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Livre blanc sur la protection des droits de l'homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux
Au nom des trois cabinets qui représentent le gouvernement belge dans le Comité directeur pour la bioéthique (CDBI) du Conseil de l'Europe, à savoir Justice, Politique scientifique et Santé publique, madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement, demande l'avis du Conseil national à propos du Livre blanc (établi en français) "sur la protection des droits de l'homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux, en particulier de celles placées comme patients involontaires dans un établissement psychiatrique".
Observations du Conseil national concernant ce Livre blanc :
Les propositions émises dans le projet de Livre blanc présentent des similitudes frappantes avec la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux et avec les arrêtés du 18 juillet 1991 exécutant cette loi. Cela ne doit pas étonner puisqu'il ressort du rapport présenté au nom de la commission de la Justice par Madame Herman-Michielsens (733-2 (1988-1989)) qu'il a été amplement tenu compte des recommandations du Conseil de l'Europe lors de la préparation de la nouvelle loi. Le projet de Livre blanc comporte toutefois quelques dispositions neuves qui pourraient avoir pour conséquence une modification tant de la législation belge que de la déontologie médicale.
La modification la plus importante du projet de Livre blanc a trait au champ d'application des propositions (point 1). Contrairement à une recommandation antérieure du Conseil de l'Europe, qui insistait sur une séparation nette du placement involontaire de malades mentaux et du placement passant par une procédure pénale, il est à présent postulé que "sauf disposition contraire, le nouvel instrument juridique s'applique au placement et au traitement involontaires décidés tant en matière civile que pénale". Ceci a une incidence sur la loi du 1er juillet 1964 de défense sociale à l'égard des anormaux et des délinquants d'habitude. A cet égard, le Conseil national se réfère au rapport final des travaux de la Commission Internement en vue de la révision de la loi précitée (Rapport Commission Internement - Ministère de la Justice - Avril 1999). Vous trouvez ci-jointes les remarques du Conseil national concernant ce rapport.
Un deuxième élément important en rapport avec le champ d'application des propositions se situe au niveau de la distinction qui est faite entre le placement involontaire et le traitement involontaire. La législation belge actuelle ne fait pas cette distinction : la plupart des médecins pensent qu'une admission forcée sans traitement n'est pas logique, mais d'aucuns estiment qu'hormis les situations d'urgence, une admission forcée ne permet pas de traiter un patient sans son consentement. Le Conseil national est d'avis que la clarté sur ce plan ne peut qu'être positive pour le patient, pour ses proches et pour les thérapeutes.
En revanche, le Conseil national est d'avis que toute procédure préalable à un traitement involontaire, doit être simple et de courte durée (point 6). Il faut éviter les admissions de longue durée sans traitement, car même des traitements simples peuvent réduire considérablement la durée d'un séjour involontaire. Les propositions actuelles ne répondent pas à ce critère. Ainsi, il est proposé en cas de refus du malade, de consulter son représentant. Il n'est nulle part indiqué comment ce représentant sera désigné, ce qui laisse supposer qu'il le sera par le malade lui-même tout comme pour l'instant en vertu de la loi précitée du 26 juin 1990, il désigne lui-même sa personne de confiance. On peut s'attendre à ce que le malade désigne un représentant qui partage son point de vue, avec pour seul résultat de perdre du temps.
En outre, le Conseil national trouve que c'est aller chercher loin que d'imposer aux thérapeutes de soumettre leur programme de traitement involontaire pour décision à une instance indépendante. Par contre, il est logique que le programme de traitement doive être établi par écrit et que toutes les modifications doivent être notées et pouvoir être retrouvées dans le dossier. La déontologie du médecin, ses connaissances scientifiques, le contrôle de l'équipe de traitement, le contrôle indirect de la direction et l'inspection sont une série de garanties pour le patient qui, le cas échéant, peut intervenir auprès du thérapeute par l'entremise de son conseil et porter l'affaire en référé.
Il n'est pas dénué d'importance de mettre en relief la proposition (point 11. 7) de subordonner à la décision d'une instance judiciaire ou d'un organe similaire "une atteinte irréversible aux capacités de procréation d'une personne". Ceci va plus loin que la déontologie médicale actuelle, mais le Conseil national est d'avis que l'on ne peut que souscrire à toute garantie supplémentaire pouvant être donnée notamment aux personnes mentalement handicapées.
Le Conseil national tient à souligner que le contact entre les personnes placées comme patients involontaires et leur famille peut être très important (point 11. 11) et qu'il y a lieu par exemple de recommander aussi de courtes visites de la famille durant le séjour du patient, même en chambre d'isolement. En outre, le Conseil national est d'avis que les contacts de l'instance judiciaire de décision avec la famille peuvent contribuer à une meilleure information du juge et à des décisions adéquates (point 14. 4).
Enfin, le Conseil national estime le moment venu, au terme de dix années d'application, de soumettre à une évaluation la loi actuelle du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux. Les milieux psychiatriques insistent en vue d'une révision en raison des imperfections mises au jour par la pratique.
cc. : Monsieur M. VERWILGHEN, ministre de la Justice;
Monsieur Ch. PICQUE, ministre de l'Economie et de la Recherche scientifique.
Annexe : Ministère de la Justice - Rapport final des travaux de la Commission Internement, Bulletin du Conseil national n° 87, mars 2000, p. 17 et 18 :
Le Conseil national a été invité à faire connaître ses remarques concernant le rapport final que la Commission pluridisciplinaire Internement a présenté au ministre de la Justice.
Lettre du Conseil national à Monsieur M. VERWILGHEN, ministre de la Justice :
Monsieur le ministre,
Le Conseil national a procédé, en sa séance du 30 octobre 1999, à une deuxième lecture du rapport final de la Commission Internement. Comme nous vous l'avons fait savoir par la lettre du 29 septembre 1999, ce sont surtout l'expertise psychiatrique et le traitement du délinquant malade mental qui ont retenu l'attention du Conseil national. Ces deux subdivisions du rapport final sont en effet très importantes du point de vue déontologique.
Il est essentiel pour un inculpé que le juge dispose d'un avis qualifié concernant la nature et la gravité d'un éventuel trouble mental et son incidence sur les comportements de l'intéressé.
Comme la Commission, le Conseil national est d'avis qu'une expertise psychiatrique doit toujours précéder la décision d'un juge au sujet de l'existence ou non d'un trouble mental(1). Cette remarque ne devrait pas s'appliquer uniquement à la mise en oeuvre de la loi de défense sociale, mais à tous les cas dans lesquels une décision judiciaire est prise à partir de l'existence ou non d'un trouble mental. Le juge décide en effet toujours souverainement après avoir été informé des conclusions de l'expertise.
En ce qui concerne l'expertise psychiatrique, le Conseil national est d'avis qu'elle doit en règle générale être multidisciplinaire, et ce, tant dans le cadre de la mise en observation qu'en dehors de celle-ci(2). Le modèle bio-psycho-social étant généralement admis en psychiatrie, il est préférable que toute expertise englobe ces trois angles d'approche, le psychiatre devant toutefois être le responsable final, libre de choisir ses collaborateurs. La personne examinée ne peut être privée de cette garantie supplémentaire d'un rapport complet et justifié.
En outre, le Conseil national est d'avis que la désignation d'un collège d'experts(3) doit rester possible parce qu'elle peut contribuer, dans les cas difficiles, à une plus grande objectivité du rapport d'expertise. Il peut être utile à l'information du juge de prévoir la possibilité d'un avis dissident.
Il est très important pour la personne examinée que des formules claires soient définies pour l'introduction dans le débat de l'avis d'un médecin de son choix. Le Conseil national est d'avis que leur déontologie commande aux médecins d'apporter l'"assistance psychiatrique" nécessaire telle que visée dans le rapport final(4). On ne peut imaginer que des personnes qui sollicitent une aide doivent renoncer à une défense légitime de leurs intérêts par manque de moyens financiers. Le Conseil national souscrit par conséquent à la proposition de la Commission suivant laquelle le Roi détermine, après avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, les conditions d'octroi de cette forme d'"assistance psychiatrique".
Le Conseil national partage tout à fait le point de vue de la Commission concernant le statut et la formation des experts judiciaires(5). Dans une lettre du 29 avril 1998, le Conseil national insistait déjà auprès du ministre de la Justice en vue de l'exécution de l'article 991 du Code judiciaire. Le Conseil national préconisait de confier l'établissement de listes d'experts à des commissions constituées auprès des Cours d'appel, auxquelles participeraient des délégués des Conseils provinciaux de l'Ordre des médecins.
Enfin, le Conseil national tient à souligner qu'il s'indique d'établir une séparation stricte entre les missions des experts désignés et celles des thérapeutes. Aussi le Conseil national s'interroge-t-il sur l'affirmation du rapport suivant laquelle la relation qui s'établit nécessairement entre l'expert et le délinquant examiné peut, par exemple, aider ce dernier à surmonter "l'état de crise dans lequel il se trouve", le rendre plus réceptif à l'action judiciaire dont il fait l'objet et le convaincre de la nécessité de s'engager dans un traitement s'il veut éviter une rechute(6). Le Conseil national peut admettre qu'un expert puisse, dans des circonstances exceptionnelles, endosser le rôle de "dispensateur de soins", mais il est d'avis qu'une séparation nette de ces missions doit être la règle.
Le Conseil national souscrit aux principes éthiques postulés par la Commission dans le cadre du traitement(7), lesquels visent la qualité des soins à apporter au délinquant malade mental, d'une part, et la sécurité de l'interné et de la société, d'autre part.
Le Conseil national peut aussi partager la préférence de la Commission pour un accord de partenariat entre les ministres de la Justice et de la Santé publique, dans le cadre duquel la Santé publique serait compétente en matière de "traitement", tandis que la Justice conserverait la responsabilité du volet "contrôle" de l'interné et des décisions judiciaires prises à son égard(7). La distinction entre "traitement" et "contrôle" paraît simple en théorie, mais elle est sillonnée de notions telles que "guidance", "guidance obligatoire" et "tutelle médico-sociale".
La Commission a opté pour une solution pragmatique et a envisagé six situations afin de délimiter les frontières du secret professionnel(9). Dans cinq des six réponses proposées par la Commission, le Conseil national retrouve son avis concernant la guidance et le traitement d'auteurs d'infractions à caractère sexuel, et se déclare entièrement d'accord avec l'application de cet avis, par analogie, au délinquant malade mental . En ce qui concerne la troisième situation, dans laquelle le délinquant malade mental ne s'investit pas dans le traitement qui lui est proposé, le Conseil national est d'avis que ce non-investissement doit au moins être démontré de manière irréfutable avant d'être assimilé à une présence irrégulière au rendez-vous.
Le Conseil national se rend compte que le fait d'invoquer l'"état de nécessité" peut engager la responsabilité civile et pénale du déclarant et qu'une intervention législative sur ce plan serait rassurante pour ce dernier. Toutefois, le Conseil national est d'avis qu'un texte tel que celui de l'article 7 de la loi du 5 mars 1998 ("...difficultés survenues dans son exécution.") est beaucoup trop vague et n'indique pas à suffisance la condition d'une menace grave pour la vie et l'intégrité d'autrui pour pouvoir s'appuyer sur l'autorisation légale de violer le secret professionnel(10).
En ce qui concerne la proposition de la Commission d'une divulgation autorisée par l'intéressé(11), le Conseil national estime que la création de cette possibilité peut confronter le thérapeute à une situation très embarrassante et qu'elle n'est même pas favorable aux internés en tant que groupe. Si un interné sait qu'un thérapeute peut établir un rapport avec son autorisation, il exercera une pression sur le thérapeute afin d'obtenir un rapport favorable tandis que pour ne pas hypothéquer la relation péniblement instaurée, le thérapeute pourrait délivrer un rapport "complaisant". D'autre part, les internés ne bénéficiant pas de rapports favorables, feront l'objet, à juste titre, d'une appréciation négative. Le Conseil national est d'avis que, dans une matière aussi délicate, il est préférable que les thérapeutes s'abstiennent d'un témoignage en justice, car celui-ci est de nature à plus compromettre que promouvoir la confiance du groupe 'malades mentaux délinquants' vis-à-vis du groupe 'thérapeutes'.
Par ailleurs, le Conseil national se pose beaucoup de questions concernant la convention triangulaire proposée entre l'interné, la CDS et le thérapeute ou service en charge du traitement(12).
Le Conseil national pense que l'on peut difficilement dire d'une telle convention dans le cadre d'un traitement forcé, qu'elle a été passée librement, c'est-à-dire "avec l'accord exprès de l'interné". Que l'intéressé soit exactement informé de ce qui l'attend si les rendez-vous fixés ne sont pas respectés, est toutefois un point positif.
D'autre part, la question se pose si une absence de motivation ou d'engagement dans le traitement peut être démontrée d'une manière qui soit irréfutable pour l'interné tandis que les accords au sujet de l'arrêt du traitement et du fait d'informer la CDS lorsque l'interné en vient à représenter un péril grave pour lui-même ou pour des tiers, ne sont guère compatibles avec la nécessaire relation de confiance et la franchise du dialogue entre le médecin et le patient, qui sont à la base de toute thérapie. Vu l'absence de dispositions légales relatives à l'"état de nécessité", le thérapeute devra décider en honneur et conscience s'il informe ou non la CDS. Il est peu probable que l'existence d'une convention triangulaire écrite, dont l'engagement volontaire peut être facilement contesté, puisse préserver le déclarant de procédures civiles et/ou pénales. Le Conseil national ne peut se défaire de l'impression que les réponses aux six situations décrites, destinées à délimiter les frontières du secret professionnel, ne soient fortement affaiblies par la convention proposée.
1 Rapport final des travaux de la Commission Internement, ministère de la Justice, pour la révision de la loi de défense sociale du 1er juillet 1964, p. 45.
2 Rapport final, pp. 49, 50.
3 Rapport final, pp. 49.
4 Rapport final, p. 48, 49.
5 Rapport final, pp. 46, 47.
6 Rapport final, p. 45, 46.
7 Rapport final, p. 71.
8 Rapport final, p. 71.
9 Rapport final, pp. 88, 89, 90.
10 Rapport final, pp. 90, 91.
11 Rapport final, p. 92.
12 Rapport final, p. 92, 93, 94.
Aspects médicaux et déontologiques de la stérilisation chirurgicale
ASPECTS MEDICAUX ET DEONTOLOGIQUES DE LA STERILISATION CHIRURGICALE
Prof. ém. Dr M. Renaer
Depuis une dizaine d'années environ, le corps médical s'est vu assigner une tâche nouvelle et importante dans l'aide à la régulation et à la limitation des naissances ou, en bref, à la contraception; à cet égard, les médecins de famille, les gynécologues et les urologues ne sont pas les seuis concernés. L 'article 85 du Code de déontologie médicale dispose : "Chaque fois qu 'une aide contraceptive s'indique, le médecin est tenu de donner tout renseignement utile ". De toute évidence, cette règle ne vise pas uniquement des renseignements mais aussi une aide effective. Tôt ou tard, I'aide contraceptive s'avère nécessaire pour pratiquement tous les couples.
Assistance médicale dans la limitation des naissances
L'enquête NEGO IV(1) du "Centrum voor Bevolkings‑ en Gezinsstudiën" a démontré en 1982‑1983 qu'en Belgique, 91% des femmes néerlandophones mariées, âgées de 40 à 44 ans, avaient eu un jour recours à une méthode contraceptive; il y avait même tout lieu de croire que le pourcentage de couples concernés devait être encore plus élevé. Or, I'aide ou des conseils médicaux s'avèrent être nécessaires pour la grande majorité des méthodes anticonceptionnelles.
On a pu constater dans les dernières décennies, une fréquence accrue des relations sexuelles avant le mariage chez les adolescents et les jeunes en général. Pour cette couche de la population, encore plus que pour les ménages, il s'avère hautement souhaitable d'éviter des grossesses non désirées. Cette situation a pour conséquence d'ajouter à l'activité médicale, une fonction supplémentaire et délicate qui est celle de l'éducation fondée sur la connaissance scientifique et technique.
Il existe tant parmi les médecins que dans la population, des opinions divergentes à propos de la solution légale à donner au problème de l'interruption de grossesse; en revanche, la nécessité d'éviter des grossesses non désirées et partant, leur interruption, au moyen d'une meilleure éducation sexuelle et d'une contraception améliorée, recueille l'unanimité.
L'aide contraceptive présuppose cependant la connaissance des inconvénients et des avantages de chaque méthode, de son efficacité, de ses indications ou contre‑indications, de son adéquation sur le plan psychologique et moral. Déjà, on remarque que l'aide contraceptive n'est pas une question purement technique, mais qu'elle a trait à l'être humain dans son ensemble et à ses relations interpersonnelles les plus intimes. Il s'agit donc encore d'un domaine dont l'évolution doit être suivie et dans lequel, il convient, le cas échéant, de renvoyer le patient à un confrère plus compétent si l'on est soi‑même moins au courant.
Le présent article constitue une introduction relativement détaillée aux aspects médicaux et psychologiques de la stérilisation chirurgicale qu'il traite ensuite du point de vue déontologique.
Fréquence accrue de la stérilisation chirurgicale
Dans les vingt années qui viennent de s'écouler, la stérilisation chirurgicale est devenue, dans notre pays, nettement plus fréquente que par le passé; contrairement à d'autres pays occidentaux, il s'agit surtout d'un plus grand nombre de stérilisations chez la femme. Quatre enquêtes successives du "Centrum voor Bevolkings‑ en Gezinsstudiën : NEGO I (1966), NEGO II (1971), NEGO III (1975‑1976), NEGO IV (1982‑1983) ont permis de suivre l'évolution de l'emploi de méthodes anticonceptionnelles d'abord, chez les femmes belges mariées (NEGO I et II) et ensuite, chez les femmes belges mariées de la région flamande (NEGO III et IV). Le tableau ci‑dessous trace l'évolution de la fréquence des stérilisations chirurgicales entre 1975‑1976 et 1982‑1983, NEGO I et NEGO II ne figurent pas au tableau, car les stérilisations chirurgicales, étaient très rares en 1966 et 1971(2).
L'augmentation impressionnante de la fréquence de la stérilisation chirurgicale et la perspective de son élargissement entraînent des problèmes divers auxquels il convient de s'arrêter:
- la stérilisation chirurgicale court le danger d'être ramenée à un événement purement technique;
- le nombre des réactions de regret par rapport à la stérilisation et du nombre de demandes en vue d'une reperméabilisation;
- augmentation du nombre de plaintes au sujet de stérilisations manquées.
Stérilisations manquées et leurs causes
De plus en plus, surgissent dans les pays occidentaux, des problèmes relatifs à la responsabilité médicale en matière de stérilisations manquces (G. Chamberlain, C. Orr, F. Sharp, 1985(3); C. Stolker, 1986(4); V. Argent, 1988(5). Sur mille plaintes successives dans le domaine de la pratique gynécologique, examinées en Grande‑Bretagne par la Medical Protection Society, 120 cas portaient sur des stérilisations manquées (M.A. Pugh(6)).
On admet généralement que la stérilisation masculine ou féminine est une opération qui conduit avec certitude, c'est‑à‑dire dans 100% des cas, à une infécondité certaine et définitive. Toutefois, une littérature approfondie (M. Thiery, 1975(7) indique que seule la technique de Uchida garantit une efficacité pratiquement absolue de la stérilisation
Tableau : L'usage de la contraception chirurgicale en 1975‑76, 1982‑83 et ses perspectives (femmes mariées en Flandre; NEGO III, NEGO IV). Le pourcentage de stérilisations par rapport au nombre total des femmes interrogées par cohorte de naissances.
| Geboortejaar | 1975 | 1976 | 1982 | 1983 | mogelijk toekomstig* | mogelijk toekomstig** | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| V | M | T | V | M | T | V | M(3) | T | V | M(3) | T | |
| '37-'41 | 8 | 1 | 9 | 27 | 3 | 30 | 34 | 7 | 40 | 53 | 17 | 61 |
| '42-'46 | 5 | 0 | 5 | 28 | 3 | 31 | 37 | 7 | 43 | 60 | 19 | 68 |
| '47-'51 | 2 | 0 | 2 | 17 | 5 | 21 | 35 | 13 | 44 | 65 | 31 | 76 |
| '52-'56 | 0 | 0 | 5 | 2 | 7 | 30 | 17 | 39 | 64 | 43 | 75 | |
| '57-'61 | 0 | 0 | 0 | 21 | 12 | 26 | 58 | 38 | 66 |
F : stérilisation féminine
H : stérilisation masculine
T : stérilisation couple (le nombre de couples stérilisés peut être inférieur à la somme du nombre d'hommes et de femmes stérilisés.
Perspectives* : stérilisés actuels + ceux qui se feront certainement stériliser
Perspectives** : stérilisés actuels + ceux qui se feront certainement ou peut‑être stériliser
(3) réponse concernant l'intention de stérilisation masculine obtenue par le biais de l'épouse.
tubaire (aucun échec sur plus de 20.000 stérilisations tubaires), mais que les autres méthodes courantes de cette stérilisation tubaire sont d'une efficacité qui comporte 0,38 à 0,80% d'échecs.
Le pourcentage d'échecs dans les stérilisations qui consistent en une occlusion de la trompe par agrafe, varie de 2,6% (Hulka et al., 1975) à 0,5% (Filshie et al., 1981); le pourcentage d'échecs après application de l'anneau en matière plastique par laparascopie est d' environ 0,3% (Yoon, 1977; Phillips et al., 1977). Dans le domaine de la vasectomie bilatérale, le pourcentage d'échecs s'élève à 0,7%.
Les échecs peuvent trouver leur cause dans une recanalisation qui s'opère lorsque les extrémités ligaturées de la trompe ou du canal déférent ne sont pas suffisamment éloignées l'une de l'autre; ou dans l'apparition d'une fistule au niveau de la ligature de la trompe; ou dans le fait d'une stérilisation intervenue "alors que la femme concernée était enceinte au moment de l'intervention."
Pour contourner la difficulté, il s'impose d'expliquer aux patients, qu'après une stérilisation, les risques de fertilité sont bien sûr très faibles, mais que la garantie n'est pas absolue même lorsque la technique est appliquée correctement. En outre, il est préférable de prendre la précaution d'avertir la patiente de ce qu'une grossesse ectopique peut parfois survenir (quoique très rarement) après une stérilisation. Par ailleurs, il y a lieu d'opter pour la technique qui comporte un risque minimal et qui garantit la plus grande efficacité; et naturellement, la technique choisie doit être correctement appliquée. Bien qu'en principe, la stérilisation soit appelée à être définitive, il est préférable, surtout en ce qui concerne des patients relativement jeunes, d'utiliser une méthode susceptible de permettre plus tard une reperméabilisation.
Il résulte d'un certain nombre d'études que la plupart des cas de stérilisations manquées se situent dans une période qui correspond à l'apprentissage d'une méthode de stérilisation. D'où la nécessité dans les centres de formation, d'une supervision suffisante des actes posés par les jeunes. Dans le cadre de la stérilisation par laparoscopie, cette supervision peut se faire au moyen "d'un endoscope à optique double". Dans le cadre de la stérilisation chirurgicale chez l'homme ou la femme, nombre de gynécologues et urologues ont pour habitude de soumettre les fragments réséqués des trompes ou des canaux déférents à une analyse anatomopathologique qui prouve ainsi que la stérilisation a été correctement exécutée.
Pour éviter qu'une stérilisation ne soit réalisée en présence d'une grossesse, la stérilisation chez la femme se fera de préférence peu après la menstruation, pendant la phase de prolifération du cycle ou sous la garantie d'une méthode contraceptive efficace.
La prévention de la réaction de regret
Le follow‑up de personnes ayant subi une stérilisation et l'étude des causes des réactions de regret après une stérilisation révèlent les précautions à prendre afin de prévenir les déceptions et d'éviter autant que possible les demandes de reperméabilisation.
Les motivations et les circonstances d'une stérilisation peuvent être diverses. On distinguait, beaucoup plus par le passé qu'actuellement, la stérilisation thérapeutique de la stérilisation purement contraceptive. On parlait de stérilisation thérapeutique lorsqu'on estimait qu'une grossesse supplémentaire mettrait en péril la vie ou la santé de la femme concernée. En fait, cette mesure avait un caractère plus préventif que curatif. Il y a en outre l'indication purement contraceptive où dans une famille comblée quant au nombre des enfants, la stérilisation chirurgicale définitive est considérée comme la méthode contraceptive la plus efficace et à terme la moins incommodante.
Les études de follow‑up précitées ont montré que les réactions de regret apparaissaient tout autant ou plus chez des personnes qui avaient préféré renoncer à continuer de procréer en raison de leur état de santé ou du risque de transmission d'une affection héréditaire grave. Ceci prouve que nous nous trouvons sur un terrain dominé plus par les sentiments que par la raison. C'est pourquoi le médecin ne peut, en fonction d'un raisonnement qui lui paraît logique, exercer une pression psychologique en vue d'amener à la décision de se faire stériliser; et il doit laisser à ses patients le temps de faire leur deuil d'une fécondité qu'ils avaient prévue et souhaitée plus longue. Il peut même être utile de leur recommander le recours à une assistance psychothérapeutique au sujet de cette décision importante.
Dans un certain nombre de circonstances, une stérilisation peut s'avérer ne pas être le moyen le plus adéquat. Si l'intention est d'effectuer une stérilisation à l'occasion d'une césarienne ou d'une autre intervention, il vaut mieux s'abstenir d'attendre la veille ou le jour même pour en discuter. Il faut pouvoir ménager aux patients le temps de prendre cette décision. Celle‑ci ne peut intervenir sous l'influence d'une quelconque pression ou urgence.
Il est peu judicieux de procéder à une stérilisation lors d'une interruption de grossesse volontaire, car ici aussi la décision est souvent prise à la hâte et parfois, consciemment ou inconsciemment, comme une autopunition par rapport à l'interruption de grossesse.
Il convient d'éviter à tout prix, les pressions psychologiques exercées par le conjoint, un parent ou le médecin. Une stérilisation ne peut être envisagée sur l'arrière‑plan d'une relation de couple instable. Il est pour plusieurs raisons plausible qu'une stérilisation chez une femme particulièrement jeune, par exemple, avant sa trentième à trentedeuxième année, entraînera ultérieurement une plus grande probabilité de réactions de regret.
Des perspectives optimales sont offertes par la "stérilisation d'intervalle" à savoir, une stérilisation qui a lieu plusieurs mois ou années après la dernière naissance chez un couple qui a atteint le nombre d'enfants désiré, qui utilise depuis longtemps une méthode contraceptive réversible, qui a dépassé le seuil des trente‑cinq ans ou plus et qui de commun accord a graduellement évolué vers l'idée d'une contraception définitive. Cette période préparatoire leur aura permis de réfléchir sur les questions importantes comme: comment réagirions-nous si l'un de nos enfants décédait ou était accidenté ? Quelle serait la réaction du survivant en cas de décès prématuré de l'un des conjoints ? Ne me sentirai‑je pas moins homme ou moins femme après une stérilisation ? L'un n'en voudra‑t‑il pas à l'autre que la décision repose sur elle ou lui ? Cette forme de limitation des naissances ne créera‑t‑elle pas de sentiments de culpabilité ?
Quand un avis psychiatrique ou psychologique est‑il souhaitable ?
Il a déjà été fait allusion à l'éventualité d'une résistance psychologique lorsque la stérilisation est proposée ou recommandée pour des raisons d'ordre purement médical. C'est pourquoi une évaluation par un psychothérapeute peut être utile. De même lorsqu'il s'agit d'une personne cyclothymique ou qui a par le passé déjà traversé une dépression ou été atteinte d'une autre déficience d'ordre psycho-pathologique.
Il est évidemment conseillé d'aider les jeunes (moins de trente ans) autant que possible en mettant à leur disposition des méthodes contraceptives réversibles. Lorsque des raisons suffisantes justifient une exception à cet égard, un avis psychologique apparâît nécessaire également.
L'information et le consentement en matière de stérilisation chirurgicale
La relation médecin‑patient concerne deux personnes autonomes, un dispensateur et un demandeur de soins ou de services. C'est pourquoi il convient avant toute intervention de fournir une information suffisante tant du point de vue déontologique que juridique, d'obtenir du demandeur un consentement qui puisse être présumé libre et éclairé.
Contrairement à la plupart des autres interventions, la stérilisation s'effectue dans la majorité des cas chez une personne en bonne santé dans le but de mettre un terme à une fonction naturelle; il s'agit en outre d'une intervention qui peut ne pas être absolument nécessaire. Elle constitue de ce fait un acte qui n'entre que d'une manière marginale dans la définition de l'art médical (article 2, paragraphe 1er, 2ème alinéa et paragraphe 2, 3ème alinéa de l'arrêté royal n° 78 de 1967). Ceci explique pourquoi jusqu'à la fin des années soixante, certains juristes ont formulé des objections à l'encontre d'une stérilisation pratiquée dans un but uniquement contraceptif et non préventif ou thérapeutique. Il appert de ces données qu'une information insuffisante, I'absence de consentement et une exécution éventuellement imparfaite peuvent être perçues et jugées en cette matière plus sévèrement que lorsqu'il s'agit d'une intervention dont la nécessité et/ou l'urgence ne peuvent être contestées.
Toutefois, jusqu'où doit aller l'information, comment le consentement doitil être donné, comment peut‑on en fournir la preuve?
L'information nécessaire
Une stérilisation s'est pas seulement un acte technique, mais aussi une intervention qui demande une décision grave au sujet lui‑même et au couple. Afin que cette décision puisse être prise en connaissance de cause, une explication suffisante doit être donnée au préalable.
Du point de vue juridique (H. Nys(8)), "une information suffisante" signifie suivant la Cour de cassation, "que le patient soit suffisamment renseigné à propos des risques normaux et prévisibles d'une intervention". Dans un autre arrêt (8 octobre 1981), la Cour précise que le fait de ne pas avoir averti des "risques graves" d'une intervention, constitue une faute. H. Nys estime qu'il peut être déduit "à titre de règle, de l'ensemble de la jurisprudence belge relative au consentement et à l'information, que l'information donnée à un patient par le médecin doit être claire au point de permettre au patient de refuser expressément un acte médical déterminé". Cette position de principe ne permet pas de déduire ce qui peut être concrètement dit au patient, mais en ce qui concerne la stérilisation, le patient doit tout au moins savoir:
- que l'intervention a pour objectif une infertilité définitive;
- que la garantie d'infertilité est hautement probable, mais non pas absolument certaine. De la sorte, le contrat non écrit du médecin qui effectue une stérilisation, crée une obligation de moyens et non de résultat. En d'autres termes, il s'engage à une exécution soignée de l'intervention, mais ne donne aucune garantie absolue quant au résultat;
- que dans le cas d'une vasectomie, I'infertilité n'est effective qu'après plusieurs éjaculations et après confirmation de l'azoospermie par le laboratoire où le sperme aura dû être envoyé deux ou trois fois afin d'y être analysé. Par ailleurs, il aura été nécessaire de convenir au préalable de la personne qui fera connaître le résultat de ces analyses au patient.
Une femme qui subit une stérilisation tubaire sous anesthésie générale, doit savoir qu'une anesthésie générale ne peut être considérée comme étant sans danger, mais que de nos jours les complications ne surviennent que dans des circonstances très excep-tionnelles.
Pour éviter de devoir aborder les "risques graves", il est logique de renoncer à des techniques de stérilisation susceptibles d'entraîner, en effet ‑ quoique rarement ‑ des complications graves; ainsi par exemple, une stérilisation au moyen d'une électrocoagulation laparo-scopique unipolaire, ou une stérilisation laparoscopique chez une femme qui a subi deux laparotomies médianes et qui court de ce fait le danger que n'apparaissent des adhérences entre l'intestin et la paroi abdominale. Il est en outre prudent de vérifier en interrogeant et examinant le patient avant l'opération, qu'il n'est pas atteint d'une affection le prédisposant à des risques graves de par l'anesthésie ou l'opération.
Il résulte de ce qui a été dit sous "La prévention de la réaction de regret" qu'il est préférable d'informer au sujet de l'intervention et de ses conséquences éventuelles lors d'un ou plusieurs entretiens que le médecin aura avec le couple concerné. Ces entretiens doivent permettre aux intéressés d'adresser au médecin toutes les questions qu'ils se posent. Et pour être bien sûr que l'information essentielle aura été donnée, il est utile de remettre une brochure concise et compréhensible reprenant les aspects principaux de la démarche.
Quelles sont les conditions du consentement ?
"Pour autant qu'elle se soit prononcée à ce sujet, la jurisprudence belge repose sur l'idée du consentement présumé. Ceci signifie, qu'à moins que le ou la patient(e) n'ait expressément refusé une intervention, son consentement peut être présumé à condition qu'il ou elle ait été informé des risques qui y sont correlés"(9). Lorsqu'il s'agit d'une personne juridiquement capable, son consentement suffit: celui du conjoint n'est pas nécessaire. Toutefois, ce serait commettre une erreur psychologique que d'effectuer une stérilisation à l'insu du conjoint vivant en commun. Une décision unilatérale à propos d'un événement qui concerne forcément le couple, pourrait être perçue comme une injure grave.
Bien que le consentement puisse être présumé pourvu qu'une information suffisante et compréhensible ait été donnée, nombre de gynécologues et urologues estiment préférable de se munir d'une déclaration signée. Il arrive (rarement) au cours d'une stérilisation laparoscopique sous anesthésie qu'une hémorragie rende nécessaire une légère laparotomie. Lorsque la patiente est corpulente, une stérilisation laparotomique peut s'avérer malaisée. C'est pourquoi il est utile de prévoir dans la déclaration à signer, une disposition qui permette de consentir à une intervention supplémentaire qui s'avérerait nécessaire le cas échéant. Il convient aussi que le médecin rappelle dans ses notes qu'une brochure informative a été remise au patient ou à la patiente.
Ladite déclaration peut être rédigée comme suit(10) :
"Le ou la soussigné(e), M. ou Mme. prie le Dr ..................................... d'effectuer sur sa personne, une ligature des deux canaux déférents / trompes.
Il/elle est parfaitement conscient(e) des conséquences de cette intervention.
Il/elle sait que cette intervention tend à réaliser une infertilité constante, mais qu'il n'existe pas de garantie absolue à cet égard.
Il/elle consent à tout traitement médical s'avérant en l'occurrence utile ou nécessaire.
Signature du patient :
Signature du médecin : "
Stérilisation de personnes mentalement handicapées
Lorsqu'une stérilisation est fermement indiquée dans le cas d'un mineur men talement handicapé ou d'une personne placée sous minorité prolongée, il y a lieu de se reporter à l'avis circonstancié que le Conseil national a émis en juin 1981(11).
"Tout d'abord, le Conseil national désire souligner qu'une stérilisation systématique des handicapés mentaux est inacceptable et que chaque cas doit être examiné et discuté individuellement. La stérilisation chirurgicale définitive d'un handicapé mental constitue une intervention très grave, aux conséquences telles qu'elle requiert une indication indiscutable.
En particulier, il faut :
- que la nécessité en ait été prouvée;
- que des moyens réversibles ne puissent résoudre correctement le problème;
- que le représentant légal soit dûment renseigné sur l'irréversibilité de l'intervention et les problèmes qui peuvent surgir par la suite;
- que le consentement du représentant légal ait été donné librement et confirmé par écrit.
Afin de garantir le respect de ces conditions, il conviendra de consigner dans un protocole la décision de procéder à une stérilisation définitive. Les médecins qui prennent la décision doivent signer le protocole et être au moins au nombre de trois, dont :
- le gynécologue ou le chirurgien qui effectue l'intervention;
- un neuropsychiatre;
- le médecin de famille ou un spécialiste qui exerce la discipline dont relève l'indication invoquée.
Au moins un des médecins mentionnés sous 2 ou 3, ne peut avoir aucun lien avec l'institution où séjourne éventuellement le handicapé mental.
Le protocole doit permettre d'identifier l'intéressée soit, en mentionnant le nom, soit, le numéro du dossier; il est également nécessaire d'indiquer la date et l'institution où l'intervention aura lieu. Le protocole précité, signé par les médecins, doit être transmis au Conseil provincial de l'Ordre auquel ressortit le médecin chargé de l'intervention.
Le Conseil national estime nécessaires toutes les garanties précitées afin que les handicapés mentaux soient suffisamment protégés."
Ce texte était une réponse à une demande d'avis au sujet d'une jeune fille mentalement handicapee, mais il est évident qu'il s'applique aussi au sexe masculin.
La modification de l'article 54 du Code de déontologie médicale.
Il résulte clairement de ce qui précède que l'article 54 du Code de déontologie médicale devait être modifié en raison des conceptions nouvelles et des progrès rapides de la pratique dans le domaine de l'aide contraceptive. La nouvelle formulation de cet article 54, telle qu'elle a été adoptée lors de la réunion du Conseil national au mois de septembre 1988, est la suivante :
"Bien que le plus souvent bénigne, la stérilisation chirurgicale constitue une intervention lourde de conséquences. Dès lors, le médecin ne peut l'exécuter qu'après avoir informé correctement les conjoints ou partenaires sur son déroulement et ses conséquences.
La personne qui subira l'intervention devra pouvoir prendre sa décision librement et l'opposition éventuelle du conjoint ou partenaire sera sans effet".
NOTES
1. NEGO IV: 4éme enquête nationale Gezinsontwikkeling, 1982‑ 1983
2. Lodewyckx, E. et Cliquet, R.L. De anticonceptietransitie in Vlaanderen, Bevolking en Gezin, 1984‑3, p. 283‑307.
3. Chamberlain, G., Orr, C., Sharp, F., Litigation and Obstetrics and Gynaecology, Royal Coll. of Obstet. and Gyn., London, 1985, 1‑311.
4. Stolker, C.J., J.M. Aansprakelijkheid voor mislukte sterilisaties, Kluwer, Deventer, 1986, 1 ‑114.
5. Argent, V., Failed sterilization and the law. Brit. J. Obstet and Gynaec., 1988, 95, 123‑125.
6. Pugh, M.A., Accidents in gynaecological surgery‑clinical In: Litigation and Obstetrics and Gynaecology, Royal Coll. of Obstet and Gynaec., London, 1985, 75‑79.
7. Thiery, M., De medische aspekten van de heelkundige anticonceptie (sterilisatie). Centrum voor Bevolkings‑ en Gezinsstudiën, Bruxelles, 1975, 1‑183.
8. H. Nys, Geneeskundig recht. Acco, Leuven, 1987, p. 39.
9. Nys, H., op. cit.
10. Thiery, M., op. cit., 1975.
11. Bulletin Officiel, Ordre des médecins, 1980‑1981, n° 29, 40‑41.
Salaire hebdomadaire garanti
Salaire hebdomadaire garanti (1)
L'incapacité de travail résultant d'une stérilisation chirurgicale pour «convenance personnelle» est‑elle couverte par le salaire hebdomadaire garanti ?
Un médecin traitant peut‑il et doit‑il transmettre à un médecin conseil la motivation d'une indication chirurgicale de ce type ?
La stérilisation tubaire pour motif de «convenance personnelle» peut‑elle être considérée comme une maladie au sens de la loi ?
Avis émis par le Conseil national, le 21 janvier 1984:
Se référant à votre lettre du 5 janvier 1984 concernant une demande émanant du Docteur L., médecin inspecteur, et relative au salaire garanti en cas d'intervention, en l'occurrence une stérilisation pour convenance personnelle, le Conseil national a l'honneur de vous communiquer la réponse aux deux questions posées:
1. L'article 67 du code de déontologie médicale dispose: «Le médecin a le droit mais non l'obligation de remettre directement au patient qui le lui demande un certificat concernant son état de santé. Le médecin est fondé à refuser la délivrance d'un certificat. Il est seul habilité à décider de son contenu et de l'opportunité de le remettre au patient.
Lorsque le certificat est demandé par le patient dans le but de lui permettre d'obtenir des avantages sociaux, le médecin est autorisé à le lui délivrer en faisant preuve de prudence et de discrétion dans sa rédaction ou éventuellement à le transmettre, avec son accord ou celui de ses proches, directement au médecin de l'organisme dont dépend l'obtention des avantages sociaux.»
Par analogie, cette disposition pourrait être appliquée en matière de salaire garanti.
2. Une intervention médicale fondée uniquement sur des raisons de convenance personnelle n'est pas concevable en déontologie médicale.
(1) COUR DE CASSATION, 3e chambre, section néerlandaise, 12 mars 1984: Salaire garanti ‑ Maladie ‑ Notion
En cause de S. contre S.A. «B.A.»
Arrêt (traduction)
Ouï Monsieur le conseiller Rauws en son rapport et sur les conclusions de Monsieur Lenaerts, avocat général;
Vu l'arrêt attaqué, rendu le 21 avril 1983 par la cour du travail d'Anvers;
Sur le second moyen, pris de la violation des articles 97 de la Constitution, 51 de la loi du 5 décembre 1968 sur les conventions collectives de travail et les commissions paritaires 6 et 52, § 1er et 3, de la loi du 3 juillet 1978 relative aux contrats de travail;
en ce que l'arrêt rejette la demande du demandeur tendant à la condamnation de la défenderesse au payement d'une somme de 10.450 francs à titre de salaire garanti, pendant la période du 2 au 8 février 1981 inclus, aux motifs que, se basant sur l'avis du médecin contrôleur, la défenderesse a considéré l'absence du demandeur comme étant légalement justifié par l'incapacité de travail, sans toutefois qu'elle puisse donner lieu au salaire hebdomadaire garanti; que la question juridique à laquelle il faut répondre en l'espèce, est de savoir si la vasectomie ou la stérilisation subie par le demandeur, peut être considérée comme une maladie entraînant une incapacité de travail donnant droit au salaire garanti, problème à propos duquel le médecin contrôleur a donné un avis négatif; que le demandeur n'a pas prouvé qu'avant l'intervention du 2 février 1981 il souffrait d'une maladie rendant la vasectomie nécessaire; qu'il a toujours soutenu avoir fait pratiquer cette intervention parce que son épouse ne supportait pas les moyens contraceptifs classiques; qu'il n'existe donc aucun lien de causalité entre la vasectomie et l'état de santé du demandeur, de sorte que l'incapacité de travail résultant de l'intervention médicale ne satisfait pas aux conditions de l'article 52 de la loi du 3 juillet 1978; qu'il n'est pas davantage démontré que la vasectomie subie par le demandeur était d'une urgente nécessité et qu'elle devait être pratiquée sans délai, de sorte qu'elle devrait être considérée comme une cause de force majeure; que le demandeur aurait pu trouver facilement une solution pour faire pratiquer l'intervention, comme il en avait le droit, pendant les nombreux jours d'inactivité dont il dispose, évitant ainsi à la défenderesse une prise en charge de la garantie de la sécurité d'existence (salaire garanti), qui ne paraît justifiée ni en droit ni en équité: que le demandeur devait tenir compte des quelques jours d'incapacité de travail qui sont une conséquence normale et prévisible de toute vasectomie; qu'il faut déduire de tous les éléments connus en l'espèce que l'incapacité de travail du demandeur n'était pas due à une maladie, de sorte que l'article 52 de la loi du 3 juillet 1978 n'est pas applicable et que le demandeur ne peut prétendre au salaire garanti,
alors que, première branche, ni le fait que la vasectomie que le demandeur a fait pratiquer le 2 février 1981 était sans rapport avec l'état de santé du demandeur, ni le fait que le demandeur n'a pas tenu compte des quelques jours d'incapacité de travail qui suivent toujours une telle intervention, ni le fait qu'il n'a pas fait pratiquer cette intervention pendant ses jours de congé, ne peuvent supprimer légalement le droit du demandeur au salaire garanti dû en raison de l'incapacité de travail résultant de la vasectomie; qu'en effet c'est uniquement lorsque l'incapacité de travail est née au cours d'une compétition sportive se déroulant dans certaines conditions ou lorsqu'elle trouve sa source dans une faute grave commise par l'ouvrier, que le salaire garanti n'est pas dû; que l'arrêt ne constate ni l'un ni l'autre de ces faits, de sorte que le payement du salaire garanti a été refusé illégalement (violation de l'article 52, § 1er et 3, de la loi du 3 juillet 1978);
deuxième branche, l'article 52 de la loi du 3 juillet 1978 ne fait pas de distinction entre d'une part, une maladie qui entraîne une incapacité de travail qui ne donne pas droit au salaire garanti parce qu'elle trouve son origine dans une intervention médicale étrangère à l'état de santé du travailleur, parce que cette intervention n'a pas été pratiquée pendant les jours de congé de l'ouvrier et parce que l'ouvrier n'a pas tenu compte de l'incapacité de travail minime qui suit toujours une telle intervention, et, d'autre part, la maladie qui cause une incapacité de travail et peut donner lieu au payement d'un salaire garanti si l'intervention avait un rapport avec l'état de santé et était pratiquée pendant les jours de congé du travailleur; qu'au contraire, le critère fixé par la loi pour accorder ou non le droit au salaire garanti lorsque l'incapacité de travail est établie, réside dans le fait de savoir si l'incapacité de travail est née au cours d'une compétition sportive se déroulant dans certaines conditions ou si elle trouve sa source dans une faute grave commise par l'ouvrier; que, dès lors la décision n'est pas légalement justifiée (violation de l'article 52, § 1er et 3, de la loi du 3 juillet 1978);
(...)
Attendu que l'article 52 de la loi du 3 juillet 1978 prévoit les conditions dans lesquelles l'ouvrier a droit à sa rémunération «en cas d'incapacité de travail résultant d'une maladie autre qu'une maladie professionnelle, ou d'un accident autre qu'un accident du travail ou qu'un accident survenu sur le chemin du travail»;
Que, au sens de cette disposition la maladie peut résulter d'une intervention chirurgicale, même si le travailleur a fait pratiquer cette intervention pour une raison autre que le rétablissement ou le maintien de sa santé; que même si le travailleur n'était pas malade avant l'intervention, celle‑ci peut néanmoins provoquer des troubles dans les fonctions physiques et psychiques et entraîner ainsi un état de maladie;
Que, toutefois, le travailleur perd son droit à la rémunération lorsque le fait de faire pratiquer une intervention chirurgicale peut lui être imputé comme étant constitutif d'une faute grave;
Attendu que la cour du travail, qui ne déduit pas des circonstances indiquées au moyen que le demandeur a commis une faute grave, viole l'article 52 en refusant au demandeur le droit au salaire hebdomadaire garanti;
Qu'en ces branches, le moyen est fondé;
PAR CES MOTIFS,
Casse l'arrêt attaqué;
Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge de l'arrêt cassé;
Réserve les dépens pour qu'il soit statué sur ceux‑ci par le juge du fond;
Renvoie la cause devant la cour du travail de Bruxelles, Ainsi prononcé, en audience publique du douze mars mil neuf cent quatre‑vingt‑quatre, par la Cour de cassation, troisième chambre, séant à Bruxelles, où sont présents Monsieur Delva, président de section, Messieurs Vervloet, Rauws, Poupart et Marchal, conseillers, Monsieur Lenaerts, avocat général, Madame De Rycke-Vekens, greffier.