Minimale klinische gegevens
Onderstaand document is een nota opgesteld door de Provinciale raad van Brabant met het Frans als voertaal, die op 16 mei 1987 door de Nationale Raad werd goedgekeurd.
Doel van een minimaal klinisch verslag
Het doel lijkt erin te bestaan de activiteiten van het ziekenhuis en de daaruit voortvloeiende uitgaven te onderzoeken rekening houdend met de aldaar behandelde ziekten en de categorieën van patiënten.
Het minimaal klinisch verslag wordt op basis van een nominatief dossier samengesteld en bevat derhalve administratieve informatie die gewoonlijk door de administratieve dienst van de verzorgingsinstelling wordt ingewonnen en medische informatie die onder medische verantwoordelijkheid wordt verzameld en slechts voor medici toegankelijk is.
Categorieën van opgeslagen informatie
- Informatie betreffende de identiteit van de patiënten:
naam, voornaam, geboortedatum, geboorteplaats, adres, ziekenhuisverplegingsnummer... - Andere informatie:
geslacht, duur van de ziekenhuisverpleging, diagnose, toegepaste technieken, behandeling...
Beide informatiebestanden die meestal onder medische verantwoordelijkheid worden samengesteld en slechts voor medici toegankelijk zijn, moeten gescheiden blijven. De minimale klinische gegevens bestemd voor de beleidsinstanties van volksgezondheid mogen geenszins informatie bevatten betreffende de identiteit van de patiënt.
De volledige informatie mag, zoals voor het medisch dossier geldt, uitsluitend worden overgemaakt aan de geneesheren die aan de patiënten medische zorgen verlenen.
Aan elk minimaal klinisch verslag wordt een volgnummer of een lukraak nummer (aleatoire tabel) toegekend. In geen geval mag melding worden gemaakt van het administratief nummer, het opnamenummer of enig ander register.
Samengevat mogen in het minimaal klinisch verslag worden vermeld:
- het ziekenhuis‑ en ziekenhuisdienstnummer
- het geslacht van de patiënt
- het geboortejaar
- de duur van het verblijf
- de wijze van opname of ontslag
- de diagnoses
- de speciale en technische behandelingen
Mogen in het minimaal klinisch verslag niet worden vermeld:
- het administratief nummer
- het ziekenhuisverplegingsnummer
- het nummer van het nationaal register, enz.
- de naam
- de voornaam
- de geboortedatum
- de geboorteplaats
- de woonplaats
- de datum van opname in en ontslag uit het ziekenhuis
- de data van de ingrepen, behandelingen, technische handelingen.
Gegevensopslagsysteem
Ook al bevat het minimaal klinisch verslag anonieme informatie, toch is het gegevensopslagsysteem niet anoniem. Het moet een systeem zijn dat de medische zwijgplicht waarborgt.
De arts verantwoordelijk voor de medische databank moet het vertrouwen genieten van de medische raad en zijn naam moet aan de Provinciale raad van de Orde der geneesheren worden medegedeeld. Bedoelde arts stelt zich garant voor het vertrouwelijk karakter van de gegevens.
In de verzorgingsinstellingen worden medische gegevens en meer bepaald diagnostische gegevens verzameld onder de verantwoordelijkheid van de behandelende geneesheer van de patiënt. Laatstgenoemde maakt enkel anonieme stukken aan de administratie over. Om organisatorische redenen mag hij de stukken aan de geneesheer verantwoordelijk voor de minimale klinische gegevens overmaken welke naderhand door hemzelf aan de administratieve ziekenhuisdienst worden bezorgd. De geneesheer‑verantwoordelijke voor de medische databank moet zorgen voor de identificatie van de anonieme minimale klinische verslagen via bijvoorbeeld, een volgnummer en een lukraak nummer. De geneesheer verantwoordelijk voor de medische databank zal de gedetailleerde beschrijving van het gegevensopslagsysteem bijwerken en de uitwisseling van die informatie in zijn verzorgingsinstelling bijhouden.
De toegang tot de medische dossiers geschiedt eveneens onder toezicht van de geneesheer‑verantwoordelijk voor de medische databank. Elke gebruiker moet worden geïdentificeerd en gecontroleerd. De lijst van de personen (geneesheren) met toegang tot de bestanden, moet worden opgemaakt en bijgewerkt.
Het personeel van de dienst informatica (codering, enz...) is rechtstreeks ondergeschikt aan de geneesheer‑verantwoordelijke voor de medische databank en bij arbeidscontract aan artikel 458 van het Strafwetboek onderworpen.
De behandelende geneesheer blijft in alle omstandigheden verantwoordelijk voor de dossiers.