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Déontologie

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Consentement éclairé20/02/2010 Code de document: a129016
Injections du DHBP à des étrangers détenus en centre fermé, non psychotiques

Le directeur d'une ONG qui s'occupe de réfugiés et de migrants forcés interroge le Conseil national sur la pratique visant à injecter du dehydrobenzpéridol ou DHBP à des étrangers détenus en centre fermé, sans leur consentement, dans le but de les maîtriser lorsqu'ils manifestent de l'agressivité.
Il souhaite connaître les conditions nécessaires pour que cette pratique demeure conforme sur le plan déontologique.
Pratiquement, il s'inquiète de la présence ou non du médecin lors de l'injection. Il s'interroge sur l'opportunité de pratiquer des injections à des patients qui ne seraient pas des malades psychiatriques en conformité avec la loi sur les droits du patient.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 février 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courrier concernant la pratique visant à injecter du DHBP à des étrangers détenus en centre fermé, non psychotiques, sans leur consentement, dans le but de les maîtriser lorsqu'ils manifestent de l'agressivité.

L'arrêté royal du 2 août 2002 fixe le régime et les règles de fonctionnement applicables aux lieux situés sur le territoire belge, gérés par l'Office des étrangers, où un étranger est détenu, mis à la disposition du Gouvernement ou maintenu, en application des dispositions citées dans l'article 74/8, § 1er, de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers.

1. Le chapitre II du Titre III de cet arrêté royal définit le régime disciplinaire auquel est soumis l'occupant d'un centre fermé.

Les mesures coercitives sont strictement et limitativement énumérées par l'article 104 de l'arrêté royal qui énonce :

La contrainte ne peut être utilisée que si le comportement de l'occupant constitue un danger pour lui-même, pour les autres occupants, pour les membres du personnel ou pour la sécurité, l'ordre ou les biens du centre ou les tiers. L'utilisation de la contrainte doit demeurer raisonnable et en rapport avec le but poursuivi.

Les mesures coercitives ne sont pas des sanctions mais des moyens de garder le contrôle de l'occupant.
Les moyens de coercition autorisés sont:
1° une contrainte physique;
2° une clef de bras;
3° des menottes aux poignets et/ou aux pieds.
Il ne peut être recouru à un moyen de coercition que si le précédent a échoué.

L'utilisation d'une camisole chimique est une atteinte à l'intégrité physique de l'individu qui n'est pas autorisée par le texte légal comme moyen de coercition.

L'article 105 prévoit en outre que lorsqu'un occupant met en danger par son comportement sa sécurité, celle des autres occupants, des membres du personnel, du centre ou le bon fonctionnement de celui-ci, le directeur du centre peut décider du transfert de l'occupant vers un autre centre ou établissement.

2. L'article 53 de l'arrêté royal du 2 août 2002 énonce que le médecin attaché au centre garde son indépendance professionnelle vis-à-vis du directeur du centre. Ses évaluations et décisions qui ont trait à la santé des occupants sont uniquement basées sur des critères médicaux.

Si le service médical considère que pour des raisons liées à la santé du détenu il y a lieu de recourir à une injection de DHBP, celle-ci ne peut se faire qu'avec le consentement du patient, conformément à la loi relative aux droits du patient.

Que ce soit au sein d'un établissement pénitentiaire ou à l'extérieur, un traitement de force n'est pas permis lorsque le patient dispose de suffisamment de facultés psychiques pour recevoir l'information et consentir au traitement proposé.

Ce n'est que dans l'hypothèse exceptionnelle où le patient est incapable d'exercer lui-même ses droits que le système de représentation du patient fixé par l'article 14 de la loi relative aux droits du patient intervient. Si le patient n'a pas désigné de mandataire et si la personne désignée par cette loi ne souhaite pas intervenir ou si elle fait défaut, c'est le praticien professionnel concerné, le cas échéant dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire, qui veille aux intérêts du patient.

Même dans cette hypothèse, le patient est associé à l'exercice de ses droits autant qu'il est possible et compte tenu de sa capacité de compréhension.

Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant, toute intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans l'intérêt du patient (art. 8, § 5, de la loi relative aux droits du patient).

En toute circonstance, la nécessité et l'adéquation du traitement médicamenteux appliqué au patient doivent pouvoir être démontrées.

La prescription doit être prudente, le risque médicamenteux doit être pris en considération d'autant qu'en l'espèce les antécédents du patient seront souvent ignorés.

Le patient doit faire l'objet d'une surveillance médicale attentive.

Enfin l'article 61 de l'arrêté royal du 2 août 2002 prévoit que si le médecin attaché au centre est d'avis que la santé mentale ou physique de l'occupant est sérieusement compromise par le maintien de la détention ou par quelque circonstance qui y soit liée, cet avis est soumis par la voie hiérarchique par le directeur du centre au Directeur général qui peut suspendre l'exécution de la mesure d'éloignement ou de la mesure privative de liberté.

3. En ce qui concerne le cas du détenu psychotique, le Conseil national renvoie aux principes qu'il a développés dans ses avis des 12 mai 2007 (BCN n°117, p. 5) et 19 juillet 2008 (BCN 122, p. 2), ci-annexés.

Annexes : avis des 12 mai 2007 et 19 juillet 2008.

Psychiatrie16/01/2010 Code de document: a129001
Propositions de modification de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux

En sa séance du 16 janvier 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 28 mai 2009.

Un groupe de travail de l'asbl Plate-forme de concertation pour la santé mentale en Région de Bruxelles-Capitale a élaboré des propositions de modification de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux (loi sur l'admission forcée remplaçant celle sur la collocation). Le groupe de travail s'est réuni 24 fois entre 2004 et 2006, sous la présidence d'Oscar Vandemeulebrouke, avocat général émérite de la Cour d'appel de Bruxelles, qui a publié un article circonstancié à ce propos dans le Journal des juges de paix .

Vous lui avez soumis les propositions du groupe de travail pour avis.


***

L'avis du Conseil national se limite aux implications déontologiques et aux axes principaux des propositions de modification de la loi du 26 juin 1990.

Le Conseil national souscrit à la position de départ du groupe de travail suivant laquelle les principes de base de cette loi sont bons et ne sont pas remis en cause. Les modifications proposées résultent d'une expérience de vingt années de l'application de la loi à Bruxelles et de l'évolution des soins de santé mentale.

1/ En vertu de l'article 2, des mesures de protection ne peuvent être prises à l'égard d'un malade mental que s'il met gravement en péril sa santé et sa sécurité ou s'il constitue une menace grave pour la vie ou l'intégrité d'autrui. Le groupe de travail propose d'élargir le critère de dangerosité à une menace pour les biens et de ne plus le limiter à la protection de l'intégrité physique des personnes (du malade ou des tiers). Le Conseil national se demande si cette nouvelle possibilité d'élargissement de l'application de l'admission forcée est proportionnelle à la privation de liberté que représente l'admission forcée. Des atteintes graves aux biens (l'incendie par exemple) mettent généralement la vie de personnes en danger et peuvent déjà être retenues sur la base de l'article 2 existant. Le Conseil national craint que cet élargissement de l'application de la loi aux menaces pour les biens suscite plus de problèmes qu'il n'en résolve.

2/ Le groupe de travail conseille une description plus précise du contenu du « rapport médical circonstancié » prévu par la loi. Il faut tenir compte à cet égard de l'urgence et des circonstances de l'examen médical. Le Conseil national ne peut se déclarer d'accord avec l'ajout obligatoire de données familiales. Leur défaut ne peut en aucun cas être une cause de nullité de la procédure.

3/ L'article 5, § 2, subit une modification fondamentale par l'acceptation que le rapport médical circonstancié puisse être rédigé par un médecin attaché au service psychiatrique où le patient se trouve. Le Conseil national estime devoir émettre un avis négatif concernant cette proposition. Le médecin qui remplit les documents médicaux en vue de la mise en œuvre de la procédure d'admission forcée ne peut devenir le médecin traitant du patient à partir du moment où celui-ci est en admission forcée ni être attaché au service qui traitera ce patient. Dans son avis du 18 août 2001 , le Conseil national constate que les juges de paix font des interprétations divergentes de la portée de « ... attaché à un titre quelconque au service [...] où le malade se trouve... ». Une modification législative devrait préciser ce point.

4/ La proposition de faire assister le patient par un médecin qui ne doit pas nécessairement être psychiatre (articles 7 et 3) peut être acceptée étant donné que les documents médicaux nécessaires à la mise en œuvre de la procédure ne requièrent pas non plus l'intervention d'un psychiatre.

5/ En cas d'urgence (article 9), le procureur peut faire admettre le patient dans un service psychiatrique après l' « avis » écrit (et non pas un rapport médical circonstancié) d'un médecin désigné par lui. Le groupe de travail propose de rendre le rapport médical circonstancié obligatoire dans tous les cas de procédure urgente, et pour que cela soit possible, le procureur du Roi peut exiger que le malade soit admis dans un service d'urgence qu'il désigne pour une observation médicale de maximum 24 heures. Le rapport médical circonstancié rédigé pendant cette période d'admission est un des éléments qui permettront au procureur du Roi de prendre une décision de mise en observation mieux motivée. Il peut différer sa décision de 24 heures pour que le patient subisse un examen approfondi avant de décider d'une admission forcée. Dans la lettre d'accompagnement, le président de la plate-forme bruxelloise écrit que pratiquement 50% des demandes d'admission forcée reçoivent un avis négatif. La proposition peut contribuer à une meilleure application de la loi, et doit être mise à l'épreuve des circonstances locales.

6/ Le groupe de travail propose, à juste titre, de remplacer le titre du chapitre III de la loi, « Des soins en milieu familial » par « Des soins en milieu de vie approprié ». Ne prendre en considération que la famille comme possibilité de soins est trop limitatif et il est souhaitable que d'autres milieux puissent être pris en compte comme des homes, des maisons de repos ou d'autres possibilités d'hébergement dans la société.

7/ Le groupe de travail propose d'importantes modifications de l'article 23, qui prévoit la possibilité d'un placement forcé dans un milieu approprié au lieu d'une mise en observation dans un service psychiatrique. Le traitement de patients psychiatriques dans la société est de plus en plus préféré à un traitement résidentiel dans des hôpitaux psychiatriques. Il est souhaitable que les possibilités d'un séjour forcé à l'extérieur d'un service hospitalier fassent l'objet d'une réglementation légale appropriée. L'actuelle proposition en est une ébauche.

***
Autres commentaires concernant ces propositions de modification législative :
o Après 20 ans d'application de la loi, il apparaît clairement que la procédure urgente est la règle et que la procédure ordinaire est une exception. Lors de la révision de la loi, l'accent devrait glisser vers cette procédure urgente.
o Il conviendrait de prévoir également un enregistrement de l'application de la loi sur le terrain afin de permettre ultérieurement de procéder à une évaluation et d'apporter des correctifs.
o Cette proposition a été élaborée sur la base de l'expérience à Bruxelles. Il convient de vérifier si elle correspond à l'expérience notée ailleurs.

Pour le surplus, le Conseil national souscrit aux remarques formulées dans la lettre du président de la Plate-forme de concertation pour la santé mentale en Région de Bruxelles-Capitale concernant la taxation insuffisante des activités médicales liées à cette procédure.

Psychiatrie16/01/2010 Code de document: a129005
Santé mentale - Décret du 3 avril 2009


En sa séance du 16 janvier 2010, le Conseil national a examiné le décret du 3 avril 2009 relatif à l'agrément des services de santé mentale et à la reconnaissance des centres de référence en santé mentale en vue de l'octroi de subventions (Moniteur belge du 30 avril 2009, p. 34551).

Il formule les observations suivantes.

1- Le Conseil national s'interroge quant à l'étendue du contrôle du Gouvernement sur la démarche thérapeutique, tel qu'il ressort de l'article 4 du décret. Il souhaite connaître si et dans quelle mesure les choix thérapeutiques du médecin en seront affectés.

2- Le décret aurait dû prévoir que la direction thérapeutique et l'équipe peuvent s'opposer au contenu du projet thérapeutique pour des motifs éthiques et déontologiques, afin que la liberté thérapeutique rappelée à l'article 22, puisse véritablement s'exercer.

3- L'article 23, § 3, inverse les responsabilités des directeurs thérapeutique et administratif en ce qu'il prévoit qu'en collaboration avec la direction thérapeutique, le directeur administratif veille à la continuité et à la qualité des soins.

Le directeur thérapeutique doit être conforté dans ses responsabilités médicales ; il doit se voir attribuer la responsabilité de la bonne organisation et de la mise en place du projet de service de santé mentale et la responsabilité de la continuité et de la qualité des soins, tâches dans lesquelles il sera assisté du directeur administratif qui veillera à la coordination administrative et technique et à l'application du règlement du travail.

4- L'article 32 fixe la durée de conservation des dossiers individuels au minimum à dix ans après leur clôture, sans préjudice d'autres dispositions légales.
Le dossier médical hospitalier doit être conservé pendant trente ans (art. 1er, § 3, de l'arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l'article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre). L'article 46 du code de déontologie médicale fixe le même délai de trente ans pour la conservation du dossier médical.

Le Conseil national estime inapproprié le délai de conservation de dix ans du dossier du service de santé mentale, à tout le moins en ce qui concerne son volet médical.
Par ailleurs, si comme le prévoit cet article, la responsabilité de la conservation du dossier peut incomber au directeur administratif, il doit apparaître clairement qu'il n'a pas accès au contenu médical du dossier.

5- La participation de droit du directeur thérapeutique au conseil d'avis aurait dû être prévue, comme il est prévu (art. 40) que le directeur administratif est convié aux assemblées du conseil d'avis, s'il n'est pas désigné comme représentant du pouvoir organisateur.

6- Le texte ne prévoit rien concernant le respect du secret médical dans le cadre du contrôle a posteriori (art. 75). Des garanties devraient être prévues à cette fin.

7- Le décret ne précise pas les services désignés par le Gouvernement pour juger de l'évaluation qualitative (art. 75), ni ne fixe la composition des centres de référence. Le décret (art. 24) attribuant exclusivement la direction thérapeutique du service de santé mentale à un médecin dudit service, le Conseil national considère que l'évaluation qualitative de son activité doit également être le fait d'un médecin.

8- Enfin, le Conseil national considère que la création d'un Conseil médical dans le cadre des services de santé mentale serait utile.

Le Conseil national estime que des améliorations substantielles pourraient être apportées au décret. Il apprécierait également qu'il soit tenu compte des observations qui précèdent lors de la rédaction des arrêtés d'application. Il se tient à votre disposition pour tout échange de vues que vous jugeriez utile à cet égard.

Psychiatrie07/02/2009 Code de document: a125006
Psychiatrie – Admission forcée – Rédaction d’un rapport médical circonstancié ou d’un avis

La question concerne l’application en psychiatrie infanto-juvénile de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux. Un pédopsychiatre attaché à un département de psychiatrie infanto-juvénile peut-il être le médecin traitant après avoir rédigé un avis ou un rapport médical circonstancié destiné au procureur du Roi ou à un juge (juge de paix ou juge de la jeunesse) ? Les questions suivantes sont aussi posées en rapport avec cette problématique:

  1. Un psychiatre qui a rédigé l’avis ou le rapport médical circonstancié destiné au procureur du Roi ou au juge doit-il être considéré comme un expert judiciaire ?

  2. Ce psychiatre peut-il par la suite être le médecin traitant, par exemple, dans la situation où le jeune, encore sous statut d’admission forcée ou pas, ou ses parents demande(nt) son transfert dans le service de ce psychiatre ?

  3. Si pas, y a-t-il alors un délai raisonnable au terme duquel cela serait possible ?

Des collègues du psychiatre qui a rédigé l’avis/le rapport médical circonstancié peuvent-ils agir comme médecin traitant, en sachant que ce confrère doit assurer la continuité des soins avec eux pendant les services de garde, lors de remplacements pendant les vacances ou d’autres absences des premiers ?

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 février 2009, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre lettre du 22 octobre 2008.

Question 1

La procédure ordinaire, qui conduit à une mise en observation forcée dans un service psychiatrique, requiert un « rapport médical circonstancié » rédigé par un médecin après avoir examiné le patient. La loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux ne prévoit que deux incompatibilités : le médecin ne peut pas être un médecin parent ou allié du malade, ou attaché à un titre quelconque au service psychiatrique où le malade se trouve. La loi ne contient aucune exigence concernant les compétences ou la spécialisation du médecin qui rédige le rapport. Cela fait apparaître clairement que le médecin qui rédige le rapport n’agit pas comme expert judiciaire.

La procédure d’urgence est de loin la plus fréquente dans la pratique médicale et elle est conduite par le procureur du Roi. Celui-ci agit :

  • soit à la demande écrite d’une personne intéressée, accompagnée d’un rapport médical circonstancié comme dans la procédure ordinaire ;
  • soit d’office, à la suite d’un avis écrit d’un médecin désigné par lui.

Si le procureur du Roi agit d’office, il peut requérir un médecin à qui il demandera de lui remettre un « avis » (il n’est donc plus question d’un rapport médical circonstancié). Dans aucun des deux cas, le médecin n’est un « expert » au sens juridique de ce terme. Dans la pratique, l’avis exigé par la loi est souvent demandé à des services d’urgences des hôpitaux. Bien que la loi ne précise pas si l’avis doit être donné par un pédopsychiatre, le Conseil national considère, à l’instar des auteurs de la demande d’avis, que dans ce contexte de mesure privative de liberté à l’égard d’un mineur, il convient que l’avis soit donné par un médecin disposant des compétences nécessaires.

Le Conseil national approfondit la question de savoir si le médecin/psychiatre traitant peut rédiger lui-même l’avis ou le rapport médical circonstancié. La loi le permet pour autant que le médecin traitant ne soit pas attaché au service où le patient se trouve.

Il faut cependant tenir compte, sur le plan déontologique, des considérations suivantes.

Dans son avis du 18 août 2001[1], le Conseil national rappelle que « le médecin doit toujours rester objectif dans la rédaction d'un certificat, c'est-à-dire professionnellement et intellectuellement indépendant, sans implication émotionnelle, a priori ou partialité ». En outre, le fait que le rapport soit rédigé par le médecin traitant peut porter atteinte à la relation médecin-patient. Les médecins traitants ont de bonnes raisons de ne pas rédiger eux-mêmes le document et de faire appel à un confrère pour juger en indépendance de la situation et éventuellement rédiger le rapport médical circonstancié. De plus, la pratique apprend que certains juges de paix rejettent la demande d’admission forcée en raison des qualifications du rédacteur du rapport. Il arrive que le patient concerné refuse d’être examiné par un médecin tiers et que, par conséquent, le médecin traitant soit le seul à pouvoir rédiger les documents médicaux nécessaires (avis ou rapport médical circonstancié). Il est parfois impossible de faire appel à un médecin tiers en raison de l’urgence. Dans ces situations, l’intérêt du patient doit être la préoccupation première et à défaut de tout autre traitement adéquat, le médecin traitant prendra ses responsabilités. Mais en dehors de ces situations particulières, la règle sur le plan déontologique est de recourir, pour juger de la situation, dans le cadre de la procédure d’admission forcée, à un médecin tiers et non au médecin traitant.

Questions 2 et 3

Le psychiatre ou le médecin qui délivre le rapport médical circonstancié ou l’avis requis pour la mise en observation ne peut pas intervenir comme médecin traitant tant que la période d’observation forcée est en cours (durée maximale de 40 jours). Le médecin traitant qui aurait rédigé le rapport médical circonstancié ou l’avis, ne pourrait traiter à nouveau le patient qu’après cette période d’observation forcée.

La décision éventuelle du juge de paix de « maintien » du patient, ce qui équivaut à une prolongation de l’admission forcée, est prise suivant une procédure spécifique où les médecins requis pour la mise en observation forcée n’ont plus de rôle à jouer. Il n’y a dès lors plus d’objection déontologique à ce que ces médecins prennent en charge le traitement du patient après la période d’admission forcée. Ceci a pour point de départ déontologique et légal que le médecin ayant rempli les documents médicaux en vue de l’admission forcée d’un patient ne peut avoir une quelconque responsabilité dans le traitement de ce même patient tant que ce patient se trouve sous le statut initié par ce médecin.

Question 4

Les médecins attachés au service psychiatrique du psychiatre qui a rédigé l’avis ou le rapport médical circonstancié ne peuvent agir comme médecins traitants du patient mis en observation. Cette règle est respectée de manière très stricte et sans trop de problèmes en psychiatrie adulte. La même règle s’applique aux pédopsychiatres, mais la situation se complique en raison de leur nombre restreint et du manque de services de psychiatrie infanto-juvénile. Le secteur est en plein développement mais la réalité sur le terrain est que dans la plupart des régions, les patients doivent être adressés pour le traitement à l’unique service de psychiatrie infanto-juvénile de la région concernée. C’est pourquoi il est indiqué que le pédopsychiatre dans ces régions ne rédige pas le rapport et que cette mission soit confiée, sur la base d’accords mutuels, à un confrère, par exemple, un psychiatre des adultes. L’appel à un pédopsychiatre pour rédiger le rapport prévu par la loi est louable mais en cas de pénurie des spécialistes compétents, il doit être fait appel à des confrères. Cela permet de confier rapidement le traitement du patient à un pédopsychiatre. Les auteurs de la demande d’avis mentionnent d’ailleurs que cette mesure de protection à l’égard d’un jeune peut souvent être rapidement levée. Un pédopsychiatre qui aura rédigé le rapport requis pour la mise en observation pourra lui aussi assurer la fonction de médecin traitant dès la levée de la mesure.

[1] Avis du Conseil national du 18 août 2001, Rapport médical circonstancié en vue de la protection de la personne des malades mentaux, BCN 94, p.3

Psychiatrie07/02/2009 Code de document: a125005
Admission forcée – Refus du service psychiatrique pour manque de place

La question concerne l’application de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux. L’admission forcée d’un patient psychiatrique sur la base de l’ordonnance du juge de paix peut-elle être refusée par un service psychiatrique en raison d’un manque de place ? Le psychiatre du service estime que dans ces conditions, il doit pouvoir refuser l’admission parce qu’il ne peut garantir les soins nécessaires et la sécurité du patient. La direction estime que l’admission du patient ne peut être refusée et qu’un refus peut même être cause de poursuites pénales à l’égard de la direction.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 février 2009, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre lettre du 9 octobre 2008.

La loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux est très claire sur les points suivants. Tant le juge de paix, dans la procédure ordinaire, que le procureur du Roi, dans la procédure d’urgence, désignent le service psychiatrique où le malade doit être placé en observation. Le malade n’a pas le choix du service psychiatrique auquel il est adressé. Le juge de paix ou le procureur du Roi notifie au directeur du service psychiatrique qu’il désigne sa décision d’hospitaliser l’intéressé pour observation. Le directeur prend ensuite toutes les dispositions nécessaires pour l’admission forcée du malade. Le respect de ces dispositions ne peut cependant être imposé par des sanctions pénales[1].

Le chef du service de psychiatrie est responsable des soins et de la sécurité du patient placé en vertu de la mesure de protection en question. Le manque de place n’est pas une raison prévue par la loi pour refuser l’admission. Mais le Conseil national peut comprendre que le manque de place soit invoqué dans des cas très exceptionnels en tant que force majeure justifiant d’opposer un refus à l’obligation d’admission forcée. Cela peut être évité par une concertation à propos des modalités pratiques d’exécution de la loi, au niveau régional, avec les partenaires concernés, les services psychiatriques de la région, les directions, la police et la magistrature. Suivant l’esprit et la lettre de cette loi, il s’agit d’une admission obligatoire. Les psychiatres ont dès lors une obligation déontologique de prendre les mesures de précaution nécessaires et de trouver des accords afin d’empêcher l’apparition de situations dans lesquelles cette exigence légale ne peut être remplie.

[1] Herman NYS, La médecine et le droit, Kluwer Editions juridiques Belgique, 1995, 626, p. 248
Herman NYS: Geneeskunde, recht en medisch handelen, E. Story-Scientia, 2005, p. 329.

Détenus19/07/2008 Code de document: a122001
Traitement forcé préventif de patients psychotiques en prison

Suite à l’avis du Conseil national du 12 mai 2007 concernant le traitement sous contrainte de patients psychotiques dans les prisons (Bulletin du Conseil national n°117, septembre 2007, p.5), le conseiller général médecin, directeur du service de Santé pénitentiaire, DG Etablissements pénitentiaires, SPF Justice, demande l’avis du Conseil national à propos du traitement forcé préventif de patients psychotiques en prison.

Avis du Conseil national :

Les règles déontologiques concernant le traitement sous contrainte de patients psychotiques en prison ont été traitées dans l’avis du Conseil national du 12 mai 2007. La question est à présent posée de savoir sous quelles conditions un traitement forcé prophylactique à l’aide d’antipsychotiques peut être imposé en prison à des patients n’étant pas complètement incapables d’exprimer leur volonté, en prévention de nouvelles poussées psychotiques. La question concerne aussi bien des patients qui risquent de devenir psychotiques que des patients à nouveau capables d’exprimer leur volonté grâce à un traitement antipsychotique, administré sous contrainte ou non, mais qui refusent de continuer leur traitement médicamenteux.

La déontologie médicale et la loi relative aux droits du patient disent clairement que la décision finale concernant la durée du traitement d’entretien antipsychotique prophylactique est prise par le patient. Le psychiatre doit soigneusement informer le patient et le motiver en vue d’une décision judicieuse. Le patient a le droit de refuser le traitement proposé par le psychiatre.

La durée indiquée d’un traitement d’entretien à l’aide d’antipsychotiques dépend de l’évaluation du bénéfice et des risques pour chaque patient individuellement.
Il faut vérifier si les effets secondaires éventuels d’un traitement à long terme sont préférables à l’avantage d’éviter de nouvelles poussées psychotiques. Les patients doivent savoir que sans traitement prophylactique la récidive est d’environ 75% la première année et de 80 à 90% la deuxième année
(1). Avec un traitement d’entretien, ces chiffres deviennent respectivement 15% et 40%. Même après 5 ans d’un traitement d’entretien, le risque de récidive reste élevé (75%) après l’arrêt du traitement. Les effets secondaires les plus redoutés sont les diskinésies tardives pour les neuroleptiques plus anciens et le syndrome métabolique pour les antipsychotiques de nouvelle génération.
La durée recommandée d’un traitement d’entretien peut se résumer comme suit :

  1. première poussée schizophrénique : au moins 2 ans ;
  2. plus d’une poussée : au moins 4/5 ans ;
  3. patients présentant plusieurs poussées, patients qui constituent un danger pour eux-mêmes ou pour autrui lors d’une de ces poussées : durée indéterminée(2).

Les données scientifiques montrent clairement que la population pénitentiaire présentant une poussée psychotique constitue un risque plus grand et entre plus souvent en considération pour un traitement d’entretien à durée indéterminée que la même population en psychiatrie régulière. Il appartient aux équipes soignantes pénitentiaires d’incorporer dans le plan de traitement des modules de stimulation de la motivation afin d’obtenir la compliance du patient. Que ce soit au sein d’un établissement pénitentiaire ou à l’extérieur, un traitement de force n’est pas permis lorsque le patient dispose de suffisamment de facultés psychiques pour recevoir l’information et consentir au traitement proposé.

Le Conseil national souhaite également aborder les situations dans lesquelles un patient détenu peut quitter l’établissement pénitentiaire temporairement ou définitivement.

Il peut s’agir de la « libération conditionnelle » de personnes condamnées ou de « liberté à l’essai » d’internés. Dans ces cas, l’intéressé négocie avec les autorités judiciaires ou administratives les conditions d’un retour temporaire ou définitif dans la société. Il peut aussi s’agir de la « liberté sous conditions » d’inculpés ou de l’octroi de mesures probatoires.

Dans tous ces cas, il y a une concertation entre l’intéressé et l’autorité pour fixer les conditions d’un retour et d’un séjour sans danger dans la société. Un traitement psychiatrique peut faire partie du contrat passé et donc être accepté par l’intéressé comme condition d’obtention de la mesure demandée. Le psychiatre traitant peut juger que dans le cas en question un traitement antipsychotique est nécessaire et fait partie intégrante du traitement. Ce traitement médicamenteux doit représenter un bénéfice pour le patient et également contribuer indirectement à la sécurité de la société par la prévention de nouvelles poussées psychotiques. Le patient doit en être clairement informé et doit être d’accord avec cette composante du traitement comme condition de l’obtention de la mesure souhaitée. En cas de non- respect par le patient des conditions de traitement auxquelles il s’est engagé, le psychiatre traitant examinera s’il peut encore, dans cette situation nouvelle, porter la responsabilité d’un traitement dans la société et jugera s’il s’agit d’une violation des conditions pouvant être portée à la connaissance de l’autorité juridique.

(1) La publication de référence suivante de W. Kissling est confirmée par une étude plus récente : W. Kissling, Duration of Neuroleptic Maintenance Treatment, in W. Kissling Guidelines for Neuroleptic Relapse Prevention, Springer Verlag Berlin Heidelberg, 1991, pp 95-107.
(2) Même référence que pour 1.

Secret professionnel28/06/2008 Code de document: a121009
Soins de santé dans des établissements pénitentiaires

Le ministre de la Justice a récemment souhaité mettre en application au plus juste et le plus rapidement possible la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l’administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus (dite « loi Dupont »).
Dans ce cadre, le Conseil national a reçu une lettre émanant de quatre médecins du service des Soins de Santé Prisons, direction générale des Etablissements pénitentiaires, SPF Justice, demandant un avis au sujet de deux documents. Ils souhaitent connaître le point de vue du Conseil national concernant le respect du secret professionnel et concernant la position du psychiatre au sein des équipes soignantes pluridisciplinaires pour internés constituées dans les sections psychiatriques des prisons et des sections et établissements de défense sociale. Ces équipes soignantes travaillent sous la responsabilité du psychiatre, qui dirige l’équipe soignante mais n’en coordonne pas les activités
.

Avis du Conseil national :

Concerne : votre lettre du 4 septembre 2007

Dans cette lettre, vous demandez l’avis du Conseil national de l’Ordre des médecins à propos de deux documents émanant de la direction générale des Etablissements pénitentiaires / service des Soins de santé Prisons : la circulaire n°1800 du 7 juin 2007 du ministre de la Justice, et une note « Scission Soins / Expertise - Soins aux internés et secret professionnel » du 11 avril 2007 de madame A. Vandesteene.

Comme vous l’écrivez, l’intention du ministre de la Justice est apparemment, entre autres, la mise œuvre de l’article 96, § 3, de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus (dite « loi Dupont »).

Cet article 96, § 3, dispose que la fonction de prestataire de soins est incompatible avec une mission d'expert au sein de la prison.

Vous soulignez également la situation ambiguë du médecin psychiatre au sein de l’organigramme présenté dans la circulaire n° 1800 précitée.

Le 20 décembre 2007, le Bureau du Conseil national a eu un entretien avec deux des quatre signataires de la lettre précitée.

Informé des éléments de ce dossier et donc également du rapport de l’entrevue du 20 décembre 2007, le Conseil national a décidé, en sa séance du 28 juin 2008, de vous communiquer la position suivante.

1. L’article 121, § 2, du Code de déontologie médicale, dispose que la fonction de médecin expert à l’égard d’une personne est incompatible avec celle de médecin traitant de cette personne.

Ce principe déontologique fondamental est également fixé à l’article 96, § 3, de la « loi Dupont ».

On peut difficilement contester la volonté du ministre de la Justice de faire appliquer ce principe déontologique et légal aux soins de santé dans les prisons et dans les établissements de défense sociale.

Le Conseil national estime que l’entrave à la réalisation pratique de ce principe en raison de carences en personnel est un problème très regrettable auquel les instances compétentes devraient remédier le plus rapidement possible.

Le Conseil national estime cependant que ce problème ne peut faire renoncer au principe fondamental de la séparation du traitement et de l’examen d’expertise.

2. La séparation précitée n’implique pas une interdiction de communiquer entre le médecin traitant et un expert.

L’article 62, b, du Code de déontologie médicale définit, en effet, les modalités de la communication d’un diagnostic ou de renseignements médicaux par le médecin traitant à un médecin chargé d’une mission d’expertise judiciaire médicale.

3. Le Conseil national estime que l’exposé concernant le secret professionnel tel que formulé dans les deux textes de la direction générale Etablissements pénitentiaires que vous citez, est conforme aux dispositions déontologiques, sauf le passage sur la possibilité d’accéder aux données médicales pour les médecins du conseil central de surveillance pénitentiaire et des commissions de surveillance.

4. La circulaire n° 1800 mentionne, d’une part, que le psychiatre détermine les activités thérapeutiques, qu’il dirige le fonctionnement de l’équipe soignante locale et que l’équipe soignante travaille sous sa responsabilité mais, d’autre part, qu’un psychologue de l’équipe soignante assure la coordination des activités au sein de l’équipe soignante ainsi que leur intégration dans et leur concordance avec les autres activités de la prison. Elle précise également que ce psychologue est la personne de référence pour le directeur de la prison et pour le service des Soins de santé Prisons, et qu’il est le chef fonctionnel de l’équipe soignante, à l’exception du psychiatre.

Le Conseil national estime que cette formulation peut donner lieu à des problèmes et même à des conflits en matière de compétences et de responsabilité au sein de l’équipe soignante.

Le Conseil national estime qu’il doit être clairement défini que, comme dans tout service psychiatrique d’un hôpital, le psychiatre, en tant que responsable final des soins, dirige et coordonne le service et qu’il peut bien entendu faire appel dans ce cadre à la collaboration qualifiée d’autres prestataires de soins non médecins. Il doit être clair que le psychiatre, chef de l’équipe soignante, doit être le point de contact pour la direction en ce qui concerne tous les aspects liés à la dispensation des soins.

Le Conseil national vous conseille de soulever les problèmes d’ordre organisationnel, comme la formulation imprécise des compétences au sein de l’équipe soignante, auprès du Conseil pénitentiaire de la santé, compétent pour donner un avis au ministre (cf. article 3 de l’arrêté royal fixant la date d'entrée en vigueur de l'article 98 de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration des établissements pénitentiaires ainsi que le statut juridique des détenus et réglant la composition, les compétences et le fonctionnement du Conseil pénitentiaire de la santé).

Consentement éclairé12/05/2007 Code de document: a117007
Traitement forcé de patients psychotiques en prison

Un conseil provincial transmet une question d’un psychiatre des prisons de plus en plus confronté à des patients psychotiques, principalement des schizophrènes paranoïdes, qui se retrouvent en prison avec le statut d’interné en raison d’un délit commis avec violence.
Généralement, ces patients refusent les médicaments. Le choix du patient a jusqu’à présent toujours été considéré comme primordial mais cela conduit à des patients qui dépérissent et/ou dont le comportement agressif représente un danger non seulement pour eux-mêmes mais aussi pour les codétenus.
Ce médecin demande si des antipsychotiques ne pourraient tout de même pas être administrés à titre thérapeutique et préventif à condition que l’intéressé ait clairement et à plusieurs reprises refusé les médicaments et à condition que la nécessité d’un traitement médicamenteux soit démontrée sur la base d’un rapport écrit détaillé destiné au psychiatre, dans lequel la direction décrit le comportement dangereux du patient pour lui-même et pour autrui.

Avis du Conseil national:

En sa réunion du 12 mai 2007, le Conseil national a terminé la discussion de la lettre du Conseil provincial de Flandre-Orientale du 9 février 2006 concernant le traitement d'internés séjournant dans des cellules spéciales des prisons faute de place.

La question soulevée concerne des patients psychotiques, principalement des patients paranoïdes schizophrènes, se retrouvant en prison avec le statut d'interné en raison d'un délit commis avec violence, et qui refusent toute médication. Ces patients psychotiques font l'objet de mesures disciplinaires prises par la direction lorsqu'ils constituent une menace pour les codétenus à cause de leur agressivité ou de leur désintégration psychotique. Il est demandé si ces patients psychotiques, séjournant plus ou moins longtemps en cellule d'isolement, peuvent être traités à l'aide d'antipsychotiques contre leur gré et donc sous la contrainte.

Dans sa lettre du 9 mars 2006, le Bureau du Conseil national avait répondu qu'un traitement sous la contrainte à l'aide d'antipsychotiques n'était acceptable que dans un cadre médical et infirmier garantissant une surveillance professionnelle suffisante de ces patients. Le Bureau avait également décidé de soumettre cette question au Conseil national pour y être approfondie, car la prise de mesures disciplinaires en raison d'un comportement psychotique est une situation non acceptable sur le plan médical. Le Conseil national déplore que le cadre du personnel dans certains établissements pénitentiaires du pays soit à ce point réduit qu'il est impossible de répondre de manière adéquate aux besoins médicaux de base tant des internés que des détenus. Il incombe aux pouvoirs publics de remédier à cette situation et de veiller à ce que tous les établissements pénitentiaires où des internés ou des détenus sont soignés, disposent d'au moins une unité spécialisée pour une prise en charge thérapeutique adéquate de ces cas.

Tant la déontologie médicale que la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus confirment que les médecins travaillant dans les établissements pénitentiaires conservent leur indépendance professionnelle et que leurs évaluations et décisions concernant la santé des détenus sont fondées uniquement sur des critères médicaux (art. 96, § 1er, de la loi). La même loi formule, en son article 88, le principe fondamental d’égalité d’accès aux soins dans et en dehors de l’institution pénitentiaire et ajoute qu’il doit être tenu compte des besoins spécifiques des détenus.

Les internés sont des délinquants présentant des troubles psychiatriques, déclarés irresponsables, et qui pour ce motif, sont envoyés, pour y être traités, dans un établissement spécialisé approprié sur le plan de la sécurité et des soins à donner (1). Le principe déontologique suivant lequel des patients ne peuvent être traités contre leur gré s'applique également aux internés, mais il reste médicalement non acceptable, pour des médecins, de surveiller des patients psychiatriques non traités sans pouvoir leur apporter les soins nécessaires.

La World Psychiatric Association (2) recommande : "No treatment should be provided against the patient's will, unless withholding treatment would endanger the life of the patient and/or those who surround him or her. Treatment must always be in the best interest of the patient". La règle du consentement éclairé suppose que l'on soit en présence d'un patient capable de prendre une décision, qui dispose de facultés de discernement suffisantes pour arriver de manière autonome au choix du traitement. Dans son avis n° 21 du 10 mars 2003 relatif au traitement forcé en cas d'hospitalisation sous contrainte, le Conseil consultatif de bioéthique précise que le traitement forcé doit être possible lorsqu'en raison de son trouble mental, le patient psychiatrique n'a pas la capacité de donner un consentement libre et éclairé pour l'administration des soins que son état nécessite.

Le problème du traitement forcé peut se présenter dans des contextes médicaux différents: il peut s'agir du patient hospitalisé de son plein gré (recours aux chambres d'isolement), du patient ambulatoire (traitement imposé par décision de justice à des délinquants sexuels ou à des toxicomanes) ou encore du patient interné ou hospitalisé de force (3). En Belgique, il n’existe pas de réglementation spécifique concernant le traitement forcé. Le présent avis se limite au traitement forcé d'internés emprisonnés qui refusent un traitement médical nécessaire.

La justification éthique du recours à une contrainte externe afin de soigner un patient psychotique sans son consentement, est triple:

  1. le traitement à l'aide d'antipsychotiques rétablit la capacité décisionnelle du patient, qui a fait défaut temporairement. Le traitement instauré et l'amélioration des symptômes psychopathologiques font retrouver au patient un état mental le plaçant dans une situation plus favorable à une prise de décision autonome et à la discussion du traitement ultérieur avec le médecin traitant, ainsi que prévu par la loi relative aux droits du patient;

  2. le traitement réduit le risque de violence et d'atteinte à l'intégrité physique d'autrui;

  3. le traitement améliore la santé du patient. La recherche scientifique a démontré à suffisance que plus longtemps un patient activement psychotique reste sans traitement, plus le pronostic est péjoratif à long terme.

Le traitement sous contrainte d'un patient psychotique interné emprisonné doit répondre aux conditions suivantes :

  • un traitement sous contrainte n'est légitime que dans un cadre médical et infirmier garantissant une surveillance professionnelle suffisante du patient. Si l'établissement pénitentiaire où l'interné séjourne ne dispose pas d'un personnel suffisamment qualifié sur le plan médical et infirmier, ce patient doit être transféré dans un service psychiatrique adéquat de ou hors de la structure pénitentiaire. L’envoi en cellule d’isolement, pour des motifs d’ordre disciplinaire, d’internés psychotiques qui représentent un danger pour eux-mêmes ou pour autrui, est médicalement inacceptable ;
  • le traitement sous contrainte doit bénéficier à la santé de l’interné, être adapté à la gravité de son état psychiatrique, avoir comme objectif le rétablissement de sa capacité à prendre des décisions, l’amélioration des symptômes psychopathologiques, notamment le contrôle du comportement agressif ou dangereux. Dès l'amélioration de l'état psychiatrique du patient, celui-ci est informé du traitement mis en oeuvre, et la procédure normale de planification du traitement est suivie;
  • les seuls soins psychiatriques prodigués sous la contrainte par le psychiatre sont des soins attentifs et consciencieux, conformes aux connaissances scientifiques généralement admises par les confrères de sa spécialité;
  • pour autant que possible, le psychiatre traitant informe le(s) représentant(s) du patient du traitement forcé envisagé ou entrepris;
  • toutes les données concernant le traitement forcé doivent être soigneusement tenues à jour dans le dossier du patient. La mesure de traitement forcé doit être évaluée à intervalles réguliers;
  • idéalement, le patient concerné devrait avoir la possibilité de consulter un praticien professionnel de son choix, pour une deuxième opinion. Cette possibilité existe en principe mais elle s’avère difficilement réalisable dans la pratique.

1. Loi du 9 avril 1930 de défense sociale à l'égard des anormaux, des délinquants d'habitude et des auteurs de certains délits sexuels.
2. WPA, "Declaration of Madrid" 1997.
3. Loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux.

Secret professionnel19/03/2005 Code de document: a108007
La présence de drogue et d'armes dans les hôpitaux psychiatriques

Avis du Conseil national aux Médecins-Chefs des hôpitaux psychiatriques, universitaires et généraux et aux Chefs de service des départements psychiatriques des hôpitaux universitaires et généraux :

Le Conseil national a discuté à plusieurs reprises du problème complexe de la présence de drogue et d'armes dans les hôpitaux psychiatriques et les départements psychiatriques d'hôpitaux universitaires et généraux.

Afin de mesurer l'ampleur du problème, une mini-enquête avait été effectuée dans les hôpitaux psychiatriques, il y a un certain temps. Sur les 52 hôpitaux psychiatriques sollicités, 48 avaient répondu. L'analyse des réponses avait fait apparaître que les problèmes se posaient surtout dans les hôpitaux psychiatriques où les admissions n’étaient pas sélectives et situés dans ou à la périphérie de grandes agglomérations.

Dans le but de parvenir à une solution adéquate, le Conseil national a eu de nombreux contacts par écrit et verbalement avec le Collège des procureurs généraux et le Conseil des procureurs du Roi. Il en est résulté qu'une solution pragmatique pour tous les problèmes pouvant se présenter, n'était pas possible. Les magistrats du parquet ne peuvent mettre par écrit un modus vivendi qui donnerait à certains patients un sauf-conduit pour échapper aux dispositions de la loi pénale tandis que le Conseil national estime que l'abandon du secret professionnel et le non-respect de la loi relative aux droits du patient auraient un effet négatif sur la dispensation de soins à un groupe-cible qui est impliqué dans bien de problèmes sociaux. Le Conseil national est arrivé à la conclusion que seule une initiative législative prévoyant de faire intervenir les pharmaciens hospitaliers et les commissions médicales provinciales, peut permettre de conduire à une solution adéquate du problème.

En attendant cette solution, le Conseil national pense que les instructions suivantes peuvent constituer un fil conducteur pour les hôpitaux.

Le Conseil national tient tout d'abord à souligner qu'il convient d'être très attentif à la présence de substances illicites dans l'hôpital. A cet égard, il ne suffit pas de reprendre un texte spécifique dans les brochures de l'hôpital, mais il est indiqué de le rappeler expressément lors de toute demande d'admission de patients dont l'usage de drogue fait partie de sa problématique. Sur ce point, la question se pose de savoir s'il ne conviendrait pas que les hôpitaux discutent avec la police fédérale ou locale de l'opportunité de contrôler lors du transport de certains patients généralement admis de force, s'ils sont en possession d'armes ou de drogue. L'on peut attendre de la police qu'elle ne transporte pas de patients en possession d'armes dangereuses ou de grandes quantités de drogue.

En outre, il est très clair que la police doit être appelée lors de menace par arme ou leur utilisation. Il n'est pas acceptable de limiter l'intervention à celle des travailleurs hospitaliers formés aux situations d'agression. En l'occurrence, il n'importe pas de savoir s'il s'agit d'armes que le patient a en sa possession légalement ou illégalement.
Il ne s'agit cependant que de situations très exceptionnelles. Dans la pratique, il s'agit généralement d'armes ou de drogue qui ont été cachées dans le département ou dans les jardins avoisinants, et trouvées par le personnel infirmier, ou d'armes ou de drogue remises à la demande du personnel infirmier ou découvertes lors de la fouille du patient ou de l'exploration de ses vêtements ou bagages.

A cet égard, il est important de souligner les obligations déontologiques et légales des praticiens professionnels. Sur le plan déontologique, un patient doit être informé au préalable des conséquences pour lui de la remise d'armes ou de drogue et des conséquences de leur découverte lors de la fouille ou de l'exploration de leurs vêtements ou bagages. Le consentement éclairé est un élément important dans l'élaboration et le maintien de la relation de confiance avec le patient.

Il convient aussi de tenir compte de l'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. L'article 8, §1er, de cette loi dispose que le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable, d'où il suit que cette disposition s'applique aussi aux infirmiers. Demander à un patient de remettre la drogue ou l'arme en sa possession constitue une intervention tout comme la fouille ou l'exploration de bagages et des vêtements est un acte technique infirmier. Il en découle que ce n'est pas seulement pour des motifs d'ordre déontologique mais aussi en raison de la loi relative aux droits du patient qu’il doit être complètement informé des conséquences de la remise d'armes ou de drogue ou de leur découverte lors de la fouille ou de l'exploration des vêtements et bagages. Il est évident qu'il ne donnera son consentement que sous la garantie d'un strict anonymat et ne sera pas d'accord pour que son nom soit communiqué à la direction ou noté dans un registre. En plus de la loi relative aux droits du patient, le patient escompte que le praticien ne divulguera pas à des tiers les secrets qui lui ont été confiés et qu'il respecte l'article 458 du Code pénal concernant le secret professionnel.

En ce qui concerne le patient admis de force, il est certain que la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux contient bien une série de mesures de protection mais ne limite pas en principe les droits de la personne et par conséquent du patient. Théoriquement, l’article 8, § 1, de la loi relative aux droits du patient est également d’application en cas d’un patient admis de force. Toutefois, il ne serait pas logique d’admettre qu’un patient admis de force puisse s’opposer à la fouille et à l’exploration de ses vêtements et bagages si l’équipe de traitement est d’avis que ceci est indispensable en raison de la sécurité de l’intéressé ou de tiers. En effet, ceci aurait pour conséquence qu’une situation jugée dangereuse persiste. Si un patient admis de gré n’est pas d’accord avec une intervention jugée indispensable, il peut être mis fin à l’admission, contrairement à l’admission de force. Vu cette différence fondamentale de droits entre des patients admis de gré et des patients admis de force, il est recommandé de faire preuve de la circonspection nécessaire en cas d’ interventions avec lesquelles le patient admis de force n’est pas en accord.

Il est très clair que les directions des hôpitaux n'acceptent pas de garder dans les départements de l'hôpital la drogue ou les armes de patients. En conséquence, une personne désignée par le département sera chargée de la remise des armes ou de la drogue à une personne désignée à cet effet par la direction. Lors de la remise de ces objets, il ne sera en règle générale pas fait de distinction entre les substances dont le possesseur est inconnu de l'équipe (substances qui ont été dissimulées) et des substances dont l'ancien possesseur est en revanche connu. L'on peut attendre que les directions des hôpitaux n'exercent (eront) pas de pression sur leur personnel pour qu'ils fassent connaître les noms des possesseurs; ceci aurait pour seule conséquence d'augmenter la quantité des substances "trouvées". Il est également établi que les directions des hôpitaux ne gardent (eront) pas ces substances et s'en débarrassent (eront). La voie la plus indiquée pour eux est la police locale. Des accords existent déjà à ce sujet en bon nombre d'endroits.

Enfin, le Conseil national souligne que les responsables finaux de l'équipe soignante doivent être conscients que le secret professionnel n'a pas un caractère absolu. Dans des circonstances exceptionnelles, le responsable final du traitement peut juger en conscience que le respect du secret professionnel et de la loi relative aux droits du patient est subordonné au maintien de l'ordre et à la sécurité de la société. Sur ce plan, il doit savoir qu'il peut être appelé à justifier son recours à l'état de nécessité. C'est pourquoi, le Conseil national estime qu'avant d'avoir recours à l'état de nécessité, il est judicieux de se concerter avec des confrères expérimentés et certainement avec l'équipe soignante qui en cette matière craint parfois des représailles du groupe auquel appartient le patient concerné.

Le Conseil national estime que la solution pragmatique proposée n'entrave pas le traitement des groupes cibles en question d'une part et ne compromet pas la sécurité de la société d'autre part. Le Conseil national souhaite être tenu au courant des évolutions de ce dossier complexe.

Secret professionnel24/08/2002 Code de document: a098002
Avis des services spécialisés dans la guidance ou le traitement de délinquants sexuels

L'Unité de psychopathologie légale (UPPL) est un Centre d'Appui, subsidié par le ministère de la Justice. Il a été créé dans le cadre de l'accord de coopération entre l'Etat fédéral et la Région wallonne concernant la guidance et le traitement d'auteurs d'infractions à caractère sexuel. Il existe des centres semblables en Région flamande et à Bruxelles. En conséquence d'une législation récente, il est à présent demandé à ces centres d'également remplir des "missions d'avis voire des fonctions de type expertal".
Le président de l'UPPL demande le point de vue du Conseil national sur le caractère déontologiquement admissible de ces avis demandés à des services spécialisés dans la guidance ou le traitement de délinquants sexuels.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 24 août 2002, le Conseil national a examiné votre lettre du 28 janvier 2002 que vous avez commentée lors d'un entretien avec le Bureau du Conseil national le 20 juin 2002. Vous souhaitez connaître le point de vue du Conseil national sur l'attitude déontologique à adopter dans le cadre des avis donnés par les services spécialisés dans la guidance ou le traitement de délinquants sexuels, sur la base de :

  • la loi du 13 avril 1995 relative aux abus sexuels à l'égard des mineurs (Moniteur belge du 2 avril 1998): articles 6 et 8 (1),

  • la loi du 5 mars 1998 sur la libération conditionnelle et modifiant la loi du 9 avril 1930 de défense sociale à l'égard des anormaux et des délinquants d'habitude, remplacée par la loi du 1er juillet 1964 (Moniteur belge du 2 avril 1998): article 3, §3, 4 (2),

  • la loi du 28 novembre 2000 sur la protection pénale des mineurs (Moniteur belge du 17 mars 2001): article 42 (à propos des mesures probatoires) (3)

    et plus particulièrement

  • la loi du 8 août 1997 relative au casier judiciaire central (Moniteur belge du 24 août 2001), en ce qui concerne les demandes de réhabilitation: articles 21 et 22. (4)

Le Conseil national estime qu'il n’existe aucune objection sur le plan déontologique à ce qu'un avis, tel que prévu dans les lois précitées, soit donné aux autorités judiciaires par un service spécialisé dans la guidance ou le traitement de délinquants sexuels. Il est même positif qu'il soit fait appel à ces services avant de statuer sur une libération, des mesures probatoires ou une réhabilitation. Par la nature des fonctions qu'ils exercent, ces services ont en effet une connaissance et une expérience approfondie de la problématique des délinquants sexuels.

Il convient toutefois d'ajouter immédiatement que le service spécialisé appelé à donner un avis ne peut en aucun cas avoir ou avoir eu en traitement le délinquant concerné. Il remplit en effet dans ce cas une mission qui présente beaucoup de similitudes avec celle de l'expert. Le Conseil national a souligné à plusieurs reprises qu'il s'indique d'établir une séparation stricte entre les missions des experts désignés et celles des thérapeutes. (5)
L'article 121 du Code de déontologie médicale rappelle également les règles concernant l'interdiction d'exercer ces deux types de missions à l'égard d'une même personne. (6)

Par ailleurs, il est évident que les règles relatives au secret professionnel sont fondamentalement différentes selon que le service spécialisé intervient à l'égard du délinquant sexuel comme thérapeute ou comme dispensateur d’un avis assimilable à celui d’un expert.
Le Conseil national a précisé, dans le cadre de l'examen de la loi du 13 avril 1995 relative aux abus sexuels à l'égard des mineurs, que - mise à part l'information des autorités qui ont imposé le traitement à propos de l'"abandon de traitement" - le thérapeute ne peut aviser les autorités judiciaires de la récidive ou du danger de récidive, sauf état de nécessité. (7)

Enfin, le Conseil national attire l'attention sur le fait que lorsqu'il donne un avis, un service spécialisé dans la guidance ou le traitement de délinquants sexuels doit faire preuve de la prudence nécessaire et veiller à ne pas excéder sa compétence et ses connaissances scientifiques dans l'évaluation du degré de danger et du risque de récidive du délinquant. L'avis du service spécialisé n'est qu'un des éléments dont l'autorité judiciaire prend connaissance avant de décider.

NOTES

1. Art. 6 : A l'article 5 de la loi du 31 mai 1888 établissant la liberté conditionnelle dans le système pénal, l'alinéa suivant est inséré entre le premier et le deuxième alinéa : "Si le condamné a subi une peine pour des faits visés aux articles 372 à 386ter du Code pénal, accomplis sur des mineurs ou impliquant leur participation, est en outre requis l'avis d'un service spécialisé dans la guidance ou le traitement des délinquants sexuels ".
Art. 8. Un article 20bis, rédigé comme suit, est inséré dans la loi du 9 avril 1930, modifiée par la loi du 1er juillet 1964, de défense sociale à l'égard des anormaux et des délinquants d'habitude: "Art. 20bis. L'avis d'un service spécialisé dans la guidance ou le traitement des délinquants sexuels est requis avant la libération de tout interné pour des faits relatifs aux articles 372 à 386ter du Code pénal, accomplis sur un mineur ou impliquant sa participation. Dans ce cas, la commission peut prononcer en outre, pour la période d'épreuve qu'elle détermine au moment de la libération à l'essai, une condition d'interdiction de a) participer, à quelque titre que ce soit, à un enseignement donné dans un établissement public ou privé qui accueille des mineurs ; b) faire partie, comme membre bénévole, membre du personnel statutaire ou contractuel ou comme membre des organes d'administration et de gestion, de toute institution ou association dont l'activité concerne à titre principal les mineurs…"

2. Chapitre II (procédure liée à l’octroi de la libération conditionnelle), article 3, §1 : « Trois mois avant que la condition visée à l’article 2, alinéa 2, 1° ne soit remplie, la conférence du personnel, instituée par le Roi, doit vérifier après que le condamné a été entendu, si les conditions visées à l’article 2 sont remplies dans son chef. Elle rend un avis motivé à cet égard … » … article 3, §3 : « Si la conférence du personnel estime que les conditions pour pouvoir bénéficier de la libération conditionnelle sont remplies, le directeur de l’établissement pénitentiaire rédige une proposition relative à la libération conditionnelle. Cette proposition comprend … 4° si le condamné subit une peine pour des faits visés aux articles 372 à 378 du Code pénal ou pour des faits visés aux articles 379 à 386ter du même Code lorsque ceux-ci ont été commis sur des mineurs ou ont impliqué leur participation, l’avis motivé d’un service spécialisé dans la guidance ou le traitement de délinquants sexuels …

3. Chapitre VI : Disposition modifiant la loi du 29 juin 1964 concernant la suspension, le sursis et la probation : «art. 9 bis. Si les inculpés et les condamnés le sont pour un des faits visés aux articles 372 à 377 du Code pénal, ou pour des faits visés aux articles 379 à 387 du même Code lorsque ceux-ci ont été commis sur des mineurs ou avec leur participation, les juridictions compétentes prennent, avant d’ordonner une mesure probatoire, l’avis motivé d’un service spécialisé dans la guidance ou le traitement des délinquants sexuels … ».

4. Art. 21 : « L’article 628, alinéa 1er du même code (code d’instruction criminelle), modifié par les lois des 7 avril 1964 et 9 janvier 1991, est remplacé par ce qui suit : « Le requérant adresse sa demande en réhabilitation au procureur du Roi de l’arrondissement dans lequel il réside, en lui faisant connaître les condamnations que vise la demande, les lieux où il a résidé pendant le délai d’épreuve et, le cas échéant, les condamnations visées à l’article 627 ».
Art. 22: l’article 629 alinéa 3 du même code modifié par la loi du 7 avril 1964 est remplacé par ce qui suit : « Le procureur du Roi prend d’office ou à la demande du procureur général toutes informations jugées nécessaires. Il transmet le dossier de la procédure avec son avis au procureur général. Si le condamné a subi une peine pour des faits visés aux articles 372 à 378 du Code pénal, ou pour des faits visés aux articles 379 à 386ter du même Code lorsque ceux-ci ont été accomplis sur des mineurs ou ont impliqué leur participation, le dossier doit contenir l’avis d’un service spécialisé dans la guidance ou le traitement des délinquants sexuels… ».

5. « …Enfin, le Conseil national tient à souligner qu'il s'indique d'établir une séparation stricte entre les missions des experts désignés et celles des thérapeutes. Aussi le Conseil national s'interroge-t-il sur l'affirmation du rapport suivant laquelle la relation qui s'établit nécessairement entre l'expert et le délinquant examiné peut, par exemple, aider ce dernier à surmonter "l'état de crise dans lequel il se trouve", le rendre plus réceptif à l'action judiciaire dont il fait l'objet et le convaincre de la nécessité de s'engager dans un traitement s'il veut éviter une rechute. Le Conseil national peut admettre qu'un expert puisse, dans des circonstances exceptionnelles, endosser le rôle de "dispensateur de soins", mais il est d'avis qu'une séparation nette de ces missions doit être la règle …», voir BCN n° 87, mars 2000, p. 17, remarques adressées au Ministre de la Justice concernant le rapport final que la Commission pluridisciplinaire Internement a présenté à ce dernier.

6. Art. 121 § 1, du Code de déontologie médicale : Le médecin chargé d'une mission qualifiée à l'article 119 doit refuser l'examen de toute personne avec laquelle il aurait ou aurait eu des relations susceptibles d'influencer sa liberté de jugement. §2. Les missions ou fonctions définies à l'article 119 à l'égard d'une ou plusieurs personnes sont incompatibles avec celle de médecin traitant de ces personnes. Le médecin visé à l'article 119 ne peut devenir médecin traitant qu'après un délai de 3 ans, à dater de la fin de la mission ou fonction, sauf force majeure ou réquisition. § 3. Le médecin qui a été conseiller d'une partie ne peut accepter la mission d'expert à son égard. § 4. En cas de réquisition, le médecin traitant doit limiter son intervention aux seuls prélèvements matériels s'il estime être lié par le secret médical à l'égard de la personne à examiner et si aucun autre médecin ne peut le remplacer. § 5. Un médecin ne peut accepter une mission d’expert judiciaire concernant une personne qu’il aurait déjà examinée en une autre qualité.

7. BCN n° 79, mars 1998, p. 11.