keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Resultaten

COVID-1917/10/2020 Documentcode: a167030
Bezorgen van geneeskundig getuigschrift en geneesmiddelenvoorschrift door de arts aan de patiënt na teleconsultatie tijdens de COVID-19-crisis

Aan de nationale raad werd de vraag voorgelegd hoe het getuigschrift na een teleconsultatie tot bij de patiënt geraakt (cf. Vragen en Antwoorden (maart, april, mei 2020) gepubliceerd op www.ordomedic.be, rubriek COVID-19).

De nationale raad verwijst naar de aanbevelingen van het RIZIV: https://www.inami.fgov.be/nl/covid19/Paginas/medische-getuigschriften-veranderingen-gedurende-covid19.aspx.

Het geneeskundig getuigschrift wordt door de huisarts aan de patiënt toegestuurd per post of elektronisch.
De getuigschriften moeten niet door de arts worden ondertekend indien ze elektronisch worden meegedeeld, maar moeten een identificatie van de arts bevatten (naam, voornaam, RIZIV-nummer).
De patiënten moeten die getuigschriften zelf aan de bestemmeling ervan bezorgen.

Wat betreft het bezorgen van een papieren bewijs van het geneesmiddelenvoorschrift aan de patiënt tijdens de COVID-crisis, verwijst de nationale raad naar de aanbevelingen van het RIZIV in verband met de mogelijkheid de RID-code van het elektronisch voorschrift door te geven in plaats van het papieren bewijs. (https://www.inami.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/door-ziekenfonds/geneesmiddel-gezondheidsproduct/geneesmiddel-voorschrijven/Paginas/geneesmiddelen-elektronisch-voorschrijven.aspx#Tijdelijke_maatregel_‘COVID-19':_mogelijkheid_om_de_RID-code_te_bezorgen_in_plaats_van_het_papieren_

Toxicomanie19/10/2019 Documentcode: a166018
Toxicomanie - Deontologische beginselen

Deze adviestekst van de nationale raad van de Orde der artsen omvat een overzicht van de deontologische beginselen die de arts in aanmerking moet nemen bij de problematiek van toxicomanie.

1. Inleiding

Artsen komen regelmatig in aanraking met de problematiek van toxicomanie. Het onderwerp is eveneens actueel in de medische literatuur .

De opioïdencrisis in de Verenigde Staten en het verhoogde gebruik van opioïden in België(1) moeten de arts ertoe aanzetten de voordelen en de risico's af te wegen bij het voorschrijven van medicatie die tot afhankelijkheid kan leiden.

In volgende adviestekst worden de deontologische principes volgens de Code van medische deontologie 2018 gekoppeld aan het onderwerp van toxicomanie.

2. Algemeen

Toxicomanie wordt gedefinieerd als een dwangmatige fysieke en psychische drang om een of meerdere middelen te gebruiken, ongeacht de schadelijke gevolgen ervan.(2)

Verslaving heeft niet steeds te maken met de hoeveelheid van het middelenmisbruik, noch met de aard ervan.(3)

Dit advies spitst zich toe op de legale middelen, die verkregen worden op voorschrift van de arts, onder meer de opioïden en benzodiazepines.

3. Kennis van de arts

De arts heeft voor een kwaliteitsvolle uitoefening van zijn beroep de vereiste kennis en deskundigheid en de gepaste attitude. Tijdens zijn professionele loopbaan onderhoudt hij zijn wetenschappelijk kennis en schoolt hij deze permanent bij.(4)

De arts handelt volgens de huidige stand van de wetenschappelijke kennis en heeft aandacht voor gezondheidspreventie, -bescherming en -promotie.(5)

Toegepast op de problematiek van toxicomanie, moet de arts voldoende kennis hebben over de geneesmiddelen die hij voorschrijft en de mogelijke gevolgen van het gebruik ervan voor de patiënt.

De laatste jaren zijn tal van wetenschappelijke studies uitgebracht over verslaving aan legale geneesmiddelen. Voor bepaalde medische aandoeningen wordt afgeraden verslavingsgevoelige pijnstillers voor te schrijven. Andere studies bepalen welke hoeveelheden gerespecteerd moeten worden en welke gevolgen dergelijk geneesmiddelengebruik kan hebben voor de patiënt.(6)

Zo werd bijvoorbeeld aangetoond dat een combinatie van ibuprofen en paracetamol even efficiënt is in de pijnbestrijding van osteo-articulaire aandoeningen als het gebruik van opioïden.(7) Een andere wetenschappelijke studie toont aan dat hyperalgesie een van de neveneffecten is van het gebruik van opioïden.(8)

De arts die verslavingsgevoelige geneesmiddelen voorschrijft moet voldoende op de hoogte zijn van de recente wetenschappelijke studies.

4. Voorschrijfgedrag van de arts

De arts is zich bewust van zijn verantwoordelijkheid bij het voorschrijven van medicatie. Hij handelt met de nodige voorzichtigheid.(9)

Met het oog op gezondheidspreventie en -bescherming, is het niet aangewezen verslavingsgevoelige medicatie voor te schrijven indien andere geneesmiddelen eenzelfde effect kunnen bereiken.

Hij mag geen geneesmiddelen voorschrijven op eenvoudig verzoek van de patiënt zonder dat diens toestand dat medisch rechtvaardigt.

De arts moet bij het voorschrijven telkens een analyse maken van de voordelen en de risico's van het geneesmiddelengebruik voor de patiënt.

Wanneer de arts van oordeel is dat de medische aandoening van de patiënt bepaalde verslavingsgevoelige geneesmiddelen vereist, wijst hij de patiënt vooraf op de gevolgen van het onjuist en/of langdurig gebruik van deze middelen.(10)

Naast een voorzichtige houding bij het voorschrijven van verslavingsgevoelige medicatie en de nodige inlichtingen aan de patiënt die hiermee gepaard gaan, is het, in de context van de kwaliteit en de continuïteit van de zorg, aangewezen de patiënt op geregelde tijdstippen op te volgen.

Om overdosering en overconsumptie tegen te gaan schrijft de arts de geneesmiddelen voor in gepaste vorm en beperkte hoeveelheid, in het bijzonder tijdens de wachtdienst.

Wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt een langdurig gebruik van verslavingsgevoelige medicatie vereist (drie maanden of langer), voert de arts een "risk assessment" uit bij de patiënt. Dit kan bestaan uit het invullen door de patiënt van een screeninglijst om te meten hoe groot het risico is op verslaving aan bepaalde geneesmiddelen. Indien de patiënt een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van een verslavingsproblematiek, kan dit worden aangeduid als "red flag" in het patiëntendossier.

5. Omgaan met verslavingsproblematiek - complexe situaties

Bij patiënten die lijden aan een verslaving gaat het vaak om een zeer complexe problematiek, die niet onmiddellijk kan worden opgelost en een uitgebreid zorgtraject vereist.

Bij de begeleiding van deze patiënten, kan de arts gewrongen zitten tussen verschillende wettelijke en deontologische normen, zoals het beroepsgeheim, de wettelijke hulpverplichting en zijn eigen verantwoordelijkheid.

De patiënt is niet steeds vragende partij om zich te laten begeleiden en zijn verslavingsproblematiek te doen stoppen. De fysieke en psychische drang om verslavende middelen in te nemen, is net eigen aan deze problematiek. De patiënt zal soms zeer vindingrijk zijn om de verslavende middelen te verkrijgen. Een bekende strategie om verslavende geneesmiddelen te verkrijgen is deze van de "medical shopping", waarbij de patiënt door verschillende artsen geneesmiddelen laat voorschrijven, zonder dat deze artsen dit weten van elkaar. De voorschrijvende arts mist soms belangrijke informatie om correcte medische zorg te kunnen verstrekken. Het beroepsgeheim en de geïnformeerde toestemming verhinderen soms dat de arts bij wie de patiënt zich aanbiedt het volledige medische dossier te zien krijgt, en dit niet enkel tijdens de wachtdiensten.(11) Wanneer een arts geconfronteerd wordt met een patiënt die verslavende geneesmiddelen wenst te verkrijgen, is het, zelfs mits grondig klinisch onderzoek van de patiënt, niet eenvoudig te bepalen hoe hij moet handelen.

Hoewel elke problematiek een eigen specificiteit heeft, zijn bepaalde deontologische principes steeds van toepassing:

a. Communicatie met de patiënt om te komen tot een adequaat zorgtraject : in eerste instantie gaat de arts een gesprek aan met de patiënt, geeft hij uitleg over de risico's van middelenmisbruik en tracht hij de patiënt te overtuigen deel te nemen aan een ethisch en onderbouwd zorgtraject. Een goede communicatie en het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de patiënt zijn belangrijke schakels in het hulpverleningsproces. Dit wordt vermeld in het medisch dossier van de patiënt.

b. Multidisciplinaire ondersteuning: de arts mag er niet van uitgaan dat hij de problematiek van de patiënt alleen kan aanpakken. Hij moet de patiënt proberen te overtuigen in te tekenen voor een multidisciplinair zorgtraject.

c. De arts mag niet stigmatiserend te werk gaan: de problematiek is dermate complex dat de patiënt niet verantwoordelijk mag gehouden worden voor zijn verslaving. De nadruk moet liggen op hulpverlening, niet op het al dan niet verantwoord gedrag van de patiënt.

d. Mogelijkheid om een voorschrift te weigeren: de arts mag, na de patiënt te hebben onderzocht, oordelen dat het niet opportuun is verslavende medicatie voor te schrijven.(12)

e. Mogelijkheid om voorwaarden te verbinden aan het voorschrift: de behandelende arts mag, ter bescherming van de gezondheid van de patiënt, voorwaarden verbinden aan het voorschrift van verslavingsgevoelige medicatie. Hij kan bijvoorbeeld, als GMD(13)-houdende arts, afspreken met de patiënt om als enige bepaalde medicatie voor te schrijven. Dit wordt opgetekend in het medisch dossier. Wanneer deze medicatie toch zou worden voorgeschreven door een andere arts, in dringende medische situaties, geeft de patiënt de toestemming aan de voorschrijvende arts om dit aan de GMD-houdende arts te signaleren.

f. Het beroepsgeheim blijft behouden, tenzij de noodtoestand van toepassing is: wanneer de arts van oordeel is dat de patiënt lijdt aan een verslavingsproblematiek en de patiënt weigert multidisciplinaire hulp te aanvaarden, blijft het beroepsgeheim in beginsel van toepassing en kan de arts geen familieleden of andere hulpverleners inlichten over de medische situatie van de patiënt. Slechts wanneer de arts vaststelt dat de patiënt in groot gevaar verkeert(14), bijvoorbeeld door het grote risico op overconsumptie met ernstige gevolgen voor zijn gezondheidstoestand, of wanneer de patiënt een groot gevaar kan zijn voor anderen, bijvoorbeeld door extreem agressief gedrag, kan de arts oordelen dat de wettelijke hulpverplichting of het recht op bescherming van de fysieke integriteit van anderen doorwegen op het beroepsgeheim. In dat geval, na een grondige afweging van beide normen, kan de arts zonder toestemming van de patiënt de hulp inroepen van andere personen en het beroepsgeheim doorbreken.

6. Besluit

De arts dient een voorzichtige houding aan te nemen bij het voorschrijven van verslavingsgevoelige medicatie. Wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt dergelijke medicatie vereist, zijn een duidelijke informatieverstrekking en een nauwe opvolging van de patiënt absoluut noodzakelijk.

Wanneer de patiënt lijdt aan een verslaving, tracht de arts de patiënt te overtuigen in te tekenen voor een multidisciplinair zorgtraject. Bij weigering zal de arts verschillende normen afwegen, zoals het beroepsgeheim en de wettelijke hulpverleningsplicht.

Ten slotte hebben de Orde der artsen en de Orde der apothekers een werkgroep opgericht, met als doel artsen te sensibiliseren voor de hoge consumptie van verslavende medicatie en mee te werken aan initiatieven van de overheden die een oplossing kunnen bieden voor deze problematiek(15).



(1) Verbruik en mogelijk misbruik van opioïden in België, https://www.ordomedic.be/data/5%20-%20Willems-De%20Mooter%20-%20Verbruik%20opioiden%20in%20Belgie.pdf

(2) Medische zorg toegediend door de arts in verband met toxicomanie: risico's, gevolgen en mogelijke oplossingen, J. Colin, N. Van Gelder, P. Cras, M. De Hert, F. Vander Laenen, Tijdschrift voor geneeskunde, 74, nr. 19, 2018, p. 1275

(3) ibid.

(4) Artt. 3 en 4, Code van medische deontologie 2018

(5) Artt. 5 en 6, Code van medische deontologie 2018

(6) Monitoring Postoperative Opioid Use Following Simple Arthroscopic Meniscectomy, Vance Gardner, MD; David Gazzaniga, MD; Michael Shepard, MD; Robert Grumet, MD; Benjamin Tubin, MD; Michael Dempewolf, DO; Camille Bray, BA; Carlos Prietto, MD, JBJS Open Acces, 2018:e0033; Avoiding Opioid Analgesics for traetment of Chronic Low Back Pain, Ballantyne JC, Jama 14 juni 2016, 315(22):2459-60, Lack of Evidence for Benefit From Long-term Use of Opioids Analgesics fot Patients Wit Neuropathy, Volkow ND, Koroshetz W.

(7) No difference in efficacy of opioids and non-opiod analgesics for arm or leg pain, BMJ 2017; 359

(8) Fentanyl et autres opioïdes; hyperalgies, La revue Prescrire 2019; 39 (425); 18

(9) Art. 21, Code van medische deontologie

(10) ibid.

(11) Medische zorg toegediend door de arts in verband met toxicomanie: risico's, gevolgen en mogelijke oplossingen, J. Colin, N. Van Gelder, P. Cras, M. De Hert, F. Vander Laenen, Tijdschrift voor geneeskunde, 74, nr. 19, 2018, p. 1275

(12) Onderhoud van toxicomanie en het risico op schuldig verzuim, advies NR van 20 januari 2018, a160002

(13) Globaal Medisch Dossier

(14) Art. 422bis Strafwetboek

(15) Misbruik van geneesmiddelen, overconsumptie en beroepsgeheim (advies NR 21 september 2019, a166014)


Geneesmiddelen21/09/2019 Documentcode: a166014
Misbruik van geneesmiddelen, overconsumptie en beroepsgeheim

GEMEENSCHAPPELIJK ADVIES VAN DE ORDE DER APOTHEKERS EN DE ORDE DER ARTSEN

Artsen en officina-apothekers worden regelmatig geconfronteerd met patiënten die een te hoge dosis innemen van geneesmiddelen die tot verslaving leiden. De problematiek heeft betrekking op analgetica, sedativa en psychotrope middelen. De studie van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (RIZIV) van 18 januari 2018 vestigde reeds de aandacht op een verhoogd gebruik van opioïden in België.

De arts en de apotheker kunnen onderling slechts informatie uitwisselen over gegevens van het medisch voorschrift dat de betrokken arts zelf heeft opgesteld. Het beroepsgeheim laat hen niet toe te communiceren over voorschriften van andere artsen. De misbruikers laten echter regelmatig voorschriften opmaken door verschillende artsen. Dit heeft tot gevolg dat de arts en de apotheker in dergelijke situaties machteloos toezien hoe de patiënt door overconsumptie een gevaar dreigt te vormen voor zichzelf en voor de maatschappij.

In de context van deze problematiek hebben de Orde der artsen en de Orde der apothekers een werkgroep opgericht. De werkgroep deelt ervaringen en bestudeert hoe om te gaan met verscheidene situaties van overconsumptie van geneesmiddelen die tot verslaving leiden.

De werkgroep heeft tot doel artsen en apothekers te sensibiliseren voor de hoge consumptie van geneesmiddelen die tot verslaving leiden. Daarnaast is de werkgroep bereid mee te werken aan initiatieven van de bevoegde overheden die een oplossing kunnen bieden voor deze problematiek.

Toxicomanie27/04/2019 Documentcode: a165006
Toxicomanie - Deontologische plicht arts sociaal inspecteur DGEC - RIZIV

Mag een arts-inspecteur van de dienst geneeskundige evaluatie en controle een voorschrijvende arts meedelen dat ook andere artsen zijn patiënt verdovende middelen voorschrijven, in de hypothese dat de patiënt heeft ingetekend in een ontwenningstraject?

1. De wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen laat niet toe dat de arts-inspecteur voorschrijvende artsen op de hoogte brengt over medische shopping door een patiënt. De arts-inspecteur heeft niet de wettelijke bevoegdheid om te communiceren over persoonsgegevens van patiënten.(1)

De jurisprudentie laat evenwel toe dat deontologische gedragsregels worden toegevoegd aan de wetgeving als leidraad voor de artsen bij de uitoefening van hun beroep.

Dit advies beantwoordt de vraag enkel op basis van de principes van de medische deontologie en het medisch beroepsgeheim.

2. De arts-inspecteur is onderworpen aan het medisch beroepsgeheim. Alle medische gegevens waarvan hij kennisneemt in de uitvoering van zijn opdracht, moet hij geheimhouden.

De arts-inspecteur is zich ook bewust van zijn verantwoordelijkheid wanneer hij kennis heeft van misbruik bij het voorschrijven van geneesmiddelen die tot afhankelijkheid kunnen leiden.(2)

De arts-inspecteur heeft de deontologische plicht een patiënt te helpen in zijn ontwenningstraject en in te grijpen wanneer het gevaar bestaat dat de gezondheid van de patiënt of derden ernstige schade kan lijden.

De arts-inspecteur moet deze belangen tegenover elkaar afwegen en geval per geval beoordelen welk belang doorweegt.

3. De arts-inspecteur die van oordeel is dat een communicatie met de voorschrijvende arts absoluut noodzakelijk is voor het afwenden van een onmiddellijk dreigend gevaar voor de integriteit van de patiënt of een derde, kan de voorschrijvende arts op de hoogte brengen en de persoonsgegevens van de patiënt meedelen.



(1) De opdrachten van de artsen-inspecteurs worden omschreven in de artikelen 37quater, 64, 141, 146, 146bis, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153 van de Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994.

(2) Dit kan afgeleid worden uit artikel 21 van de Code voor Medische Deontologie.

Toxicomanie20/01/2018 Documentcode: a160002
Onderhoud van toxicomanie en het risico op schuldig verzuim

De nationale raad van de Orde der artsen heeft het probleem van onderhoud van toxicomanie en het risico op schuldig verzuim bij weigering van voorschriften voor verslavende geneesmiddelen onderzocht.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 20 januari 2018 heeft de nationale raad van de Orde der artsen het probleem van onderhoud van toxicomanie en het risico op schuldig verzuim bij weigering van voorschriften voor verslavende geneesmiddelen onderzocht.

Uit een recent onderzoek van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV blijkt dat er een onrustwekkende stijging is van het aantal gebruikers die dagelijks een te hoge dosis opioïden nemen. Dit heeft een negatieve weerslag op de gezondheid van de gebruiker.

Tevens heeft dit gevolgen voor het welzijn van zijn directe omgeving en voor de maatschappij, namelijk arbeidongeschiktheid, toename van de criminaliteit en verkeersonveiligheid. Daarenboven heeft dit ook een negatieve weerslag op het budget van de ziekteverzekering.

Bij het voorschrijven van verdovende middelen heeft de arts de morele en sociale plicht een preventieve en waakzame houding aan te nemen door de patiënt gezondheidsinformatie en -vorming aan te bieden. Hij wijst de patiënt onder meer op het verkeerde gebruik en misbruik van substanties die tot afhankelijkheid kunnen leiden evenals op de risico's bij langdurig gebruik.

De arts moet vermijden opioïden voor te schrijven op eenvoudig verzoek van de patiënt. De arts moet zich terdege bewust zijn dat deze middelen fraudegevoelig zijn en bijgevolg op een medisch onverantwoorde manier kunnen aangewend worden (voor het onderhouden van toxicomanie, het verhandelen en voor recreatief gebruik).

De arts waakt er tevens over de opioïden voor te schrijven in de gepaste vorm en hoeveelheid teneinde overconsumptie en overdosering tegen te gaan.

De behandeling van pijn kan het voorschrijven van stoffen die aanleiding kunnen geven tot gewenning en verslaving, rechtvaardigen. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de pijn van kankerpatiënten en de chronische orthopedische en neuro-pathische pijnen. In deze laatste twee situaties moet het voorschrijven van opioïde met de grootste behoedzaamheid gebeuren.

Telkens de arts dergelijke medicatie voorschrijft zal hij dit zorgvuldig registreren in het medisch dossier. Om het overmatig gebruik van opioïden via medical shopping tegen te gaan is de SUMEHR een doeltreffend instrument.

De arts die de patiënt onderzocht heeft mag oordelen geen medicatie te moeten voorschrijven.

Geneesmiddelen10/06/2017 Documentcode: a157013
Verkoop van geneesmiddelen via internet

Gezamenlijk advies van de Orde der artsen, de Orde der apothekers, de Ligue des Usagers des Services de Santé (LUSS) en van het Vlaams Patiëntenplatform i.v.m. de verkoop van geneesmiddelen via internet.


De patiëntenverenigingen en de beroepsordes willen hun leden, en in ruimere zin de gemeenschap, ervan bewust maken dat de verkoop van geneesmiddelen via internet uit de hand loopt.

1° De verkoop via internet van geneesmiddelen afgeleverd op voorschrift is in België niet toegelaten.

Alleen de verkoop van geneesmiddelen voor menselijk gebruik waarvoor geen voorschrift nodig is en van bepaalde medische hulpmiddelen door apothekers die praktiseren in een apotheek toegankelijk voor het publiek is, onder strikte voorwaarden, toegelaten via internet.

De apothekers-titularissen van deze apotheken waar een systeem van verkoopaanbod via internet wordt opgezet dienen hun internetsite bekend te maken aan de Orde der apothekers en aan het federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten die de lijst ervan op zijn site https://www.fagg-afmps.be/sites/default/files/downloads/Websites.pdf publiceert.

De website van deze apotheek dient het imago te reflecteren van een plaats van volksgezondheid bestemd voor de verstrekking van farmaceutische zorgen en mag niet gereduceerd worden tot een commerciële ruimte.

Hij moet de deontologische beginselen in acht nemen, met name betreffende de informatie verstrekt aan de patiënt die waarheidsgetrouw, objectief, verifieerbaar en begrijpelijk moet zijn en geen overconsumptie in de hand mag werken.

2° Buiten het wettelijke circuit ontsnappen de kwaliteit, de veiligheid en de doeltreffendheid van de via internet verkochte geneesmiddelen aan de controle van de bevoegde overheden.

Bepaalde geneesmiddelen verkrijgbaar via internet mogen in België niet verkocht worden, zijn nagemaakt of vervalst. Ze kunnen gevaarlijk zijn voor de gezondheid, hetzij door hun giftigheid, hetzij door hun ondoeltreffendheid. Bovendien brengen ze een financieel nadeel mee.

Het juist inlichten van de patiënt inzake de samenstelling, de toedieningswijze en de ongewenste bijwerkingen is niet gewaarborgd.

Tot slot kan ook de eerbiediging van de private levenssfeer van de patiënt, die eventueel informatie over zijn gezondheid moet meedelen, mank lopen.

3° De tussenkomst van de apotheker is van fundamenteel belang voor een gepast gebruik van de geneesmiddelen dat de patiënt beschermt tegen interactie tussen geneesmiddelen, contra-indicatie, dubbele medicatie, over- of onderdosering, enz.

Bovendien staat de apotheker in voor de kwaliteit van het geneesmiddel dat hij aflevert.

4° Het is in strijd met de geneeskundige plichtenleer, onder meer gelet op de risico's voor de patiënt, dat een arts voor een medische behandeling een geneesmiddel aanbeveelt of gebruikt dat niet verkregen werd bij een apotheker, behoudens wettelijke uitzonderingen.

5° Bepaalde sites die geneesmiddelen, al dan niet onderworpen aan een voorschrift, verkopen laten zich bijstaan door artsen om het vertrouwen van de patiënt te winnen.

Dit vertrouwen riskeert beschaamd te worden aangezien de beroepskwalificaties en de bevoegdheid om uit te oefenen van deze artsen meestal onmogelijk te controleren zijn.

Het gebeurt dat deze artsen online raad geven of zelfs geneesmiddelenvoorschriften afleveren.

De patiënt moet zich bewust zijn van het ontbreken van professionele onafhankelijkheid van de arts die samenwerkt met een verkoopwebsite. Om deze reden moeten, in België, de twee activiteiten volledig onafhankelijk van elkaar uitgeoefend worden.

Alvorens geneesmiddelen te kopen via internet, eventueel op aanraden van een arts, moet de patiënt nagaan welke rechtsmiddelen hij heeft bij een schadegeval en welke de dekking is van de beroepsaansprakelijkheid van de verantwoordelijke van de verkoopwebsite en van de arts.

Tot slot beantwoordt het medisch voorschrift of het advies, zonder rechtstreeks contact met een patiënt die de arts niet kent en zonder dat het voorschrift gepaard gaat met een globale en continue zorg voor de patiënt, niet aan de kwaliteitsvereisten van de zorg.

6° In het kader van een informatiecampagne over het thema "Geneesmiddelen via internet? Surf niet met uw gezondheid!" heeft het federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten talrijke nuttige informatie online geplaatst, toegankelijk via de volgende link: http://www.geneesmiddelen-via-internet.be/nl/. Er is ook een brochure verkrijgbaar: https://www.fagg-afmps.be/sites/default/files/downloads/AFMPS_Leaflet%20US_NL-Serpent-New2015.pdf.

Vooraleer geneesmiddelen te kopen via internet is de lectuur van de brochure geboden!

Geneesmiddelen16/07/2016 Documentcode: a154003
Offlabel gebruik van geneesmiddelen verschaft door de arts tijdens een raadpleging

De nationale raad van de Orde van artsen wordt ondervraagd over de handelwijze van een arts die tijdens een raadpleging kuren met chelatoren, voornamelijk DMPS of DIMAVAL, toedient aan een patiënt in het kader van de behandeling van chronische vermoeidheid of depressie.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde van artsen wordt ondervraagd over de handelwijze van een arts die tijdens een raadpleging kuren met chelatoren, voornamelijk DMPS of DIMAVAL, toedient aan een patiënt in het kader van de behandeling van chronische vermoeidheid of depressie.

1° De tussenkomst van de apotheker is fundamenteel voor een goed gebruik van de geneesmiddelen. Bovendien staat hij borg voor de kwaliteit van het geneesmiddel dat hij aflevert.

De kwaliteit, de veiligheid, de traceerbaarheid en de doeltreffendheid van de geneesmiddelen gekocht via internet buiten het wettelijke circuit, en dus buiten de controle van de bevoegde overheid (federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten), is niet zeker. De geneesmiddelen kunnen nagemaakt of vervalst zijn.

In het onderhavige geval stelt de nationale raad vast dat DMPS of DIMAVAL in België niet kan worden afgeleverd behalve via het antigifcentrum in geval van acute intoxicatie door zware metalen.

Het is in strijd met de geneeskundige plichtenleer, met name vanwege de risico's voor de patiënt, dat een arts voor een medische behandeling een geneesmiddel aanbeveelt of gebruikt dat niet verkregen werd bij een apotheker of een bevoegde overheid, behoudens wettelijke uitzondering.

De nationale raad herinnert eraan dat de verkoop van een geneesmiddel door een arts verboden is, behoudens wettelijke uitzondering (artikels 6 en 22 van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen).

2° Het gebruik van een geneesmiddel voor andere indicaties dan deze aangekondigd in de bijsluiter (offlabel) doet de vraag rijzen naar de veiligheid van de patiënt.

De veiligheid, het belang van de patiënt en de eerbiediging van het ethische beginsel van niet schaden moeten de arts absoluut leiden in zijn medische praktijkvoering en in zijn therapeutische keuzes, zo niet maakt hij misbruik van zijn therapeutische vrijheid.

In dit geval kan de potentiële giftigheid van de chelatorenkuren niet veronachtzaamd worden. Het risico dat samengaat met de medische behandeling kan slechts gerechtvaardigd worden door een baat die op redelijke en objectieve wijze verwacht kan worden. Dit laatste lijkt te ontbreken in hun gebruik voor de behandeling van chronische vermoeidheid of depressie.

3° Het offlabelgebruik van een geneesmiddel doet de vraag rijzen naar de doeltreffendheid van dit gebruik.

Het is in strijd met de geneeskundige plichtenleer onnodig dure onderzoekingen en behandelingen voor te schrijven(1) .

De arts moet het rationele karakter van het gebruik van een geneesmiddel kunnen aantonen.

In onderhavig geval vereist het gebruik van chelatoren om het syndroom van chronische vermoeidheid of depressie te behandelen dat er een verband bestaat tussen deze aandoeningen en de intoxicatie door kwik of andere zware metalen.

De nationale raad is er niet van op de hoogte dat dergelijk verband uitdrukkelijk aangetoond werd.

4° De arts dient zijn therapeutische keuzes te rechtvaardigen tegenover de patiënt.

Hij moet de patiënt inlichten over het doel, de aard, de urgentiegraad, de duur, de frequentie, de tegenaanwijzingen, de nevenwerkingen, de risico's verbonden aan de behandeling, de doeltreffendheid en de mogelijke alternatieven.

De arts moet het offlabelgebruik van het geneesmiddel uitleggen aan de patiënt(2).

Hij moet hem ook informeren over de financiële gevolgen van de voorgestelde medische behandeling(3) .

Tot besluit waarschuwt de nationale raad de artsen voor het gebruik van deze geneesmiddelen voor niet-erkende indicaties.

1.Artikel 36, a, van de Code van geneeskundige plichtenleer
2.Advies van 26 juni 2010 van de nationale raad, 'Het off-label voorschrijven van geneesmiddelen', Tijdschrift Nationale Raad nr. 130.
3.Artikel 8, §2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

Getuigschrift van arbeidsongeschiktheid20/09/2014 Documentcode: a147002
Geneeskundige verstrekking van een arts voor zichzelf

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld aangaande het probleem van de terugbetaling door een verzekeringsinstelling aan een aangeslotene van een geneeskundige verstrekking die deze laatste bij zichzelf heeft uitgevoerd als arts.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 september 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren het probleem besproken betreffende de terugbetaling door een verzekeringsinstelling aan een aangeslotene van een geneeskundig(e) advies of raadpleging die deze laatste bij zichzelf heeft uitgevoerd als arts.

1° De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen somt de verstrekkingen op die de artsen mogen attesteren en die door de verzekering voor geneeskundige verzorging worden terugbetaald onder de door haar vastgestelde voorwaarden.

Onder "advies" wordt verstaan "het opmaken en ondertekenen, buiten welk onderzoek van de zieke ook, van getuigschriften, farmaceutische voorschriftbriefjes en allerlei bescheiden" (artikel 2, A, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen).

Onder "raadpleging" wordt verstaan "het onderzoeken van de patiënt in de spreekkamer van de arts met het oog op een diagnose of behandeling van een aandoening" (artikel 2, B, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen).

2° De Nationale Raad heeft meermaals positief geantwoord op de vraag of een arts voorschriften voor zichzelf mag opstellen. Wat het arbeidsongeschiktheidsattest betreft, was het antwoord meer genuanceerd 1 .

De Nationale Raad meent dat een arts op basis van zijn medische kennis in bepaalde omstandigheden objectief gezien in staat is om deze verstrekkingen bij zichzelf uit te voeren.

De arts handelt hierbij niet in strijd met de geneeskundige plichtenleer indien hij zijn bekwaamheid niet te buiten gaat, geen enkele wetsbepaling overtreedt, geen misbruik maakt en geen valsheid pleegt.

3° Het feit dat een arts voor een advies aan zichzelf of een raadpleging een vergoeding krijgt is onaanvaardbaar.

De Nationale Raad meent dan ook dat het in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen bij het attesteren of voorschrijven voor zichzelf niet gerechtvaardigd is dat een attest voor advies of raadpleging wordt aangerekend aan de verzekering voor geneeskundige verzorging, ook al is het niet uitgesloten bij wet.

4° Met betrekking tot de vraag of het opportuun is of een arts zichzelf behandelt, wijst de Nationale Raad erop dat de fysieke en psychische gezondheid van de zorgverstrekkers belangrijk is, niet alleen voor de arts zelf maar ook voor zijn patiënten. In geval van een ernstig gezondheidsprobleem dient steeds de voorkeur te worden gegeven aan een objectieve behandeling door een derde arts. Het voor zichzelf voorschrijven van geneesmiddelen die tot verslaving kunnen leiden, dient ten stelligste te worden vermeden.

cc. dr. D. VAN DAMME, geneesheer-inspecteur, Riziv

1. Advies van de Nationale Raad van 22 maart 2014, "Afleveren van een ziekteattest door een arts voor zichzelf", Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 145.

Diagnostische en therapeutische vrijheid14/07/2012 Documentcode: a138021
Verplichting voor de apotheker bij het afleveren van een voorschrift op stofnaam en bij het afleveren van een voorschrift van antibiotica en antimycotica
In het kader van de begrotingscontrole werden er begin 2012 twee regeringsmaatregelen getroffen :
1- De verplichting voor de apotheker één van de goedkoopste geneesmiddelen af te leveren bij het uitvoeren van een voorschrift op stofnaam (VOS).
2- Het afleveren van het goedkoopste geneesmiddel voor de voorschriften van antibiotica en antimycotica, maatregel die gepaard gaat met een mogelijkheid tot therapeutisch bezwaar van de voorschrijvende arts.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 14 juli 2012 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 14 december 2011 bestudeerd betreffende de substitutie door een ‘minder duur' geneesmiddel van een door zijn behandelende arts voorgeschreven geneesmiddel.

In het kader van de begrotingscontrole werden er begin 2012 twee regeringsmaatregelen getroffen :

(1) De verplichting voor de apotheker één van de goedkoopste geneesmiddelen af te leveren bij het uitvoeren van een voorschrift op stofnaam (VOS).
(2) Het afleveren van het goedkoopste geneesmiddel voor de voorschriften van antibiotica en antimycotica, maatregel die gepaard gaat met een mogelijkheid tot therapeutisch bezwaar van de voorschrijvende arts.

1. Wat de eerste maatregel betreft:

Sinds 1 april 2012 is de apotheker bij een VOS verplicht een geneesmiddel te kiezen uit de groep van de "goedkoopste geneesmiddelen".

Het is het Riziv dat de "goedkoopste" specialiteiten bepaalt voor elke groep farmaceutische specialiteiten. Hiervoor gebruikt men een index berekend op basis van de kostprijs per eenheid of de vergoedingsbasis gedeeld door het aantal verpakkingseenheden. Binnen elke groepering worden de specialiteiten waarvan de "index" niet meer dan 5 % hoger is dan de laagste index beschouwd als de "goedkoopste" geneesmiddelen".


Indien geen enkel geneesmiddel van de groep van de goedkoopste beantwoordt aan het voorschrift, dient de apotheker een bepaalde beslissingsboom te volgen.

Het gaat dus om louter economische en logistieke criteria die de apotheker moet toepassen met het doel te besparen.

Stelt deze procedure de therapeutische vrijheid in gevaar ?

De Nationale Raad heeft op 11 december 1993 een advies uitgebracht op het ogenblik dat de wetgever voor de eerste keer het concept van geneesmiddelensubstitutie introduceerde (artikel 34 van de wet van 6 augustus 1993 houdende sociale en diverse bepalingen). De huidige maatregel breidt dit concept in zekere mate uit tot de VOS.

De Nationale Raad was toen van mening dat om een substitutie uit te voeren met eerbiediging van de Code van geneeskundige plichtenleer, de apotheker de voorschrijvende arts zou moeten contacteren en hem zijn substitutievoorstel doen.

Vanaf het moment dat een bepaalde voorgeschreven medicatie vervangen of gewijzigd wordt - zelfs als het gaat om een analoog en/of soortgelijk product - door een derde, om zuiver budgettaire redenen, betekent dit een inmenging in de therapeutische relatie tussen de arts en de patiënt en een hinderpaal voor de vrije keuze door de arts en door de patiënt van een bepaalde medicatie.

Om het evenwicht te bewaren tussen de therapeutische vrijheid van de arts en zijn plicht de openbare middelen te eerbiedigen en te behoeden is het nodig de artsen adequate informatie te geven.

De in voege gestelde regels zijn complex. Ze worden nader bepaald in het document "Afleveren van het goedkoopste geneesmiddel" opgesteld door het Riziv en aan alle artsen op 12 juli 2012 toegezonden.


2. Wat de tweede maatregel betreft:

Artikel 11 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, zoals gewijzigd door artikel 10 van de wet van 17 februari 2012 houdende diverse dringende bepalingen inzake gezondheid, voert, in bijzondere omstandigheden, een mogelijkheid in voor de apotheker een specialiteit te vervangen.

De Nationale Raad stelt vast dat voornoemde bepaling van toepassing is op een zeer specifieke situatie aangezien ze slechts de antibiotica en de antimycotica voorgeschreven voor acute behandelingen betreffen. Ze geeft dus niet de mogelijkheid een behandeling die reeds aan de gang is te vervangen.

"De apotheker mag de voorgeschreven farmaceutische specialiteit substitueren door een ander geneesmiddel met eenzelfde werkzaam bestanddeel of combinatie van actieve bestanddelen, een zelfde sterkte, eenzelfde toedieningsweg en eenzelfde toedieningsfrequentie, op voorwaarde dat de prijs lager is en de voorschrijver hier geen therapeutisch bezwaar heeft tegen aangetekend", aldus dit artikel.

Het feit dat deze therapeutische bezwaren enkel in het medisch dossier van de patiënt moeten worden vermeld beschermt het beroepsgeheim.

De wetgever heeft eveneens bepaald dat de substitutie niet mag gebeuren indien de voorschrijver een allergie voor een hulpstof of voor elk ander bestanddeel van het geneesmiddel vermeldt.

In deze specifieke omstandigheden stuit de substitutie, vereist door imperatieven van nationale bezuiniging, niet op deontologische hinderpalen.

In zijn versie gewijzigd door artikel 10 van de wet van 17 februari 2012 laat artikel 11 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 de Koning toe, bij een besluit vastgesteld na overleg in de ministerraad, na advies van de Commissie voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik, en de Nationale Commissie geneesheren-ziekenfondsen, de substitutie geheel of gedeeltelijk van toepassing te verklaren op andere therapeutische klassen van geneesmiddelen en hier eventueel nadere regels aan te verbinden.

De Nationale Raad zal oplettend zijn en de eventuele uitbreidingen van dit substitutierecht aandachtig bestuderen, in het bijzonder wat de aspecten betreft in verband met de continuïteit van de zorg en de eerbiediging van de doelstellingen van de voorschrijver en dus van de therapeutische vrijheid.