Actualité Ordre des médecins, Conseil national : Radiologie via télémédecine

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a sollicité l'avis de l'INAMI concernant certaines pratiques de téléradiologie.

Il a interrogé l’INAMI sur la conformité légale du recours à la téléradiologie pour l’interprétation d’images médicales réalisées en Belgique, dans un service d’imagerie médicale agréé, par des médecins affiliés à un service de téléradiologie situé à l’étranger.

La prestation est facturée par un médecin spécialiste en radiodiagnostic établi en Belgique, rattaché au service d’imagerie médicale agréé en Belgique, sans qu’il ait effectué lui-même l’acte médical – à savoir l’interprétation, l’établissement du diagnostic et la rédaction du protocole.

Réponse de l’INAMI :

[…]

Suite à votre courrier, la Direction juridique, la Service des Soins de Santé et le Service d’Évaluation et de Contrôle Médicaux de l’INAMI souhaitent vous communiquer les points d’analyse suivants, au regard de la réglementation belge actuellement en vigueur.

1. Principe général : Caractère d’ordre public et de stricte interprétation de la nomenclature

Il convient, en premier lieu, de rappeler que la nomenclature des prestations de santé est d’ordre public et de stricte interprétation, ainsi que l’a confirmé de manière constante la jurisprudence, notamment :

• C.T. Mons, 18 avril 2003, RG 17311 ;
• C.T. Liège (section Liège), 9 mars 2007, R.G. n° 32.130/04.

Il en résulte que toute pratique qui n’est pas expressément autorisée par la nomenclature ne peut être admise, ni déduite par analogie ou interprétation extensive.

2. Dispositions légales et réglementaires pertinentes

A) Article 34, alinéa 5 de la loi relative à l’assurance soins de santé et indemnités (loi SSI)

« Si les prestations de santé sont accomplies au moyen des technologies de l'information et de la communication, l'assurance soins de santé intervient seulement si c'est expressément prévu dans les conditions de remboursement. Le Roi établit les définitions et les conditions d'application auxquelles ces prestations doivent répondre. »

Il résulte de cette disposition que l’interprétation à distance d’images radiologiques (téléradiologie) n’est remboursable que si cela est expressément prévu dans les conditions de remboursement applicables.

En conséquence, les prestations de radiologie dont les conditions de remboursement n’autorisent pas explicitement le recours aux technologies de l’information et de la communication ne sont pas remboursables.

Or, la nomenclature cfr. l’article 17 ne prévoit pas de régime général autorisant l’externalisation ou la réalisation à distance du protocole radiologique, a fortiori vers un État étranger.

B) Article 17, § 12, 3° de la nomenclature des prestations de santé – obligation de protocole

L’article 17, § 12, 3° de la nomenclature prévoit dans son intégralité :

« 3° un protocole écrit de l’examen doit être établi et conservé à l’exception de la prestation 458990-459001.

Ce protocole doit être structuré comme une réponse à la demande de diagnostic et doit contenir la justification des techniques et procédés utilisés ;

Sur base de la demande de diagnostic et sur base du contexte clinique, un médecin spécialiste en radiodiagnostic effectue l'examen le plus indiqué ;

Le médecin spécialiste en radiodiagnostic peut remplacer un ou plusieurs examens proposés par le prescripteur par un autre examen des articles 17 ou 17bis ;

Toute substitution est expliquée dans le protocole. Lors de la détermination de l'examen le plus indiqué, il est tenu compte des examens pertinents déjà effectués dont on a connaissance […] »

Cette formulation appelle les constats suivants :

• La nomenclature ne scinde pas l’acte d’imagerie de l’établissement du protocole ;
• La rédaction du protocole ne constitue pas une prestation distincte ;
• La nomenclature ne prévoit aucune possibilité de délégation de la rédaction du protocole, ni à un autre médecin, ni à une autre entité, ni a fortiori à un prestataire étranger;
• Une telle délégation ne peut être déduite compte tenu du caractère d’ordre public et de stricte interprétation de la nomenclature.

C) Article 17, §§ 3 à 5 de la nomenclature des prestations de santé – lieu d’exécution, agrément et contenu des honoraires

L’article 17 de la nomenclature prévoit notamment que :

• Les prestations doivent être effectuées dans des services d’imagerie médicale agréés ;
• Les prestations sont réservées aux médecins agréés en qualité de spécialistes en radiodiagnostic par le ministre ayant la Santé publique dans ses attributions ;
• Les honoraires comprennent la prise des clichés et la rédaction des protocoles ;
• Les honoraires couvrent l’ensemble des frais liés à ces examens, sauf exception expressément prévue.

Il ressort clairement de ces dispositions que l’acte d’imagerie médicale, sa réalisation matérielle et la rédaction du protocole forment un tout indivisible, réalisé dans un service agréé, par un médecin agréé, et au sein du même cadre organisationnel et juridique.

D) Article 1, §4 bis, II B. de la nomenclature des prestations de santé – conditions de présence du médecin prestataire

L’article 1, §4 bis, II, B de la nomenclature des prestations de santé définit les prestations pour lesquelles la partie technique de l’exécution peut être confiée à des auxiliaires qualifiés, sous réserve du respect de conditions strictes de présence et de disponibilité du médecin prestataire.

Le point 2.b) vise notamment : « les radiographies pour examen direct et sans produit de contraste de la tête, du cou, du thorax et de l'abdomen ainsi que de leurs différentes régions, du système ostéo‑articulaire, les examens tomographiques s'y rapportant, repris à l'article 17. »

La nomenclature prévoit seulement une délégation de la partie technique des prestations de radiologie, donc pas de la partie « rédaction du protocole ».

La nomenclature impose toutefois des conditions de présence physique et de disponibilité du médecin, à savoir :

• le médecin prestataire doit être présent dans le service ou dans les autres services de l’institution où sa présence est requise dans le cadre de son activité médicale ;
• il doit être appelable à tout moment par ses auxiliaires qualifiés.

La notion d’institution recouvre :

• l’hôpital, pour le médecin hospitalier ;
• la polyclinique, pour le médecin ayant une pratique de groupe dans le secteur ambulant ;
• les locaux constituant son cabinet, pour le praticien isolé.

Ces conditions impliquent notamment :

1. que le médecin soit physiquement présent au sein de l’institution :

• pour les actes thérapeutiques, pendant la durée complète du travail de ses auxiliaires qualifiés ;
• pour les actes diagnostiques, pendant la durée du travail de la majorité de ses auxiliaires, c’est‑à‑dire pendant les heures ouvrables normales de l’institution ;

1. qu’il soit appelable en dehors des heures ouvrables, notamment la nuit, lorsqu’une permanence d’auxiliaires qualifiés est organisée ;
2. qu’il soit présent les week‑ends et jours fériés pendant les périodes de la journée où est exécutée la majorité des actes ;
3. que des listes mensuelles des médecins spécialistes présents ou appelables soient déposées :

• auprès du médecin chef de l’établissement hospitalier, ou
• auprès du médecin chargé de l’organisation de la pratique de groupe, ces listes devant être conservées pendant deux ans et tenues à la disposition des organismes de contrôle.

Ces conditions sont de stricte interprétation, nonobstant la possibilité d’une transmission rapide des résultats.

En plus il y a article 1, §4bis, II, B, de la nomenclature des prestations qui stipule très précisément :

« Les prestations sous B. 2, a) à i) effectuées avec l'aide d'auxiliaires qualifiés peuvent être portées en compte à l'assurance maladie invalidité pour autant que les conditions suivantes de contrôle des prestations et de présence physique du médecin prestataire soient réalisées.

1. Conditions de contrôle des prestations.

Le médecin prestataire doit :

- s'assurer de la qualification de ses collaborateurs, de leur compétence réelle, leur donner la formation complémentaire requise pour les méthodes et le fonctionnement de l'appareillage qui leur est confié ;

- établir des instructions écrites pour toutes les manipulations et techniques qui leur sont confiées ;

- contrôler de façon régulière la manière dont ses auxiliaires qualifiés suivent les instructions ;

- définir et contrôler les conditions auxquelles les demandes d'examens doivent répondre pour que ses auxiliaires qualifiés puissent en entamer la partie qui leur est confiée ;

- surveiller si les conditions d'application des techniques aux patients sont adéquates, si les conditions de prélèvement et de conservation des échantillons sont correctes ;

- introduire des contrôles de qualité et en surveiller les résultats ;

- être disponible à toute demande de ses auxiliaires qualifiés au cas où ces derniers éprouvent des difficultés dans la réalisation des actes qui leur sont confiés ;

- analyser de façon régulière la qualité du travail des auxiliaires qualifiés ;

- pour toutes les prestations diagnostiques, rédiger un protocole mentionnant le résultat et les éléments nécessaires à leur interprétation pour aider le médecin traitant dans le diagnostic ou le traitement du malade. Les prestations qui, par suite d'aléas dans leur exécution, n'auraient pas fourni de résultats fiables ne peuvent être portées en compte à l'assurance maladie-invalidité. »

Il en résulte qu’il n’est pas possible d’attester des examens radiographiques réalisés par des auxiliaires qualifiés lorsque le médecin spécialiste en radiologie n’est pas physiquement présent dans l’institution, pendant les périodes requises et de déléguer la rédaction du protocole.

Ces dispositions renforcent l’interprétation selon laquelle :

• la présence du médecin radiologue dans l’institution est une condition structurelle du remboursement ;
• la proposition d’envoyer des images radiologiques et de protocoler un examen d’imagerie médicale à distance depuis un autre lieu, a fortiori depuis un autre État, ne satisfait pas à toutes les exigences de la nomenclature.

3. Conclusion

Nous ne pouvons nous prononcer qu’à la lumière des dispositions précitées en vigueur à ce jour.

Au regard :

• du caractère d’ordre public et de stricte interprétation de la nomenclature ;
• de l’article 34, alinéa 5 de la loi SSI, qui subordonne toute utilisation des technologies de l’information et de la communication à une base expresse dans les conditions de remboursement ;
• de l’absence de toute base légale autorisant la dissociation entre l’exécution de l’acte d’imagerie médicale et la rédaction du protocole ;
• de l’absence de fondement permettant une délégation ou une externalisation, a fortiori transfrontalière, de la rédaction du protocole radiologique ;
• des dispositions de l’article 17 de la nomenclature, qui consacrent l’indivisibilité de l’acte d’imagerie, de son exécution matérielle et de la rédaction du protocole ;
• et des exigences impératives découlant de l’article 1, §4 bis, II B de la nomenclature, imposant la présence physique et la disponibilité effective du médecin radiologue au sein de l’institution,

La pratique consistant à faire établir un protocole d’imagerie médicale à distance, notamment depuis un centre de radiologie situé à l’étranger, n’est pas conforme avec la règlementation actuellement en vigueur et ne peut donner lieu à un remboursement par l’assurance soins de santé obligatoire.

Enfin, d’un point de vue déontologique, sans préjudice de la réglementation relative au remboursement par l’assurance soins de santé, le Conseil national tient à souligner les éléments suivants :

• la forme de téléradiologie précitée n’offre pas les garanties suffisantes pour répondre aux critères de qualité tels que fixés par l’article 3 du Code de déontologie médicale ;
• il n’est pas possible d’exercer un contrôle adéquat sur la compétence et le parcours professionnel du médecin établi à l’étranger ;
• une connaissance approfondie des antécédents médicaux, ainsi qu’une interaction adéquate avec le médecin prescripteur concernant les indications cliniques, sont indispensables à l’établissement d’un diagnostic correct ;
• il existe un risque d’exposition accrue du patient aux rayonnements ionisants, dès lors que l’on peut être tenté de réaliser des examens ne nécessitant pas la présence physique du médecin.

Les conseils provinciaux de l’Ordre des médecins sont disciplinairement compétents à l’égard des médecins qui prêtent leur concours à de telles pratiques.