De nationale raad van de Orde der artsen heeft onderzocht of het toelaatbaar is dat jonge huisartsen een "instapsom" moeten betalen op basis van bestaande patiëntendossiers om te starten in een bestaande praktijk en een aandeel te verwerven van het patiëntenbestand.

In een eerder advies van 5 juli 2019 heeft de nationale raad gesteld dat het deontologisch onaanvaardbaar is dat de arts financiële belangen heeft bij de overdracht van gezondheidsgegevens van de patiënt.(1) De gezondheidsgegevens van de patiënt behoren niet tot de eigendom van de arts of diens vennootschap en kunnen bijgevolg niet worden verhandeld.(2)

De arts respecteert de vrije artsenkeuze, ook in groepsverband.(3) Elke contractuele bepaling tussen artsen die de vrije artsenkeuze door de patiënt beperkt, is strijdig met de medische deontologie.(4)

Ten slotte bepaalt artikel 38 van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen dat "is verboden, onder beoefenaars van een zelfde tak van de geneeskunst, elke verdeling van honoraria onder gelijk welke vorm, behalve zo deze verdeling geschiedt in het kader van de organisatie van de groepsgeneeskunde (...)". Dit artikel heeft tot doel te vermijden dat de ene arts of diens vennootschap financieel voordeel haalt uit de samenwerking met een andere arts. Binnen de organisatie van de groepsgeneeskunde is een verdeling van honoraria slechts gerechtvaardigd in het belang van de goede werking van de instelling en de kwaliteit van de zorg.

Elke vorm van dichotomie, waarbij de jonge huisarts een deel van zijn ereloon dient af te staan aan de meer ervaren huisarts of diens vennootschap, onder de vorm van een "instapsom" om een aandeel te verwerven van het patiëntenbestand, is juridisch en deontologisch onaanvaardbaar, zelfs indien deze slechts tijdelijk is.

(1) Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 5 juli 2019, "Overdracht van patiëntenbestand", a166004

(2) Commentaar bij artikel 35 van de Code van medische deontologie

(3) Art. 15, Code van medische deontologie

(4) Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 5 juli 2019, "Overdracht van patiëntenbestand", a166004

In zijn vergadering van 5 juli 2019 herhaalt de nationale raad de volgende stelregels omtrent de overdracht van het patiëntenbestand.

Bij overdracht van de praktijk vraagt de arts zijn patiënten progressief en in de mate van het mogelijke hem te laten weten aan welke arts hij de gegevens die nuttig zijn voor de continuïteit van de zorg, dient te bezorgen dan wel of de patiënt ze rechtstreeks wenst te ontvangen.

Elke contractuele bepaling tussen artsen die de vrije artsenkeuze door de patiënt beperkt of dit beoogt, is strijdig met de medische deontologie.

Het is deontologisch niet aanvaardbaar dat de arts financiële belangen heeft bij de overdracht van persoonlijke gezondheidsgegevens van de patiënt.

De nationale raad van de Orde der artsen heeft het probleem van een ‘patiëntenstop' door huisartsen onderzocht.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 20 oktober 2018 heeft de nationale raad van de Orde der artsen de omstandigheden onderzocht waarin een huisarts of een groepering van artsen tijdelijk of definitief nieuwe patiënten kan weigeren.

I. De arts, in het bijzonder wanneer hij de houder van het GMD is, dient de praktijkpermanentie zo te organiseren dat hijzelf of zijn vervanger de patiënten kan voorthelpen binnen een redelijke termijn. De continuïteit van de zorg dient gewaarborgd te worden tijdens de gewone praktijkuren, die wettelijk bepaald zijn en lopen van maandag tot vrijdag, van acht uur tot achttien uur, behalve op wettelijke feestdagen (artt. 26, 27 en 28 van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen en art. 8 van de code van medische deontologie (CMD 2018)).

Buiten deze uren kan de arts zijn patiënten verwijzen naar de wachtdienst, waarvan de organisatie wettelijk toegekend is aan de huisartsenkringen (art. 4 van het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen).

II. De huisarts kan geprangd zitten tussen het aantal hulpvragen van patiënten en de vrijwaring van zijn eigen gezondheid.

Zoals bepaald is in art. 10 CMD 2018 heeft de arts de deontologische plicht te streven naar een evenwicht tussen zijn beroepsactiviteiten en zijn privéleven.

Een overbevraagde en overbelaste arts riskeert gezondheidsproblemen en komt terecht in een situatie die niet bevorderlijk is voor de kwaliteit van de zorg.

Wanneer de werkdruk groter wordt dan de draagkracht bestaat het gevaar van overbelasting. Persoonlijke redenen, praktijkgebonden redenen (uitval van personeel, stopzetten van activiteiten door collega's bv.), lokale of regionale oorzaken (tekort aan huisartsen) kunnen aan de basis liggen van een werkoverbelasting.

Het uitvallen van overbelaste artsen verhoogt bovendien de werkdruk op collega's.

III. De nationale raad is van mening dat alle betrokken actoren dienen in te grijpen.

Iedere arts dient zijn praktijk zo te organiseren dat de zorgcontinuïteit en de praktijkpermanentie verzekerd zijn en dat de vooraf getrieerde dringende aanvragen beantwoord kunnen worden.

Indien beslist wordt de praktijk in te perken of nieuwe patiënten te weigeren, dienen deze laatste doorverwezen te worden volgens een vooraf vastgesteld plan.

Voor groepspraktijken kan deze doorverwijzing het best "intern" geregeld worden. Volgens art. 13 CMD 2018 dient elke arts, in de mate van het mogelijke, een verhinderde collega te vervangen.

De patiënten dienen op passende wijze geïnformeerd te worden, zowel over de inperking van de praktijk en de weigering van nieuwe patiënten als over de mogelijkheden tot doorverwijzing (art. 32 CMD 2018).

De nationale raad stelt vast dat heel wat huisartsenkringen de problematiek actief behartigen. Sommige kringen houden een lijst bij met praktijken die nieuwe patiënten verwelkomen, andere organiseren het toewijzen van een bepaalde buurt of van een aantal straten aan een bepaalde praktijk waar patiënten ‘zonder huisarts' terecht kunnen.

De nationale raad wil de huisartsenkringen in probleemregio's aanmoedigen deze voorbeelden te volgen.

De nationale raad stelt vast dat de betrokken actoren(1) met de overheden verscheidene strategieën uitwerken om startende huisartsen ertoe aan te sporen zich te vestigen in huisartsarme regio's.

Verscheidene initiatieven die bijdragen tot een grotere doeltreffendheid van de huisartsgeneeskunde zorgen ervoor dat de artsen meer tijd kunnen vrijmaken en aldus nieuwe patiënten kunnen verwelkomen. Voorbeelden hiervan zijn administratieve hulpkrachten, verlichting van de administratie, deelname van de patiënten aan hun eigen behandeling (empowerment, zelfcontrole, enz.) en telegeneeskunde. Deze evolutie dient aangemoedigd te worden zodat de werkkracht in de huisartsgeneeskunde optimaal ingezet kan worden.

De nationale raad zal met de patiëntenorganisaties overleg plegen om met hen te zoeken naar oplossingen die ‘patient empowerment' programma's een duw in de rug geven.

Tot slot dringt de nationale raad erop aan dat alle actoren en overheden aandacht blijven hebben voor deze problematiek.

(1) ICHO (Interuniversitair Centrum voor Huisarts Opleiding), Domus medica, SSMG (Société scientifique des médecins généralistes), FAGG (Federale Agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten), FAMGB (Fédération des Associations de Médecins Généralistes de Bruxelles), Vereniging van Steden en Gemeenten, artsensyndicaten, enz.

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende de samenwerking van artsen met schoonheids-, wellness- en verzorgingscentra.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 17 januari 2015 onderzocht de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw vraag van 1 augustus 2014 betreffende de samenwerking van artsen met schoonheids-, wellness- en verzorgingscentra.

Sommige van deze centra trachten artsen in te schakelen voor verstrekkingen inzonderheid op het gebied van voeding, dermatologie en esthetische geneeskunde.

1° De geneeskunde mag in geen geval en op geen enkele wijze als een handelszaak worden opgevat (artikel 10 van de Code van plichtenleer).

Het is in strijd met de plichtenleer dat een arts raadplegingen, voorschriften of medische adviezen verstrekt in handelscentra of op om het even welke plek waar door hem voorgeschreven of door hem gebruikte geneesmiddelen, producten of apparaten worden verkocht.

De arts mag zich bij zijn zorgaanbod slechts laten leiden door het belang van de patiënt en niet door persoonlijk voordeel.

De beroepsonafhankelijkheid van de arts vormt de basis van de vertrouwensrelatie met de patiënt. Daarnaast wettigt ze het vertrouwen van de maatschappij en impliceert ze dat de arts zijn verantwoordelijkheid opneemt bij het beheer van de middelen van de gemeenschap.

De arts mag zich niet laten beïnvloeden - of de schijn hiervan opwekken - door een ander doel dan de gezondheid van de patiënt, zoals de verkoop door derden van cosmeticaproducten of diensten (massage, epilatie, gymlessen, enz.).

Hij moet vermijden dat een handelszaak gebruik maakt van zijn activiteit om patiënten aan te trekken door bijvoorbeeld gewag te maken van medisch toezicht of medisch advies.

De arts moet er zich tegen verzetten dat handelszaken zijn naam of zijn beroepsactiviteit gebruiken voor reclamedoeleinden.
De ronseling van patiënten of de collusie via dergelijke centra zijn verboden.

Bij de uitoefening van zijn beroep dient de arts slechts samen te werken met personen die beschikken over de beroepskwalificaties die zijn vereist door de wetgeving betreffende de gezondheidszorgberoepen (met name artikel 5, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen).

Hij weigert zijn medewerking te verlenen aan eender welke vorm van onwettige uitoefening van de geneeskunde.

2° Voordat een arts start met zijn praktijk op een plek die hij deelt met andere beroepen moet hij informatie inwinnen over de structuur van de onderneming, de activiteiten die er worden uitgeoefend en de uitoefeningsvoorwaarden voor zijn praktijk.

De geneeskunde moet worden beoefend in een omgeving die de uitoefening van een kwaliteitsvolle geneeskunde stimuleert. Dit vergt lokalen waarin het medisch geheim kan worden gevrijwaard, waarin wordt voldaan aan de eisen inzake hygiëne, die correct zijn uitgerust met het oog op de handelingen die er worden verricht en die waarborgen dat de bewaring en de inzage van de medische dossiers gebeuren onder de verantwoordelijkheid van de arts.

De Nationale Raad herinnert eraan dat elke overeenkomst tussen artsen of artsen-vennootschappen en niet-artsen en die een invloed kan hebben op de deontologische aspecten van de beroepsuitoefening van de arts schriftelijk dient te worden vastgelegd en slechts mag worden ondertekend nadat het ontwerp ervan op deontologisch vlak werd goedgekeurd door de bevoegde provinciale raad en dat hetzelfde geldt voor elke wijziging van een dergelijke overeenkomst (artikel 173, § 1, van de Code van geneeskundige plichtenleer).

Bij de beoordeling van deze overeenkomsten gaat de provinciale raad na of de samenwerking in overeenstemming is met de regels van geneeskundige plichtenleer.

De provinciale raad controleert of de arts bij de bekendmaking van zijn activiteit de deontologische en wettelijke regels naleeft, met name de wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren en tot regeling van de reclame en informatie betreffende die ingrepen.

3° Wat meer bepaald de verstrekkingen van esthetische geneeskunde betreft, verwijst de Nationale Raad naar zijn advies van 20 september 2014, "Problematiek van inrichtingen die patiënten laten overnachten na een heelkundige esthetische ingreep", Tijdschrift van de Nationale Raad, nr. 147.

Voorts verwijst hij naar zijn advies van 16 april 2011, "Toediening van botulinetoxine (botox)", Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 133.

Een provinciale raad stelt de Nationale Raad een vraag betreffende de vestiging van een arts na het beëindigen van een overeenkomst met een ziekenhuis.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 4 februari 2012 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 14 februari 2011 betreffende de individuele overeenkomst ... en meer in het bijzonder aangaande het uitoefenen van een nieuwe geneeskundige praktijk na het beëindigen van een overeenkomst met het ziekenhuis.

De Nationale Raad verwijst naar zijn adviezen van 18 september 1993 (TNR nr. 62, p. 25) en van 20 mei 1995 (TNR nr. 69, p. 19).

De Nationale Raad bevestigt het principe dat een arts zich niet mag vestigen in omstandigheden die indruisen tegen de medische deontologie, meer bepaald in omstandigheden die aanleiding zouden kunnen geven tot het onrechtmatig onttrekken van cliënteel aan een collega.

Het komt de Provinciale Raad toe ieder specifiek geval te beoordelen, rekening houdend met de concrete omstandigheden.

De Nationale Raad acht het dan ook niet opportuun in deze materie algemene en uniforme richtlijnen voorop te stellen.

Een Provinciale Raad vraagt de Nationale Raad advies betreffende de vestiging van een arts, die bij een collega als student of als specialist in opleiding een stage heeft volbracht.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 4 februari 2012 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 6 mei 2011 betreffende de stagecontracten.

De Nationale Raad bevestigt het principe dat een arts zich niet mag vestigen in omstandigheden die indruisen tegen de medische deontologie.

Het komt de provinciale raad toe ieder concreet geval te beoordelen, rekening houdend met de plaatselijke omstandigheden.

De Nationale Raad wordt om advies verzocht betreffende de weerslag op de geneeskundige plichtenleer van het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Unie van 5 april 2011 in de zaak C-119/09.

Met dit arrest verklaart het Hof voor recht dat artikel 24, lid 1, van richtlijn 2006/123/EG betreffende diensten op de interne markt, aldus moet worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een nationale regeling die de beoefenaars van een gereglementeerd beroep, zoals het beroep van accountant, volledig verbiedt actief cliënten te werven.

PERSCOMMUNIQUE

In zijn vergadering van 28 mei 2011 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren kennis genomen van een arrest van 5 april 2011 van het Hof van Justitie van de Europese Unie (grote kamer) betreffende de interpretatie van het artikel 24 van de richtlijn 2006/123/EG van 12 december 2006 van het Europees Parlement en de Raad (van de Europese Unie) betreffende diensten op de interne markt.

Naar luid van het punt 2.f van het artikel 2 (Werkingssfeer) van de gezegde richtlijn is deze niet toepasselijk op diensten van de gezondheidszorg, al dan niet verleend door gezondheidszorgfaciliteiten en ongeacht de wijze waarop zij op nationaal niveau zijn georganiseerd en worden gefinancierd en ongeacht de vraag of de diensten openbaar of particulier van aard zijn.

De door het voormelde arrest gegeven interpretatie van dit artikel betreft dus niet de "diensten van de gezondheidszorg", waarvan de uitoefening van de geneeskunde deel uitmaakt.

Een geneeskundige kring van huisartsen en specialisten maakt aan de Unie van Huisartsenkringen (UHAK) een aantal kritische bedenkingen over met betrekking tot een door een wijkgezondheidscentrum opgesteld abonnementsformulier dat ter ondertekening wordt voorgelegd aan de ouders van kinderen die verblijven in een orthopedagogisch centrum.
UHAK is van oordeel dat een dergelijke bilaterale overeenkomst tussen één enkele huisartsenpraktijk – ongeacht het gevoerde praktijkmodel – en één school en/of instelling volstrekt ontoelaatbaar is en vraagt de Nationale Raad richtlijnen te formuleren.

Advies van de Nationale Raad :

Naar aanleiding van een overeenkomst tussen een wijkgezondheidscentrum en een orthopedagogisch centrum worden door de Raad van beheer van de Unie van Huisartsenkringen aan de bevoegde provinciale raad en de Nationale Raad van de Orde een reeks vragen voorgelegd voor deontologisch advies. Aan de Nationale Raad wordt gevraagd de problematiek globaal te behandelen gezien het grote aantal analoge centra in Vlaanderen. Het behoort tot de bevoegdheid van de aangeschreven provinciale raad na te gaan of de concrete overeenkomst strookt met de medische deontologie.

In zijn vergaderingen van 19 mei en 16 juni 2001 besprak de Nationale Raad de gestelde problematiek.

Na het doornemen van het overgemaakte bundel stelt zich de cruciale vraag wie de huisarts is van cliënten die verblijven in de bedoelde instellingen. Het ligt voor de hand dat de cliënten gedurende hun aanwezigheid in deze instellingen de geschikte medische hulp dienen te krijgen waarvan zeker een gedeelte tot het specifieke domein van de eerste lijn behoort. Hoe deze zorg concreet gerealiseerd wordt dient instelling per instelling bekeken te worden daar deze onderling sterk verschillen door onder meer de taakverdeling tussen de beoefenaar van de huisartsgeneeskunde en andere medische disciplines, de grootte van de instelling, de leeftijd van de cliënten, de afstand tussen de instelling en hun woonplaats, de aard van de handicap, de duur van het verblijf per dag en in de tijd en de wijze van financiering door de overheid als onder meer de afgesloten overeenkomst met het Vlaams Fonds waarin al dan niet is voorzien in een aantal uren aanwezigheid van artsen en hun honorering.

Tot vandaag wordt algemeen aanvaard dat hij/zij die huisarts was bij de inschrijving van een cliënt in één van de beoogde voorzieningen, de huisarts blijft. Vooreerst kent hij de patiënt meestal sinds jaren en is er, afhankelijk van de leeftijd, de aard en de ernst van de handicap, een vertrouwensrelatie ontstaan. Vervolgens is de huisarts meestal ook de huisarts van het gezin waarvan de cliënt deel uitmaakt zodat hij niet alleen door directe contacten met de patiënt/cliënt maar ook door indirecte informatie via de gezinsleden op de hoogte blijft van de evolutie van zijn patiënt. Tenslotte is hij/zij als vertrouwensfiguur van het gezin zeer goed geplaatst voor de psychologische en psycho-sociale begeleiding van zowel de patiënt/cliënt als het gezin. Bij deze begeleiding kan hij enerzijds contact nemen met de artsen die vanuit de instelling interveniëren en anderzijds kan hij zo nodig ambulante gespecialiseerde hulpverleners inschakelen bij vragen naar alternatieve voorzieningen en vragen naar de wijze van benadering binnen de voorziening. Dit bevordert de communicatie over de cliënt en van de patiënt met de buitenwereld en komt de transparantie van het leven binnen de instelling ten goede.

Bij wat voorafgaat wordt ervan uitgegaan dat de mogelijkheid tot regelmatig contact van de patiënt/cliënt met zijn huisarts bestaat. Dit staat buiten alle discussie bij dagverblijven en semi-internaten zodat de vraag zich beperkt tot de contactmogelijkheden bij een residentieel verblijf. Het is duidelijk dat elke geëngageerde huisarts probleemloos contact kan en zal nemen met zijn patiënt/cliënt wanneer deze de weekends en de vakanties in zijn thuismilieu doorbrengt terwijl contacten nauwelijks mogelijk zullen zijn wanneer patiënt/cliënt nooit of hooguit enkele dagen in het jaar thuis is. Tussen deze twee uitersten liggen een reeks eventualiteiten die al naargelang het geval dienen beoordeeld te worden.

Hieruit mag niet worden afgeleid dat de frequentie van de contactmogelijkheden het bepalend criterium is voor het huisarts zijn van een patiënt/cliënt. De grote misvatting in dit vlak is dat de verstrekker van zorgen die tot het terrein van de huisartsgeneeskunde behoren daaruit besluit dat hij de huisarts is. Artsen die deze zorgen verstrekken in psychiatrische ziekenhuizen of therapeutische gemeenschappen nemen deze specifieke zorg op zich op vraag van de psychiaters die van oordeel zijn dat het voor de patiënt en de kwaliteit van de zorg beter is dat de zorg die tot de eerste lijn behoort wordt verstrekt door artsen die daarin een specifieke kennis en ervaring hebben. Deze verstrekkers van zorgen die tot de huisartsgeneeskunde behoren worden echter nooit de huisarts van de patiënt. Gedurende hun verblijf in psychiatrische ziekenhuizen en therapeutische gemeenschappen behouden deze patiënten hun huisarts, die, wanneer de geneeskunde conform de medische deontologie beoefend wordt, op de hoogte gehouden wordt van alle belangrijke veranderingen in de toestand van de patiënt en waarmee overlegd wordt bij alle ernstige beslissingen vooral op somatisch vlak. Dit fundamenteel onderscheid tussen huisarts zijn en zorgen verstrekken die tot de huisartsgeneeskunde behoren, is de essentie van het antwoord op de gestelde vragen.

Het bepalend criterium bij de aanduiding van de huisarts zijn niet de omstandigheden van het verblijf, zijn niet de mogelijkheden tot contactname maar is de vrije keuze van huisarts door de patiënt. Dit is een basisprincipe in de arts-patiëntrelatie en een belangrijke voorwaarde voor de uitbouw van een vertrouwensrelatie. De Code van geneeskundige plichtenleer stelt in artikel 27 expliciet dat "elke geneesheer deze vrije keuze moet eerbiedigen en ervoor zorgen dat zij geëerbiedigd wordt". Artikel 28 van de Code handelt over de vrijheid van de arts, die, behalve in geval van hoogdringendheid of wanneer hij in zijn menslievende plichten zou tekort schieten, om persoonlijke of beroepsredenen de behandeling kan weigeren en zijn taak aan een andere geneesheer, die hij alle nuttige inlichtingen verstrekt, kan overdragen. Bij de aanwijzing van deze geneesheer dient de patiënt niet alleen inspraak te hebben maar moet hij vrij kunnen beslissen bij de keuze van de opvolger van zijn arts. Het is overduidelijk dat in het vlak van vrije keuze de ouders of de voogd in de plaats van de patiënt beslissen wanneer deze door zijn leeftijd of handicap niet bekwaam is zelf tot een redelijke keuze te komen.

Uit artikel 28 kan worden afgeleid dat een huisarts van mening kan zijn dat hij niet langer de taak van huisarts kan vervullen van een cliënt die in een bepaalde voorziening verblijft. Dan dient hij dit met zijn patiënt/cliënt te bespreken die na overleg vrij beslist wie zijn nieuwe huisarts wordt. Uit artikel 27 volgt dat artsen dienen na te gaan of zij kunnen meewerken aan initiatieven die de vrije keuze van de huisarts door de patiënt/cliënt niet eerbiedigen en dit geldt des te meer wanneer mocht blijken dat derden uit eigenbelang patiënten/cliënten onder druk zetten en de vrijheid van keuze van huisarts daardoor beïnvloeden en beperken.

Wetsvoorstel van de heer Ph. MONFILS tot wijziging van de Wet van 5 augustus 1991 tot bescherming van de economische mededinging; doc. nr. 2-126.

Hoorzitting van de commissie voor de Financiën en voor de Economische Aangelegenheden van de Senaat over bovenstaand wetsvoorstel –
14 februari 2001.

De internationalisering van onze leefwereld en de impact van internationale verdragen, richtlijnen, akkoorden en aanbevelingen op de evolutie van waarden en normen binnen onze samenleving en op de organisatie van onze maatschappij is een realiteit die elke modale burger in zijn dagdagelijkse leven voortdurend ondervindt.

Kenmerkend voor de evolutie in de laatste decennia is dat niet enkel de vooruitgang van de medische wetenschap door wereldwijd onderzoek wordt gestuwd maar dat ook een toenemende invloed op het medisch handelen wordt vastgesteld vanuit juridische en economische denkkaders die eveneens een internationaal draagvlak hebben.

Illustrerend voor de verstrengeling van de verschillende modellen binnen onze samenleving is dat wij vorige maand werden gehoord over de Rechten van de Patiënt door de commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing van de Kamer van Volksvertegenwoordigers en vandaag door de commissie voor Financiën en Economische aangelegenheden van de Senaat betreffende een wetsvoorstel tot wijziging van de Wet van 5 augustus 1991 tot bescherming van de economische mededinging.

Om op de hoogte te blijven van wat buiten onze grenzen leeft en om zijn mening op een internationaal forum kenbaar te maken participeert de Nationale Raad van de Orde van geneesheren aan de werkzaamheden van de belangrijkste overkoepelende artsenorganisaties die begaan zijn met medische ethiek en medische deontologie.

De Richtlijn 97/55/EG van het Europees Parlement en van de Raad van 6 oktober 1997 tot wijziging van de Richtlijn 84/450/EEG inzake misleidende reclame teneinde ook vergelijkende reclame te regelen is de Nationale Raad niet ontgaan. De Nationale Raad wenste niet over te gaan tot een onmiddellijke vertaling van deze Richtlijn in gedragsregels voor artsen daar de draagwijdte van de Richtlijn niet duidelijk was en de rechtsleer evenmin eensluidende interpretaties gaf.

Bijkomend argument voor een afwachtende houding was dat de Nationale Raad vernam dat er wetgevende initiatieven waren en geen standpunt wenste in te nemen dat achteraf strijdig zou zijn met de wetgeving.

Naast het voorstel waarover de Nationale Raad vandaag wordt gehoord blijkt uit een persmededeling dat de ministerraad op voorstel van de minister van Justitie zijn goedkeuring verleende aan een voorontwerp van wet in verband met de vrije beroepen. Belangrijk is dat artikel 5 van dit voorontwerp voorziet dat de Koning op voorstel van de tuchtrechtelijke overheden de vergelijkende reclame ten aanzien van vrije beroepen kan verbieden of beperken terwijl het wetsvoorstel ingediend door Senator Monfils restrictieve mededingingsregels die het algemeen belang behartigen van de toepassing van afdeling 1 van hoofdstuk II van de Wet van 5 augustus 1991 uitsluit voor zover zij zijn uitgevaardigd door een beroepsorde en de Koning vooraf bepaalt welke handelingen van het beroep geacht worden het algemeen belang te dienen.

Naar aanleiding van deze hoorzitting werd een inventaris gemaakt van de deontologische regels die de Orde van geneesheren momenteel voorstaat in het vlak van mededinging en in het bijzonder in het vlak van reclame waarbij telkens zal worden getracht de achterliggende ratio te vermelden.

De Orde kent geen beperkende vestigingsregels. In principe kan elke arts zich vestigen waar hij wil, al zijn hierop toch enkele uitzonderingen. Zo zijn er beperkingen voor de vestiging na vervanging van een zieke collega en zo is er – tenzij akkoord van de stagemeester – een in de tijd beperkt vestigingsverbod na een stage daar er anders een tekort aan opleidingsplaatsen zou ontstaan wat voor de gemeenschap zeer ernstige gevolgen zou meebrengen. Ook de spreiding van de medische activiteiten over verschillende plaatsen is aan beperkingen onderworpen al bestaan hierover geen algemene regels. Een provinciale raad kan elke concrete situatie onderzoeken en nagaan of de spreiding strijdig is met de belangen van de patiënten en de continuïteit van de zorg. In deze beslissing zouden op provinciaal niveau protectionistische overwegingen van gevestigden kunnen meespelen maar de Raden van beroep bestaande uit vijf magistraten waaronder de voorzitter en vijf artsen – één per provincie – kunnen daar moeilijk van worden verdacht.

De bekendmaking van de vestiging brengt ons naar het hoofdstuk reclame. Disciplinair gaat het meestal om misleidende reclame. Een belangrijke regel hierbij is dat de arts geen gewag mag maken van een bevoegdheid die hij niet bezit. Daarnaast is een moeilijk punt de grens tussen reclame en voorlichting van het groot publiek via de pers, radio, tv en nu ook via internet. Dit dient te gebeuren zonder directe reclame voor eigen praktijk noch voor de instelling waaraan men verbonden is. Veel klachten bij de provinciale raden hebben hierop betrekking maar meestal gaat het om misleidende reclame, óf omdat wat meegedeeld wordt wetenschappelijk niet correct is óf omdat men zich een competentie aanmeet of een monopolie voorhoudt die niet juist zijn.

Een heikel punt is de deontologische verplichting dat een arts bij het naar buiten treden bescheiden moet blijven en dit zowel naar vorm als naar inhoud. Dit is geen beperking van de mededelingen maar een beperking van de wijze van reclamevoering. De beoordeling van deze "bescheidenheid" is in voortdurende evolutie en de Orde evolueert mee : logo's waren vroeger ondenkbaar en nu zijn er provinciale raden die zelf een logo hebben. Vermoedelijk accepteert iedereen dat er in dat vlak grenzen zijn maar over de grens zelf kan men van mening verschillen.

In de rechtsliteratuur staat te lezen dat bepaalde beroepsorden zich zouden verzetten tegen multidisciplinaire samenwerking. Dit gaat zeker niet op voor de Orde van geneesheren. Niet alleen in ziekenhuizen maar ook in de ambulante sector bestaan multidisciplinaire teams en dit zowel in de gesubsidieerde als in de vrije sector. De Orde heeft er geen problemen mee dat zo wordt gewerkt en zo naar buiten getreden wordt. Deze samenwerking kan nuttig zijn voor het patiënteel en het ligt voor de hand dat dit kenbaar kan gemaakt worden. In dit verband dient trouwens vermeld dat de Orde de vrije keuze van de patiënt en de diagnostische en therapeutische vrijheid voorstaat voor zover deze geen misbruik in de hand werkt en de bestaande wetgeving en reglementering respecteert.

Ook in de literatuur kan men lezen dat beroepsorden mededingingsbeperkende maatregelen kunnen voorstaan door verregaande bemoeienissen met honoraria. Het gros van de afgesproken tarieven in de medische sector komt tot stand door onderhandelingen tussen ziekenfondsen en erkende artsensyndicaten. Bij deze onderhandelingen is voor de Orde zelfs geen stoel als waarnemer voorzien.

Bijzonder aspect is wel de reclamevoering rond wat botweg "de prijs" van de te verstrekken zorg wordt genoemd. In dit verband moet gezegd dat de Orde in tegenstelling tot wat sinds jaar en dag wordt beweerd nooit heeft gesteld dat zelfs het systematisch werken aan terugbetalingstarieven een deontologische fout zou zijn. Daarvoor is trouwens nooit een arts gesanctioneerd. Wel is het zo dat de Orde niet accepteert dat een arts cliënteel werft door te afficheren dat hij kosteloos zorgen verstrekt. Vooreerst is dit misleidend daar de arts wel degelijk wordt betaald voor de verstrekte zorg. Vervolgens kan men zich afvragen tot welke surconsumptie een prijzenslag zou leiden en welk prijskaartje de gemeenschap zou betalen. Tenslotte verbiedt de Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen in artikel 127, §3, publiciteit waarin de kosteloosheid van de verstrekkingen wordt vermeld of waarin wordt verwezen naar de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in de kosten van die verstrekkingen.

Een aspect van de mededinging dat typisch is voor de artsenwereld en waarover in het kader van de mededinging zelden gesproken wordt is de relatie tussen de verwijzende arts en de arts waarnaar verwezen wordt. Artsen zijn immers bij hun praktijkuitoefening voortdurend op elkaar aangewezen en kunnen mits de nodige afspraken beletten dat sommige specialisten een cliënteel verwerven of daar enkel in slagen door een nog hoger percentage van hun ereloon aan de verwijzers te retourneren. Deze ontiegelijke kwaal heeft in het verleden mateloos brokken gemaakt en de Orde is erin geslaagd deze terug te dringen. Dit misbruik had niet enkel een onrechtvaardige verdeling van erelonen tot gevolg maar werkte ook een surconsumptie in de hand. Het was een aanfluiting van het deontologisch principe dat geneeskunde beoefenen geen handeldrijven is. Volledigheidshalve moet worden gezegd dat deze aan de kaak gestelde praktijken ook wettelijk verboden zijn.

Uit het overzicht van de deontologische regels blijkt dat zij nauwelijks tot niet de mededinging beperken. De beperkende regels in het vlak van reclame beoogden niet de mededinging te bemoeilijken maar waren ingegeven door motieven die in hun historische context moeten worden gezien.

Reclame voeren riep vroeger associaties op met handeldrijven. Artsen zijn geen handelaars en worden door hun cliënteel niet als zodanig beleefd. Maar wanneer men onder reclame ook verstaat iedere vorm van mededeling bij de uitoefening van een vrij beroep, die rechtstreeks of onrechtstreeks tot doel heeft door een correcte informatie meer cliënteel aan te trekken krijgt het woord een ruimere, meer genuanceerde en aanvaardbare betekenis. In het licht van deze verruimde betekenis is het paradoxaal in de Code van geneeskundige plichtenleer te lezen dat rechtstreekse en onrechtstreekse reclame verboden zijn en in een volgend artikel wat op naamborden, briefhoofden enzovoort mag staan alsof dat geen reclame zou zijn.

Dat het hoofdstuk van de Code over reclame aan herziening toe is staat al lang vast maar welke tekst in de plaats moet komen is de vraag.

Dat bepaalde vormen van reclame toegelaten zijn en andere niet, is duidelijk. De wetgeving volgend kan worden gezegd dat misleidende reclame en niet geoorloofde vergelijkende reclame niet kunnen. Moeten er beperkingen zijn voor het verstrekken van wezenlijke, relevante, objectieve en controleerbare informatie aan het publiek dat toch mag en moet weten wat een arts kent en kan?

Nochtans roept deze stelling weerstand op. Men vreest dat zelfs deze vorm van reclame de geneeskundige zorg gaat reduceren tot een consumptieartikel met shopping en overconsumptie als gevolg en een torenhoge factuur voor de gemeenschap. Reclame die tot commercialisatie van de geneeskunde en tot overconsumptie leidt is onaanvaardbaar.

De Nationale Raad is geneigd reclame die zich beperkt tot correcte informatie van het publiek toe te laten met grendels voor de verwoording en de vormgeving van deze informatie evenals voor de wijze van reclamevoering. Artsen mogen geen onrealistische verwachtingen scheppen daar zij enkel een optimale zorgverlening kunnen waarborgen wat niet altijd het gewenste resultaat garandeert. Patiënten, die ten allen prijze willen geholpen worden en in elk bericht een sprankeltje hoop lezen, zijn door ingenieuze aanprijzingstechnieken gemakkelijk te misleiden zelfs wanneer uit een nauwkeurige en letterlijke analyse van de verstrekte informatie blijkt dat deze niet onwaar is.

Als commissie voor Financiën en voor Economische Aangelegenheden hebt u al heel wat geïnvesteerd in de bescherming van de consument en dit is ook de bedoeling van de Europese Richtlijn inzake reclame maar het zou paradoxaal zijn wanneer de belangen van de zieke consument en het belang van de volksgezondheid door een zuiver economische benadering mochten geschaad worden. Vanuit budgettair oogpunt zou trouwens ook de gemeenschap het slachtoffer kunnen zijn.

Wat het wetsvoorstel Monfils betreft twijfelen wij eraan of de uitoefening van de geneeskunde beantwoordt aan de definitie van de onderneming en de wet tot bescherming van de economische mededinging van toepassing is.

Vervolgens stelt zich de vraag of de Orde van geneesheren een ondernemingsvereniging is. Hierbij dient opgemerkt dat de voorzitter van de Nationale Raad geen arts is, dat hij de agenda bepaalt, de handtekening heeft en hoger beroep kan instellen tegen elke beslissing van de tuchtraad al heeft hij wat dit laatste betreft ook de handtekening van één van de twee ondervoorzitters nodig.

En wanneer de mededingingswet toch van toepassing mocht zijn op de Orde van geneesheren blijkt dat er, behoudens de wettelijke verbodsbepalingen, nauwelijks tot geen restrictieve mededingingsregels zijn.