keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Resultaten

Zwangerschap21/09/2019 Documentcode: a166011
Urinetest op drugs zonder medeweten van de patiënte, in geval van zwangerschap

De nationale raad heeft onderzocht of een arts een screening van de urine kan uitvoeren zonder uitdrukkelijke voorafgaande toestemming bij een zwangere patiënte indien er een sterk vermoeden is van middelenmisbruik.

Elke patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar(1). De toestemming voor een medische tussenkomst wordt uitdrukkelijk gegeven(2), nadat de beroepsbeoefenaar hierover in duidelijke taal alle nodige informatie heeft meegedeeld(3).

Het recht om toe te stemmen voor een medische handeling is een persoonlijkheidsrecht. Dit betekent dat enkel de patiënt zelf, of zijn vertegenwoordiger, kan beslissen al dan niet in te stemmen met een medisch onderzoek of behandeling. Een medisch onderzoek uitvoeren zonder vrije en geïnformeerde toestemming houdt een schending in van het recht op privacy en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt.

De deontologische zorgvuldigheidsplicht vereist dat de arts de patiënte alle negatieve gevolgen van middelenmisbruik tijdens de zwangerschap uitlegt en de patiënte tracht te overtuigen een medisch onderzoek te ondergaan en indien nodig een behandeling te volgen.


(1) Art. 8, § 1, wet betreffende de rechten van de patiënt

(2) Art. 8, § 1, wet betreffende de rechten van de patiënt

(3) art. 7, §§ 1 en 2, wet betreffende de rechten van de patiënt


Beroepsgeheim17/11/2018 Documentcode: a163004
Vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en instemming met de behandeling door geïnterneerde personen met een geestesstoornis

De nationale raad van de Orde der artsen onderzocht de eerbiediging van de vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en de instemming met de behandeling door personen met een geestesstoornis die geïnterneerd worden.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 17 november 2018 onderzocht de nationale raad van de Orde der artsen de eerbiediging van de vrije artsenkeuze en van de behandelingsinstemming van geïnterneerden(1) in gevangenschap.

Personen met een geestesstoornis die geïnterneerd worden, zijn geen homogene populatie: zij hebben een zeer diverse psychiatrische pathologie en een zeer gevarieerde graad van potentieel gevaar. Zij verblijven bovendien in plaatsen met diverse juridische stelsels (onder toezicht in de gemeenschap, reguliere psychiatrische zorgvoorziening, erkende gerechtelijk-geneeskundige eenheid van psychiatrische centra of.

Voor geïnterneerden die in een erkend hoog beveiligd forensisch psychiatrisch centrum (FPC) verblijven, heeft de nationale raad volgende bedenkingen:

1° De kamer ter bescherming van de maatschappij bepaalt soeverein de plaats waar de geïnterneerde opgenomen en behandeld wordt. Wanneer zijn gezondheidstoestand een behandeling in een algemeen ziekenhuis vergt, is de keuzevrijheid beperkt tot de ziekenhuizen waarmee het FPC een akkoord heeft afgesloten.

De geïnterneerde kan een beroep doen op de zorgverleners van de instelling waar hij verblijft. Hij kan eveneens het advies inwinnen van een externe arts indien hij de erelonen zelf betaalt.

Dergelijke beperkingen aan de vrije artsen- en instellingskeuze zijn inherent aan de vrijheidsberoving en gelden niet alleen voor geïnterneerden.

2° De kamer ter bescherming van de maatschappij spreekt zich niet uit over de inhoud van de behandeling.

De toestemming van de geïnterneerde met de behandeling is een wettelijke en ethische vereiste. Indien de geïnterneerde niet in staat is zijn rechten zelf te laten gelden, is de regeling van de vertegenwoordiging van de patiënt, die vastgelegd is in artikel 14 van de Patiëntenrechtenwet, van toepassing. In dit geval wordt de geïnterneerde betrokken bij de uitoefening van zijn rechten voor zover zijn onderscheidingsvermogen dit toelaat.

In de praktijk gaat het vaak over een ‘genegotieerde toestemming'. De geïnterneerde is niet altijd vragende partij om zorg in de forensische praktijk. De dialoog tussen hem en de zorgverlener vereist vertrouwen, empathisch begrijpen en emotionele ondersteuning met het oog op een maximale patiëntparticipatie voor een gedeelde besluitvorming die nodig is voor het therapeutisch proces. De uitslag van deze ‘negotiatie' wordt vermeld in een behandelplan of behandelovereenkomst waarin de rechten en plichten van de zorgverlener en van de zorgontvanger beschreven worden.

Er bestaat een continuüm van mogelijke drukkingsmaatregelen om de toestemming van de geïnterneerde met de behandeling te beïnvloeden: overtuiging, drang en dwang.

‘Overtuiging', dat het meest gebruikt wordt, doet een beroep op de rede.

‘Psychologische drang' gaat uit van de innerlijke neiging van het individu en werkt met voorwaardelijke voorstellen: (Voorbeeld: wanneer een verslaafde persoon instemt met controles op zijn druggebruik, komt hij in aanmerking voor een uitgangsvergunning. De verslaafde gaat uitdrukkelijk akkoord met de onderhandelde behandelmaatregelen, maar zou deze na enige tijd kunnen ervaren als ‘opgelegd' en zou hierover kunnen klagen bij een ombudsman.)

Dwang' berust op macht.

Zowel drang als dwang zetten de geïnterneerde onder druk om de behandeling te blijven aanvaarden. De vraag blijft controversieel of de geïnterneerde in dergelijke situaties wel ‘vrij' genoeg is om een geldige toestemming te geven.

3°/ De betrokken persoon heeft het recht om de voorgestelde behandeling te weigeren; de arts eerbiedigt deze weigering. Dit heeft echter niet tot gevolg dat de geïnterneerde niet langer recht heeft op kwalitatieve zorg.

Het uitvoeren van een behandeling waarmee niet ingestemd werd, is onaanvaardbaar indien de geïnterneerde in staat is de informatie over de behandeling te begrijpen en ermee in te stemmen.

Voor psychotische geïnterneerden verwijst de nationale raad naar zijn adviezen van 12 mei 2007(2) en 14 september 2013(3). Deze adviezen, die bijgevoegd zijn, behandelen het probleem van de dwangbehandeling van gedetineerden. Ze beklemtonen dat een psychotische gedetineerde die terug wilsbekwaam is dankzij de medicatie, niet gedwongen kan worden om deze medicatie verder te nemen, al blijkt uit zijn ziektegeschiedenis dat hij terug psychotisch en wilsonbekwaam zou kunnen worden.

De medicamenteuze behandeling moet noodzakelijk en aangepast zijn. Het voorschrijven moet omzichtig gebeuren, met inachtneming van de medicamenteuze risico's, zeker wanneer de antecedenten van de geïnterneerde niet gekend zijn.

De medicatie moet altijd een voordeel hebben voor de geïnterneerde en aansluiten bij de algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis ter zake. Tot slot is een aandachtige medische opvolging van de geïnterneerde vereist.

De veiligheidsmaatregelen (afdelingsarrest, opsluiting in eigen kamer, afzondering en andere) moeten vastgelegd zijn in het huishoudelijk reglement, geregistreerd worden in het dossier van de geïnterneerde en gecontroleerd worden door de overheid.

4°/ De geïnterneerde heeft recht op gezondheidszorg die gelijkwaardig is met de gezondheidszorg in de vrije samenleving (art. 88 van de Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden). De Patiëntenrechtenwet is van toepassing bij internering.

De gebrekkige gezondheidszorg in gevangenissen wordt sedert lang aangeklaagd.

Het gebrek aan medisch personeel, het gebrekkige psychiatrische zorgaanbod, het verlies van de voordelen van de sociale zekerheid, de afhankelijkheid van het veiligheidspersoneel voor een consult dat het medisch geheim eerbiedigt, de toegangsproblemen voor een externe arts tot de instelling door de veiligheids-en organisatievereisten en het gebrek aan geschikte lokalen zijn allemaal belemmeringen voor een kwaliteitsvolle zorgverstrekking.

De evolutie waarbij de verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg in de gevangenis toegekend wordt aan de minister die bevoegd is voor de Volksgezondheid (momenteel ligt de verantwoordelijkheid bij de minister van Justitie), getuigt van werkelijke bereidheid om de toegang en de kwaliteit van de gezondheidszorg voor de geïnterneerden en de gedetineerden te verbeteren.

De internering is een veiligheidsmaatregel die tot doel heeft de gemeenschap te beschermen en de geïnterneerde de vereiste zorg te verstrekken met het oog op zijn re-integratie in de maatschappij.

Het onthouden van zorg bij een geïnterneerde bemoeilijkt eveneens zijn re-integratie.

5°/ In verband met de opportuniteit van een bijzondere wettelijke regeling voor de rechten van de geïnterneerden in de forensische psychiatrie, bepaalt artikel 167 van de Basiswet van 12 januari 2005 dat, behoudens andersluidende bepalingen, de bepalingen van deze wet van toepassing zijn op de geïnterneerden.

Deze basiswet bevat in titel 5 een hoofdstuk VII over de gezondheidszorg, dat voorzag in een beperking van sommige rechten van de patiënt als gedetineerde. De wet van 11 juli 2018 houdende diverse bepalingen in strafzaken heeft dit hoofdstuk VII hervormd, waarbij het beginsel van de gelijkwaardigheid van de zorg bij gedetineerden met de zorg in de vrije samenleving op de voorgrond geplaatst wordt.

De nationale raad vindt het niet opportuun afstand te nemen van dit beginsel.

Bijlagen


(1) In de betekenis van de wet van 5 mei 2014 betreffende de internering

(2) Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 117, pag. 5

(3) Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 143

Patiëntenrechten16/09/2017 Documentcode: a158004
Deontologische doorverwijsplicht bij weigering van toepassing van euthanasie – Advies van de nationale raad van 6 mei 2017

De nationale raad van de Orde der artsen heeft de vraag onderzocht of het advies van de nationale raad van 6 mei 2017 "Informeren van de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de verstrekte zorg" een deontologische doorverwijsplicht oplegt aan artsen bij weigering van toepassing van euthanasie.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen heeft uw e-mail van 4 september 2017 besproken waarin u vraagt of het advies van de nationale raad van 6 mei 2017 "Informeren van de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de verstrekte zorg" een deontologische doorverwijsplicht oplegt aan artsen bij weigering van het toepassing van euthanasie.

De bedoelde passage stelt: "Wanneer de arts een gewetensbezwaar uit, dat gezien wordt als de persoonlijke vrijheid van de arts om in eer en geweten geen zorg te verstrekken die volgens hem in strijd is met zijn overtuiging of zijn opdracht, deelt hij dit duidelijk mee aan de patiënt en verwijst hij hem door naar een medische structuur die hem kan behandelen."

Het bureau deelt mee dat deze passage geldt bij het toepassen van euthanasie. Er is een deontologische doorverwijsplicht ingeval van weigering van toepassing van euthanasie. De deontologische plicht gaat evenwel niet zover dat de arts zich effectief dient te vergewissen van het feit dat de arts of de medische structuur waarnaar hij doorverwijst, ook de facto de euthanasie zal toepassen. De deontologische doorverwijsplicht houdt in dat de arts bij weigering de patiënt niet aan zijn lot mag overlaten en hem ook dan verder dient te begeleiden.

Patiëntenrechten06/05/2017 Documentcode: a157006
Informeren van de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de verstrekte zorg

De nationale raad heeft een advies gegeven waarin de beginselen betreffende het doel en de wijze van het informeren van de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de verstrekte zorg in herinnering worden gebracht.

Advies van de nationale raad :

Dit advies brengt de beginselen in herinnering betreffende het doel en de wijze van het informeren van de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de hem voorgestelde zorg.

1. Doel van het informeren

1.1. Informatierecht over zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan

Dit recht, bekrachtigd door artikel 7 van de wet betreffende de rechten van de patiënt (Patiëntenrechtenwet), bestaat onafhankelijk van een eventuele behandeling. Het heeft tot doel de patiënt te informeren over zijn medische situatie.

Het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt en de vertrouwensrelatie met de arts vereisen dat de arts de patiënt op de hoogte brengt van de informatie over zijn gezondheid waarvan hij kennis heeft kt op basis van zijn competenties.

Het is belangrijk voor de volksgezondheid en voor die van de patiënt dat de patiënt zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan kent. Hoe beter hij ingelicht is, hoe groter zijn bereidheid en zijn motivatie om zorg te dragen voor zijn gezondheid of zich te verzorgen.

De patiënt heeft het recht zich te laten bijstaan door een vertrouwenspersoon of het recht de bedoelde informatie uit te oefenen via deze persoon. De beroepsbeoefenaar noteert in voorkomend geval in het patiëntendossier dat de informatie, met akkoord van de patiënt, werd meegedeeld aan de vertrouwenspersoon of in aanwezigheid van deze laatste. De identiteit van laatstgenoemde wordt eveneens vermeld (1).

Op dit informatierecht over zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan zijn er twee uitzonderingen: de uitdrukkelijke weigering van de patiënt om ingelicht te worden (2) en de therapeutische uitzondering (3).

In deze twee uitzonderlijke situaties verplicht de wet de arts overleg te plegen met een confrater over het hoger belang van de patiënt, een aantekening te plaatsen in het dossier van de patiënt en de eventuele vertrouwenspersoon in te lichten.

Bij de therapeutische uitzondering deelt de arts de informatie mee aan de patiënt wanneer er niet langer risico is op ernstige aantasting van de gezondheid.

1.2. Informatierecht over een latere toestemming (art. 8 Patiëntenrechtenwet)

Dit recht heeft betrekking op specifieke informatie, over een welomschreven handeling.

Deze informatie slaat op alle aspecten die de toestemming van de patiënt voor deze handeling positief en negatief kunnen beïnvloeden: doel, aard, urgentiegraad, duur, frequentie, contra-indicaties, bijwerkingen, relevante risico's, nazorg, mogelijke alternatieven, kostprijs, mogelijke gevolgen in geval van weigering (4), enz.

Deze informatie laat de patiënt toe een medische behandeling die zijn lichamelijke integriteit kan aantasten te begrijpen, zodat hij ze kan aanvaarden of weigeren of een andere oplossing kiezen.

Bij het uitoefenen van dit recht kan de patiënt zich ook laten bijstaan door een vertrouwenspersoon of hij kan het uitoefenen via deze persoon (zie punt 1.1.)

Op dit informatierecht met het oog op een latere toestemming is er slechts één uitzondering: de uitdrukkelijke weigering van de patiënt. De therapeutische exceptie kan niet ingeroepen worden.

1.3. Informatierecht over de verzekeringsdekking of de vergunningsstatus (art. 8/1 en art. 8/2 Patiëntenrechtenwet) (5).

Een verzekering van de beroepsaansprakelijkheid is niet wettelijk verplicht, maar daarentegen wel deontologisch verplicht op grond van artikel 34, §2, van de code van geneeskundige plichtenleer.

De wettelijke plicht om de patiënt te informeren over het recht om de geneeskunde uit te oefenen blijkt van relatief belang te zijn. Een verbod om de geneeskunde uit te oefenen houdt immers het verbod in om een patiënt te behandelen. Het informeren van de patiënt over de beroepsbekwaamheden is daarentegen fundamenteel.


2. Wijze van informeren

2.1. Wie ?

De Patiëntenrechtenwet geldt voor alle beroepsbeoefenaars als bedoeld in de wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen en in de wet van 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen. Elke beoefenaar verstrekt de informatie binnen zijn beroepsdomein.


Bij een heelkundige ingreep informeren de chirurg en de anesthesist ieder op zich de patiënt.

Wanneer verscheidene artsen of een multidisciplinair team een patiënt behandelen, moet de verstrekte informatie coherent zijn.

Het is wenselijk dat de huisarts en de specialist elkaar op de hoogte houden van de informatie die aan de patiënt gegeven wordt.

Binnen een multidisciplinair team dienen de zorgcoördinatie en het overleg tussen de beroepsbeoefenaars ook betrekking te hebben op de informatie die aan de patiënt gegeven wordt. Dit niet alleen met het oog op coherentie, maar ook om duidelijk te bepalen door wie de informatie aangebracht is. Bij een medische ingreep is de eerste informatieverstrekking de taak van de arts.

Dit vereist een patiëntendossier dat op een passende wijze bijgehouden en vervolledigd wordt.

De correcte en bijgewerkte informatie meedelen aan de collega's en aan het team, is onontbeerlijk om de patiënt op coherente en relevante manier te informeren.

2.2. Wanneer ?

De informatie moet op het gepaste ogenblik verstrekt worden, dit wil zeggen zo vroeg mogelijk.

De arts moet rekening houden met de draagkracht van de patiënt en met diens bekwaamheid de informatie te begrijpen en te assimileren. Het kan ook beter blijken ze hem geleidelijk aan te geven, in fasen, en ze hem later te herhalen.

De informatieplicht betreffende de gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan bestaat gedurende de hele behandelingsperiode en houdt rekening met de evolutie van de medische situatie van de patiënt.

Wanneer de informatie gaat over een handeling waarvoor de patiënt toestemming moet geven, moet ze bij voorbaat en vroeg genoeg verstrekt worden om de patiënt toe te laten ze te verwerken en hem de nodige reflectieperiode te verlenen. De ernst van de aandoening, de risico's inherent aan de voorgestelde handeling of de noodsituatie zijn beslissende criteria voor het bepalen van de termijn tussen de informatie en de verwachte beslissing. De patiënt moet eventueel tijd hebben om andere informatiebronnen te raadplegen of zelfs een tweede advies van een confrater te vragen.

De persoonlijkheid van de patiënt, zijn geestesgesteldheid en de stress waaraan hij blootgesteld is, hebben een invloed op zijn begripsvermogen. Onder emotie kan hij onontvankelijk worden voor de wetenschappelijke informatie. In dat geval moet hij in de eerste plaats geholpen worden zijn emotie de baas te worden alvorens de technische en wetenschappelijke aspecten aangesneden worden.

2.3. Wat ?

2.3.1. De informatie is eerlijk

De arts moet zich bij de communicatie laten leiden door het zelfbeschikkingsrecht en het belang van de patiënt.

De arts dient voorzichtig te werk te gaan en zich bewust te zijn van de grenzen van zijn kennis en van de onvoorspelbaarheidsfactor in de evolutie van een gezondheidstoestand. De informatie moet stroken met de thans geldende wetenschappelijke kennis en met de standaarden van de goede medische praktijken.

Het recht geïnformeerd te worden over zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan dient gewaarborgd te worden wanneer de prognose terughoudend of negatief is, door blijk te geven van voorzichtigheid en nuance.

De informatie over de erelonen dient te worden geïntegreerd.

De arts dient de therapeutische alternatieven uiteen te zetten, zelfs al zijn ze voor hem moeilijker of vereisen ze de patiënt door te verwijzen naar een confrater.

Hij spoort de patiënt ertoe aan het advies van zijn huisarts te vragen of een tweede advies in te winnen wanneer de patiënt onbeslist blijkt te zijn.

Wanneer de arts een gewetensbezwaar uit, dat gezien wordt als de persoonlijke vrijheid van de arts om in eer en geweten geen zorg te verstrekken die volgens hem in strijd is met zijn overtuiging of zijn opdracht, deelt hij dit duidelijk mee aan de patiënt en verwijst hij hem door naar een medische structuur die hem kan behandelen.

2.3.2. De informatie is relevant en aangepast aan de persoon van de patiënt

De omvang van de informatie moet geval per geval beoordeeld worden. Het is niet de bedoeling de patiënt te verdrinken in informatie, maar hem voor te lichten.

De omvang van de informatie dient redelijk te zijn, rekening houdend met de medische situatie, de goede medische praktijken en de persoon van de patiënt in zijn geheel (op fysiek, psychisch, sociaal, cultureel en milieuvlak). De leeftijd van de patiënt, zijn antecedenten, zijn beroep, de plaats waar hij leeft, het zijn allemaal elementen die een specifieke informatie kunnen motiveren.

De informatie gaat over de diagnose en over wat wenselijk is voor het behoud of de verbetering van de gezondheidstoestand.

Wanneer de informatie een welomschreven handeling betreft, bevat de informatie aspecten die de toestemming van de patiënt positief en negatief kunnen beïnvloeden.

De informatie is aangepast aan de voorgestelde behandeling. Ze heeft onder meer betrekking op : de kenmerken van de aandoening, de evolutie ervan met of zonder behandeling, de levenskwaliteit (pijn, autonomie, enz.), de eventuele zorgalternatieven (invasief karakter, frequentie) en hun finaliteit, de urgentiegraad, de verwachte baat, de belangrijke bijwerkingen en de voor de patiënt relevante risico's inherent aan de ingreep (met inbegrip van de ernstige risico's die zelden voorkomen) (6), de contra-indicaties, de aanpassingen van de levenswijze, de nodige opvolging, de kosten (erelonen, remgeld, conventionering, ereloonsupplementen).

De arts geeft blijk van voorzichtigheid en nuance bij de informatie die hij verstrekt. De informatie beperkt zich niet tot de beschrijving van gemiddelden of statistieken.

De arts vergewist zich ervan dat de patiënt beseft dat de informatie die hij krijgt niet exhaustief is en stimuleert de patiënt om zonder aarzelen bijkomende vragen te stellen.

Een checklist kan een hulpmiddel zijn.

Verscheidene wetgevingen zetten het informatierecht van de patiënt kracht bij, zoals: orgaandonatie tussen levenden (7), experimenten (8), vrijwillige zwangerschaps-afbreking (9), medisch begeleide bevruchting (10), beslissingen bij het naderende levenseinde (11), verkrijgen en gebruik van menselijk lichaamsmateriaal (12) en ingrepen van esthetische geneeskunde (13).

2.4. Hoe ?

De informatie wordt mondeling gegeven, in een taal die de patiënt begrijpt.

Medische termen behoren niet tot de gewone taal. Een patiënt die geconfronteerd wordt met een ongekende situatie heeft nood aan bevattelijke, geleidelijke en duidelijke informatie zodat hij zijn medische situatie kan begrijpen. Gestructureerde informatie (synthetisch, geordend, geleidelijk) bevordert het begrijpen.

De arts spoort de patiënt aan vragen te stellen of bijkomende informatie te vragen. Het verstrekken van informatie mag zich niet beperken tot een monoloog.

Op verzoek van de patiënt of indien de arts dit nuttig acht, wordt de informatie op papier gezet.

De arts moet de informatie verstrekken in gunstige omstandigheden. De patiënt moet zijn standpunt kunnen uiten, vragen kunnen stellen en de antwoorden kunnen assimileren.

De arts vergewist zich ervan dat de patiënt de informatie begrepen heeft, bijvoorbeeld door hem concrete vragen te stellen.

Hij moet niet aarzelen de informatie regelmatig te herhalen tijdens latere raadplegingen.

De dialoog wordt nuttig vervolledigd door een schriftelijke, visuele of audiodocumentatie die de patiënt kan naslaan en hem kan helpen in zijn overdenking. De informatie die verstrekt wordt in de vorm van een standaardbrochure vervangt de dialoog niet.

De informatieverstrekking dient te gebeuren zonder belemmeringen. Eventueel bespreekt de arts de situatie eerst met de patiënt alleen en kan hij daarna op verzoek van de patiënt de informatie nog doorgeven in aanwezigheid van een begeleidende persoon.

2.5. Traceerbaarheid

Het is aangewezen in het patiëntendossier de belangrijkste informatie die aan de patiënt werd gegeven te vermelden, wie ze gaf, wanneer dit gebeurde en wat de eventuele communicatieproblemen waren (14).

Het belangrijkste is niet het perfecte bewijs te zoeken om te rechtvaardigen dat de informatie wel degelijk gegeven werd, maar zich ervan vergewissen dat de patiënt ze goed begrepen en geassimileerd heeft.

3. De onbekwame patiënt

3.1. De meerderjarige patiënt die feitelijk of van rechtswege onbekwaam is, wordt in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken bij de uitoefening van zijn rechten (art. 14, § 4, Patiëntenrechtenwet). Het feit dat hij een vertegenwoordiger heeft die zijn rechten uitoefent, met name het recht op informatie, belet niet dat hem persoonlijk aangepaste informatie verstrekt wordt.

3.2. De minderjarige patiënt wordt betrokken bij de uitoefening van zijn rechten rekening houdend met zijn leeftijd en maturiteit. Hij kan deze rechten zelfstandig uitoefenen indien hij tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht (art. 12, §2, Patiëntenrechtenwet).

Hij dient informatie te krijgen die aangepast is aan zijn leeftijd en maturiteit of eventueel volledig is.

De nationale raad heeft verschillende adviezen uitgebracht over het uitoefenen van het ouderlijk gezag bij gezondheidszorg toegediend aan een kind, waarnaar hij verwijst (15).

De vertegenwoordigers van de patiënt krijgen volledige informatie, tenzij de minderjarige patiënt in staat geacht wordt om zijn informatierecht over zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan zelfstandig uit te oefenen of indien hij in staat geacht wordt zelfstandig in te stemmen met een welomschreven handeling.
Voor de patiënt is er een onderscheid tussen het informatierecht en het toestemmingsrecht (het ontbreken van het tweede heft het eerste niet op), terwijl dit anders ligt voor de vertegenwoordiger van de minderjarige patiënt.

Indien de minderjarige begeleid wordt door een persoon die niet zijn vertegenwoordiger is, verstrekt de arts hem de strikt noodzakelijke informatie en houdt hij zich ter beschikking van de vertegenwoordigers.


4. Besluit

Het recht op informatie is een fundamenteel patiëntenrecht.

Dit recht omvat twee onderscheiden takken:

- het recht op algemene informatie over zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan
- het recht op een specifieke informatie wanneer het gaat om het verkrijgen van de toestemming voor een welomschreven handeling.

De informatieverstrekking is een verplichte voorafgaande voorwaarde voor de toestemming, maar mag er niet mee verwisseld worden. Ze mag ook niet verwisseld worden met het recht op het verkrijgen van afschrift of op inzage in het dossier. De toegang van de patiënt tot zijn dossier vervangt de plicht van de arts om zijn patiënt persoonlijk te informeren niet en ontslaat hem er ook niet van.

De patiënt juist inlichten kan een onmogelijke onderneming lijken gezien de uitgebreidheid van de wetenschap, de eindeloze situaties, de eigen subjectiviteit van de personen en tijdsgebrek. De beste handelwijze bestaat erin, door zijn houding en betoog, de mogelijkheid open te laten voor de patiënt dat de informatie herhaald of vervolledigd wordt.

Tot slot, de patiënt juist inlichten is slechts mogelijk indien de patiënt zelf oprecht de vragen van de arts beantwoord heeft en hem op de hoogte gebracht heeft van de relevante elementen inzake zijn gezondheid en zijn levensgewoontes.

(1) Artikel 7, § 2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt
(2) De informatie wordt niet aan de patiënt verstrekt indien deze hierom uitdrukkelijk verzoekt tenzij het niet meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of derden oplevert en mits de beroepsbeoefenaar hierover voorafgaandelijk een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd en de desgevallend aangewezen vertrouwenspersoon heeft gehoord.
Het verzoek van de patiënt wordt opgetekend in of toegevoegd aan het patiëntendossier.
(3) De beroepsbeoefenaar mag de informatie uitzonderlijk onthouden aan de patiënt, voor zover het meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt zou meebrengen en mits de beroepsbeoefenaar hierover een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd.
In dergelijk geval voegt de beroepsbeoefenaar een schriftelijke motivering toe aan het patiëntendossier en licht hij de desgevallend aangewezen vertrouwenspersoon in.
Zodra het meedelen van de informatie niet langer het in het eerste lid bedoelde nadeel oplevert, moet de beroepsbeoefenaar de informatie alsnog meedelen.
(4) Artikel 8 Patiëntenrechtenwet
(5) Advies van 19 juli 2014 van de nationale raad, met als titel "Wijzigingen van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt", Tijdschrift nationale raad nr. 146.
(6)De arts houdt onder meer rekening met de therapeutische noodzaak van de ingreep, de frequentie van het risico, de ernst van het risico (ook al is dit risico niet frequent), de fysieke, psychische en gedragskenmerken van de patiënt.
(7) Wet van 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen.
(8) Wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon
(9) Artikel 350 van het Strafwetboek
(10) Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo's en de gameten
(11) Wet van 14 juni 2002 betreffende de palliatieve zorg; wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
(12) Wet van 19 december 2008 inzake het verkrijgen en het gebruik van menselijk lichaamsmateriaal met het oog op de geneeskundige toepassing op de mens of het wetenschappelijk onderzoek
(13) Wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren
(14) Het Hof van Cassatie heeft geoordeeld dat de informatieplichtige, hier een advocaat, dient te bewijzen dat hij zich van zijn plicht heeft gekweten om zijn cliënt in te lichten (Cass. , 25 juni 2015, Nr. C.14.0382.F).
(15)
- Advies van 6 februari 2010, Medische zorg verstrekt aan minderjarigen - Instemming van beide ouders, (TNR nr. 129)
- Advies van 21 maart 2009, Niet-samenlevende ouders - Artsenkeuze (TNR nr. 125, p. 9)
- Advies van 19 januari 2008, Recht op informatie over de gezondheidstoestand van een kind voor een ouder die het ouderlijk gezag niet uitoefent (TNR nr. 119, p. 7)
- Advies van 18 oktober 1997, De arts en de kinderen van niet-samenlevende ouders (TNR nr. 79, p. 25)
- Advies van 16 november 1996, De arts en de kinderen van niet-samenwonende ouders en de gewijzigde wetgeving ter zake (TNR nr. 76, p. 20)

Consent (Fully Informed-)17/12/2016 Documentcode: a155010
Omstandige geneeskundige verklaring - Recht om een patiënt te onderzoeken zonder zijn/haar toestemming, noch van diens wettelijke vertegenwoordiger

De nationale raad onderzocht de vraag of een externe arts (die geen therapeutische relatie heeft met de patiënt) in opdracht van een derde het recht heeft om in het kader van de opstelling van een omstandige geneeskundige verklaring met het oog op de aanstelling van een bewindvoerder een patiënt te onderzoeken zonder zijn/haar toestemming, noch van diens wettelijke vertegenwoordiger.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 17 december 2016 heeft de nationale raad uw brief van 4 maart 2016 onderzocht m.b.t. de vraag of een externe arts (die geen therapeutische relatie heeft met de patiënt) in opdracht van een derde het recht heeft om in het kader van de opstelling van een omstandige geneeskundige verklaring met het oog op de aanstelling van een bewindvoerder een patiënt te onderzoeken zonder zijn/haar toestemming, noch van diens wettelijke vertegenwoordiger.

Situering

Een man verblijft in een woonzorgcentrum. Eén van de kinderen vraagt een arts die niet de behandelend arts van de vader is, de vader medisch te onderzoeken met het oog op het invullen van de omstandige geneeskundige verklaring, zoals bedoeld in het artikel 1241 (1) van het Gerechtelijk Wetboek. Deze verklaring dient te worden toegevoegd aan een verzoek tot bewindvoering over de goederen en/of de persoon (2) .

1/ Recent medisch onderzoek

Overeenkomstig het artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, heeft een patiënt voor zover hij wilsbekwaam is, steeds het recht om toe te stemmen in iedere tussenkomst van een beroepsbeoefenaar. De wilsbekwaamheid van de patiënt is daarbij de maatstaf. Het verblijf van de patiënt in een woonzorgcentrum staat los van de twijfel aan de wilsbekwaamheid. De patiënt is de enige die kan toestemmen tot het medisch onderzoek dat nodig is voor het invullen van de omstandige geneeskundige verklaring.

Overeenkomstig het artikel 1241 van het Gerechtelijk Wetboek kan naast een actueel medisch onderzoek, een arts ook op basis van actuele medische gegevens uit het patiëntendossier de omstandige geneeskundige verklaring opstellen.

Opdat een externe arts dit zou kunnen doen, dient hij over het patiëntendossier te beschikken of minstens over de relevante gegevens uit het dossier. Overeenkomstig het artikel 33 van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, dient de arts aan een collega-arts alle nuttige en noodzakelijke inlichtingen van geneeskundige aard mee te delen voor een verderzetting van een diagnose. Dit kan evenwel slechts indien de patiënt deze arts aanduidt en erin toestemt dat hem betreffende medische informatie doorgegeven wordt met het doel dergelijke verklaring op te stellen .

3/ Patiënt weigert

Indien de patiënt weigert om zijn toestemming te geven voor een medisch onderzoek en/of weigert dat alle nuttige en noodzakelijke inlichtingen van geneeskundige aard worden meegedeeld aan een externe arts, opdat deze de omstandige geneeskundige verklaring kan invullen, heeft het artikel 1241, laatste lid van het Gerechtelijk Wetboek voorzien in een alternatief systeem: "Ingeval de verzoeker in de absolute onmogelijkheid verkeert om de geneeskundige verklaring bedoeld in het eerste lid bij het verzoekschrift te voegen, geeft hij in het verzoekschrift uitdrukkelijk de redenen hiervoor aan en motiveert hij waarom een rechterlijke beschermingsmaatregel hem aangewezen lijkt. De vrederechter die bij een uitdrukkelijk met redenen omklede beschikking oordeelt dat aan het vereiste van de absolute onmogelijkheid is voldaan en dat in het verzoekschrift voldoende ernstige redenen worden opgegeven die een beschermingsmaatregel kunnen rechtvaardigen, stelt een geneesheer-deskundige aan die overeenkomstig het tweede lid advies uitbrengt over de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon."

De parlementaire voorbereiding laat er geen twijfel over bestaan dat hiermee de gevallen van weigering door de patiënt worden bedoeld (Wetsvoorstel (R.Terwingen, c.s.) tot invoering van een globaal beschermingsstatuut voor meerderjarige wilsonbekwame personen, MvT, Parl.St. Kamer 2010-11, nr 53K1009/001, 67).

4/ Patiënt is wilsonbekwaam

Indien de patiënt wilsonbekwaam is, voorziet het artikel 14 van de patiëntenrechtenwet in een systeem van vertegenwoordiging. Voor zover de patiënt toen hij nog wilsbekwaam was, geen vertegenwoordiger heeft aangeduid, zal op basis van de cascaderegeling van dit artikel 14 een vertegenwoordiger van de patiënt kunnen worden geïdentificeerd. Indien de te beschermen persoon geen samenwonende partner meer heeft, zullen alle meerderjarige kinderen bevoegd zijn om op te treden als vertegenwoordiger. Het zijn deze vertegenwoordigers van de wilsonbekwame patiënt die ook de toestemming geven hetzij voor een medisch onderzoek waartoe een derde een arts heeft belast teneinde een omstandige geneeskundige verklaring te kunnen opstellen hetzij voor het doorgeven aan de externe arts van de nuttige en noodzakelijke inlichtingen van geneeskundige aard uit het patiëntendossier.

Indien de kinderen als vertegenwoordigers optreden op basis van het vermelde cascadesysteem, behartigt de arts in geval van conflict tussen de kinderen, zo nodig in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt.

Indien in casu een kind van de patiënt als vertegenwoordiger een externe arts vraagt om een medisch onderzoek uit te voeren voor het opstellen van de omstandige geneeskundige verklaring en de andere kinderen die tevens als vertegenwoordiger optreden, zijn daar niet mee akkoord, komt het aan de externe arts toe om hierover in het belang van de patiënt te oordelen.

Overeenkomstig het artikel 11 van de Code van geneeskundige plichtenleer moeten artsen goede collegiale betrekkingen met elkaar onderhouden en elkaar bijstaan. Met verwijzing naar het in artikel 14 van de patiëntenrechtenwet vermelde multidisciplinair overleg in geval van conflict tussen vertegenwoordigers van dezelfde rang, heeft de externe arts de deontologische plicht om contact op te nemen met de behandelend arts om dit conflict te bespreken. Zij nemen gezamenlijk een beslissing in het belang van de te beschermen persoon. De externe arts en behandelend arts verwijzen de persoon die een beschermingsprocedure wenst op te starten naar de toepassing van het artikel 1241, laatste lid, van het Gerechtelijk Wetboek.

5/ Behandelend arts

De nationale raad herinnert aan zijn advies van 18 augustus 2001 "Omstandig geneeskundig verslag met het oog op de bescherming van de persoon van de geesteszieke", waarin wordt benadrukt dat de behandelend arts de meest geschikte persoon is om in het belang van de patiënt en met respect voor de vertrouwensrelatie het medisch onderzoek uit te voeren en de omstandige geneeskundige verklaring op een professioneel en intellectueel onafhankelijke wijze op te stellen.

De behandelend arts dient hiertoe de geïnformeerde toestemming van de patiënt of van zijn vertegenwoordiger(s) te verkrijgen.

1.Ingeval de verzoeker in de absolute onmogelijkheid verkeert om de geneeskundige verklaring bedoeld in het eerste lid bij het verzoekschrift te voegen, geeft hij in het verzoekschrift uitdrukkelijk de redenen hiervoor aan en motiveert hij waarom een rechterlijke beschermingsmaatregel hem aangewezen lijkt. De vrederechter die bij een uitdrukkelijk met redenen omklede beschikking oordeelt dat aan het vereiste van de absolute onmogelijkheid is voldaan en dat in het verzoekschrift voldoende ernstige redenen worden opgegeven die een beschermingsmaatregel kunnen rechtvaardigen, stelt een geneesheer-deskundige aan die overeenkomstig het tweede lid advies uitbrengt over de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon.]1

2.Koninklijk besluit van 31 augustus 2014 tot vaststelling van de inhoud en de vorm van het standaardformulier van omstandige geneeskundige verklaring ter uitvoering van artikel 1241, 2e en 3e lid, van het Gerechtelijk Wetboek

Kwetsbare personen12/12/2015 Documentcode: a151005
Stopzetten en weigeringen van behandelingen

Aan de nationale raad wordt een vraag gesteld betreffende het stopzetten van zinloze behandelingen en betreffende weigeringsbeslissingen.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 12 december 2015 heeft de nationale raad van de Orde der artsen uw brief van 15 september 2015 besproken waarin u een advies vraagt over de stopzetting van zinloze behandelingen en over weigeringsbeslissingen.

De volgende principes gelden:

1/ De vertegenwoordiger

De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt (verder: Patiëntenrechtenwet) omschrijft voor de volwassen patiënt twee soorten vertegenwoordigers: de benoemde vertegenwoordiger en de wettelijke vertegenwoordiger.

a/ Benoemde vertegenwoordiger

Wanneer de patiënt volgens de in artikel 14, § 1, derde lid, Patiëntenrechtenwet gestipuleerde modaliteiten (bij een gedagtekend en door de patiënt en deze persoon ondertekend bijzonder schriftelijk mandaat waaruit de toestemming van laatstgenoemde blijkt) een vertegenwoordiger heeft aangewezen, zal deze als benoemde vertegenwoordiger voor de patiënt optreden op het ogenblik dat de patiënt wilsonbekwaam is geworden. Het is de verantwoordelijkheid van de patiënt bekendheid te geven aan de aanwijzing van deze vertegenwoordiger, o.m. door de documenten te laten toevoegen aan het patiëntendossier en telkens waar nodig hiervan melding te maken. De zorgverlener heeft niet de verplichting te zoeken of de patiënt een vertegenwoordiger benoemd heeft.

In het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden wijkt, overeenkomstig artikel 15, § 2, in fine, Patiëntenrechtenwet de betrokken beroepsbeoefenaar slechts af van de beslissing van de benoemd vertegenwoordiger wanneer deze zich niet op de uitdrukkelijke wil van de patiënt kan beroepen. De uitdrukkelijke wil van de patiënt kan blijken uit de ondertekening van de patiënt van een negatieve wilsverklaring.

b/ Wettelijke vertegenwoordiger

Indien er geen vertegenwoordiger door de patiënt werd aangewezen of deze kan of wil niet optreden, treedt de cascaderegeling vermeld in artikel 14, §§ 2 en 3, Patiëntenrechtenwet in werking. Hierbij dient dan eerst gekeken te worden of de vrederechter bij de bewindvoering de bewindvoerder ook gemachtigd heeft de rechten van de patiënt zoals bedoeld in deze wet uit te oefenen wanneer de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht.

Is er geen gemachtigde bewindvoerder over de persoon dan treden achtereenvolgens op:
1. de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of de feitelijk samenwonende partner;
2. een meerderjarig kind;
3. een ouder;
4. een meerderjarige broer of zus van de patiënt.

Wordt er niemand gevonden binnen deze regeling die kan optreden als vertegenwoordiger, dan behartigt de arts de belangen van de patiënt in voorkomend geval in multidisciplinair overleg.

Een neef kan geen wettelijke vertegenwoordiger zijn. Hij kan enkel optreden als benoemde vertegenwoordiger of als gemachtigde bewindvoerder.

De vertegenwoordigers (benoemde en wettelijke) treden slechts op in zoverre de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht zelf zijn rechten als patiënt uit te oefenen. De vertegenwoordigingsbevoegdheid brengt niet mee dat de vertegenwoordigers alle rechten van de patiënt kunnen uitoefenen:
- zo kan een vertegenwoordiger geen beroep doen op het recht op niet-weten om bepaalde informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt niet te weten;
- wijkt de arts, desgevallend in multidisciplinair overleg, af van de beslissing van de wettelijke vertegenwoordiger wanneer deze beslissing een bedreiging voor het leven of een ernstige aantasting van de gezondheid van de patiënt zou betekenen;
- kan het recht op inzage en afschrift van het patiëntendossier met het oog op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt beperkt worden.

Aangezien de vertegenwoordigers slechts optreden wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, sluit dit bovendien ook uit dat een vertegenwoordiger een voorafgaande wilsverklaring zou opstellen m.b.t. een beslissing over de patiënt. Een vertegenwoordiger kan enkel een actuele beslissing nemen. Een vertegenwoordiger kan dus nooit een document opstellen voor een toekomstige medische tussenkomst of de stopzetting ervan.

2/ De wilsverklaring

Overeenkomstig artikel 8, § 4, vierde lid, Patiëntenrechtenwet heeft de patiënt de mogelijkheid op het ogenblik dat hij wilsbekwaam is, schriftelijk te kennen te geven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de beroepsbeoefenaar in de toekomst te weigeren. Deze negatieve wilsverklaring dient geëerbiedigd te worden.

Evenwel, de toepassing van de negatieve wilsverklaring blijkt in de praktijk moeilijk. Immers, de wilsverklaring dient betrekking te hebben op een "welomschreven" tussenkomst. Vage weigeringsverklaringen dienen bijgevolg niet geëerbiedigd te worden. Bovendien dient volgens eensluidende rechtsleer het "welomschreven" karakter eveneens getoetst te worden aan het actuele medische aanbod. Wanneer een wilsverklaring 10 jaar geleden werd opgesteld en de geneeskunde sindsdien sterk geëvolueerd is waardoor tal van nieuwe tussenkomsten mogelijk zijn, kan de wilsverklaring hierdoor haar welomschreven karakter verliezen. De wilsverklaring dient bovendien slechts geëerbiedigd te worden in zoverre de patiënt zelf publiciteit heeft verleend aan deze wilsverklaring. Ook hier rust er op de arts geen verplichting na te gaan of een dergelijke wilsverklaring bestaat. Er bestaat voor de negatieve wilsverklaringen geen register.. De patiënt wordt ten zeerste aangeraden hiervan uitgebreid melding te laten maken in zijn patiëntendossier, en desgevallend te herhalen bij iedere nieuwe opname.

Ambulanciers negeren in de praktijk een negatieve wilsverklaring omdat zij in urgente situaties niet de tijd hebben de waarde van die wilsverklaring te beoordelen. Hierdoor kan het gerechtvaardigd zijnn toch beginnen te reanimeren. De in uw brief ter duiding aangehaalde situatie waarin ambulanciers wel gevolg geven aan een dergelijke negatieve wilsverklaring wanneer de huisarts aanwezig is, heeft wellicht betrekking op deze verificatie. Doordat de huisarts vaak betrokken is bij de opstelling van de wilsverklaring, wordt de verificatie ervan overbodig en kunnen de ambulanciers zich zonder meer op de negatieve wilsverklaring beroepen om niet over te gaan tot reanimatie.

De nationale raad merkt op dat de in de brief aangehaalde problematiek duidelijk laat zien dat de wet patiëntenrechten wat betreft de negatieve wilsverklaring te kort schiet. Er dient verder nagedacht te worden over dit concept zodat dergelijke probleemsituaties vermeden kunnen worden.

3/ Medisch zinloze behandeling
Voorde vraag of een medisch zinloze behandeling mag aangevat of stopgezet worden, verwijst de nationale raad naar zijn advies van 22 maart 2003 "Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde" waarin wordt gesteld: "Het stoppen en het niet opstarten van een behandeling is deontologisch aangewezen als het wetenschappelijk vaststaat dat er geen hoop meer is op een redelijke verbetering en levensverlengende behandelingen het comfort voor de patiënt niet vergroten maar hem alleen meer last en ongemak bezorgen. Problemen kunnen zich voordoen wanneer de vertegenwoordiger niet akkoord gaat met het stoppen of het niet opstarten van een behandeling en van de arts therapeutische verbetenheid vraagt. Artikel 15, §2, van de wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet dat de betrokken beroepsbeoefenaar in multidisciplinair overleg kan afwijken van de mening van de vertegenwoordiger "in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden". Hieruit blijkt dat het belang van de patiënt primeert op de mening van de vertegenwoordiger. Dit principe moet niet alleen gelden bij interventies maar ook bij het stoppen en het niet opstarten van een behandeling. Het is aangewezen dat de betrokken arts bij een persisterend meningsverschil met de vertegenwoordiger van de patiënt nagaat of de vertegenwoordigers van dezelfde rang dezelfde mening toegedaan zijn. Indien dit niet het geval is behartigt de arts de belangen van de patiënt (artikel 14, §2, vierde alinea, van de geciteerde wet)."

Cc. Voorzitters van de provinciale raden

Beroepsgeheim21/11/2015 Documentcode: a151002
Raadplegen van medische dossiers met de bedoeling patiënten te rekruteren voor klinische studies

De Nationale Raad wordt om advies gevraagd betreffende het raadplegen van medische dossiers met de bedoeling patiënten te rekruteren voor klinische studies.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 21 november 2015 het dossier Clinicobru bestudeerd. Clinicobru is een project waarbij drie universitaire ziekenhuizen (UCL, ULB, VUB), met de steun van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, hun krachten bundelen om de artsen bij te staan bij het rekruteren van patiënten voor klinisch onderzoek. De Nationale Raad van de Orde der artsen erkent het nut van het uitvoeren van klinische studies en de moeilijkheid in de praktijk om patiënten te rekruteren.

Op deontologisch vlak werpen zich twee problemen op.

1. Spanningsveld tussen het uitvoeren van klinische studies en het beroepsgeheim/recht op informationele privacy.

Klinische studies kunnen geen vrijgeleide zijn om toegang te krijgen tot gegevens die gedekt zijn door het beroepsgeheim en dienen uitgevoerd te worden met respect voor het recht op informationele privacy van de patiënt.

Clinicobru stelt een studynurse ter beschikking van artsen om door de raadpleping van medische dossiers na te gaan of patiënten in aanmerking komen voor een klinische studie.

De Nationale Raad stelt dat patiëntendossiers in de eerste plaats opgesteld worden voor de kwaliteit en de continuïteit van zorg en dat enkel de beroepsbeoefenaars die een therapeutische relatie hebben met de patiënt, relevante gegevens kunnen inkijken voor de duur van de verzorging. Andere personen die niet betrokken zijn bij de zorg, kunnen toegang krijgen tot bepaalde informatie indien hun administratieve of wettelijke opdracht dit vereist. Het patiëntendossier kan voor de uitvoering van klinische studies enkel ingekeken worden indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger voorafgaandelijk zijn vrije en geïnformeerde toestemming heeft gegeven. Deze toestemming is slechts geldig voor de duur van de therapeutische relatie tussen de patiënt en de arts en kan te allen tijde ingetrokken worden. Nadat deze toestemming is gegeven, kan de studynurse de noodzakelijke gegevens raadplegen, mits er in haar arbeidsovereenkomst voorzien wordt in een confidentialiteitsbeginsel. Het komt de arts toe om controlemaatregelen te nemen wat betreft de toegang tot de medische dossiers op basis van logins.

2. Spanningsveld tussen de renumeratie en de vergoeding voor de arts bij de uitvoering van klinische studies.

Een arts kan een vergoeding vragen die evenredig is met het werkelijk gepresteerde werk. Deze clausule dient opgenomen te worden in het contract tussen de arts en Clinicobru. Dit contract moet voorafgaandelijk aan de provinciale raad ter goedkeuring worden overgelegd.

Consent (Fully Informed-)14/09/2013 Documentcode: a143004
Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt

Het onder dwang behandelen is anders dan de gedwongen opname en de internering niet wettelijk geregeld in België. De Nationale Raad brengt de verschillende standpunten die hierover bestaan in herinnering en wijst op het gebrek aan wetgeving daarrond.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren werd in de afgelopen maanden verschillende malen gecontacteerd m.b.t. het onder dwang behandelen van een patiënt.

De Nationale Raad brengt u in dit advies de verschillende standpunten die hierover te vinden zijn, in herinnering.

De Nationale Raad wijst er vooreerst op dat er een verschil is tussen de gedwongen opname/ internering en een dwangbehandeling. De wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke van 26 juni 1990 en de wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis (inwerkingtreding 1 januari 2015 (Tot op heden is de wet van 9 april 1930 tot bescherming van de maatschappij van toepassing inzake internering.)) regelen enkel de gedwongen opname, respectievelijk de internering. Een gedwongen opname of een internering impliceert niet automatisch dat de patiënt ook behandeld kan worden onder dwang. De persoon van de geesteszieke verliest niet elk recht tot het nemen van een beslissing In principe kan hij zijn recht van vrije toestemming, zoals gewaarborgd in artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt nog steeds uitoefenen, in de mate dat hij oordeelsbekwaam is (artikelen 12-15 wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten de patiënt).

1/ Raadgevend Comité voor Bio-ethiek

In het advies van 10 maart 2003 doet het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek een aantal aanbevelingen met betrekking tot de dwangbehandeling bij gedwongen opname. Het Comité stelt onder meer:
"Zoals iedere andere behandeling, moeten gedwongen behandelingen toegediend aan de patiënten die ze blijven weigeren eveneens beantwoorden aan wat we noemen de ‘good medical practices'. Wanneer er beslist wordt over te gaan tot het nemen van dwangbehandelingsmaatregelen, is het Comité van oordeel dat aan de volgende criteria moet worden voldaan :
- De behandeling moet als doel hebben de behandeling van de geestesstoornis die aan de grondslag ligt van de maatregel.
- De behandeling mag niet uitsluitend de belangen van derden dienen of uitsluitend een oplossing bieden voor de administratieve, strafrechtelijke, familiale of andere toestand van de patiënt.
- Bovendien moet de behandeling steeds een therapeutisch doel hebben in het rechtstreeks voordeel van de betrokken patiënt.
- De behandeling moet aangepast zijn aan de ernst van de psychische en psychopathologische symptomen.
- De psychiater zal zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de op dat ogenblik door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis".

2/ Comité van Ministers van de Raad van Europa

Aanbeveling Rec(2004)10 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa "concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder" voorziet in een aantal criteria waaraan de gedwongen behandeling dient te voldoen:
"Artikel 18 - Criteria voor de dwangbehandeling
Onder voorbehoud dat aan alle volgende voorwaarden is voldaan, kan een persoon het voorwerp uitmaken van een dwangbehandeling:
i. de persoon is getroffen door een mentale stoornis;
ii. de toestand van de persoon vertoont een reëel risico voor ernstige schade aan zijn gezondheid of voor andere personen;
iii. er is geen enkel ander minder drastisch middel voorhanden om de gepaste zorg toe te dienen ;
iv. de mening van de betrokken persoon werd in overweging genomen."

In dit kader krijgen de regeringen van de Lidstaten de raad om hun wetgeving en hun praktijk aan te passen aan de richtlijnen vervat in de Aanbeveling van 2004. Ook krijgen zij de aanbeveling om de toewijzing van middelen bestemd voor de diensten voor geestelijke gezondheidszorg te herbekijken teneinde te beantwoorden aan de bepalingen van de onderhavige richtlijnen.
In de Aanbeveling van 2009 raadt het Comité van Ministers de regeringen van de Lidstaten aan om gebruik te maken van de checklist die als bijlage bij deze aanbeveling is gevoegd om opvolgingsinstrumenten uit te werken waarmee zij kunnen nagaan in welke mate zij beantwoorden aan de Aanbeveling Rec (2004)10 van het Comité van Ministers aan de Lidstaten met het oog op de bescherming van de mensenrechten en van de menselijke waardigheid van personen getroffen door mentale stoornissen, en om hen de gepaste zorg te verzekeren.

3/ Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt

De Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt formuleerde in zijn advies van 18 maart 2011 betreffende de toepassing van artikel 8 van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de sector van de geestelijke gezondheidszorg of het recht van de patiënt om voorafgaandelijk geïnformeerd en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar, volgende conclusie:
"In de geestelijke gezondheidszorg worden psychiatrische patiënten in een crisis soms geïsoleerd, gesepareerd, gefixeerd of er wordt gedwongen medicatie toegediend. Dit soort maatregelen wordt geregeld toegepast. Soms is ‘ontoelaatbaar gedrag' of verstoring van de orde voldoende reden om deze praktijken toe te passen. Patiënten maar ook hulpverleners kunnen hierdoor in een negatieve spiraal terechtkomen. De impact van een dwanghandeling is altijd ingrijpend voor patiënten. Verwijzend naar de boven vermelde aanbevelingen van het Comité van Ministers aan de Lidstaten van de Raad van Europa, art. 8 van het Europees Verdrag van de Rechten van de mens en art. 22 van de grondwet suggereert de Federale Commissie rechten van de patiënt aan de minister:
1. via een omzendbrief de zorgsector te wijzen op de noodzaak van de naleving van artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt;
2. om het belang te onderzoeken van het opstellen van richtlijnen, binnen de bevoegdheid van de Minister, om dwang in de zorgsector eventueel te vermijden;
3. om te onderzoeken wat er eventueel, kan gedaan worden om de aanbevelingen van het Comité van Ministers aan de Lidstaten van de Raad van Europa op te volgen."

4/ Nationale Raad van de Orde van Geneesheren

De Nationale Raad stelde in zijn advies van 12 mei 2007 "Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis" dat "de ethische verantwoording voor het gebruik van externe dwang om een psychotische patiënt zonder zijn toestemming te behandelen van drieërlei van aard is:
- de behandeling met antipsychotica herstelt de tijdelijk verloren beslissingsbekwaamheid van de patiënt. Dankzij de ingestelde behandeling en het verbeteren van de psychopathologische symptomen komt de patiënt in een mentale toestand die hem beter in staat stelt om autonome beslissingen te nemen en de verdere behandeling met de behandelende arts te bespreken zoals voorzien in de wet betreffende de rechten van de patiënt;
- de behandeling vermindert het risico op geweld en aantasting van de fysieke integriteit van derden;
- de behandeling betekent een gezondheidsvoordeel voor de patiënt. Wetenschappelijk onderzoek heeft voldoende aangetoond dat hoe langer een actieve psychotische patiënt onbehandeld blijft hoe slechter de prognose op langere termijn is." (Zie ook: "Langetermijnbehandeling met antipsychotica bij patiënten met schizofrenie", Folia Pharmacotherapeutica, nr. 40, maart 2013, 19-22)

De Nationale Raad herhaalt dat "de behandeling onder dwang van een opgesloten psychotisch geïnterneerde patiënt aan de volgende voorwaarden dient te voldoen:
- Een dwangbehandeling kan enkel aanvaard worden in een medisch-verpleegkundig kader dat voldoende professioneel toezicht op de patiënt waarborgt. Indien de penitentiaire instelling waar de geïnterneerde verblijft, niet over voldoende gekwalificeerd medisch en verpleegkundig geschoold personeel beschikt, moet de betrokken patiënt overgeplaatst worden naar een geschikte psychiatrische dienst binnen of buiten het gevangeniswezen. Het verwijzen van psychotische gedetineerden die een gevaar betekenen voor zichzelf of derden naar een geïsoleerde veiligheidscel om disciplinaire redenen is medisch onaanvaardbaar.
- De dwangbehandeling moet de gezondheid van de geïnterneerde ten goede komen, aangepast zijn aan de ernst van zijn psychiatrische toestand, het herstellen van zijn beslissingsbekwaamheid als doel hebben en de psychopathologische symptomen verbeteren zoals het onder controle krijgen van agressief of gevaarlijk gedrag. Zodra de psychiatrische toestand van de patiënt verbetert zal hij geïnformeerd worden over de ingestelde behandeling en wordt de gewone procedure gevolgd voor de verdere planning van de behandeling.
- De psychiater moet zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis.
- De behandelende psychiater zal, voor zoveel als mogelijk, de vertegenwoordiger(s) van de patiënt inlichten over de geplande of al ondernomen gedwongen behandeling.
- Alle gegevens betreffende de dwangbehandeling worden zorgvuldig bijgehouden in het patiëntendossier. De maatregel van gedwongen behandeling wordt op regelmatige tijdstippen geëvalueerd.
- Idealiter zou de betrokken patiënt over de mogelijkheid moeten beschikken om een tweede opinie in te winnen van een beroepsbeoefenaar van zijn keuze. Deze mogelijkheid bestaat principieel, maar blijkt in de praktijk moeilijk haalbaar."

De Nationale Raad verwijst wat betreft personen die gedetineerd zijn, naar zijn advies van 19 juli 2008 "Preventieve dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis" waarin hij stelt: "De wetenschappelijke gegevens tonen duidelijk aan dat de penitentiaire populatie die een psychotische opstoot vertoont een groter risico betekent en vaker in aanmerking komt voor een onbepaalde termijn van onderhoudsbehandeling dan diezelfde populatie in de reguliere psychiatrie. Het is de taak van penitentiaire behandelequipes om in het behandelplan motivatieverhogende modules in te bouwen om de compliantie van de patiënt te bekomen. Een dwangbehandeling, zowel binnen als buiten een penitentiaire instelling, is ontoelaatbaar wanneer de patiënt over voldoende psychische mogelijkheden beschikt om informatie te verkrijgen en toe te stemmen in de voorgestelde behandeling."

Met verwijzing naar het hogervermelde advies van 12 mei 2007 "betreurt de Nationale Raad dat sommige penitentiaire instellingen in ons land nog steeds zodanig onderbemand zijn dat de medische basisnoden van gedetineerden niet steeds adequaat kunnen ingewilligd worden. Het is de plicht van de overheid hieraan te remediëren en ervoor te zorgen dat in alle penitentiaire instellingen waar gedetineerden verzorgd worden tenminste één gespecialiseerde eenheid zou bestaan om dergelijke gevallen adequaat te behandelen.

Zowel de medische deontologie als de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden bevestigen dat artsen werkzaam in het gevangeniswezen hun professionele onafhankelijkheid behouden en dat hun evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de gedetineerden enkel op medische criteria gefundeerd worden (art. 96, § 1, van de wet). Diezelfde wet formuleert in art. 88 het fundamentele gelijkheidsprincipe tussen de gezondheidszorg in en buiten een gevangenisomgeving en voegt eraan toe dat men rekening dient te houden met de specifieke noden van de gedetineerden. "

De Nationale Raad onderschrijft nog steeds dit standpunt, maar wijst eveneens op de nood aan wetgevend optreden ten einde deze belangenconflicten te ontmijnen. De Belgische wetgeving creëert immers wel een kader om personen gedwongen op te nemen of te interneren, in het belang van de patiënt en in het belang van de maatschappij, doch zij laat niet toe dergelijke personen, zolang ze nog voldoende wilsbekwaam zijn, gedwongen te behandelen. Op de situatie na waarin de noodtoestand rechtvaardigt dat een patiënt gedwongen wordt behandeld, bestaat, anders dan in andere landen zoals Nederland en Frankrijk, een dergelijke wettelijke regeling in België niet.

Alcoholisme20/04/2013 Documentcode: a141016
Toelaatbaarheid van speekseltesten in het kader van alcohol en drugs

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende de toelaatbaarheid van speekseltesten in het kader van alcohol en drugs.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 april 2013 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 13 maart 2013 waarin u de vraag van mevrouw X in verband met de toelaatbaarheid van speekseltesten in het kader van alcohol en drugs voorlegt, onderzocht.

Zoals door mevrouw X wordt aangehaald, heeft de Nationale Raad in zijn advies van 20 februari 1993, en herhaald in zijn advies van 1 oktober 2005, voorwaarden omschreven waaraan alcohol- en drugstesten dienen te voldoen, opdat een preventieadviseur-arbeidsgeneesheer in de gevallen waarin de klinische methode niet toelaat een definitief oordeel te vellen, of wanneer een advies betreffende de geschiktheid voor de functie dient gestaafd te worden, dergelijke testen mag uitvoeren.

Deze niet-beperkende voorwaarden zijn de volgende:
"a) ze moeten gemotiveerd zijn door de risico's en gevaren verbonden aan een inadequate uitvoering van een bepaalde taak (evenredigheidsbeginsel);
b) ze moeten gemotiveerd zijn door de bevindingen van een voorafgaandelijk klinisch onderzoek en ze mogen niet systematisch uitgevoerd worden;
c) de mogelijkheid van deze testen staat expliciet vermeld in de arbeidsovereenkomst en in de aanwervingsvoorwaarden waarvan de kandidaat- werknemers kennis hebben;
d) bij gebrek aan wettelijke of reglementaire bepalingen terzake vereisen ze de voorgelichte toestemming van de werknemer of kandidaat-werknemer;
e) de test wordt uitgevoerd door een erkend laboratorium met degelijk materiaal waarover een wetenschappelijke consensus bestaat. De normale waarden moeten duidelijk vastgelegd zijn (totale onthouding of drempelwaarden);
f) in geval van positiviteit dient een controleonderzoek uitgevoerd te kunnen worden door een ander erkend laboratorium."

Ondanks de recente evolutie op dit vlak (gebruik van screening-speekseltests door de politiediensten bij de opsporing van drugs in het verkeer), is de Nationale Raad van mening dat het gebruik weliswaar toegelaten is, maar dat het resultaat ervan slechts een begin van bewijs is waarop een preventieadviseur-arbeidsgeneesheer zich kan baseren om een medisch oordeel te vellen over de aan-dan wel afwezigheid van drugs en/of alcohol. Voordat hij zijn definitief oordeel velt, dient hij een speeksel- of bloedstaal te laten onderzoeken door een erkend laboratorium.

Beroepsgeheim29/10/2011 Documentcode: a135013
Beroepsgeheim – Informatie aan de VDAB betreffende de arbeidshandicap

Door een Provinciale raad wordt nadere informatie gevraagd nopens het advies van 30 april 2011 van de Nationale Raad aangaande de informatie aan de VDAB betreffende arbeidshandicap.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 29 oktober 2011 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw schrijven van 19 mei 2011 besproken.

De term "bevrijdende toestemming" als factor die belet dat het misdrijf, met name de schending van het beroepsgeheim, tot stand komt, werd reeds verscheidene malen aangehaald door verschillende gezaghebbende instanties en auteurs 1,2,3.

De interpretatie van de bevrijdende toestemming ten opzichte van het artikel 64 van de Code van geneeskundige plichtenleer is tweeledig. Enerzijds bestendigen de voorwaarden gekoppeld aan de bevrijdende toestemming het artikel 64 van de Code van geneeskundige plichtenleer, meer bepaald dat een verklaring van de patiënt op zich onvoldoende is om de arts van zijn zwijgplicht te ontslaan. Anderzijds werkt de Nationale Raad aan een herwerking van de Code van geneeskundige plichtenleer, waarbij hij rekening zal houden met de weerslag van de maatschappelijk evolutie betreffende de invulling van het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt omtrent zijn informationele privacy.

De summiere vraagstelling ter toetsing van de stukken die reeds door de patiënt aan de bevoegde diensten van de VDAB geleverd werden onderstrepen de centrale en begeleidende rol van de behandelende arts eerder dan deze een rol van deskundige toe te meten.


-------------------------------------------------------------
1. R. v. St. 27 november 1992, nr. 41.211, R.A.C.E.1992.
2. Verklaring van Amsterdam. A declaration on the promotion of patient's rights in Europe, 28-29 march1994, WHO, Regional Office of Europe.
3. Van der Straete I., Put J., Beroepsgeheim en hulpverlening (2005), Brugge, Die Keure, p. 190.