus08/12/2012 Code de document: a140005
Proposition « Heimans » de modification de la loi du 21 avril 2007 relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental
Avis du Conseil national concernant la proposition « Heimans » de modification de la loi du 21 avril 2007 relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental.

Avis du Conseil national :

La loi du 21 avril 2007 relative à l'internement de personnes atteintes d'un trouble mental a été publiée au Moniteur belge du 13 juillet 2007, mais après plus de cinq ans, elle n'est toujours pas entrée en vigueur.

Cette loi devait être remaniée et dans son avis du 11 décembre 2010 « Loi du 21 avril 2007 relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental » (Bulletin du Conseil national de l'Ordre des médecins, n° 132), le Conseil national de l'Ordre des médecins a émis des objections et formulé des propositions. Au fil des ans, plusieurs nouvelles versions ont été élaborées.

Le présent avis est basé sur la dernière version intitulée « 04.10.2012 Henri Heimans ». Il se limite aux implications déontologiques de l'expertise psychiatrique et à l'exécution de la décision d'internement.

1/ Cette nouvelle version souligne plus que la précédente l'objectif de la loi : en tenant compte de la sécurité, offrir les soins requis, axés sur la réinsertion dans la société, par un trajet de soins où des soins sur mesure sont prodigués à l'interné (article 2). La loi initiale de 2007 était impraticable du point de vue du traitement. Cette nouvelle version est davantage orientée vers la mise à disposition effective des possibilités de traitement en matière de soins psychiatriques.

2/ Dans son avis du 11 décembre 2010, le Conseil national demandait une simplification et un assouplissement des modalités d'exécution de la loi du 21 avril 2007. On ne peut guère parler de simplification. La version actuelle compte 120 articles pour 156 dans la version de 2007 et seulement 32 dans la loi de défense sociale à l'égard des anormaux et des délinquants d'habitude, du 1er juillet 1964, d'application jusqu'à ce jour. Cette nouvelle version apporte cependant une réponse clairement positive à la demande d'un assouplissement et d'une meilleure adaptation des modalités d'exécution de l'internement aux nécessités des traitements.

Les juridictions d'instruction et de jugement peuvent, par une décision spécialement motivée, libérer sur-le-champ un inculpé ou un prévenu interné, en imposant ou non une ou plusieurs conditions.

La chambre de l'application des peines peut décider du « placement » ou du « transfert » de l'interné dans une section psychiatrique de la prison ou dans un établissement fédéral de défense sociale. La loi prévoit un « placement négocié ou un transfert négocié » s'il s'agit d'un centre de psychiatrie légale ou d'un établissement privé ou communautaire (articles 19 et 20). Dans ce cas, l'établissement se déclare d'accord avec l'admission de l'interné. L'insertion de cette règle dans la loi est positive.

Les différentes modalités concrètes d'exécution de la décision judiciaire d'internement peuvent être désormais accordées dans chaque phase de l'exécution de l'internement par la chambre de l'application des peines exclusivement compétente en matière d'internement. Les conditions ou les contre-indications doivent certes être prises en compte, mais il s'agit d'une modification très positive de la loi initiale de 2007, qui était beaucoup trop rigide. Les modalités concrètes en question sont aussi bien l'autorisation de sortie, le congé, la détention restreinte, la surveillance électronique, la libération à l'essai, la libération provisoire ou la libération anticipée.

3/ Outre l'expertise psychiatrique médico-légale, cette nouvelle version de la loi prévoit l'alternative d'une « expertise psychologique » par un « psychologue légiste porteur du titre reconnu de psychologue et enregistré auprès de la commission de psychologues » (article 5, § 2). Le Conseil national souscrit sans réserve au fait que l'expertise psychiatrique puisse être effectuée en collège et/ou avec l'assistance d'autres scientifiques du comportement sous la direction et la responsabilité d'un expert satisfaisant aux conditions de l'article 2, § 1er, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé. Dans la mesure où la mission de l'expert consiste aussi à établir un diagnostic médical et à donner des recommandations de traitement, le Conseil national ne peut se déclarer d'accord avec la proposition d'également confier cette mission à des prestataires de soins non reconnus par l'arrêté royal précité. Il s'agit en effet d'avis relatifs au diagnostic ou au traitement à propos de patients atteints d'une affection psychiatrique grave suivant la classification DSM-IV. Ces avis doivent être donnés par un psychiatre ou par une équipe pluridisciplinaire sous la direction et la responsabilité d'un psychiatre.


4/ L'article 6, § 1er, prévoit la possibilité d'une expertise psychiatrique avec mise en observation dans la section psychiatrique de la prison ou au sein du centre de psychiatrie légale. La possibilité d'une admission dans une section psychiatrique de la prison existait déjà dans la loi du 1964, mais n'a jamais pu être réalisée parce que les sections psychiatriques des prisons n'ont jamais été équipées à cette fin. Elles ne le sont toujours pas. Cette lacune devait être comblée par l'arrêté royal du 19 avril 1999 portant création et érection en établissement scientifique de l'Etat du Centre pénitentiaire de recherche et d'observation clinique (CEPROC). Ce centre devait permettre la mise en observation telle que définie par la loi, mais il n'a jamais vu le jour. La loi actuelle tente de contourner le problème en rendant possible la mise en observation dans un centre de psychiatrie légale.

Le Conseil national émet de sérieuses objections quant à cette proposition. Lesdits centres de psychiatrie légale sont des institutions où les internés sont traités. En raison de l'absence d'alternatives au sein de la prison, ces centres risquent d'être utilisés abusivement sur la base de cette loi à des fins d'expertise. Le Conseil national plaide toujours pour une séparation stricte du traitement d'une part et de l'expertise d'autre part, ce en quoi il est conforté par l'article 100, § 3, de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus, disposant que la fonction de médecin-conseil est incompatible avec une mission de prestataire de soins dans la prison.

Le Conseil national réitère son avis préconisant la mise en place du CEPROC, ce qui assurément bénéficierait à la qualité de l'expertise psychiatrique dans les cas problématiques. Il n'est pas acceptable de faire glisser cette mission d'expertise vers des établissements de soins extra-pénitentiaires.

5/ Le Conseil national constate avec satisfaction la création au sein du tribunal de l'application des peines d'une chambre exclusivement compétente en matière d'internement. Une composition adaptée de cette chambre se justifie par le fait que l'internement n'est pas une peine mais une mesure de protection. Il serait souhaitable de spécifier dans la loi que le juge d'application des peines est assisté au sein de cette chambre par un assesseur spécialisé en matière d'internement.

6/ Le Conseil national souscrit à la proposition concernant le caractère contradictoire de l'expertise (article 7bis) et à celles portant sur la situation délicate dans laquelle une personne subit à la fois une peine privative de liberté et un internement (articles 114 et 114bis). Il n'est plus fait référence à l'application de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux.

Dans son avis du 11 décembre 2010, le Conseil national s'est prononcé positivement au sujet de la nouvelle formulation des questions posées à l'expert, de l'instauration d'un agrément des experts par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions et de la rédaction d'un rapport conformément au modèle fixé par le Roi. Ceci reste inchangé dans la dernière proposition et favorisera la qualité des rapports.

Détenus11/12/2010 Code de document: a132009
Loi du 21 avril 2007 relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental

Avis sur la loi du 21 avril 2007 relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental.

La loi a été publiée au Moniteur belge du 13 juillet 2007, mais n'est pas encore entrée en vigueur en décembre 2010 et doit manifestement être soumise à révision.

1. Elle se situe dans le prolongement des lois des 9 avril 1930 et 1er juillet 1964 sur la défense sociale et poursuit un double objectif : « Il s'agira à la fois de protéger la société tout en assurant un soutien thérapeutique adapté aux auteurs de crime ou délits qui souffrent d'un trouble mental ayant altéré de manière grave leur capacité de discernement et qui représentent un danger pour la société ».

Dans le présent avis, le Conseil national s'intéresse surtout aux implications déontologiques de l'expertise psychiatrique et de l'exécution de l'internement en vue du traitement du délinquant atteint d'un trouble psychiatrique.

2. La nouvelle loi comprend 156 articles tandis que la loi précédente, du 1er juillet 1964, n'en comptait que 32.

Le titre III « De la phase judiciaire de l'internement » a conservé une ampleur modérée (12 articles) mais le titre IV « De l'exécution des décisions judiciaires d'internement » par les tribunaux de l'application des peines (TAP) s'est considérablement allongé (65 articles). Cette partie est extrêmement détaillée et a pour objectif légitime la protection de la société et de l'intérêt des victimes, mais elle est en différents endroits si détaillée et contraignante que la qualité des soins dispensés à la personne internée « en vue de sa réinsertion dans la société » (article 2) s'en trouve manifestement compromise.

Le Conseil national estime qu'il conviendra de simplifier et d'assouplir quelque peu ces dispositions lors d'une révision de la loi.

3. La procédure de désignation de l'expert et la nouvelle formulation des questions qui lui sont soumises ne posent pas de problèmes sur le plan déontologique. Les questions sont plus précises, mieux définies qu'auparavant et conformes à l'état actuel de la science. Le Conseil national adhère entièrement à l'article 5, § 2, qui prévoit l'agrément des experts par le ministre compétent pour la Santé publique, et au § 3, qui prescrit à l'expert de rédiger un « rapport circonstancié, conformément au modèle fixé par le Roi ». Dans des avis antérieurs (notamment un avis du 30 octobre 1999 [1]), le Conseil national avait déjà mis l'accent sur l'importance du statut, de la formation et de l'enregistrement des experts judiciaires, ce qui bénéficiera à la qualité du rapport effectué. Il conviendrait que l'autorité mette rapidement en œuvre cet article, de préférence en concertation avec le groupe professionnel.

L'article 5, § 4, dispose que la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient s'applique à l'expertise psychiatrique, excepté l'article 6 (le libre choix du médecin). Une deuxième exception doit être prévue concernant le droit de consultation du dossier d'expertise par le patient. La Commission fédérale « Droits du patient » a adopté un avis à ce sujet [2]. Le Conseil national s'est rallié à ce point de vue dans son avis du 26 juin 2010, précisant que « c'est au procureur du Roi, au juge d'instruction ou au juge du fond, selon le cas en fonction du stade de la procédure, qu'il revient de permettre l'accès au dossier médical tenu par le médecin expert [3]». Cette dernière exception s'applique exclusivement aux missions d'expertise dans la procédure pénale et non dans la procédure civile.

4. L'article 6 prévoit la possibilité d'une expertise psychiatrique avec mise en observation dans la section psychiatrique de la prison. Cette possibilité existait déjà sous le régime de la précédente loi mais ne pouvait jamais être exécutée parce que les annexes psychiatriques des prisons n'étaient pas équipées à cette fin, et elles ne le sont toujours pas. L'arrêté royal du 19 avril 1999 portant création et érection en établissement scientifique de l'Etat du Centre pénitentiaire de recherche et d'observation clinique (CPROC) devait permettre la mise en observation prévue par la loi [4]. Ce centre n'a jamais vu le jour de sorte que l'article 6 reste lettre morte. La création du CPROC comblerait une lacune importante et favoriserait la qualité de l'expertise psychiatrique dans les cas difficiles. Si le CPROC n'est pas créé, l'article 6 peut être retiré.

5. Les tribunaux de l'application des peines (TAP) sont désormais compétents pour toutes les décisions relatives à l'exécution d'un internement. Ils remplaceront donc les actuelles commissions de défense sociale (CDS).

En soi, cela ne pose pas de problème, toutefois sous l'importante réserve suivante : un psychiatre siège dans la CDS, mais ce n'est pas prévu pour les TAP. Le Conseil national estime que c'est une lacune qui jouera au détriment de la qualité du fonctionnement du TAP, lequel devra statuer à propos de patients psychiatriques délinquants en traitement.
Il serait souhaitable de mettre en place au sein du TAP une chambre spéciale pour l'internement spécifiquement composée en fonction de cette matière. L'internement n'est pas, à proprement parler, une peine mais une mesure de protection.

6. L'analyse de l'abondant volet « exécution » de la loi montre que des considérations juridiques l'emportent sur les nécessités thérapeutiques. La rigidité du dispositif légal est en porte-à-faux avec la nécessaire flexibilité de l'action thérapeutique.

Plusieurs articles représentent un pas en arrière par rapport à la loi de 1964 :

 L'article 19 limite les possibilités de congé à « sept jours au maximum par mois » alors que la pratique à l'heure actuelle enseigne que des périodes plus longues sont souvent indiquées du point de vue thérapeutique. Il conviendrait d'abandonner cette restriction de délai.
 Suivant l'article 25, l'interné ne peut plus bénéficier d'une libération à l'essai immédiate et d'autres modalités d'internement doivent d'abord être appliquées même si, du point de vue thérapeutique, elles sont superflues ou dépassées. A l'heure actuelle, des internés comparaissent librement devant la CDS et celle-ci peut décider d'une libération à l'essai immédiate. Cela ne sera désormais plus possible, ce qui occasionnera bon nombre de renvois administratifs superflus et inutiles à des séjours résidentiels n'ayant pas de sens. Cela ne peut que contribuer à une saturation inutile du circuit de soins médico-légaux. En outre, l'éthique médicale montre que des patients traités de force doivent être référés à l'environnement le moins restrictif en tenant compte de leur pathologie et des exigences de sécurité. Des traitements ambulatoires ou des admissions dans la psychiatrie régulière d'internés « libérés à l'essai » doivent encore pouvoir être décidés sans qu'il soit nécessaire de satisfaire aux exigences posées par l'article 25 de la nouvelle loi. Il convient que cet article soit abrogé ou réécrit de manière à ce que le TAP puisse décider de la libération à l'essai, moyennant une motivation adaptée, sans que soient réunies les conditions actuelles de l'article 25 [5].

7. Le TAP désigne l'établissement dans lequel l'interné sera « placé » (article 17) pour y être traité. Ce placement est possible tant dans des établissements de l'autorité fédérale (ex. : Paifve, Merksplas, Turnhout, ...) que dans des établissements non fédéraux de défense sociale (ex. : Les Marronniers à Tournai) ou des institutions privées (ex. : hôpitaux psychiatriques). L'autorité a en outre décidé d'organiser et de financer un circuit de soins médico-légaux impliquant, entre autres, la construction en Flandre de deux établissements de défense sociale de haute sécurité, à Gand et à Anvers. L'objectif de l'autorité et du groupe professionnel est d'offrir aux internés des possibilités de traitement conforme à l'état actuel de la science et d'un niveau comparable à celui de la psychiatrie régulière (article 88 de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus).

Le TAP doit pouvoir requérir le placement (ou le transfèrement) d'un interné dans un établissement de défense sociale de haute sécurité fédéral ou non fédéral mais le placement/l'admission ou le traitement dans les autres maillons du circuit de soins doit résulter d'une concertation et non d'une requête unilatérale. L'actuel article 17 ne fait pas de distinction entre les différents maillons du réseau, ce qui est une erreur. Il est évident qu'une unité psychiatrique d'un hôpital psychiatrique régulier ne peut accueillir que les internés pour lesquels elle a un projet de traitement et à condition que l'interné puisse y adhérer. A l'instar du schéma actuel, l'admission d'un interné dans des institutions privées doit se faire en concertation, avec des garanties de solutions alternatives en cas d'échec.

8. L'article 38 prévoit que le directeur de l'établissement de soins de l'autorité fédérale ou le responsable d'un établissement de soins non fédéral rend régulièrement un avis au TAP. Dans son avis du 30 octobre 1999 concernant le rapport final des travaux de la commission « Internement », le Conseil national a souligné qu'une séparation stricte est indiquée entre les missions d'un expert et celles d'un thérapeute. La loi de principes précitée confirme l'incompatibilité de la fonction d'expert avec celle de prestataire de soins (articles 100 et 101) [6].

9. Dans les prisons, les équipes de soins fonctionnent de manière indépendante par rapport au service psycho-social et sa mission d'avis. Rendre des avis au TAP concernant un interné est une fonction d'expert et non de prestataire de soins. Le Conseil national souscrit à ce point de vue, mais le fait que les deux fonctions soient inhérentes au contexte médico-légal peut occasionner des problèmes déontologiques. C'est pourquoi le Conseil national estime opportun que chaque institution dispensant des soins à des internés élabore un document interne déterminant le mode de formation d'un avis et la responsabilité de chaque collaborateur. Enfin, le Conseil national rappelle l'article 458 du Code pénal disposant qu'un médecin ne viole pas le secret professionnel lorsqu'il rend témoignage en justice, par exemple, devant le juge d'application des peines.

10. L'article 112 règle le problème difficile du « condamné-interné » qui est à la fin de sa « peine » et qui, selon le TAP, constituerait une menace grave pour la vie ou l'intégrité d'autrui. A l'heure actuelle, le condamné-interné ressortit à la CDS mais cela est considéré comme étant contraire à l'article 7 de la Constitution et à l'article 5 de la Convention européenne des droits de l'homme. Le législateur a décidé, sans aucune concertation avec le groupe professionnel, que dans ces cas, le délinquant interné malade mental dangereux serait traité conformément à une forme adaptée de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux. Il s'agit d'une procédure civile, et non pénale, qui règle l'admission forcée de patients psychiatriques. L'adaptation de la loi du 26 juin 1990 accroît le pouvoir du juge de paix et limite celui du psychiatre chef du service de psychiatrie qui, par exemple (article 141), ne peut plus décider du renvoi de l'interné admis de force ou de la non-reconduction de la mesure. Le juge de paix reprend la fonction du TAP. Cette solution juridique est un faux semblant, car le système civil existant pour l'admission forcée n'est aucunement adapté à la prise en charge et au traitement de cette population de patients délinquants malades mentaux considérés dangereux. Le Conseil national insiste en vue d'un cadre légal spécifique adapté à ce groupe cible.

[1] Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins du 30 octobre 1999 « Ministère de la Justice - Rapport final des travaux de la Commission Internement », Bulletin 87, p.17.

[2] Avis de la Commission fédérale « Droits du patient » du 9 octobre 2009 « Avis concernant la consultation du dossier médical tenu par le médecin-expert dans le cadre d’une affaire pénale ».

[3] Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins du 26 juin 2010 « Consultation par le patient de son dossier médical établi par un médecin expert ».

[14Le CPROC devait obtenir le statut d’établissement scientifique de l’Etat mais rien n’indique qu’il sera jamais créé.

[5]Pour davantage d’informations concernant cet article 25 dommageable, voir les pages 338-339 et 362 de l’article de O. Vandemeulebroeke « Un autre régime d’internement des délinquants atteints d’un trouble mental. La loi du 21 avril 2007. », Revue de droit pénal et de criminologie, avril 2008, 308-363

[6]Loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l’administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus, M.B., 1er février 2005, pp. 2815-2850

1

page

Page suivante