Les circonstances dans lesquelles des données de santé sont sollicitées par un assureur sont multiples. Le (candidat) assuré sera parfois amené à faire appel à un médecin pour l’aider à y répondre. Confronté à une telle demande, il est fréquent que le médecin s’interroge sur les conditions auxquelles la communication des donnés de santé d’un (candidat) assuré est soumise.
1. Les données de santé
Au moment de conclure un contrat d’assurance, le preneur d’assurance doit déclarer à l'assureur tout ce qu’il peut raisonnablement considérer comme étant des éléments d'appréciation du risque. Les données génétiques ne peuvent pas être communiquées. Si une omission ou une inexactitude intentionnelle induisent l'assureur en erreur, le contrat d'assurance est nul (art. 58, loi du 4 avril 2014 relative aux assurances).
L’obligation contractuelle du patient envers l’assureur n’autorise pas un médecin à agir sans l’accord du patient. Il revient exclusivement au patient de décider, ou non, de transmettre des informations concernant sa santé à une entreprise d’assurance. S’agissant de l’hypothèse où l’assuré est décédé, voir point 5. Infra.
Le droit à l’oubli vise à obliger l’assureur à « oublier », totalement ou dans une certaine mesure, des problèmes de santé que l’assuré a rencontrés afin de rendre l’accès à l’assurance plus aisé. Il ne permet pas au candidat assuré de taire des informations qui peuvent influencer l’évaluation du risque (art. 61/1 à 61/13, de la loi du 4 avril 2014 ).
Les données réclamées par l’assureur doivent être adéquates, pertinentes et limitées à ce qui est nécessaire à l’évaluation du risque ou à l’exécution de l’assurance (art. 5, c, du RGPD).
2. Rôle du médecin traitant et du médecin choisi par le (candidat) assuré
Que ce soit lors de la souscription ou de l’exécution d'un contrat d'assurance, le (candidat) assuré peut avoir besoin de l’aide d’un médecin pour remplir les demandes de renseignements médicaux (à remplir par le patient).
En outre, l’assuré peut avoir besoin d’un certificat médical, rédigé et signé par le médecin lui-même. Ces certificats se limitent à une description de l'état de santé actuel.
L'examen médical, nécessaire à la conclusion et à l'exécution du contrat, ne peut être fondé que sur les antécédents déterminant l'état de santé actuel du (candidat) assuré et non sur des techniques d'analyse génétique propres à déterminer son état de santé futur.
Le médecin explique au (candidat) assuré les éléments de sa santé que celui-ci révèle à travers le formulaire médical ou que le médecin révèle dans le certificat afin que le (candidat) assuré, parfaitement informé, décide librement l’usage qu’il en fait, dans le respect de son autonomie.
Si le (candidat) assuré s'oppose à ce que le médecin fasse certaines révélations dans le certificat médical, le médecin refuse de rédiger le document si l'omission demandée affecte la sincérité de ce qu’il déclare. La rédaction d'un document médical engage la responsabilité du médecin qui doit respecter les principes de sincérité, d'objectivité, de prudence et de discrétion.
Répondre, dans les limites de ses compétences et avec objectivité, aux demandes légitimes du patient qui ne peuvent se concrétiser sans la coopération du médecin traitant est un devoir déontologique auquel celui-ci ne peut se soustraire sans motif légitime (article 26 du Code de déontologie médicale).
3. Accès aux données de santé
Le médecin sollicité dans le cadre de la souscription ou l’exécution d’une assurance et qui a besoin pour ce faire de données de santé de l’assuré recueillies par d’autres professionnels (par ex. un rapport d’hospitalisation), doit demander au (candidat) assuré de les lui communiquer.
Pour rappel, les réseaux d'échange régionaux (CoZo / Collaboratief Zorgplatform, Abrumet / Réseau Santé Bruxellois, RSW / Réseau Santé Wallon) ne peuvent pas être utilisés dans le cadre de la médecine d'assurance (voir le règlement de ces réseaux ; voir également à ce propos l’article 3 de l’arrêté royal du 5 décembre 2024 sur l'accès aux données de santé).
Le (candidat) assuré a le droit d’accéder à ses données, via les réseaux d’échanges locaux ou en faisant valoir auprès du professionnel qui les détient son droit de copie en vertu de la loi relative aux droits du patient (art. 9, §3, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient). Il est libre de communiquer ses données au médecin qu’il choisit pour l’aider à souscrire ou exécuter un contrat d’assurance.
Si le (candidat) assuré est en difficulté d’obtenir ses données (fracture numérique, incompréhension des éléments utiles, etc.), il peut charger le médecin qu’il a choisi pour l’aider à remplir la demande de renseignement ou rédiger un certificat médical d’obtenir les éléments utiles auprès de celui qui détient les données.
4. Communication des données de santé au médecin-conseil de l’assureur
Le médecin remet au (candidat) assuré lui-même les documents les certificats médicaux nécessaires à la conclusion ou à l'exécution du contrat, afin que celui-ci les communique, s’il le décide, au médecin-conseil de l’assureur (art. 61, de la loi du 4 avril 2014).
Il en garde la trace dans le dossier patient.
5. En cas de décès de l’assuré
En cas de décès de l’assuré, pour autant que l'assureur justifie de l'accord préalable de l'assuré, le médecin de celui-ci transmet au médecin-conseil de l'assureur un certificat établissant la cause du décès (art. 61, alinéa 4, de la loi du 4 avril 2014 ).
L’interprétation des conditions et limites auxquelles cet article soumet la levée du secret médical fait débat dès lors qu’il s’agit de concilier le respect de la vie privée d’une personne décédée et la bonne exécution du contrat d’assurance.
S'agissant de déroger au secret médical protégé par l'article 458 du Code pénal, le Conseil national estime qu’il est prudent que le médecin s’en tienne aux termes de cet article.
Pour des informations précises sur cette question : avis CN du 25 mars 2023, Patient décédé - Informations pour la compagnie d'assurances, a170008, https://ordomedic.be/fr/avis/d....
Par ailleurs, la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient donne aux proches du patient majeur décédé un droit de consultation indirect de son dossier, par l'intermédiaire d’un autre professionnel des soins de santé, sauf si le patient s’y est opposé de son vivant (article 9, § 4).
Ce droit de consultation indirect ne permet pas d'obtenir copie des éléments du dossier médical. Toutefois, le professionnel des soins de santé désigné peut rédiger un bref rapport et le mettre à la disposition des proches (pour davantage d’informations à ce propos, voir le FAQ 4.2. Dossier médical - Accès au dossier d'un patient décédé par ses proches).
6. Honoraires du médecin
Le médecin doit réclamer à la compagnie d'assurances ou au (candidat) assuré les honoraires promérités.
La politique de remboursement des frais médicaux du médecin choisi par le (candidat) assuré, pour répondre à des questions médicales relatives à un contrat d’assurance, est propre à chaque entreprise d’assurance. Celle-ci doit en informer de manière transparente ses affiliés.
Conformément à la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient (article 8, § 2) et au Code de déontologie médicale (article 33), le médecin sollicité par un (candidat) assuré pour lui apporter son aide en vue de la souscription ou de l’exécution d’une assurance doit l’informer préalablement et de manière claire de la façon dont il détermine ses honoraires et faire preuve de modération.
Les prestations médicales ayant pour finalité la souscription par le (candidat) assuré d’une assurance du secteur vie ne peuvent pas être à charge de l'INAMI.