version actualisée le 13/09/2024
Voir article 24 du Code de déontologie médicale 2018.
Combien de temps le médecin doit-il conserver les dossiers patients ?
Le Code de déontologie médicale prévoit que les dossiers patients doivent être conservés pendant trente ans après le dernier contact avec le patient, de manière sécurisée et en respectant le secret professionnel (art. 24 du Code de déontologie médicale).
Cette obligation déontologique de conservation pendant trente ans concorde avec la durée de conservation fixée par la loi.
La loi qualité prévoit que le professionnel des soins de santé conserve le dossier du patient pendant minimum trente ans et maximum cinquante ans à compter du dernier contact avec le patient (art. 35 de la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé). Conformément à la législation européenne, le médecin doit pouvoir démontrer, s’il conserve le dossier patient plus de trente ans, que cette conservation est nécessaire aux fins pour lesquelles il traite les données de santé, à savoir les soins de santé.
Pour le dossier patient hospitalier, le délai de conservation de trente ans est prévu à l’art. 1er, § 3, de l’arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l’article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre.
Le dossier patient peut être conservé en version électronique. Une fois numérisé, la version papier du dossier patient peut être détruite de manière sécurisée et confidentielle.
Les dossiers qui ont dépassé le délai légal de conservation peuvent être détruits en veillant à ce que la confidentialité de leur contenu soit garantie dans le processus de destruction.
Le médecin doit-il se charger lui-même de la conservation ?
Le médecin ne doit pas nécessairement se charger lui-même de la conservation du dossier patient.
La loi hôpitaux prévoit que ce dossier hospitalier est conservé par l’hôpital (art. 20, § 1er, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins).
Le médecin qui n’exerce pas à l’hôpital (exercice en cabinet privé) peut, lorsqu’il cesse sa pratique, confier au médecin qui lui succède ou à un professionnel du stockage de données confidentielles cette obligation de conservation jusqu’à son terme. En effet, les travaux préparatoires de la loi qualité précisent à propos de la durée de conservation que les dossiers ne doivent pas nécessairement être conservés au cabinet du praticien professionnel (Doc. parl., Chambre, session 2014-2019, n° 3441/001, p. 49). Le médecin n’est donc pas tenu de conserver lui-même le dossier pendant la durée légale. Il est recommandé de formaliser par écrit les modalités d’un tel accord.
Le médecin chargé d’une mission d’expert n’a pas à conserver les dossiers patients dans ses archives propres. La conservation du dossier peut être garantie par l’institution publique ou privée qui engage ce médecin ou par la personne qui lui confie la mission si le médecin a un statut d’indépendant (avis du Conseil national du 5 juillet 2019, Durée de conservation des dossiers médicaux - Médecin chargé d’une mission d’évaluation, 0166002). Il est de la responsabilité du médecin chargé d’une mission d’expert de fixer des accords contractuels clairs avec le donneur d’ordre.
Quel est le contenu du dossier patient ?
Le contenu du dossier patient varie en fonction des qualifications particulières du médecin, du type de pratique, du traitement du patient, etc. (commentaire de l’art. 22 du Code de déontologie médicale).
La structure et les catégories de données qui doivent y apparaître sont standardisées. Il s’agit (1) des données socio-administratives personnelles, (2) d’un compte-rendu de chaque consultation (date, raison, antécédents, anamnèse, examen clinique, diagnostic, examen/traitement) et (3) des documents contenant les informations et évaluations utilisés pour les soins apportés au patient, relatifs à l’état de santé du patient et à son évolution (compte-rendu d’examens, protocoles, rapports, images médicales, etc.) (commentaire de l’art. 22, Code de déontologie médicale).
La loi qualité prévoit le contenu minimal du dossier patient pour tout médecin (et même plus largement pour tous les professionnels des soins de santé) (art. 33 de la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé).
Il existe une législation spécifique concernant le dossier patient hospitalier (art. 2 de l’arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l’article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre) et le dossier médical global (art. 1er de l’arrêté royal du 26 janvier 2017 modifiant l’article 2, B, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités).
Tous les éléments constitutifs du dossier patient doivent-ils être conservés pendant trente ans ? Quid des images médicales par exemple ?
En principe, tous les éléments constitutifs du dossier patient doivent être conservés minimum trente ans après le dernier contact patient (voir l’avis du Conseil national du 14 octobre 2023, Délais de conservation des coupes et des blocs de paraffine, a170018).
La question se pose souvent de savoir si c’est aussi le cas pour les pièces difficiles à conserver pour des raisons pratiques ou financières, par exemple l’imagerie médicale..
En l’absence d’une disposition légale prévoyant une durée plus courte de conservation, le ministre de la Santé publique a confirmé au Conseil national que ces pièces doivent aussi être conservées pendant trente ans après le dernier contact avec le patient (voir également l’avis du Conseil national du 14 octobre 2017, Accès aux images radiographiques par les praticiens, a159003). Les protocoles, les prescriptions et les tracés font partie du dossier médical et doivent donc être conservés aussi longtemps que le dossier lui-même.
Quelles mesures le médecin doit-il prendre pour conserver le dossier patient ?
Le Code de déontologie médicale prévoit que les dossiers des patients doivent être conservés de manière sécurisée et en respectant le secret professionnel (art. 24, Code de déontologie médicale).
La loi droits du patient prévoit que le patient a droit à un dossier de patient conservé en lieu sûr (art. 9, § 1, loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).
Le médecin ou l’institution qui conserve le dossier patient doit prendre des mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir la conservation sécurisée des dossiers patients en vue de la protection des données à caractère personnel et de santé du patient contre le traitement non autorisé ou illicite et contre la perte, la destruction ou les dégâts (art. 5, 1. f), Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (Règlement général sur la protection des données).