COMMUNIQUE DE PRESSE DU CONSEIL NATIONAL :

A la suite des évènements à l’hôpital de Bree, dont la presse a largement fait écho et liés aux exigences formulées par (l’époux d’) une dame de confession musulmane concernant le sexe de l’anesthésiste, le Conseil national tient à confirmer son avis du 15 juillet 2006 relatif au choix du médecin dans les situations d’urgence et/ou pendant les services de garde.

Le Conseil national souligne une fois encore que l’organisation des services d’urgence et de garde peut impliquer, plus particulièrement dans des situations urgentes, la vie du patient étant menacée ou non, des restrictions au libre choix du médecin praticien pour le patient.

A cet égard, il doit être clair que le libre choix d’un praticien n’incombe qu’au patient lui-même dont les souhaits seront dans la mesure du possible pris en compte, et nullement à des tiers, vis-à-vis de qui des mesures d’ordre adéquates seront prises le cas échéant.

Un conseil provincial transmet la lettre conjointe d’un médecin-chef et d’un chirurgien urgentiste d’un hôpital qui s’interrogent sur la conduite à tenir face à des patients avec lesquels ils sont ou ont été en conflit.
Etant évidemment exclue la présence d'une pathologie de caractère urgent ou le danger étant écarté, des problèmes peuvent surgir dans les situations suivantes.

a) Rupture de la confiance du médecin urgentiste:

• des patients se présentent qui, lors de précédents passages, ont eu un comportement criminel/brutal à l'égard du médecin urgentiste ;
• des patients se présentent, qui ont intenté un procès au médecin urgentiste.

b) Rupture de la confiance de l'hôpital:

• suite à un comportement criminel antérieur, le patient ne peut plus être admis à l'hôpital.

Avis du Conseil national :

Concernant cette question, le Conseil national se réfère aux articles 6 et 28 du Code de déontologie médicale :

« Art. 6
Tout médecin doit, quelle que soit sa fonction ou sa spécialité, porter secours d'urgence à un malade en danger immédiat.

Art. 28
Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

De même, le médecin peut se dégager de sa mission à condition d'en avertir le patient ou son entourage, d'assurer la continuité des soins, et de fournir toutes les informations utiles au médecin qui lui succède. »

Le Conseil national estime que, dans des circonstances exceptionnelles, le médecin urgentiste peut refuser de poursuivre la dispensation de soins à un patient après s'être assuré qu'il n'a pas affaire à une pathologie extrêmement urgente. Dans ces situations, il y a lieu d’agir en honneur et conscience et de tenir compte du contexte global. Il va sans dire que le médecin urgentiste doit respecter les exigences contenues dans les articles 6 et 28 du Code de déontologie médicale. Cela signifie que le médecin doit se concerter avec le patient, et le cas échéant, avec les proches de celui-ci, qu'il doit veiller à la continuité des soins et fournir toutes les informations utiles au médecin qui lui succède. Cela signifie aussi que le médecin urgentiste doit prendre un certain nombre d'initiatives et garantir la prise en charge, les soins et le traitement ultérieurs. Le médecin traitant doit de toute manière être informé. Dans un certain nombre de cas, il devra être fait appel au service social de l'hôpital.

Un conseil provincial demande l'avis du Conseil national au sujet de l'enregistrement de toutes les communications au service des urgences d'un hôpital.

Avis du Conseil national:

En 1985, une question similaire a été posée par le Centre Antipoisons. En sa séance du 11 mai 1985, le Conseil national avait émis un avis défavorable à propos de l'enregistrement d'appels téléphoniques car, d'un point de vue déontologique, ces enregistrements ne sont possibles qu'avec l'accord préalable de l'appelant. Il est permis de se demander si de nouveaux éléments peuvent être apportés, qui entraîneraient la modification de cet avis.

Le Conseil national a analysé la législation en la matière, en particulier la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel. Il ressort de cette analyse qu'il n'existe pas de réglementation spécifique concernant l'enregistrement de conversations téléphoniques avec le service des urgences.

En sa séance du 18 juin 2005, le Conseil national a décidé de demander l'avis de la Commission de la protection de la vie privée.

Le président de cette Commission a répondu, le 10 mai 2006, que la loi du 13 juin 2005 relative aux communications électroniques (LCE) est d'application, et plus précisément, l'article 125:
"§1er. Les dispositions de l'article 124 de la présente loi et les articles 259bis et 314bis du Code pénal ne sont pas applicables :…3° lorsque les actes sont accomplis en vue de permettre l'intervention des services de secours et d'urgence en réponse aux demandes d'aide qui leur sont adressées; …
§2. Le Roi fixe, après avis de la Commission de la protection de la vie privée et de l'Institut (Institut belge des services postaux et des télécommunications), par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les modalités et les moyens à mettre en oeuvre en vue de permettre l'identification, le repérage, la localisation, les écoutes, la prise de connaissance et l'enregistrement des communications électroniques.".

La Commission pour la protection de la vie privée ne semble pas encore avoir été consultée par l’autorité compétente.

Dès lors, en attendant les arrêtés d'exécution prévus par la LCE, il n'existe pas de possibilité légale d'enregistrement de la conversation téléphonique par le service de secours et d'urgence.

Le Conseil national maintient son avis du 11 mai 1985.

Un conseil provincial demande l'avis du Conseil national au sujet de la lettre d'un chef de service "Gynécologie" d'un grand hôpital concernant des patientes qui, pour des raisons d'ordre religieux, idéologique ou culturel, souhaitent être soignées par un médecin femme.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 15 juillet 2006, le Conseil national a examiné la lettre du 4 avril 2006 adressée par le chef d’un service de gynécologie d’un grand hôpital, relative aux patientes enceintes de tradition musulmane qui refusent d’être examinées et prises en charge par des médecins ou du personnel masculins, y compris lors de l’accouchement.

La situation décrite est également rapportée avec une fréquence croissante en France et en Grande-Bretagne. Son incidence paraît cependant variable d’une région à l’autre et au sein d’une région d’un hôpital à l’autre. Sa fréquence est la plus grande dans les hôpitaux fréquentés par une importante population allochtone. Il existe une littérature abondante à ce sujet.

La loi relative aux droits du patient du 22 août 2002 décline, en son article 6, que le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et a le droit de modifier son choix.

Le Code de déontologie prévoit également en ses articles 27 et 31 ce libre choix du médecin par le patient comme un principe fondamental de la relation médicale.

En son article 5, le Code déclare par ailleurs que le médecin doit soigner avec la même conscience tous ses malades quels que soient leur situation sociale, leur nationalité, leurs convictions, leur réputation et les sentiments qu’il éprouve à leur égard.

L’article 31 énonce que le médecin s’interdit de heurter les convictions philosophiques religieuses ou politiques.

Dans ce cadre, le Conseil national marque son approbation vis-à-vis des mesures que vous avez prises pour accéder aux demandes des patientes sans mettre en difficulté le fonctionnement du service et les soins aux autres patients, à savoir, informer dès le premier contact, la patiente et éventuellement sa famille:

1. de l’organisation du service, des médecins qui y prestent et de la possibilité d’une prise en charge personnalisée dans le cadre des heures habituelles de prestation.
2. de l’organisation de la prise en charge des urgences et du service de garde et des limites qu’elle impose au libre choix intégral d’un praticien.

Le Conseil national suggère qu’idéalement ces informations soient délivrées dans une langue que la patiente comprend, si elle le souhaite en présence d’un membre de la famille, et si nécessaire avec l’assistance du médiateur interculturel. Un écrit reprenant ces informations sera remis au patient avec accusé de réception.

En cas de difficulté majeure et impossibilité de dialogue, le recours à un ministre du culte s’avère fréquemment utile.

Parallèlement, une information de l’équipe médicale et paramédicale concernant l’impact des préceptes religieux et des traditions culturelles sur la pratique des soins est nécessaire de manière à éviter des a priori, voire des réactions de rejet inacceptables sur le plan déontologique.

La loi relative aux droits du patients comme le Code de déontologie médicale prévoient que le patient a toujours le droit de refuser les soins, ce refus devant être établi par un écrit joint au dossier.

Le refus ou le retrait de consentement n’entraîne pas l’extinction du droit à une prestation de qualité, en particulier en cas de risque vital, cela évidemment dans les limites du possible et sans donner le droit de recourir à la contrainte.

A l'occasion de la mise en vente à partir de ce jour, aux guichets de la Poste et dans certaines pharmacies, de cartes "LifeBadge" destinées à permettre l'accès en cas d'urgence aux données médicales personnelles de patients, le Conseil national de l'Ordre des médecins met les médecins et la population en garde, ainsi que cela a déjà été fait par le Ministre des Affaires Sociales, contre les dangers du système tel qu'il est proposé et notamment contre la fausse assurance de sécurité qu'il peut engendrer auprès de ceux qui y on souscrit.
Le système préconise que les données sont fournies et tenues à jour par le patient lui-même. Il va de soi que l'introduction des informations médicales par cette voie ne peut garantir leur exactitude, leur caractère complet ni leur actualisation. Ceci obère la fiabilité des données sur lesquelles les médecins doivent pouvoir s'appuyer, en particulier en situation d'urgence.
En outre, la protection de l'accès aux données par un simple code est en l'occurrence notoirement insuffisante pour empêcher leur usage abusif. Par ailleurs, en cas de dissolution ou de disparition de la société commerciale propriétaire de la banque de données, le devenir de celles-ci n'est pas déterminé, de manière telle que le respect de la vie privée des patients concernés n'est pas garanti.
Si l'introduction des données par le patient est faite avec la participation du médecin traitant, celui-ci engage sa responsabilité.

Le 11 octobre 2001, le Conseil national exprimait sa préoccupation au sujet de l'arrêté royal du 27 avril 1998 (Moniteur belge du 19 juin 1998) fixant les normes en matière de permanence médicale en soins intensifs (cf. Bulletin du Conseil national n° 94, décembre 2001, p.5-6).
Le 18 décembre 2001, madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement, a répondu comme suit:

"C'est avec beaucoup d'intérêt que j'ai lu votre lettre du 11 octobre 2001 m'étant bien parvenue.

Votre demande portait sur une révision de l'article 14 de l'arrêté royal du 27 avril 1998 concernant les normes d'agrément des fonctions de soins intensifs. Selon vous, les points 1, 2 et 3 de l'article précité ne peuvent s'accorder avec le point 5 du même article.
Vous suggérez dans votre lettre, de supprimer le point 5. De cette façon, la permanence médicale à la fonction des soins intensifs ne pourrait plus être assurée par des médecins spécialistes en médecine interne, chirurgie ou anesthésie-réanimation (ou dans des cas spécifiques par un médecin spécialiste en pédiatrie: art.14, 4°) que pour autant qu'ils soient porteurs du titre professionnel particulier en soins intensifs.

La ratio legis de l'article 14 est logique et justifie la distinction entre des spécialistes possédant un titre professionnel particulier en soins intensifs d'une part, et des spécialistes qui n'ont pas ce titre d'autre part.

L'article a pour but la permanence médicale dans les fonctions de soins intensifs. C'est pourquoi il donne à un nombre suffisamment large de médecins l'opportunité d'assurer cette permanence.
Si le législateur ne prévoyait cette possibilité que pour les médecins spécialistes ayant un titre professionnel particulier en soins intensifs, il n'est pas inconcevable qu'il échoue dans son intention. En effet, ces médecins sont rares et sont en première instance affectés à la charge de médecin-chef de service de la fonction "soins intensifs" (cf. art.13 du même arrêté royal).

En d'autres termes, c'est en raison de la crainte de ne pas garantir la permanence qu'existe la possibilité pour des médecins spécialistes n'ayant pas de titre professionnel particulier en soins intensifs, d'aussi prendre la responsabilité de ces soins.

Le législateur n'a pas voulu attribuer une position de monopole aux titulaires d'un titre professionnel particulier en soins intensifs. Il les a néanmoins explicitement mentionnés à l'article 14 comme étant compétents pour assurer la permanence. Ceci résulte probablement de motivations psychologiques et il ne peut être pris en mauvaise part du gestionnaire qu'il désigne un spécialiste possédant le titre professionnel particulier plutôt qu'un spécialiste n'ayant pas le titre, lorsqu'il en a le libre choix.

Au travers de l'article 14, le législateur a seulement voulu fixer des exigences minimales et laisser une liberté de choix la plus large possible afin de pouvoir organiser valablement la permanence médicale d'une fonction de soins intensifs.
Compte tenu du manque d'intensivistes, cette permanence valable ne pourrait être réalisée s'ils étaient les seuls à avoir la possibilité de garantir la permanence.

Vous affirmez ensuite que l'article 21 de l'arrêté royal du 27 avril 1998, prescrivant la formation permanente du personnel, ne serait applicable qu'au personnel infirmier.

La formation permanente vise à se tenir au courant des nouvelles évolutions et techniques au sein du secteur afin d'améliorer la qualité des prestations ou du service ou de la fonction en général.
Il n'y a aucune raison (ni directe, ni à déduire de la ratio legis) de supposer que le législateur, à l'article 21, vise uniquement le personnel infirmier. Par conséquent, toute personne travaillant dans une fonction de soins intensifs est soumise à cette obligation.

J'espère sincèrement avoir pu mieux vous éclairer concernant les articles dont question ci-dessus et plaide pour le maintien de la législation actuelle.

Un conseil provincial communique la demande d'avis d'un médecin concernant un projet de carte médicale électronique (CME) à détenir par le patient, porteuse du dossier médical minimum (DMM) dont l'élaboration et la gestion sont réservées au praticien choisi qui en assume la responsabilité.

Avis du Conseil national:

Il va de soi que l’introduction des informations médicales par le patient lui-même ne peut garantir l’exactitude de celles-ci. L’introduction des données par le médecin traitant engage sa responsabilité. Il faut donc qu’il soit identifié et que la date d’introduction des données soit précisée. Il doit disposer de l’assurance de l’authenticité des données.

L’authenticité des données, c’est à dire la certitude que les données présentées sont bien celles du patient ainsi que celle de leur absence d’altération ultérieure doit être garantie tant aux médecins qui auraient introduit des données qu’à ceux qui les utiliseraient.

Les garanties d’exactitude et d’authenticité découlent du recours à des méthodes universellement admises : encryptage et signature médicale digitalisée, sécurisation du serveur. La protection envers des accès non autorisés par un mot code est notoirement insuffisante et n’est plus admise actuellement.
L’emploi d’un code n’offre en effet aucune sécurité et sa protection ne peut être que fallacieuse. Elle ne garantit aucune protection de la vie privée.

S’il est possible d’utiliser le système décrit dans le cadre du travail d’un médecin individuel et à destination d’une clientèle médicale individuelle, on ne peut toutefois, pour les raisons ci-dessus l’étendre à des groupes de population et de médecins sans recourir alors aux techniques de protection largement décrites par le Conseil.

Le Conseil de l’Ordre est concerné à partir du moment où les médecins sont invités à compléter les données de la carte et à les utiliser pour le traitement du patient. C’est pourquoi le présent avis est transmis au corps médical.

Le médecin-chef de service de l'Aide médicale urgente auprès du ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement pose plusieurs questions au Conseil national concernant la nécessité pour le dispensateur de soins de maîtriser la langue de la population pour laquelle il assure l'aide médicale urgente.

Avis du Conseil national:

Puisque la législation relative à l'aide médicale urgente, implique des situations dans lesquelles le patient ne peut librement choisir son dispensateur de soins, le Conseil national considère qu'il est un devoir déontologique, tant du médecin du SMUR que de celui de la fonction "soins urgents spécialisés", de maîtriser la langue parlée dans la région où il assure cette permanence (avis du Conseil national de 1977, Bulletin n°26, p. 14).

Le Conseil national estime qu'une autre division des zones d'intervention en matière d'aide médicale urgente, tenant compte de la langue parlée dans la région, contribuera à ce qu'il soit satisfait à cette exigence déontologique.

Le 18 novembre 2000, le Conseil national a émis un avis concernant la permanence médicale en soins intensifs (Bulletin du Conseil national n° 91, mars 2001, p .7).
Dans le même temps, le Conseil national a adressé à madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement, ses observations concernant l'arrêté royal du 27 avril 1998 fixant les normes en la matière.
Le 23 mai 2001, la ministre AELVOET a répondu comme suit :

Cette réponse ne rencontrant pas les préoccupations des médecins concernés, le Conseil national décide de s'adresser à nouveau à la ministre.

Deuxième lettre du Conseil national à la ministre M. AELVOET :

Le Conseil national tient à vous exprimer sa préoccupation, car il estime que son souci principal n’a pas été rencontré.

Suivant les points 1, 2 et 3 de l’article 14, l’aptitude des spécialistes en anesthésie-réanimation, chirurgie, médecine interne ou dans une sous-spécialité, résulte du cumul de leur spécialité avec un titre professionnel particulier en soins intensifs. Mais en fonction du point 5 du même article, ces spécialistes ne disposant pas de ce titre particulier sont également aptes à assurer la permanence médicale.

Le souhait d’une médecine de qualité peut-il être rencontré en autorisant légalement que soit imposée à des médecins qui n’en n’ont pas la compétence, la pratique d’actes hautement spécifiques pouvant mettre en cause leur responsabilité?

L’article 21 du même arrêté prévoit qu’une formation permanente soit assurée en faveur du personnel par le chef de service, l’infirmier en chef et le cadre infirmier intermédiaire. Cette disposition nous semble s’appliquer au personnel infirmier et ne saurait combler l’incompétence des spécialistes visés par le point 5 de l’article 14.

Ne serait-il donc pas opportun de supprimer ce point 5 dont la mise en pratique sur le terrain peut exposer des patients à des erreurs médicales par l’incompétence du prestataire parfois soumis à une regrettable pression du gestionnaire basée sur l’application textuelle de l’arrêté?

Le Conseil national informe le syndicat des médecins qui avait soumis le problème.