Op voorstel van de heer F. Vandenbroucke, viceminister-president van de Vlaamse Regering en Vlaams minister van Werk, Onderwijs en Vorming, ondertekende de Nationale Raad op 22 maart 2007, na meermaals overleg te hebben gepleegd met het Departement Onderwijs en Vorming, Afdeling Ondersteuningsbeleid, van de Vlaamse Overheid, mee het protocol betreffende de samenwerking tussen de medische sector en het onderwijs in het kader van het actieplan « Een sluitende aanpak van spijbelen en schoolverzuim » (als bijlage).
De Nationale Raad van de Orde der geneesheren wenst, na de ondertekening van het genoemde protocol op 22 maart 2007 aangaande de dixit-attesten en de geantedateerde attesten volgende verduidelijkingen te geven.

Advies van de Nationale Raad :

Het medisch attest

Een medisch attest is een getuigschrift dat een feit van medische aard vaststelt en bevestigt op grond van eigen ondervraging en onderzoek. Het wordt afgeleverd door de arts die het feit zelf heeft vastgesteld. Het medisch attest dient vanzelfsprekend volledig waarheidsgetrouw te zijn en houdt alleen medische vaststellingen over de patiënt zelf in.

De Nationale Raad herinnert aan zijn advies van 18 september 1993 (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 62, december 1993, p. 26) dat bepaalt dat “elk medisch getuigschrift, dat immers door de eer en de verantwoordelijkheid van de arts die het ondertekent wordt gewaarborgd, waarheidsgetrouw en gewetensvol moet worden opgemaakt. Het getuigschrift moet worden gedagtekend op de dag dat het wordt opgemaakt, van een handtekening worden voorzien en met een stempel worden gewaarmerkt.”

Onder die voorwaarden geniet het medisch attest onbetwistbaar het vermoeden van geloofwaardigheid.

In zijn advies van 26 augustus 1989 (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 46, december 1989, p. 22) bepaalt de Nationale Raad: “Wat betreft de inhoud van de ongeschiktheidverklaring dient de Nationale Raad U er niettemin op te wijzen dat het medisch geheim hierbij op geen enkele manier mag worden geschonden. Als reden van ongeschiktheid kunnen dan ook alleen de vermeldingen ziekte, ongeval en verlenging worden weerhouden. Alle andere redenen dienen dan ook van het attest te worden weggelaten”.

Het dixit-attest

Een dixit-attest is een attest dat louter en alleen gebaseerd is op de verklaring van de betrokkene en niet op een diagnose. Dergelijke verklaring heeft nooit het karakter van een medisch attest.

De gebruikelijke voorgedrukte medische formulieren kunnen hiervoor niet aangewend worden. Teneinde elk misverstand met een eigenlijk medisch attest te vermijden en de gevraagde signaalfunctie bij problematische afwezigheid te onderstrepen dient een dergelijk attest met de hoofding dixit-attest te beginnen.

Dergelijk attest dient duidelijk te vermelden : “Volgens verklaring van betrokkene …..” .

In deze optiek zal de wederzijdse vertrouwensrelatie die de grondslag is van elke arts-patiëntrelatie niet uit het oog worden verloren.

Indien de school geregeld dergelijke dixit-attesten ontvangt, kan zij dit signaleren aan de CLB-arts die op zijn beurt desgevallend overleg kan plegen met de behandelende geneesheer.

Contact schoolarts - behandelend arts

De Nationale Raad bepaalt in zijn advies van 29 januari 1994 (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 64, juni 1994, p. 24) dat hij voorstander is van contacten tussen de schoolarts en de behandelend arts om de inhoud van een medische ongeschiktheidverklaring toe te lichten, zelfs te documenteren en om zo nodig toe te zien op de praktische uitvoering ervan. Dit voor zover het gezondheidsaspecten betreft die van belang zijn voor de schoolse begeleiding van de leerling. Dit overleg geldt dus evenzeer in het kader van een dixit-attest.

Geantedateerde attesten

Antedatering van medische attesten is verboden vermits een medisch attest dient gedagtekend te worden de dag waarop de patiënt wordt onderzocht, het attest wordt opgesteld en afgeleverd.

Antedatering en/of het valselijk bevestigen van een ziekte zijn misdrijven (valsheid in geschrifte, zie de artikelen 196 en 204 van het Strafwetboek) en zijn derhalve juridisch en deontologisch uitgesloten.

Uitzonderlijk kan een getuigschrift van ongeschiktheid a posteriori worden opgesteld en afgeleverd op basis van medische bevindingen en de hierdoor als aanvaardbaar voorkomende verklaringen van de betrokkene.

Bijlage:

Protocol betreffende de samenwerking tussen de medische sector en onderwijs in het kader van het actieplan ‘Een sluitende aanpak van spijbelen en schoolverzuim’ van de Vlaamse overheid van 22 maart 2007

De Nationale Raad nam in zijn vergadering van 30 september 2006 kennis van, eensdeels, de Omzendbrief BB – 2006/14 van 26 juli 2006 van de Vlaamse Overheid (B.S. 14 augustus 2006) betreffende de verkiezingen van 8 oktober 2006, houdende onderrichtingen voor de voorzitters van de geautomatiseerde stembureaus bij de gemeente- en provincieraadsverkiezingen, anderdeels, via de media, de opdracht van de procureurs-generaal aan de parketten wetsdokters in te zetten tegen afwezige bijzitters in stembureaus.

De aandacht van de Nationale Raad gaat daarbij vooral naar:

- wat de Omzendbrief betreft: de passage “Een fysieke onmogelijkheid om de aanstelling te aanvaarden moet door een gedetailleerd doktersattest worden gestaafd. In vage en algemene termen opgestelde getuigschriften volstaan niet, evenmin als medische attesten opgemaakt enkel met het oog op vrijstelling op de verkiezingsdag zelf”;

- wat de (ons tot op heden enkel door de media gekende) opdracht van de procureurs-generaal betreft: de vermelde overeenkomst van “de werkgroep onder leiding van de Brusselse advocaat-generaal X dat een eenvoudig ziektebriefje van een dokter niet meer volstaat om een bijzitter te ontslaan van zijn opdracht” en (blijkbaar citaat) “Een eenvoudig medisch attest voldoet niet. We verwachten een omstandige medische uitleg waarom iemand niet kan komen. […]*.

De Nationale Raad is van oordeel dat de ten behoeve van dit advies onderlijnde passages indruisen tegen de vigerende wetgeving en de deontologie van de arts en diens waardigheid aantasten.

Enerzijds doet het feit dat een medisch attest één enkele dag - te dezen de verkiezingsdag - betreft op zich niets af aan de geldigheid en de waarheidsgetrouwheid van dit attest.

Anderzijds, wat de inhoud van het medisch attest betreft, verwijst de Nationale Raad naar het artikel 458 van het Strafwetboek over het beroepsgeheim. Een omzendbrief van een wetgevende overheid of een opdracht van de gerechtelijke overheid kunnen geen uitzondering tot stand brengen op dit wettelijk voorschrift.

De Nationale Raad is van oordeel dat in de voorliggende problematiek het doktersattest dient beperkt te worden en te blijven tot het verklaren van de medische ongeschiktheid van de bijzitter, zonder vermelding van diagnose. Dit staat uiteraard een door een bevoegde overheid georganiseerde controle niet in de weg noch het sanctioneren van mogelijke misbruiken.

* Uit : De Standaard d.d. 29.09.2006 (Guy Fransen)

Naar aanleiding van een schrijven van een controlearts legt een provinciale raad volgende vraag voor aan de Nationale Raad : “Welke moet de houding zijn en welke beslissing kan de controlerende arts nemen wanneer hij vóór de behandelende geneesheer de patiënt ziet ?”

Advies van de Nationale Raad :

Voorafgaandelijk dient te worden vermeld dat de specifieke situatie waarbij de controlearts de betrokken patiënt controleert voordat de behandelende arts hem of haar heeft ondervraagd en onderzocht, niet is voorzien in de wet van 13 juni 1999 betreffende de controlegeneeskunde. Deze wet vermeldt inderdaad niets over het tijdstip van de uit te voeren controle. Omtrent de voorliggende problematiek werd tot op heden door de Nationale Raad evenmin advies uitgebracht.

De controle is mogelijk vanaf het ogenblik dat de werknemer zich arbeidsongeschikt heeft gemeld bij zijn werkgever.

De Nationale Raad houdt voor dat in deze specifieke situatie de controlearts de duur van een eventuele arbeidsongeschiktheid voorstelt.
In dit geval verzoekt de controlerende arts de behandelende arts, bij middel van een schriftelijk bericht, te overhandigen aan de patiënt, hem binnen de 24 uur te contacteren teneinde een gezamenlijke beslissing te treffen omtrent een eventuele arbeidsongeschiktheid.

Controlegeneeskunde – Medische dienst van de Federale Politie – Relaties tussen de controlerende arts en de behandelend arts – Medisch getuigschrift

Een provinciale raad stuurt een brief door van een arts die vraagt of de medische dienst van de Federale Politie het recht heeft een getuigschrift van arbeidsongeschiktheid dat deze arts afleverde aan één van zijn patiënten te weigeren omdat de diagnose niet is gepreciseerd.

Advies van de Nationale Raad :

1. A priori is er geen reden voor dat de medische dienst van de Federale Politie anders functioneert dan hetgeen bepaald is in de Code van geneeskundige plichtenleer aangaande de relaties tussen de controlerende arts en de behandelend arts (artikels 126 en 127). De oprichting van de Federale Politie heeft de regels van de deontologie inzake controlegeneeskunde niet gewijzigd.

   We kunnen zelfs vaststellen dat het principe van artikel 126 §4 van de Code van geneeskundige plichtenleer (cf. bijlage) overgenomen werd in het koninklijk besluit van 30 maart 2001 dat specifiek de medische controle uitgeoefend door de medische dienst van de Federale Politie regelt (1) : Art. X.II.8. : “De controlerende arts bevestigt of wijzigt de modaliteiten of de duur van het door de behandelende arts voorgeschreven ziekteverlof. Een beslissing tot wijziging vindt slechts plaats na overleg met de behandelende arts.”.

2. Het voornoemd koninklijk besluit van 30 maart 2001 vermeldt echter het specifiek medisch getuigschrift dat het personeelslid van de Federale Politie vanaf de tweede ziektedag aan de medische dienst van deze politie voor bekrachtiging moet bezorgen (cf. bijlage).

   Gezien de bijzondere opdracht van de controlerende artsen van de Federale Politie werd het model van dit getuigschrift vastgelegd door de minister in bijlage 8 van het ministerieel besluit van 28 december 2001 tot uitvoering van sommige bepalingen van het koninklijk besluit van 30 maart 2001 tot regeling van de rechtspositie van het personeel van de politiediensten (cf. bijlage).

   In het kader van zijn opdracht de realiteit van de arbeidsongeschiktheid van het politiepersoneelslid te controleren heeft de controlearts dus het recht verduidelijkingen te vragen aan de behandelend arts over de inhoud van dit “gereglementeerd” getuigschrift en meer bepaald over de diagnose.

(1) KB van 30 maart 2001 tot regeling van de rechtspositie van het personeel van de politiediensten, BS 31 maart 2001.

Een provinciale raad wordt regelmatig om advies gevraagd inzake het door de controlearts voorafgaandelijk contacteren van de behandelende arts wanneer eerstgenoemde niet akkoord gaat met de duur van de verleende arbeidsongeschiktheid.
Hij legt aan de Nationale Raad een ontwerptekst ter goedkeuring voor.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 18 januari 2003 uw brief van 9 juli 2002 in verband met de controlegeneeskunde en deelt u de volgende gegevens mede :

1. De bij artikel 126, § 4, van de Code van geneeskundige plichtenleer bepaalde regel wordt herinnerd en becommentarieerd in tal van adviezen van de Nationale Raad .

   Deze adviezen zijn merendeels unaniem : de controlearts moet voorafgaandelijk contact opnemen met de behandelend arts alvorens een beslissing te nemen die de beslissing van deze laatste wijzigt.

   Bovendien preciseren deze adviezen hoe deze contactname dient te verlopen: rechtstreeks en mondeling. Indien dit werkelijk onmogelijk is, kan een schriftelijk contact volstaan .

2. Ofschoon de wet van 13 juni 1999 (B.S. 13 juli 1999) betreffende de controlegeneeskunde niet uitdrukkelijk voorziet in de bovenstaande verplichting, belet dit de Orde evenwel niet te waken over deze deontologische regel.

   Wij herinneren eraan dat deze regel gerechtvaardigd wordt door het feit dat “De arbeidsongeschiktheid (ziekteverlof) immers een essentieel element van de behandeling is, die slechts op een wetenschappelijk verantwoorde manier kan worden bepaald mits kennis van alle onderliggende factoren, kennis eigen aan de behandelingssituatie. Het komt dus aan de controlerende geneesheer toe hierover de nodige bijkomende informatie in te winnen alvorens deze ongeschiktheid te weerleggen.”

   Deze regel blijkt niet onverenigbaar te zijn met de ratio legis van de wet van 13 juni 1999, noch, in het bijzonder, met artikel 8 van deze laatste .

   De Nationale Raad verklaart zich dan ook akkoord met de door de Provinciale Raad van X voorgelegde ontwerptekst die de kwestieuze deontologische verplichting wenst te behouden, mits wijziging van de herhaaldelijk voorkomende term "werkonbekwaamheid" in "arbeidsongeschiktheid".

Een provinciale raad doet de Nationale Raad een brief van een advocaat geworden waarin deze het reglement voor de medische controle van het stadspersoneel aanklaagt. Concreet wordt gewezen op de verplichting voor de arts om de medische redenen van arbeidsongeschiktheid in te vullen op het formulier waarmee aangifte van de arbeidsongeschiktheid wordt gedaan. Volgens de advocaat is dit een schending van het beroepsgeheim.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 22 augustus 1998 in eerste instantie het probleem dat u voorlegde aan de Provinciale Raad van X in juni 1998 in verband met de controle op de arbeidsongeschiktheid van de ambtenaren van de stad X. Na een onderzoek bij het Centrum Y, gevoerd door de Provinciale Raad van X, hervatte de Nationale Raad dit dossier op 24 april 1999.

Op basis van de informatie die door de Provinciale Raad van X werd verstrekt, is de Nationale Raad de mening toegedaan dat de werkingsmodaliteiten van het Centrum Y geen waarborg bieden qua eerbiediging van het beroepsgeheim.

Anderzijds beantwoordt artikel 31 § 2, 4 van de wet van 3 juli 1978 aangaande de arbeidscontracten, dat bepaalt dat de controle-arts zich ertoe moet beperken aan de werkgever te laten weten of de werknemer al dan niet geschikt is om te werken, ook uw vraag.

De Nationale Raad ontvangt een adviesaanvraag met betrekking tot de regelgeving van de medische onderzoeken bij de R.V.A. . Aan de onderzoekende arts zou gevraagd worden medische gegevens in te vullen op een administratief formulier (C35) dat circuleert binnen het Bestuur voor de Arbeidsvoorziening. Op die manier zouden medische gegevens openbaar gemaakt worden binnen het Bestuur en buiten de medische wereld.
Gevraagd wordt wat de Nationale Raad denkt over deze schending van de vertrouwelijkheid van de ziekte en welke procedure hij aanraadt om hier een einde aan te stellen.

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 20 maart 1999 uw brief van 3 februari 1999 evenals zijn bijlagen verder besproken.

Wanneer een arts het administratief document (C35) waarop u alludeert moet invullen, drukt hij de ongeschiktheid uit in termen van functie en niet door de ongeschiktheid te motiveren in termen van een welbepaalde ziekte.

Indien u van mening bent dat er door deze werkwijze inbreuk wordt gepleegd op uw privé-leven, dan kan u zich richten tot de instanties die als bevoegdheid hebben te waken over de eerbiediging van de normen van kracht in deze materie.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren nam in zijn vergadering van 14 november 1998 kennis van Uw schrijven van 18 september 1998 betreffende het geïntegreerd gezondheidsbeleid in het ministerie van de Vlaamse Gemeenschap.

De Nationale Raad stelt vast dat voor het ontwikkelen van een dergelijk beleid uitgegaan wordt van enkele merkwaardige stellingen.

Dat een zo gezond mogelijk werkmilieu voor personeelsleden en een zo gering mogelijk ziekteverzuim "immers hand in hand gaan" is een stelling die dient gerelativeerd te worden. Dat in sommige gevallen een verband kan bestaan tussen het werkmilieu en het ziekteverzuim wordt niet betwist maar deze correlatie kan zeker niet als algemene regel worden geponeerd.

De inschatting van het verband tussen werkmilieu en ziekte is de taak van de behandelend geneesheer, die het best geplaatst is om over deze delicate materie te oordelen.

De impact van het werk op de gezondheidstoestand van een werknemer wordt immers niet alleen bepaald door de aard van het werk maar dikwijls door de sfeer binnen de werkkring en de relaties met collega's en oversten. Deze strikt persoonlijke belevingen en ervaringen worden door de patiënt-werknemer bij voorkeur besproken binnen de vertrouwelijke sfeer van een arts-patiënt relatie, waar alle garanties betreffende zwijgplicht aanwezig zijn. In overleg met de patiënt kan de behandelend geneesheer zo nodig contact nemen met de arbeidsgeneesheer om een oplossing te zoeken voor de bestaande problematiek. Positief zou zijn dat het overleg tussen behandelend geneesheer en arbeidsgeneesheer frequenter tot resultaat zou leiden dan tot heden het geval was.

De noodzakelijke vertrouwensrelatie die tot het nodige inzicht moet leiden tussen werkverzuim en ziekte ontbreekt in de relatie werknemer-controlearts daar deze laatste niet vrij door de patiënt gekozen wordt en zijn opdracht enkel bestaat in het nagaan van de gegrondheid van de afwezigheid van de werknemer door ziekte en dit op verzoek van de werkgever.

Wat de in Uw schrijven vermelde "cruciale knelpunten" betreft, merkt de Nationale Raad op dat niet alleen de medische deontologie de arbeidsgeneesheer verbiedt het medisch dossier te bespreken met de controlegeneesheer maar dat er wettelijke verbodsbepalingen zijn tot het overmaken van deze gegevens, waaronder artikel 148 quater §1 van het K.B. van 16 april 1965 tot oprichting van de arbeidsgeneeskundige diensten. Wel kan de arbeidsgeneesheer met de toestemming van de patiënt aan zijn behandelend geneesheer gegevens overmaken over zijn gezondheidstoestand zodat overleg tussen behandelend geneesheer en arbeidsgeneesheer steeds mogelijk is.

Het in Uw schrijven vermelde conflict tussen een controlegeneesheer en arbeidsgeneesheer mist elke grond daar de arbeidsgeneesheer vanuit zijn wettelijk bepaalde opdracht beslist over de werkhervatting van een werknemer. Zowel behandelende geneesheren als adviserende geneesheren van ziekenfondsen en privé-verzekeringsmaatschappijen erkennen deze bevoegdheid van de arbeidsgeneesheer zodat het niet te begrijpen is dat de controleartsen dit meningsverschil als conflictueus kunnen beleven.

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren stelt vast dat de Vlaamse Gemeenschap tot een reëel gezondsbeleid voor zijn werknemers wil komen en is bereid zijn kennis en ervaring in dit vlak ter beschikking te stellen. De Nationale Raad zal dan ook graag gevolg geven aan een uitnodiging tot een constructief gesprek.

Controlegeneeskunde - Verbod voor de arbeidsongeschikte werk-nemer de woning te verlaten

Een provinciale raad doet de Nationale Raad een brief geworden van een arts die vraagt of het toegelaten is op een formulier inzake arbeidsongeschiktheid, opgesteld door een controleorganiserende maatschappij, te vermelden dat het personeelslid aanwezig moet blijven in zijn woon- of verblijfplaats gedurende de drie eerste dagen van de afwezigheid op het werk, zelfs indien het verlaten van de woning door de behandelende arts toegelaten is.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 19 september 1998 de vraag van dokter X betreffende de controlepraktijken van de artsen die tewerkgesteld zijn bij de firma Y.

De verplichting om aanwezig te zijn op de woonplaats gedurende de drie eerste dagen, zelfs wanneer het verlaten van de woonst toegelaten is door de behandelende arts, is in casu een clausule die vastgelegd is in het algemeen arbeidsreglement van de onderneming die de werknemer tewerkstelt.

In principe werd deze hiervan op de hoogte gebracht bij de aanwerving of op grond van een nieuw reglement dat van kracht was op het ogenblik van de feiten. De werknemer wordt verondersteld hiermee akkoord te zijn gegaan en zich ernaar te schikken.

De provinciale raden van de Orde van geneesheren zijn bevoegd om klachten van patiënten of van hun behandelende arts te onderzoeken tegen practici die een controleopdracht uitvoeren in omstandigheden die onverenigbaar zijn met een van de artikelen 119 tot 130 van de Code van geneeskundige Plichtenleer of met het advies van de Nederlandstalige Raad van Brabant, dat door de Nationale Raad werd goedgekeurd op 7 september 1996 (Tijdschrift Nationale Raad, nr. 75, p. 41).

Een provinciale raad ontving een formulier voor de aangifte van arbeidsonge-schiktheid, dat gebruikt dient te worden door de werknemers van een bepaalde firma.
Aangezien de provinciale raad zich vragen stelt bij de eerbiediging van het medisch beroepsgeheim als dit formulier zou ingevuld worden, wordt advies gevraagd aan de Nationale Raad.

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn zitting van 16 mei 1998 het onderwerp van uw brief van 2 april 1998 besproken, met name het formulier "Aangifte van werkongeschiktheid X". Hierbij stelt de Nationale Raad dat de rubriek "Vertrouwelijk verslag voor de bedrijfsgeneesheer" door de behandelende arts slechts mag worden ingevuld wanneer deze bepaalde medische persoonsgegevens nuttig acht voor de arbeidsomstandigheden van de betrokkene en alleen mits diens uitdrukkelijke toestemming.