Frais d'organisation de la fonction "soins urgents spécialisés"

Un conseil provincial saisi par le Conseil médical d'un hôpital se plaignant du refus d'un confrère gynécologue de donner suite à la demande de paiement d'une contribution destinée à l'organisation de la fonction "soins urgents spécialisés", souhaite savoir si les avis du Conseil national concernant l'organisation et le financement de la garde médicale générale et de la permanence médicale dans les hôpitaux s'appliquent aussi à la fonction "soins urgents spécialisés" (arrêté royal du 27 avril 1998) ou s'il y a lieu de se référer à des directives spécifiques en la matière.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 21 avril 2001, votre demande d'avis du 24 janvier 2001 concernant l'obligation éventuelle dans le chef de médecins n'étant pas compétents pour participer à la fonction "soins urgents spécialisés", de contribuer aux frais de fonctionnement de celle-ci.

Le Conseil national confirme que les avis cités dans votre lettre s'appliquent à la question soulevée. Le Conseil national n'a pas émis d'autres directives en la matière.

Le Conseil national avait déjà soulevé auprès de madame AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement, le problème de la participation à la garde aux soins intensifs de médecins n'ayant pas la formation requise pour travailler dans ce service (Bulletin du Conseil national n° 91, mars 2001, p. 7). Suite à cette question, le Conseil national adresse un rappel à la ministre.

Un conseil provincial soumet la lettre du chef d‘un service des urgences qui, se référant à l'avis favorable du Conseil national du 17 novembre 1990, concernant l'utilisation de défibrillateurs semi-automatiques par des ambulanciers, demande si un médecin responsable du service des urgences peut établir un ordre permanent afin de permettre à des infirmiers d'effectuer certains actes (administration d'une médication, défibrillation, …) en situation d'aide médicale urgente.

Avis du Conseil national :

Comme vous le souhaitiez, le Conseil national a examiné, en ses séances des 16 décembre 2000 et 20 janvier 2001, la demande formulée par monsieur le professeur X. au sujet des ordres permanents en matière d'équipements de réanimation de haute technicité.

S'agissant de situations d'urgence, face à un patient en détresse, et dans les circonstances qui doivent rester exceptionnelles où un médecin n'est pas présent, il estime que l'avis du 17 novembre 1990, renforcé par celui du 30 octobre 1999, s'applique à cette situation, tant en ce qui concerne l'emploi d'équipements de haute technicité que l'administration de médicaments.

Les trois principes énumérés dans les deux avis ne sauraient qu'être scrupuleusement observés.

Radiographie - Age osseux – Expertise

Avis du Conseil national :

En vertu de l’article 1er, 4°, de la loi du 20 juillet 1990 sur la détention préventive, le procureur du Roi est immédiatement averti d’une arrestation par l’officier de police judiciaire qui y a procédé. Ce dernier exécute les devoirs qui lui sont prescrits par le substitut de service.

C’est donc uniquement sur réquisitoire du procureur du Roi qu’un bilan radiologique tendant à déterminer l’âge d’un suspect peut être demandé.

Le policier agit en vertu d’un réquisitoire verbal émanant du procureur du Roi, mais le service hospitalier peut demander un réquisitoire écrit.

Sous réserve d’opposition de l’intéressé informé quant à l’objet de l’examen, le médecin ne peut refuser d’exécuter pareil réquisitoire.

L’approximation des tables utilisées ne peut justifier pareil refus, étant entendu que la marge d’erreur doit être signalée et qu’il convient d’en tenir compte dans l’appréciation de l’âge réel.

Un Conseil provincial a reçu une lettre de la firme X. concernant un projet d'entreprise autour du concept d'"Informations Médicales d'Urgence". Le but du système serait, dans le cadre de la médecine d'urgence, de fournir via un serveur informatique des données d'identification de patients collectées par la firme, ainsi que des informations sociales et médicales les concernant. Avant de poursuivre plus loin l'élaboration du projet, la firme concernée souhaite obtenir l'avis du Conseil national sur les mesures envisagées afin de respecter le secret médical.

Le Conseil national répond comme suit au Conseil provincial :

Le Conseil national a, en sa séance du 18 octobre 1997, examiné les documents décrivant le projet IMU destiné à transmettre des informations d'identification de patients ainsi que des informations sociales et médicales les concernant dans le cadre de la médecine d'urgence.
Il s'agit de communiquer ces données par l'intermédiaire d'un serveur informatique aux services d'urgence médicaux et non médicaux.
La protection de la confidentialité est assurée par la combinaison entre un "code patient" et un "code urgence".

Le Conseil constate que ce projet s'écarte en plusieurs points des recommandations qu'il a émises et notamment en ce qui concerne :

• la responsabilité des médecins traitants qui valideraient et/ou fourniraient des informations médicales,
• les garanties de la protection de la vie privée,
• les recommandations relatives à la garantie de la confidentialité et l'authenticité des informations.

Le Conseil rappelle ses nombreux avis relatifs au problème des cartes de santé, applicables en la circonstance, ainsi qu'aux problèmes de la transmission des données sous une forme numérisée et dont vous trouverez copie en annexe.
Le Conseil national ne peut donc agréer la participation médicale à ce type de projet aussi longtemps que les obstacles brièvement rappelés ci-dessus n'auront pas été surmontés.

Pour les avis précédents, cfr. :
Bulletins du Conseil national n° 26, 1977-1978, 15; n° 28, 1979-1980, 37-38; n° 36, 1987, 26-27; n° 39, 1988, 15; n° 63, 1994, 20; n° 63, 22; n° 65, 1994, 22; n° 69, 1995, 13..

Le médecin d'un Service de garde d'un hôpital peut-il révéler, à sa demande, à la gendarmerie si telle ou telle personne a été admise au Service de garde ?

Avis du Conseil national :

Le médecin qui répond à la question de la gendarmerie : "y a-t-il eu admission durant le week-end écoulé d'une personne de nationalité zaïroise gravement blessée ?", viole le secret professionnel. Vous trouvez en annexe la position exprimée par le Conseil national le 13 juin 1981 (Bulletin du Conseil national, n° 29 (1980-1981).

Le Conseil national est interrogé sur l'organisation des services mobiles d 'urgence et de réanimation, sur la qualification des médecins qui les assurent, sur la publicité éventuelle au bénéfice de certaines institutions de soins.

Réponse du Conseil national:

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a pris connaissance, en sa séance du 16 octobre 1993, de votre lettre concernant l'organisation de services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR).

1. Vous soulignez la variabilité des qualifications des personnes affectées à ces SMUR, ajoutant qu'il n'existe aucune armature légale concernant ces services d'urgence.

En cette matière, le Conseil national s'estime uniquement compétent pour rappeler les principes généraux de la déontologie, tels que fixés par le Code de déontologie médicale, à savoir que le médecin est tenu de ne pas outrepasser sa compétence et de garantir la qualité et la continuité des soins.

Etant donné que l'Ordre des médecins n'est pas impliqué directement dans la politique et l'organisation des soins de santé, le Conseil national vous renvoie, en vue des initiatives souhaitables en cette matière, aux instances dont les attributions légales permettent de définir cette politique ou d'émettre un avis au sujet de son élaboration. En outre, le Conseil national attire votre attention sur le rôle des organisations professionnelles de médecins pour ce qui concerne la politique de la santé.

2. Votre deuxième question concerne le choix de l'hôpital vers lequel le SMUR dirige le patient.

Le Conseil national estime que le médecin du SMUR a l'obligation déontologique de choisir cet hôpital en tenant compte exclusivement de l'intérêt du patient. Les Conseils provinciaux de l'Ordre des médecins sont compétents pour agir au disciplinaire en cas d'infraction à cette obligation déontologique.

3. Votre troisième question porte sur la publicité que peuvent représenter pour l'hôpital les signes distinctifs des véhicules des SMUR.

Le Conseil national souhaite vous rappeler que la réglementation INAMI impose une interdiction de publicité aux hôpitaux et que des mesures répressives sont prévues à cet égard.

4. En ce qui concerne votre quatrième question, le Conseil national fait remarquer que la déontologie pose le principe de l'obligation de compétence.

Le Conseil national souligne à nouveau que les dispositions légales liant des normes concrètes à cette obligation de compétence ne sont pas de son ressort, et vous renvoie aux instances appropriées, évoquées au point 1.

Sur le plan déontologique, on ne peut naturellement pas reprocher à un médecin de prêter son concours à la réalisation légale de la promotion de la qualité dans un domaine déterminé des soins de santé.

Des dispositions transitoires pourraient être prévues pour les médecins qui ne correspondraient plus au profil des médecins des SMUR en raison d'exigences légales de qualifications à venir.

5. Pour la réponse à la cinquième question, nous vous renvoyons à la réponse donnée ci-dessus concernant la quatrième question.

Dans le Bulletin n° 63, le lecteur trouvera une réponse du Conseil national aux interrogations lui posées concernant les services d'urgences reliés au "100". Après avoir recherché et pris connaissance de la législation établie en la matière, le Conseil complète sa réponse antérieure.

Réponse du Conseil national:

Le 22 septembre 1993, le Conseil national a adressé à Madame DE GALAN, Ministre de l'lntégration sociale, de la Santé publique et de l'Environnement, une lettre comportant les questions suivantes:

1. Quelles sont à l'heure actuelle les normes légales et réglementaires en matière de staff médical et de présence au sein du service des urgences d'un hôpital, relié au service 100?
2. Plus précisément, quelles sont les normes de qualification auxquelles les médecins doivent satisfaire pour que leur affectation à ce service des urgences soit conforme aux dispositions légales et réglementaires ?

Vous trouvez copie ci-joint de la réponse donnée par Madame le Ministre.

Il ressort de cette réponse qu'à l'heure actuelle, aucune disposition légale n'a directement pour objet les normes relatives à la qualification des médecins d'un service des urgences d'un hôpital, relié au service 100.

Cependant, les textes de loi mentionnés ci dessous contiennent des normes se rapportant à la qualification des médecins d'un service des urgences de ce type:

1. L'article 25 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité prévoit actuellement des honoraires forfaitaires de disponibilité par admission hospitalière dans un service aigu d'un hôpital général qui en sus de la garde légale (NB. il s'agit de la présence permanente d'un médecin, suivant l'article 4 de l'arrêté royal du 30 janvier 1989) est lié au service 100 avec permanence intra muros par au moins un médecin spécialiste ou un médecin stagiaire avec au moins un an de formation. Le numéro de nomenclature en question est le 590122.

   L'article 6 de l'arrêté royal du 5 mai 1992 modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précise que les prestations nos 590122 (et 590144) effectuées par des médecins stagiaires sont attestables:

   1. lorsque ceux ci effectuent une formation spécialisée dans une des disciplines suivantes: médecin interne, cardiologie, pneumologie, gastroentérologie, rhumatologie, pédiatrie, anesthésiologie, chirurgie générale, neurochirurgie, orthopédie, chirurgie plastique, urologie;
   2. lorsque la permanence est assurée dans un des hôpitaux généraux où s'effectue sa formation de spécialiste.
      Ainsi donc, certaines conditions de qualifications sont imposées aux médecins stagiaires en formation dans le cadre des prestations qu'ils effectuent au sein d'un service des urgences de type 100, en tout cas indirectement, au travers des conditions de remboursement de l'INAMl se rapportant aux honoraires de la prestation 590122. Ces dispositions ne mentionnent pas les conditions de qualifications du médecin spécialiste. On peut uniquement considérer, par extrapolation, que les spécialités mentionnées pour le médecin stagiaire s'appliquent aussi au médecin spécialiste.

2. L'arrêté royal du 28 novembre 1986 fixant les normes auxquelles un service d'imagerie médicale où est installé un tomographe axial transverse doit répondre pour être agréé comme service médical technique au sens de l'article 6bis, par. 2, 6°bis, de la loi sur les hôpitaux.

   Cet arrêté royal dispose que pour satisfaire à ces conditions, I'hôpital général doit disposer d'un ou plusieurs des services cités à l'article 4: un de ces services est un service des urgences dont les normes sont décrites à l'annexe 1 de cet arrêté.
   Cependant, il se fait que, en conséquence de l'arrêté royal du 12 août 1991, l'arrêté royal du 28 novembre 1986 ne s'applique plus à l'installation d'un tomographe axial transverse, en tout cas dans les hôpitaux qui disposent d'au moins 150 lits agréés.

3. L'arrêté ministériel du 12 novembre 1993 fixant les critères spéciaux d'agrément des médecins spécialistes porteurs du titre professionnel particulier en soins d'urgence, ainsi que des maîtres de stage et des services de stage en soins d'urgence.

   L'article 1er de cet arrêté dispose: "Pour l'application du présent arrêté, il faut entendre par service d'urgence: un service d'un établissement hospitalier qui répond à la description énoncée (à l'annexe 1) de l'arrêté royal du 28 novembre 1986 fixant..." (cf. point 2. supra).

   Il convient de remarquer que cet arrêté ministériel ne contient que des normes relatives à la formation en médecine d'urgence et plus précisément à l'agrément d'un service des urgences comme service de stage dans le cadre de cette formation. Il n'y a pas, dans cet arrêté ministériel, de normes relatives à l'agrément d'un service des urgences relié à un service 100 et ne fonctionnant pas comme service de stage.

Par conséquent, le Conseil national constate qu'il n'existe à l'heure actuelle aucun texte de loi définissant les normes d'agrément d'un service des urgences. Quoiqu'il en soit, le médecin chef d'un hôpital doit prendre les initiatives nécessaires pour garantir l'application des dispositions légales et réglementaires qui concernent ces activités médicales; il doit également veiller à ce que la continuité des soins soit assurée (entre autres) dans le service des urgences, par l'organisation, entre autres, de la permanence médicale et de la participation des médecins aux services de garde, telle que visée à l'article 9 de l'arrêté royal n du 10 novembre 1967 (cf. article 5, 1° et 9°, de l'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987).

Sur le plan déontologique, la position du Conseil national s'exprime comme suit.
En cette matière, le Conseil national s'estime uniquement compétent pour rappeler les principes généraux, tels que fixés par le Code de déontologie médicale, à savoir: I'obligation pour un médecin d'éviter d'outrepasser sa compétence, I'obligation de garantir la qualité et la continuité des soins, et l'obligation de participer au service de garde.
En l'absence de prescriptions légales concernant les qualifications requises des médecins pour l'agrément d'un service des urgences d'un hôpital, relié au service 100, le Conseil national est d'avis que le médecin chef doit s'assurer, en collaboration avec le Conseil médical, que le médecin de garde a les compétences requises pour la prise en charge correcte des urgences. Il sera bien évidemment tenu compte, dans cette appréciation, de tous les éléments qui caractérisent la formation de ce médecin.
Les divergences de vues ou les contestations relatives à la participation d'un médecin au service de garde peuvent être portées devant le Conseil provincial compétent.

Un jeune confrère demande à son Conseil provincial s'il peut utiliser un appareil C.B. pour les appels relatifs aux cas urgents.

Le Conseil national a approuvé, en sa séance du 18 octobre 1980, I'avis donné par le Conseil provincial, à savoir que dans les circonstances actuelles le Conseil de l'Ordre ne peut autoriser le médecin à utiliser un appareil C.B. en permanence à cause du danger de violation du secret professionnel et de réclame éventuelle étant donné que chaque amateur C.B. pourra entendre les appels. Une bande séparée, utilisée exclusivement pour cinq personnes, paraît peu vraisemblable au Conseil. Le Conseil estime qu'un appel personnel peut être reçu plus vite et plus discrètement grâce à un sémaphone.

Urgence en ophtalmologie.

Le Conseil national a été saisi par un conseil provincial des conclusions d'une «Table Ronde sur les urgences en ophtalmologie» qui s'est réunie le 4 février 1978. Voici ces conclusions:

Réponse du Conseil en sa séance du 20 janvier 1979:

Le Conseil ne peut approuver le texte de ces conclusions: déterminer qu'un faible pourcentage seulement des cas ophtalmologiques sont des cas d'urgence est une constatation post factum. Pour arriver à cette conclusion, tous les patients pouvant nécessiter des soins d'urgence devraient être examinés.

Le devoir déontologique exige que tout médecin donne assistance à tout patient en danger ou croyant l'être (art. 118 du Code de déontologie médicale) et que tout médecin participe aux services de garde compte tenu de sa compétence (art. 117) et est tenu d'assurer la continuité des soins (art. 113 et 114).