Avis du Conseil national aux Médecins-Chefs des hôpitaux psychiatriques, universitaires et généraux et aux Chefs de service des départements psychiatriques des hôpitaux universitaires et généraux :

Le Conseil national a discuté à plusieurs reprises du problème complexe de la présence de drogue et d'armes dans les hôpitaux psychiatriques et les départements psychiatriques d'hôpitaux universitaires et généraux.

Afin de mesurer l'ampleur du problème, une mini-enquête avait été effectuée dans les hôpitaux psychiatriques, il y a un certain temps. Sur les 52 hôpitaux psychiatriques sollicités, 48 avaient répondu. L'analyse des réponses avait fait apparaître que les problèmes se posaient surtout dans les hôpitaux psychiatriques où les admissions n’étaient pas sélectives et situés dans ou à la périphérie de grandes agglomérations.

Dans le but de parvenir à une solution adéquate, le Conseil national a eu de nombreux contacts par écrit et verbalement avec le Collège des procureurs généraux et le Conseil des procureurs du Roi. Il en est résulté qu'une solution pragmatique pour tous les problèmes pouvant se présenter, n'était pas possible. Les magistrats du parquet ne peuvent mettre par écrit un modus vivendi qui donnerait à certains patients un sauf-conduit pour échapper aux dispositions de la loi pénale tandis que le Conseil national estime que l'abandon du secret professionnel et le non-respect de la loi relative aux droits du patient auraient un effet négatif sur la dispensation de soins à un groupe-cible qui est impliqué dans bien de problèmes sociaux. Le Conseil national est arrivé à la conclusion que seule une initiative législative prévoyant de faire intervenir les pharmaciens hospitaliers et les commissions médicales provinciales, peut permettre de conduire à une solution adéquate du problème.

En attendant cette solution, le Conseil national pense que les instructions suivantes peuvent constituer un fil conducteur pour les hôpitaux.

Le Conseil national tient tout d'abord à souligner qu'il convient d'être très attentif à la présence de substances illicites dans l'hôpital. A cet égard, il ne suffit pas de reprendre un texte spécifique dans les brochures de l'hôpital, mais il est indiqué de le rappeler expressément lors de toute demande d'admission de patients dont l'usage de drogue fait partie de sa problématique. Sur ce point, la question se pose de savoir s'il ne conviendrait pas que les hôpitaux discutent avec la police fédérale ou locale de l'opportunité de contrôler lors du transport de certains patients généralement admis de force, s'ils sont en possession d'armes ou de drogue. L'on peut attendre de la police qu'elle ne transporte pas de patients en possession d'armes dangereuses ou de grandes quantités de drogue.

En outre, il est très clair que la police doit être appelée lors de menace par arme ou leur utilisation. Il n'est pas acceptable de limiter l'intervention à celle des travailleurs hospitaliers formés aux situations d'agression. En l'occurrence, il n'importe pas de savoir s'il s'agit d'armes que le patient a en sa possession légalement ou illégalement.
Il ne s'agit cependant que de situations très exceptionnelles. Dans la pratique, il s'agit généralement d'armes ou de drogue qui ont été cachées dans le département ou dans les jardins avoisinants, et trouvées par le personnel infirmier, ou d'armes ou de drogue remises à la demande du personnel infirmier ou découvertes lors de la fouille du patient ou de l'exploration de ses vêtements ou bagages.

A cet égard, il est important de souligner les obligations déontologiques et légales des praticiens professionnels. Sur le plan déontologique, un patient doit être informé au préalable des conséquences pour lui de la remise d'armes ou de drogue et des conséquences de leur découverte lors de la fouille ou de l'exploration de leurs vêtements ou bagages. Le consentement éclairé est un élément important dans l'élaboration et le maintien de la relation de confiance avec le patient.

Il convient aussi de tenir compte de l'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. L'article 8, §1er, de cette loi dispose que le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable, d'où il suit que cette disposition s'applique aussi aux infirmiers. Demander à un patient de remettre la drogue ou l'arme en sa possession constitue une intervention tout comme la fouille ou l'exploration de bagages et des vêtements est un acte technique infirmier. Il en découle que ce n'est pas seulement pour des motifs d'ordre déontologique mais aussi en raison de la loi relative aux droits du patient qu’il doit être complètement informé des conséquences de la remise d'armes ou de drogue ou de leur découverte lors de la fouille ou de l'exploration des vêtements et bagages. Il est évident qu'il ne donnera son consentement que sous la garantie d'un strict anonymat et ne sera pas d'accord pour que son nom soit communiqué à la direction ou noté dans un registre. En plus de la loi relative aux droits du patient, le patient escompte que le praticien ne divulguera pas à des tiers les secrets qui lui ont été confiés et qu'il respecte l'article 458 du Code pénal concernant le secret professionnel.

En ce qui concerne le patient admis de force, il est certain que la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux contient bien une série de mesures de protection mais ne limite pas en principe les droits de la personne et par conséquent du patient. Théoriquement, l’article 8, § 1, de la loi relative aux droits du patient est également d’application en cas d’un patient admis de force. Toutefois, il ne serait pas logique d’admettre qu’un patient admis de force puisse s’opposer à la fouille et à l’exploration de ses vêtements et bagages si l’équipe de traitement est d’avis que ceci est indispensable en raison de la sécurité de l’intéressé ou de tiers. En effet, ceci aurait pour conséquence qu’une situation jugée dangereuse persiste. Si un patient admis de gré n’est pas d’accord avec une intervention jugée indispensable, il peut être mis fin à l’admission, contrairement à l’admission de force. Vu cette différence fondamentale de droits entre des patients admis de gré et des patients admis de force, il est recommandé de faire preuve de la circonspection nécessaire en cas d’ interventions avec lesquelles le patient admis de force n’est pas en accord.

Il est très clair que les directions des hôpitaux n'acceptent pas de garder dans les départements de l'hôpital la drogue ou les armes de patients. En conséquence, une personne désignée par le département sera chargée de la remise des armes ou de la drogue à une personne désignée à cet effet par la direction. Lors de la remise de ces objets, il ne sera en règle générale pas fait de distinction entre les substances dont le possesseur est inconnu de l'équipe (substances qui ont été dissimulées) et des substances dont l'ancien possesseur est en revanche connu. L'on peut attendre que les directions des hôpitaux n'exercent (eront) pas de pression sur leur personnel pour qu'ils fassent connaître les noms des possesseurs; ceci aurait pour seule conséquence d'augmenter la quantité des substances "trouvées". Il est également établi que les directions des hôpitaux ne gardent (eront) pas ces substances et s'en débarrassent (eront). La voie la plus indiquée pour eux est la police locale. Des accords existent déjà à ce sujet en bon nombre d'endroits.

Enfin, le Conseil national souligne que les responsables finaux de l'équipe soignante doivent être conscients que le secret professionnel n'a pas un caractère absolu. Dans des circonstances exceptionnelles, le responsable final du traitement peut juger en conscience que le respect du secret professionnel et de la loi relative aux droits du patient est subordonné au maintien de l'ordre et à la sécurité de la société. Sur ce plan, il doit savoir qu'il peut être appelé à justifier son recours à l'état de nécessité. C'est pourquoi, le Conseil national estime qu'avant d'avoir recours à l'état de nécessité, il est judicieux de se concerter avec des confrères expérimentés et certainement avec l'équipe soignante qui en cette matière craint parfois des représailles du groupe auquel appartient le patient concerné.

Le Conseil national estime que la solution pragmatique proposée n'entrave pas le traitement des groupes cibles en question d'une part et ne compromet pas la sécurité de la société d'autre part. Le Conseil national souhaite être tenu au courant des évolutions de ce dossier complexe.

> Un psychiatre soumet au Conseil national les problèmes rencontrés dans sa région dans le cadre de l'admission forcée d'un patient dans un établissement psychiatrique. Le juge de paix concerné rejette le certificat médical du médecin traitant, qu'il soit médecin généraliste, psychiatre, et même celui d'un confrère psychiatre du service dans lequel le médecin traitant exerce, parce qu'il pourrait avoir entendu parler du patient à l'occasion de réunions de staff ou de remplacements. Suivant le juge de paix, ces médecins - qu'il compare à des "parents" du patient - délivrent une attestation de convenance dans la mesure où ils ne peuvent se prononcer en toute indépendance professionnelle et intellectuelle.
Ceci signifie que pour toute admission forcée, il y a lieu de trouver un autre médecin disposé à examiner le patient et à établir le rapport médical circonstancié le cas échéant. Le psychiatre demande si le médecin traitant peut ainsi tout simplement manquer au devoir d'assistance à personne en danger.

Avis du Conseil national :

En ses séances des 16 juin 2001 et 18 août 2001, le Conseil national a examiné la question de savoir si un médecin traitant, médecin généraliste ou psychiatre, peut délivrer des rapports médicaux à propos de ses patients en exécution de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux.

L'article 58 du Code de déontologie médicale précise sous g) que ces rapports et certificats sont des "exceptions légales" au secret professionnel dans les limites expressément prévues par la loi. Il en découle que les médecins traitants sont autorisés à les délivrer puisqu'il s'agit d'une exception. Parmi tous les médecins, ils sont d'ailleurs les mieux placés pour établir le rapport médical circonstancié requis sous peine d'irrecevabilité de la demande (article 5, §2, 2ème alinéa, de la loi).

Pour "éviter qu'une quelconque pression soit exercée en vue de l'hospitalisation d'une personne" (Rapport commission de la Justice, p. 36), le législateur a prévu que ce rapport ne sera pas établi "par un médecin parent ou allié du malade ou du requérant, ou attaché à un titre quelconque au service psychiatrique où le malade se trouve" (article 5, §2, 2ème alinéa de la loi). Le législateur n'a pas exclu les médecins traitants.

En outre, une règle déontologique générale dispose que le médecin doit toujours rester objectif dans la rédaction d'un certificat, c'est-à-dire professionnellement et intellectuellement indépendant, sans implication émotionnelle, a priori ou partialité. D'aucuns estiment qu'une telle disposition d'esprit n'est pas possible dans une relation liant patient psychiatrique et médecins traitants et qu'en principe aucun d'entre ceux-ci ne pourrait délivrer de certificat médical dans le cadre de la procédure de mise en observation forcée.

D'un point de vue éthique, il est permis d'affirmer que l'intérêt du patient doit être le souci primordial de tout médecin. Cette obligation vaut d'autant plus lorsque le patient est censé ne plus être à même d'évaluer raisonnablement ses intérêts sur le plan de sa santé.

Sur la base de critères objectifs, un médecin traitant devra prendre ses responsabilités s'il arrive à la conclusion que son patient souffre de maladie mentale, mettant gravement en péril sa santé et sa sécurité et (ou) constituant une menace pour la vie ou l'intégrité d'autrui. En concertation éventuelle avec un confrère qualifié et expérimenté en la matière, il examinera si des mesures de protection peuvent conduire à une solution au problème et dans l'affirmative, recherchera la procédure à mettre en œuvre pour obtenir le résultat escompté.

En l'occurrence, il sera particulièrement important de déterminer si le rapport médical circonstancié sera établi par le médecin traitant. Bien que celui-ci soit le mieux placé pour le rédiger, il peut avoir de bonnes raisons d'y renoncer. Ceci ne le dispense toutefois pas du devoir de veiller à ce que le rapport médical requis soit délivré lorsqu'il juge que des mesures de protection sont nécessaires afin d'éviter un plus grand désastre. En effet, pour des raisons personnelles, il ne peut négliger ni 'intérêt de son patient, ni les intérêts éventuels de la collectivité. Il pourra dès lors faire appel à des tiers afin de juger de la situation et le cas échéant, de rédiger le rapport médical circonstancié. En pratique ambulatoire, il n'est cependant pas toujours facile d'en trouver un susceptible de créer la possibilité matérielle d'examiner la personne à protéger parce que de tels patients ont facilement tendance à se soustraire à tout examen effectué par des tiers. Dans ces conditions, les médecins traitants sont parfois obligés de tout de même rédiger le rapport circonstancié même si en première instance, ils avaient de bonnes raisons de ne pas le faire.

Pour autant que cela soit possible et se justifie, il est important dans cette relation spécifique médecin-patient, que le médecin traitant discute de l'éventualité d'une admission forcée. Ainsi, peut-il faire part au patient de ce qu'il se sent moralement obligé de rédiger un rapport médical circonstancié qui sera annexé à la requête et transmis au juge de paix lequel, après avoir entendu le patient, prendra une décision à propos de la mise en observation forcée proposée. S'il estime réalisable, le médecin traitant peut proposer au patient de solliciter une deuxième opinion afin de laisser juger de l'extérieur par un autre médecin s'il y a lieu d'établir un rapport médical circonstancié.

Le rejet d'une requête introduite avec le concours du médecin traitant n'est pas favorable à la relation de confiance ultérieure entre le médecin et le patient. Dans la procédure d'urgence, la demande écrite de mise en observation d'une personne intéressée et devant être accompagnée d'un rapport médical circonstancié, est soumise à l'appréciation du procureur du Roi qui prête attention notamment à la motivation donnée de l'urgence. A cet égard, le procureur du Roi a aussi la faculté d'agir d'office sur avis écrit d'un médecin désigné par lui. Ceci se produit fréquemment en cas d'extrême urgence. Il arrive aussi que le médecin invoque un état de nécessité pour informer le procureur du Roi par téléphone, sans rédiger de rapport médical circonstancié. Dans la procédure ordinaire, la requête accompagnée du rapport médical circonstancié est soumise à l'appréciation du juge de paix, qui fait connaître sa décision par jugement motivé. Lorsque la requête est rejetée, le juge de paix fait parfois référence au contenu imprécis du rapport médical circonstancié et/ou aux qualifications de l'auteur du rapport.

La rédaction du rapport médical circonstancié requiert par conséquent des médecins traitants qu'ils soient circonspects, attentifs et prévoyants. Avant toute chose, l'indication d'une mise en observation forcée doit être établie de manière incontestable sur le plan médical et reposer sur des constatations irréfutables. Les exigences légales d'un rapport médical circonstancié doivent être strictement respectées. A cet égard, il convient de noter que l'auteur du rapport doit notamment démontrer qu'il s'agit de maladie mentale, et que dans ce domaine, un diagnostic de toxicomanie par exemple n'est pas suffisant. Enfin l'auteur du rapport doit tenir compte de la jurisprudence. Ainsi, existe-t-il des dispositions légales qui ne sont pas interprétées de la même manière par tous les juges de paix, comme la portée de "attaché à un titre quelconque au service psychiatrique où le malade se trouve" et certaines justices estiment inapproprié que les médecins traitants rédigent le rapport médical circonstancié. Ces interprétations divergentes d'un texte de loi peuvent être déplorées, mais cette matière n'en est pas l'unique exemple.

Pour éviter le rejet de requêtes, il est recommandé que les médecins traitants, avant de procéder à la rédaction d'un rapport médical circonstancié, s'informent des interprétations de la loi par une juridiction particulière. Il peut être attendu des psychiatres qu'ils acquièrent cette connaissance par leurs contacts réciproques et leurs réunions de GLEM. Il est conseillé aux médecins ne devant remplir cette mission qu'occasionnellement, de se concerter avec un confrère expérimenté dans ce domaine, à propos de cet aspect aussi du rapport médical circonstancié. S'il n'y a pas extrême urgence, le médecin dispose généralement du temps nécessaire à cette concertation.

De la part des médecins traitants, c'est faire preuve de peu de prévoyance et ne certainement pas servir l'intérêt du patient que de rédiger un rapport médical circonstancié s'il est établi à l'avance que la requête de mise en observation forcée sera rejetée sur la base des qualifications de l'auteur du rapport. En ce cas, le médecin traitant doit rechercher une solution pragmatique qui serve au maximum les intérêts du patient et de son entourage. Par exemple, il ne serait pas raisonnable d'attendre sciemment une escalade de la situation jusqu'à ce que les conditions d'une procédure d'urgence soient réunies, dans laquelle l'instance compétente n'est plus le juge de paix, mais le procureur du Roi. Tant qu'il n'y a pas extrême urgence, le médecin traitant dispose de quelque temps devant lui permettre de parvenir à une admission de plein gré ou de demander une deuxième opinion à un médecin avec lequel il n'a pas de liens, encore que le patient doive se déclarer d'accord avec ces propositions.

On peut se demander si un juge de paix rejettera comme inapproprié le rapport médical circonstancié du médecin traitant lorsque ce rapport répond à toutes les exigences précitées et qu'est démontrée l'impossibilité de prendre l'opinion d'un praticien extérieur en raison d'un manque de collaboration de la personne à protéger.

Sur la base de l'article 30 de la loi, le requérant a la possibilité en tant que partie à la cause d'interjeter appel du jugement du juge de paix. La loi fixe toutefois un délai allant jusqu'à trois mois pour que le tribunal statue par un jugement définitif.

Médecin coordinateur dans une initiative d'habitation protégée

Un psychiatre souhaite savoir si l'avis émis par le Conseil national le 16 septembre 2000 (Bulletin du Conseil national n° 90, décembre 2000, p. 9) concernant la fonction de médecin coordinateur dans une MRS s'applique aussi par analogie au psychiatre coordinateur dans une initiative d'habitation protégée.

Avis du Conseil national:

La fonction de coordinateur attaché à une initiative d'habitation protégée est définie par l'arrêté royal du 10 juillet 1990 que vous trouvez ci-joint. Il se déduit que le coordinateur n'est pas obligatoirement toujours un psychiatre.

Suivant l'article 14, le coordinateur est choisi parmi les membres de l'équipe d'accompagnement visée à l'article 13. Le médecin spécialiste en neuropsychiatrie ou en psychiatrie qui fait partie de l'équipe, est responsable de la politique d'admission, doit établir les contacts avec les médecins traitants et avec les autres services concernés, et est chargé des scénarios d'intervention en cas de crise (article 15 de l'arrêté royal). Cette fonction peut être cumulée avec celle de coordinateur.

Il en ressort que le psychiatre attaché à l'équipe remplit une fonction plutôt administrative médicale.

Le médecin traitant peut être un psychiatre non compris dans l'équipe d'accompagnement, un médecin généraliste ou même un spécialiste de la médecine somatique ayant demandé l'admission du patient.

Le patient-habitant a le libre choix de son médecin.

Le neuropsychiatre de l'équipe d'accompagnement, qu'il soit ou non coordinateur, peut intervenir dans les soins en tant que médecin traitant dans des circonstances spécifiques urgentes comme les situations de crise. En ce cas, il veillera à respecter les principes déontologiques tels que la confraternité, la liberté de choix, la sauvegarde du secret professionnel et les libertés diagnostique et thérapeutique.

Un groupe local d'évaluation médicale (GLEM) fait parvenir copie au Conseil national de la lettre qu'il a adressée au ministre de la Santé publique en rapport avec la problématique de l'aptitude de patients psychiatriques à la conduite, à la lumière de l'arrêté royal du 23 mars 1998 relatif au permis de conduire. Comme le fait apparaître cette lettre, le GLEM redoute que la législation en la matière ne complique à l'extrême la pratique psychiatrique.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national, en sa séance du 20 novembre 1999, a poursuivi l'examen de votre lettre du 9 septembre 1999 à propos de l'aptitude à la conduite d'un malade atteint d'une maladie psychique, au regard de l'arrêté royal du 23 mars 1998 relatif au permis de conduire.

Le Conseil national tient au préalable à souligner que, dans l'arrêté royal en son article 41, § 2, il est uniquement question du médecin librement choisi par le candidat auquel ce dernier doit s'adresser lorsqu'il estime ne pouvoir signer sur l'honneur une déclaration certifiant qu'il n'est pas atteint, à sa connaissance, de déficiences ou affections physiques telles que définies à l'annexe 6 pour le groupe 1. D'autre part, l'article 46, § 1er dispose que ce médecin, lorsqu'il constate que le titulaire d'un permis de conduire ne répond plus aux normes médicales fixées à l'annexe 6, est tenu d'informer l'intéressé de l'obligation qui lui est faite de présenter son permis de conduire à l'autorité visée à l'article 7. A noter que ces dispositions ne s'appliquent qu'aux permis de conduire des catégories A3, A, B ou B+E. Pour toutes les autres catégories de permis de conduire, les candidats doivent être examinés par un médecin d'un centre médical de l'Office médico-social de l'Etat ou par le médecin habilité à agir en même qualité.

En son avis du 16 avril 1994 (Bulletin du Conseil national, n° 65, septembre 1994, p.18), le Conseil national a déclaré que le médecin librement choisi ne pouvait être le médecin traitant (médecin de famille) du candidat au permis de conduire puisque l'examen demandé est l'équivalent d'une expertise. Cette même règle déontologique s'applique bien évidemment à un médecin spécialiste qui fait office de médecin traitant du candidat.

Il ne peut cependant être conclu de ce qui précède que les médecins traitants n'ont aucune obligation d'information vis-à-vis de leurs patients possédant ou sollicitant un permis de conduire. Un médecin traitant n'est pas seulement tenu d'informer son patient de la nature de l'affection constatée, il doit aussi l'avertir des incidences de cette affection sur certains comportements. C'est ainsi que le médecin attirera l'attention de son patient sur le fait que l'affection dont il est atteint pourrait ne pas s'avérer compatible avec l'activité professionnelle qu'il exerce ou avec la conduite d'un véhicule. Le médecin attirera son attention sur les éventuelles conséquences graves qui pourraient en résulter comme par exemple les accidents dont il pourrait être à l'origine, le refus d'intervention de l'assureur du véhicule, le retrait du permis de conduire, etc. Si, en dépit des mises en garde répétées, le médecin traitant constate qu'un patient continue à conduire un véhicule, et qu'il estime en conscience que cette personne est susceptible de provoquer des accidents avec toutes les conséquences graves pour elle-même et pour des tiers, cet "état de nécessité" peut justifier qu'il informe le procureur du Roi de ses doutes quant à l'aptitude à la conduite de cette personne (avis du Conseil national du 15 décembre 1990 et du 21 mars 1992, Bulletin du Conseil national n° 56, p.38).

En ce qui concerne les arguments cités dans votre lettre selon lesquels "cette loi rend impossible un traitement psychiatrique de qualité", le Conseil national estime devoir formuler les remarques suivantes.

1. Dans son avis du 16 avril 1994, le Conseil national soulignait notamment qu'il n'entrait pas dans les compétences du Conseil national de l'Ordre des médecins de se prononcer sur les critères médicaux relatifs au permis de conduire. Les associations scientifiques de médecins et à l'Académie royale de Médecine seraient habilitées à intervenir en cette matière. Le Conseil national est cependant d'avis que même dans le cadre d"une application stricte de la loi", il est peu probable que "pratiquement tous les patients psychiatriques doivent être jugés inaptes à la conduite".

2. Il n'est nulle part écrit qu'il soit de la responsabilité exclusive du psychiatre d'informer de manière approfondie le patient de son aptitude à la conduite, ce qui interférerait grandement dans la discussion d'autres thèmes ayant une importance bien plus grande au plan thérapeutique. Le psychiatre traitant peut toujours s'accorder avec les membres de l'équipe soignante à propos de la manière dont et par qui le patient sera informé de son inaptitude à la conduite.

3. Il ressort de la jurisprudence publiée à ce jour que le devoir d'informer porte également sur les risques liés à un comportement déterminé dans le cadre d'une affection déterminée. Ceci ne signifie cependant pas que le patient et son entourage puissent reporter leur propre responsabilité sur le médecin qui soigne le patient.

4. Si la relation de confiance médecin-patient est essentielle dans tout traitement, cette relation de confiance peut aussi être sapée par le fait, pour le médecin, de ne pas porter à la connaissance du patient l'information nécessaire à propos des risques liés à la conduite d'un véhicule alors qu'il estime que son patient n'est pas en état de conduire.

Le Conseil national est d'avis que le devoir déontologique de chaque médecin est d'informer le patient de la répercussion d'une affection constatée, sur ses facultés de conduite d'un véhicule. En fonction du degré de risque, de l'effet attendu de l'information sur le comportement du patient et de la relation de confiance avec ce dernier, le psychiatre traitant devra choisir, pour informer son patient, parmi les différentes manières précitées de le faire.

Une copie de cet avis est transmise à :

• Madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement
• Monsieur C. DECOSTER, Directeur général de l'Administration des soins de santé - Ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement
• Monsieur le Docteur M. MOENS, Association belge des syndicats médicaux
• Monsieur le Professeur CREVITS, Neuropsychiatres flamands
• Monsieur le Docteur P. LIEVENS, Association professionnelle des neurologues et des psychiatres belges.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné en sa séance du 24 avril 1999 votre demande d'avis du 11 mars 1999 concernant le concours éventuel des médecins hospitaliers à la recherche de personnes disparues, ce qui sur le plan formel est contraire au secret professionnel et à des avis antérieurs du Conseil national de l'Ordre des médecins. Votre demande d'avis porte copie, en annexe, d'une lettre transmise à votre Conseil provincial par un médecin-chef d'un hôpital psychiatrique. Il ressort de l'exposé du problème que la question posée ne se limite pas aux médecins attachés à des hôpitaux psychiatriques, mais qu'elle englobe tous les médecins hospitaliers.

La question a été suscitée par les missions de l'autorité et de la police judiciaire établies dans une directive ministérielle du 22 juillet 1997 relative à la recherche de personnes disparues. La directive prévoit une série de "réactions immédiates" à mettre en oeuvre lors de la déclaration d'une disparition, notamment un contrôle général à effectuer en prenant contact avec les autres services de police et en procédant à des vérifications dans les gares, dans les hôpitaux et dans les prisons. Il est frappant que la directive ministérielle mette les hôpitaux sur le même pied que les gares et les prisons alors qu'il n'y est pas question des hôtels par exemple, et que les vérifications doivent avoir lieu avant que l'officier de service de la police judiciaire ou le magistrat de service du parquet ne qualifie la disparition d'inquiétante. (Il ressort des pièces que l'on ne fait pas toujours nettement la distinction entre une disparition et une disparition inquiétante).

La directive ministérielle du 22 juillet 1997 s'adresse aux magistrats et aux services de police. En ce qui concerne les médecins, elle ne peut en aucun cas être assimilée à l'une des neuf exceptions légales au secret professionnel prévues par l'article 58 du Code de déontologie médicale. En outre, le Conseil national a rappelé à plusieurs reprises (avis des 13 juin 1981, 12 février 1983 et 24 août 1991) "que l'hospitalisation tombe stricto sensu sous le secret professionnel".

Le maintien de ce principe peut faire l'effet d'une position purement théorique devenue lettre morte dans la pratique. Ceci n'empêche toutefois pas que des patients tiennent à ce que leur admission soit gardée secrète, et dans des cas exceptionnels, n'acceptent une observation et/ou un traitement clinique qu'à cette condition. Pour cette même raison, des médecins préféreront suivre des cures de désintoxication ailleurs que dans leur région et les VIP iront pour cela à l'étranger. Lorsqu'il est admis dans un établissement de soins, un patient doit avoir la possibilité de faire connaître ses volontés sur ce plan et le cas échéant, il incombe au médecin de prendre les mesures nécessaires afin que l'hospitalisation reste secrète vis-à-vis du monde extérieur. Des précautions particulières, pour lesquelles un minimum de créativité suffit, seront généralement nécessaires afin d'éviter que le personnel hospitalier ne respecte pas les volontés de la personne hospitalisée.

Des problèmes concrets surgissent lorsque des patients hospitalisés veulent tenir leur hospitalisation secrète vis-à-vis de leur entourage, que l'entourage fait la déclaration de leur disparition, prise au sérieux par la police qui, en exécution de la directive ministérielle, prend contact avec les hôpitaux. Le Conseil national est d'avis que le droit du patient au secret, doit être respecté, mais que le médecin traitant doit par ailleurs éviter la poursuite des recherches. Il doit être possible, en concertation avec le procureur du Roi, d'arriver à une formule réalisant les deux objectifs. Si cette concertation n'a pas (encore) eu lieu, il apparaît indiqué que le médecin traitant fasse appel à un intermédiaire, par exemple le Président du Conseil provincial de l'Ordre des médecins, qui pourra faire savoir au magistrat du parquet compétent qu'il n'y a pas lieu de considérer la disparition comme inquiétante.

Protection de la vie privée Disparition inquiétante d'un patient dans un hôpital psychiatrique - Déclaration Soins psychiatriques à domicile - Formulaire de sortie

Un Conseil provincial transmet au Conseil national une demande d'avis émanant d'un hôpital psychiatrique souhaitant instaurer l'usage de formulaires. Le Conseil provincial pose la question de savoir si la vie privée des patients sera suffisamment garantie.
Le premier projet de formulaire porte sur la disparition inquiétante d'un patient et la déclaration obligatoire de cette disparition conformément à la directive ministérielle du 22 juillet 1997 concernant la recherche de personnes disparues. L'hôpital est d'avis que la liste de contrôle de l'audition du déclarant comporte des données entrant en opposition avec la loi relative à la protection de la vie privée. C'est pourquoi l'hôpital a élaboré lui-même un formulaire de déclaration de disparition.
Un avis est demandé également à propos d'un deuxième projet de formulaire à l'intention de l'aide familiale dans le cadre des soins psychiatriques à domicile.

Avis du Conseil national :

Lors de la déclaration d'une disparition, le médecin doit tenir compte du fait que l'autorité judiciaire décidera du caractère inquiétant ou non de la disparition et de l'application de la directive ministérielle du 22 juillet 1997 relative à la recherche de personnes disparues.

Cette directive ministérielle se compose de directives générales concernant la recherche de personnes disparues, de listes de contrôle destinées à orienter les réactions immédiates et d'informations utiles concernant la problématique en question. Elle s'adresse aux magistrats et aux services de police. L'analyse de la directive révèle qu'elle ne porte pas seulement sur les cas "dans lesquels la personne disparue a été victime d'un enlèvement", mais qu'elle peut aussi s'appliquer à des disparitions "pour raisons personnelles". Ainsi, l'officier de service de la police judiciaire ou le magistrat de service du parquet pourra considérer une disparition comme étant inquiétante lorsque la personne disparue sera présumée être en danger de mort (ex.: indications dans le sens d'une possibilité de suicide) ou constituer une menace pour l'intégrité physique d'autrui.

Lorsqu'il fait la déclaration d'une disparition et qu'il fournit des renseignements à l'autorité judiciaire, le médecin doit être conscient qu'en raison d'un intérêt supérieur (la recherche d'une personne qui a disparu), il divulgue des informations que, sur la base du secret professionnel, il doit taire. Une directive ministérielle le délie de cette obligation.

En ce qui concerne la déclaration de disparitions, il convient d'établir une distinction fondamentale entre la disparition d'un patient admis par contrainte et d'un patient admis de son plein gré. Dans le premier cas, le directeur de l'institution se conformera à l'article 10 de l'arrêté royal du 18 juillet 1991 portant exécution de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux et devra avertir, entre autres, le procureur du Roi. Lors de la disparition d'un patient admis de son plein gré, la loi n'oblige pas à en faire la déclaration, de sorte que le médecin doit juger en honneur et conscience s'il en fera la déclaration malgré son obligation de secret. Le critère déterminant de ce choix résidera dans l'avis du médecin traitant, suivant lequel l'état de son patient met gravement en péril sa vie et sa santé et/ou constitue une menace grave pour la vie et l'intégrité d'autrui.
Il est évident que lorsqu'il fait la déclaration d'une disparition, le médecin fournit les renseignements qu'il juge utiles pour faciliter les recherches et éviter des incidents ou accidents au moment où le patient est retrouvé. Le médecin doit déterminer, lorsqu'il fournit des informations et qu'il répond à des questions, si la communication de certains renseignements relevant du secret professionnel, est bien nécessaire aux recherches. Ainsi, il doit être extrêmement prudent avec les données qui pourraient par la suite être préjudiciables au patient (ex.: usager de drogue, dealer, ...), porter atteinte à sa vie privée (ex.: certaines relations) , ou entraîner inutilement l'implication de tiers dans les recherches.

Les rubriques préimprimées des formulaires standard de déclaration de disparitions peuvent uniquement comporter les données qu'il est nécessaire de connaître dans le cadre de toute disparition (données d'identification, moment de la disparition, description de la personne, objets emportés, motif de la déclaration, comportement prévisible au moment où la personne qui avait disparu, sera retrouvée). Un espace peut être éventuellement prévu sur le formulaire de déclaration en vue d'une information spécifique nécessaire aux recherches dans un cas particulier.

Le Conseil national est d'avis qu'il est plus indiqué, lors de la disparition inquiétante d'un patient psychiatrique, de se concerter avec l'autorité judiciaire, que de fournir des données via des formulaires standard.

En ce qui concerne les formulaires de sortie à remplir en fin de séjour pour les patients psychiatriques, et transmis pour avis, le Conseil national est d'avis qu'il s'impose en premier lieu, qu'ils fassent l'objet d'une concertation entre le Conseil provincial et l'hôpital en question. Si des problèmes devaient se poser sur ce plan, ne trouvant pas de réponse dans les règles déontologiques en vigueur, la question pourra être soumise au Conseil national.