3.3. Conservation des dossiers patients

version actualisée le 27/04/2023

Voir article 24 du Code de déontologie médicale 2018.

Combien de temps le médecin doit-il conserver les dossiers patients ?

Le Code de déontologie médicale prévoit que les dossiers patients doivent être conservés pendant trente ans après le dernier contact avec le patient […]. Passé ce délai, le médecin peut détruire les dossiers (art. 24, Code de déontologie médicale). Cette obligation déontologique incombe à tous les médecins.

Pour les médecins exerçant à l’hôpital, le délai de conservation de trente ans des dossiers patients est ancré légalement (art. 1, § 3, arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l’article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre).

La loi qualité, qui entre en vigueur le 1er juillet 2022, confirme ce délai de trente ans pour tous les médecins (et même plus largement pour tous les professionnels des soins de santé). Cette loi prévoit que le professionnel des soins de santé conserve le dossier du patient pendant minimum 30 ans et maximum 50 ans à compter du dernier contact avec le patient (art. 35, loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé).

Conformément à la législation européenne, le médecin doit pouvoir démontrer, s’il conserve le dossier patient plus de trente ans, que cette conservation est nécessaire aux fins pour lesquelles il traite les données de santé, à savoir les soins de santé.

Le dossier patient peut être conservé en version électronique. Une fois numérisé, la version papier du dossier patient peut être détruite de manière sécurisée et confidentielle.

Le médecin doit-il se charger lui-même de la conservation ? La conservation par un tiers est-elle autorisée ?

Bien que chaque médecin ait l’obligation déontologique de conserver le dossier patient pendant trente ans après le dernier contact avec le patient, le médecin ne doit pas toujours se charger lui-même de la conservation.

La loi hôpitaux prévoit que ce dossier patient hospitalier est conservé par l’hôpital (art. 20, § 1, alinéa 1, loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins).

Le médecin chargé d’une mission d’expert n’a pas à conserver les dossiers patients dans ses archives propres. La conservation du dossier peut être garantie par l’institution publique ou privée qui engage ce médecin ou par la personne qui lui confie la mission si le médecin a un statut d’indépendant (avis du Conseil national du 5 juillet 2019, Durée de conservation des dossiers médicaux - Médecin chargé d’une mission d’évaluation, 0166002). Cependant, il est de la responsabilité du médecin chargé d’une mission d’expert de fixer des accords contractuels clairs avec le donneur d’ordre et de le mentionner aussi dans le règlement sur la vie privée.

Le médecin qui n’exerce pas à l’hôpital (cabinet privé) doit-il se charger lui-même de la conservation des dossiers patients après l’arrêt de sa pratique ?

Après l’arrêt de sa pratique, généralement car il a atteint l’âge de la pension, le médecin a toujours l’obligation déontologique de conserver les dossiers patients pendant trente ans, après le dernier contact avec le patient.

Néanmoins, ceci ne signifie pas qu’il doive conserver ces dossiers patients dans ses propres archives.

Lors de l’arrêt de sa pratique, il peut convenir avec le médecin qui lui succède de reprendre cette obligation de conservation. Il est recommandé de rédiger un accord écrit sur la personne qui conservera les dossiers.

Quel est le contenu du dossier patient ?

En principe, le médecin doit conserver toutes les données à caractère personnel et de santé qui font partie du dossier patient pendant trente ans après le dernier contact avec le patient.

Le contenu du dossier patient varie en fonction des qualifications particulières du médecin, du type de pratique, du traitement du patient, etc. (Commentaire de l’art. 22, Code de déontologie médicale).

La structure et les catégories de données qui doivent y apparaître sont standardisées. Il s’agit (1) des données socio-administratives personnelles, (2) d’un compte-rendu de chaque consultation (date, raison, antécédents, anamnèse, examen clinique, diagnostic, examen/traitement) et (3) des documents contenant les informations et évaluations utilisés pour les soins apportés au patient, relatifs à l’état de santé du patient et à son évolution (compte-rendu d’examens, protocoles, rapports, images médicales, etc.) (Commentaire de l’art. 22, Code de déontologie médicale).

Le contenu légal du dossier patient diffère selon les qualifications particulières du médecin et selon le fait qu’il exerce ou non dans un hôpital.

Il existe une législation spécifique concernant le dossier patient hospitalier et pour le médecin généraliste sur le dossier médical global (art. 2, arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l’article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre ; art. 1, §§ 1 et 2, arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général).

La loi qualité, qui entre en vigueur le 1er juillet 2022, prévoit le contenu minimal du dossier patient pour tout médecin (et même plus largement pour tous les professionnels des soins de santé) (art. 33, loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé).

Tous les éléments constitutifs du dossier patient doivent-ils être conservés ? Quid des images médicales par exemple ?

En principe, tous les éléments constitutifs du dossier patient doivent être conservés minimum trente ans après le dernier contact patient.

La question se pose souvent de savoir si c’est aussi le cas pour les pièces difficiles à conserver pour des raisons pratiques ou financières, par exemple l’imagerie médicale, des coupes ou blocs de paraffine.

Le Conseil national estime que ces pièces doivent aussi être conservées pendant trente ans après le dernier contact (voir notamment l’avis du Conseil national du 14 octobre 2017, Accès aux images radiographiques par les praticiens, a159003 et l’avis du Conseil national du 17 septembre 2016, Délai de conservation des coupes et des blocs de paraffine en anatomie pathologique, a154010).

Si ce n’est pas possible pour des raisons pratiques ou économiques, le médecin peut convenir avec le patient, après concertation et avec accord, de lui transmettre les pièces pour conservation. Le médecin ne peut aucunement détruire ces pièces difficiles à conserver. Enfin, il doit au moins conserver le compte-rendu ou protocole dans le dossier patient.

Quelles mesures le médecin doit-il prendre pour conserver le dossier patient ?

Le Code de déontologie médicale prévoit que les dossiers des patients doivent être conservés de manière sécurisée et en respectant le secret professionnel (art. 24, Code de déontologie médicale).

La loi droits du patient prévoit que le patient a droit à un dossier de patient conservé en lieu sûr (art. 9, § 1, loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

Le médecin ou l’institution qui conserve le dossier patient doit prendre des mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir la conservation sécurisée des dossiers patients en vue de la protection des données à caractère personnel et de santé du patient contre le traitement non autorisé ou illicite et contre la perte, la destruction ou les dégâts (art. 5, 1. f), Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (Règlement général sur la protection des données).