Prof. em. Dr M. Renaer

Hulp bij geboortenregeling en geboortenbeperking of, kortweg, bij anticonceptie, is tijdens de laatste decennia een nieuwe en voorname opdracht geworden voor het geneeskundig corps in het algemeen en niet alleen voor huisartsen, gynaecologen en urologen. In artikel 85 van de Code van geneeskundige Plichtenleer wordt gezegd : "Telkens wanneer anticonceptieve hulp aangewezen lijkt, zal de geneesheer alle nuttige inlichtingen verstrekken". Hier worden klaarblijkelijk niet alleen inlichtingen maar ook effectieve hulp bedoeld. Anticonceptieve hulp is vroeg of laat nodig voor praktisch alle gehuwden.

Medische hulp bij geboortenbeperking

Door de NEGO IV enquête(1) van het Centrum voor Bevolkings en Gezinsstudiën werd in 19821983 aangetoond dat 91% van alle veertig à vierenveertigjarige gehuwde Nederlandstalige Belgische vrouwen ooit een geboortenbeperkende methode hadden gebezigd. Er waren redenen om aan te nemen dat in feite nog een groter procent der gehuwden anticonceptieve methoden had gebruikt. Welnu, voor de grote meerderheid van de methoden is geneeskundige hulp of raad nodig.

Seksueel verkeer vóór het huwelijk komt bij adolescenten en jongeren tijdens de laatste decennia duidelijk frequenter voor en het is ten zeerste wenselijk bij deze jongeren, nog meer dan bij de gehuwden, ongewenste zwangerschappen te voorkomen. Dit brengt voor veel artsen een bijkomende, delicate opvoedkundige en medischtechnische opdracht mee.

Zowel bij de geneesheren, als bij de bevolking, heersen uiteenlopende opvattingen over de manier waarop het probleem van de zwangerschaps-afbreking wettelijk dient te worden geregeld. Iedereen gaat evenwel akkoord over de wenselijkheid om door een betere seksuele opvoeding en door betere anticonceptieve hulp, ongewenste zwangerschappen, en meteen ook de aanleiding tot zwangerschapsonderbreking, te voorkomen.

Anticonceptieve hulp veronderstelt echter bekendheid met het voor en tegen van de onderscheiden methoden, hun relatief nuttig effect, de vraag of een bepaalde methode voor een bepaalde persoon al dan niet medisch aangewezen, psychologisch aangepast of moreel aanvaardbaar is. Hieruit blijkt alvast dat anticonceptieve hulp geen zuiver technische aangelegenheid is, maar te maken heeft met de hele persoon en zijn intiemste interpersonele relaties. Het betreft een domein waarvan men de vorderingen moet bijhouden en waarvoor de betrokkenen beter naar een meer competente collega worden doorverwezen indien men er zelf minder goed van op de hoogte is.

Onderhavige bijdrage bestaat uit een tamelijk uitvoerige inleiding over de medische en psychologische aspecten van de heelkundige sterilisatie gevolgd door een bespreking van de deontologische aspecten.

De stijgende frequentie der heelkundige sterilisatie

De laatste twintig jaar wordt heelkundige sterilisatie in ons land duidelijk frequenter toegepast dan vroeger. In tegenstelling tot andere Westerse landen, gaat het vooral om een stijgende frequentie van de sterilisatie bij de vrouw. Dank zij vier opeenvolgende enquêtes van het Centrum voor Bevolkings en Gezinsstudieën, NEGO I (1966), NEGO Il (1971), NEGO III (19751976), NEGO IV (19821983) is het mogelijk geweest, eerst voor de Belgische gehuwde vrouw (NEGO I & Il) en daarna voor de gehuwde vrouwen van Belgische nationaliteit in het Vlaams gewest (NEGO III & IV) de evolutie van het gebruik van anticonceptieve methoden na te gaan. Onderstaande tabel geeft de evolutie van de frequentie van heelkundige sterilisaties tussen 19751976 en 19821983. NEGO I en NEGO II worden in de tabel niet vermeld omdat er in 1966 en 1971 slechts zeer weinig sterilisaties werden uitgevoerd(2).

De indrukwekkende stijging van de frequentie der heelkundige sterilisatie en het vooruitzicht van een nog verdere stijging hebben verscheidene problemen meegebracht waar best aandacht aan besteed wordt : de heelkundige sterilisatie loopt gevaar tot een zuiver technische aangelegenheid te worden herleid; het aantal mensen met spijtreacties in verband met de sterilisatie en het aantal dat een aanvraag tot repermeabilisatie doet, neemt toe; het aantal klachten in verband met mislukte sterilisatie neemt eveneens toe.

Mislukte sterilisaties en oorzaken

Problemen in verband met medische aansprakelijkheid voor mislukte sterilisatie doen zich meer en meer voor in de westerse landen (Chamberlain, Orr, Sharp 1985(3); Stolker, 1986(4); Argent, 1988(5)). Op 1000 opeenvolgende klachten die de gynaecologische praktijk betroffen en onderzocht werden door de Britse Medical Protection Society, kwamen 120 gevallen voor van mislukte sterilisatie (M.A. Pugh(6)).

Bij een aanvraag tot sterilisatie van een man of een vrouw wordt doorgaans aangenomen dat deze ingreep met zekerheid, d.w.z. in 100% der gevallen, aanleiding zal geven tot blijvende onvruchtbaarheid. Welnu, een uitgebreide literatuurstudie (M. Thiery, 1975(7)) wijst erop dat alleen de techniek van Uchida een praktisch absolute effectiviteit van de tubasterilisatie waarborgt (0 mislukkingen op meer dan 20.000 tubaire sterilisaties) maar dat verscheidene courante methoden van tubaire sterilisatie een effectiviteit hebben van de orde van 0,38 tot 0,80% mislukkingen. Het aantal mislukte sterilisaties door middel van clips die op de tubae worden geplaatst, schommelt tussen 2,6% (Hulka et al., 1975) en 0,5% (Filshie et al., 1981); het procent der mislukkingen na laparoscopische ringsterilisatie is van de orde van 0,3% (Yoon, 1977; Phillips et al., 1977). Na bilaterale vasectomie bij de man zijn de mislukkingscijfers van de orde van 0,7% (M. Thiery, 1975).

Mislukkingen kunnen te wijten zijn aan een rekanalisatie wanneer de onderbonden uiteinden van de tubae of van de ductus deferentes niet ver genoeg van elkaar verwijderd zijn gebleven; of, aan een fistulisatie van een tuba ter hoogte van de plaats waar zij onderbonden werd; of, aan het onderbinden van een ronde band in de plaats van een tuba; of nog, aan de sterilisatie "van een vrouw die op het ogenblik van de ingreep zwanger is".

Ter voorkoming van moeilijkheden moet aan de mensen duidelijk worden gemaakt dat na een sterilisatie de kansen op vruchtbaarheid wel zeer laag zijn maar dat, ook na een correct toegepaste techniek, geen 100% garantie kan worden gegeven. Het is verder veiligheidshalve best de vrouw te verwittigen dat er hoewel zeer zeldzaam na een sterilisatie soms nog een ectopische zwangerschap kan optreden. Anderzijds moet een techniek aangewend worden die een minimum aan gevaar oplevert en een zo groot mogelijke effectiviteit waarborgt.

Voorts moet er uiteraard voor gezorgd worden dat de gekozen techniek correct wordt toegepast. Hoewel sterilisatie in principe als definitief moet worden aanzien, is het, vooral bij relatief jonge mensen, verkieslijk een methode aan te wenden die later repermeabilisatie toelaat.

Uit een aantal studies blijkt dat de meeste gevallen van mislukte sterilisatie zich voordoen in de periode tijdens dewelke men de sterilisatie-methode leert gebruiken. Voor opleidingscentra wijst dit op de noodzaak van voldoende supervisie van de jongeren tijdens hun trainingsperiode. Bij laparoscopische sterilisatie kan deze supervisie worden uitgevoerd door middel van een dubbele optiek of "meekijkbuis". Bij heelkundige sterilisatie van man of vrouw hebben vele gynaecologen en urologen de gewoonte de gerececeerde stukjes van de tubae of van de ductus deferens anatomo-pathologisch te laten onderzoeken om aldus het bewijs te leveren van een correct uitgevoerde sterilisatie.

Om te voorkomen dat een sterilisatie zou worden uitgevoerd bij bestaande zwangerschap zal een sterilisatie bij de vrouw bij voorkeur kort na de menstruatie, tijdens de proliferatiefase van de cyclus gebeuren of onder de beschutting van een efficiënte anticonceptieve methode.

De preventie van spijtreactie

Een aantal followup studies van mensen die een sterilisatie hebben ondergaan en de studie van de oorzaken van spijtreacties na sterilisatie, wijzen op de voorzorgen die genomen moeten worden om teleurstellingen en aanvragen tot repermeabilisatie zoveel mogelijk te voorkomen.

Een sterilisatie kan om diverse redenen en in diverse omstandigheden worden aangevraagd en uitgevoerd. Er werd vroeger, meer dan nu, een onderscheid gemaakt tussen zogenaamde therapeutische en zuiver anticonceptieve sterilisatie. Men sprak van therapeutische sterilisatie wanneer geoordeeld werd dat een volgende zwangerschap het leven of de gezondheid van de vrouw zou bedreigen. Eigenlijk kwam ook dit soort indicatie meer op een preventieve dan op een curatieve maatregel neer. Er is anderzijds de zuiver anticonceptieve indicatie: het gezin heeft het aantal kinderen dat het verlangde te hebben en een definitieve heelkundige sterilisatie wordt als de meest effectieve en, op termijn, minst hinderlijke anticonceptieve methode aanzien.

De reeds vermelde followup studies hebben erop gewezen dat spijtreacties evenzeer of meer voorkomen bij mensen die, hetzij wegens gevaar voor hun gezondheid, hetzij wegens het risico van een ernstige erfelijke aandoening, best afzien van het krijgen van meer kinderen. Dit wijst erop dat wij ons op een terrein bevinden dat meer door gevoel, dan door rationaliteit wordt beheerst. De arts mag daarom, in functie van een redenering die hem logisch lijkt, geen psychologische druk uitoefenen om iemand tot een sterilisatie te bewegen. Hij moet aan de mensen de tijd laten om het rouwproces in verband met hun voorziene en verlangde vruchtbaarheid door te maken. Het kan zelfs nuttig zijn deze mensen psychotherapeutische hulp aan te raden in verband met het nemen van deze belangrijke beslissing.

Er zijn een aantal omstandigheden die voor het uitvoeren van een sterilisatie minder geschikt lijken. Bedoelt men een sterilisatie uit te voeren ter gelegenheid van een keizersnede of ter gelegenheid van een andere ingreep, dan wordt dit liefst niet de avond voor of de dag zelf van de ingreep besproken. Voor het nemen van de beslissing tot sterilisatie moet men de mensen tijd laten. De beslissing mag niet onder enige druk, ook niet onder tijdsdruk, genomen worden. Het is niet aangewezen een sterilisatie te laten aansluiten bij een vrijwillige zwangerschapsafbreking omdat ook hier de beslissing dikwijls overhaastig genomen wordt en soms, bewust of onbewust, als zelfbestraffing in verband met de zwangerschaps-afbreking. Psychologische druk uitgeoefend door de echtgenoot, door een ouder of door de arts moet bij de bespreking vermeden worden. Een sterilisatie mag niet uitgevoerd worden tegen de achtergrond van een instabiele echtelijke of partnerrelatie. Het is om diverse redenen verstaanbaar dat een sterilisatie uitgevoerd bij een opvallend jonge vrouw, bijv. vóór haar 30 à 32ste jaar, relatief frequenter tot spijtreacties aanleiding geeft.

Optimale vooruitzichten biedt een "intervalsterilisatie", d.w.z. een sterilisaties verscheidene maanden of jaren na de laatste geboorte, bij een echtpaar dat het aantal kinderen heeft dat zij bedoelden te hebben, dat geruime tijd een reversibele anticonceptieve methode gebruikt heeft, dat 35 jaar of meer oud is, en na gemeenzaam overleg geleidelijk geëvolueerd is naar de gedachte van definitieve anticonceptie. Deze voorbereidende periode heeft hen toegelaten belangrijke vragen te overwegen, zoals onder meer: hoe zouden wij reageren indien een van onze kinderen sterft of verongelukt? Hoe zou de wederhelft reageren als de echtgeno(o)t(e) vroegtijdig zou sterven ? Zal ik mij na de sterilisatie niet minder vrouw of man voelen ? Zal de ene de andere niet kwalijk nemen dat de beslissing tot sterilisatie aan haar (of aan hem) overgelaten werd ? Dreigen er geen schuldgevoelens in verband met deze vorm van geboortenbeperking ?

Wanneer is een psychiatrisch of psychologisch advies wenselijk ?

Er werd reeds gealludeerd op de mogelijke psychologische weerstand van mensen waaraan om zuiver medische redenen een sterilisatie wordt voorgesteld of aangeraden. Het kan daarom nuttig zijn een evaluatie door een psychotherapeut aan te vragen. Hetzelfde geldt wanneer het iemand betreft met een instabiele gemoedstoestand, of iemand die vroeger reeds een depressie of een andere psychopathologische aandoening heeft doorgemaakt.

Het is uiteraad raadzaam jonge personen (onder de 30 jaar) zoveel mogelijk met reversibele anticon-ceptieve methoden te helpen. Wanneer er toch voldoende redenen blijken te bestaan om hierop een uitzondering te maken is het eveneens nuttig een psychologisch advies aan te vragen.

Informatie en toestemming in verband met heelkundige sterilisatie

De verhouding tussen arts en patiënt is een verhouding tussen twee autonome personen, een dienst-verlener en een aanvrager van een dienst. Daarom moet vanuit deontologisch en juridisch standpunt voor elke ingreep voldoende informatie verstrekt worden en moet de aanvrager vrij zijn (haar) toestemming geven of moet deze toestemming terecht verondersteld kunnen worden.

In tegenstelling tot de meeste andere ingrepen is een sterilisatie een ingreep die in de meerderheid der gevallen op een gezonde persoon uitgevoerd wordt met de bedoeling een einde te stellen aan een natuurlijke functie; het is daarenboven een ingreep die niet als absoluut noodzakelijk kan doorgaan. Het is daarom een handeling die slechts marginaal onder de bepaling van geneeskunde valt (artikel 2, paragraaf 1, lid 2, en paragraaf 2, lid 3, KB nr 78 van 1967). Dit verklaart waarom sommige juristen tot op het einde van de jaren zestig ernstige bezwaren hadden tegen een sterilisatie wanneer die niet om preventieftherapeutische, maar om zuiver anticonceptieve redenen uitgevoerd werd. Deze gegevens wijzen erop dat gebrek aan informatie, gebrek aan toestemming en eventuele gebrekkige uitvoering, in deze aangelegenheid zwaarder kunnen ervaren en beoordeeld worden dan een ingreep waarvan de noodzaak en/of de hoogdringendheid niet betwist worden.

Doch, hoever moet de informatie reiken en hoe moet de toestemming gegeven en de gegeven toestemming bewezen worden ?

De nodige informatie

Een sterilisatie is niet alleen een technische aangelegenheid, maar een ingreep die voor de persoon en voor het (echt) paar een ernstige beslissing betekent. Opdat deze beslissing met kennis van zaken zou kunnen worden genomen, moet er bijgevolg voorafgaandelijk voldoende uitleg worden gegeven.

Vanuit juridisch standpunt(8) betekent "voldoende informatie" volgens het Hof van cassatie (arrest van 4 oktober 1973) "dat de patiënt voldoende moet worden voorgelicht over de normale en voorzienbare risico's van een ingreep". Hetzelfde Hof zegt in een ander arrest (8 oktober 1981), dat het niet op de hoogte brengen van de "grote risico's" van een ingreep fout is. Volgens H. Nys kan "samenvattend uit de Belgische rechtspraak in verband met toestemming en informatie als regel worden afgeleid, dat de informatie die door een arts aan een patiënt dient te worden gegeven, de patiënt in staat moet stellen een bepaalde medische handeling uitdrukkelijk te weigeren". Deze gegevens laten ons niet toe te besluiten wat concreet het best aan de patiënt wordt gezegd; maar in verband met een sterilisatie moet de patiënt wél weten:
dat de ingreep bedoelt een definitieve onvruchtbaarheid te realiseren;
dat zij deze onvruchtbaarheid wel met een hoge waarschijnlijkheid, maar niet met een volstrekte zekerheid waarborgt;
aldus wordt de ongeschreven contractuele verbintenis van de arts die de sterilisatie uitvoert een inspanningsverbintenis en geen resultaatsverbintenis; m.a.w., hij verplicht zich tot een keurige uitvoering van de ingreep maar geeft geen absolute garantie nopens het te bekomen resultaat.
Na een vasectomie moet de man weten dat hij slechts onvruchtbaar is wanneer na de ingreep een aantal zaadlozingen plaats hebben gehad en wanneer het laboratorium waarnaar hij het sperma twee of drie maal voor onderzoek heeft opgestuurd, hem heeft laten weten dat er azoöspermie bestaat. Er moet overigens duidelijk worden afgesproken wie hem het resultaat van die onderzoekingen zal mededelen.
Een vrouw die een tubaire sterilisatie onder algemene anesthesie ondergaat moet weten, dat een algemene anesthesie niet als gevaarloos kan bestempeld worden, doch vandaag de dag slechts uitzonderlijk tot verwikkelingen aanleiding geeft.

Om geen uitleg te moeten geven over "grote risico's", is het logisch af te zien van sterilisatietechnieken die inderdaad hoewel zeldzaam tot grote verwikkelingen kunnen aanleiding geven; aldus bijv., een sterilisatie door middel van een unipolaire laparoscopische electro-coagulatie, of een laparoscopische sterilisatie bij een vrouw die twee mediane laparotomieën ondergaan heeft en die daardoor gevaar loopt vergroeiingen tussen darm en buikwand te vertonen. Het is daarenboven voorzichtig door preoperatieve ondervraging en onderzoek na te gaan of de patiënt geen aandoening vertoont waardoor de anesthesie of de ingreep grote risico's zou kunnen opleveren.

Uit hetgeen hoger onder "De preventie van spijtreactie" gezegd werd, blijkt dat de informatie in verband met de ingreep en haar mogelijke gevolgen best gegeven wordt tijdens een of meer rustige gesprekken tussen de arts en het betrokken echtpaar. Deze gesprekken moeten aan de mensen toelaten al de vragen te stellen die zij wensen te stellen. Om zeker te zijn dat alle belangrijke informatie verstrekt werd, is het voorts nuttig een korte en goed verstaanbare brochure mee te geven waarin de voornaamste aspecten aan bod komen.

Hoe moet de toestemming gegeven worden ?

"De Belgische rechtspraak, voor zover ze zich hierover heeft uitgesproken, gaat uit van de idee van de veronderstelde toestemming. Dit betekent dat, tenzij een patiënt(e) uitdrukkelijk een ingreep geweigerd heeft, geacht mag worden hiermee in te stemmen op voorwaarde dat hij of zij geïnformeerd werd over de risico's daaraan verbonden."(9). Wanneer het een juridisch bekwame persoon betreft, is alleen zijn eigen toestemming nodig en niet die van de echtgenoot of echtgenote. Het ware echter een psychologische fout een sterilisatie uit te voeren buiten het weten van de samenwonende echtgenoot. Een unilaterale beslissing over een aangelegenheid die uiteraard beide echtgenoten of partners aangaat zou als een zware belediging kunnen worden ervaren.

Hoewel na het geven van voldoende informatie, in een taal die de betrokkene kan begrijpen, de toestemming verondersteld kan worden, achten veel gynaecologen en urologen het raadzaam de kandidaat een verklaring te laten ondertekenen. Het komt (zeldzaam) voor dat in de loop van een laparoscopische sterilisatie onder anesthesie een bloeding optreedt waarvoor een kleine laparotomie nodig is. Het kan ook voorvallen dat bij een zwaarlijvige patiënte een laparoscopische sterilisatie moeilijk uit te voeren is. Daarom is het nuttig in de te ondertekenen verklaring toestemming te vragen om desgevallend een bijkomende ingreep te mogen uitvoeren. Het is tevens nuttig in de eigen nota's aan te merken dat aan de patiënt(e) een informatieve brochure werd bezorgd. De bedoelde verklaring kan in de volgende zin geredigeerd worden(10) :

"Ondergetekende, MrMevr ............. verzoekt Dr .................................. op zijn/haar persoon een onderbinding van beide zaadleiders/beide eileiders te verrichten.
Hij/zij is zich volledig bewust van de gevolgen van deze ingreep.
Hij/zij weet dat deze ingreep bedoelt blijvende onvruchtbaarheid te realisren doch daarvoor geen absolute zekere waarborg geeft.
Hij/zij geeft hierbij toestemming tot iedere geneeskundige behandeling die hiertoe nuttig of nodig mocht blijken.
Handtekening van de patiënt :
Handtekening van de dokter : "

Sterilisatie van mentaal gehandicapten

Betreft het een mentaal gehandicapte minderjarige of iemand met een statuut van verlengde minderjarigheid waarbij een sterilisatie stellig aangewezen lijkt, dan moge verwezen worden naar een omstandig advies dat door de Nationale Raad van de Orde in juni 1981(11) verstrekt werd.

"De Nationale Raad wenst vooreerst te onderstrepen dat een systematische sterilisatie van mentaal gehandicapten onaanvaardbaar is en dat elk geval individueel dient onderzocht en besproken te worden. De definitieve heelkundige sterilisatie van een mentaal gehandicapte is een zeer ernstige ingreep met verstrekkende gevolgen zodat een onbetwistbare indicatie voorhanden dient te zijn.

Er wordt vereist dat :

1. de noodzaak bewezen is;
2. de reversibele middelen geen voldoende oplossing kunnen bieden;
3. de wettelijke vertegenwoordiger voldoende voorgelicht is over het irreversibele karakter van de ingreep en over de problemen die zich achteraf kunnen stellen;
4. de wettelijke vertegenwoordiger er vrij over beslist en zijn toestemming schriftelijk wordt bevestigd.

Als waarborg voor de naleving van deze voorwaarden moet de beslissing tot definitieve sterilisatie in een rapport worden vastgelegd. De geneesheren die de beslissing moeten nemen, moeten het rapport ondertekenen en zij moeten minstens met drie zijn, waaronder :

1. de gynaecoloog of de chirurg die de ingreep uitvoert,
2. een neuropsychiater,
3. de huisarts of een specialist in het vlak van de indicatie voor de ingreep.

Ten minste één van de geneesheren vermeld onder 2 of 3 mag geen enkele binding hebben met de instelling waarin de mentaal gehandicapte desgevallend verblijft.

Het moet mogelijk zijn uit het rapport de identiteit van de betrokkene af te leiden, hetzij door de naam, hetzij door het nummer van het dossier te vermelden; de datum en de instelling waar de ingreep plaats vindt, dienen eveneens te worden vermeld. Het door bovenvermelde geneesheren ondertekende rapport moet worden overgemaakt aan de provinciale raad van de Orde waaronder de geneesheer belast met de ingreep, ressorteert.

De Nationale Raad acht al de voormelde waarborgen noodzakelijk om de mentaal gehandicapte voldoende te beschermen."

Hoewel dit advies gegeven werd in verband met de sterilisatie van mentaal gehandicapte meisjes, geldt het klaarblijkelijk ook voor mentaal gehandicapte jongens.

Het gemodifieerd artikel 54 van de Code van geneeskundige Plichtenleer

Uit het voorgaande zal duidelijk gebleken zijn dat artikel 54 van de Code van geneeskundige Plichtenleer ten gevolge van de snelle evolutie van de opvattingen en van de praktijk op het gebied van de anticonceptieve hulp, aan een herziening toe was. De nieuwe formulering van artikel 54, welke aanvaard werd op de vergadering van de Nationale Raad van september 1988, luidt als volgt: "Hoewel het doorgaans slechts een kleine ingreep betreft, heeft de heelkundige sterilisatie verstrekkende gevolgen.

De sterilisatie mag bijgevolg slechts worden uitgevoerd na een degelijke voorlichting van de echtgenoten of partners over de ingreep en de gevolgen ervan. De persoon die de ingreep zal ondergaan moet vrij kunnen bestissen en het gebeurlijk verzet van de echtgenoot of partner blijft zonder gevolg."