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    Code de déontologie médicale

    Chapitre 3: Respect

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    30/06/2024
    Article 23

    Le médecin préserve la stricte confidentialité du dossier patient et accorde au patient l'accès à ses données de santé.

    1. Généralités

    Le médecin tient compte lors de la rédaction du dossier patient qu’il peut être consulté par le patient, par des confrères et, le cas échéant, par d’autres personnes impliquées dans les soins de santé, conformément aux les conditions et modalités légales et déontologiques. Il le rédige de manière compréhensible et respectueuse du patient.

    1.1. Accès par le patient

    Le médecin aide le patient à exercer ses droits de consultation et de copie de son dossier. Il collabore aux projets visant à faciliter l’accès par le patient à son dossier.

    Récemment le concept des ‘annotations personnelles’ du médecin a été supprimé dans l’article 9 de la loi relative aux droits du patient. Sans aucune disposition transitoire, cette exception n’est plus d’application. Le médecin doit se réaliser que le patient a le droit maintenant de consulter et de recevoir copie de tous les éléments de son dossier patient, sauf les données relatives aux tiers, y compris les annotations personnelles du médecin (voir avis CN 7 juin 2024, a171012 et avis CN 27 avril 2019, a165005).

    Le patient a le droit de consulter le dossier le concernant hors de la présence du médecin qui l’a constitué.

    Le médecin évite les considérations subjectives relatives à la personne du patient étrangères à l’anamnèse ou à la thérapeutique et, sauf nécessité (par exemple en cas de transplantation d’organe), les mentions concernant des tiers recueillies en dehors de l’anamnèse du patient.

    L’accès du patient, via Internet, à son dossier patient informatisé est une évolution positive qui mérite le support du corps médical. Sa mise en œuvre est un défi. La sécurisation, l’accès à des données validées (notamment en vue de respecter l’exception thérapeutique définie à l’article 9, § 2, alinéa 4, de la loi relative aux droits du patient), la préparation du patient à la prise de connaissance des résultats d’examens, l’accès aux images radiographiques, la protection des données relatives aux tiers, l’accès au dossier d’un mineur par ses représentants alors que celui-ci peut exercer son droit de consultation de manière autonome s’il est jugé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts, sont autant d’exemples de la complexité de la concrétisation d’un tel accès qui pourtant doit tendre à se généraliser.

    Le droit à la consultation du dossier est un droit distinct du droit d’information du patient.

    1.2. Accès des prestataires de soins ayant une relation thérapeutique avec le patient

    Le médecin veille au respect de la confidentialité du dossier patient qu’il a contribué à constituer.

    Ce dossier n’est pas réservé à l’usage du médecin, c’est également un outil de communication de données relatives à sa santé pour les professionnels des soins de santé qui ont une relation thérapeutique avec le patient. Le médecin doit veiller à ce que le dossier contienne des informations pertinentes et actualisées concernant le patient, sa santé et les soins de santé qu’il reçoit.

    Le prestataire de soins, en ce compris le médecin en formation professionnelle, ayant une relation thérapeutique avec le patient est autorisé à y accéder, dans la limite de ce qui est nécessaire pour la qualité des soins qu’il prodigue lui-même au patient.

    L’étudiant stagiaire dans le domaine des soins de santé peut être amené à consulter le dossier des patients qu’il rencontre dans le cadre des activités de stage, mais les conditions et les limites de cet accès doivent être formalisées dans le contrat de stage.

    Le patient est préalablement informé que ses données de santé sont accessibles à d’autres prestataires ; il peut s’y opposer. Dans ce cas, le médecin explique au patient les conséquences d’un tel refus pour sa santé, mais aussi éventuellement son impact sur le système des soins de santé, notamment celles qui résultent d’examens répétés inutilement, d’interférences médicamenteuses, d’une méconnaissance d’antécédents ou d’allergies, etc. Si le patient maintient son opposition, le médecin veille à se réserver la preuve de l’opposition du patient, inscrit une note en ce sens dans son dossier et ne partage pas les informations.

    L’application du secret professionnel partagé entre professionnels des soins de santé est soumis à certaines conditions (voir art. 27, CDM).

    Le partage de données relatives à la santé avec d’autres prestataires peut également avoir pour but de protéger l’intégrité physique de ceux-ci ou de tiers (par exemple d’autres patients, en cas d’affection contagieuse, entre autres nosocomiales). Dans ce cas aussi, le patient en est préalablement informé.

    Dans l’hypothèse exceptionnelle où il s’y oppose malgré les explications qui lui sont fournies, en ce compris concernant l’obligation de confidentialité à laquelle sont soumis tous les prestataires de soins, et l’intervention le cas échéant d’un service de médiation, le médecin apprécie s’il est néanmoins possible de protéger autrement les professionnels des soins de santé concernés et tiers exposés au risque. À défaut, le médecin apprécie s’il est face à un état de nécessité qui lui impose de lever le secret ou de refuser ses soins (sauf en cas d’urgence).

    Pour les études scientifiques, seules les données médicales nécessaires aux finalités de la recherche peuvent être utilisées. Leur traitement se fait en conformité avec les règles de la vie privée (RGPD) et sous la surveillance d’un professionnel des soins de santé.

    1.3. Autres accès

    L’accès au dossier du patient en dehors du cadre strict des soins peut intervenir s’il est prévu par la loi. On peut citer l’accès au dossier du patient après son décès (art. 9, §4, de la loi relative aux droits du patient, et l’art. 9, §4/1, récemment inséré dans la loi relative aux droits du patient qui, après le décès du patient mineur, attribue le droit de consultation et de copie au représentant, sans intervention d’un professionnel des soins de santé), l’application de la législation relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, le témoignage en justice et la saisie du dossier, la protection d’une personne vulnérable (art. 458bis du Code pénal), etc.

    Par ailleurs, le patient est libre de donner accès à la copie de son dossier, reçue conformément à la législation relative aux droits du patient. S’il en a la possibilité, le médecin, soucieux de l’intérêt du patient, le met en garde si ce faisant celui-ci agit de manière contraire à ses intérêts légitimes.

    1.4. Sécurisation des données médicales

    Le traitement électronique de données comporte un risque de fuites ou d'accès abusif à des données couvertes par le secret professionnel. Le respect des règles pratiques, non limitatives, qui suivent permet de réduire ce risque :

    • l'utilisation de réseaux informatiques suffisamment protégés, régulièrement contrôlés et qui prévoient un accès à l'aide de l'eID ;
    • l'utilisation d'un mot de passe performant ;
    • l'utilisation d'un programme antivirus adapté ;
    • la clôture du programme lors de la cessation des activités ;
    • le recours à des sociétés qui garantissent contractuellement un principe de confidentialité ;
    • l'utilisation de l'ordinateur exclusivement à des fins professionnelles.

    Des informations détaillées sont renseignées dans le document de l'autorité de protection des données « Mesures de référence en matière de sécurité applicables à tout traitement de données à caractère personnel ».

    2. Avis du Conseil national

    3. Dispositions légales

    4. Informations - Documentations - Liens

    5. Mots-clés

    accès au dossier médical – annotations personnelles du médecin – copie du dossier médical – dossier médical – dossier patient – saisie du dossier médical – secret professionnel – secret professionnel partagé

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