Het onder dwang behandelen is anders dan de gedwongen opname en de internering niet wettelijk geregeld in België. De Nationale Raad brengt de verschillende standpunten die hierover bestaan in herinnering en wijst op het gebrek aan wetgeving daarrond.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren werd in de afgelopen maanden verschillende malen gecontacteerd m.b.t. het onder dwang behandelen van een patiënt.

De Nationale Raad brengt u in dit advies de verschillende standpunten die hierover te vinden zijn, in herinnering.

De Nationale Raad wijst er vooreerst op dat er een verschil is tussen de gedwongen opname/ internering en een dwangbehandeling. De wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke van 26 juni 1990 en de wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis (inwerkingtreding 1 januari 2015 (Tot op heden is de wet van 9 april 1930 tot bescherming van de maatschappij van toepassing inzake internering.)) regelen enkel de gedwongen opname, respectievelijk de internering. Een gedwongen opname of een internering impliceert niet automatisch dat de patiënt ook behandeld kan worden onder dwang. De persoon van de geesteszieke verliest niet elk recht tot het nemen van een beslissing In principe kan hij zijn recht van vrije toestemming, zoals gewaarborgd in artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt nog steeds uitoefenen, in de mate dat hij oordeelsbekwaam is (artikelen 12-15 wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten de patiënt).

1/ Raadgevend Comité voor Bio-ethiek

In het advies van 10 maart 2003 doet het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek een aantal aanbevelingen met betrekking tot de dwangbehandeling bij gedwongen opname. Het Comité stelt onder meer:
"Zoals iedere andere behandeling, moeten gedwongen behandelingen toegediend aan de patiënten die ze blijven weigeren eveneens beantwoorden aan wat we noemen de ‘good medical practices'. Wanneer er beslist wordt over te gaan tot het nemen van dwangbehandelingsmaatregelen, is het Comité van oordeel dat aan de volgende criteria moet worden voldaan :
- De behandeling moet als doel hebben de behandeling van de geestesstoornis die aan de grondslag ligt van de maatregel.
- De behandeling mag niet uitsluitend de belangen van derden dienen of uitsluitend een oplossing bieden voor de administratieve, strafrechtelijke, familiale of andere toestand van de patiënt.
- Bovendien moet de behandeling steeds een therapeutisch doel hebben in het rechtstreeks voordeel van de betrokken patiënt.
- De behandeling moet aangepast zijn aan de ernst van de psychische en psychopathologische symptomen.
- De psychiater zal zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de op dat ogenblik door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis".

2/ Comité van Ministers van de Raad van Europa

Aanbeveling Rec(2004)10 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa "concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder" voorziet in een aantal criteria waaraan de gedwongen behandeling dient te voldoen:
"Artikel 18 - Criteria voor de dwangbehandeling
Onder voorbehoud dat aan alle volgende voorwaarden is voldaan, kan een persoon het voorwerp uitmaken van een dwangbehandeling:
i. de persoon is getroffen door een mentale stoornis;
ii. de toestand van de persoon vertoont een reëel risico voor ernstige schade aan zijn gezondheid of voor andere personen;
iii. er is geen enkel ander minder drastisch middel voorhanden om de gepaste zorg toe te dienen ;
iv. de mening van de betrokken persoon werd in overweging genomen."

In dit kader krijgen de regeringen van de Lidstaten de raad om hun wetgeving en hun praktijk aan te passen aan de richtlijnen vervat in de Aanbeveling van 2004. Ook krijgen zij de aanbeveling om de toewijzing van middelen bestemd voor de diensten voor geestelijke gezondheidszorg te herbekijken teneinde te beantwoorden aan de bepalingen van de onderhavige richtlijnen.
In de Aanbeveling van 2009 raadt het Comité van Ministers de regeringen van de Lidstaten aan om gebruik te maken van de checklist die als bijlage bij deze aanbeveling is gevoegd om opvolgingsinstrumenten uit te werken waarmee zij kunnen nagaan in welke mate zij beantwoorden aan de Aanbeveling Rec (2004)10 van het Comité van Ministers aan de Lidstaten met het oog op de bescherming van de mensenrechten en van de menselijke waardigheid van personen getroffen door mentale stoornissen, en om hen de gepaste zorg te verzekeren.

3/ Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt

De Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt formuleerde in zijn advies van 18 maart 2011 betreffende de toepassing van artikel 8 van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de sector van de geestelijke gezondheidszorg of het recht van de patiënt om voorafgaandelijk geïnformeerd en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar, volgende conclusie:
"In de geestelijke gezondheidszorg worden psychiatrische patiënten in een crisis soms geïsoleerd, gesepareerd, gefixeerd of er wordt gedwongen medicatie toegediend. Dit soort maatregelen wordt geregeld toegepast. Soms is ‘ontoelaatbaar gedrag' of verstoring van de orde voldoende reden om deze praktijken toe te passen. Patiënten maar ook hulpverleners kunnen hierdoor in een negatieve spiraal terechtkomen. De impact van een dwanghandeling is altijd ingrijpend voor patiënten. Verwijzend naar de boven vermelde aanbevelingen van het Comité van Ministers aan de Lidstaten van de Raad van Europa, art. 8 van het Europees Verdrag van de Rechten van de mens en art. 22 van de grondwet suggereert de Federale Commissie rechten van de patiënt aan de minister:
1. via een omzendbrief de zorgsector te wijzen op de noodzaak van de naleving van artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt;
2. om het belang te onderzoeken van het opstellen van richtlijnen, binnen de bevoegdheid van de Minister, om dwang in de zorgsector eventueel te vermijden;
3. om te onderzoeken wat er eventueel, kan gedaan worden om de aanbevelingen van het Comité van Ministers aan de Lidstaten van de Raad van Europa op te volgen."

4/ Nationale Raad van de Orde van Geneesheren

De Nationale Raad stelde in zijn advies van 12 mei 2007 "Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis" dat "de ethische verantwoording voor het gebruik van externe dwang om een psychotische patiënt zonder zijn toestemming te behandelen van drieërlei van aard is:
- de behandeling met antipsychotica herstelt de tijdelijk verloren beslissingsbekwaamheid van de patiënt. Dankzij de ingestelde behandeling en het verbeteren van de psychopathologische symptomen komt de patiënt in een mentale toestand die hem beter in staat stelt om autonome beslissingen te nemen en de verdere behandeling met de behandelende arts te bespreken zoals voorzien in de wet betreffende de rechten van de patiënt;
- de behandeling vermindert het risico op geweld en aantasting van de fysieke integriteit van derden;
- de behandeling betekent een gezondheidsvoordeel voor de patiënt. Wetenschappelijk onderzoek heeft voldoende aangetoond dat hoe langer een actieve psychotische patiënt onbehandeld blijft hoe slechter de prognose op langere termijn is." (Zie ook: "Langetermijnbehandeling met antipsychotica bij patiënten met schizofrenie", Folia Pharmacotherapeutica, nr. 40, maart 2013, 19-22)

De Nationale Raad herhaalt dat "de behandeling onder dwang van een opgesloten psychotisch geïnterneerde patiënt aan de volgende voorwaarden dient te voldoen:
- Een dwangbehandeling kan enkel aanvaard worden in een medisch-verpleegkundig kader dat voldoende professioneel toezicht op de patiënt waarborgt. Indien de penitentiaire instelling waar de geïnterneerde verblijft, niet over voldoende gekwalificeerd medisch en verpleegkundig geschoold personeel beschikt, moet de betrokken patiënt overgeplaatst worden naar een geschikte psychiatrische dienst binnen of buiten het gevangeniswezen. Het verwijzen van psychotische gedetineerden die een gevaar betekenen voor zichzelf of derden naar een geïsoleerde veiligheidscel om disciplinaire redenen is medisch onaanvaardbaar.
- De dwangbehandeling moet de gezondheid van de geïnterneerde ten goede komen, aangepast zijn aan de ernst van zijn psychiatrische toestand, het herstellen van zijn beslissingsbekwaamheid als doel hebben en de psychopathologische symptomen verbeteren zoals het onder controle krijgen van agressief of gevaarlijk gedrag. Zodra de psychiatrische toestand van de patiënt verbetert zal hij geïnformeerd worden over de ingestelde behandeling en wordt de gewone procedure gevolgd voor de verdere planning van de behandeling.
- De psychiater moet zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis.
- De behandelende psychiater zal, voor zoveel als mogelijk, de vertegenwoordiger(s) van de patiënt inlichten over de geplande of al ondernomen gedwongen behandeling.
- Alle gegevens betreffende de dwangbehandeling worden zorgvuldig bijgehouden in het patiëntendossier. De maatregel van gedwongen behandeling wordt op regelmatige tijdstippen geëvalueerd.
- Idealiter zou de betrokken patiënt over de mogelijkheid moeten beschikken om een tweede opinie in te winnen van een beroepsbeoefenaar van zijn keuze. Deze mogelijkheid bestaat principieel, maar blijkt in de praktijk moeilijk haalbaar."

De Nationale Raad verwijst wat betreft personen die gedetineerd zijn, naar zijn advies van 19 juli 2008 "Preventieve dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis" waarin hij stelt: "De wetenschappelijke gegevens tonen duidelijk aan dat de penitentiaire populatie die een psychotische opstoot vertoont een groter risico betekent en vaker in aanmerking komt voor een onbepaalde termijn van onderhoudsbehandeling dan diezelfde populatie in de reguliere psychiatrie. Het is de taak van penitentiaire behandelequipes om in het behandelplan motivatieverhogende modules in te bouwen om de compliantie van de patiënt te bekomen. Een dwangbehandeling, zowel binnen als buiten een penitentiaire instelling, is ontoelaatbaar wanneer de patiënt over voldoende psychische mogelijkheden beschikt om informatie te verkrijgen en toe te stemmen in de voorgestelde behandeling."

Met verwijzing naar het hogervermelde advies van 12 mei 2007 "betreurt de Nationale Raad dat sommige penitentiaire instellingen in ons land nog steeds zodanig onderbemand zijn dat de medische basisnoden van gedetineerden niet steeds adequaat kunnen ingewilligd worden. Het is de plicht van de overheid hieraan te remediëren en ervoor te zorgen dat in alle penitentiaire instellingen waar gedetineerden verzorgd worden tenminste één gespecialiseerde eenheid zou bestaan om dergelijke gevallen adequaat te behandelen.

Zowel de medische deontologie als de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden bevestigen dat artsen werkzaam in het gevangeniswezen hun professionele onafhankelijkheid behouden en dat hun evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de gedetineerden enkel op medische criteria gefundeerd worden (art. 96, § 1, van de wet). Diezelfde wet formuleert in art. 88 het fundamentele gelijkheidsprincipe tussen de gezondheidszorg in en buiten een gevangenisomgeving en voegt eraan toe dat men rekening dient te houden met de specifieke noden van de gedetineerden. "

De Nationale Raad onderschrijft nog steeds dit standpunt, maar wijst eveneens op de nood aan wetgevend optreden ten einde deze belangenconflicten te ontmijnen. De Belgische wetgeving creëert immers wel een kader om personen gedwongen op te nemen of te interneren, in het belang van de patiënt en in het belang van de maatschappij, doch zij laat niet toe dergelijke personen, zolang ze nog voldoende wilsbekwaam zijn, gedwongen te behandelen. Op de situatie na waarin de noodtoestand rechtvaardigt dat een patiënt gedwongen wordt behandeld, bestaat, anders dan in andere landen zoals Nederland en Frankrijk, een dergelijke wettelijke regeling in België niet.

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende de toelaatbaarheid van speekseltesten in het kader van alcohol en drugs.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 april 2013 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 13 maart 2013 waarin u de vraag van mevrouw X in verband met de toelaatbaarheid van speekseltesten in het kader van alcohol en drugs voorlegt, onderzocht.

Zoals door mevrouw X wordt aangehaald, heeft de Nationale Raad in zijn advies van 20 februari 1993, en herhaald in zijn advies van 1 oktober 2005, voorwaarden omschreven waaraan alcohol- en drugstesten dienen te voldoen, opdat een preventieadviseur-arbeidsgeneesheer in de gevallen waarin de klinische methode niet toelaat een definitief oordeel te vellen, of wanneer een advies betreffende de geschiktheid voor de functie dient gestaafd te worden, dergelijke testen mag uitvoeren.

Deze niet-beperkende voorwaarden zijn de volgende:
"a) ze moeten gemotiveerd zijn door de risico's en gevaren verbonden aan een inadequate uitvoering van een bepaalde taak (evenredigheidsbeginsel);
b) ze moeten gemotiveerd zijn door de bevindingen van een voorafgaandelijk klinisch onderzoek en ze mogen niet systematisch uitgevoerd worden;
c) de mogelijkheid van deze testen staat expliciet vermeld in de arbeidsovereenkomst en in de aanwervingsvoorwaarden waarvan de kandidaat- werknemers kennis hebben;
d) bij gebrek aan wettelijke of reglementaire bepalingen terzake vereisen ze de voorgelichte toestemming van de werknemer of kandidaat-werknemer;
e) de test wordt uitgevoerd door een erkend laboratorium met degelijk materiaal waarover een wetenschappelijke consensus bestaat. De normale waarden moeten duidelijk vastgelegd zijn (totale onthouding of drempelwaarden);
f) in geval van positiviteit dient een controleonderzoek uitgevoerd te kunnen worden door een ander erkend laboratorium."

Ondanks de recente evolutie op dit vlak (gebruik van screening-speekseltests door de politiediensten bij de opsporing van drugs in het verkeer), is de Nationale Raad van mening dat het gebruik weliswaar toegelaten is, maar dat het resultaat ervan slechts een begin van bewijs is waarop een preventieadviseur-arbeidsgeneesheer zich kan baseren om een medisch oordeel te vellen over de aan-dan wel afwezigheid van drugs en/of alcohol. Voordat hij zijn definitief oordeel velt, dient hij een speeksel- of bloedstaal te laten onderzoeken door een erkend laboratorium.

Door een Provinciale raad wordt nadere informatie gevraagd nopens het advies van 30 april 2011 van de Nationale Raad aangaande de informatie aan de VDAB betreffende arbeidshandicap.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 29 oktober 2011 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw schrijven van 19 mei 2011 besproken.

De term "bevrijdende toestemming" als factor die belet dat het misdrijf, met name de schending van het beroepsgeheim, tot stand komt, werd reeds verscheidene malen aangehaald door verschillende gezaghebbende instanties en auteurs 1,2,3.

De interpretatie van de bevrijdende toestemming ten opzichte van het artikel 64 van de Code van geneeskundige plichtenleer is tweeledig. Enerzijds bestendigen de voorwaarden gekoppeld aan de bevrijdende toestemming het artikel 64 van de Code van geneeskundige plichtenleer, meer bepaald dat een verklaring van de patiënt op zich onvoldoende is om de arts van zijn zwijgplicht te ontslaan. Anderzijds werkt de Nationale Raad aan een herwerking van de Code van geneeskundige plichtenleer, waarbij hij rekening zal houden met de weerslag van de maatschappelijk evolutie betreffende de invulling van het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt omtrent zijn informationele privacy.

De summiere vraagstelling ter toetsing van de stukken die reeds door de patiënt aan de bevoegde diensten van de VDAB geleverd werden onderstrepen de centrale en begeleidende rol van de behandelende arts eerder dan deze een rol van deskundige toe te meten.

-------------------------------------------------------------
1. R. v. St. 27 november 1992, nr. 41.211, R.A.C.E.1992.

2. Verklaring van Amsterdam. A declaration on the promotion of patient's rights in Europe, 28-29 march1994, WHO, Regional Office of Europe.

3. Van der Straete I., Put J., Beroepsgeheim en hulpverlening (2005), Brugge, Die Keure, p. 190.

Een provinciale raad legt aan de Nationale Raad een vraag voor met betrekking tot de medische test van de Dienst Voogdij, toegevoegd aan de Federale Overheidsdienst Justitie, met het oog op het bepalen van de leeftijd van niet-begeleide minderjarige vreemdelingen.

Advies van de Nationale Raad :

Betreft : uw brief van 19 december 2008 betreffende de testen voor leeftijdsbepaling bij niet-begeleide minderjarige vreemdelingen

In zijn vergadering van 20 februari 2010 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de vragen geanalyseerd van professor X betreffende de leeftijdsbepalingtest die uitgevoerd wordt bij niet-begeleide minderjarige vreemdelingen.

Een leeftijdsbepalingtest kan uitgevoerd worden in verschillende omstandigheden en voor verschillende doeleinden. In het voorliggende geval is de context waarin de vraag van professor X past de volgende.

België heeft een bijzondere regeling ingevoerd voor de wettelijke vertegenwoordiging en bijstand van niet-begeleide minderjarige vreemdelingen (NBMV), de Voogdij (programmawet van 24 december 2002 (I) (art. 479) - Titel XIII - Hoofdstuk VI : Voogdij over niet-begeleide minderjarige vreemdelingen).

De voogd begeleidt en vertegenwoordigt de minderjarige tijdens zijn verblijf in België, bij de administratieve stappen die hij onderneemt (zijn verblijfsstatuut, zijn asielprocedure), bij zijn opvang, zijn huisvesting, zijn scholing, zijn recht op maatschappelijke hulp van een OCMW, zijn recht op kinderbeslag, ... Zijn opdracht bestaat erin de minderjarige te helpen bij alle stappen die hij onderneemt en bij het formuleren van een toekomstproject. De minderjarige is niet langer alleen en kan zo, met de hulp van een vertrouwenspersoon, het hoofd bieden aan de verschillende administratieve hindernissen (die vaak lastig en onaangepast zijn aan zijn leeftijd en aan wat hij meegemaakt heeft) en aan de hindernissen van het dagelijkse leven waarmee hij geconfronteerd zal worden.

Deze wet past in het kader van de Resolutie van de Raad van de Europese Unie van 26 juni 1997 inzake niet-begeleide minderjarige onderdanen van derde landen, van het Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden en van het Verdrag van de Verenigde Naties inzake de Rechten van het Kind, inzonderheid de artikelen 2 en 3 met betrekking tot de non-discriminatie en het hoogste belang van het kind.

Met betrekking tot het verblijf, bovenop de wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen, organiseert de ministeriële omzendbrief van 15 september 2005 betreffende het verblijf van niet-begeleide minderjarige vreemdelingen een bijzondere procedure voor de NBMV waarbij gestreefd wordt naar een duurzame oplossing voor de NBMV die zich op het grondgebied bevindt en waarbij erop toegezien wordt dat deze oplossing in overeenstemming is met het belang van het kind en met de eerbiediging van zijn fundamentele rechten

De NBMV is iedere persoon die jonger dan 18 jaar lijkt te zijn of verklaart dat hij jonger is dan 18 jaar, en die :
- niet begeleid is door een persoon die het ouderlijk gezag of de voogdij over hem uitoefent krachtens de wet die van toepassing is overeenkomstig artikel 35 van de wet van 16 juli 2004 houdende het Wetboek van internationaal privaatrecht;
- onderdaan is van een land dat geen lid is van de Europese Economische Ruimte (E.E.R.);
en die zich in een van de volgende situaties bevindt :
- hetzij de erkenning van de hoedanigheid van vluchteling vraagt;
- hetzij niet voldoet aan de voorwaarden tot toegang en verblijf op het grondgebied vastgelegd bij wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen (artt. 1 en 5 van de Programmawet van 24 december 2002).

Het statuut van NBMV hangt af van het vervullen van deze voorwaarden, waaronder de voorwaarde van minderjarigheid. De minderjarigheid kan langs elke weg aangetoond worden, maar in geval van twijfel bepaalt de wet dat een beroep gedaan dient te worden op een medische test teneinde een objectief bewijs te verkrijgen.

De medische test die de dienst Voogdij gekozen heeft en die overigens dezelfde is als die welke in andere omstandigheden uitgevoerd wordt door het Parket, wordt doorgaans de drievoudige test genoemd. Hij bestaat in het maken van drie radiografieën : orthopantomogram (foto van het gehele gebit), radiografie van de pols en radiografie van het sleutelbeen.

De verwezenlijking van de drie onderzoeken doet de ethische vraag rijzen van het gebruik van X-stralen voor niet-medische doeleinden en in het bijzonder voor gerechtelijk-geneeskundige doeleinden. Voorts doet ze de vraag rijzen van het gebruik van wetenschappelijke parameters voor juridische doeleinden.

De Nationale Raad maakt de volgende bemerkingen in dit verband.

X-stralen zijn ioniserende stralen die een gevaar voor de gezondheid kunnen inhouden. In het voorliggende geval is het gevaar miniem indien de regels van goede praktijkvoering nageleefd worden.

Bestraling mag slechts toegepast worden met de nodige omzichtigheid, vooral bij een jonge persoon. Ze dient zo laag en kort mogelijk gehouden te worden en dient in overeenstemming te zijn met de richtlijnen van radioprotectie. Ze mag niet nutteloos herhaald worden.

De interpretatie van een röntgenfoto is geen onfeilbare methode om de leeftijd van een persoon te bepalen.

Voor deze interpretatie is een bijzondere expertise vereist.

De techniek van de botleeftijdsbepaling laat enkel toe de leeftijd van het skelet vast te stellen; het overeenstemmen met de burgerlijke leeftijd van de persoon is een diagnostische beoordeling.

Verschillende factoren (etnische, genetische, endocrinische, sociaal-economische, nutritionele, medische, ...) kunnen de groei van een individu beïnvloeden.
De tabellen voor de botleeftijdsbepaling die als referentie dienen, zijn opgemaakt op grond van een bepaalde bevolking; de meest gebruikte zijn gebaseerd op de westerse blanke bevolking. Opdat de verwijzing relevant zou zijn, dient de persoon op wie ze toegepast worden tot dezelfde bevolking te behoren.

De dentale criteria hangen in het bijzonder af van de etnische oorsprong en van het sociaal-economisch en nutritioneel niveau van het individu.

Voorts schuilt een moeilijkheid in de reproduceerbaarheid van de interpretatie van de onderzoeken tussen de verschillende deskundigen.

Schatting houdt altijd een onnauwkeurigheidsfactor in en kan bijgevolg slechts leiden tot een betrouwbaarheidsinterval. Twijfel moet altijd uitvallen in het voordeel van de persoon die verklaart minderjarig te zijn.

Blootstelling aan ioniserende stralen is ethisch gezien slechts gerechtvaardigd wanneer ze meer voordelen biedt dan nadelen.

De dienst Voogdij moet het belang van de leeftijdsbepaling bij benadering afwegen tegen het, zij het minieme, gevaar dat de verwezenlijking ervan schade toebrengt aan de gezondheid van het individu.

De Nationale Raad meent om de hierboven uiteengezette redenen dat de andere indicatoren die leeftijdsbepaling van het individu mogelijk maken niet verwaarloosd mogen worden.

In elk geval mag de test niet uitgevoerd worden zonder de toestemming van de persoon, die de nodige informatie verkregen dient te hebben over het doeleinde, de contra-indicaties en de inherente risico's van de test.

Deze informatie dient te worden verstrekt in een duidelijke en begrijpelijke taal, eventueel door bemiddeling van een tolk.

De toestemming dient uitdrukkelijk gegeven te worden.

Bijstand van een voogd of van een referentiepersoon is belangrijk voor de betrokken persoon in dit stadium van de procedure, ofschoon de programmawet van 24 december 2002 bepaalt dat een voogd aangewezen wordt wanneer het statuut van NBMV bewezen is, behalve in uiterst dringende noodzakelijkheid.

De onderzoeker dient te beschikken over de nodige tijd en gunstige omstandigheden om een kwalitatieve test uit te voeren.

Het onderzoek dient uitgevoerd te worden met eerbied voor het individu.

Tot slot heeft de Nationale Raad er geen bezwaar tegen dat het resultaat van de test, zijnde de geschatte leeftijd van het individu, rechtstreeks meegedeeld wordt aan de overheid, maar elk ander gegeven dat aan het licht gekomen is tijdens de test valt onder het beroepsgeheim.

cc. PR Brabant (F)

De directeur van een NGO die zich ontfermt over vluchtelingen en gedwongen migranten stelt vragen aan de Nationale Raad over het gebruik bij vreemdelingen die in gesloten centra verblijven, zonder hun toestemming, dehydrobenzpéridol of DHBP in te spuiten met het doel ze in toom te houden wanneer ze agressief zijn.
Hij wenst de voorwaarden te kennen waaraan deze handelwijze moet voldoen om in overeenstemming te zijn met de geneeskundige plichtenleer.
In de praktijk maakt hij zich zorgen over het al dan niet aanwezig zijn van de arts bij de inspuiting. Hij vraagt zich af of het volgens de wet betreffende de rechten van de patiënt wel kan inspuitingen toe te dienen bij patiënten die geen psychiatrische zieken zijn.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 februari 2010 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief besproken over het, zonder hun toestemming, inspuiten van DHBP bij niet-psychotische vreemdelingen die in gesloten centra verblijven met het doel ze in toom te houden wanneer ze agressief zijn.

Het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 stelt het regime en de werkingsmaatregelen vast, toepasbaar op de plaatsen gelegen op het Belgisch grondgebied, beheerd door de Dienst Vreemdelingenzaken, waar een vreemdeling wordt opgesloten, ter beschikking gesteld van de regering of vastgehouden, overeenkomstig de bepalingen vermeld in artikel 74/8, § 1, van de wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen.

1. Hoofdstuk II onder Titel III van dit koninklijk besluit definieert het tuchtregime waaraan de bewoner van een gesloten centrum onderworpen is.

De dwangmaatregelen worden nauwgezet en beperkend opgesomd door artikel 104 van het koninklijk besluit dat stelt :

Dwang kan enkel gebruikt worden indien het gedrag van de bewoner een risico vormt voor hemzelf, voor de andere bewoners, voor de personeelsleden of voor de veiligheid, de orde of de goederen van het centrum of van derden. Het gebruik van dwang moet redelijk zijn en in verhouding tot het nagestreefde doel.

Dwangmiddelen zijn geen ordemaatregelen, maar middelen om de bewoner onder controle te krijgen.

De toegelaten dwangmiddelen zijn :
1° de fysieke aansporing;
2° de houdgreep;
3° de hand- en/of voetboeien.

Elk dwangmiddel mag slechts worden gebruikt als het vorige dwangmiddel heeft gefaald.

Het gebruik van dwangmedicatie is een aantasting van de fysieke integriteit van het individu die door de wettekst niet toegelaten is als dwangmiddel.

Artikel 105 bepaalt bovendien dat indien een bewoner door zijn gedrag zijn veiligheid, die van andere bewoners, van de personeelsleden of van het centrum in het gedrang brengt of wanneer hij de goede werking van het centrum in gevaar brengt, kan de centrumdirecteur beslissen dat de bewoner naar een ander centrum of een andere instelling moet worden overgebracht.

2. Artikel 53 van het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 vermeldt dat de arts verbonden aan het centrum zijn beroepsautonomie ten opzichte van de centrumdirecteur behoudt. Zijn evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de bewoners worden enkel gefundeerd op medische criteria.

Indien de medische dienst meent dat er, om redenen van gezondheid van de gedetineerde, moet overgegaan worden tot een inspuiting van DHBP, kan dit slechts gebeuren met de toestemming van de patiënt, in overeenstemming met de wet betreffende de rechten van de patiënt.

Noch in een penitentiaire inrichting noch erbuiten is een dwangbehandeling toegelaten wanneer de patiënt over voldoende psychische vermogens beschikt om de informatie te ontvangen en in te stemmen met de voorgestelde behandeling.

Het is slechts in de uitzonderlijke veronderstelling dat de patiënt niet in staat is zijn rechten zelf uit te oefenen dat het systeem van vertegenwoordiging van de patiënt vastgesteld in artikel 14 van de wet betreffende de rechten van de patiënt toegepast wordt. Indien de patiënt geen vertegenwoordiger aangewezen heeft en indien de persoon aangeduid door de wet niet wenst tussen te komen of ontbreekt, behartigt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt.

Zelfs in deze hypothese wordt de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.

Wanneer er in een spoedgeval geen duidelijkheid is omtrent de al dan niet aanwezigheid van een voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger, gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de patiënt (art. 8, § 5, van de wet betreffende de rechten van de patiënt).

De noodzaak en de adequatie van de behandeling met medicijnen toegepast op de patiënt moeten in alle omstandigheden kunnen worden aangetoond.
Het voorschrijven moet voorzichtig gebeuren. Er moet des te meer rekening gehouden worden met de aan de geneesmiddelen verbonden risico's daar in voorkomend geval de antecedenten van de patiënt vaak niet gekend zullen zijn.
De patiënt moet nauwgezet medisch toezicht krijgen.

Tot slot bepaalt artikel 61 van het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 dat, indien de arts verbonden aan het centrum van oordeel is dat de geestelijke of lichamelijke gezondheid van de bewoner ernstig geschaad wordt door het voortzetten van de opsluiting of door enige daarmee verband houdende omstandigheid, de centrumdirecteur dit advies voorlegt aan de Directeur-generaal, die de uitvoering van de verwijderingsmaatregel of de maatregel van vrijheidsberoving kan schorsen.

3. Wat betreft het geval van de psychotische gedetineerde, verwijst de Nationale Raad naar de principes die hij uiteenzette in zijn adviezen van 12 mei 2007 (TNR nr. 117, p.5) en van 19 juli 2008 (TNR nr. 122, p. 2), als bijlage.

Bijlagen : adviezen van 12 mei 2007 en 19 juli 2008

Advies van de Nationale Raad naar aanleiding van een vraag van een provinciale raad :

In zijn vergadering van 6 februari 2010 heeft de Nationale Raad uw brief van 7 juli 2009 onderzocht betreffende het probleem van de instemming van beide ouders van een minderjarig kind met het verstrekken van onomkeerbare en niet-dringende zorg aan hun kind.

1. De uitoefening van het ouderlijk gezag bij de zorgverstrekking aan een kind maakte reeds het voorwerp uit van meerdere adviezen van de Nationale Raad, waarvan u als bijlage een kopie zal vinden.

- Advies van 21 maart 2009, Niet samenlevende ouders - artsenkeuze (TNR nr. 125, p. 10);
- Advies van 19 januari 2008, Recht op informatie over de gezondheidstoestand van een kind voor een ouder die het ouderlijk gezag niet uitoefent. (TNR nr. 119 p. 7);
- Advies van 18 oktober 1997, De arts en de kinderen van niet-samenlevende ouders (TNR nr. 79, p. 25);
- Advies van 16 november 1996, De arts en de kinderen van niet-samenlevende ouders en de gewijzigde wetgeving terzake (TNR nr. 76, p. 20).

2. Beide ouders - al dan niet samenlevend - oefenen gezamenlijk het ouderlijk gezag uit over hun kind tenzij een gerechtelijke beslissing de uitoefening ervan geheel of gedeeltelijk aan één van hen heeft toevertrouwd (artikelen 373 en 374 van het Burgerlijk Wetboek).

Ten opzichte van derden die te goeder trouw zijn, wordt elke ouder geacht met het akkoord van de andere ouder te handelen wanneer hij, alleen, een handeling stelt die met dit (ouderlijk) gezag verband houdt, behoudens de bij de wet bepaalde uitzonderingen (artikel 373, alinea 2, van het Burgerlijk Wetboek).

Aanvullend bij de hoger genoemde adviezen beveelt de Nationale Raad, in geval van onomkeerbare en niet-dringende zorg verstrekt aan een kind, aan dat de arts die wordt geraadpleegd door één van de ouders, zelfs al kan hij zich beroepen op het vermoeden zoals voorzien in artikel 373, al. 2, van het Burgerlijk Wetboek, voorzichtigheid aan de dag zou leggen en pogen de instemming van beide ouders te verkrijgen.

Ingeval aan de arts ter kennis wordt gebracht dat er onenigheid is tussen de ouders, verwijst de Nationale Raad naar zijn advies van 16 november 1996, punt 2, a van desbetreffend advies.

Indien de minderjarige niet in staat wordt geacht tot een redelijke beoordeling van zijn belangen, zal de arts alles in het werk stellen om de instemming van beide ouders te verkrijgen, eventueel door terug te grijpen naar het advies van een confrater of door middel van multidisciplinair overleg.

Indien de onenigheid aanhoudt, kan elk van de ouders het geschil aan het oordeel van de jeugdrechter onderwerpen.

Alle elementen omtrent de genomen beslissing dienen te worden opgenomen in het medisch dossier.

3. In geval van urgentie primeert het belang van het kind op de onenigheid tussen de ouders.

Overeenkomstig artikel 15, § 2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, mag de arts in het kader van een multidisciplinair overleg van de door de ouders genomen beslissing afwijken in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden.

4. Indien de minderjarige in staat wordt geacht tot een redelijke beoordeling van zijn belangen (overeenkomstig zijn leeftijd en maturiteit), mag hij zelf beslissen de voorgestelde zorg al dan niet te aanvaarden (artikel 12 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.)

Beroepsgeheim en aids – Mededeling aan de partner

De Nationale Raad verduidelijkte zijn advies van 3 februari 2007 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 116 p. 3) betreffende beroepsgeheim en aids m.b.t. de volgende vragen :

1. Welke houding moet een arts aannemen ten opzichte van een hiv-seropositieve patiënt die verklaart dat hij weigert de nodige maatregelen te treffen om te vermijden de partner te besmetten (beschermd seksueel contact of onthouding) ?

2. Kan deze arts, door de noodtoestand in te roepen, de partner inlichten van de seropositiviteit van de patiënt ?

Advies van de Nationale Raad :

1. Het medisch beroepsgeheim geldt voor iedere patiënt en de hiv-seropositiviteit vormt geen uitzonderingscriterium.

De huidige strategie van de strijd tegen aids bestaat uit het opsporen van de hiv-seropositieve patiënten, hun vroegtijdige behandeling en het toepassen van preventiemaatregelen.

Het opsporen van de seropositiviteit is de hoeksteen van deze strategie. In België gebeurt het opsporen op vrijwillige basis, waarbij aan de patiënt medische geheimhouding gewaarborgd wordt.

Het beroepsgeheim van de arts inzake de seropositiviteit baat zowel de gezondheid van de patiënt (via de behandeling van de opgespoorde seropositieve patiënt) als de volksgezondheid (dankzij de preventiemaatregelen die de opsporing mogelijk maakt).

De strijd tegen aids wettigt dat de arts de seropositieve patiënt op de hoogte brengt van de maatregelen die noodzakelijk zijn om een besmetting van de occasionele of gebruikelijke sekspartner te vermijden.

Indien de patiënt verklaart dat hij weigert deze maatregelen toe te passen, dient te arts hem erop te wijzen dat hij zijn partner op de hoogte moet brengen van zijn seropositiviteit op straffe van zijn burgerlijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid.

Het is de behoorlijk voorgelichte patiënt die zelf zijn seropositiviteit dient mee te delen aan zijn sekspartner. De arts moet hem alle hulp voor het concretiseren van deze mededeling voorstellen, waaronder de mededeling in zijn aanwezigheid.

In deze omstandigheden is het zinvol dat de arts het advies of de hulp vraagt van een collega die specifiek ervaring heeft met de behandeling van hiv-seropositieve patiënten.

2. De Nationale Raad wordt om advies verzocht over het uitzonderlijke geval waarin de patiënt weigert de nodige maatregelen te nemen of zijn partner op de hoogte te brengen van zijn seropositiviteit en de mogelijkheid voor de arts om de noodtoestand in te roepen ten aanzien van deze situatie.

De noodtoestand wordt gedefinieerd als een uitzonderlijke situatie waarin de schending van strafbepalingen (in casu artikel 458 van het Strafwetboek) en van strafrechtelijk beschermde juridische waarden en belangen het enige middel is om andere hogere juridische waarden en belangen te behoeden.

Er is een alternatief ten aanzien van de noodtoestand : ofwel leeft men de strafwet strikt na en duldt men dat iemands juridische waarden en belangen geschonden worden, ofwel offert men een lager geachte juridische waarde op om een hoger geachte juridische waarde of belang te behoeden.

Het begrip noodtoestand kan toegepast worden met betrekking tot het medisch beroepsgeheim daar aangenomen wordt dat dit laatste niet van absolute aard is en uitzonderlijk in conflict kan treden met andere waarden.

Het is essentieel dat de door een arts ingeroepen noodtoestand met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid aanvaard zal worden door de tucht- of strafrechter en de gemeenschap.

Het is even essentieel dat collega’s van de behandelend arts op basis van hun ervaring en hun specifieke kennis van het probleem in kwestie eveneens van oordeel zijn dat de ingeroepen noodtoestand wettigt af te wijken van de regels van het beroepsgeheim. Een advies van deze collega’s na onderzoek van de patiënt zal ongetwijfeld meer doorwegen dan een advies op grond van de medische dossierstukken.

Voorts is het belangrijk zich af te vragen of het doorbreken van het beroepsgeheim niet nadelig zal zijn voor de verdere behandeling van de patiënt en voor de behandelingsmogelijkheden van patiënten die aan dezelfde of een gelijkaardige aandoening lijden. De mededeling aan derden kan immers het vertrouwen in de geneeskunde aan het wankelen brengen.

De arts dient in het medisch dossier van de patiënt zowel de herhaalde pogingen te vermelden als diens volgehouden weigering om de nodige voorzorgen voor de bescherming van de partner te nemen.

* * *

Tot slot kunnen wij stellen dat de hogere waarden die, in het kader van de noodtoestand, de bekendmaking van het medisch geheim wettigen beperkend geïnterpreteerd dienen te worden en dat de arts er nooit toe verplicht wordt te spreken. Alleen de betrokken arts kan gewetensvol en geval per geval beoordelen of er sprake is van een noodtoestand die de schending van het medisch geheim wettigt. Zelfs met de steun van ervaren collega’s is de arts zowel moreel als juridisch persoonlijk aansprakelijk wanneer hij zelf de partner van zijn patiënt op de hoogte brengt.

In zijn brief aan een provinciale raad van de Orde van geneesheren vroeg een notaris naar de geldigheid van de wilsverklaring van een vrouw die wenst dat, wanneer zij aan een ongeneeslijke ziekte lijdt en niet meer in staat is om haar wil te uiten, haar enkel nog palliatieve zorg zouden worden toegediend.
De betrokken provinciale raad verleende hierop het volgende advies en stuurde het ter kennisgeving door naar de Nationale Raad die dit advies op 22 september 2007 goedkeurde.

Brief van de provinciale raad aan de betrokken notaris :

In zijn zitting van 8 augustus 2007 nam het Bureau van de Provinciale Raad van de Orde der Geneesheren van X kennis van uw schrijven d.d. 4 juli 2007.

De wet van 14 juni 2002 betreffende de palliatieve zorg voorziet geen wilsverklaring zoals geformuleerd in de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie.

Art. 2 van de wet betreffende palliatieve zorg luidt als volgt :

“Elke patiënt heeft recht op palliatieve zorg bij de begeleiding van het levenseinde.
Een voldoende ruim aanbod van palliatieve zorg en de criteria voor de terugbetaling van die zorg door de sociale zekerheid moeten er borg voor staan dat dit soort zorg voor alle ongeneeslijk zieke patiënten even toegankelijk is, binnen het geheel van het zorgaanbod. Onder palliatieve zorg wordt verstaan : het geheel van zorgverlening aan patiënten waarvan de levensbedreigende ziekte niet langer op curatieve therapieën reageert. Voor de begeleiding van deze patiënten bij hun levenseinde is een multidisciplinaire totaalzorg van essentieel belang, zowel op het fysieke, psychische, sociale als morele vlak. Het belangrijkste doel van de palliatieve zorg is deze zieke en zijn naasten een zo groot mogelijke levenskwaliteit en maximale autonomie te bieden. Palliatieve zorg is erop gericht de kwaliteit van het resterende leven van deze patiënt en nabestaanden te waarborgen en te optimaliseren.”

Wij dienen u echter te verwijzen naar de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt en meer bepaald naar art. 8, § 4 :

« De patiënt heeft het recht om de (…) bedoelde toestemming voor een tussenkomst te weigeren of in te trekken.
Op verzoek van de patiënt of de beroepsbeoefenaar wordt de weigering of intrekking van de toestemming schriftelijk vastgelegd en toegevoegd aan het patiëntendossier.
De weigering of intrekking van de toestemming heeft niet tot gevolg dat het in artikel 5 bedoelde recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking jegens de beroepsbeoefenaar ophoudt te bestaan.
Indien de patiënt toen hij nog in staat was de rechten zoals vastgelegd in deze wet uit te oefenen, schriftelijk te kennen heeft gegeven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de beroepsbeoefenaar te weigeren, dient deze weigering te worden geëerbiedigd zolang de patiënt ze niet herroept op een moment dat hij in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen. »

Het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt wordt gegarandeerd door de medische deontologie en artikel 5 van de wet betreffende de rechten van de patiënt. Hieruit volgt dat een patiënt curatieve zorg kan afwijzen op elk ogenblik van de evolutie van zijn aandoening, ook vóór het terminale stadium, en dat hij op elk ogenblik voor palliatieve zorg kan opteren.

Uw aandacht wordt erop gevestigd dat de wet « een welomschreven tussenkomst » vereist.

Naar aanleiding van zijn medewerking aan de medische opvolging van hongerstakers vraagt een arts aan zijn provinciale raad welke deontologische houding hij moet aannemen met betrekking tot het eerbiedigen van de keuze van een hongerstaker die alle zorg weigert.

Advies van de Nationale Raad :

Zoals de Nationale Raad benadrukte in zijn advies van 12 december 1987 (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 39, maart 1988, p. 19) primeert de autonomie van de patiënt in geval van hongerstaking.

De Nationale Raad gaat akkoord met de principes en richtlijnen uiteengezet in de Verklaring van Malta van de World Medical Association aangaande de hongerstakers.

Een onderzoek van de psychische bekwaamheid zal het niveau van autonomie van de patiënt bepalen. De beslissing van een patiënt die in het bezit van zijn volle geestelijke vermogens is en goed ingelicht werd door de arts, moet worden geëerbiedigd.

Indien deze persoon vrij en uitdrukkelijk zijn verzet geuit heeft tegen elke tussenkomst, dient het niet-optreden de regel te blijven voor zover de redenen voor dit verzet blijven bestaan.

Daarentegen kan kunstmatige voeding gerechtvaardigd zijn indien de hongerstakers dit aanvaarden of wanneer deze personen, voor het geval zij niet langer in het bezit zijn van hun geestelijke vermogens, geen tegenovergestelde wilsuiting nalieten.