En sa séance du 19 février 2022, le Conseil national a mis à jour ses directives déontologiques pour la pratique de l’euthanasie des patients en souffrance psychique à la suite d’une pathologie psychiatrique.Cet avis remplace l’avis du Conseil national du 27 avril 2019 (a165002).

1. Introduction

Le présent avis du Conseil national reprend les directives déontologiques pour la pratique de l’euthanasie dans le cas des patients en souffrance psychique à la suite d’une pathologie psychiatrique (ci-après : « euthanasie des patients psychiatriques »). Il a été élaboré par la Commission Euthanasie du Conseil national de l’Ordre des médecins. La Commission s’est notamment basée sur le texte « Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader? » de la Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (Association flamande de psychiatrie, ci-après « VVP »). L’avis de son pendant francophone, la Société royale de médecine mentale de Belgique (ci-après « SRMMB »), a également été sollicité.

La loi du 28 mai 2002 concernant l'euthanasie (ci-après « loi euthanasie ») dispose que l'euthanasie des patients psychiatriques est possible moyennant le respect de certaines conditions. Cependant, le Conseil national estime que la pratique de l'euthanasie de patients psychiatriques doit se faire avec une très grande prudence en raison de la problématique spécifique de ces patients.

Cet avis complète la loi euthanasie par quelques directives déontologiques, destinées à servir de fils conducteurs pour les médecins en cas de demande et de pratique de l'euthanasie de patients psychiatriques. Ces directives donnent une interprétation déontologique aux conditions légales ou ajoutent des règles de comportement à la législation existante.

1. Directives déontologiques pour la pratique de l’euthanasie des patients psychiatriques

1. Concertation entre minimum trois médecins

La loi euthanasie prévoit que le médecin qui pratique l'euthanasie d'un patient qui ne décèdera manifestement pas à brève échéance doit consulter deux médecins, qui prennent connaissance du dossier médical, examinent le patient et s'assurent du caractère constant, insupportable et inapaisable de la souffrance physique ou psychique. Le premier médecin consulté doit être compétent quant à la pathologie concernée. Le deuxième médecin consulté doit être un psychiatre ou un spécialiste de la pathologie concernée. Les deux médecins consultés sont indépendants tant à l'égard du patient qu'à l'égard du médecin traitant et rédigent un rapport concernant leurs constatations. Le médecin traitant en informe le patient.

Étant donné qu'une pathologie psychiatrique n'entraîne généralement pas en soi la mort du patient à brève échéance, le médecin qui envisage l'euthanasie de patients psychiatriques consulte toujours deux médecins dans la pratique. Au moins deux des trois médecins impliqués dans l’euthanasie sont psychiatres.

Le Conseil national estime que le médecin qui envisage l’euthanasie d’un patient psychiatrique doit aller encore un pas plus loin et doit se réunir avec les deux psychiatres. Chaque médecin explique aussi objectivement que possible son point de vue. Une trace écrite de la concertation est consignée dans le dossier médical.

Durant cette concertation, il est recommandé que les constatations des prestataires de soins en contact régulier avec le patient psychiatrique soient prises en compte.

Le Conseil national propose que l'INAMI prévoie le remboursement d'une telle concertation physique, sous la dénomination « Consultation euthanasie multidisciplinaire » (CEM), par analogie à la « Consultation oncologique multidisciplinaire » (COM) en oncologie.

1. Utilisation de tous les traitements possibles

La loi euthanasie dispose que le médecin qui envisage l'euthanasie de patients psychiatriques s'assure que le patient se trouve dans une situation médicale sans issue et fait état d'une souffrance psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable.

Déterminer l'incurabilité et/ou le manque de perspectives d'une pathologie psychiatrique est une tâche complexe pour le médecin, d'autant plus en raison de la comorbidité significative et de l'incidence élevée de suicides. La pathologie psychiatrique en soi n'entraînera pas la mort du patient et l'évolution de la pathologie est très difficile à apprécier. Il peut tout de même être question d'incurabilité ou d'absence de perspectives car, pour certains patients psychiatriques, il n'existe pas de perspectives d'évolution positive de leur état de santé.

Le médecin qui constate que le patient souffre d'une pathologie psychiatrique incurable et sans perspective doit s'assurer que tous les traitements ont été utilisés. Autrement dit, le patient a eu tous les traitements evidence-based possibles pour sa pathologie. Si le patient psychiatrique a recouru à son droit de refus pour certains traitements evidence-based, le médecin ne peut pas pratiquer l'euthanasie.

Le médecin doit faire preuve de mesure, il ne peut pas verser dans l'acharnement thérapeutique. Le nombre raisonnable de traitements à suivre est limité, l'objectif est que le médecin soit convaincu que, pour la situation dans laquelle se trouve le patient, d'un point de vue médico-psychiatrique objectif, il ne peut plus appliquer de traitements susceptibles d'alléger les souffrances du patient.

1. Une maladie de plusieurs années

La loi euthanasie dispose que si le médecin estime que le patient ne décèdera manifestement pas à brève échéance, il doit laisser s'écouler au moins un mois entre la demande écrite du patient et l'euthanasie.

Elle prévoit aussi que le médecin doit s’assurer de la persistance de la souffrance physique ou psychique du patient et de sa volonté réitérée. À cette fin, il mène avec le patient plusieurs entretiens, espacés d’un délai raisonnable au regard de l’évolution de l’état du patient.

Le Conseil national estime que le médecin peut uniquement s'assurer de la persistance de la demande du patient psychiatrique si le patient est suivi pendant une période suffisamment longue. L'évolution de l'état de santé du patient psychiatrique est souvent imprévisible. L'état de santé initial sans perspective peut considérablement changer après un certain temps et moyennant l'application du trajet de soins adapté. Par conséquent, il n'est pas acceptable d'accéder à la demande d'euthanasie du patient psychiatrique au motif qu'il s'est écoulé un délai légal d'un mois après la demande écrite sans que ce patient ait suivi un programme de traitement sur une longue période.

1. Implication des proches dans le processus

La loi euthanasie prévoit que préalablement et dans toutes circonstances, si telle est la volonté du patient, le médecin doit s'entretenir de la demande de celui-ci avec les proches qu’il désigne.

Le médecin doit inciter le patient à impliquer sa famille et ses proches dans le processus à moins qu'il ait de bonnes raisons de ne pas le faire

Le Conseil national est conscient du fait que des conflits peuvent naître entre l'autonomie du patient d'une part et l'intérêt de la famille et/ou de la société d'autre part. Cependant, le médecin a des devoirs non seulement envers le patient, mais aussi envers des tiers qui pourraient subir un préjudice grave par la demande du patient. Le soutien de tiers et la protection de la société sont indissociablement liés à la problématique de la pratique de l'euthanasie de patients psychiatriques.

De plus, l'implication des proches dans le processus est aussi importante pour l'appréciation légale de savoir si la demande émanait éventuellement d'une pression externe. Dans ce cadre, le Conseil national souscrit au texte « Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader? » de la VVP, qui se base sur le texte néerlandais « Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis ».

1. Capacité et conscience du patient

La loi euthanasie prévoit que le médecin qui pratique l'euthanasie ne commet pas d'infraction s'il s'est assuré que le patient est capable et conscient au moment de sa demande.

Il convient ici de distinguer la capacité juridique et la capacité effective du patient.

La capacité d'une personne est une notion juridique. C'est généralement le juge de paix qui, avec l'aide d'un médecin, déterminera si une personne est incapable et quels actes juridiques elle ne peut plus poser par conséquent. Le médecin qui pratique l'euthanasie doit vérifier si une telle mesure de protection juridique s'applique au patient qui introduit une demande d'euthanasie.

La capacité effective, c’est-à-dire la capacité à exprimer sa volonté ou à être conscient des actes que l'on pose, est une situation de fait que le médecin qui pratique l'euthanasie doit apprécier. Pour les patients psychiatriques, cette appréciation n'est pas évidente parce que les troubles psychiatriques peuvent nuire à la capacité du patient à exprimer sa volonté. Une pathologie psychiatrique n'implique pas automatiquement que le patient ne puisse pas formuler une demande d'euthanasie réfléchie et valide.

Pour l'appréciation par le médecin de la capacité du patient à exprimer sa volonté, le Conseil national souscrit au texte « Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader ? » de la VVP, qui se base sur le texte néerlandais « Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis ».

1. Renvoi en cas où le médecin refuse de pratiquer l’euthanasie

Problématique des violences policières illégitimes : l’attitude du médecin et
le rôle de l’attestation médicale en matière de preuve

1. Introduction

Collaboration entre la police, le ministère public et les hôpitaux - Principes généraux

Contenu

1. Introduction

2.Situations particulières

2.1. Le patient commet un fait punissable dans l'hôpital

2.2. Le médecin a connaissance d'un fait punissable en dehors de l'hôpital - patient en tant qu'auteur ou victime

2.3. Stupéfiants sur ou dans le corps du patient

2.4. Patient sous surveillance policière

2.5. Donner priorité à la police au service des urgences

2.6. La police pénètre dans l'hôpital

2.7. La police demande des informations sur les interventions à l'hôpital

2.8. Interrogatoire à l'hôpital

2.9. Personnes disparues

2.9.1. Appréciation du caractère « inquiétant » de la disparition

2.9.2. Recherche du patient

2.9.3. Pour la rédaction d'un dossier ante mortem

2.10. Attestation médicale concernant une disposition à l'enfermement

2.11. Moyens légaux soutenant l'information ou l'instruction

2.11.1.Témoignage en justice

2.11.2.Concertation

2.11.3.Désignation d'un médecin expert judiciaire pendant l'enquête - Prise de sang ou salive dans le cadre de la détection d'une intoxication (alcool, drogues) ou pour déterminer le profil ADN

2.11.3.1. Généralités

2.11.3.2. Prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire

2.11.3.3. Application spécifique : prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire si la victime a peut-être été contaminée par une maladie grave à la suite d'un fait punissable

2.11.3.4. Test ADN

2.12. Installation de caméras de surveillance pour éviter ou constater les délits en milieu hospitalier

3. Conclusion

1. Introduction

Dans le cadre du fonctionnement de l'hôpital, les médecins et les institutions hospitalières visent une autre finalité que les services de police et les parquets : alors que les premiers ont pour but de dispenser des soins de qualité à tout patient qui se présente à l'hôpital, les seconds ont pour tâche de garantir la sécurité de la société et de faire des constatations objectives pour faciliter par la suite la découverte de la vérité judiciaire.

Cependant, ces deux groupes d'intervenants sont régulièrement en contact et la situation les oblige à collaborer, nonobstant leurs objectifs et normes souvent divergents. Ainsi, le médecin est tenu au secret professionnel, alors que la police, dans le cadre d'une enquête, tente de recueillir autant d'informations que possible sur un potentiel auteur ou sur une victime. D'autres droits fondamentaux, comme le droit aux soins et le droit de la défense, restent d'application.

Le cadre légal prévu n'est souvent pas suffisamment connu, tant par les médecins que par les services de police, ou n'indique pas assez clairement comment les deux acteurs doivent agir dans une situation spécifique. Dans certaines régions(1), les hôpitaux, la police et le ministère public ont rédigé un protocole de collaboration, qui fixe plusieurs accords sur la façon dont les interactions entre eux doivent se dérouler en vue d'une efficacité maximale des deux services.

De tels protocoles favorisent une collaboration aisée entre les différents acteurs sur le terrain et offrent une réponse à plusieurs situations spécifiques. Cependant, le risque existe que chaque région rédige des accords différents ou contraires à la législation existante ou à la déontologie médicale.

Pour éviter ces cas de figure, le Conseil national donne, dans le présent avis, un aperçu des principes déontologiques que le médecin doit prendre en compte dans une situation spécifique, dans le respect du droit à la vie privée, du secret professionnel, de l'accès aux soins, de la qualité des soins, de la sécurité du patient, de la dignité humaine et de l'autonomie du patient.

2. Situations particulières

2.1. Le patient commet un fait punissable dans l'hôpital

Si un patient se rend coupable d'un fait punissable envers un autre patient, un médecin, le personnel hospitalier ou l'hôpital, le médecin peut porter plainte auprès de la police. Il peut par exemple s'agir de menaces à l'encontre du médecin, de violences physiques à l'égard de collaborateurs de l'hôpital ou d'autres patients, de destructions dans le local de consultation, de la possession d'armes dangereuses(2), etc.

Le médecin donne à la police le nom de l'auteur et le lieu où les faits se sont produits. Les données médicales de l'auteur ne sont pas divulguées.

La police qui se rend sur place a accès au local où le patient se trouve et où les faits se sont produits pour pouvoir faire les premières constatations.

2.2. Le médecin a connaissance d'un fait punissable en dehors de l'hôpital - patient en tant qu'auteur ou victime

Lorsque le médecin apprend dans l'exercice de sa profession que le patient a commis un fait punissable, cela relève du secret professionnel.

De même, lorsque le médecin apprend dans l'exercice de sa profession que le patient a été victime d'un fait punissable, cela relève du secret professionnel et le médecin respecte le choix de la victime de ne pas porter plainte auprès de la police.

Pour certaines infractions commises sur un mineur ou une personne vulnérable, l'article 458bis du Code pénal dispose que le médecin peut briser son secret professionnel, moyennant le respect de certaines conditions.(3) C'est le cas en particulier d'infractions qui portent gravement atteinte à l'intégrité physique d'un mineur ou d'une personne vulnérable, comme la traite d'êtres humains, l'assassinat ou des violences conjugales, abus de nature sexuelle, comme un attentat à la pudeur ou le viol d'un enfant ou d'une personne handicapée.(4)

Si le médecin a connaissance d'un délit précité et s'il estime qu'il existe un danger grave et imminent que l'auteur récidive et s'il n'est pas en mesure de protéger, seul ou avec l'aide de tiers, l'intégrité physique ou psychique du mineur ou de la personne vulnérable, il peut en informer le procureur du Roi.(5)

Outre l'exception légale de l'article 458bis du Code pénal, le médecin est soumis à l'article 422bis du Code pénal qui comporte une obligation légale d'assistance envers une personne exposée à un péril grave. Dans certaines situations, il n'est pas évident de concilier ces deux normes, à savoir le secret professionnel et l'obligation légale d'assistance.(6) Dans le cas d'un tel conflit de devoirs, « l'état de nécessité » peut être d'application.

L'état de nécessité est une notion issue de la doctrine et de la jurisprudence, impliquant que, dans des circonstances exceptionnelles, la transgression d'une norme pénale (par exemple la violation du secret professionnel) ne sera pas punie lorsque cette infraction peut être justifiée pour protéger un autre intérêt ayant une même valeur ou une valeur considérée supérieure ou en prévention d'une autre infraction (par exemple un meurtre). Une violation du secret professionnel peut exceptionnellement être justifiée si un danger grave, actuel et certain ne peut être évité autrement.(7) Tout dépend des circonstances de fait pour qu'il soit question d'état de nécessité. Il incombe au médecin de confronter les deux normes ou intérêts.(8)

Enfin, toute personne qui a été témoin d'une atteinte, soit à la sécurité publique, soit à la vie ou à la propriété d'une personne, est obligée de le signaler au procureur du Roi, soit du lieu du délit ou du crime, soit du lieu où peut se trouver le suspect.(9) Dans le cadre de la relation médecin-patient, l'obligation déclarative du médecin, contenue à l'article 30 du Code d'Instruction criminelle, est uniquement valable pour un délit dont un patient a été victime. Si le patient en est l'auteur, le secret professionnel reste d'application. Cependant, il n'est pas exclu que la divulgation des faits soit justifiée en recourant à l'état de nécessité.(10) Dans une telle situation, le médecin ne transmettra cependant pas d'informations de nature médicale concernant le patient aux services de police.

2.3. Stupéfiants sur ou dans le corps du patient

Le médecin qui découvre pendant l'examen ou le traitement des stupéfiants sur ou dans le corps d'un patient remet ces stupéfiants, dans les plus brefs délais, aux services de police sans mentionner de données à caractère personnel ou médical du patient, à moins qu'il ne soit question d'une exception au secret professionnel (cf. 2.2). Ceci est communiqué au patient et indiqué dans son dossier. Il est primordial que le patient continue à avoir confiance dans le médecin et les soins qu'il lui prodigue et qu'il lui soit clairement expliqué que le médecin n'a pas de compétence de recherche et que son identité ne sera pas divulguée aux services de police.

Dans ce contexte, le médecin peut prendre en compte le principe de proportionnalité.

2.4. Patient sous surveillance policière

Si la police estime qu'un patient accompagné d'agents constitue une menace pour l'intégrité (physique) du personnel hospitalier, le médecin autorise la police à être présente dans la zone de traitement ou dans l'environnement immédiat.

Le médecin respecte la décision de la police de laisser le patient menotté et peut uniquement s'opposer à cette décision pour des raisons médicales, par exemple lorsque les menottes du patient empêchent fortement la dispense de soins. Dans ce cas, le médecin et les services de police se concertent sur la façon dont ils peuvent, chacun, remplir leurs tâches de façon sécurisée et qualitative. Les deux sont tenus au respect de l'obligation légale d'assistance telle que prévue à l'article 422bis du Code pénal.

2.5. Donner priorité à la police au service des urgences

Pour autant que l'urgence des soins à prodiguer à d'autres patients le permette, le médecin donne priorité au patient sous surveillance policière ou à l'agent de police qui, dans l'exercice de ses fonctions, est lui-même blessé ou a besoin de soins.

2.6. La police pénètre dans l'hôpital

La police peut pénétrer librement dans les espaces publics, tels que le hall d'accueil, la salle d'attente et les couloirs de l'hôpital.

Il est uniquement permis de pénétrer dans le local de consultation moyennant l'accord du patient et du médecin traitant. Ce dernier s'y opposera seulement si cette intrusion dans le local empêche gravement la dispense de soins.

Il est seulement autorisé de pénétrer dans la chambre du patient moyennant son autorisation, sauf en cas de flagrant délit ou sur ordre du juge d'instruction conformément à l'article 89bis du Code d'Instruction criminelle.

2.7. La police demande des informations sur les interventions à l'hôpital

Les services de police qui mènent l'enquête essayent de recueillir autant d'informations que possible, notamment des informations médicales sur un auteur potentiel ou une victime.

Le médecin traitant est tenu au respect du secret professionnel et ne peut en principe pas transmettre d'informations médicales aux services de police. Ceci complique l'enquête et n'est pas favorable, plus tard, à la découverte de la vérité par le juge, en particulier lorsque l'agent de police interprète la situation médicale d'une façon qui ne correspond pas complètement à la réalité médicale.(11)

La relation de confiance entre le médecin et le patient prime et le médecin doit être très prudent quant à la violation du secret professionnel. Une attitude trop laxiste par rapport au secret professionnel peut entraîner des risques plus grands que les dangers ou inconvénients qui peuvent éventuellement être prévenus.

Cependant, le patient peut être demandeur de communiquer des informations médicales aux services de police ou au parquet. Le patient a le droit de disposer lui-même des informations médicales le concernant et de collaborer avec les services de police. Dans ce cas, le médecin peut accepter de rédiger une attestation médicale spécifique, comprenant des données médicales limitées(12), qui est remise à la police par l'intermédiaire du patient. Le médecin a pour tâche de protéger le patient de la transmission de ses données médicales à des tiers et de l'informer des conséquences possibles du transfert de ses données médicales aux services de police.

Le médecin note dans le dossier patient s'il a rédigé une attestation, quel en était le contenu et s'il a délivré ce document au patient ou directement aux services de police à la demande du patient.

Enfin, le médecin informe le patient de la possibilité de rédiger un rapport médical circonstancié. Le patient peut opter pour ajouter ce rapport au dossier de police, éventuellement ultérieurement. Le cas échéant, le médecin adresse le rapport sous pli fermé à l'éventuel médecin expert judiciaire et le transmet aux services de police avec la mention « secret médical ».

Si le patient n'est pas capable d'exprimer sa volonté, il est d'usage que le médecin transmette un certificat médical, avec un nombre limité de données médicales, au représentant du patient ou à des membres de la famille(13) en cas d'absence du représentant.

En cas d'absence du représentant ou des membres de la famille, le médecin peut remettre, dans l'intérêt du patient, un certificat médical avec un nombre limité de données médicales aux services de police après avoir considéré le principe de proportionnalité et si nécessaire. Des exemples d'un tel certificat figurent dans l'annexe 1.

2.8. Interrogatoire à l'hôpital

Si la police estime qu'il est nécessaire d'auditionner l'auteur potentiel ou la victime à l'hôpital, le médecin autorise la police à accéder à la zone de traitement ou à la chambre du patient, si le patient y consent et si sa situation médicale le permet.

2.9. Personnes disparues

Lorsqu'une personne est signalée disparue, la police a de nombreuses raisons de prendre contact avec le médecin traitant de cette personne ou avec les hôpitaux environnants.

2.9.1. Appréciation du caractère « inquiétant » de la disparition

La police peut être obligée de demander les informations médicales de la personne disparue pour évaluer le « caractère inquiétant » de la disparition. Le médecin traitant de la personne disparue peut uniquement communiquer avec les services de police si la disparition, au vu de la situation médicale du patient, menace potentiellement le pronostic vital, par exemple parce que le patient est suicidaire, qu'il est dépendant d'une médication vitale ou qu'il y a un risque de désorientation.

2.9.2. Recherche du patient

Sur la base de la directive ministérielle du 26 avril 2014 relative à la « Recherche des personnes disparues », les services de police prendront contact avec les hôpitaux environnants en cas de « disparition inquiétante ».

Pour éviter de poursuivre inutilement les recherches, le médecin concerné peut informer les services de police de la présence ou non du patient dans l'hôpital, sans divulguer les données médicales du patient.

Des problèmes concrets se posent quand le patient souhaite garder secrète son admission à l'hôpital pour son entourage. D'une part, le droit à la vie privée du patient concerné doit être respecté ; d'autre part, il convient d'éviter de poursuivre les recherches. Dans ce cas, il est recommandé de faire appel à un intermédiaire, par exemple le président d'un Conseil provincial de l'Ordre des médecins, ou un membre du conseil délégué, qui communique au magistrat du parquet compétent qu'il n'y a pas de raisons de considérer la disparition comme « inquiétante »(14).

En ce qui concerne la recherche de délinquants, le médecin confronte le secret professionnel à l'intérêt général.

2.9.3. Pour la rédaction d'un dossier ante mortem

Le service Disaster Victim Identification (DVI) de la Police fédérale a, notamment, pour tâche d'identifier les victimes décédées sur la base d'une comparaison entre le dossier ante mortem et le dossier post mortem.(15)

En vue de la préparation d'une identification d'une victime potentielle, un médecin expert judiciaire peut être désigné, sur ordre du Procureur du Roi ou du juge d'instruction, pour la constitution d'un dossier ante mortem. Dans ce cas, le médecin traitant transmettra le dossier patient de la personne disparue aux services de police, sous pli fermé, adressé au médecin expert judiciaire, avec la mention « secret médical ». Le médecin expert judiciaire appréciera les données issues du dossier patient qui sont nécessaires à la rédaction du dossier ante mortem.

L'accès au dossier patient par les services de police en vue de la rédaction d'un dossier ante mortem implique une violation du secret professionnel.

2.10. Attestation médicale concernant une disposition à l'enfermement

Il peut arriver qu'une personne soit blessée pendant qu'elle commet un fait de nature criminelle. Lorsque les services de police arrêtent une personne blessée, celle-ci doit être amenée en premier lieu à l'hôpital pour des soins. Dans le cas où les services de police procèdent à une privation de liberté, il est demandé au médecin traitant, à cette occasion, si l'état de santé du patient permet son enfermement ou son audition.

Il n'incombe pas au médecin traitant de délivrer un certificat d'aptitude fixant que l'état de santé du patient lui permet d'être auditionné ou enfermé. En effet, le médecin traitant n'a pas pour tâche d'intervenir comme médecin expert judiciaire ; il a uniquement pour mission de dispenser des soins et peut délivrer, via le patient, une attestation aux services de police comportant un nombre limité de données médicales (cf. supra).(16)

2.11. Moyens légaux soutenant l'information ou l'instruction

Le secret professionnel n'est pas absolu. La loi prévoit plusieurs exceptions qui permettent au médecin de parler (cf. 2.2.).

En outre, le Procureur du Roi et le juge d'instruction ont des moyens légaux à disposition pour mener une enquête efficace et fiable.

2.11.1.Témoignage en justice

Le médecin peut être appelé à témoigner en justice devant le juge d'instruction ou devant une commission d'instruction parlementaire.(17)

Le médecin a un droit de parler, pas une obligation de parler.(18)

Cette exception légale ne permet toutefois pas de témoigner devant les services de police ou le parquet.

2.11.2.Concertation

L'article 458ter du Code pénal permet d'organiser une concertation entre divers acteurs soumis au secret professionnel et d'aboutir à une collaboration pluridisciplinaire, en vue de la protection de l'intégrité physique ou psychique d'une personne ou de tiers, ou pour éviter des actes terroristes ou des délits dans le cadre d'une organisation criminelle comme prévu à l'article 324bis du Code pénal.

La concertation est organisée par ou en vertu d'une loi, d'un décret ou d'une ordonnance, ou en cas d'autorisation motivée du procureur du Roi.(19)

Le médecin qui est prié de participer à une concertation a le droit de parler, pas une obligation de parler.

2.11.3. Désignation d'un médecin expert judiciaire pendant l'enquête - Prise de sang ou salive dans le cadre de la détection d'une intoxication (alcool, drogues) ou pour déterminer le profil ADN

2.11.3.1. Généralités

Pendant l'information ou l'instruction, le procureur du Roi ou le juge d'instruction peut désigner un médecin-expert judiciaire pour examiner l'état médical de l'auteur potentiel ou de la victime.(20)

Le médecin qui, en tant que médecin expert judiciaire, établit le rapport sur l'état de santé d'une personne, dans les limites de sa mission, ne viole pas le secret professionnel.

Le médecin traitant doit mettre les informations nécessaires à la disposition du médecin expert judiciaire.

Les missions du médecin expert judiciaire sont incompatibles avec celles du médecin traitant.(21)

2.11.3.2. Prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire

Le médecin qui exécute un prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire, sur réquisition des autorités compétentes, et qui rédige le rapport y afférent ne se rend pas coupable d'une violation du secret professionnel. Si seul le médecin traitant peut être réquisitionné, il prélève un échantillon de sang sans fournir d'informations sur les éventuels signes d'intoxication ou d'autres données médicales.

Le médecin est contraint de poser les actes requis et peut seulement s'en abstenir si ses constatations montrent une contre-indication formelle à cette mesure ou lorsqu'il reconnaît comme fondées les raisons avancées par la personne concernée pour s'y soustraire.(22)

Les résultats du prélèvement sanguin et le rapport y afférent peuvent être communiqués, sous pli fermé, aux services de police, qui les transmettront au magistrat les réclamant.

Le médecin ne peut utiliser la contrainte physique contre la personne concernée qui refuse de se soumettre à un prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire.

2.11.3.3. Application spécifique : prélèvement sanguin dans le cadre judiciaire si la victime a peut-être été contaminée par une maladie grave à la suite d'un fait punissable

Lorsqu'il existe de sérieuses indications qu'une victime d'un délit puisse avoir été contaminée, à la suite de ce fait punissable, par une maladie grave reprise sur une liste fixée par arrêté royal, le procureur du Roi peut demander au suspect le prélèvement d'un échantillon sanguin pour vérifier s'il est porteur de cette maladie.

Le cas échéant, l'information médicale relève du secret professionnel et le laboratoire de référence requis transmettra les résultats uniquement au médecin traitant de la victime et à celui du suspect à sa demande. Les données médicales ne sont pas communiquées au procureur du Roi.

2.11.3.4. Test ADN

Le médecin peut aussi être requis pour des prélèvements capillaires (avec racines), de muqueuses buccales ou de sang pour réaliser un test ADN dans le cadre judiciaire.(24) Le médecin est obligé de poser ces actes et d'établir un rapport.

Pour le test ADN, le médecin ne peut utiliser la contrainte physique contre la personne concernée. Si la personne concernée refuse de se soumettre à cette expérience, ce refus est mentionné dans le procès-verbal.

2.12.Installation de caméras de surveillance pour éviter ou constater les délits en milieu hospitalier

Le fait de prendre des images dans le local de consultation ou dans la chambre du patient est inacceptable.(25)

Selon les conditions prévues par la loi du 21 mars 2007 réglant l'installation et l'utilisation de caméras de surveillance, des caméras peuvent être placées dans des espaces accessibles au public (hall, couloirs de l'hôpital, etc.) afin de garantir la sécurité des médecins et des patients et de recueillir des preuves d'un délit. Le matériel visuel du délit peut être transmis aux services de police.

3. Conclusion

La collaboration entre le médecin, l'hôpital, les services de police et le ministère public doit aller de pair avec le respect des principes déontologiques propres à chaque profession. Il incombe au médecin de s'informer des dispositions légales et des principes de la déontologie médicale avant de transmettre des informations médicales aux autorités judiciaires et à la police.

Le médecin a le devoir déontologique de remplir honnêtement et scrupuleusement sa mission de médecin expert judiciaire en cas de réquisition par un magistrat. Une bonne communication et des accords clairs entre les deux acteurs favorisent le fonctionnement correct du système judiciaire et du secteur des soins.

Les principes déontologiques repris dans cet avis s'appliquent à tous les médecins. En outre, le Conseil national travaille sur un avis concernant la collaboration entre la police, le ministère public et les médecins généralistes.

Les médecins peuvent toujours s'adresser à leur conseil provincial pour obtenir un avis déontologique sur des situations concrètes.

Sources

Législation

- Artt. 422bis, 458, 458bis, 458ter, Code pénal

- Artt. 30, 43, 44, 56, Code d'instruction criminelle

- Arrêté royal du 10 juin 1959 relatif au prélèvement sanguin en vue du dosage de l'alcool et fixant la date de l'entrée en vigueur de la loi du 15 avril 1958 modifiant le Code d'instruction criminelle, la loi du 1er août 1899 portant révision de la législation et des règlements sur la police du roulage et l'arrêté-loi du 14 novembre 1939 relatif à la répression de l'ivresse

- Loi du 21 mars 2007 réglant l'installation et l'utilisation de caméras de surveillance

- Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données)

- Arrêté royal du 16 mars 1968 portant coordination des lois relatives à la police de la circulation routière

Documentation

- Code de déontologie médicale, version 2018

- Handboek Gezondheidsrecht Volume II, T. Vansweevelt et F. Dewallens

- Omgaan met beroepsgeheim, B. Hubeau, J. Mertens, J. Put, R. Roose, K. Stas, F. Vander Laenen

- Beroepsgeheim en hulpverlening, I. Van der Straete, J. Put

- Forensische geneeskunde, W. Van de Voorde

- Beroepsgeheim en Politie/Justitie, KNMG

- Samenwerkingsprotocol tussen de Limburgse algemene ziekenhuizen - Limburgse politiediensten - Parket Limburg

- Samenwerkingsprotocol tussen de functies gespecialiseerde spoedgevallenzorg en de lokale politie Antwerpen

- Samenwerkingsprotocol politiezones-huisartsen tussen de lokale huisartsenkring en artsenkring Zennevallei

- Protocolakkoord-organisatie en afspraken wachtdienstregeling artsen gedwongen opnames voor meerderjarigen-Parket van de procureur des Konings Oost-Vlaanderen-afdeling Dendermonde

Avis du Conseil national de l'Ordre des médecins

- Caméra de vidéo-surveillance dans un cabinet médical, avis CN du 21 septembre 2019, a166010

- La présence de drogue et d'armes dans les hôpitaux psychiatriques, avis CN du 19 mars 2005, a108007

- Admission dans un hôpital psychiatrique - Communication à la police ou au procureur du Roi, avis CN 24 avril 1999, a085004

- Délivrance d'une attestation pour un placement en cellule par la police, avis CN du 20 avril 2013, a141014-R

Directives déontologiques pour la pratique de l'euthanasie des patients en souffrance psychique à la suite d'une pathologie psychiatrique

1. Introduction

Cet avis qui reprend des directives déontologiques pour la pratique de l'euthanasie des patients en souffrance psychique à la suite d'une pathologie psychiatrique (ci-après « euthanasie des patients psychiatriques ») a été élaboré au sein de la Commission Euthanasie du Conseil national de l'Ordre des médecins. Cette commission s'est notamment basée sur le texte « Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader? » de la Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (Association flamande de psychiatrie, ci-après « VVP »). En outre, l'avis de son pendant francophone, la Société royale de médecine mentale de Belgique (ci-après « SRMMB ») a également été sollicité.

La loi du 28 mai 2002 concernant l'euthanasie (ci-après « Loi euthanasie ») dispose que l'euthanasie des patients psychiatriques est possible moyennant le respect de certaines conditions. Cependant, le Conseil national estime que la pratique de l'euthanasie de patients psychiatriques doit se faire avec une très grande prudence en raison de la problématique spécifique de ces patients.

Cet avis complète la Loi euthanasie par quelques directives déontologiques comme fils conducteurs destinés aux médecins en cas de demande et de pratique de l'euthanasie de patients psychiatriques. Ces directives donnent une interprétation déontologique aux conditions légales ou ajoutent des règles de comportement à la législation existante.

2. Directives déontologiques pour la pratique de l'euthanasie des patients psychiatriques

(1) Réunion physique d'au moins trois médecins

La loi euthanasie prévoit que le médecin qui pratique l'euthanasie d'un patient qui ne décèdera manifestement pas à brève échéance doit consulter deux médecins, qui prennent connaissance du dossier médical, examinent le patient et s'assurent du caractère constant, insupportable et inapaisable de la souffrance physique ou psychique.(1) Le premier médecin consulté doit être compétent quant à la pathologie concernée.(2) Le deuxième médecin consulté doit être un psychiatre ou un spécialiste de la pathologie concernée.(3) Les deux médecins consultés sont indépendants tant à l'égard du patient qu'à l'égard du médecin traitant et rédigent un rapport concernant leurs constatations.(4) Le médecin traitant en informe le patient.

Étant donné qu'une pathologie psychiatrique n'entraîne généralement pas en soi la mort du patient à brève échéance, le médecin qui envisage l'euthanasie de patients psychiatriques consulte toujours deux médecins dans la pratique et les deux médecins consultés sont psychiatres.

Le Conseil national estime que le médecin qui envisage l'euthanasie de patients psychiatriques doit aller encore un pas plus loin et doit se réunir physiquement avec les deux psychiatres. Une rencontre physique résulte en une collaboration interdisciplinaire où chaque médecin explique aussi objectivement que possible son point de vue. Les médecins rédigent ensemble un rapport et aboutissent à une conclusion commune, sans nécessairement qu'ils soient d'accord sur tout.

Il est recommandé que tous les prestataires de soins en contact régulier avec le patient psychiatrique soient impliqués lors de cette concertation physique. Outre l'équipe de soignants(5), il est recommandé que les psychologues et psychothérapeutes qui coréalisent le trajet de soins participent à la concertation.

Le Conseil national propose que l'INAMI prévoie le remboursement d'une telle concertation physique, sous la dénomination « Consultation euthanasie multidisciplinaire » (CEM), par analogie à la « Consultation oncologique multidisciplinaire » (COM) en oncologie.

(2) Utilisation de tous les traitements possibles

La Loi euthanasie dispose que le médecin qui envisage l'euthanasie de patients psychiatriques s'assure que le patient se trouve dans une situation médicale sans issue et fait état d'une souffrance psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable.(6)

Déterminer l'incurabilité et/ou le manque de perspectives d'une pathologie psychiatrique est une tâche complexe pour le médecin, d'autant plus en raison de la comorbidité significative et de l'incidence élevée de suicides. La pathologie psychiatrique en soi n'entraînera pas la mort du patient et l'évolution de la pathologie est très difficile à apprécier. Il peut quand même être question d'incurabilité ou d'absence de perspectives car, pour certains patients psychiatriques, il n'existe pas de perspectives d'évolution positive de leur état de santé.

Le médecin qui constate que le patient souffre d'une pathologie psychiatrique incurable et sans perspective doit s'assurer que tous les traitements ont été utilisés. Autrement dit, le patient a eu tous les traitements evidence-based possibles pour sa pathologie. Si le patient psychiatrique a recouru à son droit de refus pour certains traitements evidence-based, le médecin ne peut pas pratiquer l'euthanasie.

Le médecin doit faire preuve de mesure, il ne peut pas tomber dans l'acharnement thérapeutique. Le nombre raisonnable de traitements à suivre est limité, l'objectif est que le médecin soit convaincu que, pour la situation dans laquelle se trouve le patient, il ne peut plus appliquer de traitements susceptibles d'alléger les souffrances du patient d'un point de vue médico-psychiatrique objectif.

(3) Une maladie de plusieurs années

La Loi euthanasie dispose que si le médecin estime que le patient ne décèdera manifestement pas à brève échéance, il doit laisser s'écouler au moins un mois entre la demande écrite du patient et l'euthanasie.(7)

Elle prévoit aussi que le médecin doit s'assurer de la persistance de la souffrance physique ou psychique du patient et de sa volonté réitérée. À cette fin, il mène avec le patient plusieurs entretiens, espacés d'un délai raisonnable au regard de l'évolution de l'état du patient.(8)

Le Conseil national estime que le médecin peut uniquement s'assurer de la persistance de la demande du patient psychiatrique si le patient est suivi pendant une période suffisamment longue. L'évolution de l'état de santé du patient psychiatrique est souvent imprévisible. L'état de santé initial sans perspective peut considérablement changer après un certain temps et moyennant l'application du trajet de soins adapté. Par conséquent, il n'est pas acceptable d'accéder à la demande d'euthanasie du patient psychiatrique au motif qu'il s'est écoulé un délai légal d'un mois après la demande écrite sans que ce patient ait suivi un programme de traitement sur une longue période.

(4) Implication des proches dans le processus

La Loi euthanasie prévoit que le médecin doit s'entretenir de sa demande préalablement et dans toutes circonstances si telle est la volonté du patient, avec les proches que celui-ci désigne.(9)

Le médecin doit inciter le patient à impliquer sa famille et ses proches dans le processus à moins qu'il ait de bonnes raisons de ne pas le faire.

Le Conseil national est conscient du fait que des conflits peuvent naître entre l'autonomie du patient d'une part et l'intérêt de la famille et/ou de la société d'autre part. Cependant, le médecin a des devoirs non seulement envers le patient, mais aussi envers des tiers qui pourraient subir un préjudice grave par la demande du patient. Le soutien de tiers et la protection de la société sont indissociablement liés à la problématique de la pratique de l'euthanasie de patients psychiatriques.

De plus, l'implication des proches dans le processus est aussi importante pour l'appréciation légale de savoir si la demande émanait éventuellement d'une pression externe.(10) Dans ce cadre, le Conseil national souscrit au texte « Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader? » de la VVP(11), qui se base sur le texte néerlandais « Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis »(12).

(5) Capacité de discernement et conscience du patient

La Loi euthanasie prévoit que le médecin qui pratique l'euthanasie ne commet pas d'infraction s'il s'est assuré que le patient est doté de la capacité de discernement et est conscient au moment de sa demande.(13)

Il convient ici de distinguer la capacité de discernement et la capacité effective du patient.

La capacité de discernement d'une personne est une notion juridique. C'est généralement le juge de paix qui, avec l'aide d'un médecin, déterminera si une personne est incapable de discernement et quels actes juridiques elle ne peut plus poser par conséquent. Le médecin qui pratique l'euthanasie doit vérifier si une telle mesure de protection juridique s'applique au patient qui introduit une demande d'euthanasie.

La capacité effective, aussi capacité à exprimer sa volonté ou à être conscient des actes que l'on pose, est une situation de fait que le médecin qui pratique l'euthanasie doit apprécier. Pour les patients psychiatriques, cette appréciation n'est pas évidente parce que les troubles psychiatriques peuvent nuire à la capacité du patient à exprimer sa volonté. Une pathologie psychiatrique n'implique pas automatiquement que le patient ne puisse pas formuler une demande d'euthanasie réfléchie et valide.

Pour l'appréciation par le médecin de la capacité du patient à exprimer sa volonté, le Conseil national souscrit au texte « Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader ? » de la VVP(14), qui se base sur le texte néerlandais « Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis »(15).

(6) Renvoi en cas d'objection de conscience

La Loi euthanasie prévoit qu'aucun médecin n'est tenu de pratiquer une euthanasie.(16)

Si le médecin consulté refuse de pratiquer une euthanasie, il est tenu d'en informer en temps utile le patient ou la personne de confiance éventuelle, en précisant les raisons. Dans le cas où son refus est justifié par une raison médicale, celle-ci est consignée dans le dossier médical du patient.(17)

Le médecin qui refuse de donner suite à une requête d'euthanasie est tenu, à la demande du patient ou de la personne de confiance, de communiquer le dossier médical du patient au médecin désigné par ce dernier ou par la personne de confiance.(18)

Le médecin consulté qui refuse de pratiquer l'euthanasie de patients psychiatriques en raison d'une objection de conscience doit renvoyer le patient vers un autre médecin. Dans ce cas, il convient de veiller à ne pas susciter l'impression chez le patient que ce médecin auquel il est adressé accèdera à la demande. Le médecin ayant une objection de conscience ne peut pas non plus apprécier l'opportunité de la demande.

3. Conclusion

Par cet avis, le Conseil national donne un fil conducteur avec directives déontologiques pour que la demande d'euthanasie des patients psychiatriques soit évaluée avec la plus grande prudence.

Ce texte n'est pas exhaustif et peut évoluer dans le temps. La Commission Euthanasie du Conseil national de l'Ordre des médecins continuera à examiner cette problématique au cours des prochaines années.

(1) Art. 3, § 2, 3° et art. 3, § 3, 1°, loi concernant l'euthanasie

(2) Art. 3, § 2, 3°, deuxième alinéa, loi concernant l'euthanasie

(3) Art. 3, § 3, 1°, loi concernant l'euthanasie

(4) Art. 3, § 2, 3°, deuxième alinéa et art. 3, § 3, 1°, loi concernant l'euthanasie

(5) Art. 3, § 2, 4°, loi concernant l'euthanasie

(6) Art. 3, § 1, troisième tiret, loi concernant l'euthanasie

(7) Art. 3, § 3, 2°, loi concernant l'euthanasie

(8) Art. 3, § 3, 2°, loi concernant l'euthanasie

(9) Art. 3, § 2, 5°, loi concernant l'euthanasie

(10) Art. 3, § 1, deuxième tiret, loi concernant l'euthanasie