keyboard_arrow_right
Deontologie

De arts en de minderjarigen

De Nationale Raad werd om advies verzocht in verband met het volgende: mag een arts contraceptiva voorschrijven aan een minderjarig meisje en vanaf welke leeftijd, zonder de toestemming van de ouders en zonder dat deze laatste ervan op de hoogte worden gebracht ?

Dit is een tweeledig probleem.

Enerzijds, mag of moet de door een minderjarige geraadpleegde arts het beroepsgeheim bewaren ten opzichte van de ouders ?

Anderzijds, welke medische handelingen mag een arts stellen bij een minderjarige zonder de toestemming van de ouders ?

***

Wat het beroepsgeheim betreft, wordt in de Code van geneeskundige Plichtenleer onder artikel 55 bepaald: «Het beroepsgeheim dat de geneesheer moet bewaren, is van openbare orde. De door patiënten geraadpleegde of om zorgen of raad verzochte practici zijn in alle omstandigheden door het beroepsgeheim gebonden.»

Onder artikel 62 wordt echter gepreciseerd dat «een diagnose of een inlichting van geneeskundige aard mag worden medegedeeld binnen de perken van volstrekte noodzaak: a) aan de wettelijke of feitelijke vertegenwoordiger van een onbekwame of bewusteloze patiënt.... De in vertrouwen door een patiënt medegedeelde gegevens mogen nooit openbaar worden gemaakt.»

In artikel 61 werd o.a. voorzien dat: «Wanneer de geneesheer meent dat een minderjarige wordt mishandeld, ondervoed is of onvoldoende wordt verzorgd, hij de ouders, de voogd of de gerechtelijke overheid hiervan op de hoogte dient te brengen. Indien de geneesheer een willekeurige vrijheidsberoving of een poging tot vergiftiging vaststelt, moet hij de gerechtelijke overheid verwittigen. In al deze gevallen treedt de geneesheer in de eerste plaats op om het slachtoffer te beschermen.»

Wat betreft de medische handelingen die de arts mag stellen bij een minderjarige zonder de toestemming van zijn wettelijke vertegenwoordiger, wordt in artikel 30 van de Code van Plichtenleer gezegd: «Indien de patiënt minderjarig is of indien het een andere onbekwame persoon betreft, en het onmogelijk of niet wenselijk is de instemming van zijn wettelijke vertegenwoordiger te bekomen, moet de geneesheer gewetensvol de passende zorgen toedienen.»

***

In de Code van Plichtenleer komen geen meer precieze bepalingen voor omdat op dit vlak heel wat delikate problemen van burgerlijk recht rijzen die niet onder de bevoegdheid vallen van de Orde van de Geneesheren.

De artsen wensen echter terecht zo goed mogelijk te worden ingelicht.

Het is bijgevolg nuttig hier bepaalde regels van het burgerlijk recht te citeren.

In artikel 488 van het Burgerlijk Wetboek wordt bepaald: «De meerderjarigheid is vastgesteld op de volle leeftijd van eenentwintig jaren; op die leeftijd is men bekwaam tot alle handelingen van het burgerlijk leven, behoudens de in de titel Het Huwelijk gestelde beperking.»

De minderjarige kan echter worden ontvoogd op de leeftijd van vijftien jaar (art. 476 en volgende van het Burgerlijk Wetboek). Dan is zijn bekwaamheid erg uitgebreid.

Een kind blijft onder het gezag van zijn vader en moeder tot aan zijn meerderjarigheid of zijn ontvoogding. (art. 372) Wanneer het gezag niet door de vader en de moeder kan worden uitgeoefend, wordt de voogdij door de wet geregeld (art. 389 en volgende).

Door de principes van het burgerlijk recht wordt, in het kader van de ouderlijke macht en meer bepaald in verband met het uitoefenen van het recht op bewaking, aan de ouders de macht verleend op de fysische persoon van het kind.

De ouderlijke macht is echter geen absoluut recht. Deze macht werd ingevoerd in het belang van het kind en niet tot nut van de vader en de moeder. Het belang van het kind is de enige leidraad bij de uitoefening ervan.

Ondanks het onderscheid dat in de wet wordt gemaakt tussen de meerderjarige en de minderjarige (of de ontvoogde minderjarige) is de situatie van de minderjarige ver van duidelijk omschreven.

In de eerste plaats wordt in talrijke wettelijke beschikkingen bepaald op welke leeftijd de minderjarige bepaalde handelingen mag stellen.

Het meest treffende voorbeeld is dat van het huwelijk: de man mag het huwelijk aangaan wanneer hij de volle leeftijd van achttien jaar heeft bereikt, voor de vrouw is dat de volle leeftijd van vijftien jaar. (art. 144) Minderjarigen moeten wel de toestemming verkrijgen van de ouders, maar het huwelijk kan slechts plaatsvinden indien zij daar zelf in toestemmen. Zij worden door de wet dus bekwaam geacht op die leeftijd, onder toezicht van hun ouders, een dergelijke beslissing te nemen.

Door andere wetten worden aan minderjarigen bepaalde bevoegdheden verleend en meer bepaald op het vlak van het arbeidsrecht en het sociaal recht.

Tenslotte zijn minderjarigen strafrechtelijk verantwoordelijk voor hun daden vanaf de leeftijd van achttien jaar en, onder bepaalde voorwaarden, zelfs vanaf zestien jaar.

In de tweede plaats, werd in de rechtsleer en in de jurisprudentie een heel belangrijk onderscheid ingevoerd dat niet in de wet voorkomt: met name, minderjarigen die niet tot de jaren van verstand zijn gekomen en minderjarigen die tot de jaren van verstand zijn gekomen.

De onbekwaamheid van minderjarigen die niet tot de jaren van verstand zijn gekomen, is natuurlijk en absoluut.

Zij kunnen slechts handelen door tussenkomst van hun wettelijke vertegenwoordigers. Zij worden soms «kinderen» (infans) genoemd in tegenstelling tot «adolescenten» of jongelingen en jonge meisjes. In de jurisprudentie wordt aan deze laatsten soms een beperkte bekwaamheid toegekend, meer bepaald voor de handelingen in het dagelijkse leven.

Zij zijn verantwoordelijk voor de schade die voortvloeit uit hun misdrijven of oneigenlijke misdrijven (art. 1310).

In de wet worden de «jaren van verstand» niet nader bepaald aangezien dat onderscheid helemaal niet wordt gemaakt. De rechter moet oordelen naargelang het geval, rekening houdende met het geheel van de nuttige omstandigheden.

Tot besluit kan worden gezegd dat de theorie van de bekwaamheden uiterst complex is aangezien de wet bepaalde essentiële elementen niet heeft geregeld (Van Gerven, Beginselen van Belgisch Privaatrecht, Algemeen Deel nr. 53 en 100; De Page, Traité de droit civil, t. I., nr. 78).

***

Ingevolge de complexiteit van het burgerlijk recht terzake, is het erg moeilijk de regels van plichtenleer te geven die de artsen moeten naleven in de gevallen waar zij door minderjarigen worden geraadpleegd.

Deze moeilijkheid is nog toegenomen door de snelle evolutie van de zeden en meer bepaald wat het gedrag van de minderjarigen betreft en de familiale relaties.

Zoals voor zoveel andere aktuele problemen in verband met de medische deontologie is men hier eens te meer gedwongen hoofdzakelijk beroep te doen op het geweten en de voorzichtigheid van de artsen.

***

Wat betreft de minderjarigen die niet tot de jaren van verstand zijn gekomen mag de arts in principe slechts handelen met de instemming van de ouders of de andere wettelijke vertegenwoordigers. Er kan hierop slechts een uitzondering worden gemaakt bij hoogdringendheid of bij gevallen van overmacht (bv. indien de arts meent dat er redenen zijn om te geloven dat het kind het slachtoffer is van mishandelingen door zijn ouders; cfr. art. 61 van de Code van Plichtenleer dat al eerder werd geciteerd).

In verband met dergelijke kinderen is de arts niet gebonden door het beroepsgeheim ten opzichte van de ouders of de wettelijke vertegenwoordigers (Leenen, Moderne ontwikkelingen rond het geheim in de gezondheidszorg, Tijdschrift voor privaatrecht, 1974, p. 317 en volgende, op p. 321).

Aangezien de jaren van verstand door de wet niet werden vastgesteld, zal de arts, zoals de rechter, moeten oordelen rekening houdende met alle nuttige omstandigheden, zoals de persoonlijkheid van het kind, de aard van de medische prestatie, de familiale en sociale situatie.

Op het vlak van de gezondheid kunnen de jaren van verstand niet worden vergeleken met de jaren van verstand waarmee op andere vlakken rekening wordt gehouden en die soms op de leeftijd van zeven jaar worden vastgesteld. De verstandelijkheid op het vlak van de gezondheid ligt ongetwijfeld veel hoger en zal variëren naargelang de aard van de medische tussenkomst.

***

Ten aanzien van de minderjarigen die tot de jaren van verstand zijn gekomen, staat de arts voor twee problemen: ten eerste het probleem van het beroepsgeheim, en ten tweede het probleem van de medische handelingen die hij ten opzichte van de minderjarigen mag stellen.

In verband met het beroepsgeheim schrijven Ryckmans en Meert in «Les droits et les obligations des médecins» (t. I, 2de uitg. nr. 174): Wat de kinderen betreft mag de arts het resultaat van zijn onderzoek aan de ouders bekendmaken indien de ouders beroep op hem hebben gedaan om een minderjarige te verzorgen waarover zij het ouderlijk gezag uitoefenen. De zaak ligt anders wanneer het adolescenten betreft of jonge mensen en jonge meisjes die op eigen initiatief een arts gaan raadplegen; zij hebben ontegensprekelijk recht op het geheim. Hiertegenover kan worden gesteld dat het in het belang van de kinderen is dat de ouders worden gewaarschuwd zodat zij al de nodige maatregelen zouden kunnen treffen voor hun verzorging en genezing; o.i. moeten de kinderen eventueel de beslissing nemen te spreken en de arts mag er hen slechts toe aanzetten hun ouders in te lichten maar niets meer. Dit geldt slechts voor adolescenten. Indien het heel jonge kinderen betreft die nog volkomen en natuurlijk onder het gezag van hunouders leven, hebben die ouders het recht, in hun hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordigers van onbekwamen, door de arts te worden ingelicht overeenkomstig de noden van de behandeling.

Mahillon van zijn kant citeert eveneens (La capacité du mineur non émancipé, Journal des Tribunaux, 1973, p. 529 en volgende) onder de handelingen die door een verstandige minderjarige mogen worden gesteld en die tot het persoonlijkheidsrecht behoren: het recht om vanaf de adolescentie, zoals de titularissen van het ouderlijk gezag, een arts te raadplegen en het recht op het wederkerig medisch geheim, zelfs tegenover de vader en moeder.

Tenslotte schrijft Savatier in «Traité de droit médical» (van René et Jean Savatier, Auby et Pequignot, nr. 304, op p. 277): Alhoewel de minderjarige onbekwaam is een contract af te sluiten, kan hij geheimen hebben die gezien zijn leeftijd en de aard ervan door de arts aan de ouders niet mogen worden bekendgemaakt.

In het licht van deze erkende doctrine en rekening houdend met de redenen van algemeen belang waarop het medisch geheim is gestoeld, dient te worden gesteld dat de arts, geraadpleegd door een minderjarige die tot de jaren van verstand is gekomen, in principe gebonden is door het beroepsgeheim ten opzichte van de ouders of de wettelijke vertegenwoordigers.

Dit geldt vanzelfsprekend alleen wanneer de minderjarige zich verzet tegen het mededelen van zijn geheimen aan zijn ouders of vertegenwoordigers. Wanneer hij er echter in toestemt, mag de arts het geheim mededelen. In artikel 64 van de Code van Plichtenleer wordt wel gezegd: «De verklaring van een zieke waarbij hij de geneesheer van zijn zwijgplicht ontheft, volstaat niet om de geneesheer van zijn verplichting te ontslaan.» Maar wanneer het gaat om een minderjarige baseert de arts zich niet uitsluitend op de instemming van de patiënt maar houdt hij tevens rekening met de bevoegdheid die door de wet aan de ouders en de wettelijke vertegenwoordigers wordt toegekend. Maar zelfs in dergelijke gevallen is de arts niet verplicht hen in te lichten wanneer het minderjarigen betreft die tot de jaren van verstand zijn gekomen. Hij mag het geheim bewaren indien hij meent dat dit in het belang is van de minderjarige.

Indien de minderjarige zich tegen elke bekendmaking verzet maar de arts meent dat de bekendmaking gewenst is, mag hij proberen de minderjarige ervan te overtuigen. Hij heeft daartoe het recht op grond van het gezag dat de wet toevertrouwt aan de ouders en aan de wettelijke vertegenwoordigers, op grond van het belang van de familiale en affektieve bindingen en gezien het belang van de minderjarige zelf. Indien de minderjarige zich blijft verzetten mag de arts niet anders handelen maar hij mag een verdere behandeling weigeren behoudens gevallen van hoogdringendheid of wanneer hij in zijn menslievende plichten tekort zou schieten (art. 28 van de Code van Plichtenleer).

Kan in dergelijke gevallen een uitzondering worden gemaakt op het eerbiedigen van het beroepsgeheim door de arts ? Uitzonderingen moeten inderdaad mogelijk zijn. Alhoewel de minderjarige tot de jaren van verstand is gekomen kan hij zich in een situatie bevinden waar hij over onvoldoende doorzicht beschikt om over zijn gezondheid te waken en waar het in zijn belang is dat de ouders worden gewaarschuwd (bv. mentale stoornissen, zelfmoordneigingen, gebruik van verdovende middelen, enz.).

In artikel 62 van de Code van Plichtenleer wordt deze mogelijkheid voorzien: «Binnen de perken van volstrekte noodzaak, mag een diagnose of een inlichting van geneeskundige aard worden medegedeeld:

a) aan de wettelijke of feitelijke vertegenwoordiger van een onbekwane of bewusteloze patiënt... De in vertrouwen door een patiënt medegedeelde gegevens mogen nooit openbaar worden gemaakt.» In dergelijke gevallen moet de arts blijk geven van de allergrootste voorzichtigheid.

Het is onmogelijk hier een andere regel te formuleren: zijn geweten moet hem bij de beslissingen leiden.

***

Indien de minderjarige die tot de jaren van verstand is gekomen het recht heeft een arts te raadplegen en de eerbiediging van het medisch geheim kan eisen, volgt daaruit dat de arts het recht heeft hem te verzorgen en de in zijn situatie vereiste medische handelingen te stellen.

Maar de arts mag eveneens weigeren deze zorgen te verstrekken binnen de voorwaarden voorzien onder artikel 28 van de Code, met name, behalve in geval van hoogdringendheid of wanneer hij in zijn menslievende plichten tekort zou schieten.

Zoals reeds eerder werd gezegd, dient de maturiteit te worden beoordeeld binnen het geheel van de omstandigheden en dient, met name, rekening te worden gehouden met de leeftijd van de minderjarige, zijn persoonlijkheid, de familiale en sociale situatie, de aard van de behandeling of de medische prestatie.

Indien de geraadpleegde arts niet de behandelende geneesheer is van de minderjarige of de huisarts, moet hij uiterst voorzichtig handelen en zoveel mogelijk informatie inwinnen door met de minderjarige een vertrouwelijk onderhoud te hebben dat evenwel niet op een verhoor mag gelijken.

***

Krachtens de hierboven aangehaalde principes is het voorschrijven van een voorbehoedsmiddel, een medische handeling die een arts mag stellen ten opzichte van een minderjarige die tot de jaren van verstand is gekomen.

Omwille van de invloed die een dergelijke handeling kan hebben op het seksuele en affektieve gedrag van een minderjarige en omwille van de autoriteit van het ouderlijk gezag, moet de arts er echter heel speciaal op aansturen dat de minderjarige hier met zijn ouders of wettelijke vertegenwoordigers over praat.

Het is uiterst moeilijk de leeftijd te bepalen waarop een minderjarige inderdaad over het nodige inzicht beschikt om aan de arts een dergelijke tussenkomst te vragen. Aangezien met té veel elementen, en meer bepaald subjectieve elementen, rekening moet worden gehouden, is het niet mogelijk een precieze regel te formuleren. Er kan wel gewezen worden op bepaalde objectieve elementen die echter niet doorslaggevend zijn: volgens de wet kan een vrouw op vijftienjarige leeftijd huwen en kan een minderjarige dan ontvoogd worden, waardoor zij ongeveer volkomen bekwaam worden en waardoor in principe een einde wordt gesteld aan het ouderlijk gezag, dwz. aan het gezag van de ouders of de wettelijke vertegenwoordigers op de persoon van de minderjarige. Daarentegen is krachtens artikel 372 van het Strafwetboek, een seksuele relatie met een minderjarige beneden de volle leeftijd van zestien jaar, zelfs met diens instemming, een aanranding van de eerbaarheid.

Deze gegevens kunnen voor de artsen nuttige referenties zijn maar op voorwaarde dat rekening wordt gehouden met het geheel van de persoonlijke elementen en de familiale en sociale aspekten van elk afzonderlijk geval.
De arts kan weigeren een voorbehoedsmiddel voor te schrijven indien hij in geweten meent dat de leeftijd van de minderjarige en de omstandigheden een dergelijke handeling niet rechtvaardigen.

***

De principes die op dit vlak naar voren werden gebracht hebben een invloed op het eerder bijkomstige probleem van de honoraria.

Wanneer een arts, buiten het weten van de ouders of de wettelijke vertegenwoordigers door een «rijpe» minderjarige wordt geraadpleegd, kan hij geen honoraria vragen aangezien hij door dat feit het beroepsgeheim zou schenden, daaruit zou namelijk blijken dat hij door de minderjarige werd geraadpleegd.

Vele minderjarigen beschikken vandaag de dag over voldoende middelen om de honoraria voor normale medische prestaties te betalen, maar dat is nog niet altijd het geval.

De arts mag dus honoraria vragen aan de minderjarige, maar moet daarbij blijk geven van bescheidenheid en voorzichtigheid.

De arts moet met name rekening houden met het feit dat de minderjarige over het algemeen niet de titularis is van de ziekte-en invaliditeitsverzekering maar slechts een begunstigde; als hij dus handelt zonder het medeweten van de titularis kan hij niet rekenen op de tussenkomst van de verzekering voor de honoraria of de geneesmiddelen. Indien de minderjarige bovendien buiten het medeweten van zijn ouders, moet afrekenen met voor hem té hoge kosten, bestaat het risiko dat hij zijn toevlucht neemt tot ongeoorloofde handelingen om het nodige geld te verkrijgen.

***

De Nationale Raad acht het onmogelijk meer nauwkeurige regels te formuleren en is er zich van bewust dat er voor de arts nog delikate problemen blijven bestaan. Hij meent echter te kunnen beroep doen op hun voorzichtigheid en hun gewetensvolle houding op dit vlak.