De nationale raad van de Orde der artsen wordt om advies verzocht over het verstrekken van een medisch attest voor het bekomen van een vrijstelling van de mondmaskerplicht en de gevolgen hiervan.

In overeenstemming met de regels van de medische deontologie, moet de arts die een medisch attest verstrekt waarin hij bevestigt dat de patiënt geen mondmasker of gezichtsscherm kan dragen, zijn beslissing baseren op wetenschappelijke elementen, eigen aan de medische situatie van de patiënt, hetgeen in de praktijk uitzonderlijk is. Persoonlijke overtuigingen die losstaan van de psychische of fysieke gezondheid van de patiënt komen niet in aanmerking bij het opstellen van een medisch attest.

Dergelijk attest vormt geen toelating om naar plaatsen te gaan waar mondmaskerplicht geldt. Het is de persoon die erop moet toezien dat de wet nageleefd wordt of die verantwoordelijk is voor de bescherming van de gezondheid van de personen die blootgesteld zijn aan het risico van besmetting, dat het masker moet voorkomen, die beslist over de toelating.

De nationale raad onderzocht of een arts een attest kan afleveren waarin wordt aangegeven dat een aanpassing van de arbeidsomstandigheden (telewerk) zich opdringt omdat de patiënt, gezien zijn medische toestand, een risicopatiënt is in de context van de pandemie COVID-19 (cf. Vragen en Antwoorden (maart, april, mei 2020) gepubliceerd op www.ordomedic.be, rubriek COVID-19).

Op deontologisch vlak heeft de nationale raad geen bezwaar dat de arts een attest aflevert aan patiënten wier gezondheidstoestand dit rechtvaardigt, bevestigend dat in de context van de COVID-19-pandemie hun gezondheidstoestand de afzondering oplegt. Dit vereist dat hij toegang heeft tot hun medisch dossier.

De nuttige informatie is beschikbaar via de volgende link : https://werk.belgie.be/nl/nieuws/update-coronavirus-preventiemaatregelen-en-arbeidsrechtelijke-gevolgen

Indien de behandelende arts eraan denkt de arbeidsarts te contacteren, vestigt de nationale raad de aandacht op de noodzaak vooraf de toestemming van de patiënt hierover te bekomen.

Het RIZIV stelt een model van geneeskundig getuigschrift van "quarantaine" voor dat bestemd is voor de werkgever van de patiënt / voor de patiënt die zelfstandig is (https://www.inami.fgov.be/nl/covid19/Paginas/medische-getuigschriften-veranderingen-gedurende-covid19.aspx).

Dit zogenaamde "quarantainegetuigschrift" wordt afgeleverd aan een werknemer die arbeidsgeschikt is, maar die zich niet naar zijn werkplek kan begeven, meer bepaald als hij in nauw contact is geweest met een geïnfecteerde persoon, als hij zelf besmet is terwijl hij geen symptomen vertoont of als zijn medische situatie een risico uitmaakt (bijvoorbeeld als zijn immuun-/afweersysteem verzwakt is).

Een patiënt die een quarantainegetuigschrift ontvangt, mag in het algemeen de woning niet verlaten.

Toch zal de arts elke individuele situatie beoordelen en zijn patiënt informeren over de essentiële afwijkingen die toegestaan blijven, zoals essentiële medische afspraken die niet kunnen worden uitgesteld tot na de quarantaineperiode en, als de patiënt geen ander alternatief heeft, voor de bevoorrading van geneesmiddelen en voedsel.

Aan de nationale raad werd de vraag voorgelegd hoe het getuigschrift na een teleconsultatie tot bij de patiënt geraakt (cf. Vragen en Antwoorden (maart, april, mei 2020) gepubliceerd op www.ordomedic.be, rubriek COVID-19).

De nationale raad verwijst naar de aanbevelingen van het RIZIV: https://www.inami.fgov.be/nl/covid19/Paginas/medische-getuigschriften-veranderingen-gedurende-covid19.aspx.

Het geneeskundig getuigschrift wordt door de huisarts aan de patiënt toegestuurd per post of elektronisch.
De getuigschriften moeten niet door de arts worden ondertekend indien ze elektronisch worden meegedeeld, maar moeten een identificatie van de arts bevatten (naam, voornaam, RIZIV-nummer).
De patiënten moeten die getuigschriften zelf aan de bestemmeling ervan bezorgen.

Wat betreft het bezorgen van een papieren bewijs van het geneesmiddelenvoorschrift aan de patiënt tijdens de COVID-crisis, verwijst de nationale raad naar de aanbevelingen van het RIZIV in verband met de mogelijkheid de RID-code van het elektronisch voorschrift door te geven in plaats van het papieren bewijs. (https://www.inami.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/door-ziekenfonds/geneesmiddel-gezondheidsproduct/geneesmiddel-voorschrijven/Paginas/geneesmiddelen-elektronisch-voorschrijven.aspx#Tijdelijke_maatregel_‘COVID-19':_mogelijkheid_om_de_RID-code_te_bezorgen_in_plaats_van_het_papieren_

De nationale raad onderzocht meerdere vragen betreffende het afleveren van een getuigschrift van arbeidsongeschiktheid in de context van COVID-19-pandemie (cf. Vragen en Antwoorden (maart, april, mei 2020) gepubliceerd op www.ordomedic.be, rubriek COVID-19).

Indien de arts meent dat een telefonisch advies volstaat om de risico's voor de patiënt, het medisch personeel en de gemeenschap te beoordelen en indien hij ernstige redenen heeft om aan te nemen dat het volstaat dat de patiënt zich thuis verzorgt, kan hij hem, gedurende de periode van uitzonderlijke maatregelen in verband met de COVID-19-pandemie, een getuigschrift verstrekken op basis van de telefonische anamnese en niet noodzakelijk van een fysiek onderzoek (wat gepreciseerd dient te worden in het getuigschrift). In dit getuigschrift attesteert de arts dat hij de patiënt aangeraden heeft de woning niet te verlaten om reden van vermoeden van besmetting met COVID-19.

De arts noteert in het dossier van de patiënt dat hij telefonisch contact gehad heeft met de patiënt, de raadgevingen die hij hem verstrekt heeft en de eventuele afgifte van een getuigschrift.

Sciensano spoort de huisartsen ertoe aan gebruik te maken van teleconsultatie voor patiënten die mogelijk besmet zijn met COVID-19 en formuleert hiertoe aanbevelingen (https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_procedure_GP_NL.pdf).

Voor de COVID-19-periode stelt het RIZIV modellen van geneeskundige getuigschriften voor (https://www.inami.fgov.be/nl/covid19/Paginas/medische-getuigschriften-veranderingen-gedurende-covid19.aspx)

- het getuigschrift van arbeidsongeschiktheid bestemd voor de werkgever van de patiënt / voor de patiënt die zelfstandig is

- het getuigschrift van "quarantaine" bestemd voor de werkgever van de patiënt / voor de patiënt die zelfstandig is.
Dit zogenaamde "quarantainegetuigschrift" wordt afgeleverd aan een werknemer die arbeidsgeschikt is, maar die zich niet naar zijn werkplek kan begeven, meer bepaald als hij in nauw contact is geweest met een geïnfecteerde persoon, als hij zelf besmet is terwijl hij geen symptomen vertoont of als zijn medische situatie een risico is (bijvoorbeeld als zijn immuun-/afweersysteem verzwakt is).

Een patiënt die een quarantainegetuigschrift ontvangt, mag in het algemeen de woning niet verlaten.
Toch zal de arts elke individuele situatie beoordelen en zijn patiënt informeren over de essentiële afwijkingen die toegestaan blijven, zoals essentiële medische afspraken die niet kunnen worden uitgesteld tot na de quarantaineperiode en, als de patiënt geen ander alternatief heeft, voor de bevoorrading van geneesmiddelen en voedsel.

- de arbeidsongeschiktheidsgetuigschriften bestemd voor het ziekenfonds.

Het RIZIV heeft het gebruik van de verschillende modellen van arbeidsongeschiktheidsgetuigschriften voor de ziekenfondsen verduidelijkt in de tabel die geraadpleegd kan worden via de link https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/tabel_getuigschrift_arbeidsongeschiktheid_telefoon_covid19.docx.

Indien een patiënt vraagt een getuigschrift van arbeidsongeschiktheid omwille van een ander motief dan COVID-19 te verlengen, is het deontologisch gezien denkbaar dat, indien de arts de patiënt kent en hij het initiële getuigschrift van arbeidsongeschiktheid opgesteld heeft, gewetensvol beslist dit te verlengen op grond van de telefonisch verkregen informatie, van de gegevens in zijn medisch dossier en van andere objectieve gegevens waarover hij beschikt. De arts dient op het getuigschrift te vermelden dat hij de patiënt niet klinischonderzocht heeft.

Indien het gaat over de initiële afgifte van een getuigschrift van arbeidsongeschiktheid zonder klinisch onderzoek van de patiënt is dit deontologisch gezien slechts uitzonderlijk mogelijk, met name voor een patiënt die de arts goed kent, in wiens medisch dossier hij inzage heeft en die typische tekenen vertoont van een aandoening die behandeld kan worden zonder klinisch onderzoek maar arbeidsongeschiktheid vereist (bijvoorbeeld een acute exacerbatie van een chronische obstructieve longziekte (COPD), een seizoensgebonden exacerbatie van een gekende allergische astma, etc..) . De arts dient desgevallend op het getuigschrift te vermelden dat hij de patiënt niet onderzocht heeft.

Indien het gaat om de afgifte van een getuigschrift van arbeidsongeschiktheid zonder voorafgaand klinisch onderzoek bij een patiënt die van tevoren niet gekend is bij de arts, vergt dit nog meer voorzichtigheid van de arts. Dit is alleen aanvaardbaar wanneer de ziekte geen fysieke raadpleging vraagt, bijvoorbeeld na een ongeval met breuk die niet geconsolideerd is (de arts kan dit verifiëren door de beelden via PACS on WEB te bekijken) of wanneer de patiënt in revalidatie is na een hartaanval of een cerebrovasculair accident. De arts moet toegang hebben tot het medisch dossier of, zoals eerder gezegd, de antecedenten en de medische situatie van de patiënt kunnen begrijpen door een zorgvuldige en volledige anamnese af te nemen die vooral betrekking heeft op de huidige medicamenteuze behandelingen.

De arts moet voorzichtig en uiterst nauwkeurig te werk gaan bij het verzamelen en analyseren van de elementen maar ook bij het bepalen van de duur van de arbeidsongeschiktheid. Het getuigschrift dient uitdrukkelijk weer te geven of het gebaseerd is op de anamnese door de arts of op medische documenten (medisch dossier), of zelfs op de verklaringen van de patiënt. Er dient expliciet vermeld te worden dat er geen rechtstreeks contact noch klinisch onderzoek heeft plaatsgevonden ten gevolge van de uitzonderlijke omstandigheden.

In de huidige omstandigheden draagt iedereen de verantwoordelijkheid om verstandig en voorzichtig te werk te gaan in het belang van de gezondheid van de patiënt, die gewetens- en kwaliteitsvol verzorgd dient te worden, en van de gemeenschap.

In zijn vergadering van 19 september 2020 heeft de nationale raad het volgende advies uitgebracht betreffende het opstellen van medische documenten, met name medische getuigschriften, om aan de confraters de principes te herinneren die hen moeten leiden.

Artikel 26 van de Code van medische deontologie (CMD 2018) stelt:

De arts bezorgt de patiënt de medische documenten die hij nodig heeft

De arts stelt deze documenten waarheidsgetrouw, objectief, voorzichtig en discreet op, met aandacht voor het vertrouwen dat de maatschappij in hem stelt. Hij vermeldt daarbij geen gegevens over derden.

De arts bezorgt op vraag van de patiënt de documenten aan de arts die de patiënt aanwijst.

1.1. Onderwerp van artikel 26 van de CMD 2018

Artikel 26 van de CMD 2018 gaat over de handelwijze van de behandelende arts die door zijn patiënt gevraagd wordt een document betreffende zijn gezondheidstoestand op te stellen of in te vullen.

De woorden "medische documenten" gebruikt in artikel 26 van de CMD 2018 zijn algemene termen die betrekking hebben op elk door de arts opgesteld document dat de patiënt nodig heeft ter attentie van een derde persoon waarin de arts beschrijft of verklaart een feit van medische aard (fysieke of psychische gezondheidstoestand, ziekte, ongeval, zorg) te hebben vastgesteld, na een medische raadpleging of op basis van het medisch dossier.

Dit omvat het opstellen van verscheidene stukken, waaronder de medische getuigschriften, de antwoorden op medische vragenlijsten of nog de medische kaarten die informatie betreffende de gezondheid van de patiënt vermelden (allergie, inspuiting van een radioactief product, enz.).

Het doel van deze documenten is meervoudig : het verkrijgen van een sociaal voordeel (inkomensvervangende tegemoetkoming, sociale steun voor een gehandicapte, enz.), de vrijstelling of de uitvoering van een wettelijke verplichting (schoolplicht, stemplicht, vaccinatieplicht, enz.), het verkrijgen van de terugbetaling van een geneesmiddel dat de toestemming vereist van de adviserende arts, het opmaken van het bewijs in het kader van een deskundigenonderzoek of van een contractuele relatie (reisannulatieverzekering, enz.) zijn enkele voorbeelden hiervan.

Deze documenten hebben gemeen dat ze de werkelijkheid van een medisch feit trachten te waarborgen ten opzichte van derden. De eraan verbonden bewijswaarde is het resultaat van het vertrouwen dat de maatschappij heeft in het medisch korps en meer bepaald in de beroepsbekwaamheid van zijn auteur en in de integriteit die zijn beroepsdeontologie hem oplegt. Het opstellen van een medisch document stelt de arts verantwoordelijk.

Bij de redactie ervan moeten altijd eerlijkheid, objectiviteit, voorzichtigheid en discretie in acht worden genomen.

Sommige medische documenten zijn onderworpen aan een specifieke wetgeving die de vorm en de bestemmelingen ervan bepaalt (bijvoorbeeld het koninklijk besluit van 29 juli 2019 tot vaststelling van de inhoud en de vorm van het standaardformulier van omstandige geneeskundige verklaring ter uitvoering van artikel 1241, § 1, eerste lid, van het Gerechtelijk Wetboek).

Het is een deontologische plicht van de behandelende arts, binnen de grenzen van zijn bekwaamheden en objectief, te voldoen aan de rechtmatige vragen van de patiënt die slechts kunnen worden geconcretiseerd met zijn medewerking. Hij kan zich er niet aan onttrekken zonder gegronde reden.

1.2. Datum van het document en van de elementen waarop het gebaseerd is

Het medische document dient altijd de datum te dragen van de dag van zijn redactie.

In geval van afschrift preciseert de arts de datum van opstelling van het originele document en dateert hij het afschrift met de redactiedatum.

Behalve bijzondere reden te vermelden in het medisch dossier (bijvoorbeeld een definitieve gezondheidstoestand), wordt het document opgesteld na de medische raadpleging tijdens welke de arts de nodige, actuele, informatie kon verzamelen en een klinisch onderzoek kon uitvoeren.

Indien de arts gevraagd wordt de gezondheidstoestand van de patiënt op een vroeger moment (voorafgaand aan het opstellen) te attesteren, mag hij zich baseren op medische elementen die hij toen verzamelde of op geactualiseerde gegevens uit het dossier.

1.3. Eerlijkheid

De arts stelt het medische document gewetensvol en volledig waarheidsgetrouw op, geleid door de huidige stand van de wetenschap.

Opzettelijk valse attesten schrijven kan leiden tot strafrechtelijke en disciplinaire vervolging.

Een welwillendheidsattest is een vals attest dat de arts vrijwillig en uit pure inschikkelijkheid opstelt met het oog op het opwekken van de welwillendheid van de bestemmeling tegenover zijn patiënt.

Deze eerlijkheidsplicht slaat op alle elementen in het document: beschreven medische feiten, voorgestelde behandelingen, vermelde data, handtekeningen, enz.

1.4. Objectiviteit

De arts handelt objectief door er onder andere voor te zorgen zich niet te laten beïnvloeden door onredelijke vragen van de patiënt of van derden en geen zaken te attesteren die buiten zijn medische bekwaamheid vallen of wetenschappelijk ongegrond zijn, zonder verband met de gezondheidstoestand van de patiënt of met betrekking tot derden die hij niet kent of die hij niet onderzocht heeft (i.v.m. de derden, zie ook punt 1.6. Medisch geheim). Hij alleen bepaalt wat hij schrijft.

Hij bevestigt of wat hij beschrijft gebaseerd is op een anamnese, een klinisch onderzoek, een raadpleging op afstand, medische documenten (medisch dossier) of zelfs louter op de verklaringen van de patiënt (dixitattest).

Een dixitattest is louter gebaseerd op de verklaring van de betrokkene en niet op de eigen medische vaststellingen van de arts. De arts vermijdt in de mate van het mogelijke een dergelijk document op te stellen. Zoals alle attesten mag dit geen verklaringen over derden bevatten.

1.5. Voorzichtigheid en uiterste nauwkeurigheid

De arts dient voorzichtig te zijn in wat hij formuleert, bewust van de grenzen van zijn kennis en van het onvoorspelbare in de evolutie van een gezondheidstoestand.

Hij moet redactiefouten vermijden (ontbreken van datum of handtekening, onleesbaarheid, enz.).

Hij let erop dat de vorm en de inhoud van het document beantwoorden aan de desgevallend vigerende wettelijke bepalingen en heeft aandacht voor de motivering van de vraag en de bestemmeling van het document (RIZIV, wetsverzekeraar, verzekeringsorganismen, verzekeringsmaatschappijen, probatiecommissie, onderwijsinstelling, werkgever, enz.).

De arts moet uiterst nauwkeurig te werk gaan bij het verzamelen en analyseren van de elementen waarop hij zich baseert om een medisch feit te attesteren. Zijn bewoordingen moeten voorzichtig en genuanceerd zijn en zich beperken tot medische beschouwingen.

Het document vermeldt de identiteit van de betrokken persoon. Het bevat ook de beroepsgegevens, met inbegrip van het RIZIV-nummer, van de arts zodat deze identificeerbaar is.

Het is nuttig en sterk aangeraden in het medisch dossier een kopie of een spoor van de redactie van het document te bewaren, met name om de datumgegevens te onthouden maar ook in geval van verlies of zelfs van geschil.

1.6. Discretie en beroepsgeheim

De arts zorgt ervoor de inhoud van het document te beperken tot wat relevant en nodig is, overeenkomstig de context waarin het wordt gebruikt (bijvoorbeeld, het getuigschrift van arbeidsongeschiktheid bestemd voor de werkgever vermeldt de diagnose niet, in tegenstelling met dat bestemd voor het verzekeringsorganisme (ziekenfonds).

Het document respecteert de waardigheid van de patiënt.

De arts die aan de patiënt een document geeft waarin persoonsgegevens staan over zijn gezondheid die deze hem toevertrouwde schendt het beroepsgeheim tegenover de patiënt zelf niet.

Ten opzichte van derden voor wie het document bestemd is, komt de eerbiediging van het geheim in gevaar wanneer elementen onnodig kenbaar gemaakt worden.

De wens van de patiënt om in het document elementen te vermelden die geen verband houden met het voorwerp ervan, volstaat niet om de arts te beschermen tegen een inbreuk op de vertrouwelijkheidsplicht.

1.7. Loyaliteit

De arts legt aan de patiënt de elementen uit die hij in het medische document vermeldt zodat deze, volledig op de hoogte van de inhoud, het vrij kan gebruiken zoals hij wenst, met eerbiediging van zijn autonomie.

Indien de patiënt zich verzet tegen bepaalde openbaarmakingen, oordeelt de arts of er een reden is tot weigering om het document op te stellen omdat de door de patiënt gevraagde weglating de eerlijkheid van de inhoud aantast.

1.8. Overhandigen van het document

De arts geeft het medische document aan de patiënt, of aan zijn vertrouwenspersoon indien de patiënt dit wenst, ook al is het bestemd om overhandigd te worden aan een derde. Indien de patiënt een onbekwame meerderjarige is of een minderjarige die niet in staat is redelijkerwijze zijn belangen te beoordelen, geeft de arts het document aan zijn vertegenwoordiger.

Mits de patiënt zijn toestemming geeft, kan de arts het medische document dat hij opstelde doorsturen naar de arts aangeduid door de patiënt (de adviserend arts van het verzekeringsorganisme (ziekenfonds), de schoolarts, enz.)

De nationale raad van de Orde der artsen besprak de vraag of een behandelende arts mag ingaan op het verzoek van een patiënt om hem een wilsbekwaamheidsattest te verlenen, dat de patiënt op zijn beurt kan overmaken aan de notaris zodat die laatste er zich kan van vergewissen dat de patiënt wilsbekwaam is.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen besprak op 17 maart 2018 de vraag of een behandelende arts mag ingaan op het verzoek van een patiënt om hem een wilsbekwaamheidsattest te verlenen, dat de patiënt op zijn beurt kan overmaken aan de notaris.

De vertrouwensrelatie tussen de behandelende arts en de patiënt is tweeledig. Enerzijds kan de vertrouwensrelatie ertoe leiden dat de behandelende arts de meest aangewezen persoon is om een wilsbekwaamheidsattest op te maken. Anderzijds kan een dergelijk verzoek de vertrouwensrelatie onder druk zetten wanneer de arts oordeelt dat de patiënt wilsonbekwaam is, daar waar de patiënt echter meent dat hij wel wilsbekwaam zou zijn.

De nationale raad is van oordeel dat de behandelende arts, op verzoek van of met toestemming van de patiënt, een wilsbekwaamheidsattest kan verlenen aan de notaris via de patiënt.
De behandelende arts dient hierbij de volgende voorwaarden in acht te nemen:

• Indien de behandelende arts ingaat op het verzoek van de patiënt, vermeldt hij met het oog op de transparantie dat hij als behandelende arts optreedt.
• Indien hij weigert in te gaan op het verzoek van de patiënt, dient hij hem door te verwijzen naar een collega.

Dit advies vervangt het antwoord op de derde vraag in het advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 15 november 1997 "Medisch attest betreffende de geestestoestand van een persoon".