Naar aanleiding van zijn advies van 19 januari 2002 betreffende de aflevering van medische attesten voor het bekomen van een vergunning tot het bezit en/of het dragen van een verweervuurwapen ontvangt de Nationale Raad twee gelijkaardige vragen naar verduidelijking van de notie "deskundige". Gaat het om wetsdokters of artsen die goed bekend zijn met de materie ?

Advies van de Nationale Raad :

Uit de raadpleging van de gecoördineerde omzendbrief van 30 oktober 1995 “betreffende de toepassing van de wettelijke en reglementaire bepalingen inzake wapens” blijkt het volgende.

De vergunning tot bezit van verweervuurwapens wordt afgeleverd door de korpsoverste van de lokale politie of zijn gevolmachtigde mandataris. Voorafgaand aan deze toekenning worden naast een evaluatie van de theoretische kennis de karakteristieken van de persoonlijkheid van de aanvrager nagegaan.

De betrokkene moet voldoende oordeelsvermogen hebben voor het hanteren en gebruiken van het gevraagde wapentype zonder gevaar voor zichzelf of anderen.

Dit kan in bepaalde uitzonderlijke gevallen leiden tot het vragen van een recent medisch attest wanneer daaromtrent duidelijke twijfels rijzen.

In zijn advies van 19 januari 2002 stelt de Nationale Raad dat dergelijke attesten best niet worden afgeleverd door de behandelend arts aangezien het een handeling is die gelijkt op een deskundigenonderzoek.

De Nationale Raad meent dat in hoofde van de beoefening van hun sport (jacht of sportschutter) er voldoende artsen in aanmerking komen om met kennis van zaken dergelijke attesten af te leveren.
Het dragen van een verweervuurwapen is wettelijk geregeld.

De vergunning wordt uitgereikt door de provinciegouverneur die dezelfde criteria hanteert.

Een nieuwe vuurwapenwet is op komst. Deze voorziet enkele belangrijke wijzigingen. Zo is het afleveren van een vergunning tot verweervuurwapenbezit onderhevig aan het voorleggen van een medisch attest dat bevestigt dat de aanvrager in staat is een wapen te manipuleren zonder gevaar voor zichzelf of anderen. Het dragen van wapens vereist tevens een onderzoek door een “erkend psychiater of psycholoog”.

De modaliteiten wat betreft de aanduiding van bevoegde artsen zijn tot op heden niet gekend, evenmin als de aanstelling van de “erkende” psychiaters.
De uitvoeringsbesluiten die bij deze nieuwe wet worden voorzien zullen waarschijnlijk een antwoord geven, zoniet zal de Nationale Raad zich te gelegener tijd informeren bij de bevoegde diensten.

Collectieve arbeidsovereenkomst tot invoering van een recht op borstvoedingspauzes – Attest voor de werkgever

Advies van de Nationale Raad :

Het opstellen van het borstvoedingsattest valt onder de preventieve of curatieve geneeskunde. Het attest kan opgesteld worden door gelijk welke arts die de moeder of het kind regelmatig verzorgt. Desgevallend kan het afgeleverd worden door de arts van de ONE. De arts dient dergelijk attest gewetensvol en objectief op te stellen. Het attest dient binnen de voorziene termijn door de moeder aan de arbeidsgeneesheer van haar werkgever bezorgd te worden. Deze arts staat in voor de verdere opvolging.

Naar aanleiding van de behandeling van een dossier met betrekking tot de toepassing van artikel 488bis van het Burgerlijk Wetboek (1) betreffende de bescherming van de goederen van een te beschermen meerderjarige, vraagt een provinciale raad of een arts een persoon waarvan hij niet de behandelaar is mag onderzoeken met het oog op het opstellen van een omstandige geneeskundige verklaring betreffende de gezondheidstoestand van de betrokken persoon en dit louter op aanvraag van een familielid van de patiënt of van een advocaat.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad acht het deontologisch niet correct een persoon waarvan men niet de behandelaar is, op verzoek van een derde belanghebbende (familielid of advocaat) te onderzoeken met het oog op de aflevering van een omstandige geneeskundige verklaring in het kader van het artikel 488bis van het Burgerlijk Wetboek.

Wanneer een arts daartoe wordt verzocht dient hij de verzoeker te verwijzen naar de behandelaar van de betrokkene.

Wanneer mocht blijken dat de verzoeker en de behandelaar het niet eens geraken, kan de aangezochte geneesheer zelf contact nemen met de behandelaar met de vraag of zij samen de betrokkene in consult kunnen zien. Wanneer dat onmogelijk blijkt te zijn kan de aangezochte geneesheer een beroep doen op de provinciale raad waarbij de behandelaar ingeschreven is om na te gaan of een compromis haalbaar is.

(1) Art. 488bis, §3, BW : "Op straffe van niet-ontvankelijkheid wordt, behoudens in spoedeisende gevallen , een omstandige geneeskundige verklaring bij een verzoekschrift gevoegd, die ten hoogste vijftien dagen oud is, en de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon beschrijft.
Deze geneeskundige verklaring mag niet worden opgesteld door een geneesheer die een bloed- of aanverwant van de te beschermen persoon of van de verzoeker is, of op enigerlei wijze verbonden is aan de instelling waar de te beschermen persoon zich bevindt."

Een provinciale raad stuurt een brief door van een huisarts die vraagt of het in zijn hoedanigheid van behandelend arts toegestaan is verder attesten aan patiënten af te leveren waarin hij verklaart dat zij fysiek en psychisch geschikt zijn een vergunning te bekomen tot het bezit en/of het dragen van een verweervuurwapen. Er is immers geen garantie dat patiënten deze wapens op de één of de andere dag niet op een ondoordachte wijze zullen gebruiken.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad is van mening dat het hier een deskundigenonderzoek betreft en dat het niet aangewezen is dat dergelijke attesten door de behandelende arts worden opgesteld.

Hij nodigt u daarom uit de verzoekers te verwijzen naar ter zake bevoegde deskundigen.

Een psychiater legt aan de Nationale Raad de problemen voor die in zijn regio rijzen wanneer een patiënt gedwongen dient te worden opgenomen in een psychiatrische instelling. De betrokken vrederechter weigert om een omstandig geneeskundig verslag te aanvaarden van de behandelende arts, hetzij huisarts, hetzij psychiater, en zelfs van een collega psychiater van de dienst waar de behandelende arts werkt aangezien deze eventueel in het kader van stafvergaderingen of vervangingen zou kunnen vertrouwd geraakt zijn met de patiënt. Deze artsen - die hij beschouwt als "verwant" aan de patiënt - leveren volgens deze vrederechter op dat ogenblik een gelegenheidsattest af daar zij niet in volle professionele en intellectuele onafhankelijkheid kunnen oordelen.
Dit betekent dat voor elke gedwongen opneming een andere arts moet worden gevonden die bereid is de patiënt te onderzoeken en desgevallend de omstandige geneeskundige verklaring op te stellen.
De psychiater vraagt of de behandelende arts dan zo maar kan verzuimen aan de plicht om dringende hulp te verlenen aan een persoon in nood.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergaderingen van 16 juni 2001 en 18 augustus 2001 besprak de Nationale Raad de vraag of een behandelende geneesheer geneeskundige verslagen over zijn patiënten mag afleveren in uitvoering van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.

Artikel 58 van de Code van geneeskundige plichtenleer vermeldt onder g) die verslagen bij de binnen uitdrukkelijk vastgelegde perken geldende wettelijke uitzonderingen op het beroepsgeheim. Hieruit kan worden afgeleid dat behandelaars dergelijke verklaringen mogen afleveren daar het om een uitzondering gaat. Van alle artsen zijn de behandelaars trouwens best geplaatst om het op straffe van niet-ontvankelijkheid van de vordering (artikel 5, §2, alinea 2 van de wet) vereiste omstandig geneeskundig verslag op te stellen dat aan alle wettelijke voorwaarden voldoet (artikel 5, §2, alinea 1 van de wet).

Om "te vermijden dat er welkdanige druk wordt uitgeoefend om een persoon te laten opnemen" (Verslag Commissie voor de Justitie, p. 36) heeft de wetgever voorzien dat dit verslag niet mag opgesteld worden "door een geneesheer die een bloed- of aanverwant is van de zieke of van de verzoeker of op enigerlei wijze verbonden is aan de psychiatrische dienst waar de zieke zich bevindt (artikel 5, §2, alinea 2 van de wet). De behandelaars worden door de wetgever niet uitgesloten.

Daarnaast geldt de algemene deontologische regel dat elke arts bij het opstellen van een verklaring objectief dient te zijn d.w.z. professioneel en intellectueel onafhankelijk zonder emotionele betrokkenheid, vooringenomenheid of partijdigheid. Sommigen menen dat een dergelijke ingesteldheid in een relatie tussen behandelaar en psychiatrische patiënt niet kan en elke behandelaar de facto geen geneeskundige verklaring in het kader van de procedure tot gedwongen observatie zou kunnen afleveren.

Vanuit ethisch oogpunt kan worden gezegd dat het belang van de patiënt de eerste betrachting van elke arts hoort te zijn. Deze verplichting geldt des te meer wanneer de patiënt niet meer wordt geacht in staat te zijn tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in het vlak van zijn gezondheid.

Wanneer een behandelaar op grond van objectieve criteria tot het besluit komt dat zijn patiënt geestesziek is en zijn gezondheid en veiligheid ernstig in gevaar brengt en/of een ernstige bedreiging vormt voor andermans leven en integriteit en dit bij gebreke van enige andere geschikte behandeling dient hij zijn verantwoordelijkheid te nemen. Hij zal, eventueel in overleg met een terzake deskundige en ervaren collega, nagaan of het treffen van beschermingsmaatregelen tot een oplossing van de problematiek kan leiden en zal, zo ja, uitzoeken welke procedure (gewone of spoedprocedure) aangewezen is en op welke wijze deze best gevoerd wordt om het beoogde resultaat te bereiken.

In deze is het onder meer belangrijk uit te maken of de behandelaar het omstandig geneeskundig verslag zal opstellen. Niettegenstaande behandelaars het best geplaatst zijn voor het uitschrijven van dit verslag kunnen zij goede redenen hebben om daarvan af te zien. Dit ontslaat hen echter niet van hun plicht ervoor te zorgen dat de vereiste geneeskundige verklaring afgeleverd wordt wanneer zij oordelen dat beschermingsmaatregelen noodzakelijk zijn om groter onheil te voorkomen. Zij kunnen immers niet om persoonlijke redenen het belang van hun patiënt en de eventuele belangen van de gemeenschap veronachtzamen. Zo kunnen zij een beroep doen op derden voor de beoordeling van de situatie en het eventueel opstellen van het omstandig geneeskundig verslag. In de ambulante praktijk is het echter niet altijd gemakkelijk een collega te vinden die de materiële mogelijkheid kan creëren de patiënt te onderzoeken daar deze patiënten geneigd zijn zich aan elk onderzoek door derden te onttrekken. In dergelijke omstandigheden zijn de behandelaars soms verplicht toch het omstandig verslag te schrijven ook al hadden zij in eerste instantie goede redenen om dat niet te doen.

Belangrijk in deze specifieke arts-patiëntrelatie is dat de behandelaar voor zover dit mogelijk en verantwoord is de eventualiteit van een gedwongen opneming met de patiënt bespreekt. Zo kan hij meedelen dat hij zich moreel verplicht voelt om een omstandig geneeskundig verslag op te stellen dat als bijlage van een verzoekschrift zal overgemaakt worden aan de vrederechter die, na de patiënt te hebben gehoord, zal beslissen over de voorgestelde gedwongen observatie. Eventueel kan de behandelaar, zo hij dit haalbaar acht, aan de patiënt voorstellen een second opinion van een andere arts in te winnen zodat aan een buitenstaander het al dan niet opstellen van een omstandig geneeskundig verslag overgelaten wordt.

Het is niet gunstig voor de verdere vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt wanneer een met de medewerking van de behandelaar ingediend verzoekschrift, afgewezen wordt. Bij de spoedprocedure wordt het verzoekschrift van een belanghebbende welk vergezeld moet zijn van een omstandig geneeskundig verslag beoordeeld door de procureur des Konings die o.m. aandacht zal schenken aan de motivering van de dringendheid. In dit verband moet worden vermeld dat de procureur des Konings ook ambtshalve kan optreden na het schriftelijk advies van een door hem aangewezen geneesheer. Dit gebeurt bij hoogdringendheid frequent. Het doet zich ook voor dat de behandelaar zich beroept op de noodtoestand om telefonisch informatie door te geven aan de procureur des Konings en geen omstandig geneeskundig verslag opstelt. Bij de gewone procedure wordt het verzoekschrift met het omstandig geneeskundig verslag beoordeeld door de vrederechter die bij gemotiveerd vonnis zijn beslissing kenbaar maakt. Bij afwijzing van het verzoekschrift verwijst de vrederechter soms naar de gebrekkige inhoud van het omstandig geneeskundig verslag en/of naar de kwalificaties van de steller.

Behandelaars dienen dan ook bij het opstellen van het omstandig geneeskundig verslag de nodige bedachtzaamheid, zorgvuldigheid en vooruitziendheid aan de dag te leggen. Vooreerst moet de indicatie voor gedwongen observatie vanuit medisch oogpunt op een onbetwistbare wijze vaststaan en op onweerlegbare vaststellingen berusten die in het omstandig verslag moeten weergegeven worden. Vervolgens dienen de wettelijke vereisten van een omstandig geneeskundig verslag strikt nageleefd te worden. In dit verband moet worden vermeld dat de steller van het verslag onder meer moet aantonen dat het om een geesteszieke gaat en dat bv. een diagnose als toxicomanie in dat vlak niet volstaat. Ten slotte dient de steller van het verslag rekening te houden met de rechtspraak. Zo zijn er wettelijke bepalingen die niet door alle vrederechters op dezelfde wijze geïnterpreteerd worden als bv. de draagwijdte van "op enigerlei wijze verbonden zijn aan de dienst waar de zieke zich bevindt" en zo zijn er vredegerechten waar men het ongepast vindt dat behandelaars het omstandig geneeskundig verslag opstellen.

Om te voorkomen dat verzoekschriften afgewezen worden is het aan te raden dat de behandelaars, alvorens over te gaan tot het opstellen van een omstandig geneeskundig verslag, de nodige informatie inwinnen over de interpretatie van de wet die tot de eigenheid van de rechtbank behoort. Van psychiaters mag worden verwacht dat zij door hun onderlinge contacten en ahun LOK-vergaderingen deze kennis kunnen verwerven. Artsen die slechts occasioneel voor deze opdracht worden geplaatst doen er goed aan met een collega, die ervaring heeft in dat vlak, ook betreffende dit aspect van het omstandig geneeskundig verslag te overleggen. Wanneer er geen sprake is van hoogdringendheid laat de tijd dit overleg meestal toe.

Het getuigt van weinig vooruitziendheid en het dient het belang van de patiënt zeker niet als behandelaars een omstandige geneeskundige verklaring opstellen wanneer van tevoren vaststaat dat het verzoek tot gedwongen observatie zal afgewezen worden op grond van de kwalificaties van de steller van het verslag. De behandelaar dient in dat geval een pragmatische oplossing te bedenken die de belangen van de patiënt en zijn omgeving maximaal dient. Zo zou het bv. niet verantwoord zijn bewust op een escalatie van de situatie te wachten tot de voorwaarden voor een spoedprocedure vervuld zijn waarbij niet langer de vrederechter maar de procureur des Konings bevoegd is. Zolang er geen hoogdringendheid is beschikt de behandelaar over enige tijd die hem mogelijks toelaat een opname op vrijwillige basis te realiseren of een second opinion in te winnen bij een arts die met de behandelaar geen bindingen heeft, al dient de patiënt met deze voorstellen wel akkoord te gaan.

Het is de vraag of een vrederechter de omstandige geneeskundige verklaring van de behandelaar als ongepast zal afwijzen wanneer deze aan alle hoger uiteengezette vereisten voldoet en aangetoond wordt dat de mening van een buitenstaander niet kon ingewonnen worden door een gebrek aan medewerking van de te beschermen persoon.

Op grond van artikel 30 van de wet heeft de indiener van het verzoekschrift de mogelijkheid om als betrokken partij hoger beroep in te stellen tegen het vonnis van de vrederechter. De wet voorziet echter dat de rechtbank van eerste aanleg drie maanden tijd heeft voor het wijzen van een definitief vonnis.

Een provinciale raad stelt de vraag of een ziekenhuisarts, die een patiënt heeft behandeld die dringend van een rusthuis naar een ziekenhuis werd overgebracht, aan de voorlopige bewindvoerder van deze patiënt een attest mag afleveren waaruit blijkt dat betrokken patiënt in een staat van dehydratatie en ondervoeding in het ziekenhuis zou zijn aangekomen, met de bedoeling de voorlopige bewindvoerder in staat te stellen gebeurlijk een gerechtelijke procedure aan te spannen waarbij het rusthuis hiervoor verantwoordelijk zou worden gesteld.

Advies van de Nationale Raad :

Krachtens artikel 488bis-F van het Burgerlijk Wetboek mag de voorlopige bewindvoerder de beschermde persoon enkel in rechtsprocedure als eiser vertegenwoordigen mits bijzondere toelating van de vrederechter, behalve in vier gevallen die hier niets terzake doen. De voorlopige bewindvoerder die een aansprakelijkheidsvordering wil instellen op grond van de lichamelijke of geestelijke toestand waarin de beschermde persoon zich bevindt, moet kunnen bewijzen dat hij daartoe door de vrederechter werd gemachtigd.

Voor zover deze bijzondere machtiging wordt aangetoond dient de voorlopige bewindvoerder beschouwd als optredend in de plaats van de beschermde persoon althans wat het beheer van de goederen betreft. Onder goederenbeheer valt het vorderingsrecht op schadevergoeding. In dit kader heeft de geneesheer bij toepassing van artikel 67 van de Code van geneeskundige plichtenleer het recht maar zonder daartoe verplicht te zijn aan de voorlopige bewindvoerder die hem erom verzoekt een getuigschrift betreffende de gezondheidstoestand van de beschermde persoon te overhandigen. De geneesheer beslist over de inhoud van dit attest en kan desgevallend weigeren het af te leveren. Bij zijn beslissing zal hij zich laten leiden door het belang van de patiënt en het beroepsgeheim.

In dit verband dient te worden opgemerkt dat overeenkomstig de leer van het Hof van Cassatie "het beroepsgeheim waartoe artikel 458 van het Strafwetboek onder meer de geneesheren, heelkundigen en andere gezondheidsverzorgers verplicht de bescherming beoogt van de patiënt; dat het daarin besloten liggende verbod om, behoudens rechtvaardigingsgrond, feiten bekend te maken die aanleiding kunnen geven tot strafrechtelijke vervolgingen ten laste van de patiënt, niet kan worden uitgebreid tot feiten waarvan de patiënt het slachtoffer zou zijn." (Cass. 9 februari 1988, nr. 346, Arresten van het Hof van Cassatie, 1987-1988, 720).

Dit advies wordt ter informatie overgemaakt aan de Vereniging van Vrederechters.

Behandelend arts en het sluiten van een landverzekerings-overeenkomst

Een provinciale raad stuurt de Nationale Raad de briefwisseling door die hij voerde met een arts die deontologische bezwaren heeft tegen een document dat hij met het oog op het bekomen van een levensverzekering aan een patiënte dient te overhandigen. De verzekeringsmaatschappij wenst dat een door haar opgestelde vragenlijst betreffende psychische stoornissen zou worden ingevuld door de behandelende arts en tevens verzoekt zij de keurend arts van de kandidaat-verzekerde dringend de inhoud van deze vragenlijst niet bekend te maken aan de kandidaat die deze moet terugbezorgen aan een (niet bij naam genoemde) adviserend arts levensverzekeringen van de verzekeringsmaatschappij.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad herinnert u aan zijn advies van 16 november 1996 volgens hetwelk het wenselijk is dat de behandelende arts zich niet met deze opdracht zou belasten (punt 3.1. van het advies gepubliceerd in het Tijdschrift nr. 74, p. 25 en vlg.). Indien de behandelende arts de opdracht aanvaardt, mag hij geen enkele inlichting doorgeven zonder het akkoord van de welingelichte kandidaat, waardoor hij niet beantwoordt aan de door de opdrachtgever gegeven richtlijnen.

Een provinciale raad stuurt de Nationale Raad een brief door van een arts die vraagt of de administratieve kosten die het opstellen van medische attesten en verslagen met zich brengt niet kunnen worden doorgerekend aan de aanvragende instantie, in casu de mutualiteiten en de verzekeringsmaatschappijen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 19 augustus 2000 de brief van dr. X betreffende het aanrekenen van administratieve onkosten aan de instantie die getuigschriften en verslagen vraagt bestemd voor sociale voorzieningen of voor de terugbetaling van medicatie.

Naar zijn weten bestaan er noch wettelijke basis noch deontologische richtlijnen om deze onkosten in rekening te brengen aan de verzekeringsinstelling.
De artikels 58 en 102 van de Code van geneeskundige plichtenleer kunnen niet in die zin geïnterpreteerd worden.
De Nationale Raad is zich wel bewust van deze steeds toenemende aanvraag en van de werklast die eruit voortvloeit voor de arts, maar wijst erop dat de arts verplicht is dit te aanvaarden om zijn patiënt te verzekeren van de beste zorg die zijn gezondheidstoestand vergt.

Bij het codenummer 109012 ("advies") van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen wordt bepaald dat het slaat op het opmaken en ondertekenen, buiten welk onderzoek van de zieke ook, van getuigschriften, farmaceutische voorschriftbriefjes en allerlei bescheiden. Dit honorarium voor advies mag nooit samengevoegd worden met dat voor raadpleging of bezoek.

De interpretatieregel 200-5 heeft nader bepaald dat de verzekerde bij het opmaken van het bescheid aanwezig moet zijn; er werd ook aan toegevoegd dat vragen om inlichtingen vanwege de adviserend geneesheer daarin niet bedoeld zijn en dat geen verzekeringsvergoeding mag verleend worden aan de behandelende arts die ze verstrekt.

Een wijziging van de nomenclatuur die aan uw opmerkingen zou tegemoetkomen behoort tot de bevoegdheid van de ad-hocdiensten van het Riziv (Dienst voor Geneeskundige Verzorging en Technische Raad) waar het probleem kan aangekaart worden door de beroepsverenigingen.

Hospitalisatieverzekering – Geneeskundig getuigschrift

Een provinciale raad stuurt een brief door van een arts die vraagt welke houding hij dient aan te nemen bij het invullen van een medisch attest voor een hospitalisatieverzekering aangeboden door een ziekenfonds : ofwel liegen, ofwel het attest eerlijk invullen, ofwel niets invullen. In beide laatste gevallen heeft dit tot gevolg dat de patiënt niet vergoed wordt.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 19 februari 2000 uw brief van 9 december 1999 betreffende het invullen van een medisch attest van de X-verzekeringen.

De Nationale Raad is van mening dat dit medisch attest betreffende een aanvullende hospitalisatieverzekering mag ingevuld worden en aan de patiënt overhandigd worden. Inderdaad, in de huidige wetgeving is de verwerking van persoonsgegevens betreffende de gezondheid door de verzekeraar niet verboden wanneer de betrokkene schriftelijk toegestemd heeft voor een dergelijke verwerking, met dien verstande dat deze toestemming te allen tijde door de betrokkene kan worden ingetrokken. De medische gegevens dienen aan de verzekerde overhandigd te worden ter attentie van zijn verzekeraar, nadat hij volledig ingelicht werd over de gevolgen van de mededeling van zijn medische gegevens aan de verzekeraar.