Code de déontologie médicale

Chapitre 3: Respect

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30/06/2020
Article 22

Le médecin tient à jour pour chaque patient un dossier dont la composition et la conservation répondent aux exigences légales et déontologiques.

Dans le respect du secret professionnel, le médecin gère le dossier des patients qui est un outil de travail, un moyen de communication, un point de référence qualitatif et un élément de preuve.

1. Généralités

1.1. Composition et conservation

La loi relative aux droits du patient prévoit le droit du patient à un dossier de patient.

Le « dossier patient » désigne le dossier constitué par le praticien professionnel (médecin, dentiste, kinésithérapeute, infirmier, etc.).

La loi définit les soins de santé comme étant les services dispensés par un praticien professionnel en vue de promouvoir, de déterminer, de conserver, de restaurer ou d'améliorer l'état de santé d'un patient, de modifier son apparence corporelle à des fins principalement esthétiques ou de l'accompagner en fin de vie. Elle s'applique aux rapports juridiques (contractuels et extra-contractuels) de droit privé et de droit public dans le domaine des soins de santé dispensés par un praticien professionnel à un patient. Dès lors, les dossier infirmier, dossier médical, dossier médical général, dossier de soins, dossier médical informatisé, dossier médical global, dossier pharmaceutique partagé, Summarized Electronic Health Record (sumehr), etc. sont des dossiers de patients au sens de la loi relative aux droits du patient.

Le médecin tient soigneusement à jour le dossier patient. Le contenu du dossier tenu par un médecin est variable du fait des qualifications particulières du professionnel, du type de pratique (en groupe ou solo, expertise, etc.), de la prise charge que nécessite la situation médicale du patient, etc.

Pour autant, la structure et les catégories de données qui doivent y apparaître sont standardisées :

  • données socio-administratives personnelles ;
  • compte-rendu de chaque consultation (date, raison, antécédents, anamnèse, examen clinique, diagnostic, examen/traitement) ;
  • documents contenant les informations et évaluations utilisés pour les soins apportés au patient, relatifs à l'état de santé du patient et à son évolution (compte-rendu d'examens, protocoles, rapports, images médicales, etc.).
Note : l'article 33 de la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé, qui entre en vigueur le 1er juillet 2021, précise les informations que doit contenir le dossier patient.

Le droit d'accès au dossier, du patient ou du praticien professionnel qu'il désigne, porte sur le contenu effectif du dossier et ne peut être limité à ce que doit contenir le dossier (art. 23 CDM 2018).

La loi relative aux droits du patient donne au patient la possibilité de faire joindre des documents au dossier le concernant par le praticien professionnel.

Le dossier doit être conservé trente ans après le dernier contact, ce qui implique un support et des conditions de conservation qui assurent la pérennité de son contenu et de son accès (art. 24 CDM 2018).

Cette conservation doit être conforme à la réglementation en matière de traitement des données à caractère personnel relatives à la santé (loi du 30 juillet 2018 relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel) et aux règles relatives au secret médical.

L'informatisation des données de santé, si elle s'accompagne de très grands bénéfices, accroît les risques d'atteinte à la confidentialité de ces données et au droit au respect de la vie privée. Par opposition au dossier papier où il est nécessaire d'avoir un contact matériel avec le seul exemplaire pour en extraire une information, la consultation du dossier informatique peut se faire à distance à partir de multiples points de contact, internes ou externes via le réseau Internet.

Un système de gestion des accès et des utilisateurs (accès sélectif et contrôle d'accès) doit être mis en place pour garantir que seules les personnes justifiées à le faire y accèdent (art. 23 CDM 2018).

Des réseaux de communication comme eHealth, le réseau Santé wallon, Abrumet et Vitalink ont pour objectif de favoriser les échanges entre professionnels des soins de santé de manière sécurisée, dans le respect de l'autonomie du patient et de la confidentialité.

1.2. Finalités du dossier patient

Le dossier du patient est essentiel à la qualité et à la continuité des soins. C'est un outil de communication entre professionnels des soins de santé, un outil d'évaluation qualitative, un élément de preuve sur le plan médical (tant pour le médecin que pour le patient) et un élément de gestion (il sert à l'enregistrement du Résumé Hospitalier Minimum (RHM), à la classification de la pathologie traitée en ARP/DRG).

Le dossier patient est également un support de la communication entre le prestataire de soins et le patient qui peut y accéder et en recevoir copie.

2. Avis du Conseil national

3. Dispositions légales

4. Informations - Documentations - Liens

  • Avis de la Commission fédérale « Droits du patient », Le dossier patient, 21 novembre 2017
  • Avis de la Commission fédérale « Droits du patient », La médecine de contrôle et d'expertise, 21 juin 2013

5. Mots-clés

dossier médical – Dossier médical électronique (DME) – Dossier médical global (DMG) – dossier patient – Dossier patient électronique (DPE) – notes personnelles du médecin – secret professionnel – Sumehr (SUMmarized Electronic Health Record)/dossier de santé récapitulatif