Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft in zijn vergadering van 25 mei 2013 uw brief van 29 november 2012 onderzocht waarin u vraagt of een regeling tot samenwerking voor de dagelijkse eerstelijnszorg met een uitgebreid netwerk van extern aangenomen zorgverstrekkers enerzijds de vrije artsenkeuze niet in het gedrang brengt en anderzijds er geen vrees is voor belangenconflicten en voor mogelijke druk die zou kunnen worden uitgeoefend op de aangenomen artsen waardoor de therapeutische vrijheid kan bedreigd worden.

Met betrekking tot de regeling tot samenwerking waarnaar u verwijst, deelt hij u mee dat er in 2011 uitvoerig overleg is geweest tussen de Nationale Raad van de Orde van geneesheren en de heer Christian PECHEUX, Médecin Colonel-OF 5, Chef du Bureau d'appui médical territorial (COMOPSMED) over de overeenkomsten tussen extern aangenomen artsen en Defensie (kopie van deze overeenkomsten als bijlage).

De Nationale Raad besloot na een onderhoud met generaal-majoor LAIRE, kolonel PECHEUX en majoor VAN GASTEL m.b.t. deze overeenkomsten geen deontologische bezwaren te hebben.

Nochtans blijft de Nationale Raad gevoelig voor de eerbiediging van de vrije artsenkeuze en de bescherming van de therapeutische vrijheid van artsen, zoals verwoord in het advies van de Nationale Raad van 17 november 2001 "Geïntegreerde politie en gezondheidszorg" (Tijdschrift Nationale Raad nr. 94, p. 6).

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 14 juli 2012 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 14 december 2011 bestudeerd betreffende de substitutie door een ‘minder duur' geneesmiddel van een door zijn behandelende arts voorgeschreven geneesmiddel.

In het kader van de begrotingscontrole werden er begin 2012 twee regeringsmaatregelen getroffen :

(1) De verplichting voor de apotheker één van de goedkoopste geneesmiddelen af te leveren bij het uitvoeren van een voorschrift op stofnaam (VOS).
(2) Het afleveren van het goedkoopste geneesmiddel voor de voorschriften van antibiotica en antimycotica, maatregel die gepaard gaat met een mogelijkheid tot therapeutisch bezwaar van de voorschrijvende arts.

1. Wat de eerste maatregel betreft:

Sinds 1 april 2012 is de apotheker bij een VOS verplicht een geneesmiddel te kiezen uit de groep van de "goedkoopste geneesmiddelen".

Het is het Riziv dat de "goedkoopste" specialiteiten bepaalt voor elke groep farmaceutische specialiteiten. Hiervoor gebruikt men een index berekend op basis van de kostprijs per eenheid of de vergoedingsbasis gedeeld door het aantal verpakkingseenheden. Binnen elke groepering worden de specialiteiten waarvan de "index" niet meer dan 5 % hoger is dan de laagste index beschouwd als de "goedkoopste" geneesmiddelen".

Indien geen enkel geneesmiddel van de groep van de goedkoopste beantwoordt aan het voorschrift, dient de apotheker een bepaalde beslissingsboom te volgen.

Het gaat dus om louter economische en logistieke criteria die de apotheker moet toepassen met het doel te besparen.

Stelt deze procedure de therapeutische vrijheid in gevaar ?

De Nationale Raad heeft op 11 december 1993 een advies uitgebracht op het ogenblik dat de wetgever voor de eerste keer het concept van geneesmiddelensubstitutie introduceerde (artikel 34 van de wet van 6 augustus 1993 houdende sociale en diverse bepalingen). De huidige maatregel breidt dit concept in zekere mate uit tot de VOS.

De Nationale Raad was toen van mening dat om een substitutie uit te voeren met eerbiediging van de Code van geneeskundige plichtenleer, de apotheker de voorschrijvende arts zou moeten contacteren en hem zijn substitutievoorstel doen.

Vanaf het moment dat een bepaalde voorgeschreven medicatie vervangen of gewijzigd wordt - zelfs als het gaat om een analoog en/of soortgelijk product - door een derde, om zuiver budgettaire redenen, betekent dit een inmenging in de therapeutische relatie tussen de arts en de patiënt en een hinderpaal voor de vrije keuze door de arts en door de patiënt van een bepaalde medicatie.

Om het evenwicht te bewaren tussen de therapeutische vrijheid van de arts en zijn plicht de openbare middelen te eerbiedigen en te behoeden is het nodig de artsen adequate informatie te geven.

De in voege gestelde regels zijn complex. Ze worden nader bepaald in het document "Afleveren van het goedkoopste geneesmiddel" opgesteld door het Riziv en aan alle artsen op 12 juli 2012 toegezonden.

2. Wat de tweede maatregel betreft:

Artikel 11 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, zoals gewijzigd door artikel 10 van de wet van 17 februari 2012 houdende diverse dringende bepalingen inzake gezondheid, voert, in bijzondere omstandigheden, een mogelijkheid in voor de apotheker een specialiteit te vervangen.

De Nationale Raad stelt vast dat voornoemde bepaling van toepassing is op een zeer specifieke situatie aangezien ze slechts de antibiotica en de antimycotica voorgeschreven voor acute behandelingen betreffen. Ze geeft dus niet de mogelijkheid een behandeling die reeds aan de gang is te vervangen.

"De apotheker mag de voorgeschreven farmaceutische specialiteit substitueren door een ander geneesmiddel met eenzelfde werkzaam bestanddeel of combinatie van actieve bestanddelen, een zelfde sterkte, eenzelfde toedieningsweg en eenzelfde toedieningsfrequentie, op voorwaarde dat de prijs lager is en de voorschrijver hier geen therapeutisch bezwaar heeft tegen aangetekend", aldus dit artikel.

Het feit dat deze therapeutische bezwaren enkel in het medisch dossier van de patiënt moeten worden vermeld beschermt het beroepsgeheim.

De wetgever heeft eveneens bepaald dat de substitutie niet mag gebeuren indien de voorschrijver een allergie voor een hulpstof of voor elk ander bestanddeel van het geneesmiddel vermeldt.

In deze specifieke omstandigheden stuit de substitutie, vereist door imperatieven van nationale bezuiniging, niet op deontologische hinderpalen.

In zijn versie gewijzigd door artikel 10 van de wet van 17 februari 2012 laat artikel 11 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 de Koning toe, bij een besluit vastgesteld na overleg in de ministerraad, na advies van de Commissie voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik, en de Nationale Commissie geneesheren-ziekenfondsen, de substitutie geheel of gedeeltelijk van toepassing te verklaren op andere therapeutische klassen van geneesmiddelen en hier eventueel nadere regels aan te verbinden.

De Nationale Raad zal oplettend zijn en de eventuele uitbreidingen van dit substitutierecht aandachtig bestuderen, in het bijzonder wat de aspecten betreft in verband met de continuïteit van de zorg en de eerbiediging van de doelstellingen van de voorschrijver en dus van de therapeutische vrijheid.

Gezondheidswet – 27 april 2005

De jongste jaren werd de Nationale Raad meermaals geïnterpelleerd door de evolutie van de kostprijs van de gezondheidszorg en de maatregelen die de overheid heeft genomen om hieraan het hoofd te bieden.

Deze maatregelen worden voorlopig bepaald door de wet van 27 april 2005 (Belgisch Staatsblad van 20 mei 2005) betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheid.

Zonder buiten de bevoegdheden te treden die hem door de wet werden toegekend, wenst de Nationale raad te herhalen hoezeer hij gehecht is aan de vrije diagnose en de therapeutische vrijheid van de artsen, als aan de vrije toegankelijkheid van de zorgen voor de patiënten. De Nationale Raad verwacht dan ook van de artsen, maar ook van de patiënten en de structuren die instaan voor de organisatie van de gezondheidszorg, dat zij rationeel gebruik zouden maken van de ter beschikking gestelde middelen, die België toegelaten hebben een kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg te ontwikkelen, die vele landen ons benijden.

De Nationale Raad is zich ten volle bewust van de noodzaak voor de overheid om te rationaliseren inzake gezondheidskosten. Hij dringt erop aan dat deze maatregelen in overleg met de diverse actoren uit de gezondheidszorg zouden worden genomen, teneinde de impact van de voorgestelde maatregelen op de kwaliteit van de zorg te evalueren en te voorkomen dat deze maatregelen nadelige gevolgen zouden hebben voor kwetsbare patiënten en patiënten met chronische aandoeningen.

De Nationale Raad bevestigt nogmaals dat de arts zich hoofdzakelijk dient te laten leiden door het rechtmatige belang van zijn patiënt.

Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen 2004-2005 -Deontologie van punt 4.3

Een provinciale raad en een aantal individuele dokters hebben deontologische vragen bij punt 4.3 van de conventie Artsen-Ziekenfondsen 2004-2005 van 15 december 2003. De ereloonverhoging van zowel huisartsen als specialisten is afhankelijk van quot;een significante trendbreuk in het gedrag van de voorschrijverquot; met betrekking tot bepaalde klassen van geneesmiddelen en, wat de specialisten betreft, van nog andere besparingen o.a. inzake pre-operatieve en per-operatieve onderzoeken, het gebruik van de klinische biologie, ... Een evaluatie wordt voorzien op grond van de op 1 oktober 2004 beschikbare gegevens.
Hoewel de arts gehouden is onnodig dure onderzoeken en behandelingen te vermijden, rijzen toch vragen bij het vrijwaren van de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts (art. 36 van de Code van geneeskundige plichtenleer).

Advies van de Nationale Raad :

In dit punt van het akkoord stelt men vast dat de ereloonverhoging gepaard gaat met onder meer het gebruik van bepaalde klassen van geneesmiddelen en het staven van een significante trendbreuk in het voorschrijfgedrag.

Wat de toegang tot de zorg betreft, staat de deontologie voor dat :

• elke arts zijn patiënt met de beste zorg dient te omringen en zich op de hoogte dient te houden van de vooruitgang van de geneeskundige wetenschap (artikelen 4 en 32 van de Code van geneeskundige plichtenleer);
• elke arts dient bij te dragen tot een verantwoorde besteding van de voor de gezondheidszorg beschikbaar gestelde middelen.

Hiertoe beschikt hij over diagnostische en therapeutische vrijheid, waarbij hij niettemin dient te vermijden onnodig dure onderzoekingen en behandelingen voor te schrijven of overbodige verstrekkingen te verrichten.

De Nationale Raad is van mening dat de inhoud van het punt 4.3 van het akkoord niet strijdig is met de terzake toepasselijke deontologische regels.

Het is de taak van de overheid de middelen ter beschikking te stellen opdat geneesheren een goede kwaliteit van zorg aan hun patiënten kunnen aanbieden.
Binnen dit kader van beschikbare middelen zal de geneesheer op een autonome manier een kwaliteitsvolle geneeskunde beoefenen, rekening houdend met de bovenstaande deontologische bepalingen.

Het is de taak van het artsenkorps guidelines op te stellen als leidraad voor een optimaal kwaliteitsvol voorschrijfgedrag.

Militaire geneesheren en erkende artsen bij het leger – Kosten betreffende medische zorgen als extra-legaal voordeel voor de werknemer

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren besprak in zijn vergadering van 16 november 2002 uw brief van 14 januari 2002 en uw antwoorden van 3 november 2002 op bijkomende vragen.
Het betreft eerstens de vraag of het advies van de Nationale Raad van 17 november 2001 (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 94, december 2001, p. 7) betreffende de erkende arts bij de geïntegreerde politie mutatis mutandis ook geldt voor de Medische Dienst van het Belgisch Leger, die ernstige hinder voor goede huisartsgeneeskunde zou teweegbrengen voor de rechthebbenden. Goede huisartsgeneeskunde zou hierdoor immers bemoeilijkt worden daar deze legerartsen in veel gevallen de functie van huisarts overnemen, en het eveneens moeilijk is voor de huisarts om medische gegevens te bekomen via deze dienst betreffende militaire patiënten.

Tevens vraagt u zich af waar de grens ligt tussen arbeidsgeneeskunde, preventieve geneeskunde en curatieve geneeskunde in dit opzicht, gelet op de andere bestaande circuits van gratis geneeskunde georganiseerd door de werkgever.

Vooreerst dient herinnerd dat een militair geneesheer alleen verplicht is tot inschrijving op de Lijst van de Orde der geneesheren indien hij de geneeskunde uitoefent buiten de uitoefening van zijn militair ambt. (KB nr. 79 van 11 november 1967, art. 2, §3). Dit heeft voor gevolg dat een advies van de Nationale Raad van de Orde niet van toepassing kan zijn op deze artsen. Daarentegen zijn burgerartsen bij het leger, Artsen Erkend door de Geneeskundige Dienst van de Krijgsmacht, wel tot inschrijving verplicht, en dient hun contract met de krijgsmacht aldus steeds ter goedkeuring te worden voorgelegd aan de bevoegde Provinciale Raad van de Orde. Deze Erkende Artsen hebben contractueel een zowel preventieve als curatieve opdracht die beperkt is tot de militairen. (zie Contract art. 4.1) Uiteraard dient hun vrije keuze van de patiënten steeds te worden gewaarborgd. Indien zij een beroep doen op een militair geneesheer of een erkend arts die niet zijn huisarts is, is de militaire geneesheer of erkende arts gehouden, op vraag van de patiënt, de nodige medische informatie aan zijn huisarts, al of niet beheerder van het Globaal Medisch Dossier, te bezorgen.

Uw vraag of de kwestieuze gratis geneeskunde door alle artsen aan militairen mag worden toegediend moet negatief beantwoord worden. Het behoort immers momenteel contractueel alleen tot de bevoegdheid van de Erkende Artsen om aan deze voorwaarden zorg aan te bieden. Aldus kunnen we stellen dat het advies betreffende de Erkende Artsen van de Federale Politie niet mutatis mutandis kan toegepast worden op Erkende Artsen bij de Krijgsmacht.

Omtrent het aanbieden van gratis geneeskundige zorgen, zij het preventief of curatief, heeft elke werkgever de mogelijkheid om aan zijn werknemers bepaalde extra-legale voordelen aan te bieden, uiteraard met respect voor de vrije keuze van de patiënt, met inachtname van de deontologische regels omtrent het onttrekken van patiënten aan een collega (art. 19, §2, Code van geneeskundige plichtenleer) en het ronselen van patiënten (art. 19, §1, Code van geneeskundige plichtenleer). Eveneens moet een geneesheer die binnen een bedrijf bepaalde zorgen verleent, onafhankelijk zorgen kunnen aanbieden. Hij kan in geen geval terzelfdertijd behandelaar en arbeidsgeneesheer zijn.

Op uw vraag of het past dat in een ziekenhuis aan een verpleegkundige gratis medische zorgen worden verleend door een geneesheer verwijst de Nationale Raad naar artikel 79 van de Code van geneeskundige plichtenleer dat bepaalt dat “het gebruikelijk is dat een geneesheer geen ereloon aanrekent voor zijn naaste verwanten en zijn medewerkers".

Tenslotte betreffende de grenzen van preventieve geneeskunde, de curatieve geneeskunde en de arbeidsgeneeskunde kunnen we stellen dat een arbeidsgeneesheer per definitie geen curatieve geneeskunde verstrekt. Zijn taak is essentieel preventief, administratief en adviserend, en ook hier gelden zoals steeds de Codeartikels inzake preventieve geneeskunde (artt. 104-112 Code van geneeskundige plichtenleer).

Relatie artsen met farmaceutische industrie – Gemeenschappelijk advies van de Koninklijke Academies voor Geneeskunde van België

Een provinciale raad stuurt een brief door van een apotheker die er bezwaar tegen heeft mee te werken aan een initiatief van een farmaceutische firma die een reclamecampagne voert voor één van zijn producten. Aangezien dit product alleen wordt afgeleverd op voorschrift meent de provinciale raad dat zich hier ook deontologische problemen stellen voor de artsen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad deelt de bezorgdheid van de Academies voor Geneeskunde aangaande de relaties tussen het medische korps en de farmaceutische industrie en sluit zich aan bij de aanbevelingen die deze hierover formuleerden.

Hij herhaalt dat de onafhankelijkheid van de arts als wetenschapper of als voorschrijver essentieel is voor de kwaliteit van de verzorging. Het belang van de patiënt moet de eerste zorg zijn. Op geen enkele manier mogen financiële of persoonlijke imperatieven invloed hebben op een diagnostische of therapeutische beslissing.

Gemeenschappelijk advies van de Koninklijke Academies voor Geneeskunde van België over de relatie tussen artsen en de farmaceutische bedrijven *:

De leden van de Belgische Academies voor Geneeskunde (Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België en Académie Royale de Médecine de Belgique) menen de aandacht te moeten vestigen op het probleem van de relatie tussen artsen en farmaceutische bedrijven. De relaties tussen de farmaceutische industrie, de artsenwereld (onderzoekers, "opinion leaders" en voorschrijvers), het publiek, op de eerste plaats patiënten, de overheid (als organisator/regelaar en financier van gezondheidszorg, en sponsor van wetenschappelijk onderzoek) zijn complex en multidirectioneel. De communicatie tussen al deze geledingen gebeurt onder vele vormen en kan zowel wetenschappelijke, vulgariserende, promotionele als zakelijke vormen aannemen. Hoewel de uiteindelijke bedoeling van alle betrokkenen de bewaring of het herstel van de gezondheid van onze bevolking beoogt, zijn de belangen van de verschillende groepen dikwijls uiteenlopend. Recentelijk is er vernieuwde aandacht gegaan naar de communicatie en de relatie tussen de verschillende betrokkenen, vooral tussen de farmaceutische industrie en de artsen die zouden moeten gebeuren via publicaties die de omschrijving "wetenschappelijke publicatie" waardig zijn. Sinds kort hebben talrijke analyses in het buitenland de problemen bij deze relaties beklemtoond. De leden van de Academies voor Geneeskunde menen dat ook in België zich op dat gebied problemen stellen, zowel voor de arts als klinisch onderzoeker, als voor de arts als voorschrijver van geneesmiddelen.

Wat de artsen in het klinisch onderzoek betreft, werd in september 2001 een gemeenschappelijk editoriaal gepubliceerd in een aantal vooraanstaande klinische tijdschriften (Lancet, British Medical Journal, New England Journal of Medicine, …). In dat editoriaal wordt er om te beginnen de aandacht op gevestigd dat klinisch onderzoek rond geneesmiddelen, om economische redenen (sponsoring heeft meerdere betekenissen en kan begripsverwarring oproepen) zich te veel richt op problemen waarvan de resultaten commercieel interessant zijn (ook al zijn de resultaten interessant), en waarbij meer relevante vragen onbeantwoord blijven. Zo dienen ook oudere middelen opnieuw te worden onderzocht, en in vergelijkende studies met de nieuwe producten worden betrokken. Verder wordt in dit editoriaal ook beklemtoond dat het opstellen van het protocol, de analyse van de resultaten, en de publicatie van het onderzoek meestal in handen zijn van het sponsorend bedrijf, waarbij de onderzoeker te weinig impact heeft of vraagt. Bij de publicatie dienen belangrijke aandachtspunten beklemtoond, zoals de reële winst door de interventie, en hoe die zich vergelijkt met deze van andere interventies. De onderzoeker stelt zich te weinig op als de echte verantwoordelijke voor het onderzoek ten opzichte van alle andere betrokkenen (collega artsen, patiënten, overheid). Onduidelijke afspraken hebben ertoe geleid dat sponsorende bedrijven onderzoekers verbod oplegden hun resultaten te publiceren. Onrust is ook ontstaan omdat bepaalde universitaire onderzoekscentra door quasi-exclusiviteitscontracten hun onafhankelijkheid ten opzichte van de industrie dreigen te verliezen. Zonder de indruk te willen wekken dat een lakse houding veralgemeend zou zijn, lijkt het de leden van de Academies voor Geneeskunde wenselijk dat een nadere analyse van dit probleem in België zou gebeuren met het oog op preventieve maatregelen.

Ook de relatie van de arts als voorschrijver met de farmaceutische industrie dient bekeken te worden. Hoe wordt de arts geïnformeerd over de waarde van een geneesmiddel? Het spreekt vanzelf dat de uitgevers van medische tijdschriften er dienen over te waken dat de publicatie van geneesmiddelenstudies, en commentaren en editorialen daaromtrent, objectief zijn. Het feit dat de meeste tijdschriften om te overleven in belangrijke mate geneesmiddelenpubliciteit nodig hebben, leidt tot een ambigue situatie. Belangrijke tijdschriften eisen wel van de auteurs duidelijke uitspraken over mogelijke belangenconflicten. Toch weet men dat sommige academici hun naam lenen als auteurs voor artikels die in werkelijkheid door anderen zijn geschreven. Sinds geruime tijd wordt de arts overstelpt met gratis periodieken die volledig gefinancierd worden door publiciteit, maar de bijdragen worden niet onderworpen aan het advies van experten (peer review); daarenboven is het onderscheid tussen wetenschappelijke bijdragen en publiciteit zeer dikwijls onduidelijk. Er is ook de directe publiciteit, toegestuurd met de post of via gratis ter beschikking gestelde internetabonnementen. Er zijn de medische vertegenwoordigers waaraan ons land zeer rijk is. De opleiding op graduaat en postgraduaat niveau dient de arts deskundigheid en een kritische attitude bij te brengen. De permanente navorming, bijvoorbeeld in het kader van de accreditering, dient deze attitude aan te scherpen. Men verwacht dat lesgevers en voordrachtgevers zich steunen op gecontroleerde studies ("evidence based medicine"), maar regelmatig ziet men dat sommige programma’s, bijvoorbeeld van nascholingsinitiatieven, worden opgesteld en georganiseerd door een farmaceutisch bedrijf, wat zeker de keuze van de onderwerpen en van de sprekers kan beïnvloeden. Over niet correcte directe voordelen voor voorschrijvers, onder de vorm van vergoedingen, reizen, deelneming aan congressen, wordt veel gesproken, maar het is onduidelijk hoever een mogelijke beïnvloeding reikt. Vanzelfsprekend is vergoeding van de kosten aanvaardbaar en zijn niet alle directe voordelen onrechtmatig, maar er moet transparantie zijn.

De farmaceutische bedrijven zijn vanzelfsprekend essentieel bij het ontwikkelen van geneesmiddelen. Ze spelen een onvervangbare rol in de vernieuwing van het diagnostisch en therapeutisch arsenaal door de kennisgeneratie gebaseerd op het recent biomedisch onderzoek, efficiënt om te zetten in nieuwe medische technologieën of medicaties. Dit vergt de inzet van steeds complexere methoden met uiterst grote langetermijnrisico's die het overleven van de betrokken farmaceutische bedrijven in het gedrang kunnen brengen. De farmaceutische bedrijven zijn een partner in het klinisch onderzoek, en vormen een bron van informatie voor de voorschrijver. Farmaceutische bedrijven en artsen dienen zich echter bewust te zijn dat ze elk hun rol hebben. In het klinisch onderzoek zijn het de onderzoekers die de ultieme medische en ethische garantie moeten bieden aan proefpersonen en de gemeenschap; zij moeten erover waken dat alleen relevante vraagstellingen leiden tot klinisch onderzoek, en ze zijn verantwoordelijk voor de objectieve verwerking en publicatie van de resultaten. Transparantie omtrent de afspraken tussen bedrijven en onderzoekers, ook de financiële, is nodig. Bij het voorschrijven van geregistreerde medicaties dient de arts zich te laten leiden door de belangen van de patiënt.

Onafhankelijkheid van de arts als onderzoeker of als voorschrijver ten opzichte van de industrie is essentieel. Belangenconflicten zijn onvermijdelijk, maar mogen niet leiden tot belangenverstrengeling: transparantie over mogelijke belangenconflicten kan een garantie zijn. De Academies voor Geneeskunde doen een oproep tot alle artsen, klinisch onderzoekers en voorschrijvers, om hun eigen rol op te nemen en daarover naar buiten duidelijkheid te creëren. De oproep gaat speciaal naar academici en anderen die als “opinion leaders” een voorbeeldrol hebben in het onderzoek en bij het voorschrijven: “opinion leader” zijn is een ernstige verantwoordelijkheid, en men moet vermijden dat de term een pejoratieve bijklank krijgt, alsof dit mensen zijn die zich gewild of ongewild laten misbruiken voor het brengen van boodschappen die niet op wetenschappelijke evidentie gebaseerd zijn. België telt een aantal waardevolle medische tijdschriften die een belangrijke rol spelen in de informatie voor de Belgische arts; ook zij dienen hun verantwoordelijkheid op te nemen. De arts dient te weten dat een aantal gratis ter beschikking gesteld brochures en periodieken soms geen onderscheid maken tussen evidentie en publiciteit, ook al worden de boodschappen gestaafd met uitspraken en foto's van vooraanstaande universitairen.
Van de overheid kan verwacht worden dat zij de kwaliteit van de geneesmiddelenbijsluiters garandeert, initiatieven rond objectieve informatie voldoende steunt, toeziet op de objectiviteit van de geneesmiddelenpubliciteit en, wat het klinisch onderzoek betreft, instaat voor een erkenning van ethische comités die een belangrijke rol dienen te spelen.
Van de overheid kan en moet ten slotte ook verwacht worden dat ze de werking van klinische onderzoekers en academische centra zodanig ondersteunt dat deze hun onafhankelijke rol bij het genereren en communiceren van informatie adequaat kunnen vervullen.

Een provinciale raad stuurt een adviesaanvraag door met betrekking tot een door een farmaceutische firma uitgevoerde opsporing van osteoporose. Deze firma komt de afspraken niet na betreffende het rechtstreeks meedelen van de resultaten van dit opsporingsonderzoek aan de resp. behandelende artsen en maakt reclame voor een door haar geproduceerd geneesmiddel tegen osteoporose.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 16 november 2002 kennis genomen van de wijze waarop een farmaceutische firma onder de verantwoordelijkheid van een universitaire dienst een opsporing van osteoporose organiseerde met overmaking van de resultaten door de medisch afgevaardigde van de firma. De Nationale Raad is van mening dat deze procedure niet aanvaardbaar is.
Hij onderzocht eveneens het nieuw geplande protocol voor deze opsporing in samenwerking met de plaatselijke groepen huisartsen.

Hij dringt erop aan dat dergelijke initiatieven voornamelijk in het belang van de patiënten georganiseerd worden en geen deel uitmaken van een commerciële of reclamecampagne. De vrije keuze van de patiënt en de therapeutische vrijheid van de arts dienen gewaarborgd te zijn. Alle maatregelen moeten genomen worden opdat de onderzoeken uitgevoerd zouden worden door beoefenaars van de geneeskunde of onder hun rechtstreekse verantwoordelijkheid.

Bovendien moet de geheimhouding van de gegevens zo goed mogelijk gewaarborgd worden. Noch de naam van de patiënt, noch deze van zijn behandelend arts mogen aan de organiserende firma meegedeeld worden.

Dergelijk protocol dient voor advies voorgelegd te worden aan een commissie voor ethiek.

Brief van de Nationale Raad aan de heer A. DUQUESNE, minister van Binnenlandse Zaken :

Bij brief van 22 november 2001 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 94, december 2001, p. 7) stelde de Nationale Raad u in kennis van de zorgen die hij zich maakt over de deontologische gevolgen van de uitbreiding van de kosteloze medische bescherming tot alle leden van de diensten van de geïntegreerde politie. Hij is van mening dat het statuut van de erkende geneesheer dient te worden afgeschaft om de therapeutische vrijheid en de vrije artsenkeuze van de leden van de politie te vrijwaren.

In zijn vergadering van 15 december 2001 boog de Nationale Raad zich over het contract van de externe erkende arts. Zijn aandacht werd in het bijzonder getrokken door artikel 1.3., dat van de erkende arts eist zich ertoe te verbinden “de politieambtenaren en de andere rechthebbenden van deze politiezone evenals diegenen die in het ressort van deze zone wonen, eerst te ontvangen”. De Nationale Raad meent dat deze clausule, behalve in spoedeisende gevallen, onaanvaardbaar is in de praktijk van een erkende arts die zijn diensten terzelfder tijd aanbiedt aan de gehele bevolking.

Bovendien druist artikel 2.3., dat een permanente beschikbaarheid oplegt, volgens de Nationale Raad in tegen de gewettigde wens van elkeen een privé-leven te hebben en te kunnen genieten van de onontbeerlijke momenten van ontspanning om in evenwicht te blijven.

Dergelijke bepalingen getuigen van opvattingen die voorbijgaan aan de gelijkwaardigheid van de mensen en aan de evolutie van de uitoefening van het artsenberoep. Deze zelfde mentaliteit vindt men ook terug in het statuut van de externe erkende arts dat volgens de Nationale Raad best zou afgeschaft worden.

Een provinciale raad legt een adviesaanvraag voor van een verzekeringsmaatschappij met betrekking tot een voorstel om haar leden een "second opinion" dienstverlening aan te bieden.
Bedoeling is de verzekerde die erom verzoekt een gespecialiseerd advies te verstrekken over de aandoening waaraan hij lijdt en/of de beste te volgen behandeling, en dit uitsluitend voor complexe gevallen of zeldzame aandoeningen.
De verzekeringsmaatschappij benadrukt dat deze dienstverlening niet bestemd is om medische fouten op te sporen of verzekerden te helpen die dergelijke procedures willen inspannen.

Advies van de Nationale Raad :

Deze verzekeringsmaatschappij verzoekt met haar mee te werken om te verkrijgen dat de artsen-practici instemmen met het voorstel en om bij te dragen tot een betere arts-patiëntrelatie, wat een van haar doelstellingen is.

Het vragen van een tweede mening behoort al lang tot de mogelijkheden waarover een behandelend arts beschikt om een diagnose te bevestigen en een zowel aangepaste als efficiënte behandeling te vinden. Meestal gebeurt dit rechtstreeks door contacten tussen artsen, maar het kan ook onrechtstreeks gebeuren door verwijzing van de patiënt naar een collega, ofwel op initiatief van de arts, ofwel op voorstel van de patiënt.

Het voorstel is gebaseerd op het consulteren van een dienst die gevestigd is in de USA en waarbij de deskundigen hun advies verstrekken op basis van een onderzoek van het dossier. De Nationale Raad heeft altijd de nadruk gelegd op het belang van een ontmoeting tussen de arts en de patiënt; alleen zo kunnen de anamnese en het klinisch onderzoek die onontbeerlijk zijn voor het vaststellen van een diagnose verwezenlijkt worden en kan de dialoog die het vertrouwenscontract bezegelt tot stand komen. De Nationale Raad is dan ook uiterst terughoudend gezien het ontbreken van dit contact en meent dat de waarde van het in dit soort van expertise verstrekte advies zeer relatief zal zijn.

Voorts vraagt de Nationale Raad zich af of er geen sprake zou kunnen zijn van discriminatie wanneer de verzekeraar en zijn adviserend arts optreden volgens criteria die alleen gekend zijn door hen en de toegang tot deze dienst voorbehouden aan bepaalde categorieën van aandoeningen, waardoor de gelijkheid van kansen ten aanzien van een ziekte in het gedrang komt.

Bovendien houdt het voorstel volgens de Nationale Raad een niet-geringe bedreiging in voor de vertrouwelijkheid van de inhoud van het medisch dossier van de patiënt, dat hem in principe volledig overhandigd moet worden voor mededeling aan de adviserend arts van de verzekering. De waarborgen ter zake lijken de Nationale Raad te onzeker.

De eventuele weigering van de behandelend arts bepaalde gegevens mede te delen uit vertrouwelijkheidsoverwegingen zou de deskundige kunnen beletten een objectief advies te verstrekken.

Tot slot zou de therapeutische vrijheid van de behandelend arts in conflict kunnen zijn met de mening van de deskundige, wiens advies geen rekening kan houden met belangrijke factoren zoals de betekenis die de patiënt zelf geeft aan het begrip levenskwaliteit en de doelstellingen die nagestreefd worden bij de therapeutische keuzen.

Om deze verschillende redenen meent de Nationale Raad dat het onmogelijk is met deze verzekeringsmaatschappij samen te werken aangaande de twee voorgestelde doelstellingen.