Beroepsgeheim en aids – Mededeling aan partner

Naar aanleiding van de vraag van een arts betreffende het inlichten van de partner(s) van een hiv-seropositieve patiënt bestudeerde een provinciale raad de adviezen die de Nationale Raad hieromtrent verleende. Op 16 december 2000 bevestigde de Nationale Raad zijn advies van 16 oktober 1993 waarin werd gesteld dat, “behoudens uitdrukkelijk verzoek van de patiënt, het beroepsgeheim verbiedt dat de arts de partners van een seropositieve persoon van de besmetting op de hoogte brengt”.
Op 25 mei 2002 stelde de Nationale Raad dat “in bepaalde omstandigheden andere waarden op het beroepsgeheim kunnen primeren” en dat de noodtoestand die “eerder uitzonderlijk” is maar kan worden ingeroepen wanneer er door de arts een rechtvaardigingsgrond wordt ingeroepen die “met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid zal geaccepteerd worden door de tuchtrechter, de strafrechter en de gemeenschap”.
De provinciale raad meent dat hier toch een zeer zware verantwoordelijkheid bij de arts wordt gelegd en vraagt aan de Nationale Raad om de problematiek omtrent het al dan niet informeren van derden die een belangrijk gezondheidsrisico lopen opnieuw te willen onderzoeken.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 3 februari 2007 heeft de Nationale Raad de volgende vragen onderzocht : welke houding moet een arts aannemen ten opzichte van een hiv-seropositieve patiënt die verklaart dat hij weigert de nodige maatregelen te treffen om te vermijden de partner te besmetten (beschermd seksueel contact of onthouding). Kan deze arts, door de noodtoestand in te roepen, de partner inlichten van de seropositiviteit van de patiënt ? Om deze vragen te kunnen beantwoorden moeten we verscheidene overwegingen maken.

1. Volgens de jongste voorschriften van de deontologie en van de wet (Strafwetboek) geldt het medische beroepsgeheim voor iedere patiënt en vormt de hiv-seropositiviteit op zich geen uitzonderingscriterium.

2. De huidige strategie tegen aids bestaat uit het opsporen van de hiv-seropositieve patiënten, hun vroegtijdige behandeling en het toepassen van preventiemaatregelen. Het opsporen van de seropositiviteit is de hoeksteen van deze strategie. In België gebeurt het opsporen op vrijwillige basis. Het wordt bevorderd door de waarborg van het medische geheim en zou waarschijnlijk afgeremd worden door het vertrouwensverlies dat de systematische schending van het medische geheim zou meebrengen.

3. Het beroepsgeheim van de arts inzake de seropositiviteit blijkt zowel de gezondheid van de patiënt (de behandeling van de opgespoorde seropositieve patiënt) als de volksgezondheid te baten (dankzij de preventiemaatregelen die de opsporing mogelijk maakt).

4. Het specifieke geval van de bescherming van de vaste seksuele partner kan voor de arts een noodtoestand tot stand brengen die hem toelaat het medische geheim te doorbreken. Dit initiatief kan slechts bij wijze van uitzondering en wanneer de verschillende hiernavolgende stappen ondernomen werden

1. Herhaaldelijk de patiënt ertoe aanmanen zelf zijn seropositiviteit aan zijn seksuele partner mee te delen.
2. Alle hulp nodig voor het concretiseren van deze mededeling voorstellen, waaronder de mededeling in aanwezigheid van de arts.
3. De patiënt op de hoogte brengen van zijn burgerlijke en strafwettelijke aansprakelijkheid wanneer hij/zij handelt op een manier die de gezondheid van zijn/haar seksuele partner ernstig in gevaar brengt.
4. In het medische dossier van de patiënt zowel de herhaalde pogingen vermelden als zijn volgehouden weigering om de nodige voorzorgen voor de bescherming van de partner te nemen.
5. Het advies vragen van een collega die specifieke ervaring heeft met de behandeling van hiv-seropositieve patiënten.
6. De patiënt inlichten over de morele plicht van de arts de partner op de hoogte te brengen teneinde deze te beschermen tegen het gevaar dat het gevolg is van de weigering de nodige maatregelen te treffen voor zijn/haar bescherming.
7. De mededeling doen na de patiënt ervan verwittigd te hebben.

“Non-heart-beating” donoren

Een provinciale raad vraagt het standpunt van de Nationale Raad betreffende het wegnemen van organen voor transplantatiedoeleinden bij “non-heart-beating” donoren. Volgens het protocol van Maastricht zijn er vier categorieën van patiënten(gaande van overleden bij aankomst in het ziekenhuis tot de persisterende vegetatieve toestand) die potentieel als donor kunnen worden beschouwd. Er kunnen zich hier problemen stellen onder meer wat betreft de vertrouwensrelatie arts-patiënt, de verantwoordelijkheid van de behandelende artsen van de potentiële donor, de onafhankelijkheid van de artsen van het transplantatieteam, … De voorzitter van de provinciale raad vraagt of de huidige wetgeving betreffende de orgaantransplantatie en de hierover door de Nationale Raad uitgebrachte adviezen ook van toepassing zijn op het wegnemen van organen bij “non-heart-beating” donoren.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 15 juli 2006 uw vraag betreffende het probleem van de “non-heart-beating” donoren onderzocht.

Orgaantransplantatie is een behandelingsmethode dankzij welke tal van patiënten kunnen overleven en revalideren. Het tekort aan transplantorganen limiteert de ontwikkeling van deze behandeling en heel wat patiënten overlijden alvorens te beschikken over het voor hen noodzakelijke orgaan. Daarom werd gezocht naar nieuwe donorbronnen. Een van de mogelijke oplossingen is een beroep te doen op donoren met een hart- en ademhalingsstilstand (“non-heart-beating donor”). Dit wordt alsmaar meer toegepast.

Wanneer een orgaanafname wordt voorzien bij een donor met een hart- en ademstilstand kunnen conflicten rijzen tussen de verplichte zorgverstrekking aan de potentiële donor en het belang voor de ontvangers van een optimale bewaring van de te transplanteren organen. De assistentie aan de potentiële donor en zijn familie dient steeds de prioriteit te zijn.

De Nationale Raad meent dat de regels die zijn vastgelegd in de wet van 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen alsook de aanbevelingen in de adviezen van de Nationale Raad van 20 juni 1992 (Tijdschrift nr. 57, september 1992, p. 32) en van 19 februari 1994 (Tijdschrift nr. 64, juni 1994, p.32) mutatis mutandis van toepassing zijn op wegnemingen bij “non-heart-beating” donoren.

In het bijzonder dient het Rijksregister te worden geraadpleegd om zich ervan te vergewissen dat de potentiële donor zich bij leven niet heeft verzet tegen de wegneming van organen of weefsels.

Op verzoek van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid bracht de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer op 27 juli 2005 het advies nr. 11/2005 uit. Dit advies handelt over het bijhouden door de artsenverenigingen van lijsten van patiënten die bekend staan als zijnde een gevaar voor de artsen met wachtdienst. Aanleiding tot dit advies was het door de Nationale Raad op 5 februari 2005 ingenomen standpunt over de opmaak van lijsten met namen van patiënten die als potentieel gevaarlijk voor de wachtarts worden beschouwd (Tijdschrift Nationale Raad nr. 108, juni 2005, p. 4).
Na bestudering van dit advies nr. 11/2005 past de Nationale Raad zijn op 5 februari 2005 uitgebracht advies aan.

Advies van de Nationale Raad :

Na een grondige analyse van het advies van de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer kwam de Nationale Raad tot de hierna volgende vaststellingen:

- De commissie stelt in haar advies : “Hoewel het voormelde standpunt van de Nationale Raad van de Orde der geneesheren alvast de facto een eerste vorm van normatieve omkadering blijkt te vormen voor de zwarte lijst van “gevaarlijke” patiënten, zou een dergelijke verwerking van gegevens, omwille van de reden dat zij betrekking heeft op een zwarte lijst, dienen te worden onderworpen aan een reeks aanvullende garanties zoals voorzien door een wet vermeld in het advies nummer 9 van 15 juni 2005 van de Commissie. Dit geldt onverminderd de mogelijkheid van de Koning om aanvullende uitvoeringsmaatregelen te bepalen”. Uit dit standpunt volgt overduidelijk dat de Commissie het door de Nationale Raad ingenomen standpunt niet aanvecht maar nog bijkomende wettelijke garanties wenst.

- Daarnaast stelt de Commissie dat gezien de complexiteit van de oprichting van een gecentraliseerde databank waarvan de verwerking een inbreuk zou betekenen op een fundamenteel recht voorzien in de grondwet (artikel 23 viseert onder meer het recht op bescherming van de gezondheid en de medische hulp) of aangaande diensten die als essentieel worden beschouwd door de wetgever een bijkomende voorafgaande machtiging door de Commissie noodzakelijk is. Hieruit volgt dat elke wachtdienst die gebruik wenst te maken van een lijst van patiënten met gevaarlijk gedrag een bijzondere machtiging van de Commissie dient te verkrijgen.

- Vervolgens wijst de Commissie erop dat de algemene principes van de Wet Verwerking Persoonsgegevens door de huisartsenkringen dienen nageleefd te worden zoals het recht op toegang, verbetering en betwisting bij een aangestelde voor de gegevensverwerking die de communicatie van de gegevens van derden zou opschorten, een systeem van beroep dat schorsend werkt, het bepalen van beperkte bewaringstermijnen, enz. Al deze vereisten zijn te realiseren en door samenwerking onder huisartsenkringen is de inspanning te delen maar dat neemt niet weg dat heel wat tijd zal verstrijken voor het systeem aan alle vereisten voldoet en van start kan gaan.

Uit de analyse van het advies van de Commissie volgt dat de door de Nationale Raad in zijn advies van 5 februari 2005 gestelde voorwaarden voor de opmaak van lijsten met namen van patiënten die als potentieel gevaarlijk voor de wachtarts worden beschouwd, niet volstaan.

Uit de reacties van wachtdiensten op de door de Nationale Raad in het hoger geciteerde advies gestelde criteria, blijkt dat deze als zeer omslachtig worden ervaren en in de praktijk nauwelijks te hanteren zijn. Gezien de door de Commissie gestelde bijkomende garanties lijkt het uitgesloten dat wachtdiensten gebruik kunnen maken van lijsten met namen van patiënten.

De Nationale Raad is van mening dat, zoals door de Commissie voorgesteld, alleen een wet een eventueel gebruik van lijsten met namen van patiënten kan regelen.

In afwachting van een wettelijke regeling zullen de wachtdiensten een beroep moeten doen op hun inventiviteit en creativiteit om de veiligheid van de wachtarts te verzekeren.

Om elk misverstand te voorkomen wenst de Nationale Raad te benadrukken dat ook aan een oproep afkomstig uit wijken, buurten of straten die als gevaarlijk bekend staan, gevolg dient gegeven te worden onder voorwaarden die enerzijds rekening houden met de aard van de meegedeelde problematiek en anderzijds met de veiligheid van de arts.

Gezien het advies van de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, ziet de Nationale Raad zich verplicht zijn advies van 1 oktober 2005 betreffende artikel 7 van het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen (B.S., 5 oktober 2002) aan te passen. De veiligheidsgegevens dienen op anonieme wijze overgemaakt te worden aan de wachtcoördinator. Deze gegevens kunnen enkel nominatief aan de behandelende geneesheer worden overgemaakt.

De voorzitter van de Commissie Medisch Toezicht van een vzw legt aan de Nationale Raad de vraag voor of de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer gemachtigd is alcohol- en/of drugtesten uit te voeren bij werknemers en, zo ja, onder welke voorwaarden.

Advies van de Nationale Raad :

De Raad legt de nadruk op het onderscheid tussen onder invloed zijn, dronkenschap en alcohol- en/of druggebruik. Dronkenschap wordt door het Hof van Cassatie (13.02.2002) gedefinieerd als “de toestand van een persoon die zijn daden niet meer blijvend beheerst, zonder noodzakelijkerwijs het besef ervan te hebben verloren.” Deze toestand maakt de werknemer ongeschikt en moet de voorlopige verwijdering van zijn werkpost rechtvaardigen. In dit kader volstaan de gegevens van het klinisch onderzoek doorgaans om de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer toe te laten zijn beslissing te nemen. Het vaststellen van de oorzaak van de staat van dronkenschap valt niet onder zijn opdracht, tenzij ze te wijten kan zijn aan de arbeidsomstandigheden – bijvoorbeeld blootstelling aan bepaalde chemische bestanddelen.

In verband met de vaststelling van een verslaving dient te worden opgemerkt dat artikel 3 van het koninklijk besluit van 28 mei 2003 betreffende het gezondheidstoezicht op de werknemer het volgende bepaalt :

f : “… te vermijden dat personen tot het werk worden toegelaten die getroffen zijn door ernstige besmettelijke aandoeningen of die een gevaar voor de veiligheid betekenen van de andere werknemers.”

g : “… de beslissing inzake de arbeidsgeschiktheid van een werknemer op het ogenblik van het medisch onderzoek te staven, door rekening te houden met :
1° de veiligheidsfunctie of functie met verhoogde waakzaamheid die hij daadwerkelijk uitoefent of zal uitoefenen, en die de gezondheid en veiligheid van andere werknemers in gevaar kan brengen…”

Artikel 28 van hetzelfde besluit bepaalt van zijn kant :

“De voorafgaande gezondheidsbeoordeling bevat minstens volgende handelingen :
1° het uitvoeren en het optekenen van de beroepsanamnese en de medische voorgeschiedenis van de werknemer;
2° een klinisch onderzoek van de algemene gezondheidstoestand en relevante biometrische onderzoeken;
3° de opsporing van afwijkingen en contra-indicaties om de werkpost in te nemen of de activiteit daadwerkelijk uit te oefenen.”

Alcoholimpregnatie en druggebruik kunnen de waakzaamheid en de reactietijd van een werknemer die een veiligheidsfunctie of een functie met verhoogde waakzaamheid vervult, verminderen en dit zonder dat deze laatste tekenen vertoont van onder invloed zijn. Dergelijke situaties kunnen waardeconflicten doen rijzen tussen de verantwoordelijkheid van de arts, de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het recht op werk van de werknemer. Ten aanzien van dit eventuele conflict kan de Nationale Raad aanvaarden dat, naast de situaties waarin de wet voorziet in de uitvoering van deze testen, het uitvoeren van alcohol- en/of drugtesten in bepaalde situaties gerechtvaardigd is bij werknemers of kandidaten voor een veiligheidsfunctie of functie met verhoogde waakzaamheid zoals bepaald in het koninklijk besluit van 28 mei 2003.
Hij deelt de mening van de commissie voor ethiek van uw vereniging. Deze testen dienen te beantwoorden aan de voorwaarden opgesomd in het advies van de Nationale Raad van 20 februari 1993, dat niet in twijfel getrokken kan worden op grond van de nieuwe bepalingen van het besluit van 28 mei 2003.
De beoordeling van de geschiktheid om een veiligheidsfunctie of een functie met verhoogde waakzaamheid te bekleden, dient bijgevolg in de eerste plaats te berusten op klinische analysemethoden, op het gedrag van de werknemer en op zijn respons op functionele testen aangepast aan de uit te oefenen functie.
Slechts in de gevallen waarin de klinische methode niet toelaat een definitief oordeel te vellen, of wanneer een advies betreffende de geschiktheid voor de functie dient gestaafd te worden, kan de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer overwegen alcohol- en/of drugtesten uit te voeren.

Deze testen dienen minstens te voldoen aan de volgende voorwaarden welke niet limitatief zijn (advies van de Nationale Raad van 20 februari 1993, Tijdschrift Nationale Raad nr. 60, juni 1993, p. 24) :

a) ze moeten gemotiveerd zijn door de risico's en gevaren verbonden aan een inadequate uitvoering van een bepaalde taak (evenredigheidsbeginsel);
b) ze moeten gemotiveerd zijn door de bevindingen van een voorafgaandelijk klinisch onderzoek en ze mogen niet systematisch uitgevoerd worden;
c) de mogelijkheid van deze testen staat expliciet vermeld in de arbeidsovereenkomst en in de aanwervingsvoorwaarden waarvan de kandidaat- werknemers kennis hebben;
d) bij gebrek aan wettelijke of reglementaire bepalingen terzake vereisen ze de voorgelichte toestemming van de werknemer of kandidaat-werknemer;
e) de test wordt uitgevoerd door een erkend laboratorium met degelijk materiaal waarover een wetenschappelijke consensus bestaat. De normale waarden moeten duidelijk vastgelegd zijn (totale onthouding of drempelwaarden);
f) in geval van positiviteit dient een controleonderzoek uitgevoerd te kunnen worden door een ander erkend laboratorium.

Op dit gebied, zowel als voor al zijn andere activiteiten als preventieadviseur-arbeidsgeneesheer, mag deze laatste de werkgever enkel mededelen of de werknemer al dan niet geschikt is voor de functie. Hij mag de medische redenen voor zijn beslissing niet bekendmaken.

Advies van de Nationale Raad aan de hoofdgeneesheren van de psychiatrische, universitaire en algemene ziekenhuizen en aan de diensthoofden van de psychiatrische afdelingen van de universitaire en algemene ziekenhuizen :

Herhaaldelijk besprak de Nationale Raad het complexe probleem van de aanwezigheid van drugs en wapens in de psychiatrische ziekenhuizen en de psychiatrische afdelingen van universitaire en algemene ziekenhuizen.

Om enig zicht te krijgen op de omvang van de problematiek werd destijds een mini-enquête bij de psychiatrische ziekenhuizen verricht. Van de 52 aangeschreven psychiatrische ziekenhuizen hebben er toen 48 geantwoord. Uit een analyse van de antwoorden bleek dat de problemen vooral rijzen in psychiatrische ziekenhuizen die aselectief opnemen en in of aan de rand van grote agglomeraties gelegen zijn.

Om tot een sluitende oplossing te komen had de Nationale Raad herhaaldelijk zowel schriftelijk als mondeling contact met het College van Procureurs-Generaal en de Raad van de procureurs des Konings. Hieruit blijkt dat het streven naar een pragmatische oplossing voor alle problemen die zich kunnen voordoen niet haalbaar is. De parketmagistraten kunnen geen modus vivendi op schrift zetten die aan bepaalde patiënten een vrijgeleide zou bezorgen om te ontsnappen aan de bepalingen van de strafwetgeving terwijl de Nationale Raad van mening is dat het prijsgeven van het beroepsgeheim en het niet naleven van de Patiëntenrechtenwet een negatief effect zou hebben op de hulpverlening aan een doelgroep die maatschappelijk voor heel wat problemen zorgt. De Nationale Raad kwam tot het besluit dat enkel een wetgevend initiatief waarbij de ziekenhuisapothekers en de provinciale geneeskundige commissies ingeschakeld worden tot een sluitende oplossing van de problematiek kan leiden.

In afwachting hiervan denkt de Nationale Raad dat de hiernavolgende richtlijnen voor de ziekenhuizen een leidraad kunnen zijn.

Vooreerst wenst de Nationale Raad te benadrukken dat veel aandacht dient te gaan naar het voorkomen van de aanwezigheid van illegale middelen in het ziekenhuis. Hierbij volstaat het niet een tekst daaromtrent in de brochures van het ziekenhuis op te nemen maar is het aangewezen bij elke vraag voor opname van patiënten waarbij drugsgebruik een onderdeel is van hun problematiek dit uitdrukkelijk te stellen. Hierbij rijst de vraag of het niet aangewezen is dat de ziekenhuizen met de federale of lokale politie bespreken of bij het transport van bepaalde patiënten die meestal gedwongen opgenomen worden niet kan nagekeken worden of zij in bezit zijn van wapens of drugs. Van de politie mag worden verwacht dat zij geen patiënten transporteren die in het bezit zijn van gevaarlijke wapens of grote hoeveelheden drugs.

Daarnaast is het overduidelijk dat bij het gebruik van of bij dreiging met wapens de politie dient ingeschakeld te worden. Het gaat niet op de interventie te beperken tot het inschakelen van ziekenhuiswerkers die getraind zijn in het omgaan met agressie. In deze is het van geen belang of het om wapens gaat die de patiënt legaal of illegaal in zijn bezit heeft.
Dit zijn echter hoogst uitzonderlijke situaties. In de praktijk gaat het meestal om wapens of drugs die op de afdeling of in de aanpalende tuinen verstopt werden en door de verpleging gevonden worden of over drugs of wapens die op vraag van de verpleging overhandigd worden of ontdekt worden bij het fouilleren van de patiënt of bij het doorzoeken van zijn kleding of bagage.
In dit verband is het belangrijk te wijzen op de deontologische en wettelijke verplichtingen van de beroepsbeoefenaars. Deontologisch dient een patiënt voorafgaandelijk in kennis gesteld te worden van de gevolgen voor hem bij het overhandigen van wapens of drugs en van de consequenties bij het vinden ervan bij fouilleren of doorzoeken van zijn kleding of bagage. Het informed consent is een belangrijk element in het opbouwen en het in stand houden van de vertrouwensrelatie met de patiënt.
Daarnaast geldt ook de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt. Artikel 8, §1, van deze wet bepaalt dat elke patiënt het recht heeft om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van elke beroepsbeoefenaar waaruit volgt dat deze bepaling ook voor de verpleegkundigen geldt. Een patiënt verzoeken drugs of wapens in te leveren is een tussenkomst zoals ook het fouilleren en het doorzoeken van bagage en kleding een technisch verpleegkundige act is. Hieruit volgt dat een patiënt niet alleen op deontologische gronden maar ook op grond van de Patiëntenrechtenwet volledig dient geïnformeerd te worden over de gevolgen van het overhandigen van drugs of wapens en het aantreffen ervan bij fouilleren of doorzoeken van bagage en kleding. Het is evident dat hij enkel onder de garantie van strikte anonimiteit zijn toestemming zal geven en niet akkoord zal gaan met de mededeling van zijn naam aan de directie of het noteren van zijn naam in een register. Naast de Patiëntenrechtenwet rekent de patiënt er eveneens op dat de beroepsbeoefenaar de aan hem toevertrouwde geheimen niet aan derden kenbaar zal maken en artikel 458 van het Strafwetboek omtrent het beroepsgeheim naleeft.

Wat de gedwongen opgenomen patiënt betreft staat vast dat de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke wel een aantal beschermingsmaatregelen bevat maar de rechten van de persoon en dan ook van de patiënt in principe niet beperkt. Theoretisch is artikel 8, §1, van de Patiëntenrechtenwet ook bij een gedwongen opgenomen patiënt van toepassing. Het zou echter niet logisch zijn te aanvaarden dat een gedwongen opgenomen patiënt zich tegen het fouilleren en het doorzoeken van zijn bagage en kleding kan verzetten indien het behandelteam van oordeel is dat dit omwille van de veiligheid van de betrokkene en van derden noodzakelijk is. Dit zou immers meebrengen dat een als gevaarlijk beoordeelde situatie blijft bestaan. Indien een vrijwillig opgenomen patiënt niet instemt met een noodzakelijk geachte tussenkomst kan de opname beëindigd worden wat bij een gedwongen opname niet kan. Gezien dit fundamenteel verschil in rechten tussen vrijwillig en gedwongen opgenomen patiënten is het aangewezen de nodige bedachtzaamheid aan de dag te leggen bij tussenkomsten waarmee een gedwongen opgenomen patiënt niet akkoord gaat.

Het is overduidelijk dat de directies van de ziekenhuizen niet accepteren dat op de afdelingen van het ziekenhuis drugs of wapens afkomstig van patiënten bewaard worden. Hieruit volgt dat een door de afdeling aangeduide persoon zal belast worden met het overmaken van wapens en drugs aan een daartoe door de directie aangewezen persoon. Bij het overhandigen van deze zaken zal in de regel geen onderscheid worden gemaakt tussen middelen waarvan de bezitter aan het behandelteam onbekend is (middelen die verborgen waren) en middelen waarvan de vroegere bezitter wel bekend is. Er mag worden verwacht dat de directies van de ziekenhuizen hun personeel niet onder druk (zullen) zetten om de namen van de bezitters kenbaar te maken; dit zou enkel tot gevolg hebben dat de hoeveelheid “gevonden” middelen toeneemt. Het staat eveneens vast dat de directies van de ziekenhuizen deze middelen niet (zullen) bewaren en er zich van (zullen) ontmaken. De voor hen meest aangewezen weg is de lokale politie. Op heel wat plaatsen bestaan hieromtrent reeds afspraken.

Tot slot wijst de Nationale Raad erop dat de eindverantwoordelijken van het behandelteam zich dienen te realiseren dat het beroepsgeheim geen absoluut karakter heeft. In uitzonderlijke omstandigheden kan de eindverantwoordelijke voor de behandeling in geweten oordelen dat de naleving van het beroepsgeheim en de Patiëntenrechtenwet ondergeschikt is aan de handhaving van de orde en de veiligheid van de samenleving. Hierbij dient hij zich wel te realiseren dat hij kan worden verplicht zijn beroep op de noodtoestand te verantwoorden. Daarom meent de Nationale Raad dat het, alvorens zich daarop te beroepen, wijs is te overleggen met ervaren collega’s en zeker met het behandelteam dat in deze soms beducht is voor represailles van de groep waartoe de betrokken patiënt behoort.

De Nationale Raad meent dat de voorgestelde pragmatische oplossing enerzijds de behandeling van de beoogde doelgroepen niet hindert en anderzijds de veiligheid van de samenleving niet in het gedrang brengt. De Nationale Raad werd graag op de hoogte gehouden van de verdere ontwikkelingen in dit complexe dossier.

Informeren van de patiënt – Therapeutische exceptie – Toestemming voor een medische tussenkomst

De medisch algemeen-directeur van een ziekenhuisgroep legt aan de Nationale Raad de vraag voor of de therapeutische exceptie zoals bepaald in de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt ook kan worden ingeroepen bij het informeren van de patiënt met het oog op het verkrijgen van zijn toestemming voor een bepaalde medische tussenkomst.

Advies van de Nationale Raad :

De term “therapeutische exceptie” komt als zodanig niet in de tekst van de Patiëntenrechtenwet voor. Uit de Memorie van Toelichting van de wet en de bespreking ervan binnen de Kamercommissie blijkt overduidelijk dat onder “therapeutische exceptie” dient te worden verstaan wat de eerste alinea van artikel 7, §4, van de wet zegt : “De beroepsbeoefenaar mag de in § 1 bedoelde informatie (zijnde alle de patiënt betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan) uitzonderlijk aan de patiënt onthouden, voorzover het meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt zou meebrengen en mits de beroepsbeoefenaar hierover een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd”. De twee volgende alinea’s van § 4 bepalen bijkomende voorwaarden waaraan de beroepsbeoefenaar moet voldoen.

Artikel 7 van de Patiëntenrechtenwet behandelt het recht op informatie terwijl artikel 8 van de wet handelt over “het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.”.

Artikel 8, § 2, geeft een opsomming van “de inlichtingen die aan de patiënt verstrekt worden, met het oog op het verlenen van diens toestemming”. In artikel 8 wordt geen gewag gemaakt van de therapeutische exceptie; wel wordt gezegd dat de bepalingen van § 2 en § 3 van artikel 7 nageleefd dienen te worden. § 2 zegt dat de communicatie in een duidelijke taal dient te geschieden, dat zij op verzoek schriftelijk wordt bevestigd en dat een vertrouwenspersoon kan worden ingeschakeld en § 3 handelt over het recht van niet-weten en de voorwaarden waaraan in dat geval dient te worden voldaan. Er is geen verwijzing naar artikel 7, § 4, zijnde de therapeutische exceptie.

Uit wat voorafgaat blijkt overduidelijk dat de wet niet voorziet dat de therapeutische exceptie kan worden ingeroepen bij het informeren van de patiënt met het oog op het verkrijgen van zijn toestemming voor een bepaalde tussenkomst. Ook deontologisch is het niet aanvaardbaar aan een patiënt informatie te onthouden waarop hij wettelijk recht heeft.
De Nationale Raad maakt er de artsen op attent dat er een wezenlijk onderscheid bestaat tussen de informatie die bij toepassing van artikel 7 en deze die bij toepassing van artikel 8 dient te worden verstrekt.

Artikel 7 stelt dat elke patiënt recht heeft “op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan” daar waar artikel 8 enkel handelt over de te verstrekken inlichtingen betreffende de beoogde tussenkomst. Artikel 8, § 2, somt deze inlichtingen op. Zij betreffen “het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico's verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen. Ze betreffen bovendien de mogelijke gevolgen ingeval van weigering of intrekking van de toestemming, en andere door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen, desgevallend met inbegrip van de wettelijke bepalingen die met betrekking tot een tussenkomst dienen te worden nageleefd”.

Uit een analyse van deze gegevens blijkt dat deze zich strikt beperken tot de geplande tussenkomst en niet voorzien dat alle informatie die nodig is om inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan zoals bepaald in artikel 7 dient te worden verstrekt. Het recht op informatie omtrent diagnose en prognose vloeit voort uit artikel 7 van de Patiëntenrechtwet en niet uit artikel 8. Het is immers niet uitgesloten alle inlichtingen betreffende een beoogde tussenkomst te verstrekken zonder de diagnose en de prognose van de onderliggende aandoening mee te delen. Indien een behandelend geneesheer na overleg met een collega van mening blijft dat de draagkracht van een patiënt niet toelaat hem een zeer ernstige diagnose of een noodlottige prognose mee te delen en deze informatie op basis van de therapeutische exceptie zoals bepaald in artikel 7, § 4, aan zijn patiënt onthoudt kan dit ook worden verzwegen bij het informeren van de patiënt met het oog op het verkrijgen van zijn toestemming voor een bepaalde tussenkomst. Artikel 8, § 2, voorziet immers niet in de mededeling van alle informatie die nodig is om inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand en de mogelijke evolutie ervan. Zo kan bijv. met het oog op het verkrijgen van toestemming tot een chirurgische interventie bij een darmobstructie op grond van de therapeutische exceptie worden verzwegen dat de oorzaak van de darmobstructie een kwaadaardige aandoening is maar kan niet worden verzwegen dat de ingreep bijv. meebrengt dat de patiënt (minstens tijdelijk) met een anus praeter zal dienen te leven.

De informatie mag niet bedrieglijk zijn en het uitblijven van informatie mag niet uitsluitend zijn ingegeven door het doel de instemming van de patiënt met een diagnostische of therapeutische daad te verkrijgen.

Tot slot wenst de Nationale Raad erop te wijzen dat de wet stelt dat slechts uitzonderlijk een beroep kan worden gedaan op de therapeutische exceptie en dat dit meestal enkel het geval zal zijn bij aandoeningen waarvoor geen enkele causale therapie bestaat.

Een arts van de dienst oncologie van een ziekenhuis vraagt het advies van de Nationale Raad over de deontologische aspecten van het multidisciplinair oncologisch consult en over de aansprakelijkheid van de beoefenaars die bij dit consult betrokken zijn.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad zette in zijn vergadering van 17 juli 2004 de bespreking van de vragen die u hem voorlegde in verband met het multidisciplinair oncologisch consult verder. Deze hadden voornamelijk betrekking op de gevolgen, op diagnostisch en therapeutisch gebied, van een eventueel consult door artsen zonder dat een van hen de patiënt onderzocht heeft, alsook op de individuele en collectieve aansprakelijkheid van de beoefenaars die wettelijk betrokken zijn bij dit consult.

De Nationale Raad bevestigt zijn vroeger advies van 27 september 2003 en herinnert eraan dat de patiënt, uit respect voor zijn autonomie en om de instemming met het zorgproces vlotter te laten verlopen alsook conform de wet betreffende de rechten van de patiënt, altijd behoorlijk ingelicht dient te worden over het waarom van het multidisciplinair consult, over het verloop ervan, over diegenen die eraan deelnemen en hun specialisme en over de betrokkenheid van zijn behandelende arts bij het overleg. De instemming van de patiënt met het zorgvoorstel dient gevraagd en verkregen te worden vóór de uitvoering ervan.

De Nationale Raad meent dat het onaanvaardbaar is dat diagnostische en therapeutische beslissingen genomen worden zonder dat ten minste één arts die deelneemt aan het consult de patiënt onderzocht heeft. Dergelijke mogelijkheid blijkt overigens uitgesloten te zijn op grond van de bepalingen van het koninklijk besluit van 21 maart 2003 houdende vaststelling van de normen waaraan het zorgprogramma voor oncologische basiszorg en het zorgprogramma voor oncologie moeten voldoen om te worden erkend (Belgisch Staatsblad van 25 april 2003). Deze bepalen dat de behandelende of verwijzende geneesheer-specialist en/of de verwijzende huisarts samen met minstens twee andere bevoegde artsen de structuur van het multidisciplinair consult vormen. Dezelfde geest vindt men terug in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen in de inhoud van verstrekking 350372-350383 betreffende het schriftelijk verslag van een multidisciplinair oncologisch consult.

De aansprakelijkheid van ieder van de interveniërenden kan worden ingeroepen wanneer hem persoonlijk een tekortkoming ten laste kan worden gelegd bij het therapeutisch voorstel of bij de uitvoering ervan.

De Nationale Raad is niet bevoegd om juridisch advies te verstrekken over de praktische toepassing van deze aansprakelijkheid, in het bijzonder of en onder welke voorwaarden, enerzijds, een hoofdelijke aansprakelijkheid van alle teamleden van het medisch oncologisch consult (MOC) ingeroepen kan worden, anderzijds, de behandelend arts een fout begaat door geen gehoor te geven aan het advies van het MOC na de patiënt erover ingelicht te hebben.

De Nationale Raad wijst er evenwel op dat, indien een arts die deelneemt aan het consult niet akkoord gaat met de voorgestelde therapeutische keuzes hij dit, liefst schriftelijk, dient mee te delen aan de oncologiecoördinator. Indien een arts die aangezocht wordt voor een therapeutische toepassing het niet eens is met het geformuleerde voorstel dient hij dezelfde houding aan te nemen.

Om te vermijden dat zowel de behandelende geneesheer-specialist als de huisarts het multidisciplinair oncologisch consult niet kunnen bijwonen om eender welke reden, blijft de Nationale Raad erop aandringen dat dit consult best zou plaatsvinden rekening houdende met de mogelijkheden van elk van de betrokken partijen.

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 8 mei 2004 de werkingsprincipes van het systeem voor de inzameling van anonieme medische gegevens bij huisartsen besproken die hem werden voorgelegd door de raadslieden van de promotors van het systeem.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad noteerde dat, zowel in de contracten met de usergroups als in de contracten met de individuele artsen, een bepaling zal opgenomen worden die de artsen hun deontologische verantwoordelijkheid laat opnemen om de patiënten te informeren en hun schriftelijke toestemming te verkrijgen vooraleer een verwerking van anonieme gegevens gebeurt.

De Raad herinnert dat :

1. de eindbestemmeling van de verzamelde gegevens gekend moet zijn door de patiënt;
2. de gebruikte gegevens bepaald en duidelijk omschreven moeten zijn. Het gebruik van alle gegevens van een patiëntendossier vergt een gedetailleerde beschrijving van de doelstellingen;
3. de technische details van de anonimisering en beveiliging moeten doorgegeven moeten worden aan de patiënt;
4. een overeenkomst tussen een arts en een niet-arts er niet mag toe strekken aan de arts rechtstreeks of onrechtstreeks winst of voordeel te verschaffen. De arts mag geen voordeel halen uit de commercialisering van de persoonsgegevens van zijn patiënten. Enkel het vergoeden van kosten en vacaties kan overwogen worden;
5. de ontwerpovereenkomsten de goedkeuring moeten gekregen hebben van de provinciale raad onder wiens bevoegdheid de betrokken arts ressorteert.