Resultaten
Resultaten
Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg – Deontologische knelpunten en bekommernissen
De nationale raad bestudeerde uitvoerig de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (Kwaliteitswet).
Op 11 december 2021 deelde hij aan de minister van Volksgezondheid enkele belangrijke deontologische bekommernissen mee betreffende de artikelen van de Kwaliteitswet die op 1 januari 2022 vervroegd in werking zouden treden.
De integrale analyse van de Kwaliteitswet werd afgerond. De nationale raad stelt deze studie ter beschikking als toelichtend werkdocument voor alle betrokkenen in de gezondheidszorg (cf. document als bijlage).
Advies van de nationale raad :
De nationale raad van de Orde der artsen vernam de goedkeuring door de ministerraad van het ontwerp van koninklijk besluit houdende vaststelling van een datum van inwerkingtreding voor een aantal artikelen van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg.
Binnen de nationale raad is een commissie opgericht die een grondige studie uitvoert van de kwaliteitswet vanuit deontologisch, juridisch[1] en medisch oogpunt. Deze analysetekst zal in de komende weken worden afgerond en verspreid als informatiedocument voor de artsen. Daarnaast is de nationale raad ervan overtuigd dat deze uitgebreide studie ook een bijdrage kan leveren als werkdocument bij het opstellen van de vele koninklijke besluiten ter uitvoering van de Kwaliteitswet en als werkdocument voor overleg tussen verschillende gezondheidszorgberoepen.
De Kwaliteitswet vertrouwt de Orde der artsen enkele nieuwe bevoegdheden toe en biedt ook voor de Orde der artsen een bijkomend instrument ter beoordeling van het handelen van de artsen.
De nationale raad betreurt dat de Kwaliteitswet wordt beschouwd als een lex specialis. Rekening houdend met de algemene formulering van de kwaliteitsvereisten, van toepassing op alle gezondheidszorgbeoefenaars, is het volgens de nationale raad meer aangewezen de wet te beschouwen als een lex generalis, die in latere wetgeving en voor specifieke aspecten kan worden gedetailleerd in bijzondere regelgeving.
In afwachting van de gehele inwerkingtreding en uitvoering van de Kwaliteitswet wenst de nationale raad u reeds in kennis te stellen van enkele belangrijke deontologische bekommernissen betreffende de artikelen van de Kwaliteitswet die mogelijk op 1 januari 2022 vervroegd in werking treden.
U vindt hieronder de knelpunten met toelichting wat betreft het hoofdstuk 2 Definities en toepassingsgebied (artt. 2-3) en wat betreft het hoofdstuk 3 Vereisten inzake kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, afdeling 1 - Diagnostische en therapeutische vrijheid (artt. 4-7), afdeling 2 - Bekwaamheid en visum (artt. 8-11), afdeling 3 - Karakterisatie (artt. 12-13), afdeling 4 - Omkadering (art. 14), afdeling 5 - Anxiolyse en anesthesie (artt. 15-16), afdeling 6 - Continuïteit (artt. 17-20), afdeling 8 - Voorschrift (artt. 27-30) en afdeling 11 - Patiëntendossier (artt. 33-35).
De nationale raad is bereid tot verder overleg met het oog op de inwerkingtreding en uitvoering van de Kwaliteitswet en stelt zijn expertise ter beschikking, in het belang van de kwaliteitsvolle zorg voor de patiënt.
Knelpunten en deontologische bekommernissen van de Orde der artsen
Betreft : wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (Kwaliteitswet), artikelen die mogelijk vervroegd in werking treden op 1 januari 2022.
Hoofdstuk 2 Definities en toepassingsgebied (artt. 2-3)
De nationale raad van de Orde der artsen is algemeen van oordeel dat de begripsomschrijving en de definities in de Kwaliteitswet voor verwarring kunnen zorgen bij het artsenkorps.
De definiëring van het begrip “risicovolle verstrekking” wordt onvoldoende uitgewerkt en is te beperkend. Er bestaan tal van andere verstrekkingen die vanuit medisch oogpunt als “risicovol” worden beschouwd, maar evenwel niet zullen worden gekwalificeerd als een “risicovolle verstrekking” overeenkomstig de definiëring van de Kwaliteitswet.
Een duidelijke definiëring van de verschillende vormen van anesthesie, in overleg met de bevoegde beroepsinstanties van artsen-specialisten in de anesthesie en reanimatie, is sterk aangewezen.
Ten slotte kan worden opgemerkt dat de Kwaliteitswet in grote mate aandacht heeft voor gezondheidszorgbeoefenaars die verstrekkingen uitvoeren onder anesthesie. Deze bijzondere aandacht mag evenwel niet leiden tot de stigmatisering van deze groep. Het is vreemd dat een Kwaliteitswet met een heel ruim toepassingsgebied en vele algemene kwaliteitsvereisten, een volledig hoofdstuk wijdt aan gezondheidszorgbeoefenaars die verstrekkingen uitvoeren onder anesthesie. De nationale raad is daarom van oordeel dat afdeling – Anesthesie en anxiolyse veeleer thuishoort in een nader uit te werken koninklijk besluit, in overleg met de bevoegde beroepsinstanties van artsen-specialisten in de anesthesie en de reanimatie.
Hoofdstuk 3 Vereisten inzake kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, afdeling 1 - Diagnostische en therapeutische vrijheid (artt. 4-7)
Het is positief dat bepaalde deontologische grenzen aan de diagnostische en therapeutische vrijheid via de Kwaliteitswet wettelijk worden verankerd. Zoals blijkt uit de reeds bestaande wetgeving en artikel 7 van de Code van medische deontologie, is de diagnostische en therapeutische vrijheid een gebonden, geconditioneerde vrijheid.
Voor de nationale raad zijn echter de in artikel 4 van de Kwaliteitswet genoemde criteria waardoor de gezondheidszorgbeoefenaar zich moet laten leiden, nl. relevante wetenschappelijke gegevens, zijn expertise en de voorkeuren van de patiënt niet geheel duidelijk.
De Code van medische deontologie bepaalt in de commentaar van artikel 7 dat niet de voorkeuren van de patiënt maar eerder het belang van de patiënt primeert. Vanuit deontologisch oogpunt houdt de arts rekening met de autonomie van de patiënt en wordt niet enkel de gezondheidstoestand van de patiënt in acht genomen, maar ook diens persoonlijke situatie, behoeften en voorkeuren. De Code van medische deontologie is in dit opzicht ruimer dan de Kwaliteitswet.
Hoofdstuk 3, afdeling 2 - Bekwaamheid en visum (artt. 8-11)
De nationale raad merkt in de eerste plaats op dat een duidelijk afgelijnde definitie van het begrip ‘bekwaamheid’ ontbreekt. Deze lacune kan een enorme weerslag hebben op de beroepsuitoefening van de gezondheidszorgbeoefenaars en tevens zware gevolgen teweegbrengen, bijvoorbeeld het intrekken of schorsen van hun visum.
De nationale raad vreest dat deze maatstaf aanleiding dreigt te geven tot arbitraire beoordelingen wat betreft de zorgkwaliteit. De nationale raad pleit voor een beoordeling door ‘peers’. Deze is slechts beperkt voorzien in artikel 41 van de Kwaliteitswet wat betreft de risicovolle verstrekkingen. Het is daarenboven nog geheel onduidelijk hoe deze bepaling in de praktijk zal worden ingevuld.
De memorie van toelichting bij de Kwaliteitswet koppelt dit begrip aan het criterium van de ‘goede huisvader’ maar de nationale raad merkt op dat dit gegeven reeds vroeger bestond en geen wettelijke verankering in de Kwaliteitswet behoefde.
Het begrip ‘bekwaamheid’ mag niet worden verward met het begrip ‘bevoegdheid’. De bevoegdheid is de wettelijk afgebakende machtiging om bepaalde handelingen te mogen stellen. De arts kan wettelijk bevoegd zijn om een bepaalde medische handeling te stellen, zonder hiervoor bekwaam te zijn. Ook omgekeerd kan het zijn dat een gezondheidszorgbeoefenaar de bekwaamheid bezit om een handeling uit te voeren zonder hiervoor bevoegd te zijn.
In het bijzonder dient ook aandacht te worden besteed aan het onderscheid tussen “bekwaamheid’ en ‘bevoegdheid’ in de Franstalige teksten, waar ‘compétence’ voor beide begrippen wordt gebruikt.
Verder is de nationale raad van mening dat het begrip ‘bekwaamheid’ nauw samenhangt met de continue professionele ontwikkeling en de permanente bijscholing waartoe de arts verplicht is (fitness to practise). In de artikelen 3 en 4 van de Code van medische deontologie en de commentaar op deze artikelen hamert de nationale raad op deze verplichting die essentieel is voor de zorgkwaliteit en de patiëntveiligheid. De nationale raad dringt erop aan deze kwaliteitsvereiste expliciet voor alle gezondheidszorgbeoefenaars op te nemen bij de uitvoering van de Kwaliteitswet.
Ten slotte blijkt uit de memorie van toelichting dat het portfolio een bijkomende verplichting is voor de gezondheidszorgbeoefenaar, naast het reeds bestaande systeem van accreditering. De nationale raad vraagt de concrete inhoud van deze bijkomende verplichting uit te klaren.
Met het oog op de rechtszekerheid van de gezondheidszorgbeoefenaar is het van belang dat algemene, vage begrippen worden vermeden of duidelijker worden uitgelegd. De Orde der artsen is bereid mee te werken aan duidelijke begripsomschrijvingen.
Hoofdstuk 3, afdeling 3 - Karakterisatie (artt. 12-13)
De nationale raad onderstreept dat een grondige anamnese van de patiënt voor de arts de hoeksteen uitmaakt van de deontologische houding voor een kwaliteitsvolle geneeskunde.
De nationale raad van de Orde der artsen is van mening dat de karakterisatie op zich altijd pertinent zal zijn, zelfs indien de arts gezondheidszorg verstrekt waaraan weinig risico’s zijn verbonden. Een weinig risicovolle gezondheidszorgverstrekking kan in bepaalde gevallen toch risicovol worden, omwille van de gezondheidstoestand van de patiënt. Weinig of veel risico’s kan niet het criterium zijn. Daarnaast is het niet evident voor artsen om vooraf altijd de risico’s precies te kunnen inschatten.
De nationale raad is dan ook van oordeel dat het begrip ‘pertinente’ karakterisatie beter dient te worden omschreven, ook met het oog op een beoordeling van deze verplichting die niet arbitrair kan worden uitgevoerd.
Hoofdstuk 3, afdeling 4 - Omkadering (art. 14)
De nationale is verheugd dat dit deontologische principe, bepaald in artikel 8 van de Code van medische deontologie, nu ook wettelijk is verankerd. Toch blijven er onduidelijkheden en juridische onzekerheden. Zo interfereert de omkadering waartoe de gezondheidszorgbeoefenaar, bijvoorbeeld een ziekenhuisarts, gehouden is en waarvoor hij verantwoordelijk is met deze die door de instellingen wordt georganiseerd. In hoeverre geldt deze verregaande verplichting voor een ziekenhuisarts? De nationale raad pleit voor een interpretatie die strookt met de algemene zorgvuldigheidsnorm. Dit zou betekenen dat hij niet alle voorschriften zoals vastgelegd door de erkenningsnormen dient te controleren, maar enkel dient te handelen als een zorgvuldig arts die nagaat of de zorg veilig en kwalitatief kan worden verstrekt. De arts met een privépraktijk draagt echter wel alle verantwoordelijkheden inzake omkadering zoals toegelicht door de memorie van toelichting.
Verder merkt de nationale raad opnieuw op dat ook hier een heel ruim en vaag begrip wordt gehanteerd. Uit de memorie van toelichting zou kunnen worden afgeleid dat administratief personeel niet onder het toepassingsgebied valt van het begrip ‘omkadering’. De commentaar bij artikel 8 van de Code van medische deontologie stelt evenwel dat ‘de arts zich omringt met bekwame medewerkers die aandacht besteden aan hun continue opleiding en op de hoogte zijn van hun beroepsverplichtingen, onder meer op het vlak van de eerbiediging van het beroepsgeheim’. In die zin is de medische deontologie ruimer, omdat zij betrekking heeft op zowel administratief als medisch personeel.
Hoofdstuk 3, afdeling 5 - Anxiolyse en anesthesie (artt. 15-16)
De nationale raad verwijst naar zijn hoger bij de artikelen 2 en 3 van de Kwaliteitswet aangehaalde aanbevelingen. Naast de stigmatisering die kan ontstaan door de gedetailleerde kwaliteitsvereisten specifiek voor gezondheidszorgbeoefenaars die verstrekkingen uitvoeren onder anesthesie, zorgt dit hoofdstuk voor verwarring bij het artsenkorps.
De commissie ‘Kwaliteitswet’ van de nationale raad raadpleegde specialisten in de materie en kwam tot de bevinding dat ook in deze afdeling van de Kwaliteitswet nog begrippen ontbreken of dienen te worden gedefinieerd, bijvoorbeeld ‘diepe sedatie’.
Algemeen is de nationale raad de mening toegedaan dat de inwerkingtreding van deze bepalingen betreffende anxiolyse en anesthesie voorafgaand grondig dient te worden overlegd met de betrokken organisaties, onder meer de Belgische beroepsvereniging van artsen specialisten in de anesthesie en de reanimatie, de Society for anesthesia and resuscitation of Belgium en de Belgian Society of Intensive Care Medicine. Deze verenigingen hebben reeds een aanzienlijk aantal richtlijnen opgesteld, waaronder de Belgian standards for patient safety in anesthesia om de veiligheid en de kwaliteit bij de toepassing van anesthesie te optimaliseren en te garanderen.
Hoofdstuk 3, afdeling 6 - Continuïteit (artt. 17-20)
De nationale raad wijst erop dat het vage begrip ‘bekwaamheid’ ook binnen de verplichting tot het garanderen van de zorgcontinuïteit een essentiële rol speelt.
De Kwaliteitswet, in tegenstelling tot de WUG, vermeldt niet dat de zorgcontinuïteit moet worden gegarandeerd door ‘een beoefenaar met dezelfde bijzondere beroepstitel’, maar door ‘een beoefenaar die behoort tot hetzelfde gezondheidszorgberoep en beschikt over dezelfde bekwaamheid’. De opstellers bevestigen in de memorie van toelichting dat ‘de gezondheidszorgbeoefenaar niet noodzakelijk over dezelfde beroepstitel moet beschikken maar wel over dezelfde bekwaamheid’. Enerzijds maakt deze verruiming of versoepeling het eenvoudiger voor de arts om te voorzien in de continuïteit van de zorg, voornamelijk binnen de weinig voorkomende specialismen. Anderzijds brengt dit een grotere verantwoordelijkheid met zich mee voor de arts. De arts moet zich ervan vergewissen dat de arts die hij aanduidt om de zorgcontinuïteit te verzekeren ‘bekwaam’ is.
Hoewel het artikel 20 van de Kwaliteitswet niet behoort tot deze artikelen die mogelijk vervroegd in werking treden op 1 januari 2022, licht de nationale raad u erover in dat hij de nieuwe bevoegdheid met betrekking tot het bewaren van de patiëntendossiers van de artsen die niet meer bij machte zijn de continuïteit van de zorg te verzekeren, voorbereidt.
De nationale raad denkt na over een haalbaar cascadesysteem voor het doorgeven van de patiëntendossiers, met de focus op een regeling voor een dossieroverdracht naar een arts met dezelfde beroepstitel en zoniet zal de nationale raad instaan voor de bewaring.
Recent ontwikkelde de Orde der artsen, op verzoek van vele artsen, een beveiligde en AVG-conforme wachtwoordkluis waardoor de toegang tot de patiëntendossiers gegarandeerd blijft zelfs wanneer een arts daar niet meer toe in staat is.
Hoofdstuk 3, afdeling 8 - Voorschrift (artt. 27-30)
De nationale raad staat achter het nieuwe concept van het groepsvoorschrift, dat de kwaliteit van de zorg ten goede kan komen.
De praktische toepassing van dit begrip dient echter nog te worden geconcretiseerd in het kader van de samenwerkingsverbanden. En ook de verantwoordelijkheden van de erin betrokken beroepsbeoefenaars dienen te worden afgelijnd.
Ten slotte mag het groepsvoorschrift geen afbreuk doen aan de vrije keuze van de patiënt.
Hoofdstuk 3, afdeling 11 - Patiëntendossier (artt. 33-35)
De nationale raad betreurt dat de Kwaliteitswet niet de verdienste heeft om de gefragmenteerde regelgeving met betrekking tot het patiëntendossier te uniformiseren. Ook dient te worden nagegaan of mogelijke lacunes, zoals bijvoorbeeld de vaccinatiestatus van de patiënt, in de opsomming in artikel 33 nog kunnen worden opgevuld.
Verder is de nationale raad van mening dat het artikel 33, 15°, van de Kwaliteitswet dat enkel geneesmiddelen met betrekking tot een operatie vermeldt, onvolledig is. Wat met andere medicatie, in het bijzonder met verslavingsgevoelige medicatie? De nationale raad onderstreept het belang en de aandacht voor de problematiek van de toxicomanie.
Verder is het volgens de nationale raad raadzaam alle ‘verwikkelingen’ (artikel 33, 16°, Kwaliteitswet) in het patiëntendossier op te nemen, ook deze die geen aanleiding hebben gegeven tot een bijkomende behandeling. De nationale raad pleit voor een transparante communicatie betreffende alle relevante incidenten die de patiënt overkomen en verwijst in dit verband naar zijn recent advies ‘Ondersteuning van het “raamwerk open disclosure” van het Vlaams Patiëntenplatform’ (a168023) van 20 november 2021.
De nationale raad onderstreept het belang van de beveiligde bewaring van elektronisch verwerkte gegevens die door het beroepsgeheim worden gedekt. Het risico op lekken of oneigenlijke toegang tot de gegevens dient te worden vermeden. Bij de vernietiging van het dossier dient de vertrouwelijkheid van de dossierinhoud te worden gewaarborgd.
Ten slotte, moedigt de nationale raad alle betrokkenen aan om na te denken over het ideaalbeeld bestaande uit één elektronisch dossier in de cloud, goed beveiligd en opgesteld in één uniforme software voor alle lijnen.
[1] De nationale raad onderschrijft in grote mate de studie gepubliceerd in Vansweevelt, T., et al., De Kwaliteitswet, Reeks Gezondheidsrecht 23, Brussel, Intersentia, 2020.
Zorgovereenkomst tussen arts-patiënt over het gebruik van opioïden bij chronische pijn
ZORGOVEREENKOMST TUSSEN ARTS-PATIENT
OVER HET GEBRUIK VAN OPIOÏDEN BIJ CHRONISCHE PIJN
Deze zorgovereenkomst richt zich op het veilige en correcte gebruik van opioïden door chronische pijnpatiënten. Ze legt bindende afspraken vast tussen de patiënt en de arts(en). Artsen die opioïden voorschrijven kunnen deze zorgovereenkomst aan hun patiënten aanbieden.
Abstract
Deze Zorgovereenkomst richt zich op het veilige en correcte gebruik van opioïden door chronische pijnpatiënten. Ze legt bindende afspraken vast tussen de patiënt en de arts(en).
Een behandeling met opioïden kan enkel voor een noodzakelijke beperkte duur, nadat andere behandelingsalternatieven werden afgewogen. Opioïden kunnen talrijke ongewenste effecten teweegbrengen waaronder afhankelijkheid, tolerantie, slaperigheid, ... Deze vereisen een zorgvuldige begeleiding. Elk van de partijen dient zijn verantwoordelijkheid op te nemen en de nodige gegevens te delen.
De patiënt verbindt zich wat deze pijnbehandeling betreft tot de zorg van de in de overeenkomst betrokken arts(en). Hij koopt zelf enkel voor zichzelf de voorgeschreven medicatie en neemt deze in de voorgeschreven dosis en frequentie.
Bij het niet-naleven van de overeenkomst wordt de behandeling stopgezet, met respect voor de zorgcontinuïteit.
Deze overeenkomst heeft tot doel:
De patiënt te informeren over de voordelen, nadelen en risico's van het gebruik van opioïden[1];
- Een veilig gebruik van opioïden te garanderen met het oog op de bestrijding van chronische pijn[2] bij de patiënt;
Afspraken te maken tussen de patiënt en de hierna vermelde zorgverleners;
- De patiënt duidelijk te maken dat het niet-naleven van een afspraak zonder geldige reden leidt tot het stopzetten van de zorgovereenkomst.
Deze overeenkomst wordt gesloten tussen:
De patiënt
Voornaam en familienaam ...............................................................................................................................
INSZ-nummer .........................................................................................................................................................
Adres ....................................................................................................................................................................
E-mailadres....................................................................................................................................................
Tel. ..................................................................................................................................................................
De behandelende arts / de arts die de behandeling met opioïden start
Voornaam en familienaam ................................................................................................................................
RIZIV-nummer ................................................................................................................................................
Adres ..........................................................................................................................................................................
E-mailadres ...................................................................................................................................................
Tel. ..................................................................................................................................................................
De huisarts (enkel invullen als de huisarts niet de behandelend arts is)
Voornaam en familienaam ............................................................................................................................
RIZIV-nummer .................................................................................................................................................
Adres ...........................................................................................................................................................................
E-mailadres ............................................................................................................................................
Tel. ..............................................................................................................................................................................
De contractanten zijn op de hoogte van volgende informatie en komen overeen:
1.- Pijn en pijnbehandeling verschillen van persoon tot persoon. De patiënt lijdt aan chronische pijn. Dit is pijn die langer dan drie maanden aanhoudt. Chronische pijn kan gepaard gaan met slaapstoornissen, gemoedsstoornissen (angst, depressie), duistere gedachten, vermoeidheid, concentratiestoornissen, enz.
Als pijnbehandeling wordt door de arts een behandeling met opioïden voorgesteld. Opioïden zijn een soort pijnstillers met een vergelijkbaar effect van morfine. Zij kunnen soms bepaalde vormen van pijn verlichten, maar niet alle soorten pijn.
Het opvolgen en begeleiden van de patiënt is noodzakelijk voor het welslagen van de behandeling. De voorschrijvende arts zal regelmatig nagaan of de voordelen (nog altijd) opwegen tegen de nadelen van de behandeling met opioïden.
De behandelende arts, de huisarts garanderen een correcte en op wetenschappelijke evidentie gebaseerde begeleiding van de patiënt bij het gebruik en de evaluatie van het gebruik van opioïden.
De betrokken ondertekenende artsen verbinden zich ertoe regelmatig overleg te plegen over de behandeling, in het bijzonder bij de aanpassing van de dosering en het schema van toediening van de medicatie. Zij zorgen ervoor dat deze gegevens ook correct vermeld staan op de medicatievoorschriften.
Bij hun eventuele afwezigheid (bijvoorbeeld door vakantie) voorzien de hierboven genoemde artsen in een collega-vervanger die beschikt over het medisch dossier van de patiënt en over de nodige kennis omtrent het voorschrijven van opioïden.
De patiënt beseft dat de behandeling met opioïden voor een beperkte duur is en enkel zolang als nodig.
2.- Er bestaan mogelijk ook behandelingsalternatieven[3] voor een behandeling met opioïden. De behandelende arts/huisarts heeft deze met de patiënt besproken, evenals de voor- en nadelen ervan.
3.- De behandeling met opioïden kan ongewenste effecten met zich meebrengen, zoals afhankelijkheid en verslaving[4] waardoor het moeilijk kan worden met dit geneesmiddel te stoppen, tolerantie[5] waardoor de patiënt een hogere dosis nodig heeft om hetzelfde resultaat te bereiken, misselijkheid, braken, depressie, slapeloosheid, maar ook slaperigheid, constipatie, verminderde vruchtbaarheid en impotentie, jeuk, zweten, vermoeidheid, ...
Nu een behandeling met opioïden ook slaperigheid kan veroorzaken, beseft de patiënt dat zijn reactievermogen kan worden aangetast. Bijgevolg moet hij de nodige maatregelen nemen wanneer hij overweegt een vervoermiddel te besturen (auto, moto, fiets,...), machines te gebruiken of een activiteit uit te oefenen die een alertheid vereist.
De arts gaat bij het voorschrijven van geneesmiddelen na welke de invloed is op het rijgedrag van elk geneesmiddel afzonderlijk, in combinatie met andere geneesmiddelen of in combinatie met alcohol. De arts licht zijn patiënt in over de mogelijke gevolgen voor het rijgedrag.[6]
De arts die vaststelt dat zijn patiënt, houder van een rijbewijs, niet meer beantwoordt aan de geneeskundige normen van rijgeschiktheid, moet zijn patiënt op de hoogte stellen van de verplichting om zijn rijbewijs binnen de vier werkdagen in te leveren op de dienst rijbewijzen van zijn stad of gemeente.[7] De arts dient hiervan melding te maken in het medisch dossier van de patiënt.
4.- De patiënt beseft dat de kans op ongewenste effecten verhoogt wanneer hij opioïden inneemt en tegelijk alcohol drinkt, of slaapmiddelen of andere kalmerende middelen neemt. Maar ook andere geneesmiddelen met een werking ter hoogte van de hersenen kunnen dergelijk effect hebben.
5.- Met het oog op een optimale behandeling met opioïden en het beperken van de kans op ongewenste effecten, gaat de patiënt volledig akkoord met volgende, bindende afspraken:
- De patiënt zal zijn behandelende arts en zijn huisarts volledig inlichten over alle geneesmiddelen die hij neemt. Indien hij in de toekomst overweegt andere geneesmiddelen te nemen, zal hij dit vooraf met zijn arts overleggen.
- De patiënte zal haar behandelende arts en haar huisarts inlichten over een zwangerschap of plannen om zwanger te geraken.
- De patiënt zal zich tijdens deze behandeling enkel opioïden laten voorschrijven door de arts(en) die deze overeenkomst mee ondertekent(en).
- Het voorschrijven van de opioïden gebeurt telkens bij een fysiek contact tussen de patiënten één van de partijen van deze overeenkomst. Voorschriften kunnen niet telefonisch worden aangevraagd.
- Deze medische voorschriften dienen steeds elektronisch opgesteld te worden.
- De patiënt zal de opioïden altijd bij dezelfde apotheek ophalen.
- De patiënt zal geen opioïden aankopen via een andere weg, bijvoorbeeld het internet.
- De patiënt zal de opioïden enkel voor persoonlijk gebruik aanwenden. Hij zal de opioïden aan niemand anders geven of verkopen, nu dit ernstige schade kan veroorzaken om opioïden zonder medische begeleiding in te nemen.
- De patiënt zal de opioïden gebruiken in de door de arts voorgeschreven dosis en frequentie en gedurende de door de arts voorgestelde periode.
- Op verzoek van de arts zal de patiënt naar de raadplegingen komen om de evolutie in zijn gezondheidstoestand op te volgen.
- Indien de behandelende arts en/of de huisarts de mening is toegedaan dat een psychosociale begeleiding wenselijk is omwille van de langdurigheid van de pijn en/of het gebruik van opioïden zal de patiënt daarvoor openstaan en dit bij voorkeur opvolgen.
- De patiënt zal zijn behandelende arts en zijn huisarts onmiddellijk inlichten zodra hij meer pijn of ernstige ongewenste effecten ervaart.
- De patiënt beseft dat er een risico is op verslaving aan opioïden. Daarom gaat hij akkoord om zich, in zijn belang, regelmatig te laten testen op alcohol- en/of drugsverslaving. De patiënt gaat ermee akkoord dat de behandelende arts of de huisarts het tijdstip bepaalt voor deze testen. Indien deze testen het overmatige gebruik van alcohol en/of geestverruimende stoffen aantonen, kunnen de betrokken arts(en) de overeenkomst beëindigen.
- Met het oog op een zorgvuldige behandeling met beperking van de risico's gaat de patiënt akkoord dat zijn gezondheidsgegevens gedeeld worden tussen de zorgverleners met wie hij een therapeutische relatie heeft. Dit heeft tot gevolg dat de behandelende arts/huisarts en de apotheker medische gezondheidsgegevens over de patiënt verwerken en met elkaar uitwisselen en delen. Met het oog op de behandeling van de patiënt, stemt de patiënt ermee in dat andere artsen en de apothekers waarmee hij een therapeutische relatie aangaat, binnen de grenzen van de finaliteit en de proportionaliteit, kennis kunnen nemen van de zorgovereenkomst.
- Met het oog op een kwaliteitsvolle zorgverlening stemt de patiënt toe in het aanmaken van een Globaal Medisch Dossier en een SUMEHR door zijn (huis)arts. Hij weet dat deze SUMEHR ingezien kan worden door elke arts met wie hij een therapeutische relatie heeft, zoals een huisarts met wacht of een spoedarts. De patiënt stemt eveneens toe in het aanmaken van een Gedeeld Farmaceutisch Dossier door de apotheker.
- De patiënt beseft en aanvaardt dat indien hij één van bovenstaande afspraken niet naleeft of herroept, de arts het recht heeft de behandeling met opioïden, zelfs met onmiddellijke ingang, stop te zetten. De arts zal evenwel voorzien in de continuïteit van de zorg.
- Deze overeenkomst vervalt niet bij vermindering van de dosis en/of afbouw van de behandeling met het opioïden en/of de overschakeling naar een ander opioïde (rotatie).
Deze zorgovereenkomst wordt opgemaakt in zoveel exemplaren als er partijen zijn en elke partij erkent een exemplaar te hebben ontvangen.
Deze zorgovereenkomst gaat in op: …/…/….
De patiënt (handtekening)
Schrijf «gelezen en goedgekeurd»
Datum: ………/………./20….
De behandelende arts (stempel en handtekening) De huisarts (stempel en handtekening)
Schrijf «gelezen en goedgekeurd» Schrijf «gelezen en goedgekeurd»
(indien van toepassing)
Datum: ………/………./20…. Datum: ………/………./20….
[1]Opioïden: een groep van krachtige pijnstillers, die ofwel afgeleid zijn van morfine ofwel (semi)synthetisch vervaardigd zijn. Deze bestaan uit commercieel beschikbare pijnstillers die enkel op voorschrift van de arts en enkel bij de apotheker verkrijgbaar zijn.
[2]Chronische pijn: pijn die langer dan drie maanden aanhoudt.
[3]Behandelingsalternatieven: andere behandelingen die mogelijk zijn om de chronische pijn te stillen.
[4]Verslaving: een voortdurende, dwangmatige drang om een psychoactief middel te gebruiken, met de onmogelijkheid om deze drang onder controle te houden, ondanks de (toekomstige) negatieve gevolgen die het gebruik van deze middelen met zich meebrengt (O’Brien CP e.a., What is in a word? Addiction versus dependence in DSM-V. American Journal of Psychiatry, 163, 764-765).
[5]Tolerantie: de gewenning die in het lichaam ontstaat bij het langdurige gebruik van deze opioïden.
[6] Art. N6, IV, 1.4, bijlagen van het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs.
[7] Art. 46, koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs.
Toxicomanie - Deontologische beginselen
Deze adviestekst van de nationale raad van de Orde der artsen omvat een overzicht van de deontologische beginselen die de arts in aanmerking moet nemen bij de problematiek van toxicomanie.
1. Inleiding
Artsen komen regelmatig in aanraking met de problematiek van toxicomanie. Het onderwerp is eveneens actueel in de medische literatuur .
De opioïdencrisis in de Verenigde Staten en het verhoogde gebruik van opioïden in België(1) moeten de arts ertoe aanzetten de voordelen en de risico's af te wegen bij het voorschrijven van medicatie die tot afhankelijkheid kan leiden.
In volgende adviestekst worden de deontologische principes volgens de Code van medische deontologie 2018 gekoppeld aan het onderwerp van toxicomanie.
2. Algemeen
Toxicomanie wordt gedefinieerd als een dwangmatige fysieke en psychische drang om een of meerdere middelen te gebruiken, ongeacht de schadelijke gevolgen ervan.(2)
Verslaving heeft niet steeds te maken met de hoeveelheid van het middelenmisbruik, noch met de aard ervan.(3)
Dit advies spitst zich toe op de legale middelen, die verkregen worden op voorschrift van de arts, onder meer de opioïden en benzodiazepines.
3. Kennis van de arts
De arts heeft voor een kwaliteitsvolle uitoefening van zijn beroep de vereiste kennis en deskundigheid en de gepaste attitude. Tijdens zijn professionele loopbaan onderhoudt hij zijn wetenschappelijk kennis en schoolt hij deze permanent bij.(4)
De arts handelt volgens de huidige stand van de wetenschappelijke kennis en heeft aandacht voor gezondheidspreventie, -bescherming en -promotie.(5)
Toegepast op de problematiek van toxicomanie, moet de arts voldoende kennis hebben over de geneesmiddelen die hij voorschrijft en de mogelijke gevolgen van het gebruik ervan voor de patiënt.
De laatste jaren zijn tal van wetenschappelijke studies uitgebracht over verslaving aan legale geneesmiddelen. Voor bepaalde medische aandoeningen wordt afgeraden verslavingsgevoelige pijnstillers voor te schrijven. Andere studies bepalen welke hoeveelheden gerespecteerd moeten worden en welke gevolgen dergelijk geneesmiddelengebruik kan hebben voor de patiënt.(6)
Zo werd bijvoorbeeld aangetoond dat een combinatie van ibuprofen en paracetamol even efficiënt is in de pijnbestrijding van osteo-articulaire aandoeningen als het gebruik van opioïden.(7) Een andere wetenschappelijke studie toont aan dat hyperalgesie een van de neveneffecten is van het gebruik van opioïden.(8)
De arts die verslavingsgevoelige geneesmiddelen voorschrijft moet voldoende op de hoogte zijn van de recente wetenschappelijke studies.
4. Voorschrijfgedrag van de arts
De arts is zich bewust van zijn verantwoordelijkheid bij het voorschrijven van medicatie. Hij handelt met de nodige voorzichtigheid.(9)
Met het oog op gezondheidspreventie en -bescherming, is het niet aangewezen verslavingsgevoelige medicatie voor te schrijven indien andere geneesmiddelen eenzelfde effect kunnen bereiken.
Hij mag geen geneesmiddelen voorschrijven op eenvoudig verzoek van de patiënt zonder dat diens toestand dat medisch rechtvaardigt.
De arts moet bij het voorschrijven telkens een analyse maken van de voordelen en de risico's van het geneesmiddelengebruik voor de patiënt.
Wanneer de arts van oordeel is dat de medische aandoening van de patiënt bepaalde verslavingsgevoelige geneesmiddelen vereist, wijst hij de patiënt vooraf op de gevolgen van het onjuist en/of langdurig gebruik van deze middelen.(10)
Naast een voorzichtige houding bij het voorschrijven van verslavingsgevoelige medicatie en de nodige inlichtingen aan de patiënt die hiermee gepaard gaan, is het, in de context van de kwaliteit en de continuïteit van de zorg, aangewezen de patiënt op geregelde tijdstippen op te volgen.
Om overdosering en overconsumptie tegen te gaan schrijft de arts de geneesmiddelen voor in gepaste vorm en beperkte hoeveelheid, in het bijzonder tijdens de wachtdienst.
Wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt een langdurig gebruik van verslavingsgevoelige medicatie vereist (drie maanden of langer), voert de arts een "risk assessment" uit bij de patiënt. Dit kan bestaan uit het invullen door de patiënt van een screeninglijst om te meten hoe groot het risico is op verslaving aan bepaalde geneesmiddelen. Indien de patiënt een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van een verslavingsproblematiek, kan dit worden aangeduid als "red flag" in het patiëntendossier.
5. Omgaan met verslavingsproblematiek - complexe situaties
Bij patiënten die lijden aan een verslaving gaat het vaak om een zeer complexe problematiek, die niet onmiddellijk kan worden opgelost en een uitgebreid zorgtraject vereist.
Bij de begeleiding van deze patiënten, kan de arts gewrongen zitten tussen verschillende wettelijke en deontologische normen, zoals het beroepsgeheim, de wettelijke hulpverplichting en zijn eigen verantwoordelijkheid.
De patiënt is niet steeds vragende partij om zich te laten begeleiden en zijn verslavingsproblematiek te doen stoppen. De fysieke en psychische drang om verslavende middelen in te nemen, is net eigen aan deze problematiek. De patiënt zal soms zeer vindingrijk zijn om de verslavende middelen te verkrijgen. Een bekende strategie om verslavende geneesmiddelen te verkrijgen is deze van de "medical shopping", waarbij de patiënt door verschillende artsen geneesmiddelen laat voorschrijven, zonder dat deze artsen dit weten van elkaar. De voorschrijvende arts mist soms belangrijke informatie om correcte medische zorg te kunnen verstrekken. Het beroepsgeheim en de geïnformeerde toestemming verhinderen soms dat de arts bij wie de patiënt zich aanbiedt het volledige medische dossier te zien krijgt, en dit niet enkel tijdens de wachtdiensten.(11) Wanneer een arts geconfronteerd wordt met een patiënt die verslavende geneesmiddelen wenst te verkrijgen, is het, zelfs mits grondig klinisch onderzoek van de patiënt, niet eenvoudig te bepalen hoe hij moet handelen.
Hoewel elke problematiek een eigen specificiteit heeft, zijn bepaalde deontologische principes steeds van toepassing:
a. Communicatie met de patiënt om te komen tot een adequaat zorgtraject : in eerste instantie gaat de arts een gesprek aan met de patiënt, geeft hij uitleg over de risico's van middelenmisbruik en tracht hij de patiënt te overtuigen deel te nemen aan een ethisch en onderbouwd zorgtraject. Een goede communicatie en het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de patiënt zijn belangrijke schakels in het hulpverleningsproces. Dit wordt vermeld in het medisch dossier van de patiënt.
b. Multidisciplinaire ondersteuning: de arts mag er niet van uitgaan dat hij de problematiek van de patiënt alleen kan aanpakken. Hij moet de patiënt proberen te overtuigen in te tekenen voor een multidisciplinair zorgtraject.
c. De arts mag niet stigmatiserend te werk gaan: de problematiek is dermate complex dat de patiënt niet verantwoordelijk mag gehouden worden voor zijn verslaving. De nadruk moet liggen op hulpverlening, niet op het al dan niet verantwoord gedrag van de patiënt.
d. Mogelijkheid om een voorschrift te weigeren: de arts mag, na de patiënt te hebben onderzocht, oordelen dat het niet opportuun is verslavende medicatie voor te schrijven.(12)
e. Mogelijkheid om voorwaarden te verbinden aan het voorschrift: de behandelende arts mag, ter bescherming van de gezondheid van de patiënt, voorwaarden verbinden aan het voorschrift van verslavingsgevoelige medicatie. Hij kan bijvoorbeeld, als GMD(13)-houdende arts, afspreken met de patiënt om als enige bepaalde medicatie voor te schrijven. Dit wordt opgetekend in het medisch dossier. Wanneer deze medicatie toch zou worden voorgeschreven door een andere arts, in dringende medische situaties, geeft de patiënt de toestemming aan de voorschrijvende arts om dit aan de GMD-houdende arts te signaleren.
f. Het beroepsgeheim blijft behouden, tenzij de noodtoestand van toepassing is: wanneer de arts van oordeel is dat de patiënt lijdt aan een verslavingsproblematiek en de patiënt weigert multidisciplinaire hulp te aanvaarden, blijft het beroepsgeheim in beginsel van toepassing en kan de arts geen familieleden of andere hulpverleners inlichten over de medische situatie van de patiënt. Slechts wanneer de arts vaststelt dat de patiënt in groot gevaar verkeert(14), bijvoorbeeld door het grote risico op overconsumptie met ernstige gevolgen voor zijn gezondheidstoestand, of wanneer de patiënt een groot gevaar kan zijn voor anderen, bijvoorbeeld door extreem agressief gedrag, kan de arts oordelen dat de wettelijke hulpverplichting of het recht op bescherming van de fysieke integriteit van anderen doorwegen op het beroepsgeheim. In dat geval, na een grondige afweging van beide normen, kan de arts zonder toestemming van de patiënt de hulp inroepen van andere personen en het beroepsgeheim doorbreken.
6. Besluit
De arts dient een voorzichtige houding aan te nemen bij het voorschrijven van verslavingsgevoelige medicatie. Wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt dergelijke medicatie vereist, zijn een duidelijke informatieverstrekking en een nauwe opvolging van de patiënt absoluut noodzakelijk.
Wanneer de patiënt lijdt aan een verslaving, tracht de arts de patiënt te overtuigen in te tekenen voor een multidisciplinair zorgtraject. Bij weigering zal de arts verschillende normen afwegen, zoals het beroepsgeheim en de wettelijke hulpverleningsplicht.
Ten slotte hebben de Orde der artsen en de Orde der apothekers een werkgroep opgericht, met als doel artsen te sensibiliseren voor de hoge consumptie van verslavende medicatie en mee te werken aan initiatieven van de overheden die een oplossing kunnen bieden voor deze problematiek(15).
(1) Verbruik en mogelijk misbruik van opioïden in België, https://www.ordomedic.be/data/5%20-%20Willems-De%20Mooter%20-%20Verbruik%20opioiden%20in%20Belgie.pdf
(2) Medische zorg toegediend door de arts in verband met toxicomanie: risico's, gevolgen en mogelijke oplossingen, J. Colin, N. Van Gelder, P. Cras, M. De Hert, F. Vander Laenen, Tijdschrift voor geneeskunde, 74, nr. 19, 2018, p. 1275
(3) ibid.
(4) Artt. 3 en 4, Code van medische deontologie 2018
(5) Artt. 5 en 6, Code van medische deontologie 2018
(6) Monitoring Postoperative Opioid Use Following Simple Arthroscopic Meniscectomy, Vance Gardner, MD; David Gazzaniga, MD; Michael Shepard, MD; Robert Grumet, MD; Benjamin Tubin, MD; Michael Dempewolf, DO; Camille Bray, BA; Carlos Prietto, MD, JBJS Open Acces, 2018:e0033; Avoiding Opioid Analgesics for traetment of Chronic Low Back Pain, Ballantyne JC, Jama 14 juni 2016, 315(22):2459-60, Lack of Evidence for Benefit From Long-term Use of Opioids Analgesics fot Patients Wit Neuropathy, Volkow ND, Koroshetz W.
(7) No difference in efficacy of opioids and non-opiod analgesics for arm or leg pain, BMJ 2017; 359
(8) Fentanyl et autres opioïdes; hyperalgies, La revue Prescrire 2019; 39 (425); 18
(9) Art. 21, Code van medische deontologie
(10) ibid.
(11) Medische zorg toegediend door de arts in verband met toxicomanie: risico's, gevolgen en mogelijke oplossingen, J. Colin, N. Van Gelder, P. Cras, M. De Hert, F. Vander Laenen, Tijdschrift voor geneeskunde, 74, nr. 19, 2018, p. 1275
(12) Onderhoud van toxicomanie en het risico op schuldig verzuim, advies NR van 20 januari 2018, a160002
(13) Globaal Medisch Dossier
(14) Art. 422bis Strafwetboek
(15) Misbruik van geneesmiddelen, overconsumptie en beroepsgeheim (advies NR 21 september 2019, a166014)
cf. ook advies NR 17 september 2022, a169016.